KATA PENGANTAR
Terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa untuk semua berkat dan kasih-Nya juga penyertaan-Nya penyertaan-Nya kepada kami untuk dapat menyelesaikan penelitian ini. Terima kasih kami kami ucapkan kepada dr. Suzanna Suzanna Ndraha Ndraha Sp.PD, KGEH, KGEH, FINASIM dan dr. Fendra yang telah membimbing dalam mengerjakan penelitian ini sehingga dapat diselesaikan tepat waktu. Kami menyadari bahwa tulisan dalam makalah ini tidak terlalu mendalam maka dari itu kami mengharapkan saran dan kritik terhadap tulisan yang kami buat ini sehingga kami dapat menyempurnakannya menyempurnakannya.. Semoga tulisan ini dapat menambah menambah refrensi kepada kepada peserta didik dibidang medis dan paramedis.
Jakarta, 5 Mei 2011
(Penulis)
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI
………………………………………………………………… 02
………………………………………………………………………….. 03
BAB I: PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang
……………………………………………………………. 04
I.2 Pertanyaan Penelitian
……………………………………………………... 06
………………………………………………………….. 06
I.3 Tujuan Penelitian I.4 Hipotesis Penelitian
……………………………………………………….. 06
I.5 Manfaat Penelitian Peneliti an
………………………………………………………… 06
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………………………………… 07
II.1 Pendahuluan
…………………………………………………………………… 07
II.2 Definisi II.3 Klasifikasi
………………………………………………………………… 07 ………………………………………………………. 08
II.4 Faktor Epidemiologi
…………………………………………………………………. 08
II.5 Diagnosis II.6 Komplikasi
……………….………………………………………………. 09
II.7 Kerangka Teori
…………………………………………………………… 13
II.8 Kerangka Konsep
………………………………………………………… 13
BAB III: METODE PENELITIAN III.1 Disain
.............................................. .................................................................... .............................................. ...................................... .............. 14
III.2 Tempat dan Waktu III.3 Populasi dan Sampel
............................................ .................................................................. .......................................... .................... 14 .......................................... ................................................................ ......................................... ................... 14
III.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi III.5 Besar Sampel III.6 Cara Kerja
................................................ ...................................................................... ........................ 14
................................................. ........................................................................ ............................................. ........................ 14 ................................................ ...................................................................... ............................................ ............................. ....... 14
III.7 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Variabel
............................ ............................ 16
III.8 Analisis Data
.............................................. .................................................................... ............................................ ........................... ..... 19
III.9 Masalah Etika
.................................................. ........................................................................ ............................................ ...................... 19
BAB IV: HASIL PENELITIAN .............................................. .................................................................... ............................................ ........................ 20 BAB V: PEMBAHASAN ........................................... ................................................................. ............................................ .................................... .............. 24 DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………... 26 26
3
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI
………………………………………………………………… 02
………………………………………………………………………….. 03
BAB I: PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang
……………………………………………………………. 04
I.2 Pertanyaan Penelitian
……………………………………………………... 06
………………………………………………………….. 06
I.3 Tujuan Penelitian I.4 Hipotesis Penelitian
……………………………………………………….. 06
I.5 Manfaat Penelitian Peneliti an
………………………………………………………… 06
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………………………………… 07
II.1 Pendahuluan
…………………………………………………………………… 07
II.2 Definisi II.3 Klasifikasi
………………………………………………………………… 07 ………………………………………………………. 08
II.4 Faktor Epidemiologi
…………………………………………………………………. 08
II.5 Diagnosis II.6 Komplikasi
……………….………………………………………………. 09
II.7 Kerangka Teori
…………………………………………………………… 13
II.8 Kerangka Konsep
………………………………………………………… 13
BAB III: METODE PENELITIAN III.1 Disain
.............................................. .................................................................... .............................................. ...................................... .............. 14
III.2 Tempat dan Waktu III.3 Populasi dan Sampel
............................................ .................................................................. .......................................... .................... 14 .......................................... ................................................................ ......................................... ................... 14
III.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi III.5 Besar Sampel III.6 Cara Kerja
................................................ ...................................................................... ........................ 14
................................................. ........................................................................ ............................................. ........................ 14 ................................................ ...................................................................... ............................................ ............................. ....... 14
III.7 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Variabel
............................ ............................ 16
III.8 Analisis Data
.............................................. .................................................................... ............................................ ........................... ..... 19
III.9 Masalah Etika
.................................................. ........................................................................ ............................................ ...................... 19
BAB IV: HASIL PENELITIAN .............................................. .................................................................... ............................................ ........................ 20 BAB V: PEMBAHASAN ........................................... ................................................................. ............................................ .................................... .............. 24 DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………... 26 26
3
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang bera rti ‘mengalirkan atau mengalihkan’. Melitus dari bahasa Latin yang berarti madu. Penyakit diabetes mellitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urine yang banyak dengan kadar glukosa tinggi. Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemi yang ditandai dengan ketiadaan absolute insulin atau penurunan relatif insentivitas sel terhadap insulin. Antara lain gejala diabetes adalah kekurangan energi, mudah lelah, lemas, mudah haus dan lapar, sering kesemutan, sering buang air kecil, gatal-gatal, dan sebagainya. Berdasarkan bukti epidemiologi terkini, jumlah penderita diabetes di seluruh dunia saat ini mencapai 200 juta, dan diperkirakan meningkat lebih dari 330 juta pada tahun 2025. Alasan peningkatan ini termasuk meningkatkan angka harapan hidup dan pertumbuhan populasi yang tinggi dua kali lipat disertai peningkatan angka obesitas yang dikaitkan dikaitkan dengan urbanisasi dan ketergantungan terhadap makanan olahan. Intervensi dini sangat penting karena pada saat didiagnosa diabetes tipe 2, 20% sudah mengalami kerusakan retina, 8% mengalami disfungsi ginjal dan 9% mengalami gejala neurologik. Pada tahun 1992, lebih dari 100 juta penduduk dunia menderita DM dan pada tahun 2000 jumlahnya meningkat menjadi 150 juta yang merupakan 6% dari populasi dewasa. Indonesia menempati urutan keempat dengan jumlah penderita diabetes terbesar di dunia setelah India, Cina dan Amerika Serikat. Dengan prevalensi 8,4% dari total penduduk, diperkirakan pada tahun 1995 terdapat 4,5 juta pengidap diabetes dan pada tahun 2025 diperkirakan meningkat menjadi 12,4 juta penderita. Berdasarkan data Departemen Kesehatan jumlah pasien Diabetes Mellitus rawat inap maupun rawat jalan di rumah sakit menempati urutan pertama dari seluruh penyakit endokrin dan 4% wanita hamil menderita Diabetes Gestasional. Data Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni) dari berbagai penelitian epidemiologis sebagaimana diungkapkan Ketua Pengurus Besar Perkeni dari Sidartawan Soegondo SpPD KE menunjukkan, sekitar tahun 1980-an prevalensi diabetes pada penduduk di atas usia 15 tahun adalah 1,5-2,3%. Penelitian tahun 1991 di kota Surabaya mendapatkan prevalensi 1,43% pada penduduk di atas 20 tahun. Di pedesaan Jawa Timur tahun 1989, prevalensinya 1,47%. Hasil penelitian di Jakarta menunjukkan adanya peningkatan peningkatan prevalensi diabetes dari 1,7% (1982) menjadi 5,7% (1993). 4
Sementara di Depok dan Jakarta, tahun 2001 angkanya 12,8%. Prevalensi diabetes di Makassar meningkat dari 1,5% (1981) menjadi 2,9% (1998). Peneliti Departemen Kesehatan pada tanggal 18 Januari 2007, menyatakan bahwa di Indonesia menempati urutan ke empat di dunia setelah India, China, Amerika Serikat dan Indonesia (Harjosubroto, 2007). Jumlah penderita diabetes mellitus terus meningkat secara siknifikan, karena dipicu oleh faktor-faktor seperti gaya hidup dan kurang gizi. Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) data jumlah penderita diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2007 sekitar 24 juta orang jumlah ini diperkirakan akan terus meningkat. Berdasarkan Statistik RS Indonesia Edisi Tahun 2008, Dirjen Yanmed Depkes RI 2007 menunjukan bahwa kematian akibat penyakit diabetes mellitus pada pasien rawat inap menduduki tingkat tertinggi yaitu sebesar 3.316.
1
Diabetes bukan seratus persen penyakit turunan. Diabetes mellitus bisa disebabkan riwayat keturunan maupun disebabkan oleh gaya hidup yang buruk. Setiap orang bisa terkena penyakit kencing manis baik tua maupun muda. Waspada bagi anda yang memiliki orang tua yang merupakan pengidap diabetes, karena anda juga memiliki bakat gula darah jika tidak menjalankan gaya hidup yang baik. Resiko terkena komplikasi diabetes dapat dikurangi dengan mematuhi 4 pilar penatalaksanaan Diabetis Mellitus yaitu kepatuhan minum OHO / insulin, rutinitas kontrol ke dokter, mengatur pola makan yang sehat dan rajin olahraga.
2
Diabetes mellitus apabila tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya komplikasi. Penyakit yang akan ditimbulkan oleh penyakit gula darah ini adalah gangguan penglihatan mata, katarak, sakit ginjal, impotensi seksual, luka sulit sembuh dan membusuk atau gangren, gangguan pembuluh darah dan sebagainya. Kalau sudah positif menderita DM maka sebaiknya konsultasikan dengan dokter, selain itu cara yang efektif yang diterapkan pada penderita DM adalah perencanaan makan (diit), olah raga, pemantauan glukosa darah, dan pendidikan kesehatan (Smeltzer dan Bare, 2001). Minimumnya informasi tentang penyakit DM membuat masyarakat tidak menyadari tentang bahayanya penyakit tersebut, selain itu pola hidup masyarakan sekarang ini akan rentan sekali terkena penyakit DM karena pola makan dan gaya hidup masyarakat yang tidak teratur atau tidak terkontrol. Tingkat kesadaran yang rendah dapat membuat masyarakat tidak menyadari kalau dirinya sebenarnya mengidap penyakit DM.
3
Di RSUD Koja, penderita diabetes yang rawat inap dan rawat jalan sangat banyak dan sebagian besar dari mereka telah didiagnosa DM dan memiliki komplikasi kronis. Jadi dilakukan penelitian pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi pada rawat jalan dan
5
rawat inap di RSUD Koja bagi mengetahui bagaimana profil pasien diabetes mellitus dengan komplikasi pada rawat jalan dan rawat inap.
I.2 Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimana proporsi pasien dengan Diabetes Mellitus berdasarkan usia dan jenis kelamin di RSUD Koja? 2. Apakah pasien dengan diabetes mellitus di RSUD KOJA mengikuti pilar-pilar penatalaksaan Diabetes Mellitus yang terdiri dari minum OHO/insulin secara teratur, rutinitas kontrol ke dokter, diet DM, dan berolahraga? 3. Bagaimana profil pasien Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik di RSUD Koja?
I.3 Tujuan Penelitian
1. Diketahuinya proporsi pasien Diabetes Mellitus berdasarkan usia dan jenis kelamin di RSUD Koja. 2. Diketahuinya keteraturan mengikuti pilar-pilar penatalaksaan Diabetes Mellitus yang terdiri dari minum OHO/insulin secara teratur, rutinitas kontrol ke dokter, pola makan seharian dan latihan jasmani di RSUD Koja. 3. Diketahuinya profil pasien Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik di RSUD Koja.
I.4 Hipotesis Penelitian
Penelitian ini bersifat deskriptif sehingga tidak memerlukan hipotesis.
I.5 Manfaat Penelitian
1. Dengan diketahuinya proporsi pasien Diabetes Mellitus berdasarkan usia dan jenis kelamin di RSUD Koja, maka dapat diketahui faktor predisposisi dari penyakit Diabetes Mellitus. 2. Dengan diketahuinya keteraturan mengikuti pilar-pilar penatalaksaan Diabetes Mellitus yang terdiri dari minum OHO/insulin secara teratur, rutinitas kontrol ke dokter, diet DM dan berolahraga dapat melambatkan progresivitas komplikasi Diabetes Mellitus. 3. Dengan diketahuinya profil pasien Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik di RSUD Koja dapat meningkatkan program edukasi dan pelayanan konsultasi gizi pada pasien Diabetes Mellitus. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Pendahuluan
Di antara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa datang. Diabetes sudah merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia abad 21. Hiperglikemik kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Diabetes seringkali tidak terdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya diabetes adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, sehingga morbiditas dan mortalitas dini terjadi pada kasus yang tidak terdeteksi ini. Penelitian lain, mengatakan dengan adanya urbanisasi, populasi diabetes tipe 2 akan meningkat 5-10 kali lipat karena terjadi perubahan perilaku rural-tradisional menjadi urban. Faktor resiko yang berubah secara epidemiologi diperkirakan adalah bertambahnya usia, lebih banyak dan lebih lamanya obesitas, distribusi lemak tubuh, kurangnya aktifitas jasmani dan hiperinsulinemia.
4
II.2 Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes mellitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomic dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolute atau relatif dan gangguan fungsi insulin.
5
II.3 Klasifikasi 5
Klasifikasi DM menurut etiologis DM (ADA 2005) :
Tipe 1
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut: autoimun, idiopatik
Tipe 2
Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi 7
insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe lain
Defek genetic fungsi sel beta Defek genetic kerja insulin Penyakit eksokrin pancreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes kehamilan
II.4 Epidemiologi
Prevalensi DM tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar antara 3-6% dari orang dewasanya. Angka ini merupakan baku emas untuk membandingkan kekerapan diabetes antar berbagai kelompok etnik diseluruh dunia, hingga dengan demikian kita dapat membandingkan prevalensi disuatu Negara atau suatu kelompok etnik tertentu dengan kelompok etnik kulit putih pada umumnya. Menurut penelitian epidemiologi yang sampai saat ini dilaksanakan di Indonesia, kekerapan di Indonesia berkisar antara 1,4%-1,6%, kecuali di dua tempat yaitu Pekajangan, suatu desa dekat Semarang, 2,3% dan di Manado 6%. Dari tahun ke tahun prevalensi DM semakin meningkat, ini sesuai dengan perkiraan yang dikemukakan WHO bahwa Indonesia akan menempati peringkat nomor 5 sedunia dengan jumlah pengidap diabetes sebanyak 12,4 juta orang pada tahun 2025, naik dua tingkat dibanding tahun 1995.
4
II.5 Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti dibawah ini. -
Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
-
Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. 8
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara: 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. 2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa > 126 mg/dL (puasa = pasien tidak mendapat kalori tambahan minimal 8 jam) 3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO > 200 mg/dL (TTGO dengan standart WHO menggunakkan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukkosa anhidrus yang dilarutkan dalam air)
4
II.6 Komplikasi
Diabetes melitus bila tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya komplikasi pada berbagai organ seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh darah kaki, saraf, dll. Komplikasi pada diabetes mellitus dibagi menjadi: A. Komplikasi akut -
Koma hipoglikemik
-
Koma keto asidosis
-
Hipoglikemi
B. Komplikasi kronik -
Mikrovaskular (ginjal, mata, disfungsi ereksi dan pembuluh darah kaki)
-
Makrovaskular ( jantung koroner, pembuluh darah otak)
-
Mikrovaskular dan makrovaskular (neuropati, mudah timbul infeksi)
1. Nefropati diabetik Sekitar 20-40% penyandang diabetes akan mengalami nefropati diabetik. Diagnosis nefropati diabetikk ditegakkan jika didapatkan kadar albumin > 30 mg dalam urin 24 jam pada 2 dari 3 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan, tanpa penyebab albuminuria lainnya. Didapatkannya albuminuria persisten pada kisaran 30-299 mg/24 jam (albuminuria mikro) merupakan tanda dini nefropati diabetic. Pasien yang disertai dengan albuminuria mikro dan berubah menjadi albuminuria makro (> 300 mg/24 jam), pada akhirnya sering berlanjut menjadi gagal ginjal kronik stadium akhir.
5
Pada saat diagnosis diabetes mellitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah 9
menjalani pengobatan rutin. Pemantauan yang dianjurkan oleh American Diabetes Association (ADA) adalah pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta
penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin. Untuk mempermudah evaluasi, National Kidney Foundation (NKF) menganjurkan perhitungan laju filtrasi
glomerulus dengan menggunakan rumus dari Cockroft-Gault, yaitu:
4
Klirens kreatinin* = (140 – Umur) X Berat Badan X (0,85 untuk wanita) 72 X Kreatinin serum *Glomerular
Filtration
Rate
/
laju
filtrasi
glomerulus
(GFR)
dalam
5
ml/menit/1,73m
2. Neuropati diabetik Neuropati diabetes adalah gangguan neuropatik yang berkaitan dengan
diabetes mellitus. Kondisi ini diperkirakan akibat dari cedera mikrovaskuler diabetes yang melibatkan pembuluh darah kecil yang memasok saraf (nervorum vasa). Diantara gambaran komplikasi menahun, yang sering ditemukan ialah neuropati perifer, yang jumlahnya berkisar antara 10%-60% pasien diabetes mellitus. Keluhan yang tersering adalah berupa kesemutan, rasa lemah, dan baal.
3
Secara umum neuropati diabetik yang dikemukakan bergantung pada 2 hal, pertama menurut perjalanan penyakitnya (lama menderita DM) dan kedua, menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi. Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi: -
Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversible.
-
Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan structural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible.
-
Kematian neuron/tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan saraf biasanya dari distal menuju proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal.
Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi: -
Neuropati difus 10
Polineuropati sensori motor simetris distal
Neuropati
otonom
:
neuropati
sudomotor,
neuropati
otonom
kardiovaskular, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria
-
Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi)
Neuropati fokal
Neuropati kranial
Radikulopati/pleksopati
Entrapment neuropathy
Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau otonom, maka manifestasi klinis neuropati diabetic menjadi bervariasi, mulai kesemutan, kebas, tebal, mati rasa, rasa terbakar, seperti ditusuk. Polineuropati sensori-motor simetris distal merupakan jenis kelainan neuropati diabetic yang sering terjadi, ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik yang berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal. Pada fungsi motorik keluhan yang paling menonjol adalah berkurangnya tenaga dan cepat lelah. Pada pemeriksaan kekuatan otot terjadi penurunan atau kelemahan karena terputusnya akson sehingga terjadi hambatan pada konduksi hantaran saraf. Tanda-tanda yang timbul berupa hilangnya refleks tendo Achilles dan sendi lutut . Pada evaluasi tahunan perlu 4
dilakukan pengkajian terhadap : → Reflex motorik → Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes getar dan rasa tekan dengan monofilament → Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu → Elektromiografi untuk mengetahui lebih awal kerusakan.
3. Kaki diabetik Kaki diabetik merupakan komplikasi kronik DM yang paling ditakuti karena tindakan amputasinya. Kasus ulkus dan gangren diabetik merupakan kasus DM yang paling banyak dirawat di rumah sakit. Diperkirakan sepertiga dari pasien DM akan mengalami masalah kaki.
7
11
8
Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi : Derajat 0 :
Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”
Derajat I :
Ulkus superfisial terbatas pada kulit
Derajat II :
Ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
Derajat III :
Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
Derajat IV :
Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis
Derajat V :
Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah
4. Diabetes dengan disfungsi ereksi (DE) Prevalensi DE pada penyandang DM tipe 2 lebih dari 10 tahun cukup tinggi dan merupakan akibat adanya neuropati autonom, angiopati dan problem psikis. DM merupakan salah satu faktor resiko utama terjadiya DE (Musicki B and Burnett AL, 2006). Pada penelitian oleh Newman dan Marcus (1985) dalam Agarwal A et al. (2006), DE ini terjadi lebih sering pada laki-laki yang menderita DM dibandingkan dengan populasi umum. Dimana sekitar 75 persen laki – laki yang dengan diabetes mengalami DE, yang terjadi pada usia yang lebih muda.
5
12
II.7 Kerangka Teori
II.8 Kerangka Konsep
13
BAB III METODA PENELITIAN
III.1. Desain
Penelitian observasional Kros Seksional
III.2. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di RSUD Koja pada tanggal 28 Maret 2011 s.d. 20 Mei 2011.
III.3. Populasi dan Sampel
Populasi terjangkau adalah semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan keluhan 3P (polidipsi,poliuri,polifagi) dan mempunyai GDS>200mg/dl atau yang memiliki riwayat DM di RSUD Koja. Subjek penelitian adalah mereka yang termasuk ke dalam populasi terjangkau dan memenuhi kriteria penelitian. Metoda pengambilan sampel adalah dengan cara non-probability sampling yaitu consecutive sampling.
III.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria inklusi: Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dalam periode waktu 28 Maret 2011 s.d. 20 Mei 2011 dengan diagnosis DM tipe 2 dari dokter spesialis penyakit dalam di RSUD Koja.
Kriteria eksklusi: -
DM tipe 1
-
Pasien tidak sadar
-
Pasien yang menolak untuk diikutsertakan dalam penelitian.
III.5. Besar Sampel
Penelitian ini bersifat survei, sehingga tidak memerlukan perhitungan besar sampel.
III.6. Cara Kerja
-
Semua pasien yang berobat jalan di poliklinik penyakit dalam dan pasien yang dirawat di Ruang Rawat Lantai VI, IW dan VIII penyakit Dalam RSUD Koja yang
14
memenuhi kriteria inklusi didata dan dikeluarkan dari penelitian bila memenuhi kriteria eksklusi. -
Pasien diminta mengisi informed consent.
-
Pasien didata: a. Nama b. Alamat c. Jenis kelamin d. Usia e. Pilar- pilar DM -
Minum diabetik oral/insulin teratur atau tidak, nama obat apa:
-
Kontrol DM teratur/tidak teratur
-
Diet DM ya/ tidak
-
Olahraga ya/ tidak
g. Gagal ginjal kronik ec nefropati DM -
ureum
-
kreatinin
h. Neuropati DM -
Kesemutan ya/tidak
-
Baal ya/tidak
-
Rasa terbakar ya/tidak
-
Rasa tertusuk ya/tidak
-
Sensitive kulit ya/tidak
-
Menunjukkan titik benar/salah
-
Tajam/ tumpul benar/tidak
-
Reflex motorik normal/tidak normal
i. Kaki diabetik, Wagner 0/1/2/3/4/5 j. Disfungsi ereksi ya/tidak
15
III.7. Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional Variabel
Nama Variabel
Usia
Definisi
Lama hidup seseorang dalam
Cara Ukur/
Jenis Variabel/ Hasil
Alat Ukur
variable
Anamnesis
Numerik dan kategorik
satuan tahun yang sudah
- >45 tahun
genap satu tahun.
- 45-60 tahun - >60 tahun
Jenis Kelamin
Sifat jasmani yang
Anamnesis
Kategorik
Anamnesis
Kategorik
Anamnesis
Kategorik
Anamnesis
Kategorik
membedakan dua manusia sebagai wanita atau pria. Kepatuhan minum
Rutin minum obat sesuai
obat
instruksi dokter selama pertama kali didiagnosa DM
Tidak rutin: tidak minum obat sesuai instruksi dokter Diet DM
Adalah mengurangi dan mengatur konsumsi karbohidrat sehingga tidak menjadi beban bagi mekanisme pengaturan kadar gula darah dengan anjuran karbohidrat kompleks dan mengandung serat dengan makan dalam 3 porsi besar diselingi makan buah/snack diantara waktu makan, tidak makan-makanan manis
Olahraga
Latihan jasmani yang dilakukan dengan teratur 3-5 kali perminggu selama 30-60 menit yang terdiri dari
16
aktivitas aerobik yang merangkumi jalan, jogging, berenang, bersepeda atau mengikuti PERSADIA
Nefropati DM
Komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang
Berdasarkan stadium
Kategorik
gagal ginjal kronik
dapat berakhir sebagai gagal ginjal Penyakit ginjal
Merupakan satu proses
kronik
patofisiologis dengan etiologi yang beragam,
Ureum
Berdasarkan nilai LFG menurut perhitungan rumus Kockcroft-gault
Kategorik 2
Dalam ml/menit/1,73m -CKD derjat 1: > 90
mengakibatkan penurunan
-CKD derajat 2: 60-89
fungsi ginjal yang progresif
-CKD derajat 3: 30-59
dan pada umumnya berakhir
-CKD derajat 4: 15-29
dengan gagal ginjal
-CKD derajat 5: < 15
Merupakan hasil akhir metabolisma protein.
Kadar ureum (BUN)
Numerik
diukur dengan metode kolorimetri menggunakan fotometer atau analyzer kimiawi.
Kreatinin
Merupakan produk sisa dari perombakan kreatin fosfat yang terjadi di otot.
Kadar kreatinin diukur
Numerik
dengan metode kolorimetri menggunakan spektrofotometer, fotometer atau analyzer kimiawi
*Laju filtrasi glomerulus Neuropati DM
Merupakan salah satu indeks
Dengan menggunakan
fungsi ginjal
rumus Kockroft Gault
Komplikasi diabetes mellitus
Anamnesis dan rekam
yang dapat berakhir dengan
Numerik
Kategorik
medis/
17
gangguan pada saraf yang
Kesemutan
Monofilament, kapas,
menetap
palu refleks
Merupakan sensasi rasa
Anamnesis
Kategorik
Anamnesis
Kategorik
Anamnesis
Kategorik
Anamnesis
Kategorik
Pemeriksaan fisik/
Kategorik
dingin atau panas di suatu bagian tubuh tertentu, atau sensasi rasa dirambati sesuatu Baal
Merupakan keadaan dimana permukaan tubuh tidak mampu merasakan rangsangan dari luar tubuh, misalnya cubitan, sentuhan, tusukan
Rasa terbakar
Rasa panas yang timbul sendiri tanpa rangsangan dari luar
Rasa tertusuk
Rasa tertusuk-tusuk dengan benda tajam walaupun tidak ada rangsangan dari luar
Sensivitas kulit
Pemeriksaan kulit yang dilakukan dengan
kapas
menggunakan kapas Tes Monofilamen
Pemeriksaan yang dilakukan di telapak kaki dengan
Pemeriksaan fisik/
Kategorik
monofilamen
menggunakan monofilamen Reflex motorik
Pemeriksaan tendo achiles
Pemeriksaan fisik/ palu
dan sendi lutut dengan cara
refleks
Kategorik
memukul menggunakan palu refleks Kaki diabetik
Komplikasi diabetes mellitus yang dapat menyebabkan
Pemeriksaan fisik
Kategorik /Klasifikasi Wagner
kelainan saraf dan pembuluh darah yang bermanifestasi di
18
tungkai bawah Klasifikasi
Salah satu cara untuk menilai
Wagner
tingkat keparahan kaki
Pemeriksaan fisik dan foto rontgen
diabetik
Kategorik 0: tidak ada luka, kaki utuh 1: ulkus superfisial terbatas pada kulit 2: ulkus menembus tendon dan tulang 3: abses dalam, denganatau tanpa osteomielitis 4: gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis 5 : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah
Disfungsi ereksi
Keadaan di mana ereksi tidak
Anamnesis
Kategorik
bisa dicapai atau dipertahankan sampai koitus selesai selama 3 bulan *perhitungan LFR: LFG (ml/mnt/1.73m2) =
(140 - umur) x berat badan 72 x kreatinin plasma (mg/dl)
*
*) pada perempuan dikalikan 0.85
III.8. Analisis Data
Semua data kategori disajikan dalam n (%).
Semua data numerik yang berdistribusi normal disajikan dalam mean (SD), dan bila tidak berdistribusi normal disajikan dalam median.
III.9. Masalah Etika
Akan dimintakan ETHICAL CLEARANCE dari Panitia Etik Penelitian Kedokteran FK UKRIDA. Data rekam medik yang dipergunakan dijaga kerahasiaannya.
19
BAB IV HASIL PENELITIAN Telah dilakukan penelitian terhadap sejumlah pasien rawat inap maupun rawat jalan penyakit dalam RSUD Koja dengan diagnosis Diabetes Mellitus. Didapatkan 95 orang pasien dengan karakteristik sebagaimana yang ditampilkan pada tabel 1. Tabel 1. Karakteristik dari pasien Diabetes Mellitus (n= 95) Karakteristik Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Usia < 45 tahun 45 – 60 tahun > 60 tahun Rata-rata ( mean ±SD ) a. < 5 tahun b. 5-10 tahun c. > 10 tahun Rata-rata (mean ±SD ) Pilar DM a. Mematuhi pilar-pilar b. Tidak mematuhi pilar-pilar Nefropati (GFR) a. > 90 (normal) b. 68-89 c. 30 -59 d. 15 – 29 e. < 15 Median Neuropati a. ringan b. sedang c. berat Kaki diabetic (Wagner) a. 0 b. 1 c. 2 d. 3 e. 4 f. 5 Disfungsi ereksi (n=34) a. ya b. tidak
N
%
34 61
35,8 64,2
9 59 27 55,3 46 38 11 5,3
9,5 62,1 28,4 9,2 48,4 40.0 11,6 4,3
19 76
20,0 80,0
35 18 16 6 5 78,4
36,8 18,9 16,8 6,3 5,3
35 39 8
36,8 41,1 8,4
68 13 9 3 1 1
71,6 13,7 9,5 3,2 1,1 1,1
18 16
52,9 47,1
20
Jumlah pasien Diabetes Mellitus yang terlibat dalam penelitian ini adalah sebesar 95 pasien yang merupakan pasien Diabetes Mellitus laki-laki dan perempuan yang rawat jalan atau rawat inap di RSUD Koja. Lebih dari setengah pasien yang terpilih adalah pasien perempuan dengan presentase 64.2% yaitu sebanyak 61 orang sedangkan laki-laki berjumlah 34 orang dengan persentase 35.8% seperti yang dilampirkan dalam Gambar 1.
36% 64%
laki perempuan
Gambar 1 : Persentase Pasien DM berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan umur, mayoritas pasien DM dalam kelompok usia 45-60 tahun dengan jumlah 59 pasien dan persentase sebanyak 62.1%. Kelompok umur < 45 tahun mempunyai persentase pasien DM yang paling kecil yaitu hanya 9.5 % dengan jumlah 9 pasien. Sedangkan kelompok umur > 60 tahun dengan jumlah 27 pasien dan persentase sebanyak 28.4%. Hasil ini seperti yang dilampirkan pada Gambar 2.
28%
10% < 45 tahun 45-60 tahun
62%
> 60 tahun
Gambar 2. Kelompok Usia Pada Pasien Diabetes Mellitus 21
Pada gambar 3, menunjukkan jumlah pasien Diabetes Mellitus yang mengikuti pilarpilar penatalaksaan Diabetes Mellitus. Hasil yang didapatkan adalah pasien yang mematuhi pilar-pilar Diabetes Mellitus sebanyak 19 orang ( 20,0% ) sedangkan pasien yang tidak mematuhi pilar-pilar Diabetes Mellitus sebanyak 76 orang ( 80,0% ).
20% Mematuhi pilar-pilar
80%
Tidak mematuhi pilarpilar
Gambar 3. Persentase Pasien DM berdasarkan Kepatuhan Pilar-pilar DM
Pada gambar 4, menunjukkan profil pasien Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik di RSUD Koja. Komplikasi yang terbanyak adalah neuropati Diabetes Mellitus dengan jumlah pasien sebanyak 47 pasien ( 49.4% ). Komplikasi dengan jumlah pasien paling kecil yaitu kaki diabetik 27 pasien ( 28.4% ). Hasil komplikasi lain adalah penurunan LFG dengan jumlah 45 pasien ( 47.4% ).
22
49.4
47.4 50 40
28.4
30 20 10 0 Penurunan LFG
Nefropati DM
Penurunan LFG
Nefropati DM
Kaki diabetik Kaki diabetik
Gambar 4 : Profil Komplikasi Kronik pada Pasien DM
Dari 34 orang pasien laki-laki yang menderita Diabetes Mellitus, didapatkan 18 pasien ( 52.9% ) dengan disfungsi ereksi dan 16 pasien ( 47.1% ) tanpa disfungsi ereksi. Persentase pasien DM dengan komplikasi disfungsi ereksi dapat di lihat Gambar 5.
47% 53%
ya tidak
Gambar 5 : Persentase Pasien Laki-Laki DM dengan Komplikasi Disfungsi Ereksi
23
BAB V PEMBAHASAN Hasil yang didapatkan dari penelitian ini, 95 sampel pasien Diabetes Mellitus yang di rawat inap dan di rawat jalan, laki-laki 34 orang ( 35.8% ) dan perempuan 61 orang ( 64.2%). Menurut penelitian Rusdi yang di kutip kembali oleh Hartati ( 1999 ), jenis kelamin yang terbanyak pada pasien DM adalah perempuan ( 75% ). Hasil ini sesuai dengan kepustakaan
9,
di mana perempuan lebih banyak dari laki-laki.
Selanjutnya berdasarkan umur, mayoritas pasien DM adalah dalam kelompok usia 4560 tahun dengan jumlah 59 pasien dan persentase sebanyak 62.1%. Kelompok umur < 45 tahun mempunyai persentase pasien DM yang paling kecil yaitu hanya 9.5 % dengan jumlah 9 pasien. Sedangkan kelompok umur > 60 tahun dengan jumlah 27 pasien dan persentase sebanyak 28.4%. Hal ini sesuai dengan kepustakaan
10
, bahwa kelompok usia 20-45 tahun
yang menderita DM memiliki jumlah pasien terkecil. Sedangkan kelompok usia 45-64 tahun memiliki jumlah pasien DM terbanyak, kurang lebih empat kali lipat kelompok usia 20-45 tahun. Pada kelompok usia > 65 tahun memiliki jumlah pasien DM dua kali lipat dar kelompok usia 20-45 tahun.
Berdasarkan jumlah
pasien Diabetes Mellitus
yang
mengikuti pilar-pilar
penatalaksaan Diabetes Mellitus, hasil yang didapatkan adalah pasien yang mematuhi pilarpilar Diabetes Mellitus sebanyak 19 orang ( 20,0% ) sedangkan pasien yang tidak mematuhi pilar-pilar Diabetes Mellitus sebanyak 76 orang ( 80,0% ). Jika dibandingkan dengan kepustakaan
11
, sebanyak 65,0% pasien tidak mematuhi pilar-pilar. Jadi, hal ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan di RSUD Koja di mana pasien yang tidak mematuhi pilar-pilar lebih banyak dari pasien yang mematuhi pilar-pilar DM.
Berdasarkan profil pasien Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik di RSUD Koja. Komplikasi yang terbanyak adalah neuropati Diabetes Mellitus dengan jumlah pasien sebanyak 47 pasien ( 49.4% ). Berdasarkan kepustakaan
12
, prevelensi neuropati diabetik
berkisar antara 12-50%. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan pada pasien Diabetes Mellitus di RSUD Koja. Selanjutnya, komplikasi dengan jumlah pasien paling kecil
24
13
yaitu kaki diabetik 27 pasien ( 28.4%). Jika dibandingkan dengan kepustakaan , angka kaki diabetik di RSCM yaitu sebanyak 25%.
Dari 34 orang pasien laki-laki yang menderita Diabetes Mellitus, didapatkan 18 pasien ( 52.9% ) dengan disfungsi ereksi dan 16 pasien ( 47.1% ) tanpa disfungsi ereksi. 5
Menurut kepustakaan , di mana sekitar 75% laki – laki dengan diabetes mengalami disfungsi ereksi.
Hal ini disebabkan karena jumlah sampel pasien laki-laki yang dievaluasi lebih
sedikit.
25
DAFTAR PUSTAKA 1. Corwin, E.J. Diabetes Mellitus. Subekti, Nike Budhi, editor. Dalam: Buku Saku Patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: ECG;2009.hlm624. 2. Gustaviani, Rino. Diabetes Melitus di Indonesia. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.hlm.1873-9. 3. Agusta A YL. Deskripsi pasien Diabetus Melitus di suatu masyarakat di Jawa Barat. Dalam: Buku Program dan Kumpulan Ringkasan Simposium Nasional Endokrinologi II Bandung 1995.hlm.3 4. Gustaviani, Rino. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.hlm.1857-9. 5. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2006.hlm.4-8;43-4. 6. Neuropati diabetes. Diunduh dari
http://www.news-medical.net/health/What-is-
Diabetic-Neuropathy-%28Indonesian%29.aspx. Diunduh dari 1 Mei 2011. 7. Mayfield JA, Reiber E, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people
diabetes.
with
1998.
Diunduh
dari
http://www.gensurg.co.uk/diabetic%20foot%20-%20treatment.htm. Diakses tanggal 1 Mei 2011.l 8. Pedoman Penatalaksanaan Kaki Diabetik.hlm.5-6. 9. Rahmadilyani N, Muhlisin A. Hubungan antara pengetahuan tentang penyakit dan komplikasi pada penderita Diabetes Mellitus dengan tindakan mengontrol kadar gula darah di wilayah kerja Puskesmas 1 Gatak Sukoharjo. 2005.hlm.6-7. 10. Peringatan
diabetes
untuk
yang
berusia
40
tahun.
Di
unduh
dari
www.tipskesehatankeluarga.com.30 Mar 2011 11. Bangun AV. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kepatuhan pasien DMT2 dalam
konteks
asuhan
eperawatan
di
Poliklinik
Endokrin
RSHS
Bandung.2009.hlm.77 12. Subekti Imam. Neuropati Diabetik Mellitus. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. 26
Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.hlm.1947. 13. Waspadji S. Kaki Diabetik. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.hlm.1962.
27
LAMPIRAN KUESIONER FORMULIR ISIAN PENELITIAN
subjek ke :
……………………… Profil Diabetes mellitus dengan komplikasi pada pasien rawat inap dan rawat jalan RSUD KOJA 1. Nama
: _____________________________
2. Gender
:L/P
3. Usia
: _______ tahun
4. Alamat
: Jalan
5. BB
No. MR :
tanggal lahir : ………./……../…………. No.
Kelurahan
kecamatan
Kota
No.telp/HP:
:
kg.
TB :
Rt
Rw
m
6. Rawat inap / rawat jalan 7. 4 pilar DM a. Minum obat diabetic oral : teratur / tidak , nama obat: b. Kontrol DM : teratur / tidak teratur c. Pola makan: dijaga / tidak dijaga d. Olahraga : ya / tidak 8. CKD e.c Nefropati DM a. Ureum
:
b. Kreatinin
:
9. Neuropati DM a. Kesemutan
ya / tidak
b. Baal
ya/ tidak
c. Rasa terbakar
ya / tidak
d. rasa tertusuk
ya / tidak
e. sensitive kulit
ya/ tidak
f.
benar/ salah
menunjukkan titik
g. tajam / tumpul
benar/ tidak
h. reflex motorik
normal / tidak normal
10. Kaki diabetik, wagner
1/2/3/4/5
11. disfungsi ereksi
ya / tidak
28
Tabel 2. Hasil profil pasien diabetes melitus berdasarkan usia, jenis kelamin, IMT, rawat jalan/inap, lama DM, pilar-pilar DM, obat DM, GFR, neuropati DM(ND), kaki diabetik (KD), disfungsi ereksi (DE). oba N
na
o
ma
no. MR
Ny
00-11-85-
L
38
Ny
01-14-28-
S
27
Ny
01-08-46-
R
86
Ny
00-09-50-
Z
50
Ny
00-09-47-
N
65
Ny
00-09-39-
M
76
Ny
01-59-14-
S
36
Ny
00-09-46-
O
75
Ny
00-09-49-
9
P
78
1
Ny
00-07-49-
0
M
65
1
Ny
00-09-67-
1
E
83
1
Ny
00-06-18-
2
S
23
1
Ny
00-07-27-
3
S
90
1
Ny
00-09-79-
4
H
35
1
Ny
00-09-84-
5
N
38
1
Ny
00-09-82-
6
S
51
1
Ny
01-05-32-
1 2 3 4 5 6 7 8
usi
jenis
a
kelamin
IMT
peremp 54
uan uan
24,8
uan
28,4
uan
24,0
uan
21,4
uan
21,0
uan
23,4
uan
18,0
uan
17,0
uan
34,6
uan
27,0
uan
24,5
uan
23,8
2
at
a,b,c
M
64,3
n at n at n at n n at
24,0
n
3
d
SU
131
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
n
…
…
berat
2
…
…
…
…
…
…
…
4
…
5
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
n
1
a,b
M
61,5
ringa
7
n ringa
0
M
75
n ringa
1
a,b,c
SU,I
a,b,c, 14
d
110 115,
M
3
ringa 1
a,b,c
M
46,5
I
110
n
a,b,c, 10
d,
100, 1
a,b,c
SU
69 27,2
0
M
6 seda
5
a,c
I
34
ng
88,6
ringa
4
a,b,c
1
n
67,6
ringa
M
1
n
M
110
SU
raw
uan
23,9
at
peremp
21,6
raw
uan
4
at
peremp
26,3
raw
65
uan
7
at
5
a,c
A
92
48
peremp
24,4
jala
15
a,b,c,
M,S
156
47
DE
a,b,c,
jala
peremp 51
at
D
ringa
raw
peremp 57
d
jala
peremp 53
96,5
12
jala
peremp 45
SU
ND
a,b,c,
raw
peremp 61
GFR
jala
peremp 61
dm
raw
peremp 54
DM
jala
peremp 68
a
raw
peremp 52
at at
K
jala
peremp 57
t
raw
peremp 52
pilar
raw
peremp 61
lam
raw
peremp 54
raw
5
a,b,c
0
ringa n
29
7
U
74
1
Ny
01-18-90-
8
P
31
1
Ny
00-07-51-
9
S
29
2
Ny
00-06-93-
0
E
60
2
Ny
00-08-95-
1
F
06
2
Ny
01-18-50-
2
S
35
2
Ny
01-19-02-
3
A
59
2
Ny
00-09-42-
4
D
50
2
Ny
00-03-67-
5
B
69
2
Ny
00-09-79-
6
S
58
2
Ny
01-10-62-
7
A
47
2
Ny
00-09-50-
8
A
38
2
Ny
00-09-23-
9
S
95
3
Ny
00-09-40-
0
N
71
3
Ny
00-09-81-
1
H
17
3
Ny
00-09-45-
2
S
16
3
Ny
00-09-80-
3
S
54
3
Ny
01-08-87-
4
F
30
3
52
uan
5
n
U
peremp
23,5
jala
M,S
uan
6
n
peremp 61 61 68 44 53 69
uan
20,9
n
peremp
21,1
raw
uan
1
at
peremp
22,4
raw
uan
8
at
peremp
26,9
raw
uan
8
at
peremp
25,7
jala
uan
8
n
peremp
15,5
raw
uan
5
at
uan
47 52
18,9 21,1
at
peremp
19,1
raw
uan
2
at
peremp
20,4
raw
uan
4
at
48 70 43 58
00-09-8322
n
…
5
a,b,c
M
105
n
…
…
seda 4
c
SU
25
ng
…
…
10
c
SU
16
berat
3
…
…
…
…
…
a,b,c, 6
d
seda M
109
A
138
ng
a,b,c, 10 3
d a,b,c
SU
85,1
seda
5
ng
…
…
16
berat
3
…
34,3
seda
1
ng
…
…
58,7
seda
1
ng
…
…
129, 6
a,b
M
12 3
a,b,c a,c
SU SU
117, 0
M
75
…
…
0
SU
72,5
…
…
…
…
…
…
1
…
…
…
…
…
…
…
raw 22,5
peremp 47
at
uan
uan
101
ringa
raw
peremp 41
U
raw
peremp 79
a,b,c
jala
peremp 56
12
ringa
at jala
uan
20,0
n
peremp
21,9
raw
uan
5
at
peremp
19,7
raw
uan
5
at
peremp
19,5
raw
uan
3
at
peremp
20,8
raw
uan
3
at
peremp
20,4
raw
uan
4
at
peremp
21,9
raw
123, 7 8 3
a,b,c
SU
a
SU
a,b,c,
SU,
d
M
a,b,c, 1
d
SU
51 52,7
seda
8
ng seda
125
ng
58,5
seda
4
ng seda
3
SU
18
ng seda
5
Ny I
83
10
3
Ny
00-09-44-
6
M
95
49
uan
5
at
5
3
Tn
01-09-97-
64
laki-laki
26,6
raw
1
M
75,9
ng seda
c,d
M
45
ng
…
…
SU
118
seda
…
ya 30
7
S
69
3
Tn
00-09-14-
8
M
48
3
Tn
00-07-41-
9
T
79
4
Tn
01-19-09-
0
S
73
4
Tn
00-09-76-
1
P
24
4
Tn
00-09-77-
2
R
57
4
Tn
00-09-54-
3
U
15
4
Tn
00-09-47-
4
T
77
4
Tn
00-08-39-
5
T
56
4
7 60
laki-laki
19,5
Tn I
94
4
Tn
00-09-81-
7
R
23
4
Tn
00-08-54-
8
A
73
4
ng
raw
seda
at
10
SU
46
raw 67
laki-laki
26,2
at
65
laki-laki
21,0
at
10
laki-laki
20,1
at
a,b,c
5
SU,I
84
laki-laki
20,8
n
10
I
a,b,c,
SU,
d
A
9
ng
SU,
13,1
seda
10
M
1
ng
a,b,c
raw 57 59
laki-laki laki-laki
19,0
at
22,6
jala
7
n
laki-laki
21,0
at
52,6
80 47
laki-laki laki-laki laki-laki
00-09-84-
9
Tn J
12
41
5
Tn
00-06-17-
0
T
98
5
Tn
00-09-79-
1
S
72
5
Tn
00-09-59-
2
T
03
5
Tn
00-09-80-
3
K
76
5
Tn
00-09-79-
4
H
83
5
Tn
00-07-13-
5
D
53
5
Tn
00-05-22-
6
M
95
50
5
Tn
00-08-17-
57
60 64
laki-laki laki-laki laki-laki
23,8
at
25,7
raw
1
at
19,0
raw
5
at
22,6
raw
5
at
21,7
raw
2
at
19,0
jala
5
n
0 12
a,b,c
laki-laki
20,8
n
62 55
laki-laki
2 4
ya tida
…
k
1
ya
a,b,c
SU,
99,2
seda
M
8
ng
41,9
seda
b
0
ng
I
1
k
1
ya
1
ya
a,d
I
7,08
ng
…
ya
2
ya
seda 10 0
a,c a
7 9 1
I M SU
a,b,c b,d
I M
79
ng
24,0
seda
9
ng
11,6
seda
5
ng
47,7
seda
8
ng
148,
ringa
5
n
tida
…
3
b,c,d
I
87,3
n
k tida
…
k
2
ya tida
1
ringa
k tida
1
k
2
ya
seda
at
21,9
raw
7
at
18,3
raw
6
at
27,6
raw
laki-laki
8
at
10
laki-laki
20,9
raw
4
laki-laki
2
seda
21,9
laki-laki
ya
tida
7
raw 76
ng
I
jala 55
1
seda
raw 63
ya
90,6
raw 59
ng
a,c,d
jala 53
…
seda
raw 52
ng seda
raw
00-09-45-
6
at
6
M,I
167
ng
76.6
ringa
SU
6
n
SU,
77,7
seda
M
7
ng
57,2
seda
M,I
9
SU,
129
a,b,c, 1
d
5
a,b,c
tida
…
k
…
ya
ng
2
ya
seda
…
tida 31
7
Y
5
61 00-08-16-
8
Tn L
15
5
Tn
01-16-21-
9
T
40
6
Tn
00-09-60-
0
N
58
6
Tn
00-08-59-
1
H
50
6
Tn
01-16-54-
2
S
32
6
Tn
00-02-62-
3
S
21
6
Tn
00-09-83-
4
D
48
6
Tn
00-99-25-
5
S
63
6
Ny
6
E
6
Ny
00-09-49-
7
R
05
6
Ny
01-11-50-
8
A
66
6
Ny
00-06-86-
9
E
35
7
60 52
laki-laki
at
M
20,8
raw
SU,
119,
seda
3
at
M
5
ng
19,8
raw
96,2
seda
4
at
M,I
3
ng
SU,
20,1
seda
M
4
ng
113,
ringa
4
n
74,6
ringa
7
n
82,4
seda
6
ng
136,
ringa
5
n
65 54 51 44 45 65
laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki
20,8
at
21,0
raw
9
at
21,3
jala
2
n
21,8
raw
6
at
19,5
jala
3
n
20,4
jala
1
n
peremp 62
0
Ny I
32
7
Tn
00-09-52-
1
F
30
7
Ny
01-07-76-
2
O
75
4 2
a a
raw
uan
54
uan
23,1
uan
20,8
uan
21,8
uan
2
d
M
a,b,c, 1 2
d a
SU SU
a,b,c, 1
d
SU
n n n
22,4
n
ng
a,b,c, 5
d
5
a
3
a,b
I SU SU
72,9
n
119,
ringa
7
n
101,
ringa
5
n
a,b,c, 4
d
7
a
at
2
tida 1
k
…
ya tida
…
laki-laki
22,0
peremp 56
uan
00-09-4557
laki-laki
n
…
at
21,6
raw
7
at
7
a,b,c
tida
…
18
a,b
5
a,c
Tn J
41
7
Ny
01-16-85-
4
D
86
7
Ny
01-00-65-
5
S
89
7
Ny
00-09-56-
6
R
31
52
uan
19,9
n
5
c
7
Ny
01-10-65-
48
peremp
26,6
jala
15
a,c
61
uan
SU SU
39,7
n
119,
ringa
7
n
SU
…
n
peremp 57
uan
1
M
50,0
berat
SU,
90,9
seda
M
0
ng
48,5
seda
8
ng
X
jala 26,7
n
tida
…
peremp
n
k tida
1
k
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
k
2
…
…
ya
…
…
…
…
ringa 10
a,b,c
jala 31,2
k
tida
3
peremp
k
ringa
raw 22,8
k tida
jala 74
ya
ringa
raw 23,5
k
ringa
jala
peremp 54
a,b,c,
jala
peremp 62
a,b
jala
peremp 66
1
jala
peremp
00-06-69-
7
laki-laki
5
M
…
M,S 6
a,b,c
U
n ringa
…
n
49,8
seda
X
6
ng
…
…
M
…
ringa
…
…
jala
32
