Guía Rehabilitación Oral Prótesis Removible (1)

GUIA DE ATENCION CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA REHABILITACIÓN ORAL, DE PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE – 23430102

Código: Versión: Fecha:Abril 2015

La Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia, Sede Medellín, teniendo en cuenta que uno de los objetivos propuestos desde las directivas de la Universidad es tener un manejo unificado de los procesos en las Facultades de Odontología de las cuatro sedes: Pasto, Bogotá, Villavicencio y Medellín y teniendo en cuenta que la Facultad de Pasto ha realizado su proceso de Acreditación en alta calidad y habilitación ha decidido después de su correspondiente revisión, a través del Consejo de Facultad realizado el 8 de febrero del año 2016, adoptar para su Facultad las Guías Clínicas desarrolladas por el grupo docente de la Facultad de Odontología, Sede Pasto. La revisión de estas guías se hará periódicamente, de manera unificada en coordinación con las Facultades de Odontología de las Sedes: Pasto, Bogotá y Villavicencio.

Luz Mónica Arango B. Coordinación Clínica E. Facultad de Odontología Universidad Cooperativa de Colombia Sede Medellín

Guía de Procedimientos – Prótesis Parcial Removible Versión

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De acuerdo a los comités científicos y a la revisión de literatura de la The Academy of Prosthodontics, y The Glossary of Prosthodontic Term, se adaptan y se adoptan las guías de atención para cada procedimiento en el área de Rehabilitación Oral.

Las guías que se presentan a continuación han sido revisadas y aprobadas por el grupo de especialistas de Rehabilitación Oral de Facultad de Odontología, sede Pasto.


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TABLA DE CONTENIDO 1. PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE....................…………………………….......3 1.1. Definición……………………….…………………………………………............3 1.2. Objetivo……………………………………………………………………………..3 1.3. Justificación………………………………………………………………………..3 1.4. Población Objeto…………………………………………………………………..3 1.5. Alcance……………………………………………………………………………..3 2. CONSIDERACIONES GENERALES……………………………………………….4 2.1. Objetivos que deben cumplir………….…………………………………………….4 2.2. Descripción…………………………………………………………………………...4 2.3. Tipos de Retenedores…………………………………………………………….....5 2.3.1. Retenedores directos……………………………………………………………...5 2.4. Características ideales de los dientes pilares…………………..………………...7 2.5. Factores de riesgo para el edentulismo parcial………………………………..7 2.6. Clasificación del edentulismo parcial...…………………………………………8 2.6.1. Reglas de Applegate…………………………………………………………….10 3. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA………………………………….11 4. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL PROCEDIMIENTO CLÍNICO……12 5. PROCEDIMIENTO CLÍNICO………………………………………………………12 5.1. Análisis de Biomecánica……..…………………………………………………….13 5.2. Pasos para el análisis del modelo diagnóstico………………………………….15 6. EDUCACIÓN AL PACIENTE………………………………………………………22 7. FLUJOGRAMA………………………………..…………………………………….23 8. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………...24


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1.1. DEFINICION Aparato protésico removible que reemplaza artificialmente dientes en un paciente edéntulo parcial de uno o ambos arcos dentales. 1.2. OBJETIVO Construir una guía que suministre al profesional una orientación que le brinde la posibilidad de dar una atención segura a sus pacientes en lo relacionado con la elaboración de prótesis parcial removible. 1.3. JUSTIFICACIÓN Una causa frecuente de consulta es la pérdida de dientes asociada a diferentes factores. A partir de esta situación, se han propuesto diversas técnicas de restauración, pero es importante que cada técnica trate de promulgarse con un uso racional y responsable de la misma, con una base diagnóstica sólida y aplicándola con un fundamento académico basado en la evidencia. Por lo que se considera necesario, organizar y socializar una guía de manejo para la elaboración de prótesis parcial removible para la rehabilitación de pacientes edéntulos parciales. 1.4. POBLACION OBJETO Pacientes edéntulos parciales de uno o ambos arcos dentales. 1.5. ALCANCE Tendrá un alcance completo en el diagnóstico y terapéutica a todos los pacientes adultos que consulten para valoración y tratamiento que presenten alguna de estas condiciones y entre las opciones de tratamiento sea éste el más indicado: 1. Pacientes con dientes naturales remanentes, y que algunos de ellos tengan extracción indicada por razones dentales o periodontales y no está indicado realizar procedimientos de prótesis fija, por la longitud del tramo edéntulo, por el estado de los dientes pilares, o por factores económicos. 2. Pacientes que no presentan rehabilitación de los espacios edéntulos y está indicado rehabilitarse con prótesis parcial removible por el tamaño del tramo a restaurar. 3. Pacientes que presentan rehabilitación con prótesis parcial removible que debe ser reemplazada por razones de estabilidad, soporte, retención, falta de estética o función masticatoria. 4. Pacientes a los que se les van a realizar tratamientos de óseointegración y requieren prótesis transicionales parciales removibles.


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Estas condiciones pueden ser diagnosticadas y tratadas en pre-grado en la Clínica de adulto IV, y énfasis. 2. CONSIDERACIONES GENERALES 2.1 OBJETIVOS QUE DEBEN CUMPLIR LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE • • • • • • • • • • • •

Restablecer masticación. Restablecer estética. Restablecer fonética. Prevenir la migración, inclinación y obstrucción de dientes remanentes. Estabilizar los dientes debilitados. Preservar los dientes remanentes. Cumplir con los principios biomecánicos de estabilidad, retención, reciprocidad y fijación. Restablecer un adecuado plano oclusal. Recuperar el balance muscular y articular en el complejo orofacial. Contribuir a la salud oral y general del paciente Mejorar la calidad de vida del paciente. Recuperar dimensión vertical, si este fuese el caso.

2.2. DESCRIPCIÓN La prótesis parcial removible se define como un aparato protésico removible que reemplaza artificialmente dientes en un paciente edéntulo parcial de uno o ambos arcos dentales. Kaiser, también la define como una estructura metálica fundida que soporta dientes artificiales. Los elementos que constituyen una prótesis parcial removible son: los apoyos, los retenedores, los conectores mayores, los conectores menores, las retenciones para las bases acrílicas y la extensión de las bases. A continuación se visualizan en los esquemas del autor El apoyo es una extensión rígida de la estructura metálica que transmite las fuerzas funcionales de los dientes y evita la intrusión de la prótesis hacia los tejidos blandos. Los retenedores son los elementos que ofrecen resistencia al desplazamiento, y cumplen con los requisitos de soporte, retención, estabilidad, reciprocación (la fuerza ejercida sobre el pilar por el brazo retentivo debe ser neutralizada por una fuerza igual y opuesta, es decir, por el brazo estabilizador), circunvalación (el Guía de Procedimientos – Prótesis Parcial Removible Versión

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retenedor debe cubrir las tres cuartas partes del perímetro del pilar) y pasividad (el retenedor no debe ejercer fuerza activa sobre el pilar, ésta solo es ejercida ante una fuerza que intenta desplazar la prótesis).

2.3. TIPOS DE RETENEDORES Se utilizan de dos tipos, los retenedores directos y los retenedores indirectos. Los primeros se ubican en los pilares localizados a cada extremo del espacio edéntuloy el efecto retentivo tiene lugar sobre el diente pilar en que se ubican. De otro lado, los retenedores indirectos son los que crean la retención en un sitio alejado de la base de la prótesis, están principalmente indicados en los extremos libres, generalmente se ubican como apoyos oclusales alejados de los retenedores directos delante de la línea de fulcrum de la prótesis parcial removible para evitar que la base protésica se desplace fácilmente en sentido oclusal. 2.3.1. RETENEDORES DIRECTOS: para la prótesis parcial removible existen tres tipos de retenedores directos los intracoronales, los retenedores de precisión extracoronales y los retenedores extracoronales o de abrazadera. El retenedor directo intracoronal es el que se ubica dentro de la corona del pilar, para dar retención por fricción de sus elementos, también se le conoce por el nombre de ajuste de precisión o de semipresición. Retenedores de precisión extracoronales. También llamados ajustes de precisión extracoronales. 

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Son los retenedores que generan más tensión sobre el diente pilar por lo que es deseable que el mismo esté ferulizado a otro diente adicional, por lo tanto, deben preparase en dos dientes contiguos, según el tipo de reborde marginal y la movilidad de los dientes pilares en que se va a apoyar la prótesis. Requieren de una altura adecuada, ya que su ubicación debe ser estratégica en la zona lateral del diente pilar. Se dificulta su ubicación en dientes cortos. Se debe analizar el tamaño de la cámara pulpar, se puede necesitar endodoncia preprotésica, sin embargo está contraindicado el uso de ajustes sobre pilares con retenedores intrarradiculares. Por lo tanto es conveniente tratar de conservar la vitalidad pulpar, y en caso de no ser posible, optar por elegir otro tipo de retenedor, es una mejor opción.


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Anclajes resilentes que trabajan como rompefuerzas, pero pueden generarle al diente pilar fuerzas por fuera de su eje axial, produciendo palancas que pueden ser deletéreas para su soporte periodontal. Requieren de una altura mínima de la corona clínica. Se debe prever la posibilidad de intrusión en los tejidos blandos distales y agrandamientos gingivales en el diente pilar. Mayor dificultad para la higiene del diente pilar y sus tejidos adyacentes.

Retenedores extracoronarios tipo abrazadera. Se ubican alrededor del pilar, son los que se usan con mayor frecuencia     

Puede requerir o no la modificación del diente pilar, por contorno y para los nichos para los apoyos. Aumenta la circunferencia del pilar que hace que la carga que recibe el diente sea mayor y quita al tejido gingival del estímulo que le da el alimento al deslizarse sobre la superficie del diente. Puede traumatizar el diente pilar cuando no está diseñado correctamente en el extremo libre. Puede generarse retención de alimentos alrededor del diente pilar. Pobre estética en pilares anteriores.

El uso de ajustes tiene dos ventajas, una, es la eliminación de un componente retentivo visible y de un soporte vertical visible por medio de un lecho para apoyo ubicado más favorablemente en relación con el eje horizontal del diente pilar ofrece cierta estabilidad horizontal, similar a un apoyo, pero, por lo general, es deseable contar con cierta estabilización adicional extracoronaria. La elección de los pilares es importante en la planeación del diseño de las prótesis parciales removibles. En una situación de extensión distal bilateral la elección de los apoyos se hace eligiendo el diente más distal adyacente al espacio desdentado. En una dentadura parcial a extensión distal unilateral se analiza el diente adyacente al espacio desdentado y el otro retenedor deberá colocarse lo más distal posible, en el lado contralateral, pero no necesariamente en el diente más distal. La selección de los dientes pilares debe ser apoyada por los docentes de endodoncia, periodoncia y rehabilitación, y es necesario establecer un pronóstico individual para cada uno de los dientes, así como también, un pronóstico general para el caso completo.


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2.4.


Las características ideales de los dientes pilares son: 1. Índice de placa bajo o nulo. 2. Diente sin caries, libre de restauraciones y preferiblemente vital, si tiene restauraciones, éstas deben estar perfectamente adaptadas. 3. Salud gingival y periodontal, sin pérdida de inserción, sin secuelas de reabsorción del tejido de soporte. Si el diente presenta secuelas de enfermedades existentes anteriormente, la enfermedad debe estar perfectamente controlada y las secuelas no deben superar el 50% del total del soporte del diente. Si esta condición no se presenta, ese diente no debe ser usado como pilar, por lo menos para funcionar aisladamente, pues debe ser protegido para actuar en conjunto con los dientes adyacentes y así mejorar su pronóstico. 4. Preferiblemente el diente debe guardar una adecuada relación intra-arco e intermaxilar, ya que estar bien alineado en el arco, en su posición correcta, brinda un mejor pronóstico.

No todas estas condiciones se van a presentar siempre, como se mencionó, son las ideales, sin embargo, la situación real de los pacientes de la clínica es diferente y el estado de salud oral es generalmente bien deteriorado. Por esta razón, se hace indispensable que el paciente sea valorado interdisciplinariamente para tomar la determinación de la conducta a seguir con cada caso en particular. Con los conceptos interdisciplinarios se establece el pronóstico definitivo del paciente y se debe realizar y registrar el diagnóstico en la hoja correspondiente. 2.5.

FACTORES DE RIESGO PARA EL EDENTULISMO PARCIAL

La literatura reporta dentro de las principales causas de pérdida dentaria la caries, la enfermedad periodontal, el trauma y la iatrogenia. Desencadenando la sobrecarga en los dientes remanentes, alteraciones del plano oclusal, pérdida del reborde alveolar y la pérdida de otros dientes creándose un círculo vicioso de deterioro. Algunas de las clasificaciones de arcos parcialmente edentulas son: Clasificación universal: divide en arco superior e inferior, localiza los espacios desdentados en zona anterior y posterior uni y bilaterales. Clasificación funcional (Rumpel, Fritsch y Elbrecht, 1935), divide los arcos desdentados según la prótesis a usar: dentosoportada, mucosoportadas, dentomucosoportada, y mucodentosoportada.


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Clasificación Mecánica (Cummer, 1921), Permite la determinación ideal de los retenedores directos e indirectos. Clase I: Diagonal; Clase II: Diametral; Clase III: Unilateral; Clase IV: Multilateral o poligonal. Clasificación biomecánica: (Wild,1933), No considera la distribución topográfica de los dientes, solo evidencia los movimientos de palanca. Clase I: Palanca anterior o posterior; Clase II: Intercalares; Clase III: Mixtas, una extremidad libre y un espacio intercalar.

2.6. CLASIFICACIÓN DEL EDENTULISMO PARCIAL Existen varias formas de clasificar los arcos parcialmente edéntulos, sin embargo la clasificación más utilizada es la de Kennedy. Clase I: Arco parcialmente edentulo bilateral posterior.

Clase II: Arco parcialmente edentulo unilateral posterior.


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Clase III: Arco parcialmente edentulo con dientes adyacentes a lado y lado del espacio.

Clase IV: Arco parcialmente cruza línea media.

edentulo con ausencia de dientes anteriores que

Cada una de las clasificaciones puede presentar zonas edéntulas adicionales que se denominan“modificaciones”. La clase IV no tiene modificaciones. Las zonas desdentadas que determinan la clasificación de Kennedy se escriben en números romanos(I, II, II, IV). Las zonas edentulas que no están descritas en las cuatro clases principales, se denominan espacios o zonas de modificación y se designan con abreviación de (mod) y números arábigos, por ejemplo: Clase I, mod 2; clase II, mod 1. En la clasificación de Kennedy pueden presentarse 4 zonas de modificación, en las clases I, II y III. Por ejemplo: la clase I, que es edentulo bilateral posterior, puede tener una zona edentula adicional entre los dientes remanentes, y esta se denomina como zona de modificación 1. Si tiene dos zonas edentulas adicionales a la zona de modificación, se denomina zona de modificación 2; si tiene 3 zonas edentulas adicionales, es modificación 3; si tiene 4 zonas edentulas adicionales, es modificación 4.


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Clase I Mod 1

Clase I Mod 2

2.6.1. Para facilitar el empleo de esta clasificación fueron propuestas las reglas de Applegate: 1. La clasificación será hecha después de las exodoncias dentales. 2. Si el tercer molar estuviera ausente, su espacio no entrará en la clasificación. 3. Si hubiera un tercer molar y puede ser utilizado como soporte, debe ser incluido en la clasificación. 4. Si el segundo molar estuviera ausente y no se planea restituirlo, no debe tenerse en cuenta en la clasificación. 5. Las áreas posteriores rigen la clasificación. 6. Las otras áreas desdentadas y que son secundarias dan origen a las modificaciones o subclases. 7. La extensión de las subclases no interesa, solamente el número de estas áreas. Guía de Procedimientos – Prótesis Parcial Removible Versión

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8. No hay modificaciones en la clase IV, porque si hubiera un tramo posterior el regiría la clasificación de acuerdo a la regla número 5. Del diseño de una prótesis parcial removible, dependerá el éxito de la misma y el cumplimiento de los objetivos de una rehabilitación con este tipo de prótesis. Es conveniente analizar cada caso para así mismo elegir el conector mayor, los retenedores, los apoyos primarios y secundarios y los conectores menores más idóneos en cada situación. 3. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA Para la rehabilitación del paciente con edentulismo parcial, se requiere un adecuado diligenciamiento de la historia clínica y exámenes complementarios, como el análisis del juego periapical o de una radiografía panorámica según el caso, análisis estático y dinámico de modelos montados en articulador, la clasificación de rebordes según Siebertpara pacientes parcialmente edéntulos y la confirmación clínica de la presencia de dientes remanentes con mal pronóstico protésico y periodontal, cuyas exodoncias indicadas determinarán la clasificación de Kennedy, además la revisión cuidadosa de los criterios de selección para dientes pilares de prótesis parcial removible con el objeto de llegar a un diagnóstico y pronóstico del caso. Se debe establecer los objetivos para cada plan de tratamiento, proponer las opciones de tratamiento, explicar al paciente los alcances de cada una, con el objetivo de que éste elija una de las alternativas propuestas. Una vez el docente apruebe el plan de tratamiento por fases, opcionalmente organizado por sesiones, y se registren las firmas del consentimiento informado y de la historia clínica. El estudiante presentará un protocolo del procedimiento a ejecutar en cada sesión clínica, y estará ena capacidad de iniciar el tratamiento de forma secuencial hasta llegar a la entrega y adaptación de la o las prótesis parciales removibles dentomucosoportadas o dentosoportada. En algunos casos, como en pacientes con compromiso periodontal y otros factores asociados, se adaptarán prótesis parciales mucosoportadas como tratamiento definitivo. Es de preferencia presentar con la historia clínica el diseño de la prótesis removible para lo cual será necesario obtener un segundo par de modelos que pueden ser los preliminares montados en articulador y al pasarlos por el paralelómetro será posible determinar las zonas retentivas de los pilares, el ecuador protésico y el eje de inserción, y de acuerdo a éste se diseñará la estructura de la prótesis removible determinando la ubicación de los nichos para


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los apoyos y eligiendo el tipo y ubicación de retenedores de acuerdo al ecuador protésico. 4. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL PROCEDIMIENTO CLÍNICO: • Micromotor • Contra ángulo • Espejo facial • Mechero con alcohol industrial • Calentador de agua. • Espejo de Boca plano No 5 • Pinza algodonera • Pinza de Miller (para el papel de articular) • Espátula llana o de estucar. • Espátula Contorneadora de cera • Espátula Siete A • Espátula para mezclar cemento • Pimpollos gruesos • 2 Vasos Dappen plásticos • Rodetes de cera rosada • Loseta de vidrio • Cubetas metálicas para toma de impresión • Tasa de caucho • Espátula de alginato • Platina de Fox • Puntas siliconadas de baja velocidad para acrílicos, de tres tipo de abrasión alta, media y baja • Regla flexible • Carta para selección de dientes. • Guía de color dental en lo posible de la referencia a utilizar (Duratone, Ivostar,Super C, Biodent, etc) • Guía de color acrílica para la base protésica. 5. PROCEDIMIENTO CLÍNICO a. Toma de impresiones preliminares en alginato. b. Elaboración del diseño de la estructura metálica: a partir del análisis en el paralelómetro de los modelos preliminares se determinarán las zonas retentivas de los dientes pilares, el ecuador protésico y el eje de inserción, y de acuerdo a éste se diseñará la estructura de la prótesis removible determinando la ubicación de los nichos para los apoyos y eligiendo el tipo y ubicación de los brazos retenedores y estabilizadores.


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El modelo preliminar va a arrojar datos importantes respecto a ubicación de dientes pilares, zonas de conflicto en tejidos duros y blandos, ubicación de los campos de retención, determinación de vía de inserción, además de darnos una idea de que conector mayor y tipos de retenedores se puede aplicar. El modelo de estudio debe tener las siguientes características: a. No tener burbujas positivas ni negativas sobre los flancos y dientes, especialmente sobre las superficies vestibulares de los pilares. b. Debe tener bien marcados los límites anatómicos que se expresan en una impresión funcional (frenillos y surcos yugales), especialmente el frenillo lingual, piso de la boca, frenillo vestibular superior y zonas de tuberosidad. c. Debe tener zócalo estable y bien construido, en el mismo tipo de yeso del vaciado. El plano oclusal del modelo debe estar paralelo al piso. d. El modelo se debe vaciar en yeso tipo III, y debe estar mezclado en las proporciones correctas de agua y polvo. 5.1. Una vez aprobado el modelo de estudio, se procede a hacer el Análisis de la biomecánica a la que será sometido el aparato. Para la realización del análisis biomecánico es necesario determinar los dientes pilares donde se ubicarán los apoyos (cingulares – oclusalesmesiales/oclusales distales - “incisales”poco frecuentes) una vez analizada la mejor posición de estos, se trazan líneas imaginarias que unen las zonas de los apoyos, que por razones académicas se marcan realmente sobre una hoja de papel en la que se encuentra la imagen del arco desde una vista oclusal. A estas líneas se les denomina Ejes de rotación o líneas de fulcro que dependiendo de la cantidad de movimiento que se puede generar a partir de ellas se pueden subdividir en ejes: Reales “si las ausencias dentales son extensas”, Potenciales“ si las ausencias son reducidas y líneas de contención si solo falta un diente o no hay efecto de base o movimiento a partir de ellos, pueden ser Dentales o Mucosos dependiendo de la zona donde se presenten

1 Eje de rotación real transversal diagonal dental posterior 2 Eje de rotación real sagital mucoso posterior Líneas de contención


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Encontrados los ejes se deben determinar los vectores los cuales parten de ellos, e indican hacia donde se genera el movimiento, siempre estarán en el sentido opuesto a los ejes o líneas de fulcro, por esta razón si un eje es transversal, el vector será sagital y si el eje es sagital, el vector será transversal, marcándolos independientemente como V1, V2, V3… dependiendo del número de ejes existentes. El paso final para el análisis biomecánico es encontrar las contenciones las cuales determinan las zonas de la prótesis que se oponen o limitan el movimiento, clasificándose como Iniciales o Complementarias (cerca o lejos de la línea de fulcro respectivamente) y Rígida o Flexible (Zona de la prótesis que la genera- solo los extremos de brazos retentivos generan contenciones flexibles, todas las demás partes de la PPR generan contenciones rígidas). Ej:


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Ya contemplado el comportamiento biomecánico, se realiza la verificación de la vía de inserción y remoción de la prótesis, así como también las zonas retentivas de los dientes pilares, y zonas de conflicto en tejidos duros y blandos. Para esto es necesario utilizar el paralelómetro el cual como su nombre lo indica “es un instrumento que se utiliza para la evaluación del paralelismo relativo de dos o más superficies dentarias”(Preti 2008) u otras partes del modelo de un arco dentario con relación a una posición predeterminada. También es conocido como tangenciómetro, analizador dental o paralelógrafo. Este instrumento aparece en el año 1918 aplicando el siguiente teorema: todas las rectas perpendiculares a un mismo plano, son paralelas entre sí. Este análisis del modelo de estudio en el paralelómetro es uno de los procedimientos indispensables, incluso es reconocido como el paso más importante en la construcción de una PPR, para que el resultado final sea consecuente con los objetivos de la rehabilitación. 5.2. Pasos para el análisis del modelo diagnóstico. -

Reconocimiento de las partes de parlelómetro (Fig 1): El que se encuentra a disposición de los estudiantes en la facultad de odontología de nuestra Universidad es el Paraflex de Bego el cual se compone como la mayoría de estos aparatos por: 1. Base fija o plataforma de base, sobre la cual va la columna. 2. Base móvil o plataforma de ajuste, sobre la cual va el modelo, ubicada a su vez sobre la plataforma de base. 3. Columna vertical o brazo perpendicular a la plataforma de base 4. Brazo horizontal articulado o fijo


Fig 1 4

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5. Porta instrumentos o varilla telescópica 1

6.       

Accesorios o instrumentos de análisis. (Fig 2) Mandril Grafito 1 Varilla analizadora Galgas de 0,25, 0,50, 0,75mm. Cuchillo para cera Punta Posicionadora circular (Fig. 3) (disponible para algunas referencias)

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Fig 3 2

1

6 Fig 2

Fijación del modelo en la platina ajustable: Con el modelo adecuadamente formaleteado brindando superficies planas y estables, se posiciona la pared posterior del modelo en contacto con los estabilizadores dobles y el vértice del mismo con el estabilizador único y se fija el modelo a la platina mediante el tornillo de ajuste. “Localización de la posición 0” o posicionamiento de la platina de tal manera que las superficies oclusales e incisales de los dientes presentes se encuentren en aproximación lo más paralelamente posible a la plataforma “esto es solo una tentativa, pero un modo practico de comenzar a considerar los factores de influencia del eje de inserción y remoción” (Mc kracken 2004) Cuando los dientes ausente no son muchos y se cuenta con un número de dientes que brindan un trípode es posible usar una punta posicionada circular (Fig 4) con la que cuentan


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algunas referencias de paralelómetros como el JAC que se ubica en lugar de las galgas y ayuda a encontrar más fácilmente tal paralelismo.

Fig 4

Determinación parcial de los planos guías para conocer el eje de inserción y remoción de la PPR que por norma son identificados sobre las superfies proximales de los dientes pilares (Preti 2008) esto se logra ubicando la punta analizadora en el mandril del portainstrumentos en el brazo articulado o fijo dependiento de la referencia del paralelómetro sobre la que se esté trabajando, cuando se evalúen estas zonas y se evidencie que todos los planos guía son simétricos se pasa al siguiente paso, de lo contrario, cuando por las malposiones dentales que muchas veces se presentan no es posible esta simetría, es necesario modificar la platina para que el modelo adopte una mejor posición. Tripodización del modelo. Esto se logra ubicando una punta de grafito en lugar de la analizadora, y marcando TRES puntos equidistante en el modelo, los cuales generaran un trazo horizontal, que para definirlos como tal, se complementarán con una línea vertical y un círculo enmarcando esta cruz, (Fig 5) así, el tripoidismo servirá para reubicar el modelo cuantas veces se desee para posteriores análisis. Fig 5

Localización de las áreas retentivas (Fig 6), la cual se da al determinar el ecuador del diente, siendo este la máxima circunferencia frente a un eje de inserción determinado. Las áreas retentivas, representan la Guía de Procedimientos – Prótesis Parcial Removible Versión

Fig 6

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porción dentaria donde se posicionara el extremo flexible del brazo retentivo.(Preti 2008) Marcación de los ecuadores dentarios siendo esta la zona de mayor convexidad o abultamiento en cada uno de los puntos de la superficie coronaria El ecuador dentario limita dos zonas en las coronas: supraecuatorial(que es funcionalmente expulsiva) y otra infraecuatorial(que es funcionalmente retentiva)(Wheeler 2004). Fig 7

Cabe destacar que en algunas ocasiones aunque - ya se haya realizado un análisis de cuál sería la mejor vía de inserción para la prótesis y debido a eso ya se habría marcado una tripodización, se evidencien ecuadores que no son adecuados ( Fig 7) llevándonos a hablar de un términoconocido como superficie retentiva negativa que son aquellas zonas con poca altura , confinadas a cervical o de mucha altura con un ecuador muy cercano a oclusal. que obligan a posicionar el modelo de una manera diferente para encontrar una zonas retentivas adecuadas (Garcia 2005)

Detección de probables elementos de obstáculo a la inserción protésica (Fig 8). En muchos casos se deben marcar también los “ecuadores mucosos” se podrían denominar de esta manera ya que zonas anatómicas pronunciadas como: Tuberosidades retentivas, Torus, flancos vestibulares anterosuperiores retentivos etc. Van a generar interferencias para la inserción y remoción de la futura prótesis, lo cual permitirá una toma de decisiones más acertadas respecto a que posiblemente se requieran remociones quirúrgicas previas. (García 2005)


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Fig 8

Selección del ángulo y punto de retención ideal. En este punto determinamos la cantidad de retención que cada uno de los dientes pilares nos brinda, para esto es necesario usar los calibradores o galgas las cuales se estandarizan de la siguiente manera: 0.75, 0.50, 0,25 mm (Fig 9).La galga de 0.75 es la de menor uso (dependiendo de las aleaciones en las que se realizara la prótesis) ya que ofrece retenciones muy fuertes, generando en muchos casos sobrecarga a las dientes pilares. Cuando las galgas son ubicadas en los pilares se forma un ángulo que varía de un diente a otro y es con estas variables que debemos seleccionar los puntos IDEALES DE RETENCIÓN (Fig 10) (Al comparar un lado de la prótesis con el otro; las sumatorias de retención sean las mismas) El punto ideal de retención es la zona donde se ubicará la porción activa del retenedor o la punta del


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brazo vestibular (retentivo), es sumamente necesario que este brazo sea lo suficientemente flexible para que no afecte los dientes pilares, esto se logra al realizar variaciones en su: Longitud, Diámetro, Forma; Ahusamiento, Tipo de aleación, Confección (Colado/labrado) y tratamiento térmico de la aleación. Finalmente se determinarán las zonas ideales definitivas para los planos guía, teniendo en cuenta que se ubican a nivel mesial y/o distal de dientes pilares. (Fig 11)

Fig 11

Fig 12

Teóricamente se habla de zonas paralelas entre sí, para que de esta manera no generen interferencias, pero en la práctica este concepto no deberían ser tenido en cuenta tan estrictamente ya que si dejamos tal paralelismo, el componente retentivo de la prótesis lo realizarían los retenedores directos, llevando posiblemente a los diente pilares a una sobrecarga, por esta razón, los planos guía se deben establecer solo hasta el punto que no generen interferencia con la vía de inserción remoción, mas no hasta que sean superficies totalmente paralelas (Fig 12, 13) Fig 13

Ejecutados todos estos pasos, podremos continuar con el diseño de nuestra prótesis, ya que conscientemente hemos analizado sus mejores opciones.


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Al realizar la planificación del aparato es necesario cumplir con los siguientes principios: 1. Conseguir un equilibrio entre los aspectos dinámicos y estáticos. 2. Conseguir un equilibrio en los movimientos funcionales. 3. Considerar los requerimientos estéticos e higiénicos. Y debe procurar controlar las fuerzas a través de un correcto diseño de todos los componentes de la PPR. El diseño debe ser bien planificado, lo más simple que sea posible, debe ser un planteamiento lógico y coherente, respetando los deseos del paciente y el aparato es responsabilidad del profesional. Cuando estos aspectos están completamente claros, se da una cita al paciente quien para entonces ya debe estar estabilizado periodontal y dentalmente, para hacer las preparaciones que de acuerdo al análisis en el paralelómetro son necesarias hacer en los dientes del paciente. c. Para realizar las preparaciones en los dientes, el estudiante debe tener firmado por el docente rehabilitador responsable, la hoja con el prediseño aprobado. Para las preparaciones de los dientes, no es necesario anestesiar al paciente ya que los desgastes son leves y deben estar limitados en lo posible al esmalte. Usualmente las preparaciones dentarias no toman mucho tiempo clínico, por lo que el estudiante debe ir preparado para la toma de impresión definitiva, en la misma cita de las preparaciones. Para esto, debe tener muy claro el procedimiento de impresión, en arcos de clase I, es preferible realizar cubeta individual, realizar sellado periférico que estructuras anatómicas como frenillo lingual y laterales. Si va a tomar la impresión con cubeta individual y elastómero debe tener disponible adhesivo para cubetas (adhesivetray, de Shermack, o uno similar). d. Toma de la impresión funcional definitiva. Diligencie el formato de control de laboratorio específico para prótesis removible, en él debe describir el diseño aprobado por su profesor, en la descripción incluir: conector mayor, conector menor, ubicación de los apoyos, tipo de retenedor, dientes pilares, describir el recorrido de los retenedores indirectos y directos y la cantidad de retención en cada pilar. Por otra parte, debe solicitar que realicen encofrado antes del vaciado y que éste sea realizado en el mismo tipo de yeso. Ya elaborada la orden y firmada por su docente, puede llevar a hacer el vaciadoy una vez obtenido el modelo de trabajo, debe ser mostrado para que se apruebe la elaboración de la estructura metálica. e. Una vez recibida la estructura metálica del laboratorio, ésta debe ser probada en boca sin rodete, los controles que incluyen esta prueba son, vía de inserción, asentamiento de apoyos sobre dientes pilares, verificación de retención de los brazos retentivos, verificación de oclusión. f. Es necesario, luego de probar la estructura metálica, realizar la orientación del rodete en cera con las referencias de oclusión, fonética y estética.


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g. Hacer montaje en articulador con la toma del registro de relación bicóndilo y de oclusión con los rodetes en cera ya orientados y seleccionar los dientes artificiales h. Prueba el enfilado, el cual debe estar en concordancia con los requerimientos funcionales y estéticos, corroborar oclusión, estética, dimensión vertical y fonación.para ser aprobados para el proceso de acrilado l. Adaptación de la prótesis en boca haciendo los ajustes oclusales y de la base protésica necesarios.Para la inserción definitiva de la prótesis, el paciente debe ser educado en el proceso de inserción y remoción del aparato, dar las indicaciones de higiene correspondientes. Todo este proceso de debe hacer con el paciente frente a un espejo y hacer firmar al paciente la evolución correspondiente a la entrega a entera satisfacción, en cuanto a posición, forma, color y función de la prótesis recibida, y que se compromete a asistir a controles periódicos en la clínica de la facultad. Se deben realizar controles inmediatos y periódicos luego de la colocación de la prótesis para hacer los ajustes necesarios. Si se deben hacer ajustes o desgastes selectivos se pueden lograr superficies lisas y brillantes con el uso de puntas siliconadas abrasivas de baja velocidad puliendo progresivamente de la más abrasiva a la menos abrasiva. Seguidas por cepillos duros impregnados con tiza francesa o felpas que van a dar el brillo final.

6. EDUCACIÓN AL PACIENTE Se requiere explicar al paciente que la etapa de adaptación a las nuevas prótesis puede tardar hasta 8 semanas, por lo cual es necesario que asista a los controles de oclusión programados en donde se harán los alivios y ajustes oclusales requeridos, con el objeto de facilitar este proceso. En caso de presentar aftas o úlceras, será necesario utilizar enjuagues bucales farmacéuticos o naturales como la caléndula y adelantar la cita de control. En cuanto a la higiene, se debe indicar el cepillado de los dientes remanentes y de los rebordes residuales con un cepillo de cerda suave tres veces al día con crema dental y seda dental donde esté indicado, la prótesis debe ser cepillada con igual frecuencia. Ésta debe cepillarse con un cepillo de cerda dura y jabón. Durante la noche se recomienda dormir sin las prótesis y sumergirlas en medio vaso de agua con una tableta disuelta de Corega Tabs. Cuando por razones estéticas y sociales el paciente se resiste a retirarse las prótesis durante la noche, se le indica que debe descansar de ellas mínimo 4 a 6 Guía de Procedimientos – Prótesis Parcial Removible Versión

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horas por día, en un horario que él mismo deberá establecer, para mantener la salud de la mucosa subyacente. 7. FLUJOGRAMA PROTESIS REMOVIBLE INICIO

APERTURA DE HISTORIA CLINICA PRESENTACIÓN H.C. COMPLETA CONSENTIMIENTO INFORMADO APROBACIÓN DE HISTORIA CLINICA

PRESENTACIÓN DE PROTOCOLO

IMPRESIONES PRELIMINARES EN ALGINATO DISEÑO DE ESTRUCTURA DE PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE

PREPARACIÓN DE NICHOS Y PLANOS GUÍA

SI SE DESEA VERIFICAR PARALELISMO TOMAR IMPRESIÓN PRELIMINAR EN ALGINATO CON CUBETA STOCK

ELABORACIÓN DE CUBETA INDIVIDUAL

IMPRESIÓN DEFINITIVA EN SILICONA

ENVIO DE IMPRESIÓN DEFINITVA AL LABORATORIO CON REGISTRO DE MORDIDA

PRUEBA DE ESTRUCTURA METÁLICA Y ORIENTACIÓN DEL RODETE EN CERA, SELECCIÓN DE DIENTES

MONTAJE EN ARTICULADOR CON RODETES ORIENTADOS, REGISTRO DE RELACION BICÓNDILO Y REGISTRO INTEROCLUSAL.

PRUEBA DE ENFILADO, APROBACIÓN, SELECCIÓN COLOR BASE ACRÍLICA ENVIO AL LABORATORIO PARA ACRILADO Y TERMINADO


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ADAPTACIÓN Y ENTREGA DE PRÓTESIS REMOVIBLE AL PACIENTE, INDICACIONES

CONTROLES

FIN

8. BIBLIOGRAFÍA 1. McGivney ;Carr McCracken, Prótesis parcial removible. 10º edición. Editorial Médica Panamericana. 2004 2. Ernest MallatDesplats, Thomas P Keogh. PPR, clínica y laboratorio 3. J. C DAVENPORT, R.M BASKER, J.R. heat. J.P Ralph PPR. Atlas en color 4. George Graber. Ed. Salvat. 1988 Atlas de prótesis parcial 5. Kaiser, Frank, PPR no laboratorio, Curitiba, Editora MAIO, 2002 6. Phillips Ciencia de los Materials Dentales, Undécima edición. 7. Marxkors, Reinhard . La protesis parcial removible metálica, editorial de la Universidad de Valparaiso, Chile, 2002, Bego. 8. Micheelsen, José L.; Olavarría, Luis E. Diseño de prótesis parcial removible, secuencia paso a paso, Editorial Amolca, 2005. 9. Loza, David; Valverde, Rodney Diseño de prótesis parcial removible, 1a. edición. Editorial Ripano S.A. 2006. 10. Quintero, Alfredo. Análisis y diseño biomecánico de la Restauración parcial removible

Adaptado y consensuado por: Grupo de Rehabilitación Facultad de Odontología Acto Administrativo (adopción de guías y protocolos) Guía de Procedimientos – Prótesis Parcial Removible Versión

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Guía Rehabilitación Oral Prótesis Removible (1)

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