PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR PIHAK PERTAMA: ……………………….
NOMOR PIHAK KEDUA: 141/PKS/X/7/2015
Pada hari ini, Selasa tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas (14-07-2015) di Jakarta yang bertanda tangan dibawah ini :
dr. Yohannes Febru Nainggolan : Dalam hal ini bertindak selaku Koordinator Divisi Marketing RS Kartika Pulomas sesuai dengan Surat Kuasa Khusus tanggal 2 Juli 2015, yang berkedudukan di Jl. Pulomas Timur K No.2 Jakarata Timur 13210, oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Kartika Pulomas, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.A : Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih sesuai dengan Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 235/KEP/1.0/D/2013 tanggal 09 shafar 1435 H bertepatan dengan tanggal 12 Desember 2013 M yang berkedudukan di Jl. Cempaka Putih Tengah I No. 1 Jakarta Pusat 10510 Telp (021) 4250451, 4244208 Fax. (021) 4206681, oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Rawat inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada di Rumah Sakit dalam kurun waktu tertentu.
Rawat jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus menginap.
Pasien adalah PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
Kartu berobat adalah kartu yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai tanda peserta pasien yang dapat digunakan sebagai jaminan pembayaran atau bukti perintah kerja kepada PIHAK KEDUA untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dan ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang atau yang mewakilinya sebagai bukti perintah kerja serta jaminan pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga harus segera mendapat pertolongan medis.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Dalam rangka memperlancar dan/atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada Pasien dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.
Pasal 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pengobatan dan/atau perawatan dan/atau penunjang medik kepada Pasien PIHAK PERTAMA dimana biaya pelayanan kesehatan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, terhitung efektif sejak tanggal 1 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 31 Juli 2017.
Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal pemutusan dilaksanakan.
Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.
Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak untuk memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat Perjanjian, maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya perjanjian baru.
Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangal diterimanya pemberitahuan pengakhiran Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.
Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan tersebut di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
PASAL 5
PROSEDUR RUJUKAN
Pasien PIHAK PERTAMA menunjukkan surat pengantar/ surat rujukan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
Berdasarkan Perjanjian ini atau atas permintaan PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA dapat memberikan keterangan medis/expertise mengenai kesehatan pasien PIHAK PERTAMA baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan karena itu PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan izin dan kuasa dari pasien PIHAK PERTAMA untuk meminta dan/atau menerima keterangan medis baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai keadaan kesehatan pasien PIHAK PERTAMA dan karenanya PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tanggung jawab apabila terjadi tuntutan yang berkaitan dengan diinformasikan/diserahkannya keterangan medis tersebut kepada PIHAK PERTAMA. Berkaitan dengan informasi medis secara lisan, PIHAK PERTAMA wajib memberikan daftar nama petugas dan/atau dokter yang telah menerima kuasa dan berhak untuk meminta dan mendapatkan informasi medis pasien PIHAK PERTAMA secara lisan dari PIHAK KEDUA.
Resume Medis/Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume Medis/Expertise yang berlaku di Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan, apabila diperlukan.
PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya.
PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK KEDUA sebelum merujuk pasien.
PIHAK PERTAMA wajib membayar kepada PIHAK KEDUA meliputi biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.
PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA apabila tidak disertai surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA berhak untuk memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK PERTAMA melalaikan kewajibannya.
PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA faktur yang berisikan daftar rincian semua biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA berkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan tagihan biaya kepada PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA dengan melampirkan kuitansi asli dengan disertai surat pengantar/surat rujukan serta mendapatkan pembayaran sebagaimana ditentukan menurut Perjanjan ini.
PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA.
PASAL 8
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Harga/tarif yang diberlakukan untuk pasien PIHAK PERTAMA adalah harga/tarif yang berlaku pada saat itu.
Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA didasarkan atas tarif yang telah disepakati.
Memberikan referral fee dari tarif umum yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA untuk setiap rujukan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA. Untuk besaran harga referral fee terdapat di dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
PIHAK KEDUA akan menginformasikan daftar harga/tarif Pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA dan akan segera menginformasikan melalui surat tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai akan adanya perubahan harga atau penyesuaian tarif dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal perubahan tarif tersebut.
PASAL 9
SISTEM PEMBAYARAN
PIHAK KEDUA membebaskan pasien PIHAK PERTAMA dari prosedur pembayaran uang muka Pelayanan Kesehatan. Sedangkan biaya pembuatan kartu Identitas pasien Rumah Sakit (bila diwajibkan untuk dibuat) akan dikenakan langsung kepada Pasien PIHAK PERTAMA.
Tarif yang diberlakukan oleh PIHAK KEDUA untuk pelayanan kesehatan adalah sama dengan tarif berlaku pada saat Pasien PIHAK PERTAMA memperoleh Pelayanan Kesehatan termasuk didalamnya adalah pengenaan biaya administrasi Pasien.
Apabila berkas tagihan yang disampaikan tidak dan/atau belum lengkap akan dikomunikasikan kembali kepada PIHAK KEDUA, setelah diperbaiki berkas tagihan harus segera dikirim.
PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melunasi pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan yang telah dilakukan PIHAK KEDUA kepada Pasien PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterimanya tagihan dari PIHAK KEDUA. Kecuali apabila berkas penagihan dianggap kurang, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan selambatnya 5 Hari Kalender setelah penerimaan tagihan dan jangka waktu jatuh tempo dihitung sejak tagihan lengkap diterima oleh PIHAK PERTAMA. Penundaan pembayaran untuk tagihan tidak lengkap tersebut tidak akan menunda tagihan lain yang telah lengkap / tidak bermasalah.
Semua pembayaran yang tercakup dalam Perjanjian ini akan dilakukan sesuai petunjuk sebagai berikut :
Pembayaran akan dilakukan dalam mata uang resmi Indonesia (IDR) kedalam rekening Rumah Sakit PIHAK KEDUA :
Nama Bank : Syariah Mandiri Kantor Kas RSIJ
Nomor Rekening : 7003605657
Rekening Atas Nama : RS. Islam Jakarta Cempaka Putih
Atas pembayaran yang telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberitahukan dan mengirimkan bukti transfer/ bayar dengan mencantumkan nomor invoice yang diajukan. Biaya - biaya yang timbul sehubungan dengan proses transfer merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA sepenuhnya.
PASAL 10
SANKSI
Apabila pada saat jatuh tempo pembayaran ternyata PIHAK PERTAMA belum membayar tagihan PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan, sebesar 1°/00 (satu permil) dari nilai tagihan yang terhutang untuk setiap hari keterlambatan.
Apabila PIHAK PERTAMA tidak mengindahkan ayat (1) diatas, setelah lewat 1 (satu) bulan maka setiap rujukan dari PIHAK PERTAMA akan diberlakukan sebagai Pasien Umum dengan prosedur Umum dan kerja sama Pelayanan Kesehatan dihentikan secara sepihak, sampai ada penyelesaian lebih lanjut. Apabila ketentuan menurut ayat ini diberlakukan, maka PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin PIHAK KEDUA bahwa PIHAK PERTAMA akan membebaskan PIHAK KEDUA dari klaim yang timbul dari pasien PIHAK PERTAMA. Permasalahan yang ada antar pasien PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA akan diselesaikan di tempat PIHAK PERTAMA dan tidak akan mengikutsertakan PIHAK KEDUA.
PASAL 11
FORCE MAJEURE
Dalam hal keadaan memaksa (force majeure), dapat dilakukan pemutusan Perjanjian sebelum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan tidak mengabaikan proses yang sedang berjalan.
Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) di atas adalah seluruh peristiwa yang terjadi diluar kemampuan masing-masing pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung, meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan kejadian itu secara nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa berupa, termasuk tetapi tidak terbatas, pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial penundaan/ penghentian pekerjaan atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang berwenang di bidang Pendidikan dan atau Kesehatan.
Pihak yang terkena force Majeure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak terjadinya force Majeure.
PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI
Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihak dan Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa batas waktu.
PASAL 13
KORESPONDENSI
Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing pihak dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir intern atau facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut dibawah ini :
PIHAK PERTAMA:
RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telp : (021) 470-3333
Fax : (021) 472-3402
Email :
[email protected]
PIHAK KEDUA:
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Tengah I 1 Jakarta Pusat 10510
Telp : 4244208,4250451 ext. 414 (marketing), 428 (Humas Legal), 306 (Keuangan)
Fax : 4206681
Email :
[email protected]
Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut berlaku.
Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut pada ayat (1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan tanda terima yang jelas.
Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan pengeluaran tanda bukti pengiriman melalui mesin faksimili (dalam hal dengan faksimili harus ditegaskan kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili tersebut, akan tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan faksmili tersebut).
PASAL 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah ditentukan sudah terlewati.
Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal maka perselisihan tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.
Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
PASAL 16
HAL-HAL LAIN
Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan terlebih dahulu dari Para Pihak, Addendum mana adalah merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu Pihak dalam Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku dan mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih, kecuali apabila disepakati berbeda oleh Para Pihak.
Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat pada ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan yang terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.
PASAL 17
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.
PIHAK KEDUA
RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp. A
Direktur Utama
PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
dr. Yohannes Febru Nainggolan
Koordinator Divisi Marketing
RS Kartika Pulomas
