ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA CURSO DE TITULACIÓN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
TEMA: OCLUSIÓN EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
ALUMNOS: RICHARD FERNÁNDEZ MOGROVEJO SHIOMARA PAREDES INFANTES ANDRÉI SANTILLANA CUADROS
AÑO 2016 1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN…………………………….………………. ……………………………………………………………………………...3 I. OCLUSIÓN DENTAL, GENERALIDADES………………………………………………………. ………………………………….4
II. OCLUSIÓN EN PPR……………………………. ………………………………………………………………………………….……16
OCLUSIÓN EN EL DESDENTADO PARCIAL …………………. …………………...................................................16 CONSTRUCCIÓN DE PPR EN BASE A CRITERIOS DE OCLUSIÓN………………………. ……………….……………..20 CONCLUSIONES………………………………………………………………………………… …………………………….……………26
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………… ………………………………..….…….27
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INTRODUCCIÓN Podemos definir oclusión como un acto de cierre o el estado de cierre, en el caso de los maxilares cuando uno ocluye, o sea oclusión, es el cierre de la arcada, de la mandíbula. Llegando a una posición de máxima intercuspidación que podemos estudiar, pero ese concepto de oclusión está incompleto si sólo se considera a la posición estática, por lo tanto también se debe considerar la dinámica, el movimiento. Una definición más adecuada de Oclusión, es la “Relación de contacto tanto en estática como en dinámica entre las superficies dentarias
oponentes,
principalmente
como
resultado
de
la
actividad
neuromuscular mandibular”. Ahora bien, en un paciente desdentado total unimaxilar o bimaxilar, o en un paciente sin referencia oclusiva, no existe oclusión de acuerdo a esta definición y para rehabilitarlo se debe definir una relación maxilomandibular, que permita ubicar los dientes artificiales con un esquema oclusal determinado La elección del tipo de oclusión que daremos a nuestro paciente cuando sea rehabilitado mediante
prótesis
parcial
removible
debe
realizarse
en
la
etapa
de
planificación, de modo que cumpla con el objetivo de preservación del remanente biológico y que las actividades básicas de la masticación, la deglución y la fonación sean adecuadas, entregando una estética armoniosa. Para esto evaluaremos la oclusión presente en el paciente, es decir las relaciones en céntrica y excéntrica, de modo que podamos visualizar cualquier desarmonía existente para su corrección.
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I. El
OCLUSION DENTAL, GENERALIDADES
término oclusión
dental se
refiere
a
las
relaciones
de
contacto
de
los dientes en función y parafunción. Sin embargo el término no solo designa al contacto de las arcadas a nivel de una interfase oclusal, sino también a todos los factores que participan en el desarrollo y estabilidad del sistema masticatorio y uso de los dientes en la actividad o conducta motora bucal. Incluye la idea de un sistema integrado de unidades funcionales que abarcan dientes,
articulaciones
y músculos de
la cabeza y cuello,
por
tanto,
las
soluciones a problemas de recidiva ortodóntica (debida a la memoria del ligamento periodontal), inestabilidad de la dentadura y traumatismo periodontal, requieren de conceptos de oclusión mucho más amplios y complejos que los utilizados para el simple montaje de dientes protésicos, contactos oclusales y posición de maxilares. CLASES ESQUELETALES La clase esqueletal nos define la relación entre los dientes maxilares y mandibulares, además de su relación con las demás estructuras óseas y tejidos blandos. Se encuentran 3 clases esqueletales: clase I, II y III. Siendo la clase I una normorelación entre la maxila y la mandíbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente desviado. Clase II tiene una relación distal de la mandíbula respecto de la maxila, generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de la maxila respecto del cráneo. Clase III tiene una relación mesial o prognática de la mandíbula respecto de la maxila, presenta un perfil cóncavo y puede o no presentar un retrognatismo de la maxila respecto del cráneo 4
MALOCLUSIÓN En 1899 Edward Angle ideó un esquema para determinar las maloclusiones que por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado. Angle definió 3 tipos de maloclusión: - Maloclusión clase I: relación normal de los primeros molares permanentes. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la maloclusión consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomalía en relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos. - Maloclusión clase II: caracterizadas por la relación sagital anormal de los primeros molares, el surco vestibular del molar permanente inferior, está por distal de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar está adelantada o la arcada mandibular está retraída respecto a la superior. Dentro de la clase II se distinguen dos tipos de divisiones: clase II división 1 donde los incisivos están protruidos con un resalte aumentado; clase II división 2 donde los incisivos centrales superiores están retroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe una disminución del resalte y un aumento de la sobremordida incisiva. - Maloclusión clase III: el surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular está adelantada, o la maxilar está retruida, con respecto a la antagonista. La relación incisiva generalmente está invertida, con los incisivos supeiores ocluyendo por lingual de los inferiores.
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POSICIONES Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES Para el estudio de las posiciones y los movimientos mandibulares, podemos empezar el tema recordando la existencia del bicuspoide. El bicuspoide como ustedes recuerdan es la representación volumétrica del campo del movimiento mandibular y en base a la existencia y al conocimiento del bicuspoide, es que manejamos una serie de conceptos que nos permiten hablar de posiciones y movimientos mandibulares. El otro elemento que hay que recordar cuando uno inicia hablar sobre este tema es cuales son los factores determinantes de las posiciones y movimientos mandibulares. Entonces las posiciones y movimientos mandibulares están determinados por lo que llamamos factores anatómicos, que son las ATM y la oclusión dentaria. Las ATM son las que se llaman las guías posteriores del movimiento mandibular, son guías mecánicas si se quiere, las articulaciones son las 2 guías posteriores y la oclusión dentaria es la guía anterior y después tendriamos la cuarta determinante de las mismas, que es el factor fisiológico que es el sistema neuromuscular.
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Es decir que son los 4 elementos que intervienen en la posiciones y movimientos mandibulares. Otro elemento que hay que tomar en cuenta y tener presente cuando hablamos de este tema es la existencia de posiciones y movimientos es de posiciones bordeantes y no bordeantes, recuerdan cuales son : bordeantes son los que estan en la periferia, son los movimientos extremos, las posiciones extremas, la periferia del bicuspoide. No bordeantes son los internos. Contactantes y no contactantes, son aquellas posiciones y movimientos en los cuales participa la oclusion dentaria, contactantes, tocan los dientes, estan por la relacion de contacto de los dientes y no cotactantes son , diriamos, a boca abierta. OCLUSION MAXIMA (OM) Hay un overjet y un overbite que eso corresponde a la OM normal. Pero también puede haber OM en maloclusion, por ejemplo esta que esta acá, que es normal o es una maloclusion? Que ese eso? Es una maloclusion, porque ustedes ven que hay un canino que esta en overjet invertido y la línea media no coincide la del maxilar superior con la del inferior. Hay pequeños cambios que nos están mostrando que esta oclusión no es normal, por lo tanto es una maloclusion. Quiere decir que es un paciente enfermo? Hay patología? No, es una maloclusion pero no indica que haya patología, puede ser una maloclusion fisiológica. Si bien hay maloclusiones en las cuales, esto que es? Esto es una 7
maloclusion también, el paciente que tiene una oclusión que no es normal y eventualmente si lo empiezo a mira de repente encuentro signos y síntomas en el periodonto, en el sistema neuromuscular, que puede hacer que me hagan pensar que hay afecciones, en las cuales la oclusión del paciente esta influyendo, de repente digo bueno, esta enfermedad que hay acá , este trauma, este problema paradencial es un problema de trauma paradencial, provocado por la maloclusion. Entonces es una maloclusion patológica. Hay patología, es una oclusión patológica porque la oclusión me esta determinando la aparición de patología. Como vamos a ver ahora después también, tenemos una OM natural o innata es la que aparece en el individuo con su normal crecimiento y desarrollo. O puede haber una OM adquirida, también conocen este concepto, saben lo que es OM innata o natural o adquirida, ahora lo vamos a ver. POSICION POSTURAL (PP) Bueno la segunda posición que hay que recordar y que sirve para el registro de relaciones intermaxilares es: la posición postural. Hay que recuerdar que la PP es la que puede adquirir la mandíbula cuando los músculos masticadores se encuentran en equilibrio tónico, en ese momento si el paciente esta en una posición determinada, la PP muestra una serie de características también determinadas, se consideran standard. Y la otra caracteristica que tiene de importante en este momento es recordar la existencia de un camino de cierre reflejo, determinado por el SNM , la determinante fisiológica, se acuerdan de las 4 determinantes de las posiciones y movimientos , ahora son los músculos, que determinan la existencia de un camino de cierre reflejo o muscular. En esta misma posición que estabamos hablando, si ubicamos al paciente de esa forma y le pedimos que cierre en forma automática la boca o le pedimos que degluta, automáticamente y por reflejo el SNM hace que se produzca un cierre derechito a la OM. Es decir que si esta en PP, le dan un poco de agua y el paciente deglute o simplemente ustedes háganlo y cierren, van a ver qué derecho van de PP a OM. Se entiende que ese camino de cierre reflejo cuando es fisiológico, es un camino en el cual los músculos masticadores actúan en forma sinérgica, todos los grupos musculares, con un mínimo de esfuerzo. Es el camino más cortito, que requiere 8
menos esfuerzo y en el cual todos los músculos actúan en forma pareja, no hay ningún grupo muscular que este predominando uno sobre otro y cada músculo actúa con un mínimo gasto de energía, de la manera más eficiente, más fisiológica. Y la OM, esa posición en la cual termina, es la posición que permite que todo el esfuerzo muscular se disipe por el SE en la forma también más fisiológica con mínimo trauma para todas las estructuras. OCLUSION MAXIMA ADQUIRIDA La OM adquirida se determina cuando hay un cambio en la oclusión, como lo dice la palabra adquirido, algo que sucede en la vida del individuo, por ejemplo, supongamos que le sacamos a una persona varios dientes, luego producirá
migraciones, si aparecen esas migraciones dentarias la oclusión
máxima se altera y si se altera los dientes cambiaron de posición, los maxilares no van a cerrar en la misma OM que tenía antes de las extracciones, la OM natural cambio y aparece una nueva OM para encajar nuevamente, para lograr el máximo engranamiento la mandíbula tiene que moverse un poquitito del lugar anterior, ir un poco más adelante, más al costado y adoptar una nueva posición
de
máximo
engranamiento.
Esa
nueva
posición
de
máximo
engranamiento, se denomina OM adquirida, no es la que vimos anteriormente, no tiene las características de lo que hemos hablado anteriormente, ahora aparece una nueva OM, que tiene caracteristicas propias y cuáles son esas caracteristicas propias. El movimiento retrusivo es igual al que teniamos y hablabamos hoy de 1.25 +1 y de 0.9 +- 0.7 , no cambio, ahora la mandibula se movio. Entonces una de las cracteristicas que podemos observar es que el movimiento retrusivo salud más grande. Ahora no es de 1 mm, es de 2 o 3 mm. Es decir que cambio algo a nivel de la oclusion. Pero tambien cambia algo a nivel del SNM, si el paciente ahora cierra, ese cierre que deciamos hoy, que pasa si se hace ese cierre con fuerza que yo estoy haciendo, tocaria en contactos anormales, le produciria un trauma de algunos grupos dentarios, entonces el SNM cambia de reflejo y hace que ahora la mandibula ciere directamente a essa nueva posicion, que es la más favorable para el cierre, pero no es más siguiendo el camino de cierrre fisiologico, sino que es un camino un poquitito diferente.
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Los musculos ya no estan todos perfectamente equilibrados sino que de repente el grupo muscular derecho se contrae unpoquito más que los musculos izquierdos para permitir ese cierre ligeramente ... Por lo cual muchas veces los pacientes que tienen una OM adquirida tienen hipertonicidad muscular, por lo cual os pacientes que tienen hpertonicidad muscular les cuesta ubicar sus condilos en RC, porque tienen musculos hipertonicos. Si no los tuvieran es muy facil llevar a RC, pero cuando los tienen hay que generar primero una decontraccion muscular , borrar la memoria muscular del camino de cierre adquirido que esta llevando la mandibula mas para adelante y de esa manera si poder llegar a la RC. POSICION MANDIBULAR OPTIMA (PMO) Cuando el paciente no tiene OM o cuando sospecho que esa OM es patológica, tiene un problema, entonces es ahí donde la odontología invento una herramienta clínica que es lo que hoy en día en la bibliografía está apareciendo con el nombre de POSICION MANDIBULAR OPTIMA (PMO). Como concepto tenemos que es la posición intermaxilar a la cual quiero llegar se llama posición mandibular óptima. La primera escuela es la escuela miocentrica, que dice que la PMO se encuentra al final del camino de cierre muscular. La segunda escuela que es la escuela gnatológica, dice que la PMO se establece al final del camino de cierre óseo. Es decir una escuela utiliza una de las determinantes, e acuerdan cuales eran las determinantes de las posiciones y movimientos mandibulares, utiliza la determinante muscular. La segunda escuela la gnatológica utiliza la determinante ósea. Ya hablamos se acuerdan de caminos de cierre musculares, una escuela utiliza uno u otro. La escuela miocentrica, en nuestro medio no se utiliza, no se aplica, hay algunas partes del mundo que los autores siguen la escuela miocéntrica, pero digamos que si fuéramos a hacer un análisis de difusión geográfica mundialmente hay más adeptos a la escuela gnatologica que a la miocentrica. El concepto de RC es el que mas se sigue en la bibliografía odontológica, y nuestra facultad creo que en forma unánime, todos aquellos, con variantes de
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definicion de ubicación, pero todos mas o menos seguimos la escuela gnatologica. La PMO que surge del registro de RC. MOVIMIENTOS MANDIBULARES Los movimientos mandibulares son: apertura, cierre, lateralidad, protrusión y retrusión. 1 - Eje de bisagra: La mandíbula es un hueso móvil con la posibilidad de múltiples posiciones en el espacio. De lo expuesto surge que tendrá tantos ejes para rotar, como posiciones. Sin embargo de toda esta gran cantidad de ejes sólo es de real importancia clínica la determinación del “eje de rotación terminal” (eje de bisagra) o sea el eje transversal que pasa por ambos cóndilos y sobre el cual rotará la mandíbula cuando se encuentra en posición retrusiva. Cada cóndilo tiene un centro de rotación que no necesariamente es el centro anatómico del mismo. La unión de estos centros forman el eje de bisagra. En el bicuspoide de Posselt (unidad 6) en el plano sagital, observamos el movimiento de rotación en eje de bisagra (H) que se extiende desde 1 a II en la Figura 3b. Dado que la dirección de la musculatura locomotora de la mandíbula no contribuye para la estabilización de este eje, se hace imprescindible que para poder mover la mandíbula en este `arco` de apertura y cierre, sea necesario utilizar la mano del operador como guía de la misma (Figura 5). Este es un movimiento bordeante mandibular (no funcional) que se vale de la máxima tensión del ligamento témporomandibular para que este arco de apertura y cierre sea repetible. La determinación del eje terminal de rotación es muy importante ya que es un punto de referencia para el estudio de la oclusión y por sobre todo para la determinación de la posición de reconstrucción oclusal cuando los parámetros dentarios no existan o se encuentren alterados. Debemos hacer notar que “punto de referencia”, significa la ubicación de un mojón para luego desde allí poder ubicar la correcta posición para el engranamiento dentario en el cierre de la mandíbula. 2 - Apertura y cierre: Partiendo de la posición de contacto retrusivo y produciendo una apertura mandibular, el movimiento puede ser dividido en dos componentes: 1) cuando los cóndilos están en rotación (eje de bisagra) hasta 11
que los incisivos inferiores se separen de los superiores aproximadamente unos 25 milímetros y 2) cuando los cóndilos comienzan la translación.
3- Protrusión: Es el movimiento de la mandíbula desde la posición intercuspídea hacia delante. El límite anterior de este movimiento lo establece el ligamento estilo-mandibular y corresponde al punto 4 del esquema de Posselt en las figuras 3a y 3b. Lo que nos interesa en términos de la oclusión funcional, es el recorrido protrusivo desde la posición de máxima intercuspidación hasta la posición de contacto dentario borde a borde interincisiva (Figuras 3 a y 3 b de 2 a 3). La posición de borde aborde incisal se utiliza para cortar ciertos alimentos los que luego son transferidos al sector posterior para su trituración. Por lo tanto es necesario que durante esta posición exista armonía con las piezas posteriores las cuales no deben contactar para no interferir con la función incisiva. Cualquier contacto dentario que ocurra durante este movimiento se lo denomina contacto dentario protrusivo.
4- Retrusión: En el movimiento mandibular (no funcional) desde la máxima intercuspidación hacia atrás. 12
Posición retrusiva: es un punto de referencia que no se lo puede ignorar en el estudio oclusal y articular, pero que nada tiene de céntrico. Es una posición fisiológica ligamentosa límite, mide entre 0,65 mm a 1 mm.. Possellt determina en 1952 que el 82% de las personas tienen las dos posiciones, es decir P.M.I. (posición de máxima intercuspidación) y restrusiva 5. Movimiento de lateralidad: La mandíbula tiene la posibilidad de desarrollar movimientos laterales (derechas e izquierda). durante el movimiento lateral, el lado hacia donde se dirige la mandíbula se denomina lado de trabajo (laterotrusión), o sea el lado que se aleja del plano medio sagital. El lado opuesto se denomina lado de no trabajo (mediotrusión), o sea el lado que se aproxima a la línea media. Cuando la mandíbula realiza este movimiento hacia el lado derecho, el cóndilo izquierdo (cóndilo del lado de no trabajo u orbitante) se traslada hacia delante, abajo y adentro. El cóndilo contralateral es el del lado de trabajo o pivotante dado que, teóricamente, la mandíbula estaría rotando sobre él. Aunque lo cierto es que realiza un ligero desplazamiento hacia fuera y no una rotación pura. Los contactos dentarios que ocurran durante este movimiento, tomarán los nombres de contactos dentarios en el lado de trabajo y no trabajo respectivamente.
MORFOLOGÍA OCLUSAL DIENTES POSTERIORES
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Los dientes presentan elevaciones y depresiones, dentro de las elevaciones tenemos las denominadas cúspides y rebordes, dentro de las depresiones están presentes los surcos y fosas. Cúspides: 1. De corte o tijera: Son las responsables del corte de los alimentos. 2. Estampadoras, de apoyo o de soporte: Mantienen los contactos que determinan la dimensión vertical en PMI. - Volúmenes cuspideos: las cúspides de soporte representan un 60% del diámetro total de la corona del diente y las cúspides de corte representan un 40% del diámetro total de la corona dental. - Superficie oclusal: es la distancia entre el vértice de las dos cúspides, ya sea en sentido Vestibulo-Lingual o en sentido Mesio-Distal. Corresponde al 55% del diámetro mayor de la corona en ese sentido. Rebordes marginales: Forman las superficies mesial y distal de molares y premolares. Su altura debe ser la misma en cada uno de los dientes. Tienen una estrecha relación con la oclusión a través de contactos interdentarios y si no están a igual altura se produce empaquetamiento alimentario y el consecuente daño al tejido periodontal. Rebordes triangulares: Forman las cúspides y pueden ser centrales o suplementarias. Rebordes centrales: Forman las caras vestibulares y linguales de las cúspides Fosas: Existen fosas funcionales, las que reciben las cúspides de soporte y las fosas suplementarias Surcos: 14
Dentro de los surcos encontramos: - Surco principal o de desarrollo: Va desde mesial a distal. Permite el escape o la trayectoria de la cúspide durante el movimiento protrusivo. - Surcos accesorios: Dan la anatomía suplementaria y aumentan la efectividad masticatoria. Permite el escape o la trayectoria de la cúspide durante el movimiento
de
lateralidad.
Aquí
encontramos
surcos
accesorios
para
movimientos de trabajo y movimientos de balanza o no trabajo. Contactos interproximales: - Punto de contacto: se refiere a la relación (en punta o superficie) entre cada diente vecino. En la dentición natural son en forma de punta y en la dentición terapéutica son en superficie. Su función es la de evitar el empaquetamiento dentario del alimento. En sentido gingivo-oclusal se encuentran ubicados a nivel oclusal, excepto en los molares superiores donde se encuentra en la unión del tercio medio con el tercio oclusal. En sentido vestíbulo- lingual el punto de contacto se ubica de la mitad del diente hacia vestibular, exceptuando en los molares superiores donde se encuentra hacia la mitad del diente y es más grueso. Sentido gingivo-oclusal Sentido vestíbulo-lingual - Espacios interproximales: son cóncavos en sentido gingivo-oclusal y con pirámide de base invertida. Su función es permitir el espacio adecuado para la papila interdentaria. En sentido vestíbulo-lingual vistos desde oclusal son abiertos hacia lingual, puesto que el contacto interproximal es mas hacia vestibular. - Caras interproximales: tienen una forma convexa para facilitar el espacio para la papila interdental. Al realizar una restauración interproximal ésta debe quedar muy lisa para facilitar la limpieza y evitar la acumulación de placa. CURVAS DE COMPENSACIÓN
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Curva de Spee (vista lateral): Línea que comienza en el vértice del canino y se proyecta tocando las puntas de las cúspides estibulares de los dientes posteriores. En general describe una curva de concavidad superior, elativamente suave. Permite la guía anterior en la protrusión mandibular.
Curva de Wilson (plano frontal): Curva
de
concavidad
superior.
La
inclinación
lingual
de
los
dientes
mandibulares posiciona las úspides vestibulares en un plano más elevado que las linguales. La inclinación normal hacia estibular de las piezas dentarias superiores dispone las cúspides vestibulares un plano más alto que las palatinas. Permite desplazamientos laterales de la mandíbula sin interferencias oclusales. Es la curva que pasa por las cúspides vestibulares y linguales de molares y premolares superiores inferiores. La mayor curva se presenta en el primer premolar y va disminuyendo hasta que llega a ser casi recta en el segundo molar.
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CONTACTOS INTEROCLUSALES Función: Detener y equilibrar el cierre de la mandíbula para prevenir movimientos
hacia
mesial,
distal,
vestibular
o
lingual
de
los
dientes
dientes,
nunca
en
su
vértice.
posteriores. Ubicación:
En
las
elevaciones
de
los
Característica: Contacto en punto y no en superficie. Todos los contactos deben ser simultáneos idealmente en PMI. Descripción: - Sentido mesio- distal: PARADORES Y EQUILIBRADORES - Sentido vestíbulo-palatino: contactos A,B y C. Paradores y equilibradores: a) Paradores de cierre: Se encuentran en las inclinaciones distales de los dientes posteriores superiores y en las inclinaciones mesiales de los dientes inferiores. Generalmente se ubican en rebordes marginales y con menos frecuencia en los rebordes triangulares y suplementarios. Más cerca del vértice de las elevaciones que al fondo de las fosas .Su función es evitar interferencias. b)
Equilibradores: Se encuentran en las inclinaciones mesiales de los dientes posteriores superiores y en las inclinaciones distales de dientes inferiores.
Se
ubican
en
los
rebordes
triangulares
centrales
y
suplementarios, muy rara vez en los rebordes marginales. Deben estar por debajo o en el declive de las elevaciones, pero también pueden estar en la cresta.
II.
OCLUSIÓN EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
La prótesis removible es un aparato extraíble, confeccionado para sustituír la pérdida de uno o más dientes naturales, ésta reemplaza las piezas ausentes en función y estética y representa una alternativa terapéutica de bajo costo y buenos resultados. 17
Con respecto a la oclusión en la prótesis parcial removible, debemos tener en cuenta dos aspectos muy importantes como son: 1. OCLUSIÓN EN EL DESDENTADO PARCIAL 2. CONSTRUCCIÓN 1. OCLUSIÓN EN EL DESDENTADO PARCIAL En el establecimiento de la oclusión en portadores de prótesis parcial removible, ésta está determinada por el patrón oclusal presente, y la influencia de la propiocepción que éste entrega. El análisis que se haga de la oclusión que trae el paciente es clave en la elección de un esquema terapéutico de oclusión. Este va a determinar en definitiva cómo se integra el aparato protésico a la función del sistema. En cuanto a la preservación del remanente biológico es deseable que:
En oclusión en céntrica a los dientes posteriores se les debe promover contactos simultáneos y simétricos.
• En caso de contacto superficie plana con superficie plana, debemos modificar de modo de conseguir contactos puntiformes que generen el mínimo stress y mejore la eficacia masticatoria. • La oclusión sobre pieza dentaria naturales se debe dirigir la fuerza a lo largo del eje longitudinal del diente por lo que debiese existir al menos un contacto B con un A o un B con un C, y que uno fuese del tipo equalizer y otro stopper. De este
modo
daremos
estabilidad
a
los
dientes
remanentes,
evitando
desplazamientos y erupciones indeseables.
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• En caso de existir dientes anteriores en lo posibles deben proporcionar una guía a la mandíbula durante los movimientos excéntricos y permitir la desoclusión de las piezas posteriores, y en céntrica los dientes anteriores deben contactar con menos fuerza que los posteriores. • Todos los dientes pilares deben poseer apoyos correctamente tallados.
En las relaciones de contacto entre las piezas dentarias existen cargas que se tienen que distribuir sobre los tejidos periodontales y estas a su vez se distribuyen a través del hueso.
Cuando existe en este sistema un nuevo componente como una prótesis parcial removible debemos, además proporcionarle a ésta, estabilidad, de modo de dar la máxima eficiencia funcional con el mínimo esfuerzo y con la mejor distribución de tensiones en el aparato masticatorio y en el soporte protético. Para lo cual se debe: • En MIC dar el mayor número de contactos entre los dientes naturales y artificiales. • Reducir la mesa oclusal de los dientes artificiales, siendo esto más relevante en prótesis de vía de carga predominantemente mucosa y/o con dientes antagonistas naturales. • Dar contactos puntiforme
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• Evaluar la altura cúspidea de los dientes artificiales que se utilizará, ya que cúspides altas benefician el poder de corte pero producen aparición de fuerzas horizontales. • Disponer los dientes alineados en la zona más alta del reborde alveolar. PÉRDIDA DEL EQUILIBRIO DE GODON Para que los dientes mantengan su posición normal en el arco es necesario un equilibrio entre las fuerzas musculares antagonistas en sentido vestíbulo lingual, la presión de unos dientes con otros en sentido mesodistal, la oclusión con el antagonista y las fibras del ligamento alveolo dentario en sentido vertical. El Paralelogramo de Godon señala: ‘Cada diente está colocado en su sitio con una conjunción de fuerzas que se reúnen en un punto imaginario situado más o menos en el centro de la corona del diente y que se anulan unas con otras’.
El primer molar inferior está normalmente colocado, por la presión que ejerce: -Parte mesial: segunda bicúspide -Parte distal: segundo molar -Parte superior: superficies oclusales de segunda bicúspide y primer molar superior -Parte inferior: espesor del hueso con las fibras del ligamento alveolodentario que actúan como amortiguador. SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES EN PPR 20
Una vez que se ha confeccionado los rodetes de nuestra prótesis y hecho todas las pruebas y pasos preliminares, se procederá a la selección de dientes artificiales. Se utilizarán ciertos parámetros para devolver una apariencia lo más natural posible. Para la selección de dientes artificiales, se toma en cuenta dos aspectos: -
Morfología del remanente dentario. Biotipo del paciente.
Respecto al biotipo del paciente, normalmente se considera como patrón, la clasificación según predominio de grupos musculares (La Pera): -
Predominio Temporal:
Forma de la cara más cuadrada a triangular y tercio medio prominente. Músculo temporal muy desarrollado y reborde mandibular más disminuido que el superior. Se puede relacionar con individuos leptosómicos. -
Predominio Maseterino:
Se caracteriza por reborde mandibular más amplio que el superior, ausencia de surco mentolabial y músculo masetero más desarrollado. Forma cuadrangular de la cara. -
Predominio Pterigoideo
Poseen un reborde mandibular pequeño en toda su extensión, poco desarrollo del mentón. Forma ovalada de la cara. Las formas de las piezas dentarias, mantienen una armonía con el entorno facial. La forma del incisivo central superior, invertido, coincide con la forma del contorno de la cara, relacionando además la forma de la arcada dentaria o reborde residual. Esto es lo que se conoce como Triada de Berry. También la forma dentaria tiene estrecha relación con el perfil facial del paciente, y es así como la cara vestibular de los incisivos centrales superiores sigue la forma del perfil.
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Otros factores a tomar en cuenta son: -
Edad Sexo Y los muy importantes registros previos, que incluyen: Modelos de estudios previos, fotografías, radiografías, dientes extraídos, prótesis antiguas que satisfagan estética y funcionalmente al paciente.
En cuanto a la selección del color, es importante considerar que el color se debe adecuar a la edad y a la realidad del estado del paciente en el momento del tratamiento. Para esta etapa de seleccionar el color, los fabricantes poseen un muestrario. La selección del color se debe realizar con luz natural para que no se produzca alteración del color. Si el paciente es portador de prótesis, se debe averiguar si está conforme o le satisface el color de los dientes que ya posee. 2. CONSTRUCCIÓN EN BASE A CRITERIOS DE OCLUSIÓN Se debe tener en cuenta la alineación dentaria artificial, considerando la línea de interapoyos oclusales y la línea de Pound. Línea de Pound: línea virtual de montaje que parte desde la cúspide del canino hasta la parte interna de la papila piriforme. En conjunto con la línea guía de montaje determinan un área en la que van a ir, las cúspides linguales de la P.D. postero-inferiores.
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Línea de interapoyos oclusales
Línea de Pound -
Orientación Dentaria:
Teniendo en cuenta la línea intercresta.
-
Restablecimiento del punto de contacto.
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-
Unidades de oclusión
Es la relación de contacto que se logra entre los dientes naturales y los artificiales, remodelando mediante desgaste mecánico la superficie oclusal artificial. Se crean así zonas receptoras para las cúspides antagonistas, mejorando el engranamiento y la eficacia masticatoria. Objetivos:
Adecuar la morfología de los dientes artificiales a la morfología de los
antagonistas naturales. Adecuar las relaciones interarcada que han variado con la perdida de los
dientes.(llaves) Procurar la disminución de la presión masticatoria en la mucosa creando
para ello canales de escape. Lograr estabilidad dentaria y mandibular.
-
Ley de Ackerman:
Heteromorfía: Se puede cambiar la forma oclusal para reducir la tabla
oclusal en sentido vestíbulo lingual. Heteronomía: Se puede disminuír la superficie oclusal disminuyendo el número de dientes.
-
Oclusión Dinámica:
Función CANINA- Lateralidad guiada exclusivamente por el canino. Función de grupo ANTERIOR- Lateralidad guiada por el canino y dientes anteriores.
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Función de grupo POSTERIOR- Lateralidad guiada por el canino y los
dientes posteriores. Función de grupo UNILATERAL- Lateralidad guiada por los dientes
anteriores,canino y los dientes posteriores. BALANCEADA- Contacto dentario en todas las posiciones.
Seleccionadas en base a: -
Extensión de la edentación. Arcada antagonista Calidad de la guía anterior
TIPOS DE OCLUSIONES TERAPÉUTICAS A SER CONSIDERADAS OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA Esquema oclusal donde en MIC existen contactos más fuertes entre las piezas posteriores (molares y premolares) y las piezas anteriores poseen un leve contacto,
y
donde
en
movimientos
excursivos
sólo
ellas
contactan,
desocluyendo absolutamente y dejando liberadas las piezas posteriores. Es decir, las piezas posteriores protegen a las anteriores en céntrica; y, las anteriores a las posteriores en excéntrica En este tipo de esquema durante el movimiento de lateralidad se puede presentar: -
Función de grupo anterior: Patrón de lateralidad, en el cual un grupo de dientes anteriores del lado de trabajo constituyen las guías dentarias de la lateralidad y que se acompaña por una desoclusión del lado de balance.
-
Guía canina: Guía dentaria en la cual durante los movimientos de lateralidad sólo contactan los caninos del lado de trabajo o laterotrusivo y el resto de las piezas dentarias quedan en desoclusión. Así, estas piezas dentarias desocluyen a las posteriores, protegiéndolas de las fuerzas laterales.
OCLUSIÓN BALANCEADA BILATERAL Esquema oclusal, donde en los movimientos excursivos de la mandibula existe un contacto simultáneo de las piezas dentarias tanto en el lado de trabajo 25
como en el de balance. En la elección del tipo de oclusión tenemos diferentes situaciones que nos llevarán a tomar la decisión más adecuada, a continuación se dará algunos alcances que justifican el uso de tipos de oclusión, pero debe tenerse en cuenta que ningún concepto puede generalizarse, ya que siempre pueden existir múltiples factores que deben ser considerados. Cuando poseemos una prótesis parcial removible cuyo antagonista sea una prótesis total o en general para prótesis con predominante soporte mucoso daremos una oclusión balanceada bilateral para evitar que las fuerzas puedan provocar inestabilidad de la prótesis y traumatizar las estructuras de soporte, ya que este esquema oclusal permite dispersar las fuerzas a través de toda la prótesis en todas las posiciones de contacto. En cuanto a la situación de una prótesis parcial removible clase IV existen dos criterios. El primero dice en MIC no debe establecerse contactos entre los dientes anteriores para proteger el periodonto de los pilares uniradiculares (antagonista naturales) y/o para evitar la atrofia acelerada del reborde alveolar residual en el sector anterior. El segundo criterio propone que es deseable el contacto de los dientes anteriores antagonistas en MIC para evitar la erupción continua de ellos, aunque esta extracción sea impedida por una placa lingual, barra auxiliar o una ferulización. Durante los movimientos excursivos se prefiere una oclusión sin interferencia, En prótesis de vía de carga dentaria o vía de carga mixta con predominancia de la vía de carga dentaria con guía anterior de los dientes naturales daremos una oclusión mutuamente protegida. Cabe hacer notar que un criterio básico es la preservación de esquemas oclusales funcionales y/o adaptados frente a grandes modificaciones, ya que en los casos de prótesis removible, es tan importante la estabilidad de la oclusión remanente como la estabilidad del aparato protésico en función. Existen consideraciones particulares en el diseño de los esquemas de oclusión que tienen que ver con los dispositivos protésicos que se utilicen, como regla general es preferible compartir las cargas de manera que en función aparatos de precisión, o en situaciones de periodonto disminuido, las fuerzas generadas contra el dispositivo sean las menores posibles. 26
Es asíí́ como una correcta indicación de las funciones de grupo en las lateralidades deben ser estudiadas con detención y planificarlas con detalle. En resumen, el análisis de la oclusión remanente es clave, pacientes adaptados no deben ser sometidos a cambios drásticos en sus esquemas oclusales, las guías excursivas deben ser dadas, en lo posible por dientes naturales, procurar estabilidad al aparato protésico y reducir las cargas funcionales sobre pilares disminuidos o dispositivos complejos.
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CONCLUSIONES -
La prótesis removible es un aparato extraíble, confeccionado para sustituír la pérdida de uno o más dientes naturales, ésta reemplaza las piezas ausentes en función y estética y representa una alternativa
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terapéutica de bajo costo y buenos resultados. En el establecimiento de la oclusión en portadores de prótesis parcial removible, ésta está determinada por el patrón oclusal presente, y la
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influencia de la propiocepción que éste entrega. Oclusión deseable: En MIC dar el mayor número de contactos entre los dientes naturales y artificiales, reducir la mesa oclusal de los dientes artificiales, siendo esto más relevante en prótesis de vía de carga predominantemente mucosa y/o con dientes antagonistas naturales, dar contactos puntiforme, evaluar la altura cúspidea de los dientes artificiales que se utilizará, ya que cúspides altas benefician el poder de corte pero producen aparición de fuerzas horizontales, disponer los
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dientes alineados en la zona más alta del reborde alveolar. Tipos de oclusión a considerar: Oclusión mutuamente protegida, oclusión
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balanceada bilateral. Se debe tener en cuenta estudio del paciente (Oclusión del parcialmente desdentado, arcadas dentarias, morfología oclusal, posición mandibular,
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selección de dientes artificiales). En la construcción teniendo en cuenta la oclusión, se incluyen criterios como alineación dentaria artificial, orientación dentaria, restablecimiento del punto de contacto, unidades de oclusión y oclusión dinámica, en base a extensión de la edentación, arcada antagonista y calidad de la guía anterior.
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BIBLIOGRAFÍA
Boucher, 1990. ‘Rehabilitación del desdentado parcial’. Zarb, 1995. ‘Tratamiento prostodóntico para el desdentado parcial’. McCracken, 2008. ‘Prótesis parcial removible’.
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