PRÓTESIS TOTAL REMOVIBLE EL PACIENTE EDÉNTULO. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DEL DESDENTADO TOTAL Conocimiento del problema: hay que saber qué es lo que quiere el paciente. En este caso puede ser: - Totalmente desdentado. Puede ser: - Reciente: tiene recuerdo de la masticación. Le cuesta adaptarse. Cambia las formas de las crestas alveolares - Antiguo: procesos alveolares cicatrizados, a lo largo de los que cambian poco de forma. Hay reabsorción de los procesos alveolares. - Totalmente desdentado y portador de prótesis total removible (hay que evaluar el estado de la prótesis) - Con algún diente: - Dientes utilizables: se intenta mantener los dientes estratégicos para mantener la prótesis. - Dientes no utilizables. Se eliminan los dientes y se monta una prótesis total removible. Hay 2 posibilidades de tratamiento: Prótesis total removible clásica (realizamos exodoncia y esperamos a que cicatrices (hasta 2 meses) y hacemos la prótesis) Prótesis parcial removible inmediata (el mismo día que extraemos los dientes colocamos la prótesis). Estudio psicológico del paciente: Hay que tener empatía con el paciente. En la prótesis total removible es muy importante el ajuste de la prótesis (aceptabilidad, integración del paciente a la prótesis. No se puede saber el punto de adaptabilidad psicológica del paciente a la prótesis). Hay que buscar: -
Factores favorables: - Confían en el dentista (vienen muchos años a la clínica) - Pacientes con experiencias odontológicas buenas previas - Capacidad de adaptabilidad del paciente (edéntulo hace poco) - Salud general del paciente (tanto física como psíquica). - Paciente que comprende lo que le vamos a hacer (lo ven como una tercera erupción. Puede llegar a ser malo). - Pacientes colaboradores (si es en extremo malo. Son pacientes que tienen una adaptabilidad aceptable. - Coordinación física de movimientos.
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Por otro lado, hay una serie de factores desfavorables: - Falta de confianza - Pacientes estresados por su situación oral - Personas con mala experiencia en odontología - Mala coordinación
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- Limitaciones físicas - Mala capacidad de adaptación a situaciones nuevas - Poca tolerancia a problemas post-inserción En el caso de portadores de prótesis total removibles previas hay que valorar la dentadura y como la han llevado y ver qué espera de la dentadura. Pueden tener 2 tipos de respuestas: - Respuestas positivas: contentos, les va bien, quieren una de repuesto,…. - Respuestas negativas: nunca han podido llevar bien la prótesis.
Cuando toquemos una prótesis, a partir de ese momento, es responsabilidad nuestra. Historia clínica. Hay que determinar los siguientes puntos: -
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Estado general del paciente. Patologías de cualquier tipo: vasculares, nerviosos, alergias (materiales, fármacos (todos los medicamentos que inhiben la movilidad producen xerostomía),…), saben la causa de la pérdida de dientes,…. Edad. Cuanto mayor sea el paciente, peor capacidad de adaptación Sexo. La exigencia estética de mujeres es mayor que la de hombres. Tono muscular. Si está deprimido o aumentado. La musculatura otorga estabilidad a la prótesis. Metabolismo óseo. Si se pone prótesis inmediata, hay menor reabsorción de hueso. Profesión (los ruguets palatinos influyen en algunos sabores).
Exploración clínica: hay que realizarla en varios aspectos: -
Estudio de las apófisis residuales: - Forma de las crestas: afiladas, redondeadas o excesivamente retentivas. - Altura de los rebordes alveolares (normales, reabsorbidos o planos) - Tuberosidades residuales. No se reabsorben porque son zonas de inserción de ligamentos. Son fundamentales para la carga y la estabilidad. - Encía móvil - Paladar duro: puede ser normal, plano u ojival - Otros elementos: ATM, lengua, saliva, etc.). La lengua se adapta muy bien. La xerostomía complica el tratamiento
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Relación entre las arcadas: son las clases de Angle. Casi todos los desdentados tienden a la clase III. Hay que comprobar que realmente sea clase III esquelética llevando al paciente a céntrica. Si no es clase III ósea, se debe montar en clase I (normooclusión). Ortopantomografía: puede detectar problemas ocultos debajo de la encía. Puede hacernos variar nuestro pronóstico y tratamiento.
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Preparación preprotésica. Pueden ser tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos. Tratamientos no quirúrgicos Son pacientes con las siguientes situaciones clínicas:
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Prótesis mal extendidas (lesiones, irritaciones y úlceras) Hábitos inadecuados (como comedor de pipas) Válvulas: se hacían para la retención de la prótesis (ventosas, cámaras,…), pero actualmente están prohibidas por causar irritaciones que se pueden malignizar (riesgo de cáncer). Úlcera de decúbito, problemas de oclusión.
Todo esto produce problemas irritativos, hiperplasias (tejidos con bultos) y ulceraciones en los tejidos blandos (estomatitis alérgica, estomatitis hiperplásica,…). Todo esto se puede tratar por: -
Descanso: quitar la prótesis que irrita para que el tejido se normalice. Nunca deberemos tomar impresiones definitivas si el tejido está alterado (inflamado o cicatrizado). Acondicionadores de tejidos o resinas hidroalcohólicas: los más usados son Viscogel y Dynabase: - Viscogel: es un polvo-líquido que se mezcla y nunca termina de endurecer. Readapta la prótesis que estaba mal ajustada y además tiene efecto antiinflamatorio y desinfectante. No se debe mantener en la boca más de una o dos semanas porque va cambiando y se hace áspero. Está indicado en todo tipo de estomatitis protética, lesiones localizadas y en extracciones bajo las prótesis. Sus componentes son: Polimetacrilato Alcohol etílico (puede dar positivo en un control de alcoholemia). A causa de que contiene alcohol etílico está prohibido en ciertos pacientes. Un éster aromático Otros excipientes.
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Dynabase: es un gel que viene en cartuchos. Es termoplástico. Se vuelve blando a 50-70ºC, quedando gomoso. Dura hasta un mes. Se coloca sobre la prótesis en las zonas de falta de ajuste. Ahora se comercializa solo como Dynabase 7, que se vende en tubitos y dura una semana. Hay algunas lesiones y enfermedades con tratamiento no quirúrgico: - Estomatitis protética: se produce por desajuste de la prótesis. El tratamiento son acondicionadores de tejidos o quitar la prótesis. Una vez se normalizan los tejidos, se puede hacer la impresión. - Estomatitis alérgica: el paciente es alérgico a alguna sustancia de los materiales de la prótesis. El tratamiento es eliminar el alérgeno. Es poco frecuente y difícil de diagnosticar. Se puede cambiar por un metal. - Úlceras de decúbito. Son causadas porque se sobrepasan los límites anatómicos. También por errores en la oclusión.
Tratamientos quirúrgicos En primer lugar realizaremos una radiografía panorámica para ver lo que hay debajo de la encía. Nos podemos encontrar con las siguientes situaciones clínicas: -
Espículas óseas Torus
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Crestas en filo de cuchillo Restos radiculares Dientes retenidos Épulis fisurado Reborde fibroso Tuberosidad pendular (gran masa de tejido blando) Hiperplasia papilar
ANATOMÍA DEL DESDENTADO TOTAL Un paciente se considera desdentado o edentado total cuando ha perdido todos sus dientes. El paciente totalmente desdentado debe ser considerado como un enfermo en el más estricto sentido de la palabra. La edentación constituye una enfermedad lenta, progresiva y crónica que plantea una problemática compleja, y deriva en una serie de alteraciones locales y generales, que van desde la pérdida de la función masticatoria con el subsiguiente deterioro nutricional, las alteraciones en el habla y la afectación de la estética hasta la modificación de los hábitos de conducta y sus repercusiones psíquicas en el ámbito social-laboral.
Por todo ello, en el tratamiento de un paciente totalmente desdentado es un error considerar como objetivo final la construcción de una prótesis compleja. La prótesis no constituye un fin, sino un medio para lograr el objetivo real, que es rehabilitar el complejo estomatognático de un paciente individual. La finalidad de la prótesis completa es realizar una restauración morfofisiológica del paciente edéntulo, permitiendo la recuperación de la estética dentofacial, y de funciones tan importantes como la masticación, la deglución y la fonación. Anatomía protésica: Osteología mandibular: -
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Cresta alveolar: cuando se pierden los dientes, se pierde hueso. Se pierde la cresta alveolar y nos queda el hueso basal. Esto es así porque ahora es la cresta alveolar la que sufre las fuerzas ejercidas, etc…. Con el tiempo, tienen tendencia a ir disminuyendo, a irse reabsorbiendo. Línea oblicua interna: en esta línea se produce la inserción del milohioideo. Si al realizar la prótesis la hemos extendido en exceso, el paciente cuando tense este músculo hará que se mueva la prótesis, que se desplace. Así que al realizar el tratamiento protético deberemos tener en cuenta también esta línea. Torus: son exostosis óseas que aparecen principalmente por lingual. Pueden llegar a impedir la rehabilitación protésica, así que habrá que valorar si es preciso llevar a cabo una cirugía. Apófisis geni: a diferencia de lo que ocurre con la cresta alveolar, las apófisis geni son unas formaciones óseas, origen del músculo geniogloso y genihioideo situadas en la cara interna de la mandíbula a nivel anterior que no se reabsorben, por lo que pueden ocasionar problemas añadidos a la hora de la elaboración de nuestra prótesis.
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Almohadilla retromolar: es una masa de tejido blando, que determina la terminación distal del borde residual del maxilar inferior. Es muy importante que la prótesis recubra esta zona. A este nivel se produce la inserción del ligamento pterigomandibular (zona de apoyo de la prótesis). Inserción de los frenillos: al igual que ocurre con los músculos, como el milohioideo, al tensarse pueden desestabliizar la prótesis, sobre todo los laterales, que se encuentran a nivel de los premolares.
Osteología maxilar: -
Agujero palatino anterior: se llama también papila retroincisal y sale el paquete vasculonervioso del maxilar superior en la línea media del paladar duro en la parte anterior (detrás del incisivo central superior).
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Ruguets palatinos: son unos repliegues de la fibromucosa que forman surcos en el tercio anterior del paladar. Permiten que la lengua comprima los alimentos para captar los sabores. Tienen algunas terminaciones gustativas, pero esto no justifica que al poner la prótesis, los pacientes pierdan el sabor, porque la mayoría de las terminaciones están en la lengua. Al realizar la prótesis se deben reconstruir esas irregularidades citadas antes, que sirven para comprimir los alimentos. Apófisis piramidal del molar: está situada a nivel del primer molar superior (vertical). Hay que evitar el recubrimiento de esta zona por la prótesis. Tuberosidad retromolar: se encuentra en la parte posterior de las crestas alveolares posteriores. Debe estar recubierta por la prótesis. Si está demasiado engrosada, habrá que hacer una resección ósea. Escotadura pterigomaxilar: la encontramos entre el gancho de la apófisis pterigoides y la tuberosidad retromolar. Constituye el límite posterior exterior de la prótesis.
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La pérdida de los dientes produce una progresiva reabsorción ósea, esto es, la pérdida de hueso que soportaba los dientes. Este fenómeno tiene un patrón diferente según hablemos de maxilar o mandíbula: -
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Maxilar: la reabsorción se produce a expensas de la lámina externa y hacia el centro del paladar, por lo que el aspecto que da es que el maxilar se contrae. Tiene una reabsorción moderada centrípeta. Mandíbula: la pérdida es a partir de la zona lingual de la cresta. La reabsorción va hacia fuera. Da la impresión de que se ensancha, pero no es así. Presenta una reabsorción centrífuga progresiva e importante, dando como resultado una situación de mordida cruzada.
Miología: -
Orbicular de los labios: si la musculatura está muy hacia vestibular, el orbicular llevará hacia detrás la prótesis. Tiene a nivel medio el frenillo superior e inferior. La tensión de estos
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frenillos produce, si la prótesis los cubre, el desequilibrio de ésta, por lo que deberá aliviarse esta zona. Cigomático: va hacia el orbicular de los labios. Se activa con la sonrisa y la risa. Deberemos cuidar su resistencia al tensarse para no crear inestabilidad. Buccinador: es una banda ancha en la cara interna de la mejilla. Si la inserción anterior está en el fondo de vestíbulo (cara vestibular de la cresta alveolar. Límite de la encía adherida y de la encía libre) y la sobrepasamos, pasamos a la zona de inserción del masetero y se produce desestabilizaciones. Masetero: varias inserciones. Una de ellas va hacia el fondo de vestíbulo y puede desestabilizar la prótesis si invadimos su zona de movimiento. Milohioideo: al realizar el movimiento de deglución, va a tensar el suelo de la boca y todo lo que sea invadir esa zona de movimiento va a desequilibrar también la prótesis.
Zonas de recubrimiento protésico: Zonas de apoyo (la prótesis debe recubrirlas). Son: -
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Primarias: son las más importantes. La prótesis debe adaptarse perfectamente. Son: - En el maxilar, la bóveda palatina y la tuberosidad del maxilar hasta la escotadura pterigomaxilar - En la mandíbula, la almohadilla retromolar, la zona de inserción del masetero y el buccinador y la zona sublingual. Secundarias. Pueden ser retocadas con cuidado. Ayudan a las primarias y comprenden los procesos alveolares residuales de la zona de premolares y molares (tanto en la mandíbula como en el maxilar). Terciarias: tienen menor importancia. Incluyen el resto de zonas que no se han citado anteriormente. Pueden ser retocadas sin ningún problema.
Otra clasificación divide las zonas de recubrimiento protésico en zonas de apoyo, zonas de sellado periférico y zonas de alivio. Zonas de especial cuidado: -
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Zona sublingual: la prótesis se adapta perfectamente a esta zona que va de canino a canino mandibular por l aparte lingual, pero tenemos un problema: el frenillo lingual. Al tensarlo, si la prótesis no está bien colocada, se eleva (falta estabilidad). Zona del postdam: línea de Kantarovich. Es la franja que separa el paladar duro del blando. Marca la inserción del periestafilino externo. Hasta ahí debe llegar el límite posterior de la prótesis. Si la prótesis está por detrás de esta zona, se podrán producir ulceraciones y náuseas. En cambio, si está situada por delante, la prótesis pierde retención.
Principios fundamentales de la prótesis total removible. Existen distintos tipos de fuerzas que pueden actuar sobre las prótesis como consecuencia del desarrollo de las funciones orales de los pacientes. Las fuerzas de tracción son cargas verticales que actúan en sentido opuesto al de inserción de las prótesis. Las fuerzas compresivas son cargas verticales que actúan en el sentido de inserción de la prótesis. Las fuerzas horizontales son cargas complejas de cuya descomposición vectorial se obtienen los componentes de fuerza
anteriormente descritos. Las prótesis completas, gracias a su diseño, deben ser capaces de contrarrestar o anular todas las cargas que actúen sobre ellas. Hoy se puede considerar que la biomecánica de las prótesis consiste en su funcionamiento basado en tres principios: retención soporte y estabilidad. -
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La retención es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su extrusión y, por tanto, su desestabilización en el sentido vertical de inserción, es decir, es la capacidad de dichas prótesis a oponerse a las fuerzas de tracción. Es factible que los músculos de la cavidad bucal actúen aumentando la retención y con ello también la estabilidad de las prótesis. El buccinador, el orbicular de los labios y los músculos linguales son claves en este aspecto. A medida que cambian la forma y tamaño de los tejidos de soporte protético (o apoyo basal) se tornan más importantes las fuerzas musculares fisiológicas en la retención de las prótesis. Además, con frecuencia, las prótesis tienen un efecto psicológico negativo sobre el paciente y los influjos nerviosos que se producen afectan a la secreción salival y, subsiguientemente, también a la retención. Eventualmente el paciente adquiere la habilidad de retener sus dentaduras mediante sus músculos bucales. Puede ser: - Activa: son los fenómenos de adhesión que se establecen entre la prótesis: la saliva y la mucosa. Participa la presión atmosférica. También es un fenómeno activo la actuación de algunos músculos, como la lengua, que ayudan a mantener la prótesis en su sitio. - Pasiva: se puede hacer para eliminar cosas que entorpecen la retención activa (elimina frenillos, torus,…). Además de la educación muscular del paciente. El soporte es la propiedad que tienen las prótesis para que no se produzca su impactación sobre las estructuras de apoyo (fibromucosa y hueso subyacentes (reborde alveolar residual), es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas de compresión (intrusión y enclavamiento). La zona de soporte protésico (o apoyo basal) se va reduciendo a medida que se reabsorbe el reborde residual. Cuando se emplean prótesis desajustadas durante largos periodos de tiempo, el borde residual puede reabsorberse gravemente. Si las crestas están muy reabsorbidas, el área que soporta la prótesis se reduce y la mucosa que la rodea disminuye el grosor y la elasticidad. La consecuencia es que el borde residual es incapaz de soportar adecuadamente la carga oclusal. Mediante un rebase a tiempo se puede conseguir una mejora en el soporte, la estabilidad oclusal y la eficacia masticatoria. El propio paciente puede presentar habilidad para eliminar los elementos de desequilibrio. La estabilidad es la propiedad que tienen las prótesis para conservar su posición de reposo o de volver a ella después de haber realizado movimientos funcionales, es decir, es la capacidad de dichas prótesis de oponerse a las fuerzas horizontales, de cizallamiento y rotación. A veces el paciente se queja de que la prótesis superior tiende a aflojarse al sonreír o durante otras formas de expresión facial. Este problema surge cuando el frenillo vestibular lateral, que se desplaza hacia atrás durante la función, tropieza con un borde demasiado grueso de la prótesis superior en la zona de la escotadura vestibular. Además, es conveniente que los ángulos distales de la base protética sean finos para que el desplazamiento de la apófisis coronoides no interfiera con la estabilidad de la prótesis. Desde el punto de vista anatómico, y debido al patrón de reabsorción ósea, ambos maxilares se separan progresivamente en la zona anterior, de modo que el maxilar superior se vuelve bucalmente cada vez más pequeño. En prótesis completa, la relación intermaxilar es favorable para la disposición normal de los molares cuando la línea de unión entre la línea media de la mandíbula y la del maxilar superior forma un ángulo mayor de 80º respecto al
plano oclusal. Un ángulo menor de 80º con relación al plano de oclusión exige un montaje de dientes en mordida cruzada o en posición de borde a borde, lo que origina problemas de espacio lingual o de estabilidad masticatoria de las prótesis. Por otra parte, en contra de lo que se pensaba, se ha observado que la actividad de la lengua durante el habla parece contribuir más a la estabilización de las prótesis que a su desplazamiento, sabiendo que los movimientos verticales que acompañan a la fonación son significativamente más numerosos en sentido de inserción que en sentido opuesto o de desinserción. En un dentado, el espacio neutro es aquel en el que están situados los dientes y donde se neutralizan las fuerzas de la musculatura lingual y yugal. Puesto que en un edéntulo la lengua invade dicho espacio y la musculatura orbículo-buccinatoria se torna más fláccida, a la hora de seleccionar y montar los dientes deben tenerse en cuenta la magnitud y localización del espacio neutro, ya que es el lugar donde irán ubicados idealmente los dientes de la prótesis. MATERIALES DE IMPRESIÓN EN PRÓTESIS TOTAL REMOVIBLE. Historia: -
Philippe Pfaff (dentista del rey de Prusia) pensó en gastar la cera como material de impresión. Luego se gastó yeso, que se tenía que romper para sacarlo de la boca Posteriormente se gastaron hidrocoloides reversibles de agar-agar En los años 30 se desarrollaron las pastas zinquenólicas En las 2ª Guerra Mundial se empezaba a utilizar hidrocoloides irreversibles (alginato). En el año 1950 se desarrollaron los polisulfuros Lo último en desarrollarse fueron las siliconas y los poliéteres.
Clasificación de los materiales de impresión Por el sistema de fraguado: -
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Los que fraguan por reacción química Los que fraguan por cambio de temperatura Por el estado en el momento de sacarlo de la boca: - Flexibles - Rígidos Por el cambio de estado: - Reversibles (calor): ceras, godivas, hidrocoloides reversibles - Irreversibles: escayolas, alginato, pastas zinquenólicas, polisulfuros, siliconas y poliéteres.
Cualidades deseables en un material de impresión: -
Fácil manejo y costo razonable Buenas propiedades para fluir Tiempo de manipulación y fraguado aceptables Resistencia a la fractura y deformación Buena exactitud dimensional Olor, sabor y color agradables
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Ausencia de sustancias tóxicas e irritantes Compatible con los materiales de vaciado Tiempo de almacenamiento largo
Materiales de impresión de prótesis total removible. Cera, hidrocoloides irreversibles (son los más frecuentemente utilizados en la práctica diaria), godivas, pastas zinquenólicas, elastómeros-polímeros, mercaptanos o polisulfuros (se denominan mercaptanos antes de fraguar y polisulfuros una vez han fraguado), siliconas de adición y poliéteres. Hidrocoloides irreversibles o alginato Es fácil de manejar y económico, fluye bien. El tiempo de manipulación está entre 30 segundos y un minuto, y el de fraguado, entre 1 y 3 minutos. La resistencia es regular (punto intermedio), buena exactitud dimensional (si se trabaja en buenas condiciones) y buena organolepsia (no es tóxico, y tiene un sabor y un olor agradable), es compatible con los materiales de vaciado y el almacenamiento es correcto aunque limitado (vaciar a la hora u hora y media para que se recupere la deformación. Hay que mantenerla húmeda). En la superficie de impresión se produce ácido algínico. Godivas Son resinas naturales. Están compuestas por resina natural, cera dura, ácido esteárico, talco (relleno), pigmentos y resina artificial (coloforia). Son duras a temperatura ambiente. Suelen plastificarse a partir de 45 segundos. Se calientan con llama o con agua. Hay que calentarlas, no quemarlas. El tiempo de atemperamiento es limitado si se trabaja en agua (tienen componentes solubles en agua). El tiempo de manipulación es variable. Es un material reversible y económico. Es fácil de manejar. No tiene un buen fluido. La manipulación es fácil y el fraguado bastante rápido. La resistencia es mala y la exactitud dimensional regular. La organolepsia es regular (mal sabor). No son tóxicos. Es bastante compatible con los materiales de vaciado y el tiempo de almacenamiento es ilimitado. Se utilizan para hacer cubetas individuales, impresiones preliminares y para realizar el sellado periférico.
Pastas zinquenólicas Son 2 pastas que se mezclan y polimerizan en relación 1:1. El tubo de base lleva óxido de zinc y una resina. El catalizador es Eugenol. El manejo es regular (muy sucio) y es económico. Tiene un fluir bueno. La manipulación para mezclar es de entre uno y un minuto y medio, y el fraguado entre 3 y 5. Es un material muy quebradizo (por eso se tiene que gastar una cubeta individual). Tiene muy buena exactitud dimensional, pero mala organolepsia (mancha mucho, huele mal,…. Se pea mucho).
No son tóxicas. Cuando se vacían con escayola, para separarlo una vez fraguada esta, se introduce en agua caliente (65º C) durante un tiempo. El almacenamiento es largo. Elastómeros polímeros o acondicionadores de tejidos. El manejo es fácil, pero no son económicos. El fluir es bueno. El tiempo de mezcla es de entre un minuto y 2, y no llega a fraguar completamente (quedan gomosos, por eso se utiliza de acondicionador de tejido. La resistencia al desgarro es buena, la exactitud dimensional es regular, la organolepsia es regular y son tóxicos (contienen alcohol). La relación con materiales de vaciado es buena y el almacenamiento, limitado. Se utiliza para acondicionar tejidos después de traumatismos, para rebasar prótesis antiguas y para impresiones funcionales (realiza sus funciones con el material fraguando en su boca). Mercaptanos y polisulfuros Se presentan en pastas (pasta base y catalizadora). Los tubos tienen el mismo volumen, pero el peso no es el mismo. La relación en volumen es 1:1 y en peso, 1:1’3. En la pasta base está el polímero de polisulfuro con dióxido de titanio y en el catalizador, el oxidante (dióxido de plomo). Hay 3 consistencias, aunque normalmente se gastan 2: fluida para el maxilar superior y regular para el inferior. Es fácil de manejar y económico. El fluir es bueno. La manipulación y fraguado es de un minuto de mezcla y 7 de fraguado. La resistencia es buena, al igual que la exactitud dimensional. La organolepsia es regular y no es tóxico, aunque produce picor. La relación con los materiales de vaciado es buena y el almacenamiento, limitado. Siliconas de adición Son materiales fáciles de manejar y caros. El fluir es bueno (se presentan en varias consistencias. Fluida, regular, condensada (la más utilizada) y heavy o putty, que se mezcla con los dedos. Son cadenas de vinil policarboxilato con grupos terminales oxidrilo. No se pueden utilizar con guantes de látex porque tienen azufre que inhibe la reacción. El tiempo de mezcla es de un minuto (se mezclan con la pistola de mezcla) y el tiempo de fraguado son 6 minutos. La resistencia es buena, al igual que la exactitud dimensional y la organolepsia. Son atóxicos. La relación con los materiales de vaciado es buena, y su almacenamiento, largo aunque limitado. La relación no es 1:1. Poliéteres En la pasta base hay un poliéter no saturado y en el catalizador un sulfato aromático. Antes se presentaban en pasta-pasta. Hay 3 consistencias: ligera, media y pesada. Cuando fragua es muy rápido. Absorbe agua (no hay que mojarlos al salir de la boca y, si se moja, hay que secarlos. Son muy sensibles al sol.
Son fáciles de manejar y caos. Fluyen bien. El tiempo de mezcla es de un minuto, y el del fraguado, 7. Tienen buena resistencia y exactitud dimensional, organolepsia regular (mal sabor, es atóxico). La relación con materiales de vaciado es buena y el almacenamiento, limitado. Se mezclan en una máquina. DIMENSIÓN VERTICAL. Zona neutra: Es la zona de equilibrio, en la que la resultante de la fuerza es 0. Es aquella área de la cavidad bucal donde, durante la función, las fuerzas de la lengua, presionando hacia fuera, son neutralizadas por las fuerzas de las mejillas y labios apretando hacia dentro. Estas fuerzas se desarrollan por la contracción muscular durante varias funciones, como masticar, hablar, reír, silbar, chupar, etc., y varían en magnitud y dirección en los diferentes individuos y en los distintos periodos de la vida. La forma en que estas fuerzas se dirigen contra la dentadura ayudará a estabilizarla o a desplazarla. Los tejidos blandos que forman la vecindad interna y externa de la dentadura afectan en gran manera a la estabilidad de ésta, y ayudan a determinar la posición de los dientes y los contornos externos de la prótesis completa. Cuando un paciente pierde todos sus dientes, se establece en la cavidad oral un espacio conocido como espacio protético, que es el espejo potencial para nuestra dentadura, y donde se encuentra la zona neutra. Por eso es importante saber cómo localizarla. Plano oclusal Superficie imaginaria (no plana, es curva), anatómicamente relacionada con el cráneo, y que teóricamente toca los bordes incisales de incisivos, y las cúspides de las superficies oclusales de los dientes posteriores. Desde el punto de vista geométrico, en el dentado, el plano oclusal está formado por una superficie curvilínea, determinada por el soporte incisal de incisivos inferiores y por las cúspides distobucales de los segundos molares mandibulares a cada lado. En pacientes desdentados no tenemos estas referencias, por lo que hay que buscarlas en la boca de cada paciente. Hanau (1923) propuso sustituir en desdentados el término de plano oclusal por plano de orientación, el cual se establece que es paralelo al plano de Camper y a la línea bipupilar. El plano de Camper es el plano de referencia usado en antropometría. Pasa por la espina nasal anterior y por los centros de los meatos auditivos externos. Es un plano de referencia óseo, y debemos trasladarlo a las referencias tegumentales: aletas nasales laterales y trago de la oreja respectivamente. También se conoce como plano protético (separado por el plano oclusal en 2). Se ve en vista sagital. Línea bipupilar: es la línea imaginaria que une los centros de las pupilas. Es paralela al plano de orientación en vista frontal. Dimensión Vertical (DV): Desde el punto de vista genérico, es toda dimensión entre 2 puntos: uno superior y uno inferior. Se toman de forma arbitraria. A causa de esto, no se repiten los puntos en las diferentes partes del tratamiento. Algunos puntos son arriba de la nariz, el entrecejo, una peca, la punta de la nariz,….
En el paciente dentado, para obtener la dimensión vertical en oclusión, en máxima intercuspidación, se miden 2 puntos por encima y por debajo de la boca (los que se quieran). Para establecer la dimensión vertical en oclusión en el desdentado total, es preciso encontrar la posición que tenía la mandíbula en la dirección vertical antes de perder todos los dientes. Se trata de una tarea difícil porque nos encontramos en una situación donde las referencias han desaparecido ya que al cerrar no conocemos el grado de oclusión del paciente. Solo será posible saber la dimensión vertical cuando el paciente era dentado si se trata de: - Paciente ya portador de prótesis, y que ésta esté en condiciones adecuadas - Tener un modelo del paciente antes de ser desdentado, montado en el articulador - Paciente dentado al que vamos a desdentar (por motivos distintos): lo primero que haremos será tomar registros de la dimensión vertical. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se da ninguna de estas situaciones. Definiciones que ayudan en la determinación de la dimensión vertical: - Posición de reposo fisiológica: es la posición postural habitual de la mandíbula, cuando el individuo está sentado confortablemente, con la espalda recta y los cóndilos y la fosa glenoidea en una posición neutra, sin fuerza, con los músculos de la oclusión en contracción tónica (con la actividad suficiente para contrarrestar la fuerza de la gravedad. - Dimensión vertical: es una medida vertical de la cara entre 2 puntos convenientemente localizados y escogidos de forma arbitraria, generalmente en la línea media, uno por encima y otro por debajo de la boca. - Dimensión vertical en oclusión (DVO): posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando las piezas dentales superiores e inferiores ocluyen en máxima intercuspidación (es lo que no sabemos en un paciente desdentado). - Dimensión vertical en reposo (DVR): espacio entre el maxilar superior (siempre fijo) y la mandíbula, posicionada por los músculos, estando los arcos dentarios separados por el llamado espacio libre (separación entre las arcadas sin contactos). - Espacio libre (EL): distancia entre superficies oclusales maxilares y mandibulares, cuando la mandíbula se encuentra en posición de reposo fisiológico. Mide aproximadamente 2-4mm cuando se mide a nivel de premolares. Hay una ecuación que relaciona estos conceptos: DVO+EL=DVR. DVO: para obtener datos sobre el paciente cuando se le va a poner una prótesis completa. EL: es un factor crítico y variable. Va entre 2 y 4mm DVR: posición muscular. El espacio libre es una dimensión crítica en extremo, pues se relaciona con la comodidad del paciente y el funcionamiento de las dentaduras. Si este espacio es demasiado grande, cuando el paciente ocluya sus dientes, tendrá la barbilla demasiado cerca de la nariz, lo que puede provocar alteraciones patológicas de la ATM. Potencialmente, los problemas son más graves si este espacio es pequeño. En este caso, pueden coincidir la DVR con la DVO, y entonces las estructuras de soporte de la dentadura no tienen el descanso necesario, pues los dientes permanecen siempre en contacto, y se presentarán fatiga muscular y otros síntomas. Para calcular el espacio libre es importante tener cuidado, pues hay pacientes que requieren un espacio libre mayor que otros, dependiendo de la cantidad de desplazamiento mandibular que se
efectúe al hablar (si gesticula mucho, el espacio necesitado será mayor), al masticar, al tragar (si el paciente junta demasiado los maxilares superiores e inferiores, el desplazamiento será mayor y el EL también). Consecuencias patológicas: Si la dimensión vertical está aumentada (espacio libre bajo. Es más traumática que si está disminuida. Los dientes del montaje son más grandes): - Contacto prematuro de los dientes - Traumatismo recurrente sobre los tejidos de soporte (fibromucosa y hueso alveolar cicatricial. Es consecuencia de lo anterior. Produce un proceso inflamatorio que produce reabsorción ósea). - Desplazamiento de la prótesis - Castañeo de los dientes al hablar - Atrofia de los procesos alveolares (desequilibrio rápido) - Sensación de plenitud - Sensación de cansancio de la musculatura facial (musculatura en constante tensión y contracción) - Dificultad para morder (sobretodo pequeños objetos) - Bruxismo o paretamiento (parafunción, como mecanismo de defensa) - Náuseas - Tartamudez y dificultades al hablar. - Si la distancia vestibular está disminuída: - Fuerzas masticatorias reducidas - Pérdida de soporte labial (aspecto: labios hundidos, acercan la punta de la nariz a la barbilla). Disminuye el rojo de los labios. - Pliégues en las comisuras, con aparición de boqueras y posible sobreinfección por cándida y Staphylococos (más frecuente en dentaduras viejas) - Falta de espacio para la lengua - Afección de la ATM (el recorrido del cóndilo en la cavidad articular es mayor) - Arrugas en la cara (de la musculatura perioral. Da mala estética. Clínica/laboratorio: se toman unas impresiones preliminares, a partir de las cuales se montan modelos de estudio para las planchas base y rodetes de articulación. DIMENSIÓN VERTICAL (II). Rodete de articulación: es una superficie oclusal construida sobre una plancha base que tiene por objeto la realización de los registros intermaxilares y el ajuste de los dientes artificiales. Requisitos de las planchas base: - Adaptabilidad: correctamente adaptada al reborde alveolar del paciente y no iatrogénica - Borde redondeado: igual que en la prótesis completa. Tiene que ser así para no provocar dolor, heridas,… y para adaptarse bien al reborde alveolar (mayor retención por efecto ventosa). - Rigidez - Estabilidad dimensional (que no cambie por fraguado, temperatura,…) - Montaje de dientes - Rápida de hacer, fácil de hacer y bajo costo - Color y sabor no desagradable
MATERIALES. Planchas: - Resinas autopolimerizables: las más utilizadas tradicionalmente. - Resinas termopolimerizables: menos usadas (más caras) - Resinas fotopolimerizables: más utilizadas actualmente - Truwas: no es muy resistente - Ceras - Metales Rodetes: - Cera - Godiva - Resina Dimensiones estándar de los rodetes de articulación: Maxilar superior: desde el fondo de vestíbulo al borde del rodete, a nivel anterior, 22mm y a nivel posterior, el rodillo debe medir 8mm. Maxilar inferior: desde el fondo de vestíbulo hasta el borde del rodete: 18mm. A nivel posterior, debe alcanzar hasta 2/3 de la almohadilla retromolar (aproximadamente 8mm). De anchura deben tener unos 8mm. Se hacen calentando cera y enrollándola. Los rodillos deben estar sobre la proyección del reborde alveolar edéntulo. Determinación de la zona neutra: Normalmente se monta una plancha o un rodete de godiva (material que se mantiene más tiempo termoplástico). Una vez caliente se envaselinan los labios del paciente y se introduce la plancha en la boca. Se hace que el paciente funcionalice (tragar, soplar,…). Con esto se utilizan los músculos faciales (que empujan los dientes hacia lingual) y la lengua (que los empuja hacia vestibular). Se saca y se corta lo que queda sobreelevado. Se repite hasta que no se sobreeleva más (queda en la altura vertical). Determinación del plano oclusal: Divide el espacio oclusal en 2. Se puede conseguir sobre el rodillo superior o sobre el inferior. Determinación del plano oclusal sobre el maxilar: La altura del rodete debe estar unos 2mm por debajo del labio en jóvenes y a 1 ó 0mm por debajo del labio en mayores. Se llega a esta altura añadiendo o quitando cera hasta conseguir esta medida. Orientación del rodete: se utiliza el plano de Fox. En el aspecto anterior, al introducirlo, debe ser paralelo a la línea bipupilar. Luego miramos lateralmente que sea paralelo al plano de Camper del lado izquierdo y luego el derecho. Si no es paralelo, se hace paralelo cortando o añadiendo cera. Determinación de la dimensión vertical. Se hace mediante: - Registros previos: no se suelen hacer. Se hace por ejemplo con estudios cefalométricos. - Posición de reposo
- Pruebas fonéticas: se hace repetir al paciente el fonema “m”. Con esto casi todas las estructuras se movilizan. Otras. Si el paciente lleva una prótesis previa, se utiliza ésta. En el paciente se marcan 2 puntos: uno superior y uno inferior para medir. Luego se introduce la plancha base y se funcionaliza. Después se mide la altura entre los 2 puntos. Luego se calientan los rodetes y se introduce. Se lleva a céntrica y se hace que cierre hasta 3mm menos que la distancia entre 2 puntos (dimensión vertical en oclusión (DVO=DVR-3). DVO= dimensión vertical en oclusión; DVR=dimensión vertical en reposo). Siempre que se necesite más estabilidad de prótesis hay que disminuir la dimensión vertical. Una vez ajustada la dimensión vertical en oclusión, hay que marcar la línea media (no siempre coincide con los frenillos o con la línea media del paciente). Además se tiene que tomar la línea de la risa (para saber dónde poner la resina de color de encía roja). También hay que marcar la línea de los caninos (el tamaño de los dientes y la forma de los dientes va determinado por la distancia intercanina. La bisectriz del ángulo que forman la vertical que pasa por el ala de la nariz y el surco nasogeniano es la línea del canino. Se marca en la cara y, luego, en los rodillos. Hay que mantener unidos los rodetes para que no se pierdan las relaciones. Se puede hacer calentando unas grapas e introducirlas en los rodetes. También se pueden trazar unas rayas a uno y otro lado y lugeo, fuera de la boca, solo hay que encajarlos. RELACIONES INTERMAXILARES Relación céntrica: - Sociedad Nacional de Prótesis Dental de Norteamérica (1930): la mandíbula está en posición de relación céntrica cuando la cabeza de los cóndilos están en sus posiciones más retrusivas, desde las cuales la mandíbula puede ejecutar libremente los movimientos de lateralidad. - Academia de Prótesis Dental (1986): entendemos por relación céntrica como aquella posición más retruída de la mandíbula con respecto al maxilar en la cual los cóndilos están en una posición, no forzada, lo más posteriormente situados en las fosas glenoideas, en donde los movimientos de lateralización pueden realizarse en cualquier grado de separación mandibular. - Dawson (1991): la relación céntrica es la relación de la mandíbula con respecto al maxilar cuando el complejo cóndilo-disco, correctamente alineado, se encuentra en la posición más superior contra el tubérculo articular. Independientemente de la posición de los dientes o de la dimensión vertical. Máxima intercuspidación: Es una posición mandibular con respecto al maxilar en la cual existe el máximo contacto dentario. Cuando coinciden la relación céntrica y la máxima intercuspidación se denomina oclusión céntrica. Determinación de la relación céntrica: - Obtención - Mantenimiento
- Fijación Métodos para obtener la posición de relación céntrica: Pueden ser métodos plásticos, gráficos o funcionales, y pueden ser intraorales o extraorales. Métodos plásticos intraorales: son los más utilizados. La que más, la cera. Sistemática clínica: 1. Altura rodete de cera maxilar. 2. Orientación del plano oclusal: plano de Fox. 3. Establecimiento de DV (Dimensión vertical): Fórmula de Gillis. 4. Rodillo inferior sobredimensionado: toma de RC (relación céntrica). 5. Fijación de la RC: 6. Marcaje de líneas de referencia (media, sonrisa, caninos). - Primero se prueban las planchas, se comprueba que ajustan bien. Luego se orienta el plano oclusal sobre el rodillo superior (ajustar la altura y el plano con el plano de Fox). Ese rodillo no se calienta más, se trabaja con el inferior. - Luego se pintan 2 puntos, se introduce la plancha y se dice que se relaje. Se mide la dimensión vertical. - Cuando la dimensión vertical está corta, se mira de nuevo la plancha base en la boca (ver cuánto sobresalen los dientes por debajo del labio en la parte de arriba, si está bien, el problema está en la parte inferior. Si arriba está mal, la de abajo puede estarlo también o no estarlo). - Una vez se sabe donde falta, se añade con cera donde falta y se vuelve a calcular la dimensión vertical en oclusión. - Si el problema está arriba, se desmontan los dientes y se añade cera para volver a calcular la dimensión vertical (igual si está abajo). Métodos gráficos intraorales: Arco gótico o punta de flecha (vale como registro estático y como registro dinámico). Se parte de una plancha con rodillos y una aproximación de la dimensión vertical. Se utiliza una placa metálica con un puntero con punta roma ajustable en altura. Se fija en el rodillo superior. En el rodillo inferior se coloca una placa de registro. Sobre esta placa se pone un medio que se pueda trazar con el puntero (cera de colorear, ahumar la placa,…). Se obtiene el arco gótico. El punto desde el que parten todas las líneas es la relación céntrica. Luego hay un trazo más o menos recto hacia la zona posterior. Es el trazado de la protrusión. Las 2 líneas que aparecen en diagonal son las lateralidades. L - lateralidad
P LI
LD
P - protrusiva C - céntrica
C Se puede colocar una placa, con cera de pegar, sobre la plancha inferior, que marca la céntrica y puede mantener el puntero, para poder traspasar esta posición al articulador.
Primero se debe entrenar al paciente en los movimientos. Luego se pinta, se registran los movimientos y se pone la pletina en la posición de céntrica para mantenerla.
Métodos funcionales intraorales: Pistas abrasivas, pistas de rodaje o pistas de Patterson. - Se basan en algo similar al arco gótico. Se registra sobre los rodillos de articular. - Se montan los rodillos con godiva en los que ya se han calculado las relaciones intermaxilares (altura vertical y plano oclusal). Luego se quita un milímetro a cada uno de los rodetes. - Después se hace una mezcla de escayola con carborundum (el abrasivo de la lija). Se aumenta la dimensión vertical 3mm y se colocan 2’5mm de espesor de pasta en el superior y 2’5mm en el inferior (suman 5mm, igual que la dimensión vertical, después de aumentarla 3mm y quitar 2mm a los rodetes (uno a cada uno)). En los rodetes se obtiene la retención haciendo colas de milano. - La escayola fragua y se retiene mecánicamente sobre la cera. Después se va a la dimensión vertical normal haciendo que el paciente realice protrusiones y lateralidades derecha e izquierda (se desgasta la pasta de caborundum. Hay que dejar que se enjuague y limpiar la prótesis cada 10 movimientos aproximadamente). - Los rodillos tienen la forma de la curva de Spee y Wilson, y cada vez que el paciente para, está en céntrica. - Se fija con grapas o raya para ver donde coincide la céntrica. Luego se remonta en el articulador. - El grado de precisión de esta técnica es bueno, pero es una técnica engorrosa. MANTENIMIENTO Y FIJACIÓN DE LA RELACIÓN CÉNTRICA. Relaciones excéntricas: son todas aquellas relaciones intermaxilares, excepto relación céntrica, que se producen cuando la mandíbula realiza excursiones de lateralidad o protrusión. Registros de relaciones excéntricas: - Registros gráficos extraorales: Pantografía - Registros gráficos intraorales: Arco gótico. - Mordidas de cera (Check Bites). Sirven para programar el articulador. Dependiendo del articulador se toman unas relaciones u otras (por ejemplo, para el dentatus se necesita relación céntrica, lateralidades y protrusión. Para el Whip-Mix se necesita la relación céntrica y las lateralidades.
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Los articuladores pueden ser: Simples: oclusores, 3 puntas, Pankey-Man Semiajustables: Whip-Mix, Dentatus, Denar Totalmente ajustables: Sam, Protar 9. Los semiajustables pueden ser Non-Arcon (tienen una anatomía contraria a la del ser humano) o Arcon (son más parecidos a la fisiología). Arcos faciales. Los arcos faciales sirven para trasladar los modelos a un articulador. Se utiliza para situar el modelo maxilar con respecto al eje de rotación del articulador, en la misma relación, es decir, en el mismo plano (plano oclusal) que tiene el maxilar superior con respecto a la ATM.
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Pueden ser: De localización del eje posterior de bisagra (Gerber, Almore) De transferencia: Whip-Mix, Dentatus, Denar Cinemáticos: pantógrafos. Se busca un plano que se puede establecer mediante 3 puntos: eje arbitrario, eje terminal de bisagra o conductos auditivos (suponen 2 puntos) y un tercer punto que es el nasion o glabela o el infraorbitario. Desdentado total: - Plancha base. - En prueba de dientes. Hay que hacer que el paciente desdentado se comporte como un dentado. Para ello se colocan unos rodillos de cera para crear un plano (similar al plano oclusal). Para tomar lateralidades y protrusiones se hace una prueba de dientes (se montan unos dientes y se toman impresiones en cera. Otra opción es tener unas planchas con rodetes para cada posición. MONTAJE DE DIENTES. Características de la oclusión en P.T.R. Planos y curvas de oclusión. Leyes de la articulación dentaria. Características de la oclusión en prótesis total removible (viene dada por los dientes artificiales): - Dirección de las fuerzas: Axiales. Debe ser lo más perpendicular al eje de los dientes para ser lo menos dañino al reborde alveolar. - Distribución de las fuerzas: Máximos contactos. Deben estar lo más repartidas posibles, por lo que debe repartirse en el mayor número de dientes posible. - Máxima intercuspidación: En R.C. - Espacio interoclusal adecuado: D.V. (ni dientes grandes ni pequeños ni aumentar la dimensión vertical). - Excursiones laterales puras: Balanceado. (no deben haber interferencias y debe haber contactos entre todas las piezas. - Relaciones caninas:Sin guía, no debe haber guía canina. - Grupo anterior: Sin fenómeno de Christensen. En protrusión, los dientes posteriores tocan (no hay fenómeno de Christensen). Oclusión balanceada bilateral: Es la que se da en la prótesis cuando se utilizan dientes anatómicos. Cuando hay una excursión lateral, en el lado de trabajo contactan las cúspides del mismo nombre. En el de balanceo tocan las cúspides linguales de las piezas superiores con las vestibulares inferiores. Excursiones laterales. Planos de oclusión. Curvas de compensación.
Resalte y entrecruzamiento. Curva de Hanau. Excursiones laterales: Lado de trabajo: tocan todas las cúspides. Lado de no trabajo o balanceo: tocan….. Plano de oclusión: Viene definido por las cúspides de los dientes. En desdentados se utiliza el plano de Fox. Orientación: Paralelo a plano de camper y línea bipupilar, debe ser paralelo al plano interpupilar en visión frontal y paralelo al plano de Camper en visión lateral. Superficie plana o curva? Rodillo articular. Ubicación: - Estética. Espacio protético/ 2. (depende del paciente). Si se quieren ver más o menos los dientes, según la edad. - Anatómoca; trígono 2/3 inferior. A nivel del trígono retromolar, en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores. - Funcional: clase de Angle. - Mecánica: cercar plano. Cuanto más lejos esté el plano del reborde alveolar, más inestable es la prótesis, Cuanto más cerca, más estable. Curvas de compensación (de Spee, curva sagital o curva del Balkwill). Sirve para que la prótesis sea más estable en los movimientos excéntricos. Resalte y entrecruzamiento (sobremordida). Trayectoria incisal. Marca que cuando el paciente realice protrusión toque lo que queremos que toque (en una completa debe tocar todo). En prótesis completa, en reposo, las piezas no tocan o tocan poco, pero en los movimientos tocan siempre. Trayectoria incisal: T.I=2H-[(Tc+Tc)/2)=2H-Tc Donde TI es trayectoria incisal, H es altura cuspídea y Tc s trayectoria condilar. Es una ecuación de equilibrio. Quinta de Hanau: Establece 5 factores fundamentales para la articualción dentaria: - Trayectoria condílea (Tc). - Trayectoria incisal (TI). - Altura cuspídea (H). - Inclinación del plano de orientación (PO). - Prominencia de la curva de compensación (CC). Tienen que estar bien relacionados o habrá desequilibrio. A la interacción de estos 5 factores se denomina fórmula de Thieleman. EO (K)=TCxTI/HxPOxCC
Es una constante, por lo que si se altera algún factor, hay que compensarlo. Consideraciones estéticas y funcionales: - La cara. - Los dientes. - Las bases de acrílicos. -
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La cara de frente: - Surco nasogeniano (la parte central del labio superior por debajo de la nariz, que en desdentados es muy marcado. Cuando se coloca la prótesis va desapareciendo). Filtrum (línea ubicada entre la nariz y el labio y al colocar la prótesis desaparece por unas horas por la tensión del orbicular de los labios, después reaparece). - Comisura labial (que en pacientes sin prótesis está baja, y al colocar la prótesis vuelve al sitio). - Surco labiogeniano (por debajo del labio inferior). La cara de perfil: - Perfil facial (se observa lo mismo que en visión frontal). - Rojo de los labios (que se va escondiendo, pero al colocar la prótesis vemos si le damos soporte al diente. Arcada dentaria. - Espacio protético (marca el tamaño dental, altura del labio superior). - Posición anterior/posterior del arco. - Forma del arco. - Plano oclusal que le damos. Los dientes: - Maquillaje. - Colocación. - Forma y color. Se observa el tamaño y la forma de los dientes y la forma de colocarlos. Los dientes de porcelana se pueden maquillar. Se debe evitar que se vean las encías, pero si no se puede evitar, se maquilla la encía de la prótesis. Las bases de acrílico: - Maxilar superior. - Maxilar inferior. - Maquillaje. Se simula la vascularización. - Forma. - Simulación de retracción gingival, que parezca lo más naturales posibles. Papilas interdentales convexas.
Condiciones previas: - Papila interincisal: coincide con la línea media. Entre la papila y la cara vestibular de los incisivos centrales superiores habrá unos 12mm. - Dientes anteriores: Tienen la cara vestibular y el borde incisal por delante del proceso alveolar (nos dará un ángulo agudo) - Dientes posteriores inferiores:En el plano oclusal no sobreerupcionan la parte más alta de la almohadilla retromolar - Eje de los dientes posteriores van a ser más distales en los dientes superiores que los inferiores.
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Antagonistas: Cada diente tendrá 2 antagonistas, excepto los incisivos inferiores y el segundo molar superior, que solo tendrán 1.
Pautas de Montgi (se enrasa a 0 el pin incisal): Se montan primero los incisivos centrales, coincidiendo sus caras mesiales en la línea media y su borde incisal al mismo nivel que el plano oclusal del rodete de cera inferior. Los incisivos inferiores de montan 6-8 mm de la papila. A continuación se montan los incisivos laterales, un poco más inclinado que los centrales, pero su borde incisal no toca el plano oclusal. Los caninos tienen una inclinación más acentuada, si tocan el plano del rodete inferior y deben cambiar la dirección de la arcada de forma que de frentes solo se ve la cara mesial. La colocación de los dientes posteriores se hace según el esquema : - 1.4 y 2.4: se colocan casi rectos y tocan sus 2 cúspides con el plano. - 1.5 y 2.5: solo toca la cúspide palatina (aumenta la curvatura de Wilson). - 1.6-2.6: solo tocan el plano la cúspide mesio-palatina (aumenta la curva de Spee) - 1.7-2.7: no tocan sus cúspides al plano (aumenta la curva de Spee). Montaje de dientes de la arcada inferior La arcada inferior se comienza a montar desde los primeros molares y lo hacemos buscando una articulación en clase I de Angle: cúspides mesio-vestibular del 1 es mesial superior y concluye a nivel del surco vestibular del primer molar inferior. Tiene que ocluir con el 6 y con el 5. Ya hemos establecido la altura. Se continúa con el segundo molar (si hay espacio), siguiendo el mismo esquema oclusal (cúspide mesio-vestibular del segundo molar superior articula sobre el surco vestibular del segundo molar inferior. Solo se pone si hay espacio en boca. A partir de aquí montamos los anteriores a partir del 6. Segundos premolares: siguiendo el mismo esquema oclusal, la vertiente distal del segundo premolar inferior articula con la mesial del segundo premolar superior. Se continúa con el primer premolar. Luego montamos los caninos inferiores, y por último, los incisivos centrales. Si es necesario, se montan bailados, con apiñamiento o incluso, en casos extremos, podemos recurrir al montaje de solo 3 incisivos inferiores. Requisitos oclusales: - En protrusiva, tocan todos los dientes (no hay fenómeno de Christensen) - En lateralidad, en el lado de balanceo, todos los dientes tocan excepto el canino y el primer premolar inferior y el canino y el incisivo lateral superior, mientras que en el lado de trabajo tocan todos los dientes. - En relación céntrica, tocan todos los dientes, aunque el grupo anterior lo haga ligeramente o no lo hagan.
Otros conceptos oclusales: - Oclusión balanceada bilateral: existe contacto oclusal bilateral, simultáneo, anterior y posterior entre la posición de céntrica y la excéntrica. - Oclusión lingualizada: Articulan las cúspides linguales superiores con las vestibulares de los inferiores. Las vestibulares superiores sirven como apoyo estético para el labio. Es una oclusión en la que articulan las cúspides linguales superiores con las superficies oclusales mandibulares en posición céntrica, de trabajo y en balanceo. Oclusión en la que articularn las cúspides linguales superiores con las superficies oclusales mandibulares en posición céntrica en trabajo y en balanceo. Ningún contacto en las cúspides vestibulares superiores. - Oclusión en monoplano: Es en la que existe contacto oclusal en máxima intercuspidación, produciéndose una disoclusión posterior como consecuencia del remodelamiento en un solo plano, produciéndose el contacto a nivel anterior. Difícil de conseguir, solo casos especiales. ¿Cuál usar? El paciente puede ser bueno (todas las condiciones de la boca son buenas), regular o malo (determina dificultad). Para pacientes buenos las ideales son prótesis en oclusión balanceada bilateral. Para pacientes regulares o malos, utilizamos tratamientos más sencillos. En oclusión lingualizada, el montaje usual es diente a diente. Cada diente ocluye con uno antagonista. Prueba clínica de la prótesis: Ana´lisis de los modelos en el articulador. En protrusión En lateralidad.
Análisis funcional: Oclusión en rc. Dimensión vertical. Estabilidad Pruebas fonéticas. Estética. Relaciones excéntricas. Dimiensión vertical: Análisis estético. Medición con pie de rey. Regla de Gillis???? No existe ELIO (espacio libre interoclusal) desgaste oclusal. Baja ELIO grande fatiga de la ATM.
Estabilidad de las bases. Correcta extensión. Qué ocurre cuando entregas una prótesis y al sonreir el paciente la prítesis se cae??? Examen Pruebas fonéticas: Análisis de la dimensión vertical. Pruebas fonéticas: M, p, b. Dv alta dificultad para cerrar labios. DV baja: Laobiodentales: F, V. Pronunciación depende del borde incisal ICS ley de pound: Borde de los incisivos centrales sup….. Lunguodentales: Z, T, D. Linguopalatinas: s, t. S, comprueba la idoneidad forma paladar: eJ missisipppi. Palatograma: Estética: Soporte labial. Línea de la sonrisa. Línea de los caninos. Tamaño de los dientes. Color y forma. Buscar carta de formas dentales en casa comercial dental. Relaciones excéntricas: Trasladar dinámica mandibular: toma de lateralidades.
6 de febrero
DIENTES ARTIFICIALES Entendemos por dientes artificiales la imitación, en distintos materiales, de los dientes naturales y, concretamente en prótesis removible, la irritación de la corona de los dientes prescindiendo de la raíz, ya que ésta no es normalmente visible. Los objetivos de estos dientes son mantener las funciones masticatoria, fonética, estética y psicológica.
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Hay 2 tipos de dientes artificiales: acrílicos o de resina y de porcelana. - Acrílicos o de resina (de metacrilato de metilo). Ventajas: - estética en espacios pequeños - Mayor resistencia al choque - Elasticidad (absorben mejor las cargas) - Unión química - Retoque - Economía. Inconvenientes: - Desgaste - No mantienen la dimensión vertical - Pierden brillo y color. Dientes de porcelana: -Ventajas: - Estética mejor - No se desgastan - Mantienen la dimensión vertical - No se altera el color y el brillo -Inconvenientes: - Ruido (castañeo al ocluir con el antagonista) - No hay unión química (necesita unión física) - Difícil retoque (fresas de diamante a alta velocidad. Es difícil de pulir) - Caros Indicaciones clásicas: Dientes de resina: - Cuando hay un antagonista natural o con triturantes de oro (se desgastan más frente a la porcelana). - Situaciones de desgaste (en dimensión vertical reducida). - En espacios pequeños. - En retenedores. - En sustratos de apoyo débil. - En prótesis provisionales o inmediatas. Dientes de porcelana: - Los de porcelana se utilizan en todas las demás situaciones. La indicación actual es utilizar siempre dientes de resina, excepto en casos especiales como alergia o que se busque una mayor duración, a lo largo del tiempo, de la estética.
Elección del color (siempre hay que preguntar al paciente): - La elección se efectúa mediante los muestrarios o guías de color. Se utilizan comparando con el diente. - En prótesis completa hay más libertad y se elige dependiendo de las características del paciente. Elección del tamaño. Depende de una serie de factores: - Tamaño de la cara, personas y sexo. - Espacio intermaxilar. - Arco anterior. (cuadrado, estrecho, ancho, etc) - Longitud de los labios. - Relaciones entre las arcadas: según las clases de Angle. - Reabsorción ósea: si hay mucha reabsorción, hay que cerrar la dimensión vertical, poniendo dientes más cortos. - En dientes posteriores hay que mirar el diámetro mesio-distal y vestíbulo-lingual. Dientes anteriores: Hay que tener en cuenta: - Bisectriz de las aletas nasales y el surco nasogeniano (línea imaginaria que pasa por las cúspides vestibulares de los caninos superiores). - Ancho bicigomático (si se divide entre 16, se obtiene la anchura de los incisivos centrales superiores; si se divide entre 3’3, proporciona la distancia que hay entre ambos caninos superiores (a-b/16=incisivo central superior; a-b/3’3=3+3). - Rodetes en cera (hay que marcar las líneas o calcular la posición por experiencia). Se marca la comisura labial para ubicar los caninos. También se marca la línea del labio en el rodete, el borde incisal debe estar a la altura del labio, marcar sonrisa social y sonrisa natural. Dientes posteriores: Hay que tener en cuenta la anchura mesio-distal, la cual está determinada por la distancia desde distal del canino a mesial del trígono retromolar o hasta la tuberosidad posterior, según se trate de dientes inferiores o superiores. Elección de la forma En dientes posteriores: - Anatómicos (> 33 grados). - Geométricos (< 33 grados). - Monoplanos. - Poliplanos. La forma para los dientes posteriores puede ser de 2 tipos: - Anatómica: la inclinación de las cúspides es mayor o igual a 33%. Este tipo es mejor ya que se acerca más a la forma original de los dientes. La casa que los comercializa es AnatomicVista. - Geométricos: la inclinación de las cúspides es menor a 33%. Este tipo se suele usar en casos de maloclusiones. Hay 2 subtipos: - Monoplanos (Cuspiform): cúspides linguales aplanadas) - Poliplanos (Synoform): no presentan cúspides (tanto las cúspides vestibulares como las linguales están aplanadas). Solo tienen surcos.
En prótesis completa se utilizan dientes aplanados para conseguir una oclusión balanceada bilateral.
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ELECCIÓN DE LA FORMA: En dientes anteriores superiores: Hay varios tipos en función de la forma de la cara y del fabricante: Cuadrada Rectangular Rectangular alargada Triangular Abombada o simétrica En forma de pala u ovoide Variación de Lee (en habichuela)
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En dientes anteriores inferiores: La elección de la forma de los dientes anteriores inferiores se hace una vez se ha realizado previamente la de los dientes anteriores superiores. La variedad de forma en este grupo se reduce a 3 posibilidades: Normal Con abrasiones Variación de Lee (siempre que se haya elegido para los dientes anteriores superiores).
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Pauta clínica: Elegir con el muestrario de color según las características del paciente y su deseo personal Elegir la forma según la forma de la cara del paciente Elegir el tamaño Adecuar nuestra elección al mapa de dientes de la cara comercial.
Aquiiiiiii IMPRESIONES EN PRÓTESIS TOTAL REMOVIBLE Impresión: es la huella o aspecto en negativo de los dientes y/o áreas desdentadas, hecha en un material plástico que se toma relativamente duro o fragua al entrar en contacto con los tejidos. Técnicas de impresión: -
Impresiones por presión: son las que registran las zonas de soporte de la dentadura. Es como si la dentadura estuviera sometida a carga funcional Impresiones sin presión: solo cubrimos la fruta base de la dentadura formada por mucosa insertada. Se denominan también mucostáticos.
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Impresiones por presión selectiva: solo realizamos presión en las zonas que consideramos necesarias.
Otra clasificación: -
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Impresiones mucostáticas: solo cubren la zona de la futura base de la dentadura, registrando sólo la mucosa o la encía adhesiva. Se toma con yeso de impresiones, descartadas por ser una técnica complicada. Impresiones funcionales o dinámicas: son impresiones que pretenden registrar la zona de apoyo de la base de la dentadura, elementos musculares activos (ligamentos, frenillos,…). Se toman con materiales elásticos tipo hidrocoloides o elastómeros.
Zona sublingual Posiciones de la lengua: -
Posición 1: protrusión al máximo. Asciende el suelo de la boca Posición 2: posición de contacto con incisivos inferiores (posición de reposo) Posición 3: retracción. Se consigue al pronunciar la letra “o”.
Impresiones preliminares en prótesis total removible. Se toman con cubeta estándar para confeccionar un modelo de estudio, participar en diagnósticos y tratamiento, intenta cubrir la mayor área posible y analizan los límites de la futura prótesis. Pasos clínicos: -
Elección de la cubeta: en la superior, se coge un compás y se pone en la zona más ancha del maxilar suprior y, con la anchura tomada, se elige la cubeta. En el inferior se mide la zona más ancha a nivel lingual.
Pasos en la toma de impresión: -
Probar la cubeta en la boca. No debe molestar al paciente Batir, mezclar y cargar el material en la cubeta Posicionar la cubeta y asentarla (de atrás hacia delante) Funcionalización Mantenimiento hasta el completo fraguado Desinserción de la cubeta.
Funcionalización: En el maxilar inferior, una vez colocada la cubeta, se le pide al paciente que saque la lengua y toque el rojo de los labios. Así se marca el frenillo lingual. Luego se coge la mucosa yugal y se tira de ella hacia arriba.
En el superior, los tejidos yugales se hacen igual pero hacia abajo y, para el frenillo labial, se le pide que haga el movimiento de dar un beso. Impresiones definitivas en prótesis total removible Se busca que tengan un buen soporte, que tengan una buena retención (retención basal y cierre periférico) y estabilidad. Se realizan con cubetas individuales y con planchas base con dientes (en este caso se toma con el paciente en oclusión). Luego se realiza el sellado periférico y la retención. Cubetas individuales: se hacen con resinas. Se confeccionan 24 horas antes de utilizarlas. Deben tener un grosor de 2-3mm y debe tener buenas condiciones de apoyo (no bascular), estabilidad (no se desplaza con movimientos de lengua o labios) y retención (en el maxilar superior registrar el Postdam y en el inferior la zona sublingual). La plancha se deja 2mm por encima del fondo de vestíbulo. Esto se cerrará luego con el sellado periférico. Los frenillos se deben aliviar bien. Confección de cubetas individuales Se realiza una plancha de cera (que será el espacio que ocupará luego por materiales de impresión) y se realiza la cubeta sobre ella con resina. Sellado periférico: Hay que tener en cuenta la zona del Postdam y la zona sublingual. Se realiza con godiva, elastómeros polímeros, silicona (Putty y poliéteres (pesados). En el superior, se recorta una parte de Postdam (con zonas de retención) y se rellena el hueco con cera. Luego se calienta la cera y se lleva a la boca para registrar esa zona (sin materiales de impresión). En el inferior es igual, pero en la zona del frenillo lingual. Luego, para el fondo de vestíbulo, se coloca godiva caliente en el reborde de la placa, se introduce en la boca y se funcionaliza. Se hace por tramos (siempre sin material). Una vez está todo hecho, se coloca el material y se toma la impresión. Impresión definitiva Impresión funcional: se toma con cubeta individual o con plancha base. Es una impresión funcional en la que se busca registrar todas las inserciones musculares y frenillos. Debe extenderse la mayor zona posible y debe hacerse sellado.
Encofrado: es para fijar la impresión para no perder ningún detalle. Se encofra para que no se rompan las zonas periféricas. Se utiliza ceras de encofrado. En el inferior también se encofra el suelo de la boca con cera. Luego se realiza el vaciado en escayola CONFECCIÓN DE LA PRÓTESIS EN EL LABORATORIO Encerado: consiste en sustituir la plancha base de resina por cera. Es el modelado de la base protésica de una dentadura en cera (para obtener la forma más adecuada). El protésico seguetea (recorta) todo el paladar y el fondo de vestíbulo para sustituirlo por cera, pero no mueve los dientes. Encerado del modelo superior: Paladar: se aplica una capa de cera desde la zona anterior hasta el Postdam. Sobre ésta se pone una segunda capa de cera de 2mm de grosor. Hay una plancha preformada que simula los ruguets palatinos (tienen función gustativa. La lengua capta mejor los sabores al aplicar fuerza contra los ruguets) que se calienta y se pone sobre la superficie palatina para marcarlos. Superficie labial (vestibular). Es una zona crítica. Debe ayudar a la retención y ser fino para reproducir bien la anatomía. También debe marcar las zonas de actividad muscular de la mejilla y debe liberar los frenillos. El borde del sellado periférico debe ser redondeado y las caras lingual y vestibular deben ser cóncavas. Encerado del modelo inferior: Se debe encerar la superficie labial y la lingual. En la superficie lingual de la mandíbula, a nivel de los molares, debe tener una ligera concavidad para dar espacio vital a la lengua y para ayudar en la retención. No hay que movilizar los dientes porque ya están colocados en la posición definitiva. El encerado debe recubrir el fondo de vestíbulo, trígonos, tuberosidad maxilar y respetar los frenillos. Se pueden hacer estructuras más o menos estéticas: abultamientos en la zona de la raíz de los caninos, depresión de las raíces,… Enmuflado Es el proceso de revestir el modelo y la dentadura de cera en una mufla como preparación para modelar el material de la dentadura (resina) y darle su forma. Hay que poner especial cuidado en la convexidad del espacio interdental (papila positiva). La mufla es el recipiente donde se realiza el enmuflado (incorporación de resina sobre la mufla) y la polimerización de la prótesis. Está formada por mufla, contramufla, tapas, tornillos y guías.
Tipos de enmuflado: -
Por presión (procedimiento clásico) Por inyección: muflas con jitos (conductos) por donde inyectamos la resina a presión. Así se recubre el hueco entre la mufla y la contramufla. Por microondas.
Enmuflado por presión: Se elige el tamaño de la mufla. Entre los límites del modelo de trabajo y las paredes de la mufla debe existir un centímetro aproximadamente. Luego se pone el modelo definitivo y un separador de escayola. A continuación se rellena la mufla de escayola y sobre esta se posiciona nuestro modelo de tal manera que: -
El plano oclusal sea paralelo a la base de la mufla El borde del modelo quede a la misma altura que el borde de la mufla.
Una vez ha fraguado la escayola, se eliminan todos los socavados e irregularidades de la escayola que puedan impedir la separación de las 2 mitades de la mufla y se pincelan con un separador de escayola (la del modelo y la que hemos colocado en la mufla. No se pincelan los dientes ni la base de cera. Luego se coloca la contramufla, se vierte la escayola para cubrir todo el modelo y se tapa. Cuando fragua, se calienta durante 15 minutos para eliminar la cera. Posteriormente, se separa la mufla y la contramufla haciendo palanca con un cuchillo de escayola. En la mufla quedará escayola y el modelo definitivo, y en la contramufla quedará la resina que soportaba los dientes, los dientes y cera del encerado. A continuación se lava con agua hirviendo y jabón hasta que desaparezcan los restos de cera y de resina de la plancha base. La mufla queda con el modelo limpio y la contramufla con los dientes limpios incrustados y fijados a la escayola, perfectamente posicionados. Al unir la mufla y la contramufla queda un hueco (el espacio que ocupaba el encerado). Luego se pincela con un separador de resina el modelo, excepto las zonas que se quieren unir (dientes), para que la resina se una mejor a los dientes. En estos hacemos microrretenciones. A continuación se incorporan la resina sobre la contramufla y se cierra la mufla y la contramufla. Luego se prensa para comprimir la mufla y para que la resina se adapte perfectamente. Polimerización: Se pone la prensa en una olla y, mediante el calor y la presión, se polimeriza la resina. Hay que seguir las indicaciones del fabricante en cuanto a temperatura, presión y tiempo.
Luego se espera a que se enfríe la mufla durante el tiempo que indique el fabricante a temperatura ambiente. Se abre la mufla y la contramufla y se separa con ayuda del martillo. Posteriormente, obtenemos los modelos de trabajo (con Split-cast. Si se han roto durante el proceso, se hacen unos nuevos) con la resina perfectamente adaptada. A continuación se llevan los modelos al articulador y se comprueba la oclusión. Finalmente, se monta y se ajusta la oclusión (tallado selectivo). TALLADO SELECTIVO EN DIENTES ARTIFICIALES Busca conseguir un patrón ideal de la oclusión en la prótesis (oclusión balanceada bilateral) típico de la prótesis completa. En este tipo de oclusión coincide la máxima intercuspidación y la relación céntrica (oclusión céntrica). También se busca una buena estabilidad y eficacia en la masticación. El tallado selectivo se realiza con la prótesis terminada. Una vez se piensa que la prótesis está bien, se le da al paciente y se revisa a las 24-48 horas. Luego se realizan revisiones periódicas. A las 2-3 semanas, se toma un arco facial y mordidas como si el paciente fuese dentado. Luego se montan las prótesis en el articulador. Se mira si el paciente tiene oclusión balanceada bilateral (es el montaje secundario o diferido). Se hace cuando hay un problema oclusal o si se sospecha que puede haberlo. Se hace más en dientes de porcelana, porque los de resina pueden llegar a autocorregirse porque son más blandos. Objetivos del tallado selectivo: el tallado selectivo o ajuste oclusal persigue una buena oclusión balanceada, sin perder la relación céntrica ni la dimensión vertical que hemos determinado para el paciente. Otros objetivos son: -
Estabilidad, dentro de las posibilidades anatómicas del paciente Máxima distribución de la fuerzas en céntrica. Esto se consigue buscando puntos de contacto en el mayor número posible de dientes posteriores. Mantener la dimensión vertical y no perderla por desgastar los dientes. Armonía en los movimientos excéntricos Reducir la inclinación de las cúspides Mantener las cúspides afiladas Reducir las fuerzas laterales (son las más desestabilizantes y lesivas).
Técnica de montaje: 1.
Verificar la dimensión vertical (pin incisal). Si no toca es porque se ha aumentado la dimensión vertical. Esto se puede producir por una mala oclusión, por aumento de la resina en el enmuflado o por suciedad en el split-cast.
2.
Colocar de forma adecuada los cóndilos en el articulador (deben seguir tocando las paredes y el techo de la caja condilar, lo que indica que está en relación céntrica). Si no se mantiene, las causas pueden ser las mismas que en el caso anterior. Comprobar, y si no existe conseguir, la armonía oclusal en relación céntrica (contacto de las cúspides con las fosas). Armonía oclusal en movimientos excéntricos pulido de las superficies retocadas (disminuye la erosión de éstas y mejora la sensación del paciente. Además, se acumula menos placa en las superficies pulidas).
3. 4. 5.
Instrumental: -
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Papel de articular de varios colores: o Azul para relación céntrica o Verde para lado de trabajo o Rojo para lado de balanceo y movimiento de protrusión. Tiras de papel cebolla o Arthus Fresas, piedras, discos y gomas de pulir Pasta carborum de grano medio (para cerámicas) o de otro grano adecuado para la resina.
En la oclusión balanceada bilateral, los contactos deben ser: -
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En relación céntrica: contacto de las cúspides de soporte En las lateralidades: o En el lado de trabajo (laterotrusión): contacto de cúspides de soporte y de las de no soporte o En el lado de balanceo: contacto de las cúspides de soporte. En la protrusión: contacto de las cúspides de soporte, de las de no soporte y de los incisivos.
Problemas en el montaje de la prótesis en oclusión balanceada bilateral: -
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Problema 1: hay un desvío de un diente producido por una cúspide más alta. La solución es tallar la fosa oponente (siempre hay que respetar las cúspides de soporte, que son las que mantienen la dimensión vertical). Problema 2: desvío bucal de los molares superiores. La solución es el tallado de las vertientes bucales de las cúspides linguales superiores y las vertienes linguales de las cúspides vestibulares inferiores (siempre hay que evitar tocar la punta de la cúspide de soporte, ya que es esta la que mantiene la dimensión vertical. Solo hay que tocar las vertientes de las cúspides). Problema 3: desvío lingual de los molares superiores. La solución es el tallado de las vertientes linguales de las cúspides bucales superiores y las vertientes bucales de las cúspides linguales inferiores (siempre hay que evitar tocar las cúspides funcionales o de soporte). Problema 4: la cúspide funcional tropieza en céntrica, tropieza en el lado de trabajo en la lateralidad y tropieza en el lado de balanceo en la lateralidad hacia el otro lado. La solución es reducir la cúspide, aunque sea la cúspide de trabajo. Hay que mantener la misma inclinación cuspídea. Se reduce la cúspide funcional o de soporte. Luego chequeamos. Problema 5: la cúspide funcional tropieza en céntrica y en balanceo, pero no en trabajo. La solución es reducir la fosa oponente (siempre se hará así, a menos que tropiecen las 3 posiciones.
Excéntricas Ajuste de la oclusión en el lado de trabajo: regla de BULL. Se aplica solo en el lado de trabajo. Lo que se talla son: -
Inclinaciones linguales de cúspides bucales superiores (Bucal Upper) Inclinaciones bucales de cúspides linguales inferiores (Lingual Lower)
Problemas en excéntricas: -
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Problema 1: las cúspides bucales maxilares y las mandibulares tropiezan en el lado de trabajo. La solución es reducir la vertiente lingual de las cúspides bucales superiores. El resultado es la oclusión balanceada en las extrusiones laterales. Problema 2: las cúspides linguales maxilares y mandibulares tropiezan en el lado de trabajo. La solución es reducir la vertiente bucal de las cúspides linguales inferiores. El resultado es la oclusión balanceada en las extrusiones laterales. Problema 3: las cúspides tropiezan en el lado de trabajo pero no hay contacto en el lado de balanceo. La solución es reducir la vertiente lingual de las cúspides bucales superiores y la vertiente bucal de las cúspides linguales inferiores. El resultado es la oclusión balanceada en las extrusiones laterales.
Razones por las que se ponen cúspides vestibulares en dientes artificiales: -
Estética Para mantener el resalte posterior, apartando así la mucosa yugal evitando los pellizcos en ésta.
Nunca hay que dejar las cúspides planas. Si se quita mucha cúspide, hay que hacer surcos. Técnicas de tallado selectivo en prótesis completa Máxima intercuspidación en relación céntrica (oclusión céntrica): se tallan las fosas y rebordes marginales. Lateralidad: laterotrusión (trabajo): hay que tallar las vertienes de las cúspides no activas: -
Vestibulares superiores Linguales inferiores.
Lateralidad: mediotrusión (balanceo): hay que tallar las vertientes internas de las cúspides activas: -
Linguales superiores Vestibulares inferiores.
Protrusión: hay que tallar las vertientes internas de las cúspides no activas: -
Distales vestibulares superiores Mesiales linguales inferiores
Retrusión: hay que tallar las vertientes internas de las cúspides activas: -
Mesiales linguales superiores Distales vestibulares inferiores.
SESIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO EN PRÓTESIS TOTAL REMOVIBLE 1ª sesión clínica Se hace la historia clínica. Hay que incluir las medicaciones y las enfermedades sistémicas. A continuación ser realiza una exploración intra y extraoral. Si se observa que no hay piezas, pedir otro para ver que no haya dientes incluidos. Hay que observar el aspecto facial. También se debe hacer un diagnóstico, presupuesto del tratamiento e impresiones de alginato. Las cubetas deben ser de desdentado y se deben comprobar en la boca. Hay que tomar primero la inferior por comodidad. A continuación se realiza la nota de laboratorio, diciendo lo que se quiere (normalmente un vaciado y 2 planchas base. Debe tener el nombre del paciente, el número de historia, qué queremos y para cuando lo queremos. Problemas: perfil psicológico del paciente. 1ª sesión de laboratorio Se obtienen los modelos de estudio (vaciados, zocalados y líneas de estudio marcadas). El vaciado debe hacerse pronto (si el laboratorio está lejos, en la clínica. Si está cerca, envolver en paños húmedos y enviar al laboratorio). Si hay zonas muy retentivas, se deben bloquear los modelos (las zonas retentivas) para que las resinas no se enganchen. Se hace la plancha con resina. Una vez polimerizada, se mete a una máquina de vapor para que acabe el fraguado y se pule la resina. A continuación se colocan encima los rodetes de cera. 2ª sesión clínica
Tenemos 2 planchas base superiores (una para el arco facial y otra para la relación intermaxilar) y una inferior. Hay que comprobar que ajustan bien en el paciente y que tengan cierta retención. A continuación se toma el arco facial. Se puede pegar la plancha a la horquilla o poner una banda de cera sobre la horquilla y pegar cera sobre cera (es mejor). Se toma igual que a un dentado. Luego se determina la zona neutra. Esto se hace con la otra plancha base. Si una plancha va mejor que otra, se gasta la que mejor está para esto, y la que peor va para el arco facial. Se calienta la plancha en agua caliente y se hace que el paciente funcionalice para marcar la zona que debe estar libre. A continuación se orienta el plano oclusal. Se hace con ayuda de un plano de Fox. Luego se determina la dimensión vertical. Se marcan 2 puntos en la cara del paciente (aleatorios). Es más fácil si están cerca entre ellos. Con un pie de rey se determina la dimensión vertical en reposo (se dice que trague saliva o que diga la letra “m”. El paciente debe estar relajado). Luego se aplica la fórmula de Gillis (DVR-2mm=DVO) para calcular la dimensión vertical en oclusión. Se hace si no se tiene referencia de la dimensión vertical. Si se ve que ha perdido dimensión vertical (en pacientes con prótesis durante años), se aproxima una dimensión vertical. Luego se comprobará en la prueba de dientes. Después se coge el rodete superior, se coloca en el paciente y se deja el labio en reposo. Para ver cuánto rodete sobrepasa el labio (para saber la altura del diente. Depende de la edad). Se debe ver la altura del rodete. Luego se marca la línea media con una sonda), la línea de los caninos (bisectriz del ángulo formado por el surco nasogeniano y el ala de la nariz) y la línea de la sonrisa (lo que se ve los dientes al sonreir).
A continuación se lleva al paciente a céntrica (vamos a dar esa oclusión). Se calienta la cera (en agua caliente mejor), se introduce en la boca, se lleva la paciente a céntrica y se cierra a la dimensión vertical en oclusión. Se puede asegurar con grapas para que no se mueva (antes de sacar de la boca del paciente). También se pueden marcar las líneas de referencia en el rodete inferior por si se mueve. Después se seleccionan los dientes (según la persona). Se puede hacer de varias formas: -
Pedir foto de cuando tenía dientes Si tiene prótesis que le gusta, se toma la impresión y se envía al laboratorio para reproducirla. Si no hay referencia, se orienta al paciente en el color (con la guía de color), forma (hombre o mujer), tamaño (hay guías también).
A continuación, se pide la nota de laboratorio indicando las características de los dientes y pidiendo oclusión balanceada bilateral. Problemas: el laboratorio manda una única plancha superior. En este caso: -
Tomar relaciones intermaxilares Laboratorio: montaje en charnela (articulador no programable. No puede en el articulador porque no tiene arco facial). El arco facial se toma en la prueba de dientes (se trata al paciente como dentado) Se hace una segunda prueba de dientes.
2ª sesión de laboratorio Se montan los rodetes en el articulador. Para montar los dientes, se prepara el lecho superior, se pone cera en la plancha superior y se montan los dientes superiores. Luego se comprueba el plano oclusal. A continuación se monta cera en la plancha inferior. Se ponen los dientes inferiores, se comprueba la oclusión y se ajusta ésta para que sea balanceada bilateral. 3ª sesión clínica Se hace la prueba de dientes. Se mira la estética y los puntos de referencia. Si todo está bien, se acaba la prueba. Si no está correctamente balanceada, hay que tomar mordidas en lateralidad para el montaje correcto en el articulador.
Si todo está correcto, se toma una impresión con polisulfuro a boca cerrada. Se utiliza polisulfuro ligero para la arcada superior y regular para la inferior. Se pincela la parte tisular de la plancha con adhesivo y se deja secar. Se coloca en la boca, se hace ocluir y se deja fraguar 4-5 minutos. Para mejorar el trabajo, se puede hacer un sellado periférico con godiva. Se calienta con mechero, se coloca poco a poco y se pone en la boca y se hace funcionalizar. Después, cuando todo está bien, se hace una nota de laboratorio pidiendo el acabado de la prótesis. Problemas: -
Zona neutra incorrecta: remontaje. Se desmontan los dientes y se vuelven a tomar relaciones intermaxilares. Plano oclusal mal orientado: remontaje Dimensión vertical alta: montaje o intruir los dientes. Dimensión vertical baja: tomar mordida de cera hasta la altura adecuada. En relación céntrica, debe haber contacto bilateral a nivel posterior (equilibrado) y leve contacto a nivel anterior.
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Líneas de referencia incorrectas: marcarlas en el diente. Demasiada resina: rebajar.
3ª sesión de laboratorio Se obtienen modelos de trabajo de las impresiones de polisulfuro y se realiza el encerado. Luego se realiza el enmuflado. Se saca de la mufla, se pule y se introduce en agua jabonosa. 4ª sesión clínica Colocación de la prótesis: hay que analizar el ajuste, la retención y la estabilidad. También hay que analizar si existen molestias, la oclusión en relación céntrica y en excéntricas. Si hay contactos prematuros, se hace un tallado selectivo y se realizan pruebas fonéticas. Consejos sobre la adaptación y el acostumbramiento: -
Sensación de cuerpo extraño Aumento de la salivación Disminución de la sensación del gusto Disminución de la percepción de la temperatura Problemas fonéticos Mordeduras Molestias en zonas de apoyo Movilidad elevada al principio.
Recomendaciones: -
Masticar con cuidado al principio (alimentos blandos, pero no pegajosos) Masticación bilateral Acudir al dentista ante cualquier molestia No manipular la prótesis
Colocación y desinserción: -
Colocar la prótesis con los dedos y siempre mojada No colocar la prótesis mordiendo Retirar la prótesis con los dedos
Cuidados e higiene -
Aclarar la boca y la prótesis después de comer. Hacerlo con la pila llena de agua (si se cae, amortigua el golpe) Lavar con cepillo y jabón al menos una vez al día y aclarar bien con agua. Cepillar mucosas y masajearlas Quitar la prótesis para dormir
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Conservar la prótesis en medio húmedo. Se puede alternar un paño húmedo con un vaso con una pastilla limpiadora de prótesis.
Revisiones e incidencias: -
A la semana, al mes y cada 6 meses. Ante cualquier molestia o problema, acudir al dentista. Con el tiempo necesitará ajustes. Lo normal es al año o año y medio. Para cualquier adaptación, acudir al dentista.
Problemas: -
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Falta de retención. Se debe rebasar y hacer un sellado periférico (si hay que hacer un sellado periférico, se recorta el borde de la plancha, se hace el sellado y se toman nuevas impresiones. Falta de ajuste: se reajusta en la clínica o en el laboratorio Falta de estabilidad: se rebasa. Interferencia oclusal: rebajar el punto donde se encuentre. Se enclava en algún punto: rebajarlo. Se hace con un lápiz tinta o con pasta de presión (las zonas donde desaparece la pasta es donde hay exceso de presión. Pérdida de una pieza de resina: pedir al laboratorio que la vuelva a hacer.
PRUEBA CLÍNICA DE LA PRÓTESIS Análisis de la mordida en el articulador. Se hace en protrusión (se observan los contactos en incisivos (guía anterior) y los contactos en molares (a nivel posterior)) y en lateralidad (lado de balanceo y lado de trabajo. Se observan los contactos en premolares y molares). El canino tiene que tener también contacto (pero ligero), ya que lo que queremos es una función de grupo. Si no encontramos esto podemos retocar algún contacto o hacer un remontaje. En relación céntrica, los contactos deben ser equilibrados a nivel posterior y ligeros a nivel anterior. Análisis funcional (en la prueba de dientes) -
Oclusión en relación céntrica, porque damos una oclusión ideal Dimensión vertical adecuada Buena estabilidad Pruebas fonéticas Estética Relaciones excéntricas Estética Relaciones excéntricas (protrusión y lateralidad).
Oclusión céntrica A nivel de incisivos debe haber contactos leves y, en posteriores, equilibrados. Los contactos deben ser iguales en ambos lados. Dimensión vertical Se debe hacer un análisis estético y una medición con el pie de rey. Si no es correcta, colocamos 2 puntos, hacemos q trague (para llegar a la posición de reposo) y medimos la dimensión vertical en reposo. Si a esta medida le restamos 3 ó 4mm, obtenemos la dimensión vertical en oclusión (fórmula de Gillis). Con planchas en la boca y esas dimensiones medimos, y si es correcta la medición, ya lo tenemos. Si no es correcto, se repite todo el proceso de nuevo. Si lleva prótesis antigua, se debe mirar si la dimensión vertical es correcta o incorrecta. Si es alta, no existe espacio libre interoclusal, porque está ocupado por los dientes. Se debe hacer un desgaste oclusal para poder recuperar ese espacio libre interoclusal. Si es baja, el espacio libre interoclusal es demasiado grande, por lo que se produce fatiga de la ATM y de la zona neuromusuclar. Estabilidad De las bases: al apoyarse en ambos lados no debe vascular demasiado, y al apoyar en incisivos tampoco. Correcta extensión: las zonas de apoyo primario tienen que estar cubiertas siempre por la prótesis. Pruebas fonéticas. -
Estética
Análisis de la dimensión vertical Correcta posición de dientes Labiales (pronunciar “p”, “b” y “m”. Si la dimensión vertical es alta, tienen dificultad para cerrar los labios, y si es baja, tienen mala pronunciación). Linguodentales: “z”, “t” y “d”. La “z” tiene la posición de la lengua entre los incisivos. Si la dimensión vertical es baja, se muerde o pronuncia la “t” en lugar de la “z”. Linguopalatinas: “s”, “j”. Para la “s”, se comprueba que el paladar tenga la forma correcta (por ejemplo, se hace que el paciente diga Mississipi, 666, etc.). Si la dimensión vertical es alta, se produce castañeo y problemas en la deglución.
Debe haber un correcto soporte facial, una correcta línea de la sonrisa (comprobar que se conserva con los dientes montados, que no se ve mucha encía), la línea de caninos y el tamaño de los dientes. También se debe comprobar el color y la forma de los dientes. Relaciones excéntricas: hay que trasladar la dinámica mandibular (toma de lateralidades). TERMINACIÓN CLÍNICA DE LA PRÓTESIS Colocación de la prótesis Hay que ver que la prótesis es de nuestro paciente. Luego hay que ver que no hayan bordes cortantes y, finalmente, colocamos la prótesis en boca.se analiza el ajuste de la prótesis (que esté extendida sobre todos los espacios de apoyo) y la estabilidad (se presiona sobre un lado y se comprueba que no se separe fácilmente del otro.
También se debe observar que la prótesis tiene retención y no se cae (al principio no es la óptima)y si el paciente tiene molestias recién colocada la prótesis (al principio son normales). Finalmente hay que comprobar la oclusión con ayuda de papel de articular y del espejo en céntrica y en movimientos excéntricos (debe ser oclusión balanceada bilateral). Ajustes y correcciones Hay que hacer correcciones oclusales, modificación de contornos y eliminar las zonas de sobrepresión (no se puede hacer recién colocada la prótesis, se hace después. Se hace con una pasta (Fit Checker) que se coloca en toda la prótesis y se coloca en la boca. En la zona en la que desaparece, hay sobrepresión. Consejos El paciente debe tener paciencia, la prótesis inferior es más difícil de llevar (es más incómoda, cuesta más de acostumbrarse), el paciente debe masticar por los 2 lados a la vez. También hay que decirle que notará puntos de presión (se pueden hacer úlceras de decúbito). También tendrá problemas de fonación (tiene que practicar) y debe tener unas medidas de higiene adecuadas (debe llenar la pila de agua para que si se le cae la prótesis no se rompa. Se limpia con cepillo y jabón y con un cepillo de dientes la zona de éstos. También hay que decirle que debe cuidar la higiene de la boca (que se limpie, enjuague y masajee la encía. Debe limpiarla unas 3 veces al día). Al principio, es mejor que duerman con la prótesis para que se acostumbren antes. Luego es mejor que se la quiten para dormir (para que se oxigene la mucosa, para la irrigación y para evitar la candidiasis). Revisiones
Hay que hacer revisiones periódicas (a la semana, al mes y a los 6 meses). Con el tiempo existe reabsorción fisiológica, que se tendrá que corregir porque se produce pérdida de retención. Antes o después se necesitará un rebasado. Rebasado Es el procedimiento de agregar material adicional en la cara tisular de las dentaduras para rellenar un espacio hueco que se establece entre la encía y el reborde alveolar, y la base de la prótesis, sin cambiar la posición de los dientes y la relación entre ellos (si no, mal rebasado). Instrucciones del rebasado: -
Prótesis inmediata (por la cicatrización se pierde estabilidad) Reabsorción fisiológica Económica (más barato que una prótesis nueva) Fisuras y fracturas (se producen por falta de estabilidad (no por caída). Se repara la fractura y se rebasa). Paciente (cuando la pida. Realmente debe haber una falta de retención).
Condiciones generales: -
Dimensión vertical correcta Máxima intercuspidación en relación céntrica Estética Tejidos Límites respetados (puede ser que no apoye en los límites que debe apoyar) Distancia interoclusal correcta Habla correcta.
Técnicas de rebasado Se puede hacer a boca abierta (se coloca el material de impresión y se aguanta con los dedos) o a boca cerrada (se coloca el material y el paciente ocluye). También se puede hacer con acondicionadores de tejidos. Materiales: materiales de impresión (polisulfuros y poliéteres). Con ellos se toma la impresión y se envía al protésico para que lo rebase. También se pueden utilizar acondicionadores de tejidos (cuando haya patología en la mucosa, por ejemplo, Viscogel. Tienen un tiempo de estancia en la boca de 2 ó 3 semanas en el caso del Viscogel). Luego hay que retirarlos, tomar impresiones y rebasar. Técnica a boca abierta. Se desbasta la prótesis (por su cara tisular, también el fondo de vestíbulo) para mejorar la retención. Luego se coloca godiva en el fondo de vestíbulo y se funcionaliza (para el sellado periférico) y se toma la impresión (polisulfuro ligero para la arcada superior y regular para la inferior). Se debe aguantar la prótesis manualmente con la boca abierta.
Técnica a boca cerrada: El procedimiento es igual, pero el paciente ocluye. Acondicionadores de tejidos Se pincela la zona de los dientes para que no se pegue en esta cara y solo se adhiera en la cara tisular. Se coloca el acondicionador y se funcionaliza.
Roturas y reparaciones (compostura) Entendemos por compostura el arreglo o reparación de una prótesis rota, fracturada o simplemente fisurada. Causas: -
Técnica de fabricación o defecto del material Oclusión Fuerzas de masticación (se recomienda la prótesis completa con refuerzo metálico) Manipulaciones (se les cae) Golpes o caídas Desgastes.
Técnica: Lo primero es comprobar que los 2 trozos coinciden (si coincide, el paciente se puede ir. Si falta un trozo, hay que tomar una impresión). También hay que preguntar la causa de la fractura (si no es por caída, se busca la causa). Luego se realizan retenciones en cola de milano y se ferulizan los 2 fragmentos (se fijan). Se toma una impresión y se hace una llave de silicona de la fractura. Se coloca la resina en la zona de la fractura y se coloca en una máquina de fraguado. Finalmente se pule. PRÓTESIS INMEDIATA Es aquella prótesis que se construye antes de la extracción de los dientes y se inserta en boca inmediatamente después de la exéresis de los mismos. Consideraciones: -
Absoluta necesidad de extraer los dientes Importancia de la comunicación con el paciente para darle a conocer los inconvenientes Prótesis provisional para 2 meses. Luego no ajusta Ventajas
o o
-
Estética (el paciente no va desdentado) Dolor y edema. Se ven reducidos y controlados por la presión por el apósito de la prótesis. Favorece la cicatrización o Cicatrización: el hueso cicatriza mejor, con las líneas de fuerza orientadas por la presión. o Manejo de la prótesis. Se adaptan antes o Fonación. Se controla en pocas horas o Masticación o Estética de los tejidos blandos. Se debe observar el color rosa de la encía y mantiene el labio estable y la dimensión vertical adecuada. o Posición dentaria. Es más fácilmente reproducible por el protésico, ya que aún quedan dientes o Reabsorción alveolar: disminuye la reabsorción por la aplicación de cargas o No requiere mucha medicación. Es suficiente con antibióticos y antiinflamatorios. o Prestigio que da al profesional que su paciente no vaya desdentado. Desventajas: o Riesgo operatorio por quitar los dientes o Estado psicológico del paciente. El paciente debe saber lo que vamos a hacer y nos lo tiene que pedir o Factores económicos (es más caro hacer 2 dentaduras que 1). o Problemas de oclusión. Si el paciente tiene mala oclusión, hay problemas. o Mayor mantenimiento. El paciente tiene que ir a la clínica para el mantenimiento (tiene lesiones y se producen reabsorciones que hay que compensar).
Plan de trabajo: Se extraen los dientes posteriores (excepto los premolares o los dientes que mantengan la dimensión vertical). Se hace siempre que se considere que la oclusión es correcta, si no, se hace como si fuera desdentado (se hace un reajuste oclusal (obtención de buenas relaciones intermaxilares). Se hacen entre 15 y 30 días antes de las impresiones. A continuación se confeccionan las planchas base y las cubetas individualizadas a partir del modelo obtenido. Seguidamente se toman las impresiones definitivas, con una técnica simple o con una técnica combinada. Técnica simple: se utiliza una cubeta individual, tanto de los tejidos blandos como de los dientes. Técnica combinada: se utiliza una plancha cubeta individual para las áreas de soporte. No incluye los dientes. Después se utiliza una cubeta estándar que arrastre todo (cubeta plancha e impresión de los dientes). Es una impresión de arrastre (el segundo material arrastra la impresión de dientes y la cubeta individual con la impresión que ha tomado (van 2 materiales de impresión: 2 cubetas y sus 2 impresiones)).
La cubeta-plancha toma la impresión de las partes blandas y la estándar, toma impresión de dientes y arrastra la cubeta-plancha (impresión de arrastre). Se supone que es una técnica mejor, pero se puede gastar cualquiera de los 2 métodos.
Toma de relaciones intermaxilares: -
-
Determinación del plano oclusal: o Superior: plano de Fox o Inferior: altura de los dientes inferiores Toma del arco facial Toma de relaciones intermaxilares.
Si la oclusión es correcta, el plano superior se toma con el plano de Fox, y el inferior, calentando la cera y llevando a la máxima intercuspidación del paciente. Si no es correcta, se lleva a céntrica y se hace. Montaje de dientes en 2 fases: -
Para la prueba de dientes posterior. Se montan los dientes posteriores y se hace la prueba de dientes comprobando que la oclusión del paciente es la adecuada. Para prótesis inmediatas. Si la prueba de dientes es correcta, se va al modelo, se cortan los dientes que quedan y se montan los dientes que faltan. Luego se encera, se enmufla y se polimeriza, obteniendo dos prótesis correctas.
Colocación de la prótesis: Materiales necesarios: botador recto o Winter, fórceps, pinza gubia, lima de hueso, sutura de 2 ceros y porta-agujas. Se extraen los dientes y se sutura. La prótesis está desinfectada. Se coloca y se comprueba la inserción. Se comprueba también la ausencia de interferencias con tejidos blandos, la correcta oclusión y se coloca el acondicionador de tejidos (mejora la salubridad de la herida). Consejos al paciente: -
No quitarse la prótesis en 24 horas (para que no edematice el tejido, impidiendo que vuelva a ponerse la prótesis) Revisión en 24 horas Medicación antiinflamatoria y antibiótica Dieta blanda y fría Colocación de frío el primer día para controlar la inflamación Paciencia
Revisiones: - A las 24 horas para retoques oclusales y tisulares
-
A la semana: quitar los puntos y más retoques, controlar los rebases A los 3 meses: posible rebase y prótesis nueva (se supone que la cicatrización ya se ha estabilizado. SOBREDENTADURAS Una sobredentadura es una prótesis removible total o parcial que recubre, al menos, una raíz o un implante. Ventajas: -
Efectos sobre el proceso alveolar edéntulo: no se pierde hueso Discriminación táctil: cuando el paciente muerde, tiene sensación de morder Conservación de dientes pilares Estabilidad de la prótesis Retención de la prótesis Estética (no se ven los ganchos) Menos ajustes protésicos (menos lesiones)
Inconvenientes: -
Coste (son caras) Motivación mayor del paciente (necesita más visitas y necesidades higiénicas de los dientes que restan en boca) Dimensión vertical Problemas de mantenimiento (son más caras de reparar.
Selección de pilares: -
-
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Consideraciones periodontales: las fuerzas oblicuas se resisten mejor cuanta mayor retención periodontal tengan (se cortan los dientes para bajar el punto sobre el que giran, pero hay que dejar, al menos, 5mm). Localización de los dientes: lo ideal serían los mismos dientes, uno a cada lado, o por lo menos, un diente a cada lado. Lo ideal son los caninos. Consideraciones endodónticas: se dejan 2/3 de diente y los 3mm más apicales deben tener gutapercha. Deben estar siempre endodonciados. El resto de conducto se deja vacío para el anclaje. Número de dientes pilares: lo mínimo deben ser 2 a cada lado (dos anteriores y dos posteriores) a nivel superior y 2 (uno a cada lado) a nivel inferior, aunque lo ideal es que hayan 2 y 2 como en el superior.
Sistemas de retención: -
Biomecánica: o Rígidos: no permiten nada de movimiento. Son las coronas telescópicas y las barras de sección rectangular o Resilente: permite ligeros movimientos o Rompefuerzas: permiten movimientos de la dentadura. Son las esferas y las barras de sección cilíndrica.
También hay sujetadas por imanes, pero tienen peor retención porque se desgastan más rápidamente. Indicaciones: -
Si el pilar es resistente y el proceso alveolar también: cualquiera Si el pilar es resistente pero el proceso alveolar no: rígidos (la fuerza va sobre los pilares) Si el pilar no es resistente pero el proceso alveolar sí: rompefuerzas Si el pilar no es resistente y el proceso alveolar tampoco: considerar implantes. Cuando no se sabe si es mejor una cosa que otra: resilentes (se reparten las fuerzas).
Proceso: -
-
Endodoncia de los dientes Preparación de pilares (se corta la corona) Adaptación de anclajes. Lo malo de cortar los dientes es que se expone dentina, por lo que es más fácil que se produzca caries. Se debe cubrir. Si son coronas telescópicas, se ve todo dorado. Se adaptan las hembras.
En algunos casos puede ser necesario hacer dientes provisionales para el paciente (para que no se vaya sin dientes). Luego se hace una prueba de dientes y se toma una impresión con polisulfuro. Los pasos para la sobredentadura son los mismos que para prótesis total removible pero con las retenciones. CORONAS TELESCÓPICAS Las coronas telescópicas son ataches pericoronarios (rodean todo el diente) rígidos a fricción (para que no haya movilidad) y no activable (si se pierde la fricción, se pierde la retención. Se desactivan después de mucho tiempo). Se basan en el doble recubrimiento del diente pilar: constan de una corona de recubrimiento total colocada sobre un diente pilar tallado y, sobre esa corona, otra que adaptará perfectamente sobre la primera. Elementos: -
Cofia primaria, interna o coping primario Cofia secundaria, externa o coping secundario.
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Atendiendo a su conicidad: o Coronas telescópicas cilíndricas. Tienen poca angulación con paredes cilíndricas (mayor retención). Se buscan en pilares corteos. o Coronas telescópicas de corona cónica. Se utiliza en pilares más largos (si fueran cilíndricas, posiblemente no podría quitarse la prótesis.
Tipos:
o
-
-
Corona telescópica cilindrocónica. La parte incisal es cónica y la cervical cilíndrica. Atendiendo al tipo de unión: o A fricción o Cementada (entre la cofia primaria y la secundaria. Se hace pocas veces, como en piezas muy inclinadas para hacerlas más paralelas. o Atornillada (implantes). El implante es la cofia primaria. Atendiendo al tipo de anclaje: simple o doble (coronas unidas a otras para ferulizar los dientes que tienen movilidad. No permite higiene y es peor. Ya no se ponen).
Indicaciones de las coronas telescópicas: -
Paralelización de pilares inclinados En caso de edentación amplia (para evitar poner esqueléticas con ganchos. Además no se permite movimiento) Ferulización de dientes remanentes con problemas periodontales Dientes con pronóstico no muy viable Reborde residual ancho, liso y redondo (buen soporte de la encía).
Contraindicaciones: -
-
Absolutas: o Dientes malposicionados o Dientes muy estrechos Relativas: o Corona clínica muy corta (al final se pierde el cementado de la cofia primaria). Se puede solucionar poniendo composite en el borde incisal o recortando encía y hueso para descubrir más diente. o Dimensión vertical disminuida. No cabe el tratamiento. Se puede aumentar la dimensión vertical si el paciente la tolera. o Rebordes residuales no adecuados o Posibilidades económicas (las coronas son de oro, porque da muy buen resultado en la fricción y se desgasta poco. Con otros materiales se pierde pronto la fricción). o Mala higiene oral. Se puede hacer caries en un pilar. o Poca destreza manual (no se limpian bien o Profesional no experto
Ventajas: -
Máximo apoyo. No se pone paladar (es más cómodo para el paciente) Creación de una vía de inserción (dura más y es más fácil de poner. No daña dientes continuos). Mejor adaptación marginal. El oro es muy maleable y adapta bien en el borde gingival Menor caries e irritación gingival (siempre que el paciente se limpie) Reparación fácil Conservación de dientes (no aparece aspecto de mayor y tiene mayor sensibilidad al masticar (hay ligamento periodontal).
-
Fuerzas axiales. No dañan al diente y éstos duran más. Estabilidad Retención Ferulización Poca afectación de la fonética de del gusto (no se tapan los ruguets ni se impiden movimientos de la lengua). Buena higiene Conservación del hueso alveolar y de la propiocepción Psicología (el paciente siente que aún le quedan dientes propios).
Desventajas: -
-
Procedimientos de laboratorio complejos (son más caros) Dificultad de lograr buena estética. Normalmente queda un ribete en la zona cervical. Coste. Es elevado porque es de oro Requiere mayor motivación del paciente (es un tratamiento más largo, se tiene que limpiar mejor, llevará provisional más tiempo (se rompe más, tarda más en llegar del laboratorio). Restos alimentarios en cervical.
La oclusión debe ser igual que en la prótesis total removible. Se hace de resina, no de porcelana. El oro solo se utiliza para los ataches, el resto es de cromo-cobalto. INTRODUCCIÓN A LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE La prótesis parcial removible es aquella que se utiliza para reponer brechas edéntulas de la arcada dentaria, pudiendo ser quitada de la boca por el paciente, al no ir cementada a los dientes remanentes. Cuando no hay pérdida de dientes hay equilibrio intra-arcada, equilibrio inter-arcada y equilibrio muscular. Si se pierde un diente aparecen los problemas: -
Desplazamientos dentales (mesio-distalmente y extrusión). Puede llegar a la encía contraria. - Perturbaciones articulares (los dientes migran y producen interferencias en los movimientos). - Hiper e hipofunción. La hiperfunción porque los dientes que quedan reciben todas las fuerzas, y la hipofunción en los que no tienen antagonistas (no hacen nada). - Disminución de la eficacia masticatoria - Alteración de la dicción. Algunos fonemas como “s”, “f” y “v” son más difíciles. - Alteraciones estéticas - Alteración psicológica, sobre todo si faltan los anteriores. Clasificación de la prótesis dental: -
Fija Removible (parcial o total) Mixta (combina prótesis fija con prótesis parcial removible)
Atendiendo al apoyo: dentosoportada, mucosoportada (como prótesis total removible) o dentomucosoportada. Atendiendo al material: -
De acrílico (resina): parciales De metal (cromo-cobalto, titanio,…): esqueléticos.
Las prótesis esqueléticas tienen diferentes partes: conector mayor, topes, dientes y ganchos. Los de resina no tienen tantos elementos: paladar recubierto de resina, ganchos (pueden llevar topes o no) y dientes. Se da en situaciones de urgencia (inmediatas). En los esqueléticos no se puede hacer porque el conector mayor debe ajustar completamente. Clasificación de los diente edéntulos (Kennedy, 1925): -
Clase I: edentación bilateral posterior (faltan todos los dientes posteriores. No hay ningún diente por detrás de la línea edéntula) Clase II: edentación unilateral posterior Clase III: edentación unilateral intercalada (hay dientes por detrás de la línea edéntula) Clase IV: edentación anterior que cruza la línea media.
Imperativos: -
No agredir tejidos de revestimiento No provocar traumas indirectos Compresibilidad Equilibrio mantenido en el tiempo
FACTORES BIOANATÓMICOS EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Tejidos relacionados con la prótesis: -
Tejidos de revestimiento No relacionados con la prótesis.
Índices biológicos: factores positivos o negativos según nos ayudan o no con la prótesis. Tejidos relacionados con la prótesis Tejidos de revestimiento: -
A nivel de los órganos dentarios: o Esmalte: hay que preparar el diente para permitir la biomecánica tallando el espesor del esmalte. Luego se remineraliza con el flúor. Hay que tallarlo para mejorar el apoyo de la prótesis.
o
-
-
Encía y fibromucosa: en tejidos conjuntivos. La encía adherida protege el espacio del periodonto. La papila dentaria está protegida por el punto de contacto. Hay que proteger las 2 partes porque si se dañan hay inflamación y reabsorción del hueso alveolar que sostiene al diente. sobre la encía adherida se pueden ejercer fuerzas oclusales sin demasiados problemas. La prótesis no se debe extender más allá del límite entre la encía libre y la adherida, ya que si nos pasamos, al funcionalizar el paciente, la prótesis no se sostendrá. A nivel de las crestas edéntulas (viscoelasticidad). El tejido en la cresta edéntula es compresible (es fibromucosa) entre 0’4 y 1mm. El tejido blando de la fibromucosa de la cresta edéntula es viscoelástico (es depresible y se recupera elásticamente más despacio de lo que se deforma). En la cresta edéntula existen terminaciones nerviosas de menos sensibilidad para sentir presión. Esto hace que el paciente tienda a morder con sus dientes. En la periferia hay mucosa libre y músculos que pueden ayudar a dificultar la estabilidad de la prótesis.
Cuando el paciente ocluye, los dientes naturales se intruyen un máximo de 0’1mm y la fibromucosa que soporta la prótesis entre 0’4 y 1, por lo que queda una apertura entre la parte que se deprime y la que no. En ese espacio se empaqueta comida. También se debe aliviar la presión sobre el diente pilar. Tejidos no relacionados directamente -
A nivel de los órganos dentarios: o Dentina, pulpa y cemento (la prótesis nunca debe estar en contacto con estos tejidos). Si se exponen, duele y se crea un foco de caries. Si se llega a la dentina, se debe proteger. Esto se consigue con una obturación o con una corona. No hay que apoyarse a cemento si está expuesto.
o
-
Desmodonto: son los encargados de transmitir las fuerzas al hueso alveolar. Es mejor vehiculizar las fuerzas verticales. Pequeñas cargas realizadas mucho tiempo producen movimientos dentales. La capacidad de discriminación de las fibras nerviosas del periodonto es muy grande (en un estudio, introduciendo papel de articular, hasta que el paciente lo nota, se observó aparición de la sensación con un espesor de 6 micras). o Hueso alveolar: en las zonas edéntulas, durante la cicatrización, el hueso orienta su regeneración según las fuerzas recibidas. Las cargas deben ser funcionales para esto. Si hay fuerzas en exceso o no las hay, se pierde hueso cicatricial (se reabsorbe el hueso de la cresta). A nivel de las crestas edéntulas: hueso A nivel de la periferia: mucosa.
Índices biológicos -
Índices positivos:
o
-
Puntos de contacto: hay que crear buenos contactos interdentales para repartir mejor la fuerza. o Líneas de crestas edéntulas. Es donde se deben montar los dientes. Si no los montamos bien, hay complicaciones. También depende de la forma de la cresta (y de la consistencia) o Tuberosidad del maxilar. Es una zona de apoyo primario o Trígonos retromolares: son zonas de apoyo primario. Índices negativos: o Músculos ligamentos y frenillos o Línea del Postdam (nunca se debe sobrepasar). o Suelo de la boca y frenillo lingual. Se suele poner una barra, que no debe rozar con el frenillo. El suelo de la boca es móvil, por lo que la retención de la prótesis disminuye. o Anillos o rodetes gingivales: hay que evitarlos aliviándolos. o Papila retroincisiva. La papila retroincisiva es la salida del nervio nasopalatino (hay que evitarla, al igual que los ruguets). Si faltan dientes anteriores se debe realizar el aliviado para evitar que al ocluir presione demasiado. Si hay que cubrir los ruguets, se deben reproducir (aunque ellos se acumule placa). o Zona de Schröeder: es la zona de salida del nervio palatino posterior. Hay que evitarlo siempre en cirugía preprotésica. Se debe evitar cubrirla y si se cubre, aliviarla.
FACTORES BIOMECÁNICOS EN LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE -
Resistencia mecánica (normalmente se utilizan aleaciones de cromo-cobalto, que es muy resistente y poco iatrogénico). Equilibrio Eje de inserción
La estructura busca descargar las fuerzas oclusales sobre otros dientes y sobre la zona edéntula. El problema aparece cuando hay un extremo distal libre (no hay dientes por detrás). Por la diferencia de intrusión de los dientes naturales y los artificiales se produce un movimiento de palanca. Resistencia mecánica La aleación cromo-cobalto es muy rígida, pero debe ser elástica para pasar las zonas retentivas. Para conseguir la elasticidad (deformación elástica, que recupera su posición al finalizar la fuerza) hay que conjugar una serie de características: - Longitud (cuanto más largo, más flexible) - Diámetro (a menor diámetro, más flexible) - Perfil (dependiendo de la forma es más flexible. Las formas más flexibles son las de sección circular o semicircular) - Aleación (hay metales más rígidos que otros).
Toda la estructura de la prótesis parcial removible debe ser rígida menos la punta de los ganchos retentivos (que deben ser elásticos). Cristalografía: dependiendo de la aleación y del tratamiento que se le da en el laboratorio, un material tiene unas propiedades u otras. Equilibrio de la prótesis Tríada de Housset: -
Sustentación (apoyo): intentamos que la prótesis no se hunda. Es el conjunto de fuerzas axiales que se oponen al hundimiento de las prótesis en los tejidos de sostén. Estabilidad Retención (intentamos que la prótesis no se caiga).
Sustentación Fuerzas actuantes: -
Las axiales de masticación. Para evitarlas hay que reducir las caras oclusales de los dientes artificiales (ya los venden más pequeños) y utilizar los dientes naturales como apoyo.
Superficie de apoyo: P=F/S. Hay que buscar la máxima extensión. Las superficies más favorables son las horizontales (caras oclusales y crestas edéntulas y las caras oblicuas ocasionalmente). Compresibilidad: depende del tipo de desdentación. La fibromucosa debe ser firme y adherida. Estabilización: conjunto de fuerzas que se oponen a los movimientos de traslación horizontal o de rotación de la prótesis. En eje frontal aparecen los movimientos hacia delante y hacia detrás. En el eje sagital, son hacia los lados. En el eje vertical se puede mover hacia la derecha o hacia la izquierda. Fuerzas actuantes: las musculares y las masticatorias con componente horizontal. Hay que respetar el espacio neutro y hay que realizar un equilibrado oclusal y un montaje correctos. Superficies de apoyo: -
Superficies más favorables: axiales (verticales) y las oblicuas ocasionalmente (cuanto mayor componente vertical, más estabilizan). Resistencia: máximo número de dientes y sillas envolventes posible.
Cuanto más alta sea la cresta, más superficie vertical y más estabilidad. Retención: conjunto de fuerzas axiales que se oponen al desalojamiento de la prótesis de su superficie de apoyo.
Fuerzas actuantes: Para contrarrestar las de gravedad y los alimentos pegajosos: utilización de los ganchos (retenedores protéticos). Superficies de apoyo: las superficies más favorables son las oblicuas por debajo del ecuador protético. Esta línea divide el diente en 2 zonas: salida (la superior) y contrasalida (la inferior). Si no lo sobrepasa, la prótesis salta. Según la angulación del diente, las zonas retentivas o no retentivas están en una u otra posición. Equilibrio de la prótesis parcial removible: para que la prótesis parcial removible esté en equilibrio ha de usar simultáneamente las superficies horizontales (sustentación), las axiales (estabilidad) y las oblicuas (retención). Eje de inserción: es la dirección general de inserción o desinserción de la prótesis. Debe ser acorde para todos los dientes. Si un eje no lo es, se debe modificar.
Criterios de elección: -
Ejes longitudinales de los dientes: compromiso. El eje realiza una presión pequeña sobre todos por igual. Eje de las crestas desdentadas: interferencias. Si hay varios ejes, se realiza una inserción curvilínea. Facilidad para el paciente en la colocación Criterios estéticos (que se vea lo menos posible).
Paralelizador: es un dispositivo mecánico que sirve para analizar los ejes en un modelo de escayola. El plano dental es perpendicular al oclusal porque es como mejor se absorben las cargas. ELEMENTOS CONSTITUTORIOS DE LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Conectores mayores Son la conexión de todas las partes. Son de metales colados, muy rígidos, muy resistentes a la torsión, no iatrogénicos y respetuosos con todos los componentes de la cavidad oral. Pueden ser maxilares o mandibulares. Conectores menores
Conectan todas las partes del conector mayor. Transfieren cargas a los dientes pilares. Transfieren fuerzas a cualquiera de los elementos de la prótesis parcial removible, al conector mayor y a los tejidos blandos. Planos guía Son planos naturales o preparados, alojamiento de conectores menores. Se sitúan en las caras proximales de los dientes pilares. Son paralelos entre sí. Forman una trayectoria de insercióndesinserción. Desempeñan las funciones de retención, estabilidad, menor socavado, estética y reciprocidad a los ganchos retentivos. Apoyos oclusales Son prolongaciones rígidas del armazón protético. Se sitúan encima de los diente de apoyo. Neutralizan las fuerzas verticales: -
Fuerzas transmitidas cercanas al eje axial. Evitan el enclavamiento de la prótesis parcial removible Se colocan siempre sobre una preparación dental Solo se deben usar en plano inclinado Hay que preparar el esmalte previamente Mantienen activo el gancho y lo mantienen en su sitio En premolares y molares tienen forma de cuchara triangular: o Oclusales en premolares y molares o Incisales en caninos e incisivos.
Retenedores directos Tocan a los dientes y ayudan a mantener la prótesis en su sitio. Pueden ser: -
Intracoronarios: ataches (Mecollum, Poueromo, Baloc) Extracoronarios: ataches (Dawson, Klinat, Bola Roach) y ganchos.
Ventajas de los ataches intracoronarios: -
Estética Estabilidad horizontal Soporte vertical
Desventajas: -
Preparación del pilar Coste Desactivación Mantenimiento Solo en dientes cortos o de pulpa amplia
Extracoronarios: Anclajes resistentes: van soldados a coronas coladas por fuera de su contorno fisiológico Ganchos: anclajes colados a la estructura. Mantienen la prótesis parcial removible en la boca durante la masticación. Retenedores indirectos Evitan el desplazamiento de la base, provocado por la acción de palanca ejercida sobre la línea de fulcro que pasa por los pilares externos que están junto a la extremidad libre. Buscan: -
Evitar el movimiento de la base a extremo libre. Disminuir la palanca sobre los dientes pilares externos Dar estabilidad horizontal: se encajan en pequeñas preparaciones en las troneras linguales y paralelas a los planos guías. Soporte del conector mayor: colabora en su estabilización Deben ser pasivos, sin movimientos de masticación La retención indirecta debe estar ubicada lo más alejada posible del eje de fulcro
Bases protéticas Descansan sobre los rebordes residuales desdentados y soportan los dientes artificiales. Pueden ser: dentosoportadas o dentomucosoportadas. Funciones: -
Soportar dientes y cargas que se ejercen sobre ellos y las transmiten a los dientes pilares y demás estructuras Ferulizar la arcada: evitan la migración de los dientes Masticatoria Estímulo funcional de los tejidos subyacentes Estética
Pueden ser metálicas, pero no se pueden rebasar. Están indicadas en prótesis parciales removibles dentosoportadas. También pueden ser de acrílico. Estas sí que son rebasables. Se utilizan en prótesis dentomucosoportadas. Llevan una estructura metálica dentro para evitar la deformación y la rotura de la base. CONECTORES MAYORES Y MENORES Conectores mayores Son las estructuras de la prótesis parcial removible que conectan, directa o indirectamente, todas las partes que la componen. Características:
-
Reúnen todos los elementos Deben ser rígidos Resistentes a la torsión Deben respetar tejidos blandos y óseos (no iatrogénicos) Bordes separados entre 5 y 6mm (en el maxilar) ó 3mm (en mandíbular) de la encía.
Clasificación: -
Maxilares Mandibulares.
-
Bandas: ancho mayor de 6mm Barras: ancho menor de 6mm Placas: cubren todo el paladar.
Tipos:
Conectores mayores maxilares Características: -
Diseño lo más simétrico posible Cubrir la mínima superficie posible Espesor uniforme Bordes ahusados y redondeados Bordes a 5 ó 6mm de la encía Evitar, en lo posible, el tercio anterior (para evitar problemas de fonación y para no cubrir los ruguets) Acabar en el fondo de los rugets Borde con bordón de 0’5 a 1mm. Un bordón es un cordón de metal que se pone en los bordes para que se introduzcan en la mucosa y aumenten la retención, evitando que se introduzcan restos.
Barra palatina anterioposterior o doble barra Características: -
Barra anterior más aplanada (más comodidad y menos resistencia) Barra posterior lo más atrás posible Es cómoda. Cubre poco paladar No muy rígida
Indicaciones: -
Cuando se precisa gran rigidez
-
En dentosoportadas con pocas faltas
-
En torus palatino.
Barra palatina medioposterior Características: -
Ubicada en la zona del primer molar Es cómoda Es poco rígida
Indicaciones: -
Cuando no se precisa gran rigidez En dentosoportadas En extremos libres cortos En torus palatino Poco aconsejable
Banda palatina anteroposterior o doble banda Características: - Borde anterior a 6mm de la encía - Si hay que cubrir dientes anteriores, hay que realizar un aliviado (la placa no apoya directamente sobre los tejidos)
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Parte anterior más fina No es cómoda Rígida.
Indicaciones: -
Casos de ausencias extensas
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En clases IV de Kennedy amplias Diseño muy frecuente.
Banda palatina medioposterior Características: -
Mínimo de 6 a 7mm de ancho Es cómoda y bien tolerada Rígida y delgada. Excelete soporte
Indicaciones: -
Dentosoportadas o dentomucosoportadas sin ausencia de dientes anteriores - En clases I y II de Kennedy - Diseño muy frecuente. Banda palatina media Características: -
Anchura mayor de 8mm Trazado limitado por zonas edéntulas Es cómoda Actúa de retención indirecta
Indicaciones: -
Dentosoportadas Diseño muy frecuente No usar en pérdidas muy extensas
Banda palatina anterior Características: -
Borde anterior a 6mm de la encía
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Si hay que cubrir los dientes anteriores hay que aliviar esta zona Poco rígida Incómoda Actúa de retención indirecta.
Indicaciones: -
Mejor no usarlo Solo en pérdidas del grupo anterior En suturas medias prominente y torus
Conector mayor en herradura cerrada Características: -
Abarca toda la arcada Muy rígida Incómoda.
Indicaciones: excepcional Placa palatina completa
Paladar colado Características: -
Placa delgada y amplia Borde anterior a 6mm de encía Si hay que cubrir los dientes anteriores hay que aliviarlos Incómoda.
Indicaciones: -
Clase I con pérdida de grupo anterior
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Espacios edéntulos amplios bilaterales: se busca apoyo en el paladar para una mayor retención Labio leporino con paladar hendido.
Paladar de metal y acrílico Parte posterior con maya metálica y acrílico (tiene mayor retención) Paladar acrílico Conectores mayores mandibulares Barra lingual Características: -
Es la más usada Forma de media pera con la parte más ancha al fondo (vista en corte) Grosor normal de 1’6mm.
Límites: -
Inferiores: altura del suelo de la boca (se mide con una sonda), frenillo lingual y torus mandibular. Superiores: 3-4mm del reborde gingival. El espacio mínimo necesario son 8mm. Si no hay 8mm hay que hacer otro diseño.
Factores importantes: -
Inclinación alveolar: dependiendo de la inclinación, se deben separar la barra más o menos para que no se clave al moverse.
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Clase de desdentación: los dientes más cercanos a la zona edéntula establecen un eje de giro de la prótesis. Si el eje está por detrás de la barra lingual hay que aliviar poco, pero si el eje está por delante de la barra lingual hay que aliviar más (tendrá mayor rango de recorrido que si el eje está hacia detrás).
Doble barra lingual o barra de Kennedy. Es una barra lingual normal con un gancho continuo linguo-cingular de Kennedy. Tiene 2 ó 3mm de anchura y un milímetro de grueso que apoya en el cíngulo. Hay que colocar los apoyos en los extremos. Si hay distintas, step-back (se baja la barra para que no se vea el vestíbulo). En los extremos de la barra debe haber un descanso oclusal. Indicaciones: -
No muy usado actualmente. Requiere tallado de los dientes Actúa como retenedor indirecto en el extremo distal libre (en clase I y II de Kennedy). Casos de diastemas en periodontales.
Placa lingual Sección en forma de pera en su parte inferior que se va adelgazando a medida que va cubriendo la encía y los dientes hasta apoyar en el cíngulo (si apoya en todo el diente, las fuerzas se transmiten hacia el vestíbulo. Hay que preparar el cíngulo para transmitir las fuerzas al eje mayor del diente). Necesita alivio en la zona marginal y en el tercio cervical. Se usa cuando no hay 3mm hasta el reborde gingival. Si existen diastemas es mejor usar la barra lingual. Está contraindicado en policaries y en mala higiene oral. Es el conector mandibular más rígido.
Indicaciones:
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En paradontopatías: feruliza Reposición de incisivos (o se prevea que se va a realizar) Frenillos linguales altos Grandes extensiones edéntulas bilaterales Torus mandibulares.
CONECTORES MENORES Son elementos que sirven de enlace entre los conectores mayores y los demás elementos de la prótesis parcial removible. Funciones: -
Unen las partes de la prótesis parcial removible al conector mayor Transfieren cargas funcionales recibidas por la prótesis a los dientes pilares donde se apoyan Transmiten fuerzas aplicadas de cualquiera de los elementos de la prótesis al conector mayor y a los tejidos blandos.
Propiedades: -
Rigidez Unión al conector mayor en ángulo recto Cubrir la menor cantidad de encía Separados entres sí, al menos, 5mm.
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Conector menor que une un gancho circunferencial al conector mayor Conector menor que une un gancho circunferencial a los apoyos oclusales Conector menor que une un gancho circunferencial a las bases Conector menor que une un gancho circunferencial al gancho o barra o recíproco Conector menor que une un gancho circunferencial a los planos guía,…
Tipos:
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Siempre que se pueda hay que intentar colocar los conectores menores en la zona que menos se detecten (en espacio interdental, ya que se nota menos con la lengua. Además, se deben preparar planos guía en esa zona). Planos guía Son planos naturales o preparados (si no los tiene naturales) en las superficies interproximales y/o linguales de los dientes pilares. Se utiliza el paralelizador. Son paralelos entre ellos y a la vía de inserción/remoción. Si hay que crearlos, se hacen en el esmalte o restauraciones (no muy fiables). Aparece retención por fricción.
Se prepara con turbina y fresas. Si se llega a la dentina, hay que obturar. Funciones: -
Retención por fricción Estabilización horizontal Disminución del socavado proximal Estética. Adaptación de dientes (al mesializar ocupan espacio. Al tallar, se gana). Reciprocidad. Compensar fuerzas del gancho.
Localización: caras proximales adyacentes a zonas edéntulas y a superficies linguales en la arcada inferior (están inclinados a lingual). Preparación: -
Estadio previo de modelos con el paralelizador Turbina y fresas de diamantes Pulir y fluorizar Siempre en el esmalte
Apoyos olcusales (topes, apoyos o descansos) Son prolongaciones rígidas que, procedentes del armazón protésico, se sitúan encima de los dientes como apoyo del mismo y para neutralizar las fuerzas verticales que tienden a enclavar la prótesis.
Funciones: -
Neutralizar fuerzas de enclavamiento Transmitir las fuerzas a lo largo del eje axial del diente Mantener el gancho en su posición adecuada Ayudar a compensar fuerzas horizontales
Tipos de apoyos oclusales: -
Primarios: evitar enclavamiento y ayudar a la transmisión de fuerzas formando parte de un complejo retentivo Secundarios: se utilizan como retenedores indirectos.
Características: -
Las fuerzas que transmiten deben ir lo más cerca posible del eje axial del diente. Debe evitar el enclavamiento de la prótesis parcial removible Contribuyen a mantener los ganchos retentivos activos y en su sitio Por su diseño, evitan empaquetamiento de alimentos en interproximal
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No se deben usar en superficies inclinadas (efecto de plano inclinado) Alojados en descansos convenientemente preparados, sin interferir en la oclusión No colocar en un diente no preparado Se colocan en dientes posteriores, con forma de cuchara ligeramente triangular, de vértice redondeado hacia el centro de la cara oclusal del diente y la base en el reborde marginal. El ángulo que forma el tope oclusal con el conector menor no debe ser mayor a 90º.
Tipos: 1. Apoyo o tope oclusal: a. En caras oclusales de premolares y molares b. Forma de cuchara c. Vértice redondeado hacia el canto del diente d. El ángulo formado por una línea paralela al eje mayor del diente que pase por la superficie interproximal y el suelo del descanso oclusal deberá ser menor de 90º para transmitir las fuerzas hacia las raíces del diente y no realice fuerzas perpendiculares al diente que pueden desplazarlo. e. Grosor mínimo de 0’5mm. En la cresta debe ser de 1 a 1’5mm f. La colocación ideal es en la mitad del diámetro vestíbulo-lingual y de un tercio a la mitad del diámetro mesio-distal. g. El punto débil de esta estructura es la unión al conector menor. 2. Apoyo o tope cingular: a. En la cara lingual del diente (caninos principalmente, pero también incisivos). b. Hay poco espesor de esmalte (cuidado al preparar el lecho)) c. Se prepara un descanso cingular en forma de “V” invertida.
3. Apoyo o tope incisal: a. No son muy recomendables ni por estética ni por función b. Se utilizan tallando preparaciones en los ángulos c. En ocasiones tienen forma de cuña entre dos incisivos. ¿Por qué es necesario preparar lechos oclusales para los apoyos? -
Para no interferir en la oclusión al colocar los topes en la cara oclusal Aproximar el eje de carga al eje mayor y del centro de gravedad al diente (tercio incisal de la raíz). Estética Comodidad (se nota menos al no sobresalir) Grosor adecuado (evita la fatiga del metal para que no se fracture)
BIOMECÁNICA DE LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Clases de Kennedy I y II: dentomucosoportadas III y IV: dentosoportadas. Más fáciles de controlar las cargas. La dirección de las cargas debe ser dirigida por el odontólogo. Las prótesis se mueven en 2 ejes: eje de rotación y línea de giro o de fulcro. El eje de rotación se orienta por los rebordes alveolares La línea de fulcro pasa por los dientes más cercanos a la zona edéntula. Donde se cortan las líneas de rotación y de fulcro es donde se deben poner los apoyos oclusales (son los puntos de fulcro). Fuerzas horizontales Se producen sobre la línea de rotación. Son movimientos de rotación sobre el eje y también pueden ser movimientos laterales linguo-vestibulares por los músculos yugales o por la lengua. Fuerzas verticales Cuando el paciente ocluye hay movimientos de intrusión de la prótesis y de los dientes pilares. Se produce un movimiento de palanca primaria. Cuando el paciente abre, si hay alimentos pegajosos, se produce un movimiento de alejamiento de la prótesis. En el superior también se produce por la gravedad. Primer movimiento: el paciente ocluye; segundo movimiento: el paciente abre la boca. Primer movimiento Al ocluir, los dientes naturales aguantan una carga, los dientes pilares soportan sus cargas y las de apoyo de la prótesis, por lo que se intruyen hasta 0’1mm. En la zona desdentada se intruye de 0’4 a 2mm. Esto hace que se produzcan movimientos de rotación sobre el eje de fulcro (se produce un giro sobre este eje). Si las fuerzas son en la misma dirección que el eje del diente (carga axial), el diente las absorbe bien (tensiones adecuadas). Si no son axiales, son presiones y tensiones no adecuadas. Cuanto más horizontales, más tendencia a girar tiene el diente. Al girar, se produce presión (produce reabsorción del hueso) y tracción (se crea hueso alveolar). Consecuencias biológicas:
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Barra rígida para dirigir las cargas oclusales. Si fueran elásticas, el comportamiento sería poco predecible y, al deformarse, serían fuerzas patológicas (no se controlan las cargas). Tope oclusal a nivel de la confluencia de la línea de fulcro y de la línea de rotación (en la zona más cercana a donde faltan los dientes). Apoyo en la zona mucosa: o Zonas de mínima reabsorción y deformación o Máxima extensión o Impresión mucostática (modelo partido) o Bases rebasables (para poder compensar la reabsorción alveolar y que no se sobrecarguen los dientes). Los sistemas rompefuerzas aceleran la reabsorción. No se aceptan actualmente porque no se controlan bien las cargas.
Segundo movimiento Hay que poner sistemas para que la prótesis no se salga (para la retención). Puede ser directa o indirecta. Retención directa (ganchos). Los ganchos tienen que estar colocados por debajo del ecuador protético. Cuando la prótesis está en reposo, el gancho no actúa. Solo actúa cuando la prótesis tiende a salirse. Si el gancho estuviese solo, solo retendría un tiempo y, después, perdería su función. Además, cada vez que sobrepasa el ecuador protético se produce una fuerza horizontal sobre el diente. Para evitar que estas fuerzas actúen sobre el diente está el brazo estabilizador o recíproco. Cuando hay apertura bucal, el retenedor empieza su función. Al intentar salir la prótesis, la punta del retenedor entra en contacto con el diente, realizando una fuerza igual que la de desalojo pero en sentido contrario. Hay que calcular la fuerza necesaria. El eje de fulcro en este movimiento es la punta del retenedor (sobre este fulcro se produce el movimiento de rotación). Una parte de la prótesis tiende a salirse y la parte contraria tiende a enclavarse (palanca de primer género). Para evitar esto se debe convertir en una palanca de segundo grado. Se colocan unos topes en la zona que tienden a enclavarse para evitar que se clave y estos topes transmiten su fuerza a los dientes adyacentes (topes cingulares, retención indirecta).
Con esto se consigue que la prótesis no se levante porque los topes oclusales lo impiden y los ganchos retenedores realizan menos fuerza. Para calcular donde colocar los topes, se traza el eje de fulcro y se traza una bisectriz. El punto más lejano al eje de fulcro por el que pasa la bisectriz es donde se debe colocar el tope. También hay que tener en cuenta los dientes (si no es recomendable utilizar esos dientes como pilares para soportar las cargas, se distribuye a los dientes más fuertes y cercanos. Ejes de rotación sobre el extremo distal libre: -
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Eje de fulcro (cargas verticales): movimientos de intrusión y remoción de la prótesis. Eje longitudinal: el que sigue el proceso alveolar edéntulo. Se producen movimientos de rotación (el paciente muerde por un lado y la prótesis tiende a levantarse del otro). Eje vertical: es un movimiento en “cola de pez”. La prótesis tiende a rotar sobre un eje vertical.
RETENEDORES DIRECTOS EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Retención: conjunto de fuerzas que se oponen al desalojamiento de la prótesis de su superficie de apoyo. Necesidades absolutas: -
Fuerzas calculadas No iatrogenia.
Mecanismos de retención: -
Mecánica: fricción/prehensión Adhesión: saliva-prótesis Cohesión: saliva-saliva Prensión atmosférica: sellado Moldeado de tejidos Fuerza de gravedad
Clasificación de los retenedores directos -
Extracoronarios: o Ataches o Ganchos
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Por material: forjados (ganchos prefabricados que se colocan en la resina de la prótesis) y colados (forma parte de la estructura metálica). Por forma: circunferenciales o barras. Intracoronarios: ataches Pericoronarios: coronas telescópicas.
Un gancho aislado no proporciona retención, por eso se habla de complejo retentivo directo o de unidad de retención directa. Como mínimo, es necesario el concurso de, al menos, un apoyo oclusal, un sistema de reciprocidad y un conector menor. Atache: es un dispositivo mecánico que une, con o sin posibilidad de movimiento, dos partes de una prótesis o una prótesis removible a dientes remanentes con corona. Ganchos: estructuras metálicas que proporcionan retención. Cantidad de retención: -
Ángulo de convergencia del diente: da mayor o menor retención. Es el ángulo entre una tangente del diente y de la curvatura de éste. - Longitud del gancho en el ángulo de convergencia - Flexibilidad del gancho (depende de la longitud, diámetro, forma y material ¿Cómo colocar los ganchos? 1. Buscar equilibrio: cuadrilátero, tirángulo o eje. 2. Favorecer la estética (elegir entre ganchos o ataches) 3. Compensar la cantidad de retención en ambas hemiarcadas. Complejo retentivo directo: necesidades básicas. -
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Apoyo: para que no se clave la prótesis en la encía y no se mueva el gancho. Lo da el tope oclusal. Estabilización: evita movimientos horizontales (conectores menores). Reciprocidad: para compensar fuerzas del brazo retenedor. Es un gancho que va por lingual. Estabilizan el diente de los movimientos hacia lingual por el gancho vestibular. Pasividad: solo están activos al cruzar el ecuador del diente Circunscripción: el complejo retenedor debe abarcar un mínimo de 180º. Retención: deformación elástica al cruzar el ecuador.
Ganchos forjados Están fabricados por técnicas en frío. Son de varios materiales (acero, oro, etc.). Pueden ser de varias formas (cilindro, media caña, etc.). Se pueden combinar con colados y se utilizan sobretodo en prótesis parcial removible de acrílico. También se utilizan en esqueléticas, en urgencias o en reparaciones. Se embuten en la resina. Son elásticos y fáciles de activar (son también fáciles de desactivar), pero se produce más fatiga en el material (al desactivarse, hay que reactivarlos, por lo que acaban fracturándose).
Complejo retentivo de Ackers (el más usado) Pertenece al grupo de los circunferenciales. Es el que más se usa. Tiene 4 partes: brazo retenedor (va por vestibular), brazo recíproco (va por lingual. A veces hay que tallar un plano guía), apoyo oclusal (siempre en distal) y conector menor común a todos los elementos. Tiene un comportamiento rígido excepto en el último tercio, que es elástico (los últimos 2-3mm). Ventajas: -
Potente Sencillo de hacer Gran estabilidad horizontal
Inconvenientes: - Retenedor rígido (en los 2/3 mesiales) - Poco elástico - Recíproco en el plano guía (tallar) - Apoyo oclusal distal (efecto abrebotellas) Indicaciones: clases encastradas para evitar el efecto abrebotellas (las clases III y IV de Kennedy). Complejo retentivo de Bonwill (doble Ackers o mostacho) Tiene un brazo retenedor doble, un brazo recíproco doble (barra lingual), apoyo oclusal y conector menor. Es aún más rígido. Ventajas e inconvenientes: los mismos que el Ackers (muy potente). Se rompe con facilidad. Indicaciones (se necesitan dos dientes contiguos): -
Clase II unilaterales Clase IV extensas (cruzan la línea media).
Complejo retentivo de Roach Elementos: brazo retenedor (tiene 3 porciones: horizontal, vertical y porción activo (CLUSTIR, son las formas que tiene (forma de C, de L, de U,…), apoyo oclusal y conector menor. Es elástico. Roach no especificó la presencia de un elemento independiente como un brazo recíproco.
Va desde vestibular al borde gingival y baja al diente. Ventajas e inconvenientes: -
No “tira” del pilar Cubre poco diente. Buena estética Problemas de estabilización
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Hay que tener cuidado con los tejidos blandos
Indicaciones: -
Prótesis parcial removible a extremo distal libre Edentación encastrada muy larga
Complejo retentivo de Nery (gancho de acción posterior o back action clasp) Hay un brazo único que actúa como retenedor y recíproco, un apoyo oclusal (siempre en distal), un conector menor (en mesial) y un conector mayor. Es muy flexible, por lo que no se controlan bien las fuerzas (inconveniente). Está indicado en clases I y III en casos de premolares con poca altura para no interferir en la oclusión, pero no está muy indicado por la flexibilidad.
Complejo retentivo Nally-Martinet (gancho circunferencial libre) Es el más utilizado junto con el Ackers. Tiene un brazo único retenedor y recíproco. El apoyo oclusal siempre va en mesial (el efecto abrebotellas del Ackers no aparece). El conector menor también va en mesial. Es también elástico. Ventajas e inconvenientes: estabilización y fácil elaboración. Es más estético que el Ackers. Está indicado en clases I y II.
Complejo RPI (gancho a barra en I) R (rest), P (proximal plate), I (Iban) Tiene un apoyo oclusal mesial (va por lingual), un brazo en I, un plano guía proximal (brazo recíproco) y un conector menor. Está indicado en las clases I y II. Otros complejos retentivos -
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Complejo retentivo “Connecticut” (Grasso, 1980): o Recíproco vertical lingual desde el conector menor o Retenedor horizontal vestibular o Apoyo oclusal distal Complejo retentivo RPA (Elliason, 1983) o Apoyo oclusal mesial o Plataforma disto-lingual o Gancho retentivo Ackers (borde superior de parte rígida de gancho en contacto con el ecuador dentario)
Si en un diseño aparece un 8, nunca se puede poner un complejo retentivo en él. El 8 no cuenta para nada. Complejos retentivos indicados en las clases I y II de Kennedy: los que permiten un cierto grado de rotación al complejo, evitando la aplicación de fuerzas nocivas sobre el diente pilar: Nally-Martinet, RPI y RPA. RETENEDORES INDIRECTOS EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Son estructuras que se oponen al desplazamiento de la prótesis parcial removible en el segundo movimiento, el cual se efectúa sobre la línea de fulcro. Si falta retención indirecta, cuando la prótesis tiende a desalojarse se produce un movimiento de giro sobre el eje de fulcro, por lo que la parte anterior tiende a clavarse. Si falta rotación indirecta: -
Rotación en el eje de fulcro Enclavamiento del conector mayor Efecto torque en los ganchos (sobre el diente. se puede dañar el periodonto).
Al colocar el retenedor indirecto, cuando la prótesis tiende a desalojarse, los ganchos y el retenedor indirecto empiezan a actuar. ¿Qué actúa en el primer movimiento? -
Apoyos oclusales. Dirigen las cargas a los dientes pilares. Bases bien ajustadas (presión=fuerza/superficie) Conector mayor rígido para repartir las fuerzas a los dientes y las encías
¿Qué actúa en el segundo movimiento?
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Retenedores directos Retenedores indirectos Base amplia (cierta retención) Fuerza de gravedad (en la mandíbula).
Líneas de fulcro Hay que buscar el sistema más estable para tener el mayor apoyo y evitar la rotación. En la clase I de Kennedy, la línea de fulcro se localiza donde están los topes oclusales (dientes más próximos a la edentación) En la clase II, el eje de fulcro está formado por el último diente antes de la edentación y el último diente de la hemiarcada contraria (el 8 nunca se tiene en cuenta). En la clase III, el eje de fulcro pasa entre los dientes más cercanos a la edentación con potencia (no por los incisivos). En la clase IV, el eje de fulcro está formado por los dientes más cercanos a la zona edéntula. Eficacia de los retenedores indirectos (necesidades): -
Apoyos oclusales potentes (nunca incisivos inferiores y, siempre que se pueda, evitar también los superiores). Ubicación adecuada Conectores menores rígidos Encaje en lecho
Para la retención indirecta, primero se busca el eje de fulcro. Después se hace una perpendicular y se busca la zona más lejana al eje de fulcro, situando la retención indirecta en ese diente (siempre que no sea incisivo, si no, el más lejano con potencia suficiente). Funciones de un retenedor indirecto: -
Evitar el levantamiento Disminuir la palanca en los pilares externos Estabilidad horizontal Dar soporte y ayudar al conector mayor Aumentar la base de apoyo Pueden ferulizar dientes anteriores (usando, por ejemplo, una barra Kennedy).
Debe estar lo más alejado posible al eje de fulcro por: (P) (F)
(BR)
(BP) (R)
F: fulcro; BR: brazo de resistencia; R: resistencia; BP: brazo de potencia; P: potencia. En este esquema, se produce una relación de fuerzas: RxBR=PxBP; R=PxBP/BR Por lo tanto, cuanto mayor sea el brazo de resistencia, menor es la resistencia (disminuye la palanca en los dientes pilares. Tipos de retenedores indirectos: -
Apoyos oclusales. Se colocan sobre las caras oclusales. Tienen forma de cuchara y deben permitir la rotación para dirigir las cargas. También pueden ser incisales o cingulares (en caninos, se debe preparar un apoyo en el cíngulo). - Apoyo continuo o barra Kennedy. Se utiliza para incisivos inferiores - Apoyo en zonas modificadas (desdentados) - Apoyo en zona de rugets. Es fibromucosa firme. Solo se deben cubrir cuando no hay más remedio. Los topes nunca se deben poner en la cara lingual, ya que serían muy detectables por la lengua. Se colocan en los espacios interproximales.
OCLUSIÓN EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Definición: en odontología, se entiende por oclusión la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula (definición de Okerson). Definición de Batarc: contactos entre dientes antagonistas que limitan la elevación mandibular (y la fase final de esta elevación). Tipos de oclusión en prótesis: -
Oclusión en relación céntrica Oclusión en máxima intercuspidación Oclusión habitual o de conveniencia.
Tipos de esquema oclusal en prótesis: -
Oclusión en prótesis fija: oclusión mutuamente protegida Oclusión en prótesis total: oclusión balanceada bilateral Oclusión en prótesis parcial removible: no hay un esquema definido.
Oclusión mutuamente protegida Escuela funcional: Pakery, Mann y Schyler. -
Máxima intercuspidación: contactos en relación céntrica, pero tolerando, sin aumento de la dimensión vertical, pequeños desplazamientos sagitales y frontales.
Contactos entre cúspides y crestas marginales (un diente sobre dos dientes). - Protrusión: contacto anterior extendido (seis dientes sobre seis y ocho dientes). Ningún contacto posterior. - Lateralidades: lado de trabajo: guía canina o función de grupo. lado de no trabajo: ningún contacto. Oclusión balanceada bilateral (Gysi): -
Máxima intercuspidación: contactos en relación céntrica correctos Protrusión: contacto generalizado anterior y posterior Lateralidades: contacto generalizado en el lado de trabajo y también en el de no trabajo.
En prótesis parcial removible hay que buscar la oclusión según el paciente. Principios básicos: -
Evitar, sobre dientes naturales, todo contacto posterior en protrusión y todo contacto en no trabajo. Mantener, sobre los dientes de la prótesis parcial removible, en excéntricas, al menos tres contactos no alineados (contactos bilaterales, tanto en protrusiva como en lateralidades, para estabilizar la prótesis parcial removible.
Reglas generales de oclusión en prótesis parcial removible: 1. Naturaleza de la arcada antagonista: a. La prótesis con el equilibrio más precario determina la elección del esquema oclusal. Por ejemplo, si es una prótesis parcial removible que se opone a una prótesis total removible, oclusión balanceada bilateral (el más débil determina la oclusión). b. La obtención de un esquema oclusal de este tipo (prótesis parcial removible-prótesis total removible) suele exigir “regularizar” el plano oclusal, reproduciendo las curvas de oclusión adecuadas. 2. Estado de los dientes anteriores: a. Si los dientes anteriores son capaces de soportar la carga oclusal, la guía anterior en protrusión y la función canina en lateralidades deben conservarse para evitar cargas tangenciales. b. Si están periodontalmente afectados, se pueden ferulizar (por ejemplo con una doble barra lingual o con un arco lingual como el de la ortodoncia) para obtener una guía anterior. Si no es posible, habrá que buscar la función de grupo en lateralidades. c. Si falta un canino, no debemos dar función canina al de la prótesis (desequilibrio), habrá que buscar la función de grupo (el canino se rompe o se desgasta rápido. 3. Extensión de la edentación: a. Si los contactos se establecen sobre los dientes naturales, no hay desequilibrio
b. Si se reparten entre dientes naturales y protéticos, son raramente desequilibrantes c. Si se establecen únicamente sobre dientes protéticos serán desequilibrantes: se tendrán que obtener otros contactos sobre la prótesis para equilibrarla. Contactos a obtener: -
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En máxima intercuspidación: en la oclusión habitual o construida en relación céntrica, debe establecer contactos bilaterales simultáneos sobre los dientes premolares y molares naturales y protéticos. Protrusión: conservar el fenómeno de Christansen si hay guía anterior. Evitar este fenómeno si no hay guía anterior (dientes protéticos). Lateralidades: conservar la función canina si los cuatro caninos tienen buen estado periodontal o sobre un puente. La función de grupo se impone en el lado de trabajo si los caninos están ausentes o son periodontalmente deficientes.
En las clases de Kennedy, domina el extremo distal libre. IMPRESIONES EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Concepto: molde negativo de toda o parte de la arcada y de los tejidos circundantes, que permite obtener un modelo positivo, replica fiel de las estructuras registradas. Impresiones en prótesis parcial removible: -
Impresión primaria o preliminar. Se realiza para plantear el caso Impresión secundaria o definitiva: es sobre la que se trabaja.
Impresión anatómica mucoestática: reproduce, sin deformaciones ni alteraciones, la forma anatómica de las arcadas en reposo. Se realiza sin presión. Impresión funcionalizada: mientras se toma, se realizan las maniobras de Herbst para delimitar los límites funcionales. Impresión funcional: reproduce los procesos alveolares bajo carga durante la función. Impresiones primarias Proporciona los modelos de estudio. Se utilizan cubetas estándar y alginato. La técnica es una impresión anatómica y funcionalizada. Impresiones secundarias
Proporcionan modelos de trabajo. Se utilizan cubetas individuales. Los materiales que se pueden utilizar son varios (alginato, elastómeros, pastas cinquenólicas, etc. Hay varias técnicas. Técnicas para impresiones secundarias: -
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Impresiones en un tiempo: están indicadas en prótesis parciales removibles dentosoportadas, extremos libres con mucha extensión y en clases I y II maxilares con fibromucosa firmemente adherida. Impresiones en dos tiempos o disociadas: están indicadas en prótesis parcial removible a extremo distal libre.
Impresiones en un tiempo A partir de ellas se confecciona el modelo definitivo en el cual se confecciona la estructura metálica y las bases protéticas directamente. Impresión de alginato: edentulismo encastrado con preparaciones simples. Impresión con elastómeros: todos los demás casos. Impresiones en dos tiempos o disociadas: -
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Técnica de McLean: pasta ligera en la cubeta individual de zona edéntula+ rodillos de cera + boca cerrada + arrastre de alginato = presiones distintas en zonas de distinta naturaleza. Técnica de Hindels: igual pero haciendo presión con los dedos (boca abierta) y arrastre con cubeta individual perforada. Técnica de impresión por presión selectiva: para aliviar cargas en una determinada zona: bases de acrílico en prueba de metal + sellado periférico + alivio de la zona + impresión. Técnica del armazón metálico: con bases de acrílico + boca abierta + dedos en apoyos oclusales Técnica de rebasado funcional: prótesis terminada + alivio 1mm + rebasado con acondicionador 24 horas. Otra técnica: con la prótesis terminada.
Pasos de las impresiones: -
Primer tiempo: impresión de primera fase Segundo tiempo: nuevo registro de las zonas edéntulas: o Impresión parcial de corrección o Impresión ambulatoria.
Técnica del modelo partido
Se coge el modelo de escayola obtenido con la primera impresión y se corta la zona edéntula. Se posiciona el esquelético y en las zonas desdentadas hay otra impresión (que se ha tomado junto con el esquelético). Luego se encofra y se pone escayola en la zona vacía. Con esto se obtiene un modelo con 2 tipos de escayola: uno de la impresión inicial y otro de la impresión secundaria. PARALELIZADOR Es un instrumento que determina el paralelismo relativo de las distintas áreas de los dientes representados en un modelo de yeso.
Partes componentes -
Plataforma base y barra telescópica Plataforma de ajuste Aditamientos: o Varilla analizadora (cilindro metálico) o Galgas (varillas que acaban en ensanchamientos. Son de 0’25, 0’50 y 0’75) o Varilla de grafito: pinta sobre el modelo o Cuchilla (cincel) o Doble pinza: permite sujetar una pieza de mano o Plano de orientación de modelos: similar al plano de Fox.
Objetivo: hallar la posición óptima de los modelos en un plano horizontal para obtener un ecuador dentario fisiológicamente adecuado a la trayectoria de inserción. Funciones del paralelizador -
Analizar modelos de diagnóstico (para estudiarlos) y definitivos (para comprobar):
o o o o
-
Indicar caras proximales para planos guía Determinar puntos de retención y la cantidad de la misma Cumplir requisitos estéticos Señalar los espacios interdentarios de conectores menores y tallar si es necesario o Obtener la mejor trayectoria de inserción-remoción o Determinar qué dientes deben prepararse y cuánto. Tripodizar los modelos diagnósticos: marcar con la varilla de grafito 3 puntos en el modelo para poder orientarlo igual. Se marca en zonas fáciles de acceder. También se puede hacer marcando 3 rayas verticales.
Retención: hay que buscarla en los dientes. Debe ser lo más simétrica posible para que la vía de inserción sea vertical y no se apliquen fuerzas patológicas sobre el diente. Se mide con las galgas. Aproximadamente con 0’50 del diente tiene una buena retención. Nunca debe ser mayor a 1. Para saber la retención, vas al diente pilar, marcas el ecuador y miras la retención de los dientes. Para saber donde tiene la retención deseada, se pone la galga lo más abajo posible (con el tronco en contacto con el diente) y se sube hasta que la galga toca el diente. En ese punto, la retención es la deseada por nosotros. En ese punto va la punta del gancho retenedor. Trayectorias de inserción-resorción Características: -
Lo más perpendicular posible al plano oclusal Lo más paralela posible a los ejes mayores de los dientes
Factores determinantes: -
Planos guía. Marcan la vía Zonas retentivas. Si se cambia la orientación, cambia la retención Interferencias Estética.
Interferencias Se deben corregir siempre. Pueden ser: -
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De causa dentaria (dientes mal posicionados). Se soluciona con: o Desgaste (tallado) dentario o Coronas o Extracciones De causa tisular (como torus, fibromas, épulis, exóstosis,…). o Tratamiento quirúrgico para eliminar la interferencia. También se puede evitar con una trayectoria de inserción circunferencial.
Secuencia de paralelización -
Trayectoria de inserción-desinserción (con la barbilla analizadora se busca el plano) Marcar planos guía. Se hace con la cuchilla Cantidad de retención. Se hace con las galgas. Hay que saber dónde vamos a poner los ganchos y la cantidad de retención que queremos. Localización de interferencias Consideraciones estéticas Marcar el ecuador protético definitivo Necesidad (o no) de restauración de coronas Tripodización (para poder demostrarlo y mandarlo al protético.
Luego se va a la boca del paciente y se realizan las modificaciones necesarias. Se toman impresiones definitivas y se obtiene el modelo definitivo. Éste se monta en el paralelizador y se comprueba que todo esté bien. SESIONES CLÍNICAS EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Primera sesión clínica: -
Historia clínica Impresiones preliminares de alginato Arco facial (si es posible) Relaciones intermaxilares (si es posible)
Si no hay estabilidad oclusal se confeccionan unas planchas base de resina para las relaciones intermaxilares. Si hay estabilidad se hace todo en la primera sesión. Primera sesión de laboratorio -
Montaje del articulador Estudio del paralelizador (consenso entre el odontólogo y el protésico) Diseño de la prótesis Cubetas individuales
Segunda sesión clínica -
Tallado de lechos Impresiones definitivas (polisulfuros: para la arcada inferior: regular; para la superior: ligera)
Segunda sesión de laboratorio
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Colado de la prótesis (se hace un bloqueo del modelo de estudio (para eliminar las zonas retentivas) y se obtiene un modelo refractario) Se diseña la parte metálica en cera sobre el modelo refractario Sobre el metal se colocan rodetes de cera para tomar las relaciones intermaxilares.
Tercera sesión clínica -
Prueba de metal Toma de relaciones intermaxilares (si todo es correcto, si no, se repiten las impresiones). Se toma con mordidas o rodete (según la oclusión de la que se disponga). Si no tiene oclusión o es mala, se da el patrón de oclusión balanceada bilateral.
Tercera sesión de laboratorio -
Montaje de dientes
Cuarta sesión clínica -
Prueba de dientes
Cuarta sesión de laboratorio -
Acabado de la prótesis
Quinta sesión clínica -
Entrega de la prótesis y normas de uso (no deben activarse los ganchos y rebasar) e higiene (como las de completa).
BASES PROTÉSICAS Y DIENTES ARTIFICIALES BASES PROTÉSICAS Bases protésicas en prótesis parcial removible: parte de la prótesis parcial que descansa sobre los rebordes edéntulos y que soporta los dientes artificiales. Es una estructura metálica colada interna, bindada con resina acrílica. Funciones de las bases: -
Soportar dientes artificiales y transmitir cargas Ferulizar movimientos dentarios (horizontales y verticales) Masticar Estimulación de tejidos subyacentes (mecánicos y térmicos) Estética
Condiciones de las bases: -
Perfecta adaptación a tejidos Ligera, eficaz y de diseño simple Resistente a la fractura y deformación Proporcionar estética Rebasable Económica Ser estable.
Tipos de bases en prótesis parcial removible: -
Metálicas De acrílico.
Esquelético: la base que sostiene los dientes son 2 planchas de resina con una de metal entre ellas. Otra modalidad es la que tiene una capa de resina y otra de metal que apoya directamente sobre la encía. Acrílica: solo tienen una capa de resina. Bases metálicas: Ventajas: -
Mejor conductividad térmica Exactitud y estabilidad dimensional No se abrasionan con el cepillado Muy pulidas, por lo que retienen menos placa Menor grosor (más cómodas).
Desventajas: - No se pueden rebasar con facilidad (no hay unión química con la resina. Bases acrílicas: Ventajas: -
Desventajas: Rebasables Ligeras Económicas Fáciles de reparar Unión química con dientes.
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Indicaciones de las bases:
Peor conductividad térmica Menor exactitud y estabilidad dimensional Se puede abrasionar (cepillado) Pero pulido, por lo que se adhiere más placa Mayor grosor, por lo que son menos cómodas.
Metálicas: -
Acrílicas: PPR dentosoportadas Rebordes que no se reabsorberán Tramos cortos Espacios donde no cabe acrílico.
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PPR dentomucosoportadas Rebordes que sí se reabsorberán Necesidad estética PPR de extremo distal libre PPR dentosoportada de tramo amplio.
Estructuras metálicas de las bases: características -
Grosor suficiente: resistencia Topes en mucosa en los extremos distales para evitar la bascularización y el enclavamiento de la prótesis Retenciones para acrílico No llegar a la tuberosidad o a los trígonos Formas de retención: o Rejilla abierta o Rejilla malla o Barra con agarres.
Rejilla abierta: es como una mosquitera, fina y muy pulida. Tiene el inconveniente de que en los huecos es difícil que entre la resina. En malla: tienen forma de escalera. Es más fácil que entre la resina en los huecos y son más resistentes. En bucle: son los más usados. Tienen forma circular o de semicírculo. DIENTES ARTIFICIALES Dientes anteriores: -
De porcelana: muy estéticos. Son muy resistentes a la abrasión (pueden abrasionar a los antagonistas) y mantienen estable el color en el tiempo. Son frágiles y difíciles de tallar o pulir. Se necesitan retenciones físicas. Solo e usan en espacios interoclusales grandes.
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De resina acrílica: son los más usados. Se pulen bien y se ajustan también bien. Se pueden utilizar en espacios interoclusales pequeños. Cambian de color y se desgastan mucho. Facetas o carillas intercambiables: son carillas de resina o porcelana cementadas sobre la prótesis parcial. Son poco estéticas. Están indicadas en casos con distancia interoclusal pequeña o con sobremordida aumentada y poco resalte.
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Diente prensado o en poste: es un diente con un poste. En el encerado se hace la parte inciso-palatina. Se van cargando capas de resina. Son muy poco estéticos.
Dientes posteriores: -
De porcelana (igual que los anteriores) De resina acrílica (igual que los anteriores) De tubo: no se utilizan. Metálicos (Sochapa). Son dientes con la cara oclusal metálica. Se encera todo normalmente. Se utiliza en espacios interoclusales pequeños. El ajuste en la clínica es más complicado que en los dientes de resina. Añaden peso a la prótesis. No se fracturan ni se abrasionan.
Selección de dientes posteriores: -
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Tamaño de los dientes remanentes (los artificiales deben ser más pequeños en sentido vestíbulo-lingual) Altura cuspídea Inclinación condílea (a mayor inclinación condílea, las vertientes de las cúspides serán más pronunciadas). Condiciones de la cresta residual. Si no está en buenas condiciones, se hacen más pequeños. Si no hay antagonista, se reduce el número de dientes. Espacio útil interoclusal: si es pequeño, se utilizan sochapas Antagonista: natural, oro, porcelana, etc.
REBASADOS Y REPARACIONES EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE. Rebasados. Concepto: reparación o reajuste de la adaptación de la base de la prótesis sobre el proceso alveolar edéntulo. Indicaciones: -
Cuando exista desajuste y la prótesis tenga movilidad Prótesis inmediatas o con extracciones recientes Existencia de reabsorciones de las crestas Economía.
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Rebasados inmediatos: acondicionadores de tejidos. Son temporales. Rebasados diferidos: elastómeros y resinas termopolimerizables.
Tipos:
Técnicas:
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A boca abierta: cuando hay mala oclusión. A boca cerrada: cuando hay buena oclusión
Estomatitis subplaca: es una inflamación en la zona por debajo de la prótesis. Hay que diferenciar entre si es por candidiasis o por alergia. Hay que retirar la prótesis y colocar acondicionadores hasta solucionar el problema. Después se realiza el rebasado. Si ha sido producida por alergia, se cambia la prótesis. Si es por candidiasis, tratamiento médico.
Reparaciones: Metal: -
Desajustes Roturas: o Bases (resina del esquelético) o Conectores mayores (difíciles de reparar). Primero hay que buscar la causa. Se reparan con soldadura. o Conectores menores: reparación con soldadura. o Ganchos: se suele cambiar el gancho colado por uno forjado.
Resina acrílica: se puede reparar todo mediante composturas: -
Aletas y bases Dientes
Pilares: si se rompe el diente hay 2 opciones: -
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Prótesis inmediata: impresión de arrastre, toma del antagonista y mordida. Se sustituye el gancho por un diente y se arranca el diente. Finalmente se coloca la prótesis. Prótesis diferida: se extrae la pieza, se espera la cicatrización, se toma la impresión de arrastre y el antagonista, se toma una mordida de cera y se cambian los ganchos por dientes y bases.
En la inmediata, la aleta vestibular puede quedar desajustada, por lo que hay que hacer una revisión al mes para rebasar si es necesario. Si los dos trozos de la prótesis fracturada encajan, no hay problema. Si no encajan, se toma una impresión de arrastre con la prótesis unida temporalmente. BASES DEL DISEÑO EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
Diseño de la prótesis parcial removible: principios generales. Estudio global de los modelos: - Modelo en el paralelizador - Trayectoria ideal de conveniencia - Buscar retenciones en zonas mesio o distobucales. - Medir con galgas - Elegir gancho - Tripodizar - Tallar en boca - Impresiones definitivas - Paralelizar - Rediseñar y terminar. Fundamentos del diseño: sistemática 1. ¿Cómo será soportada? -
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Dentosoportada: no hay rotación. Hay dientes pilares. Es la de elección o Salud periodontal o Morfología corono-radicular o Proporción corono-radicular o Índice del área ósea (estrés) o Ubicación en el arco o Longitud del tramo edéntulo o Antagonista. Dentomucosoportada: sí hay rotación (por comportamiento visco-elástico de la fibromucosa). El soporte es equitativo. Hay que controlar la evolución de las áreas desdentadas: o Calidad del reborde de hueso y mucosa o Extensión a cubrir o Tipo de impresión: Anatómica: zona dentada Funcional: zona desdentada. o Precisión de la base o Diseño del metal de la base o Carga oclusal prevista.
2. Conectar las unidades de soporte hístico y dentario: conectores mayores y menores. 3. Retención (la suficiente): retenedores directos, indirectos y bases. Elección del retenedor: -
Nunca debe transmitir fuerzas de torque Cumplir principios básicos de su diseño teórico Retención a desplazamientos razonables
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Compatibilidad estética.
4. Conectar retenedores y bases: conectores menores. 5. Diseño de las bases y conexión al resto. Efectividad del soporte hístico: -
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Calidad del reborde o No se puede variar o Mejorable con cirugía Carga oclusal: reducir el área oclusal (dientes pequeños)
Exactitud de las bases: o Selección del material (lo mejor: metálicas revestidas de resina o Procesamiento en el laboratorio. Exactitud de la impresión: o Máxima cobertura o Aprovechar áreas de apoyo primario.
Retenedores -
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Prótesis parcial removible dentosoportada: o Retenedores directos intracoronarios: ataches (estética) o Retenedores directos extracoronarios: ganchos (circunferenciales y/o a barra). Prótesis dentomucosoportada (a extensión distal libre) o Retenedores directos mecánicos: bisagras o rompefuerzas (no hay estabilidad horizontal) o Retenedores directos: ganchos (deben permitir el movimiento de desenganche). o Ganchos a barra (RPI) o Combinación con forjados de acero.
LABORATORIO EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Una vez tomada la impresión definitiva y obtenido el modelo maestro, vamos a realizar el armazón metálico. Técnica de laboratorio en prótesis parcial removible. Duplicar modelo: -
Sellado del conector mayor maxilar con un bordón de 2mm. Bloqueo. Eliminar zonas retentivas, salvo las puntas de los ganchos. Se utiliza cera y el paralelizador con cuchilla.
o o o o
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Alivio de ruguets, rafe medio y papila interincisiva Espacios interdentates Alivio del conector mayor en la mandíbula Alivio de un milímetro en las bases. Hay que dejar un stop de 2x2mm (2 cuadrados a los lados de la base). o Alivio de torus. Una vez tenemos el modelo con las zonas retentivas tapadas, se obtiene un modelo de éste en material refractario. o El materaial refractario: Soporta alta temperatura Compensa la contracción del metal Se toma la impresión delmodelo bloqueado y se varía con revestimiento. Revestimiento: baja fusión (700º) oro platinado. Alta fusión (1400ºC) cromo-cobalto. Modelo de revestimiento. Tratamiento con secado en el horno. Cono central: bebedero o jito central) Encerado: o Copiar el diseño o Encerar con patrones o preformas. Ganchos y rejillas. Cera azul para los topes. o Poner adhesivo o Adaptar las preformas o Alisar a la llama del mechero o Modelar bebedero y jitos secundarios. Investido (o revestido) o Aplicar surfactante (para aminorar la tensión superficial y evitar la contracción. o Modelo en cilindro de colado (hacia abajo) y colocar revestimiento. Secar. o Cubrir el resto con más revestimiento o Quitar el bebedero Colado o Calentar el cilindro Quemar la cera Preparar la expansión Secar o Colado (horno de inducción o soplete oxiacetileno) o Enfriar, romper, recortar, ajustar y pulir.
Sobre el modelo de trabajo, se coloca cera en la silla y rodetes de cera para la prueba en boca. Se hace que muerda sobre la cera para obtener las relaciones intermaxilares. Con esto se hace el montaje de dientes sobre cera, para comprobar la oclusión. Si está bien, se realiza el enmuflado y se acaba la prótesis. Después se vuelve a comprobar la oclusión en la boca del paciente.
PRÓTESIS PARCIAL DE RESINA Es una prótesis parcial de resina, de recubrimiento mucoso máximo, mucosoportadas y retenidas por ganchos forjados (son rápidas de hacer, elásticas y se rompen con facilidad). Indicaciones: (prótesis de urgencia y prótesis de transición): 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Resolver urgencia estética, funcional y fonética Habituamiento al recubrimiento fibromucoso Probar, en el frente anterior, el factor estético Evitar migraciones dentales inter e intraarcada. Mejorar el estado de la fibromucosa con rebasados Recuperar la condición neuromuscular y articular.
Contraindicaciones: todas las demás situaciones, no es definitiva. Sesiones cllínicas: -
Anamnesis y exploración. Impresiones preliminares Registros intermaxilares con planchas y rodillos Prueba de dientes. Impresiones definitivas. Terminado, entrega.
Prótesis parcial removibles flexibles: nylon Ventajas e inconvenientes: -
Materiales para la base: o Oro o Vuleanita o Resinas acrílicas o Nylon: poliamidas. Se han utilizado como base de prótesis desde los años 50. Es un polímero termoplástico semmicristalino. Problemas que presentaban: Inestabilidad del color Superficie rugosa Excesiva absorción del agua.
Prótesis flexibles: prótesis a base de resina de nylon. Características: -
Procesado por inyección: no hay monómeros excedentes, por lo que no producen alergias Flexibilidad. Marcas comerciales: Valplast, Polyapress, Flexite.
Ventajas: estética. No se usa metal. Inconvenientes: el material recubre gran parte del tejido periodontal que recubre el diente. No hay autoclisis. Los dientes no se adhieren al nylon, hay que hacer retenciones físicas. Propiedades físicas: -
Bajo módulo de elasticidad Elevada resistencia al choque y la fatiga Excelente memoria plástica Bajo peso específico Absorción mínima de agua.
Procedimiento clínico (no difiere del tradicional) -
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Impresión definitiva lo más exacta posible Obtención del modelo maestro Paralelizado: diseño de la prótesis Bloqueado Duplicado del modelo maestro Preparación de dientes (unión mecánica) Encerado. Montaje de dientes Enmuflado (inyección a alta presión) Quemado de la cera Inyección: o Precalentamiento del cilindro y cartucho o Inyección o Enfriamiento Extraer de la mufla y eliminar el yeso Repasado Control de la oclusión Pulido y abrillantado Verificar la prótesis Inmersión en agua caliente antes de probar sobre el paciente Valorar la presión de los ganchos o Activar los ganchos Retoques: difícil pulido, dificulta la limpieza. Composturas y rebases muy difíciles de hacer.
Ventajas: -
Flexibilidad Hipoalergénico Mayor resistencia a impactos y tensiones Durabilidad Delgadez Ligereza
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Estética Comodidad
Inconvenientes: -
Equipamiento específico Formación sobre la técnica de laboratorio No unión química al polimetacrilato Dificultado de reparación Caras Tinciones.
Problemas: -
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Recubrimiento de tejidos periodontales excesivo Exceso de elasticidad: no controla las fuerzas, lo que provoca problemas periodontales (patología periodontal y reabsorción ósea, causado también por el recubrimiento de tejidos periodontales excesivo). Apoyo puramente mucoso.
Aplicaciones clínicas: -
Prótesis total removible: absolutamente contraindicado Prótesis parcial removible tipo parcial Prótesis parcial removible tipo esquelético
Los esqueléticos de nylon no son una buena opción: -
Ajuste defectuoso * tinciones * Excesiva elasticidad
Aunque son ligeros, activables y estéticos. Pese a todo, se opone a la prótesis parcial removible. Indicaciones: pacientes con alergias al metil-metacrilato y en pacientes muy especiales. DISEÑOS Clase I Primero hay que reconocer si el modelo es superior o inferior (por los ruguets y por la forma de los dientes). -
Marcar los ejes de rotación y de fulcro
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Trazar las bases Colocar los topes oclusales: en la intersección de los ejes. Se ponen los topes en mesial de los dientes pilares si hay extremos distales libres. Conectar las bases con un conector mayor Poner retenedores directos (ganchos). Actúan en el primer movimiento, junto a los retenedores indirectos, al sellado de las planchas y a los conectores menores dentro de los planos guía. Poner retención indirecta (perpendicular al eje de fulcro, en la zona más cercana a la línea. Si es en incisivos, no se pone, se transfiere a los caninos más cercanos).
No se debe poner un Acker en un extremo distal libre.
Clase II Se ponen los apoyos oclusales en distal del 7 para una mayor distribución de fuerzas y en distal del 3 por estética (se ve menos). Retenedor directo: biomecánico, que no tire hacia distal del diente (por ejemplo, RPI o Martinet.
Clase III Se puede poner Ackers con tope en distal de los caninos: por ejemplo, Nelly Martinet con tope en mesial.
La retención indirecta se establece con un eje de fulcro hacia los dientes opuestos y viceversa, porque hay cuatro puntos para estabilizar la prótesis por ser clase III.
Clase IV Se puede poner cualquier retenedor biomecánicamente. Si faltaran los cuatros necesitaría lograr mayor estabilidad. Para poner los Nelly-Martinet hay que tallar la unión del 4 con el 5.
TERMINACIÓN Y ENTREGA DE LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Ajustar la base y los apoyos oclusales: -
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Inspección óptica y táctil con el modelo Ajustes de las zonas hirientes que producen dolor Probar en el paciente Puntos de contacto. Se detectan con: o Fit-checker. Donde el material no aparece hay más apoyo. o Pasta de óxido de zinc o Otros: sprays, ceras,… o Lápiz tinta (después de llevar la prótesis durante unos días). Falsos positivos: apoya más, pero no molesta.
Las molestias también pueden ser por la oclusión (se suaviza el contacto). Si le molesta la base entera (enrojecimiento generalizado), se recorta toda la base y se coloca visco-gel, tomando una nueva impresión funcional. Puntos críticos: -
Encía adherida y encía libre
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Frenillos Zona milohioidea lingual mandibular Tuberosidad maxilar Postdam (no suele pasar en prótesis parcial removible).
Apoyos oclusales: - Importancia de topes oclusales: o Control de fuerza en el primer movimiento o Retención indirecta en el segundo movimiento o Mantiene los ganchos retenedores. o Evitan basculación. Corrección de la oclusión: -
Contactos prematuros Movimientos excéntricos Características del ajuste: o Eliminar basculación o Primero sin aparatos (se comprueba la oclusión sin poner la prótesis) o Extraoral o Eliminar deslizamientos o Cúspide-fosa o Papel Artus extrafino (12’5 micras). Se utiliza primero para saber si realmente engancha. o Papel de articular fino (15 micras). Se utiliza después del Artus para saber el punto concreto.
Resumen: -
Comprobar y ajustar la relación céntrica y la máxima intercuspidación Eliminar interferencias Tallar para conseguir el esquema oclusal (evitar tocar los dientes naturales) Ajustar protrusiva y lateralidades o Guía anterior o Función de grupo o Balanceada bilateral (si el antagonista es una completa o faltan muchas piezas).
Material: turbina con fresa de diamante (para dientes naturales), pieza de mano con fresa de tungsteno (para dientes de resina), papel de articular y papel Artus. Posibles problemas con la oclusión: -
Oclusión baja: los dientes no llegan. Se coloca cera en ese espacio solo para elevar la mordida. Oclusión alta: solo chocan las piezas de la prótesis parcial removible. Hay dos opciones: comer el diente (si es definitiva) y tomar mordida o
desmontar los dientes (si estamos en la prueba de dientes) y tomar la mordida. Ajuste de los retenedores: -
Alicates número 134 Alicates número 200 Se hace cogiendo el gancho con el alicate y se mueve la prótesis (no el alicate con el gancho) Nunca debe activarlo el paciente en casa, debe activarlo el odontólogo.
Mantenimiento Maniobras higiénicas: -
Imprescindible higiene Destrucción de dientes remanentes si no se tiene (hay que limpiar las zonas de los ganchos con cuidado para evitar dañarlos) Limpieza con los aparatos fuera de la boca Ataches: hay cepillos especiales para limpiarlos. Uso nocturno contraindicado (puede producir caries y estomatitis subplaca) Bruxómanos: se hace una férula de descarga o se hace que duerman con el esquelético puesto.
Inserción-desinseción: -
Espejo (para que aprenda a ponérsela y a quitársela) Respetar el eje de inserción Inserción y desinserción digital Evitar hábitos linguales (desactivan los ganchos rápidamente).
Revisiones: -
A los 2 ó 3 días Un mes (valorar también la higiene) A los 6 ó 12 meses Fluorizaciones periódicas Rebasados cuando sea necesario.
Complicaciones: -
Ulceraciones (se marcan con lápiz tinta y se retocan) Enrojecimientos, irritaciones Naúseas (sobre todo en las de acrílico superiores) Fonéticas Mordeduras (al faltar los dientes, la mejilla cae por pérdida de tono muscular, y al reponer los dientes se muerde).
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Dientes pilares dolorosos: o Retoque de la prótesis o Retoque del diente Nunca tallar ganchos.
