PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015
RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
TIM MUTU RS KARTIKA PULOMAS JAKARTA 2015
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit adalah suatu pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumahsakitan dewasa ini, maka Rumah Sakit Kartika Pulomas terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang dan menjadikan patient safety (keamanan pasien) sebagai fokus utama dari seluruh pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit merupakan salah satu olok ukur utama bahwa bahwa kinerja rumah sakit tersebut telah berhasil. Sejalan dengan visi misi RS Kartika Pulomas, maka upaya peningkatan pelayanan/ asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai media mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu yang didalamnya terdapat perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil. Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Rumah
Sakit
merupakan
institusi
pelayanan
kesehatan
yang
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat ( UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit. Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei menemukan adanya 9 defisiensi di rumah sakit yang didapat yang menarik adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien. Demikian juga hasil penelitian Institute of
Medicine
USA tahun 2000,
ditemukan tidak kurang 98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan Pasien. Dampaknya adalah tekanan dari masyarakat, regulator dan profesional untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang menjadikan pelayanan kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan pasien dimasa mendatang. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi, pendekatan peningkatan mutu dan keamanan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome dari pelayanan , terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Islam Harapan Anda merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/asuhan pasien yaitu ; perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat. Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RS Kartika Pulomas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan
dan staf
RS Kartika Pulomas dalam mengelola
program PMKP. 1.2 Tujuan 1.2.1
Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Kartika Pulomas secara paripurna dan berkesinambungan.
1.2.2
Tujuan Khusus 1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/komite lainnya 2. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Tersusunnya program PMKP RS 4. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP 5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan tentang PMKP 6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP 7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka pengambilan kebijakan terkait PMKP
BAB 2 PROGRAM PMKP 2.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan tim PMKP RS Kartika Pulomas adalah sebagai berikut :
NO 1
KEGIATAN POKOK
RINCIAN KEGIATAN
Menyusun program kerja PMKP 2015 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur oleh Tim
dalam menyusun program kerja. 2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan tertulis program PMKP 2015 kepada Direktur 3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja
2
Menetapkan prioritas Rumah
1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan
Sakit dalam kegiatan dan evaluasi PMKP 3
Menyusun
Prioritas RS di tahun 2015 2.
Panduan
dan
Standar
Prosedur Operasional (SPO)
Ketua Tim dan Direktur menyampaikan
laporan kepada Yayasan 1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah disusun dalam catatan rekam medik .
4
3. Audit Clinical Pathway 1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan
Menetapkan indikator terpilih dan Menyusun
sistem
pencatatan
dan
pelaporan Indikator Mutu RS yang
kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung bermasalah.
meliputi: Indikator area klinis (IAK), Indikator
area
manajerial
Ada 11 indikator di Area klinis yaitu: (IAM),
Indikator sasaran Keselamatan pasien
1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi
Indikator library measure (ILM)
2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging : Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah: Kepatuhan melakukan “surgicel check list” 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan aspirin pada pasien dengan Serangan ACS 6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep 7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan anestesi 8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah 9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis Rawat jalan 10.Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu; 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien : Ketersediaan obat di RS 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU : Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi 3. Manajemen resiko: Kesalahan penulisan resep
4. Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang VIP 5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ; Tingkat kepuasan pasien 6. Harapan dan kepuasan stafn : Tingkat kepuasan karyawan 7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Populasi pasien berhubungan dengan wilayah 8. Manajemen keuangan : Cost recovery rate 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan kasalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf : Tersedianya alat pelindung diri (APD) Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien; 1. Ketepatan Identifikasi pasien : Kepatuhan memasang gelang identitas 2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ; Kepatuhan site marking oleh DPJP 5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan : Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6. Pengurangan resiko pasien jatuh :
Angka pasien jatuh di ruang rawat inap 2. Tim menyusun profil/ kamus indikator 3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data dan publikasi data 5
Menyusun
sistem
pencatatan
dan
1. Menyusun panduan keselamatan pasien
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Memonitor pencatatan pelaporan IKP
(IKP)
3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA 4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian emergensi
6
Menyusun sistem penilaian kinerja Pimpinan dan staf
1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan 2. Monitoring dan evaluasi
7
Evaluasi
kontrak
dan
perjanjian
lainnya
1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian Lainnya 2. Monitoring dan evaluasi
8
Menyelenggarakan Diklat PMKP
1. Menyusun program diklat PMKP
Berkoordinasi Diklat RS
2. Pelaksanaan program diklat untuk Jajaran Pimpinan dan semua staf 3. Evaluasi
9
Program PMKP unit pelayanan
1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan 2. Mengevaluasi
2.2 Cara Melaksanakan Kegiatan Dengan menggunakan alat bantu (toolkits) metode siklus PDCA
2.3 Sasaran Ada tiga sasaran program PMKP antara lain: 1. Sasaran area klinis 2. Sasaran keselamatan pasien 3. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit Target yang hendak dicapai komite PMKP dari semua indikator terpilih adalah :
INDIKATOR
TARGET PENCAPAIAN
INDIKATOR KLINIS 1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi
100%
2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
>90%
3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah:
>90% 100%
Kepatuhan melakukan “surgical check list” >90%
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan
aspirin
pada
pasien
dengan
serangan ACS 0%
6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep
100%
7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan anestesi
>90%
8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan
darah bagi setiap
tranfusi darah
>80%
9. Waktu penyediaan dokumen : Rekam medis rawat jalan 10.Pencegahan dan pengendalian infeksi surveilans dan
>90%
pelaporan : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS INDIKATOR MAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
100%
Obat penting untuk memenuhi kebutuhanPasien : Ketersediaan obat di RS
100%
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU : Ketepatan waktu laporan kematian bayi 3. Manajemen resiko: Kesalahan penulisan resep
ibu
dan 0% >80%
4. Manajemen penggunaan sumber daya : Utilisasi ruang VIP
>90%
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga : Tingkat kepuasan pasien 6. Harapan dan kepuasan staf :
>90%
Tingkat kepuasan karyawan
>90%
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Populasi pasien berhubungan dengan wilayah
>80%
8. Manajemen keuangan : Cost recovery rate 9. Pencegahan dan pengendalian infeksi dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
>90%
pasien, keluarga pasien dan staf : Tersedianya alat pelindung diri (APD)
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
100%
1. Ketepatan Identifikasi pasien : Kepatuhan memasang gelang identitas
100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan konfirmasi saat menerima
intruksi lisan
100%
melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
100%
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi : Kepatuhan site marking oleh DPJP 5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan :
100%
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh diruang rawat inap 1% 0 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
0
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan )
0
2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
0
3. KTC (Kejadian Tidak Cidera ) 4. KPC (Kondisi Potensial Cidera ) 5. KS ( Kaejadian Sentinel)
2.4 Pelaksanaan Kegiatan
BULAN NO
JENIS KEGIATAN 1
1
Rapat koordinasi
3
Penyusunan program
4
Diklat PMKP
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pengumpulan data 5
indikator mutu, manajerial dan IKP
6
Analisa data
7
Monitoring dan evaluasi
8
Penyusunan laporan tahunan
2.5 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat Koordinasi tiap 1 (satu) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, komite PMKP RS, dan semua komite-komite lainnya juga semua pimpinan unit kerja. 2.6 Pencatatan dan Pelaporan
11
12
Dilakukan sensus harian indikator mutu oleh tiap unit kerja dan pelaporan tiap bulan
Pencatatan dan pelaporan IKP unit kerja
2.7 Biaya Penyelenggaraan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibebankan pada anggaran opersional RS Kartika Pulomas T.A 2015
Jakarta,
September 2015
Tim Mutu RS Kartika Pulomas
Panitia Pelaksana
PROFIL INDIKATOR
JUDUL DIMENSI MUTU
TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
FREK. PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA
Survey
