Diseño en Prótesis Parcial Removible Diseño es juntar todos los antecedentes que se han tomado de nuestro análisis clínico, periodontal, operatorio, de lesiones de caries. Incluso hemos llegado a hablar que hay que pensar en el diseño del desdentado parcial antes de aplicar restauraciones de tipo prótesis fija, operatoria, es necesario evaluar el plano oclusal y si las piezas no están mal posicionadas. Es necesario realizar un diseño para cada espacio existente, esto será la base de nuestra rehabilitación. El rehabilitador es el responsable del tratamiento del desdentado parcial, tanto como de una rehabilitación fija extensa o de rehabilitaciones parciales. Las rehabilitaciones operatorias se deben hacer antes de la confección de la prótesis, porque si no es un problema que se va complicando.
Clases de Kennedy Las clases de Kennedy dan información acerca de la forma del desdentamiento, ayuda a pensar cómo diseñar el tipo de prótesis. En la clase I que es un desdentado bilateral, habrá mucho movimiento, este movimiento se puede controlar. Es un caso complejo, se necesita una impresión especial. La clase II es una combinación de un espacio desdentado y otro espacio con dientes. Esta es la peor combinación, ya que tiene soporte mixto. La clase III puede ser uni o bilateral FALTA PARTE 2 LUCAS … El tamaño del espacio desdentado y ahí la cosa, la clasificación no tiene ninguna validez porque se tienen muchas clasificaciones, hablamos del número de áreas. Y la clase 4 no tiene modificaciones, típica pregunta de pruebas. Entonces qué es esto, es una clase iii que significa que hay un espacio desdentado a un lado ¿no? Esto es una clase iv porque el espacio desdentado anterior que cruza la línea media. Y esta es una clase iv, ¿no? No porque no cruza la línea media. Y esa es una clase iii, subdivisión ii, ¿no? ¿qué es lo que dice la regla? El espacio desdentado más posterior es el que determina la clasificación y es esté, tipo 2.
1
¿y este? ¿clase 3 subdivision2? Es uno. ¿y ahí, es una clase 3 subdivision2?, ¿no? Porque la clase 3 es un solo espacio Clase 3 extensa, división 1 Pero qué pasa acá, porque el antagonista existe y no deja poner antagonista. Este diente se va a extruir y va a formar un espacio desdentado posterior y sería una clase 1 o una clase 2.1 Clase 4 aunque sea pequeña Y esto que cruza la línea media, exactamente. Esto son los casos más complejos que existen en el cual por un solo lado hay una carga de vía dentaria y en la otra una carga de vía mucosa. Es raro, pero yo he visto estos casos. Entonces recordar que todos estos elementos que vimos la semana pasada deben estar incluidos en nuestra planificación. Los conectores mayores, tenemos como según los espacios que hay se (…) . Los complejos retentivos con su indicación de materialidad, de forma y ubicación se puede hablar de (…) y los espacios desdentados. Y este caso en que será una prótesis muy extensa sin caninos podemos hablar de una prótesis transicional, donde el resto de piezas no tendrán un futuro muy largo. Recordar la vía de carga, dentaria, mucosa y mixta. Pero si yo trazo una línea entre los apoyos posterior y anterior y los dientes quedan por fuera de esta línea. Probablemente aquí hay un efecto de rotación. Entonces tendremos que tomar en cuenta eso en el diseño. O en este caso donde queda un solo diente anterior, con un muy mal pronóstico donde las fuerzas que hace esa prótesis hará que ese diente no dure mucho.
Para hacer diseño de prótesis hay q ver la estática (guarda relación con la clase de Kennedy), para eso debemos enfocarnos primero en el anclaje o en cómo vamos a distribuir las fuerzas. Para eso tenemos una clase III sub división uno de Kennedy de ejemplo, en la cual, si los puntos de contacto oclusales caen por dentro de este paralelogramo que significa el diseño de los apoyos, tendremos una función mecánica favorable, sin embargo, si caen por fuera tendremos una función mecánica desfavorable con presencia de eje de rotación y fuerzas torsionales a los dientes. Por tanto, siempre preferir la extensión máxima de la prótesis, favorecer el apoyo dentario, evitar las cargas y disminuir la cantidad y el tamaño de los dientes en los extremos libres. Expone un caso clínico con sobre-tratamiento, exceso de apoyos en el diseño de prótesis ubicando dos apoyos en un premolar y dos apoyos en un molar para conseguir evitar el movimiento de la prótesis producto de la falta de piezas dentarias. Cuando tenemos un caso así, es imposible conseguir que la prótesis no se mueva, es mejor fijarnos en la impresión, material de retenedores, etc. 2
Otro caso donde habla de los cuatro elementos del análisis del tangenciógrafo, el cómo al eliminar una interferencia se puede solucionar un problema. Todo está relacionado con el eje de inserción, el cual define todo el diseño de la prótesis… El análisis de tangenciógrafo tienen que hacerlo antes, podemos hacerlo al ojo, aproximadamente, un buen técnico puede imaginarse con un lápiz como va a ser ese eje, sino está el instrumento.
Use lo que hay, o sea hacer una preparación mínima, mantener lo simple, evitar acciones que necesiten una gran alteración de los tejidos, se acuerdan del ejemplo de la inserción rotacional, ese es un buen ejemplo de cómo evitar alteración de los tejidos por medio de diseño protésico, es un recurso del diseño protésico. Por ej. Aquí, una pieza dentaria en el cual se hizo una corona, en el laboratorio de Schulz, el más reputado de Chile, con una muy buena formación, miren, es una corona de porcelana con un lecho para apoyo y que tiene incluso un medio mm de metal alrededor de modo que cuando la prótesis haga algún movimiento no se vaya a saltar la cerámica, si yo hago una corona de cerámica y hago un apoyo en el mismo material cerámico, lo más probable es que la fuerza del metal contra la cerámica haga que se salga, una corona antigua, estamos obligados en una corona antigua, en esa posición decimos bueno hacemos el apoyito y pasa que la corona se salta toda la cerámica, pero doctor la corona me había durado 8 años, usted me pone su prótesis y se me salta toda la cerámica y tengo que hacérmela de nuevo; bueno, para evitar eso entonces, un buen diseño. Les parece bien, un plano guía mesial, bien bonito y un apoyo en buen estado, esto es lo que yo quisiera ver en una preparación de prótesis fija relacionado con una prótesis parcial removible. Alguien ve algún problema acá? El problema es que acá tenemos un eje de inserción, más o menos debe ser ese, aproximadamente, al ojo, y miren el ejecito que se mandó el laboratorio, lo hizo mal el laboratorio? lo hizo el técnico en prótesis fija, y lo hizo muy lindo pero no es lo que yo quería, yo tendría que haber tenido un plano guía mesial. Imagínense estamos aquí perpetuando el problema, esa corona se tuvo que repetir, por aquí tengo la foto, en la cual se tuvo que mejorar el eje lo más que se pudiera o dejar una preparación mesial mucho más paralela a este Planifique para el futuro: Esos dientes que están en malas condiciones los periodoncistas dicen que hagamos un tratamiento periodontal y los pacientes pueden mejorar su estado periodontal pero nosotros sabemos que esas piezas lo más probable es que no duren mucho tiempo, entonces si yo pienso que esas piezas se vayan a perder es probable que yo tenga que modificar la planificación de mi prótesis a futuro, es decir, si yo hago una barra lingual no voy a tener ninguna posibilidad de hacer una buena reparación, pero si yo hago un placoide voy a tener la posibilidad de agregar a esa prótesis los dientes que se pierdan. Tal vez lo más importante es mantener las cosas simples, no se compliquen las cosas. Este caso por ejemplo, si vamos a hacer una placa distal no hagamos tanta ferretería ni cubramos innecesariamente el tejido, tal vez sea mejor sacar de este 3
plano distal un apoyo. Mientras menos ferretería le pongamos a nuestro paciente es mejor, mantengamos esto simple. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es la estética, cosa que es muy importante en nuestro país. En este caso, por ejemplo, la paciente se quejaba de que tenía una prótesis antigua y de que tenía unos “ganachitos” (que casi no se ven). Le indicamos que en este caso era necesario poner algún tipo de retenedor en el canino, a lo cual ella desistió por estética e insistió en cambiar su prótesis por desajuste. La prótesis estaba bastante desajustada por uso. Aquí está el modelo de estudio, es muy difícil hacer calzar una prótesis antigua en un modelo de estudio y es por eso es bueno hacer impresiones de arrastre. Vemos también retenedores cortos que no son eficientes (la prótesis tiene movilidad). El desafío es no poner ningún retenedor anterior, tenemos que dar la retención que necesitamos en posterior y así cumplimos los requerimientos estéticos del paciente dándole a la vez una prótesis estable. Hay un caso publicado, del año 2012, donde el paciente se quejaba de ciertas molestias y su PPR había desaparecido. Un par de semanas después se tomó unas radiografías por sus molestias y encontraron su PPR en la vía aérea. (Cuenta una historia de cómo su hija se tragó una bolita, y que así como se la tragó, iba a salir naturalmente. Pasa lo mismo con los pacientes que se tragan sus incrustaciones, coronas, etc.) En el caso de este paciente, la aspiró, por tanto está en la vía aérea, y además aunque la hubiese tragado, una PPR tiene complejo retentivo, con “ganchitos” que pueden ulcerar las paredes ya sea del tracto digestivo o respiratorio, y resultan con una mortalidad del 48%, es decir, prácticamente la mitad de los pacientes que se tragan una PPR, se mueren. Ahora que saben esto, ¿van a indicar una PPR unilateral, pequeña, por estética y/o comodidad? No. Ejemplo de diseño. Dibujamos primero que nada los apoyos, brazos retentivos y recíproco (el caso que mostró era un Ackers doble), un conector menor, sillas, y un conector mayor simple. No caer en la tentación de hacer una PPR unilateral simple por riesgo de deglución u aspiración. El problema se da en estos casos, donde tenemos un extremo libre extenso, donde habrá dos tipos de movimiento. Uno es el movimiento de intrusión, donde la PPR se va a tender a hundir. Y el otro movimiento es el problema contrario, cuando este paciente coma algo pegajoso, esta PPR tenderá a desalojarse con movimientos de extrusión…. Cómo hacemos esto? Primero diseñamos las sillas. El Dr. Sierra decía: Hacer lineas, una central y una vestibular – lingual o hacer un achurado y ubicar en este caso si hay elementos de retención en los dientes. 4
Después vemos donde se va a anclar. Vamos a ver que si hacemos una prótesis chiquitita en un gran vano sería incómodo para el paciente y es mécanicamente inestable pues tiende a rotar. Mientras más amplio el apoyo es mejor. Tampoco debemos olvidar los descansos oclusales positivos, sino, el diente o la prótesis tienden a resbalarse. Aquí muchas veces utilizamos un retenedor Ackers doble o Ackers simple como conector menor. Es importante la preparacion biomecánica para este caso, que no sean insuficientes ni provoquen una interferencia oclusal, que no tengamos que desgastar metal y quedarnos sin retenedor o que a los pocos meses se fracture porque es bien dificil de reparar. Aquí tenemos otro caso en el que la pieza tiene un compromiso periodontal bastante grave y el paciente usa una protesis unilateral pequeñita acrilica y que se ve estéticamente bien. Esta es una buena opción, prótesis pequeñita y hasta puede ser metálica. Si el paciente come un alimento viscoso como por ejemplo un calugón, la prótesis va a tender a levantarse, esto se puede contrarrestar mediante un apoyo anterior en el maxilar, en la mandíbula es más crítico ya que si no utilizamos apoyos anteriores no existirá un efecto anti rotacional (retención indirecta), lo que producirá una incrustación de la prótesis en la mucosa lingual (este tejido no posee submucosa, por lo cual se rompe fácilmente) produciendo dolor, heridas, úlceras en esta zona, lo cual se alivia mediante el desgaste de la prótesis, lo cual puede llevar a una fractura de la prótesis por desgaste excesivo. Para evitar estos problemas deberemos utilizar elementos anti-rotacionales produciendo una retención indirecta, esto se logra mediante cualquier tipo de apoyo por delante del eje de rotación, transformando la palanca. El concepto de “retención indirecta” no está completamente acertado, debido a que la retención la aportan los retenedores, los apoyos darán un efecto anti-rotacional. Es aconsejable al realizar conectores de tipo placoide, que debajo de estos hayan soportes directos, es decir, un apoyo bien tallado. Cualquier elemento ubicado por delante del eje de rotación va a producir un efecto anti-rotacional, por lo tanto, en casos de diseños en extremo libre debemos ubicar el eje de rotación (apoyos más distales) y de qué elementos prótesicos me serviré para el efecto anti-rotacional. En otro ejemplo de extremo libre y un diente inclinado, se dibuja la rejilla y los lechos para apoyos. Si se coloca un apoyo por mesial y se hace un retenedor convencional, no se está logrando nada ya que porque “allí” esta la zona retentiva. Los brazos retentivos en “S” o en “anzuelo” es una posibilidad, pero su conformación de retenedor que da toda la vuelta al diente puede provocar mucha retención de placa bacteriana generando caries. Otra posibilidad es poner un retenedor por lingual. Si la pieza esta inclinada hacia mesial y lingual, se puede
5
también cambiar el brazo retentivo y ponerlo por lingual indicándole al técnico que el brazo retentivo irá por lingual. El retenedor anular ¿? puede ser otra posibilidad, aunque su principal desventaja también es la demasiada vuelta que debe dar en el diente, y la parte que se necesita que sea más rígida muchas veces se abre y tiende a perder retención. Una de las posibilidades es poner un apoyo por distal y una retención por mesial, pero para eso hay que hacer una prolongación de la barra lingual hasta más allá del molar lo que es complicado. Otra posibilidad es la indicación de un diseño de inserción rotacional. Por lo tanto, existen distintos aspectos de posibilidad de diseño. En un caso como este, se van a indicar apoyos. Estos apoyos cingulares determinan un área de apoyo oclusal y van a tener una fuerza intrusiva bilateral con un eje de giro. Estos casos son complejos y mayormente si la oclusión antagonista posee molares más atrás. El caso de un paciente de casi 80 años, en el que se podría pensar que hay que hacer la extracción de todos los dientes. Sin embargo, el paciente quiere mantener sus piezas dentarias. Este caso es complicado porque la alternativa es bastante invasiva, ya que, implica tratamiento endodóntico y periodontal de las piezas dentarias comprometidas, pero el problema en este caso, respecto a la realización de la prótesis, es de tipo biomecánico. El problema acá es el tipo de mecánica, vean la dimensión vertical, vean las piezas dentarias destruidas. Para poder orientarse en lo que vamos hacer acá se hizo un montaje tentativo, es decir, en el modelo de estudio se pusieron dientes artificiales, se cambio la dimensión vertical y se hizo un estudio que nos iba a dar aproximadamente la estética, la dimensión vertical que queríamos dar al paciente. Y esto fue lo que nosotros nos mandó, nos indicó, se dan cuenta que un diente es de otro color?, más que la estética el color nos importaba, la dimensión vertical y la ubicación de los dientes. Vean como lo que está mandando todo aquí en adelante es la prótesis, es decir, hicimos no solo una planificación de diseño si no, además, una articulación de dientes, para ver dónde van a air los dientes artificiales y de ahí a partir de eso hacia atrás indicar restauraciones, tratamientos, extracciones, etc. Ahí está puesto en boca y vemos que hay que agregar algo acá porque esta todo esto perdido, se hicieron tratamientos de endodoncia, se recuperó la dimensión vertical por medio de prótesis fija, carillas directas y se hizo un diseño bastante comprometido, porque el espacio desdentado era muy grande, se indicaron piezas pilares como apoyo, este es el mismo diseño que hizo el alumno en su presentación de caso clínico, un extremo bilateral afortunadamente en este espacio desdentado se correspondía con un espacio desdentado inferior, por lo tanto la presión oclusal no debe ser tan grande, entonces el diseño va a estar subsidia solamente por las piezas dentaria, sino que además por la oclusión antagonista incluso. 6
Ahí tenemos las prótesis parcial removible terminadas, se empezó hacer en marzoabril y se terminó en noviembre, porque hubo que hacer muchos tratamientos periodontales, operatoria, prótesis fija, endodoncias, para luego un resultado final que iba a pasar de esto a esto, es decir, lograron un resultado estético, por el espacio que siempre tuvo un diastema, se tuvo que tener en cuenta todos los aspectos previos, porque insisto en esto? Mucha veces pasan que los pacientes llegan con modelos, con restauración echas coronas echas y ayúdenme con el diseño, y bueno, habría que darse cuenta que esta pieza habría que haberla modificado, esta haberla llevado a plano, esta otra talvez habría que extraerla, y terminamos haciendo una prótesis por compromiso, en vez, de hacer con los mismo elementos una prótesis más adecuada. Ahí está el paciente con su sonrisa feliz después de haber logrado un buen resultado, esperamos que cuide la prótesis ya que debe durar varios años, los años que le quedan de vida al paciente. Recordar las reglas básicas que son 3 + 1 que es la estética, que en todo caso debe mantenerse.
7
