PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS DENGAN RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH TENTANG RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR PIHAK PERTAMA: ………………………. NOMOR PIHAK KEDUA: 141/PKS/X/7/2015 Pada hari ini, Selasa tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas (14-07-01!" di Ja#arta $ang bertanda tangan diba%ah ini & 1' !. Y"#$%%&' (&)!* N$+%,,"-$% & Dalam hal ini bertinda# sela#u ))rdinat)r Di*isi +ar#eting RS arti#a Pul)mas sesuai dengan Surat uasa husus tanggal Juli 01!, 01!, $ang $ang ber#e ber#edud dudu#a u#an n di Jl' Pu Pul)m l)mas as imur )' Ja#arata imur 1.10, )leh #arena itu bertinda# untu# dan atas nama Rumah Rumah Sa#it arti#a arti#a Pul)mas, Pul)mas, selan/utn$a PERTAMA disebut sebagai PIHAK PERTAMA ' !. P!$'"" S++ P!$"%" S.A & Dala Dalam m hal hal ini ini bert bertin inda da# # sela sela# #u Dir Dire#tu e#turr tama Rumah Sa#it 2slam Ja#arta 3empa#a Putih utih sesu esuai den dengan gan Sur Surat epu eputus tusan Pimp Pimpin inan an Pus usat at +uha +uhamm mmad adi$ i$ah ah )m) )m)rr .!EP1'0D01. tanggal 05 sha6ar 14.! bertepatan dengan tanggal 1 Desember 01. + $ang ber#edudu#an di Jl' 3empa#a Putih Putih engah engah 2 )' 1 Ja#arta Ja#arta Pusat Pusat 10!10 10!10 elp elp (01" 4!04!1, 44408 9a:' (01" 40;;81, )leh #arena itu bertinda# untu# dan atas atas nama nama Rumah Rumah Sa#it 2slam Ja#arta 3empa#a Putih, sela elan/utn$a disebut KEDUA sebagai PIHAK KEDUA P2< PER<+< dan P2< ED< selan/utn$a dalam Per/an/ian er/asama ini se=ara se=ara bersama-s bersama-sama ama disebut disebut sebagai sebagai P
penun/ang lainn$a bai# bersi6at medis dan administrasi $ang diperuntu#an bagi pasien $ang diharus#an untu# tetap berada di Rumah Sa#it dalam #urun %a#tu tertentu' 2. R$$ 3$-$% adalah semua /asa #esehatan $ang diberi#an )leh P2< ED< dalam upa$a pemulihan #esehatan termasu# di dalamn$a /asa medis, /asa pema#aian alat #esehatan, alat #ed)#teran, serta /asa penun/ang lainn$a bai# bersi6at medis dan administrasi $ang diperuntu#an bagi pasien $ang ber)bat di Rumah Sa#it tanpa harus menginap' . P$'+&% adalah P2< PER<+< $ang #esehatan di Rumah Sa#it P2< ED<'
membutuh#an
pela$anan
4. K$!* )&!")$ adalah #artu $ang di#eluar#an )leh P2< PER<+< sebagai tanda peserta pasien $ang dapat diguna#an sebagai /aminan pemba$aran atau bu#ti perintah #er/a #epada P2< ED< untu# pen$elenggaraan pela$anan #esehatan #epada pasien' 5. S*!$ 3$+%$% adalah surat $ang di#eluar#an )leh P2< PER<+< dan ditanda tangani )leh pe/abat $ang ber%enang atau $ang me%a#ilin$a sebagai bu#ti perintah #er/a serta /aminan pemba$aran dari P2< PER<+< #epada P2< ED< untu# men$elenggara#an pela$anan #esehatan #epada pasien' . G$$ $!*!$ adalah suatu #eadaan $ang dapat mengan=am /i%a sese)rang sehingga harus segera mendapat pert)l)ngan medis' PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Dalam rang#a memperlan=ar danatau mempermudah pemberian pela$anan #esehatan #epada Pasien dengan dasar saling menguntung#an P
a#tu Per/an/ian ini bera#hir dengan pemberitahuan se=ara tertulis selambatlambatn$a (dua" bulan sebelum tanggal pemutusan dila#sana#an' .' Jang#a %a#tu Per/an/ian ini dapat diperpan/ang berdasar#an #esepa#atan
tertulis Para Piha# dan disampai#an )leh salah satu Piha# #epada Piha# lainn$a dalam /ang#a %a#tu selambat-lambatn$a (dua" bulan sebelum /ang#a %a#tu Per/an/ian ini bera#hir' 4'
' P2< PER<+< berha# memeri#sa medi=al re=)rd dan bu#ti pela$anan, apabila diperlu#an' .' P2< PER<+< berha# memantau pemeri#saan terhadap pela$anan #esehatan $ang diberi#an )leh P2< ED<' 4' P2< PER<+< berha# menerima in6)rmasi dari P2< ED< tentang /enis pela$anan #esehatan sesuai dengan #eadaan pasien P2< PER<+<' !' P2< PER<+< berha# menin/au #embali Per/an/ian ini, apabila P2< ED< melalai#an #e%a/ibann$a' ;' P2< PER<+< %a/ib mela#u#an #)n@rmasi terlebih dahulu dengan P2< ED< sebelum meru/u# pasien' 7' P2< PER<+< %a/ib memba$ar #epada P2< ED< meliputi bia$a pela$anan #esehatan $ang telah diberi#an #epada pasien P2< PER<+< sebagaimana dima#sud dalam Per/an/ian ini' 8' P2< PER<+< %a/ib men/aga #erahasiaan medi=al re=)rd pasien' PASAL 7 HAK DAN KE6AJI9AN PIHAK KEDUA 1' P2< ED< berha# men)la# ru/u#an pasien P2< PER<+< apabila tida# disertai surat ru/u#an dari P2< PER<+<. ' P2< ED< berha# untu# memper)leh pemba$aran bia$a pela$anan #esehatan dari P2< PER<+<' .' P2< ED< berha# menin/au #embali Per/an/ian ini, apabila P2< PER<+< melalai#an #e%a/ibann$a' 4' P2< ED< ber#e%a/iban men$erah#an #epada P2< PER<+< 6a#tur $ang berisi#an da6tar rin=ian semua bia$a pela$anan #esehatan $ang telah diberi#an #epada pasien P2< PER<+<' !' P2< ED< ber#e%a/iban mela$ani Pasien P2< PER<+< dengan bai# sesuai dengan standar dan pr)sedur pela$anan #esehatan $ang berla#u bagi Rumah Sa#it P2< ED< sebagaimana diatur dalam #etentuan $ang berla#u' ;' P2< ED< ber#e%a/iban mengirim#an tagihan bia$a #epada P2< PER<+< atas pela$anan $ang telah diberi#an #epada pasien P2< PER<+< dengan melampir#an #uitansi asli dengan disertai surat pengantarsurat ru/u#an serta mendapat#an pemba$aran sebagaimana ditentu#an menurut Per/an/an ini' 7' P2< ED< %a/ib men/aga #erahasiaan medical record pasien P2< PER<+<'
PASAL 9IAYA PELAYANAN KESEHATAN 1' argatari6 $ang diberla#u#an untu# pasien P2< PER<+< adalah hargatari6 $ang berla#u pada saat itu' ' Perhitungan bia$a pela$anan #esehatan $ang dibeban#an #epada P2< PER<+< )leh P2< ED< didasar#an atas tari6 $ang telah disepa#ati'
.' +emberi#an re6erral 6ee dari tari6 umum $ang berla#u di Rumah Sa#it P2< ED< untu# setiap ru/u#an $ang dila#sana#an )leh P2< PER<+<' ntu# besaran harga re6erral 6ee terdapat di dalam lampiran $ang merupa#an satu #esatuan $ang tida# terpisah#an dengan per/an/ian ini' 4' P2< ED< a#an mengin6)rmasi#an da6tar hargatari6 Pela$anan #esehatan #epada P2< PER<+< dan a#an segera mengin6)rmasi#an melalui surat tertulis #epada P2< PER<+< mengenai a#an adan$a perubahan harga atau pen$esuaian tari6 dalam /ang#a %a#tu .0 (tiga puluh" hari #alender sebelum tanggal perubahan tari6 tersebut' PASAL ; SISTEM PEM9AYARAN 1' P2< ED< membebas#an pasien P2< PER<+< dari pr)sedur pemba$aran uang mu#a Pela$anan esehatan' Sedang#an bia$a pembuatan #artu 2dentitas pasien Rumah Sa#it (bila di%a/ib#an untu# dibuat" a#an di#ena#an langsung #epada Pasien P2< PER<+<' ' ari6 $ang diberla#u#an )leh P2< ED< untu# pela$anan #esehatan adalah sama dengan tari6 berla#u pada saat Pasien P2< PER<+< memper)leh Pela$anan esehatan termasu# didalamn$a adalah pengenaan bia$a administrasi Pasien' .'
Penundaan pemba$aran untu# tagihan tida# leng#ap tersebut tida# a#an menunda tagihan lain $ang telah leng#ap tida# bermasalah' !' Semua pemba$aran $ang ter=a#up dalam Per/an/ian ini a#an dila#u#an sesuai petun/u# sebagai beri#ut & Pemba$aran a#an dila#u#an dalam mata uang resmi 2nd)nesia (2DR" #edalam re#ening Rumah Sa#it P2< ED< & ama Ban# & S$ariah +andiri ant)r as RS2J )m)r Re#ening & 700.;0!;!7 Re#ening
#esalahan piha# tersebut, $aitu peristi%a-peristi%a berupa, termasu# tetapi tida# terbatas, pada #e/adian $ang disebab#an )leh gempa bumi, ban/ir, angin t)pan, #ilat, halilintar, pem)g)#an, dem)nstrasi, huru-hara, sab)tase, #erusuhan s)sial penundaan penghentian pe#er/aan atau #e%a/iban berdasar#an Per/an/ian ini $ang dia#ibat#an adan$a Peraturan Pemerintah $ang ber%enang di bidang Pendidi#an dan atau esehatan' . Piha# $ang ter#ena force Majeure %a/ib memberitahu#an #epada piha# lainn$a se=ara tertulis selambat-lambatn$a : 4 /am se/a# ter/adin$a force Majeure. PASAL 12 KERAHASIAAN IN(ORMASI 1' Para Piha# %a/ib men/aga #erahasiaan seluruh in6)rmasi $ang dimili#i )leh Para Piha# dan Para Piha# dilarang untu# mengin6)rmasi#an #epada piha# lain #e=uali untu# #eperluan pela#sanaan #e%a/iban#e%a/iban Para Piha# sesuai dengan Per/an/ian ini atau $ang di%a/ib#an )leh undang-undang' '
'
Setiap perubahan alamat surat men$urat dari salah satu piha# harus disampai#an #epada piha# lainn$a paling lambat 14 (empat belas" hari se/a# e6e#ti6 perubahan tersebut berla#u'
.'
Setiap pemberitahuan danatau #)muni#asi #e alamat atau n)m)r 6a#simili tersebut pada a$at (1" Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampai#an & a' Pada hari $ang sama apabila diserah#an langsung dan dapat dibu#ti#an dengan tanda terima $ang /elas' b' Pada hari #e ! (lima" apabila di#irim per p)s' <. Pada hari $ang sama apabila di#irim melalui 6a#simili dengan pengeluaran tanda bu#ti pengiriman melalui mesin 6a#simili (dalam hal dengan 6a#simili harus ditegas#an #embali dengan surat tertulis $ang diserah#an se=ara langsung atau dengan surat ter=atat, selambatlambatn$a . (tiga" hari setelah pengiriman 6a#simili tersebut, a#an tetapi tida# diteriman$a penegasan tersebut tida# mengurangi #esahan dari pemberitahuan $ang telah se=ara n$ata dila#u#an dengan 6a#smili tersebut"'
PASAL 14 9ERAKHIRNYA PERJANJIAN 1' Per/an/ian #er/asama ini a#an bera#hir dengan sendirin$a /i#a %a#tu $ang telah ditentu#an sudah terle%ati' '
ini
dengan
. ntu# menga#hiri per/an/ian ini para piha# sepa#at mengesamping#an pasal 1;; dan 1;7 itab ndang-ndang u#um Perdata se/auh $ang mens$arat#an diperlu#ann$a suatu putusan atau penetapan a#imPengadilan terlebih dahulu untu# membatal#an menga#hiri suatu Per/an/ian' PASAL 15 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1'
1' al-hal te#nis lainn$a $ang belum diatur atau belum =u#up diatur dalam Per/an/ian ini a#an diatur dan dimuat dalam Per/an/ian tambahan (
PASAL 17 PENUTUP Demi#ian Per/an/ian ini dibuat dalam rang#ap (dua" asli dengan bun$i $ang sama diatas #ertas bermaterai =u#up dan mempun$ai #e#uatan hu#um $ang sama, serta ditandatangani )leh %a#il-%a#il $ang ber%enang dari Para Piha#' +asing-masing memili#i satu rang#ap untu# dila#sana#an se/a# tanggal e6e#ti6 dengan iti#ad bai# dan penuh rasa tanggung /a%ab'
PIHAK KEDUA RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
!. P!$'"" S++ P!$"%" S. A Dire#tur tama
PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
!. Y"#$%%&' (&)!* N$+%,,"-$% ))rdinat)r Di*isi +ar#eting RS arti#a Pul)mas
