BAB I PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan perlu dilakukan. Mengutamakan Mutu pelayanan dan keselamatan pasien merupakan motto RS Hermina Serpong. Untuk mencapai kondisi tersebut mengharuskan seluruh stake-holder selalu melakukan perbaikan pelayanan secara berkelanjutan. Mutu merupakan suatu hal yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. Mutu harus selalu ditingkatkan. Dalam kamus manual Standard JCI, definisi mutu adalah : Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak – pihak – pihak pihak yang berkepentingan lainnya. Upaya
peningkatan
mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RS Hermina Serpong , memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan di RS Hermina Serpong akan menjadi lebih baik. Di RS hermina Serpong upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan asuh an atau pelayanan p elayanan sebaik-baiknya sebaik-baikn ya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Hermina Serpong akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS Hermina Serpong termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang. Upaya
peningkatan
mutu
termasuk
kegiatan
yang
melibatkan
mutu
asuhan
atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari 1
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biaya lebih sedikit. Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan RS Hermina Serpong.
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maup un lingkungan fisik. Peningkatan mutu adalah perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu total. Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC). Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Hermina Serpong dapat seperti yang 2
diharapkan maka disusun Program Mutu RS Hermina Serpong. Program ini disusun sebagai acuan bagi RS Hermina Serpong dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan RS.
3
BAB II LATAR BELAKANG
RS Hermina Serpong , sebagai rumah sakit anggota Hermina Hospital Group yang ke 18, berlokasi di wilayah Serpong, Kota Tangerang Selatan. Lokasi rumah sakit berimpitan dengan batas wilayah Kabupaten Bogor dan Kota Tangerang. Berdiri tahun 2014 sebagai rumah sakit umum dengan mengutamakan pelayanan Ibu dan Anak. Saat ini kapasitas tempat tidur sejumlah 35 TT. Pelayanan unggulan yang tersedia adalah Perina / ICU/NICU/PICU, Pelayanan Tumbuh Kembang Anak, Pelayanan Gigi Spesialistik. Tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu harus ditindaklanjuti dengan upaya rumah sakit secara terus menerus dalam peningkatan mutu. Dengan data penilaian tahun 2014 maka perlu disusun Program Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Hermina Serpong. Indikator mutu yang digunakan meliputi Indikator mutu klinis, Indikator mutu manajerial, Indikator Standar keselamatan pasien, Indikator yang diambil dari Indicator International library of Measures (ILM), Standar Mutu Pelayanan (SMP), Indikator kinerja rumah sakit yang dinilai dengan Balance Scored Card (BSC). Pemilihan indikator ini berorientasi pada keselamatan ( safety), kelayakan (appropriateness), efisensi (efficiency) dan efektifitas (effectiveness). Sebagai rumah sakit baru yang berdiri di daerah yang masyarakatnya belum mengenal perlu ditentukan terobosan yang kuat dimana mutu menjadi andalannya. Perlu disusun indikator mutu yang diharapkan dapat menjadi acuan dalam operasional dengan sasaran utama pada keselamatan pasien.
4
BAB III TUJUAN
Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS Hermina Serpong secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
Khusus :
Tercapainya peningkatan mutu RS Hermina Serpong melalui : 1.
Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan profesional saat ini
2.
Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
3.
Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
5
BAB IV KEGIATAN POKOK,RINCIAN KEGIATAN DAN BIAYA
NO KEGIATAN POKOK 1 Mutu Rumah Sakit terdiri dari
RINCIAN KEGIATAN a.
Monitoring mutu area klinis,
b. c. d. e.
Monitoring mutu area manajerial Monitoring sasaran keselamatan pasien Monitoring mutu dari Indikator Library Measurement Penilaian Kinerja RS dengan Balance Scored Card
2
Pemantauan indikator mutu Monitoring kegiatan harian melalui penilaian mengacu pada Standar Mutu Pelayanan unit
3
Monitoring kinerja individu
4
Diklat
a. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi dasar b. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi teknis c. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi manajerial d. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi leadership e. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi enterpreneur
a.
Diklat Pimpinan ( KaIns / Kaur /Manajer / Direksi ) terdiri dari BSC, Keselamatan pasien ( RCA , FMEA ), clinical pathway, manajemen risiko
b. Diklat karyawan tingkat pelaksana, terdiri dari Pengertian mutu & Risiko RS, keselamatan pasien, SMP, kompetensi SDM
5
Evaluasi kontrak
a. Kontrak medis b. Kontrak non medis
6
Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
a.
Monitoring jumlah clinical pathway
6
BIAYA
Biaya yang diperlukan pada program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Hermina Serpong memerlukan anggaran biaya dalam satu tahun sebagai berikut : No.
1.
Uraian
Diklat Mutu
Biaya ( Rp. )
10.000.000
Keterangan
Diklat tim mutu dan seluruh karyawan
2.
Audit Medis
3.000.000
2 x Rp 1.500.000
4.
ATK dan sarana penunjang
2.000.000
ATK dan
Foto
kopi
work sheet 5.
Rapat koordinasi
3.000.000
6.
Biaya lain-lain
1.000.000
Jumlah
21.000.000
7
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
NO 1
KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN POKOK KEGIATAN a. Monitoring mutu area klinis, a. Identifikasi , pemilihan dan Pemantauan penetapan indikator yang akan Mutu Rumah b. Monitoring mutu area manajerial dimonitor c. Monitoring sasaran keselamatan Sakit terdiri b. Penyusunan SPO terkait mutu pasien dari d. Monitoring mutu dari Indikator c. Sosialisasi / edukasi ke staf RS Library Measurement e. Penilaian Kinerja RS Balance Scored Card
2
Pemantauan mutu unit
3
Monitoring kinerja Individu
4
Diklat
dengan
tentang indikator, teknis pengambilan data d. Pengumpulan dan validasi data e. Analisa dan penyusunan laporan ke Direktur f. Pertemuan dengan Komite Medik, unit kerja sebagai feedback . g. Pelaporan ke Direktur PT
Monitoring kegiatan harian melalui a. Identifikasi , pemilihan dan penetapan indikator yang akan penilaian mengacu pada Standar dimonitor Mutu Pelayanan
a. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi dasar b. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi teknis c. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi manajerial d. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi leadership e. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi enterpreneur
b. Penyusunan SPO terkait mutu c. Sosialisasi / edukasi ke staf RS tentang indikator, teknis pengambilan data d. Pengumpulan data dari kejadian kegiatan harian. e. Dokumentasi f. Analisa data SMP g. Pelaporan ke Direksi h. Pertemuan dalam rapat mutu RS a. Dilakukan sosialisasi melalui ORKA b. Karyawan melakukan self assessment b. Dilakukan penilaian atasan c. Dilakukan pemanggilan , konseling terhadap karyawan c. Dibahas dalam rapat HRD Rumah Sakit
a.
Pimpinan (KaInst / KaUr / Manajer / Direksi )
Dilakukan diklat dengan mengundang pengajar external untuk mengajar BSC, keselamatan pasien ( RCA, FMEA ), clinical
8
b. Karyawan tingkat pelaksana RS
5
Evaluasi kontrak kerja sama pelayanan
a. Kontrak kerja sama pelayanan bidang medis
b. Kontrak kerja sama pelayanan bidang non medis
6
Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
Monitoring jumlah clinical pathway
pathway, dan manajemen risiko untuk para pimpinan. Dilakukan diklat secara berkala oleh pengajar internal RS kepada seluruh karyawan. Diklat berupa keselamatan pasien, SMP, Pengertian mutu & risiko RS, dan kompetensi SDM Dilakukan evaluasi setiap tahun
Dilakukan evaluasi setiap tahun
a. Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman / pelaksanaan standarisasi asuhan klinis c. Penetapan area prioritas yang distandarisasi d. Penyusunan PPK untuk area prioritas e. Edukasi ke staf klinis f. Uji coba implementasi g. Penyempurnaan PPK dan Clinical pathway serta sistem implementasi h. Pelaksanaan implementasi PPK dan Clinical pathway i. Audit klinis j. Pelaporan hasil k. Rencana tindak lanjut
9
BAB VI SASARAN
Pada tahun 2015, tercapai pelaksanaan program mutu dengan indicator
A. INDIKATOR MUTU RS I. INDIKATOR AREA MUTU KLINIS ( IAK )
NO
INDIKATOR
KODE IAK – 1 IAK – 2
1
Assesment Pasien IAK – 3 IAK – 4
3
Pelayanan Laboratorium
IAK – 5 IAK – 6
4
IAK – 7
Prosedur Bedah IAK – 8
INDIKATOR PENILAIAN MUTU STANDAR Angka Pasien Belum Ditegakan 0 Diagnosa Setelah 3 Hari
Persentase Kelengkapan Assesmen Awal Medis 24 jam Rawat Inap Persentase kegagalan pelayanan rontgent yang mengakibatkan foto tidak dapat di baca Persentase Kegagalan Pengambilan Sample Darah Angka Kejadian salah Input Hasil Lab Persentase Ketepatan Waktu Pemeriksaan ASTRUP Ketepatan waktu tindakan operasi cito rentang waktu ( 30 menit ) Persentase angka kejadian infeksi daerah Operasi
100% ≤2% ≤1%
0 100 % 100 % ≤
1%
5
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
IAK – 9
Pemberian antibiotic pada diare akut tanpa kecurigaan infeksi
0%
6
Kesalahan obat dan Nyaris Cedera
IAK – 10
Angka kesalahan pemberian obat (RWI dan RWJ )
0%
7
Penggunaan Anastesi dan Sedasi
IAK – 11
8
Penggunaan Darah dan Produk Darah
IAK – 12
Desaturasi pada pasien dengan anestesi umum / sedasi Angka ketidaksesuaian antara permintaan dan penerimaan darah dari PMI
‹ 6 %
0%
10
9
Ketersediaan, Isi,dan Penggunaan Catatan tentang Pasien
IAK – 13 IAK – 14 IAK – 15
10
II.
Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan serta Pelaporan Infeksi
Persentase kelengkapan resume medis RWI
BRM
Persentase Kelengkapan BRM RWJ Persentase Infeksi jalur infus intravena / phlebitis
≥ 95% ≥ 95%
2,5 ‰
IAK – 16
Angka Kejadian Dekubitus
0,1 ‰
IAK – 17
Persentase Akibat Kateter Urin menetap
0,5 ‰
Pemasangan
INDIKATOR AREA MUTU MANAJERIAL ( IAM )
N O
1
2
3
INDIKATOR pengadaan obat – obatan dan alat kesehatan untuk kebutuhan pasien
Pelaporan Kegiatan Seperti yang diatur UU dan Peraturan
Manajemen Resiko
KODE IAM – 1
IAM – 2
IAM – 3
IAM – 4
4
5
6
Manajemen Penggunaan Sumber Daya Harapan dan Kepuasan Pasien / Keluarga Pasien Harapan dan Kepuasan Staf
IAM – 5
IAM – 6
IAM – 7
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
Persentase Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
Hasil pemeriksaan Limbah Cair ( 7 Parameter ) Kep. Men LH No.58 th 95
Angka Kejadian cedera di RS yang disebabkan oleh pelayanan rumah tangga (Gizi & Tata Boga, Tata graha & Kesling, IPSRS, Laundry, Satpam & Pelayanan Umum) Needle stick injury/ Jumlah Petugas Tertusuk Jarum Prosentase jumlah pemeriksaan rontgent ( radiologi ) dibanding jumlah kunjungan RWJ dan jumlah pasien RWI Persentase Tingkat Kepuasan Pasien rawat inap Terhadap Pelayanan RS Persentase Tingkat Kepuasan Staf Terhadap RS
STANDAR 10% S : < 30°C PH : 6-9mg/lt, BOD : 30mg/lt COD:80mg/lt, TSS : 30mg/lt, Amonia/NH3 : 0,1 mg/lt, Phospat:2mg/lt
0
0 ≥ 2,5 %
80% puas
95% puas
11
7
8
9
Demografi dan Diagnosis Klinis Pasien
Manajemen Keuangan Pencegahan dan Pengendalian Peristiwa yang Membahayakan Keselamatan Pasien, Keluarga, dan Staf
Tersedianya pencatatan & pelaporan 10 dx terbanyak
IAM – 8
Laporan 10 Diagnosa Terbanyak ( Sudinkes )
IAM- 9
Anging piutang yang lebih dari 60 hari
≤ 2 %
IAM – 10
Persentase pelaksanaaan kepatuhan cuci tangan pada karyawan RS
80%
III. INDIKATOR AREA MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
NO
INDIKATOR
Identifikasi
KODE
1
Ketepatan Pasien
2
Komunikasi Efketif
SKP – 2
3
Keamanan Obat- obatan
SKP – 3
4
Menghindari salah sisi, salah pasien dan salah SKP – 4 prosedur
5
Pencegahan INOK
SKP – 5
6
Mencegah Resiko Jatuh
SKP – 6
SKP – 1
INDIKATOR PENILAIAN MUTU Persentase pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pasien Pelaksanaan verifikasi dalam komunikasi efektif Persentase Penyimpanan Sisa KCL di Ruangan Persentase kelengkapan Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi Persentase Pelaksanaan Cuci Tangan bagi petugas kesehatan
STANDAR 100% 100% 0% 100% 100%
Persentase Pelaksanaan Assesmen 100% Resiko Jatuh
12
INDIKATOR AREA MUTU I NTERNATIONAL LIB RARY MEASURE ( ILM )
IV.
NO
1
2
3
INDIKATOR
Acute Myocardial Infarction ( AMI ) ( KLINIK ) Nursing Sensitive Care ( KLINIK ) Nursing Sensitive Care ( Mencegah resiko jatuh )
KODE ILM – 1
ILM – 2 (IAK – 16)
ILM – 3 (SKP – 6)
4
Perinatal Care
ILM – 4
5
Perinatal Care
ILM – 5
INDIKATOR PENILAIAN MUTU Pemberian aspirin dalam 24 jam setelah didiagnosa infark myocard acute
0
Angka Pasien Jatuh di Rawat Inap
0
Persentase angka kelahiran elektif (pervaginam / SC ) pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39 minggu Pada pemberian ASI Eksklusif pada bayi baru lahir di RS Hermina Serpong
BALANCE SCORED CARD
C
STANDAR MUTU PELAYANAN
D
MONITORING KINERJA INDIVIDU : kompetensi dasar, kompetensi teknis, kompetensi manajerial, kompetensi leadership, kompetensi entrepreneur DIKLAT MUTU PELAYANAN - Pelatihan Mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan (kainst, kaur, manajer, direksi) -Pelatihan mutu dan keselamatan pasien kepada karyawan tingkat pelaksana RS EVALUASI KONTRAK KERJA SAMA PELAYANAN - Evaluasi kontrak kerja sama medis tercapai - Evaluasi kontrak kerja sama non medis
F
100%
Angka Kejadian Dekubitus
B
E
STANDAR
100%
100%
Terkumpul setiap 3 bulan dengan bentuk diagram yang seimbang Terkumpul SMP dari masing – masing unit setiap 3 bulan Self assessment terlaksana 100 %
100 %
100 %
100 % 100 %
13
G
H
I
STANDARISASI ASUHAN KLINIS SECARA BERTAHAP - Terlaksananya pembentukan tim clinical pathway - Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi - Buku panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis terlaksana - Panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas terlaksana - Form 5 clinical pathway terlaksana - Edukasi ke staf klinis - Uji implementasi terlaksana RAPAT / PERTEMUAN - Rapat mutu dengan direksi setiap triwulan terlaksana - Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait setiap 3 bulan EVALUASI PROGRAM KERJA SETIAP 3 BULAN
100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
100 % 100 %
100 %
14
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan mutu dan risiko sudah terjadwal sampai dengan akhir tahun 2015, dengan jadwal pelaksanaan kegiatan sebagai berikut :
N O
BULAN
KEGIATAN 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Pemantauan mutu umah sakit : Monitoring mutu area klinis, Manajerial, Sasaran Keselamatan pasien, ILM, dan BSC Identifikasi, pemilihan
1
dan penetapan indicator yang akan dimonitor Penyusunan
2
SPO
terkait mutu Sosialisasi / edukasi ke staf
3
RS
tentang
indicator,
teknis
pengambilan data 4
Pengumpulan
dan
validasi data Analisa 5
dan
penyusunan laporan ke direktur Pertemuan
6
komite
dengan
medic,
unit
kerja sebagai feedback Pelaporan ke direktur 7
PT
15
Pemantauan mutu unit: monitoring kegiatan harian mengacu pada standar mutu pelayanan ( SPM )
8
Identifikasi, pemilihan dan penetapan indikator yang akan dimonitor
Penyusunan 9
SPO
terkait mutu Sosialisasi / edukasi ke staf RS tentang
10
indicator,
teknis
pengambilan data Pengumpulan 11
dari
data
kejadian
kegiatan harian
12
Dokumentasi
13
Analisa data SMP
14
Pelaporan ke Direksi Pertemuan
15
dalam
rapat mutu RS
16
Monitoring kinerja individu : kompetensi dasar, kompetensi teknis, kompetensi manajerial, kompetensi leadership, kompetensi entrepreneur
16
17
18
Sosialisasi ORKA
Karyawan melakukan self assesment Dilakukan
penilaian
atasan Dilakukan
19
melalui
pemanggilan
konseling
terhadap
karyawan 20
Dibahas
dalam
rapat
mutu
untuk
HRD RS Diklat
Pelatihan 21
pimpinan (kainst, kaur, manajer, direksi) Pelatihan
22
mutu
karyawan
untuk tingkat
pelaksana Rapat / Pertemuan
23
24 25
Rapat
mutu
dengan
Direksi Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait Evaluasi program kerja
17
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi dan
hasil
dilakukan
dan
analisa
dilakukan
evaluasi diserahkan tindak
lanjut
dari
hasil
setiap
kepada
3
(tiga) bulan
Pimpinan
oleh
Rumah
Manajer
Sakit,
Mutu
kemudian
yang di dapat.
18
BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN EVALUASI KEGIATAN
1.
Pengumpulan dan Pemantauan Indikator Mutu a.
Pencatatan
dan
pelaporan
indikator
mutu
dilakukan
oleh
staf
mutu atau
unit kerja terkait beserta analisa dan rencana tindak lanjut b.
Pencatatan
dan pelaporan indikator mutu
dilakukan oleh Kepala Instalasi terkait
beserta analisa dan rencana tindak lanjut c.
Laporan lanjut
d.
dikumpulkan
ke
Staf
Mutu
untuk
kemudian
dianalisa lebih
kepada
direktur rumah
oleh Tim mutu
Laporan
pencapaian
indikator
mutu
diserahkan
rapat
mutu
sakit setiap 3 bulan e.
Direktur mutu
sakit memimpin
membahas
prioritas f.
rumah
indikator
hasil
evaluasi
indikator
setiap mutu
3
bulan
bersama tim
serta
menentukan
mutu yang akan diperbaiki
Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja untuk ditindaklanjuti dan dilakukan perbaikan
g.
Hasil
pencapaian
indikator
mutu
dilaporkan
kepada
direktur
utama
PT
Medikaloka Serpong setiap 3 bulan.
2.
Audit Medis dan Clinical Pathway Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) membuat rekomendasi hasil audit medis dan clinical pathway yang dibuat oleh Komite Medik melalui Sub Mutu dan Etika RS
3.
Laporan pelaksanaan evaluasi kontrak kerja dengan instansi atau pihak luar Bagian mutu dan resiko membuat rekomendasi dari hasil pelaksanaan evaluasi kontrak kerja dengan instalasi atau pihak luar yang dibuat oleh Sekretariat RS yang dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan sekali 19
4.
Laporan pelaksanaan penilaian kinerja unit dan individu Bagian mutu dan resiko membuat rekomendasi dari hasil penilaian kinerja unit dan individu dari bagian personalia yang dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan sekali.
5.
Peningkatan Mutu SDM Bagian mutu dan resiko membuat rekomendasi dari hasil penilaian kinerja unit dan individu dari bagian personalia yang diajukan oleh bagian personalia sesuai dengan pengajuan pelatihan dari setiap unit kerja
6.
Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan kepada Pimpinan rumah sakit berupa : a.
Laporan Triwulan Monitoring Mutu Rumah Sakit tahun 2015
b.
Laporan Tahunan Monitoring Mutu Rumah Sakit tahun 2015
20
