Prof. Rapaic Monografija

CEREBRALNA PARALIZA PRAKSIČKE I KOGNITIVNE FUNKCIJE Prof. dr Dragan Rapaić, Prof. dr Goran Nedović

UNIVERZITET U BEOGRADU FAKULTET ZA SPECIJALNU EDUKACIJU I REHABILITACIJU IZDAVAČKI CENTAR - CIDD

Dragan Rapaić, Goran Nedović

CEREBRALNA PARALIZA PRAKSIČKE PRAK SIČKE I KOGNITIVNE KOGNITIVNE FUNKCIJE FU NKCIJE

Beograd, 2011

EDICIJA: MONOGRAFIJE I RADOVI Prof. dr Dragan Rapaić, Prof. dr Goran Nedović CEREBRALNA PARALIZA PRAKSIČKE I KOGNITIVNE FUNKCIJE Drugo izmenjeno, dopunjeno izdanje Izdavač Univerzitet u Beogradu, Fakultet za specijalnu edukciju i rehabilitaciju, CIDD Za izdavača Prof. dr Jasmina Kovačević, dekan Recenzenti Prof. dr Laslo Švirtlih, redovni profesor Univerziteta u Beogradu, Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju Prof. dr Gordana Odović, vanredni profesor Univerziteta u Beogradu, Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju Prof. dr Špela Golubović, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Novom Sadu Dizajn korica Zoran Jovanković Kompjuterska obrada teksta Biljana Krasić Štampa „Planeta print” Beograd Tiraž: 300

ISBN 978-86-6203-014-6 Nastavno-naučno veće Univerziteta u Beogradu, Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju donelo je Odluku br. 3/9 od 8.3.2008. godine o pokretanju Edicije: Monografje i radovi. Nastavno-naučno veće Univerziteta u Beogradu, Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, na sednici održanoj 29.3.2011. godine, Odlukom br. 3/26 od 31.3.2011. godine, usvojilo je recenzije rukopisa monografje „CEREBRALNA PARALIZA PRAKSIČKE I KOGNITIVNE FUNKCIJE”, autora pro. dr Dragana Rapaića i pro. dr Gorana Nedovića.

Sadržaj

Predgovor prvom izdanju ......................................................................9 Predgovor drugom izdanju .................................................................... 9 U v o d ................................................................................................... 11

I Metodološki pristup I METODOLOŠKI PRISTUP ................................................................15 L i t e r a t u r a...................................................................................... 21

II Dečja cerebralna paraliza II DEČJA CEREBRALNA PARALIZA .................................................. 27 1. Denicije dečje cerebralne paralize .............................................27 2. Etiologija i prevalencija ................................................................29 3. Klinička slika dečje cerebralne paralize ...................................... 36 3.1. Poremećaj mišićnog tonusa i razvoj motorike kod dece sa cerebralnom paralizom .....................................................37 3. 2. Poremećaj govora i glasa ......................................................43 3.3. Senzorni poremećaji .............................................................43 3.4. Epilepsija................................................................................43 3.5. Mentalna retardacija .............................................................44 4. Klasikacija dečje cerebralne paralize ........................................44 L i t e r a t u r a...................................................................................... 58 5

III Praksičke funkcije III PRAKSIČKE FUNKCIJE .................................................................67 1. Denicija praksičkih funkcija ....................................................67 2. Razvoj praksičkih funkcija .........................................................67 3. Izvođenje pokreta kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta..........................................................................73 4. Sposobnost sedenja i stajanja dece sa cerebralnom paralizom ....................................................................................80 5. Sposobnost kretanja dece sa cerebralnom paralizom ...............85 6. Korišćenje školskog pribora dece sa cerebralnom paralizom ...90 7. Grafomotorne sposobnosti dece sa cerebralnom paralizom..... 94 8. Motorno funkcionisanje dece sa cerebralnom paralizom ........98 L i t e r a t u r a....................................................................................100

IV Kognitivne funkcije IV KOGNITIVNE FUNKCIJE ............................................................107 1. Denicija kognitivnih funkcija ................................................107 2. Razvoj kognitivnih funkcija .....................................................108 3. Doživljaj telesne celovitosti ......................................................113 4. Doživljaj lateralizovanosti ........................................................114 5. Orijentacija u prostoru ............................................................. 117 6. Pažnja ........................................................................................119 7. Pamćenje ....................................................................................121 8. Diskognicija kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta........................................................................124 8. 1. Poremećaj doživljaja telesne celovitosti kod dece sa cerebralnom paralizom ................................................125 6

8. 2. Poremećaj doživljaja lateralizovanosti kod dece sa cerebralnom paralizom ................................................127 8. 3. Poremećaj orijentacije u prostoru kod dece sa cerebralnom paralizom ....................................................129 8. 4. Poremećaj pažnje kod dece sa cerebralnom paralizom ...130 8. 5. Poremećaj pamćenja kod dece sa cerebralnom paralizom ..........................................................................132 8. 6. Poremećaj vizuelne percepcije kod dece sa cerebralnom paralizom ....................................................136 8. 7. Odnos kognicije i motorne akcije kod dece sa cerebralnom paralizom ....................................................139 8. 8. Specični deciti učenja kod dece sa cerebralnom paralizom .......................................................................... 142 L i t e r a t u r a.................................................................................... 147 Index autora .......................................................................................153 Indeks pojmova ..................................................................................157

7

Predgovor prvom izdanju Uprkos činjenici da je populacija osoba sa cerebralnom paralizom brojna i da je reč o stanju koje zahteva intervenciju stručnjaka različitih prola, kao i šire društvene zajednice, na našim prostorima još uvek nema dovoljno literature kojom bi se potvrdilo interesovanje ili opredeljenost za ovu problematiku. Zbog malog broja istraživanja i nedovršenih studija o deci sa cerebralnom paralizom, u našoj defektološkoj literaturi postoji velika praznina. Ova knjiga je namenjena defektolozima, sa željom da ovoj problematici daju adekvatan tretman, kako tokom studija tako i u praksi. Osnovnoj školi „Miodrag Matić” dugujem kolektivnu zahvalnost za dugogodišnji uporan rad sa decom sa cerebralnom paralizom, kao i ličnu zahvalnost što su pomogli da ova knjiga izađe. Posebno se zahvaljujem direktoru ove škole, Zori Ristić. Autor

Predgovor drugom izdanju Petnaest godina nakon pojave prvog izdanja monograje „Cerebralna paraliza - praksičke i kognitivne funkcije”, pred Vama je i drugo izdanje ove monograje. Dva osnovna razloga su nas motivisala da se pojavi drugo izdanje. Prvi razlog se odnosi na činjenicu da je prvo izdanje rasprodato pre više od deset godina i tako napravilo manjak literature za studente Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaci ju. Drugi razlog leži u činjenici da je, cerebralna paraliza kao stanje, uprkos tome što predstavlja veoma brojnu populaciju, počela da gubi na interesovanju istraživača. Neka druga, inače veoma retka stanja, postala su popularnija za istraživanje. Ovo izdanje ima dva autora a rezultat toga je izmenjen, dopunjen i proširen obim. I ovom prilikom, izražavamo duboku zahvalnost svim profesionalcima koji decenijama rade u edukaciji i rehabilitaciji dece sa cerebralnom paralizom. Autori 9

Uvod Cerebralnu paralizu je prvi put opisao William John Little 1846 godine po kome je i spastičan diplegični oblik dobio naziv Morbus Little. Od tog vremena do danas objavljeno je, sada već, stotine hiljada stručnih i naučnih radova. Ovakvo obilje radova prositiče iz veoma velikih razlika pojavnih oblika cerebralne paralize, sa jedne strane, i različitih naučnih pristupa i disciplina, s druge strane. Ovo stanje izaziva ozbiljne medicinske, obrazovne i socijalne probleme ne samo kod onih koji su pogođeni ovim stanjem već i njihovih porodica, zdravstvanih, obrazovnih i socijalnih ustanova. Cerebralna paraliza nastaje povredom mozga, najčešće intrauterino ili na rođenju, tako je i dalji razvoj ove dece sasvim specičan. Reč je o stanju koje u socijalnom kontekstu dobija atribute nesposobnosti (zaostalost, invalidnost, hendikep) a u obrazovnom problem u učenju. U specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji, problemi koje cerebralna paraliza nosi sa sobom, nisu dovoljno proučeni. Aktuelnost i potrebu za daljim istraživanjima u ovoj oblasti nalazimo u činjenici da je ovo jedna od najbrojnijih grupa u populaciji osoba sa zičkim hendikepom sa trendom stalnog rasta, kao i činjenici da je reč o veoma heterogenoj grupi, gde je teško doći do opštevažećih metoda edukacije i rehabilitacije.

11

I Metodološki pristup

I

METODOLOŠKI PRISTUP

Tokom pedesetih godina prošlog veka došlo je do prave ekspanzije u proučavanju problema koje cerebralna paraliza nosi sa sobom. Istraživanja medicine u ovoj oblasti bavila su se etiologijom, kliničkom slikom, klasikacijom, lečenjem i rehabilitacijom. Istovremeno, psihološka istraživanja su usmerena na proučavanja inteligencije, percepcije, pamćenja, sposobnosti učenja itd. Praksa specijalne edukacije, suočavala se sa rešavanjem problema učenja dece sa cerebralnom paralizom a teorija sa proučavanjem prirode problema učenja i otkrivanjem metoda intervencije. Posebna pažnja posvećena je poremećajima motorike koji generišu probleme u motoričkom ponašanju i ekasnosti dece sa cerebralnom paralizom. Kada govorimo o motoričkom ponašanju, onda pod time podrazumevamo „proizvod bioloških karakteristika i uticaja sredine i može se posmatrati u domenu učenja i izvođenja pokreta ili motoričkih veština. Planiranje pokreta, kontrola izvođenja i motoričko učenje predstavljaju kognitivne aspekte motoričkog ponašanja ali i probleme sa kojima se neprestano suočava teorija i praksa specijalne edukacije i rehabilitacije” (Rapaić, Nedović, 2007, str. 616). Pre nego što više kažemo o samom metodološkom pristupu u proučavanju cerebralne paralize, za koji smo se mi odlučili, želimo da vas prvo upoznamo koji su se istraživački pristupi u okviru drugih nauka koristili u proučavanju ovog stanja. U širem naučnom kontekstu, polje proučavanja motoričkog ponašanja je zaista raznovrsno. Međutim, za razumevanje istraživanja i stavova koje iznosimo u ovoj publikaciji izdvajamo dva pravca proučavanja motoričkog ponašanja kao veoma značajna: „Proučavanje „mentalne reprezentacije” motoričke aktivnosti, je relativno novijeg 15

Cerebralna paraliza Praksičke i kognitivne funkcije

datuma i vezuje se za kognitivno psihološki radni okvir. Drugi istraživački pravac čine ona istraživanja koja prepoznajemo kao „brain and behavior” i spadaju u domen medicinski orijentisanih istraživanja“ (Nedovikj, Rapaikj, 2010, str. 31 - 42). Istraživanja odnosa kognitivnih funkcija i motoričkog ponašanja u psihologiji vršena su na zdravim osobama. S druge strane, istraživanja u medicini, koja su bila usmerena na razmatranje odnosa između motoričkog ponašanja i bioloških struktura, vršena su kod osoba koje su patile od nekog organskog moždanog sindroma ili povrede glave i mozga. Proučavanja odnosa kognicije i motorne akcije kod osoba sa invaliditetom, do sada su bila parcijalnog karaktera. Istraživane su pojedinačne motoričke sposobnosti kod pojedinih pojavnih oblika invalidnosti ili ometenosti. „Istraživanja motoričkog ponašanja kod osoba sa invaliditetom ukazuju na postojanje različitih mehanizama planiranja koji su osobeni za svaku vrstu hendikepa (Rapaić, Nedović, 1995; Rapaić, Nedović, Nikolić, 1995; Jablan, Rapaić, Nedović, 1997; Nedović, Rapaić, Subotić, 2006; Rapaić, Nedović, 2006, 2007). Ova istraživanja prolisala su metodologiju procene strukture motoričkog ponašanja kod invalidnih osoba i povezale ove informacije sa edukativnim i rehabilitacionim programima preventivnog i korektivnog rada. Problem diferencijalne procene i konstruisanje teorijskih i praktičnih modela edukacije i rehabilitacije predstavljaju potrebu daljih istraživanja na ovom području” (Rapaić, Nedović, 2007, str. 616). Jedan od mogućih metodoloških pristupa u proučavanju osoba sa cerebralnom paralizom, je analiza dva segmenta njihovog funkcionisanja - motornog i kognitivnog. Motorno i kognitivno funkcionisanje u ovom pristupu, uslovno razdvajamo u dve posebne celine u cilju sistematičnijeg i preglednijeg razmatranja ove problematike. U naučnoj literaturi, metodološki pristup se opisuje kao konstrukcija, zasnovana na uverenju istraživača, koja služi za elaboraciju ili proveru neke ideje. Njegovo jasno predstavljanje omogućava čitaocu da sa razumevanjem prati idejni tok i dalja razmatranja koja iz njega proizi16


laze. Metodološki pristup nije teorija ali, njegovo proveravanje i dokazivanje može omogućiti potvrđivanje neke postojeće teorije (osvetliti neki njen prostor) ili poslužiti izgradnji nove teorije. Širi okvir našeg pristupa jeste teorija i praksa defektologije (specijalne edukacije i rehabilitacije) i razmatranje konteksta koji čine deca sa smetnjama u razvoju i osobe sa invaliditetom u socijalnom okruženju. Osnovna ideja našeg pristupa je analiza dva segmenta ponašanja dece sa cerebralnom paralizom na način koji je prikazan u šemi 1. Šema 1. 

Kognitivno funkcionisanje 

Socijalna sredina 

 

Socijalna sredina

Motorno funkcionisanje 

Motorno i kognitivno funkcionisanje dece sa cerebralnom paralizom posmatramo u kontekstu socijalne sredine kao dvosmernu relaciju, uticaja socijalne sredine na motorno i kognitivno funkcionisanje deteta sa cerebralnom paralizom kao i njegov kognitivni i motorički uticaj u socijalnoj sredini. Razlog, za ovakav način analize, nalazimo u teoriji defektologije (specijalne edukacije i rehabilitacije) koja se bavi proučavanjem poremećaja funkcija osoba sa invaliditetom u socijalnoj sredini. U tim okolnostima dolazi do situacija hendikepa. Kada su u pitanju deca sa cerebralnom paralizom, onda ih posmatramo u kontekstu vršnjačke grupe (predškolske i školske) i očekivanog ponašanja vezanog za taj kontekst. Ukoliko je reč o osobama sa cerebralnom paralizom u produktivnom životnom dobu, onda ih posmatramo u radno profesionalnom kontekstu, sa svim očekivanim sposobnostima, potrebnim za takvu aktivnost i očekivanim odlikama vršnjačke grupe. Motorno i kognitivno funkcionisanje u socijalnom kontekstu, izazvano je zadovoljenjem potrebe ili je uslovljeno nekim drugim motivom. U svakom slučaju aktiviraju se oni potencijali (u okviru motornog i kognitivnog) koji će biti dovoljni da se nameravana radnja, tj. cilj, ostvari. Zdrave osobe, zadovoljavaju potrebe (za hranom, ličnom 17


higijenom, obrazovanjem, umetničkim vrednostima itd.), ostvaruju kratkoročne ili dugoročne ciljeve (pisanje domaćeg zadatka, uređenje stana, završetak školovanja ili zapošljavanje), uglavnom, nesmetano uz adekvatno utrošenu energiju. U slučaju osoba sa cerebralnom paralizom, motorno i kognitivno funkcionisanje, u socijalnom kontekstu, znatno je otežano, a ponekad i potpuno onemogućeno. Ako se fokus usmeri na socio-psihološke uslove u kojima rastu deca sa cerebralnom paralizom jasno je da su ova deca u velikoj meri lišena spoljašnjih uticaja kao jednog od glavnih faktora adekvatnog razvoja. Sam motorički poremećaj uslovljava brojna ograničenja deteta i otežava sticanje spontanih iskustava lišavajući ga brojnih senzornih i socijalnih stimulacija. Zbog toga nisu samo pogođene perceptivne, motoričke, vizuo-motorne sposobnosti već i mnoge druge sposobnosti i veštine, jer ih dete ne upražnjava usled primarnog, motoričkog oštećenja. Zato ove osobe kasnije ili delimično ovladavaju aktivnostima svakodnevnog života (hranjenje, oblačenje, održavanje lične higijene), kasnije se uključuju u aktivnosti života u porodici, u grupi vršnjaka a kasnije ovladavaju i drugim sposobnostima koje su izuzetno značajne za uključivanje u školsku sredinu, život i rad u socijalnom okruženju” (Nedović, Odović, Rapaić, 2010, str. 35-36). Međusobno dejstvo motornog i kognitivnog funkcionisanja najvidljivije je u slučaju dominantne disfunkcije u jednoj oblasti. Ukratko, za primer mogu poslužiti osobe sa cerebralnom paralizom (kod kojih je primarno motorno oštećenje) i osobe sa mentalnom retardacijom kod kojih mentalna disfunkcija dominira kliničkom slikom. Motorna disfunkcija onemogućava osobe sa cerebralnom paralizom u sticanju iskustava i saznanja do kojih se može doći jedino kroz motornu akciju a na kojima se dalje nadograđuju više kognitivne funkcije i socijalna iskustva. Negativni uticaj mentalne retardacije (koja je prepoznatljiva, pre svega, po decitima u oblasti kognitivnog funkcionisanja) ogleda se u nesposobnosti da osobe sa mentalnom retardacijom osmisle cilj, „

„

18


zatim kognitivno podupru planiranje, kontrolu i izvođenje motornih aktivnosti” (Rapaić, Nedović, Nikolić, 1995, str. 68 - 76). Ispitivanje delova funkcionalnih celina u oblasti motornog i kognitivnog funkcionisanja kod osoba sa cerebralnom paralizom, može se izvršiti na nivoima prikazanim u šemi 2. Šema 2. OBLASTI

• • • • • • • • • • • •

MOTORNOG KOGNITIVNOG FUNKCIONISANJA elementarni pokreti • pažnja nereprezentativni pokreti • doživljaj telesne celovitosti netranzitivni pokreti • orijentacija tranzitivni pokreti • percepcija praksija nogu • pamćenje bilateralni pokreti • mišljenje ideacioni pokreti • govor konstruktivna praksija grafomotorika praksija oblačenja facijalna praksija imitacija pokreta

(Rapaić, Nedović, 1995, str. 34)

U okviru motornog funkcionisanja mogu se prepoznati pokreti koji su gradivni elementi funkcionalnih celina (elementarni pokreti, nereprezentativni, netranzitivni, tranzitivni, bilateralni itd.) i pokreti koji se sastoje iz sekvenci pokreta, funkcionalnih samo ako su povezani određenim redosledom i vremenski limitirani (ideacioni pokreti, konstruktivna praksija, praksija oblačenja itd.). Oštećenje, poremećaj ili potpuni izostanak jedne ili više grupa pokreta direktno uzrokuje disfunkciju osobe (niskog, srednjeg ili visokog stepena) u socijalnoj sredini” (Rapaić, Nedović, 1995, str. 33). U okviru kognitivnog funkcionisanja mogu se analizirati funkcionalne oblasti: pažnja, doživljaj telesne celovitosti, orijentacija, percepcija, pamćenje, mišljenje i govor. „

19


Svaka od ovih, motornih i kognitivnih oblasti, može se posebno analizirati ili u interakciji sa drugim oblastima (Rapaić, Nedović, Nikolić, 1995, str. 68 - 76; Nedovikj, Jachova, Rapaikj, 2009). Pronalaženje veza je moguće unutar jednorodnih oblasti npr. bilateralnih i nereprezentativnih pokreta ili pažnje i pamćenja. Za nas je posebno bilo značajno ispitivanje kognitivnih aspekata motornog ponašanja kod osoba sa invaliditetom (Rapaić, Nedović, 2007). Reč je, dakle, o klasičnom radnom okviru koji kognitivna psihologija koristi u ispitivanju motornog ponašanja kod ispitanika tipične populacije, koji je za potrebe našeg pristupa korišćen u analizi dece sa cerebralnom paralizom. U shvatanju cerebralne paralize, pošli smo od činjenice da je cerebralna paraliza multidisciplinaran i multidimenzionalan problem, te da su mogući i različiti aspekti posmatranja i analiziranja cerebralne paralize. Oni često odražavaju lične anitete istraživača, njihovu profesionalnu opredeljenost i bazično obrazovanje. Naš pristup proučavanju cerebralne paralize, rezultat je višegodišnjih teorijskih analiza i istraživanja u području defektologije (specijalne edukacije i rehabilitacije) tj. somatopedije. Smatramo da je predloženi metodološki okvir, dovoljno eksibilan da može opisati različite situacije hendikepa i različite životne periode koji se izučavaju u defektologiji (specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji). Ekasnost njegovog korišćenja nalazimo u opisu osoba sa oštećenjem vida (Rapaić, Nedović, Jablan, 1997) i osoba sa mentalnom retardacijom (Rapaić, Ivanuš, Nedović, 1996) ali i u gerontologiiji (Rapaić, Nedović, Potić, 2010). Cilj ovih istraživanja je procena sposobnosti, potencijala i decitarnih područja kod ispitanika, kao osnove za predlog i kreiranje defektološkog tretmana.

20


Literatura 1. Jablan B., Rapaić D., Nedović G. (1997). Istraživanje praksičkih sposobnosti kod slepih lica. Beogradska defektološka škola, Društvo defektologa Jugoslavije i Defektološki fakultet, br. 1, str. 69-74. 2. Nedovikj G., Jachova Z., Rapaikj D. (2009). Social Functioning of children with malignant diseases. Journal of Special Education and Rehabilitation, Faculty of Phylosophy St. Ciril and Methodiys, Skopje 10 (3-4), pp. 7-27. 3. Nedović G., Odović G., Rapaić D. (2010). Razvoj socijalnih veština kod osoba sa smetnjama u razvoju. Društvo defektologa Srbije, Beograd. 4. Nedovikj G., Rapaikj D. 2010. e inuence of mental retardation on mental representation and motor execution. Journal of Special Education and Rehabilitation, Faculty of Phylosophy St. Ciril and Methodiys, Skopje, 11 (3-4), pp. 3142. 5. Nedović G., Rapaić D., Subotić M. (2006). Struktura motoričkih programa kod osoba sa zatvorenom povredom mozga. Medicinski žurnal, Klinički centar Univerziteta Sarajevo-Institut za naučnoistraživački rad i razvoj, 12 (1-2), str. 23-27. 6. Rapaic D., Nedovic G., Potic S. (2010). Importance of evaluation in determination of treatment of elderly people. Special education and rehabilitation - science and/or practice. Publisher: Society of Special Education and Rehabilitation of Vojvodina, pp. 315-334. 7. Rapaić D., Nedović G. (2007). Struktura motoričkog ponašanja kod osoba sa invaliditetom. U Nove tendencije u specijalnoj

21


edukaciji i rehabilitaciji, Univerzitet u Beogradu, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, str. 615-641. 8. Rapaić D., Nedović G. (2006). Paradigma mentalne reprezentacije i motorne egzekucije kod tranzitivnih i netranzitivnih pokreta. Zavod za psihoziološke poremećaje i govornu patologiju ’’Prof. Dr Cvetko Brajović” Beograd, Zbornik radova i sažetaka, str. 96-105. 9. Rapaić D., Nedović G. (1995). Metodološki pristup u dijagnostici i rehabilitaciji osoba sa oštećenjem centralnog nervnog sistema. Defektološka teorija i praksa, Beograd, br. 1, str. 33-38. 10. Rapaić D., Nedović G., Nikolić S. (1995). Polazni parametri u rehabilitaciji osoba sa poremećajima kognitivnih i praksičkih funkcija nastalih povredama mozga. Defektološka teorija i praksa, Beograd, br. 1, str. 68 -76. 11. Rapaić D., Ivanuš J., Nedović G. (1996). Izvođenje pokreta kod menalno retardiranih, Beogradska defektološka škola, br. 1., str.105-116, Beograd.

22

II Dečja cerebralna paraliza

II DEČJA CEREBRALNA PARALIZA 1. Denicija dečje cerebralne paralize 2. Etiologija i prevalencija 3. Klinička slika dečje cerebralne paralize 3.1. Poremećaj mišićnog tonusa i razvoj motorike kod dece sa cerebralnom paralizom 3.2. Poremećaj govora i glasa 3.3. Senzorni poremećaji 3.4. Epilepsija 3.5. Mentalna retardacija 4. Klasikacija dečje cerebralne paralize Literatura

II

DEČJA CEREBRALNA PARALIZA

Cerebralna paraliza (CP) nije samo medicinski problem, već kompleksni medicinski, psihološki i socijalni problem. Niz bioloških, psiholoških i socijalnih problema rezultiraju teškoćama u učenju, školovanju, zapošljavanju i socijalnoj inkluziji. Višestruki hendikep prisutan je kod više od četvrtine osoba sa cerebralnom paralizom, a samo jedna petina osoba sa CP nema potrebu za nekom posebnom zaštitom. Cerebralna paraliza se deniše kao neprogresivno stanje uzrokovano prenatalnim, natalnim ili postnatalnim činiocima koji uzrokuju lezije centralnog nervnog sistema. Za sve tipove cerebralne paralize karakteristični su patološki pokreti i usporen razvoj motiliteta. Deca sa cerebralnom paralizom mogu imati pridružene i druge razvojne probleme, kao što su mentalna retardacija, perceptivne teškoće, koji dalje limitiraju njihov ukupni razvoj. Deca sa cerebralnom paralizom imaju problema u koordinaciji koja smanjuje njihovu ekasnost u kontekstu svakodnevnih životnih aktivnosti.

1. Denicije dečje cerebralne paralize Dečja cerebralna paraliza vezuje se za ime William John Little, koji prvi 1846. godine opisuje diplegično-spastični oblik dečje cerebralne paralize (Savić, 1996). Bax (1964) deniše cerebralnu paralizu kao „neprogresivni poremećaj pokretljivosti i držanja tela izazvan nedostatkom ili povredom nezrelog mozga”. Ingram (1964) dodaje da to nije prolazno stanje. Cerebralna paraliza podrazumeva selektirana fokusirana oštećenja CNS-a, koja mogu dovesti do širokog niza problema motorne 27


spretnosti. Obično se deniše kao stanje manifestovano siromašnom kontrolom kretanja (Stanley, Alberman, 1984). Levitt (1982) navodi da postoje zajednički elementi za sve vidove cerebralne paralize. Oni podrazumevaju usporavanja razvoja voljnih pokreta sa pojavom nekontrolisanih pokreta. Mehanizmi posturalne kontrole su siromašni, posebno za atetoidnu i ataksičnu decu. Brojne posturalne reakcije koje su neophodne za dobru kontrolu pokreta su kompromitovane. Neželjeni reeksi dugo perzistiraju a neki se nikad ne izgube. Kod zdrave dece oni su normalno prisutni u ranom životnom dobu ali kasnije nestaju. Blair i Stanley (1985) navode da su važne odlike cerebralne paralize posledice nastale na nezrelom mozgu i da je reč o neprogresivnom poremećaju pokretljivosti. Ne bi se moglo reći da se „cerebralna praraliza razvija ubrzano u mlađim godinama”, već da njena manifestacija u domenu pokreta postaje vidljivija tokom godina. Radojičić (1988,1989) smatra da je dečja cerebralna paraliza gubitak ili poremećaj motorne funkcije nastao dejstvom nekog zičkog insulta uglavnom na motorni sistem mozga u razvoju. Ovako nastala oštećenja tretiraju se kao trajna i stacionarna, ne pokazujući tendenci ju progresije. Primenom savremenih medicinskih postupaka moguće je očekivati izvesna poboljšanja. Dečja cerebralna paraliza je stanje nastalo oštećenjem dečjeg mozga intrauterino, na porođaju ili u prvim godinama života” (Lević, 1990, str. 312). Zbog različitog pristupa u denisanju dečje cerebralne paralize, veoma je komplikovano doći do egzaktnih frekvencija njene pojave. Panet i Kiely (1984) navode tri bitna uslova koji su deo denicija dečje cerebralne paralize. Prvi uslov je izuzimanje progresivnih neuroloških poremećaja. Drugi, izuzimanje kongenitalnih malformacija a treći, da se insult može javiti pre kraja prvog meseca postnatalnog života a da se problem pokreta može manifestovati do druge godine života. Capute, Shapiro i Palmer (1981) navode da se oštećenje mozga često „

28


dovodi u vezu sa mentalnom retardacijom i drugim razvojnim teškoćama. Verovatnoća povećanja udruženih poremećaja se povezuje sa povećanjem težine cerebralne paralize. Drillen i Drummond (1983), identikovali su 18 slučajeva dečje cerebralne paralize u razvojnom skriningu na više od 5000 dece u Dandiju, od čega je petoro sa mentalnom retardacijom, dvoje sa hidrocefalusom, dvoje sa izraženom dizartrijom a jedno sa teškim oštećenjem govora. Na ovom uzorku, više od 50% dece sa cerebralnom paralizom na ovom pregledu je imalo i neku drugu vrstu teškog poremećaja od kojih je mentalna retardacija bila najzastupljenija (25%). Stošljević, Rapaić i Nikolić (1990) smatraju da je cerebralna paraliza skup heterogenih patoloških simptoma koji se klinički manifestuju kao poremećaji motorike praćeni intelektualnim, senzornim i emocionalnim poremećajima. Vranješević (1995) smatra da je reč o pretežno motornom poremećaju izazvanom statičkim ali neprogresivnim oboljenjima koja nastaju kongenitalno ili u prvim godinama života.

2. Etiologija i prevalencija Etiologija dečje cerebralne paralize je povezana sa brojnim činiocima kao što su: težina na rođenju, starost porodilje, drugi biološki faktori koji se javljaju u prenatalnom, perinatalnom i postnatalnom periodu kao i određeni socijalni faktori. Najevidentnija povezanost je sa težinom na rođenju. Postoji saglasnost između zemalja u povećanju dečje cerebralne paralize u slučajevima kada se smanjivala težina, odnosno kada je bila ispod 2500 grama (Stanley i Alberman, 1984). U neurološkoj literaturi etiološki faktori dečje cerebralne paralize podeljeni su u tri grupe: 1) prenatalni; 2) perinatalni; 3) postnatalni. 1) U prenatalne faktore ubrajaju se intoksikacije, izazvane trovanjem ugljen-monoksidom, ili eklampsije i infektivna obolje29


nja majke tokom trudnoće (oštećenja ploda su registrovana u 10-25% trudnica koje su preležale rubeole) ili traume nastale krvavljenjima iz posteljice koja izazivaju anoksiju ploda (Radojičić, 1988,1989). 2) Perinatalni faktori su vezani za porođajne traume koje nastaju kao posledica pritiska na glavu ploda prilikom porođaja. Razlikujemo četiri vrste neonatalnih intrakranijalnih hemoragija nastalih kao posledica porođajne traume: a) subduralna hemoragija (danas je retka jer se porođaj obavlja stručno); b) subarahnoidna hemoragija (retko ostavlja posledice); c) intracerebelarna hemoragija (nije sigurno da ostavlja posledice); d) periventrikulusna hemoragija-najznačajnija. Potrebno je naglasiti da je neophodna opreznost u postavljanju dijagnoze hemoragije jer 9 -13% normalne živorođene dece ima krvav likvor. Zbog prevremenog porođaja, 30% dece ima spastičnu cerebralnu paralizu, 16% dece horeoatetozu i 10% dece atetozu. 3) Postnatalni faktori cerebralne paralize deluju u toku prvih godina života. „U ove faktore se ubrajaju oštećenja izazvana tuberkuloznim ili purulentnim meningitisom, encefalitisom ili okluzijama krvnih sudova mozga”. Tromboza arterije cerebri medije uzročnik je infantilne hemiplegije (Radojičić, 1989, str. 356). Vranješević (1995) uvodi četvrtu grupu, nepoznatih etioloških faktora. On smatra da se u 50% slučajeva dečje cerebralne paralize specičan uzročnik ne može otkriti. U prenatalne faktore dečje cerebralne paralize ubraja faktore navedene u tabeli 1. (Vranješević, 1995, str. 360).

30


Tabela 1. Prenatalni faktori dečje cerebralne paralize Infektivna oboljenja

lues, toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes simplex i dr.

Intoksikacije

eklampsija, CO

Opšta oboljenja majke

tuberkuloza, anemija, srčana dekompenzacija, emocionalni stres

Endokrini poremećaji

dijabetes melitus, hipertireodizam, ACTH i kortizon i dr.

Toksične supstance

jonizirajuća zračenja, nikotin, alkohol, teški metali i dr.

Lekovi

talidomid, citostatici, histaminici, antidepresivi, salicilati, insulin, sulfoanamidi, hloramfenikol, penicilin G, dijabinese i dr.

Poremećaji u ishrani majke

hrana siromašna belančevinama, vitaminima, kalcijumom, fosforom, hipervitaminoza A i dr.

Traume

krvavljenje, anoksija Hromozomske abnormalnosti

Prematuritet (heterogena grupa u kojoj 50% uzroka nije poznato)

Vranješević (1995, str. 362) smatra da postnatalni faktori čine 50 - 65% patologije dečje cerebralne paralize (navedeni u Tabeli 2.).

31


Tabela 2. Postnatalni faktori cerebralne paralize

Porođajna trauma

mehanički efekti, kompresija, hemoragija, asksija, edemi, tromboze

Anoksija

krvavljenja, placentarna insucijencija, jake anemije, anestezija, trovanje sa CO

Kernikterus

pretežno normalne ali pojačane žutice (prematurus, terapija vitaminom K, sulfoanamidi, hloramfenikol, sepsa, hepatitis, kongenitalna ciroza novorođeneta-nepoznatog porekla) Crigler-Najjarovo oboljenje (kongenitalni nedostatak enzima bilirubin-glukuroniltransferaze), hemolitičko oboljenje novorođeneta (Rh inkompatibilija)

Infekcije

encefalitis, meningitis, sepsa, herpes, HIV infekcija i dr.

Prema Vranješeviću (1995, str. 365), u etiološke faktore, koji po njemu čine 10 -15% ukupne patologije ove populacije, spadaju faktori navedeni u Tabeli 3.

32


Tabela 3. Etiološki faktori cerebralne paralize bakterijski, virusni, parainfekciozni, Meningoencefalitis toksoplazmoza

Apscesi Tromboze

dehidracija, sepsa

Infantilni gastroenteritis

dehidracija, poremećaj viskoziteta krvi, poremećaj elektrolita, oštećenje mozga i bez tromboze

Malnutricija

usporen rast svih organa a posebno mozga

Hipernatriemija

prolivi, anoreksija, povišena temperatura, hiperventilacija, konvulzije (pogoršavaju anoksiju)

Lekovi

aspirin (hipoglikemija), nedostatak vitamina C i dr.

Metabolički

(Rey-ov sindrom i dr.)

Opekotine

(nepoznati mehanizam)

Preterano davanje kiseonika

retrolentalna broplazija

Kao etiološke faktore sindroma dečje cerebralne paralize Popov i Savić (1984) navode faktore u tabeli 4.

33


Tabela 4. Etiološki faktori dečje cerebralne paralize

Prepartalni Gametopatije Embriopatije Fetopatije Pokušaji abortusa Konsangvinitet Hereditet Metabolopatije Inkompatibilije Hormonalni porem. Gestoze RTG i dr. zračenja Infekcije Decitarna ishrana Kontraceptiva Endogene intoksika. Egzogene intoksika. Krvavljenje Hipoksija fetalne krvi Mehanička asksija Autoimuna agresija Ostali faktori

Peripartalni Nedonešenost Komplikovan porođaj Dugotrajan porođaj Nagao porođaj Nestručan porođaj Asksija Placenta previa Upotreba forcepsa Morb. hemoragi. Intrakranijalno krvavljenje Infekcije Intoksikacije Ostali faktori

Postpartalni Infekcije Traume Intoksikacije Metabolopatije Hiperbilirubinemija Hidrocefalus Mikrocefalus Kraniostenoza Neoplazme Vaskularne promene Ostali faktori

McDonald (1967), nalazi da se prevalencija dečje cerebralne paralize povećava sa godinama porođaja porodilje i manjom težinom bebe na rođenju. Najfrekventnije studije ukazuju da su neonatalni faktori rizika za pojavu dečje cerebralne paralize asksija, respiratorni problemi i intracerebralne hemoragije. Visok stepen smrtnosti male dece je povezan sa jakom asksijom. 34


Neki biološki uslovi mogu biti u interakciji sa socijalnim faktorima u povećanju verovatnoće pojave dečje cerebralne paralize. Stanley i Alberman (1984) grupišu socijalne faktore u varijable koje su u vezi sa majkom i varijable koje su u vezi sa bebom. Biološki i socijalni faktori su u vezi sa godinama starosti majke, reproduktivnim poreklom i socijalnom klasom. Socijalno poreklo je indirektno povezano sa utica jem godina starosti majke, reproduktivnim poreklom i težinom bebe na rođenju. Autori dalje naglašavaju potrebu identikovanja bitnih faktora unutar socijalne klase, jer je socijalna klasa opšte merilo. Povezanost između starosti majke i frekvencije pojave dečje cerebralne paralize je klasičan oblik korelacije. Odnos između starosti majke i po jave učestalosti dečje cerebralne paralize daje klasičnu krivu u obliku latiničnog slova „U”. Rizik se povećava kod majki ispod 20 i preko 34 godine. Ako majka ima četvoro ili više prethodno rođene dece, rizik od pojave dečje cerebralne paralize se povećava. I u grupi dece sa manjom težinom (ispod 2500 grama) postajala je naznačena povezanost sa starošću majke. U grupi blizanaca, povezanost rizika je bila veća gde je bio veći broj prethodno rođene dece i gde je majka bila starija. Rizik se povećava i za višestruke trudnoće (dvojke, trojke), jer su onda plodovi male težine a porođaj otežan. Atkinson i Stanley (1983) govore o visokom riziku od spastične diplegije kod dece koja pri rođenju imaju malu telesnu težinu. Prema proceni Panet i Kiely (1984) učestalost cerebralne paralize je 2 prema 1000. Vranješević (1995) smatra da je taj odnos od 2 do 4 deteta na 1000 živorođene dece. Gladstone (2010) je pošao od činjenice da od ukupnog broja dece sa neurološkim poremećajima koja imaju teškoće u aktivnostima svakodnevnog života, 80% čine deca sa cerebralnom paralizom. Cilj njegovog istraživanja je bio pregled literature koja se odnosi na prevalencu, incidencu, tipove i etiologiju cerebralne paralize. Autor je izvršio pregled studija koje se odnose na cerebralnu paralizu u periodu od 1990. do 2009. godine koje su bile dostupne na internetu: PubMed, 35


Cinal, Cochrane, SCOPUS i web stranicama međunarodnih organizacija osoba sa invaliditetom. Ispostavilo se da je poređenje veoma komplikovano zbog različite metodologije, uzrasta i sistema klasikacije ispitanika sa cerebralnom paralizom. Studije zasnovane na populaciji dece, ukazuju na pojavu cerebralne paralize u rasponu od 31 do 160 na 1000 živorođene dece. Kada je uzorak limitiran na uzrast od 2 do 9 godina i primenjen Ten Question Questionnaire, onda je procenat bio od 82 do 160 na 1000 i od 16 do 61 na 1000 dece sa neurološkim poremećajima. Procenat dece sa cerebralnom paralizom u Kini i Indiji je od 2 do 2,8 na 1000 rođene dece, slično zapadnoevropskim zemljama. Pharoah, Platt i Cooke (1996) su pokušali da objasne prevalencu cerebralne paralize u specičnoj populaciji na dva lokaliteta. Da bi se kreirao jedinstveni registar slučajeva dece sa cerebralnom paralizom rođene od majki koje su bile stanovnice Merseyside i Cheshire između 1966. i 1989. godine, korišćeno je više izvora. Tom prilikom je formirana baza od 1500 i više slučajeva. Rezultati ovog istraživanja ukazu ju da je prevalenca cerebralne paralize rasla kod sve dece koja su na rođenju imala težinu manju od 1000 grama. Autori nalaze da se, kod dece sa malom telesnom težinom na rođenju, u oko 50% slučajeva javljala cerebralna paraliza. Tom prilikom je izmenjena proporcija tipova cerebralne paralize u smislu opadanja broja diplegične i porasta broja hemiplegične dece. Takođe su povećani funkcionalni problemi kao i problemi učenja, motorike gornjih ekstremiteta i prolazne bolesti. Na kraju, autori zaključuju da na epidemiologiju i etiologiju cerebralne paralize utiču zdravlje, obrazovanje i socijalni faktori.

3. Klinička slika dečje cerebralne paralize Zastoj u razvoju je prvi znak dečje cerebralne paralize, što roditelji primete već nekoliko meseci po rođenju deteta. „Produžavaju se ili održavaju primitivne sinergije najranijeg detinjstva, ali se istovremeno javljaju i nenormalni znaci - hipertonija, spasticitet ili intermi36


tentni spazmi atetoidnog oblika cerebralne paralize” (Radojičić, 1989. str. 1267). Usporeni psihomotorni razvoj ukazuje na mentalnu retardaciju. Deca počinju da hodaju u trećoj, četvrtoj ili petoj godini života (Lević, 1990). Prema Vranješeviću (1995), rani znaci dečje cerebralne paralize su: 1. poremećaj mišićnog tonusa - može se javiti u obliku: hipotonije, fenomena makaza, stisnute pesnice, položaja opistotonusa i pasivnog otpora na istezanje; 2. zaostajanje primitivnih reeksa vrata - javlja se kao asimetrični tonički reeks vrata i ukršteni reeks ekstenzora; 3. asimetrija u neurološkim znacima - javlja se u obliku tonusa, reakcije „padobranca” koja nastaje pre 12. meseca, i tetivnih mišićnih reeksa; 4. tetivni reeksi - javljaju se u obliku klonusa. Zajednička studija između regija, jugozapadne Nemačke i zapadne Švedske, obuhvatila je decu sa spastičnom bilateralnom cerebralnom paralizom. Uzorak u Nemačkoj je činilo 249 dece a u Švedskoj 264 dece. Cilj ovog istraživanja je bio da ispita sposobnosti grube motorike, teškoće u učenju i druge poremećaje. Rezultati ovog istraživanja ukazuju da teškoće u učenju ili mentalnu ratardaciju ima 73% dece nemačkog uzorka i 76% dece švedskog uzorka (Kregeloh i sar. 1993). 3.1. Poremećaj mišićnog tonusa i razvoj motorike kod dece sa cerebralnom paralizom

Oštećenje motorike je primarno obeležje cerebralne paralize. Ono zahvata gornje ili donje ekstremitete, a često i sva četiri ekstremiteta. Stepen oštećenja se kreće od diskretnog (lakog) do izuzetno upadlji37


vog (teškog). Delimična ili potpuna oduzetost ekstremiteta posledica je poremećaja tonusa mišića i poremećaja kvaliteta kontrole pokreta. Mehanizmi kontrole položaja tela su slabi, posebno kod dece sa atetozom i ataksijom, dok su kod dece sa spasticitetom to osnovni uzroci slabog kretanja. Mnoge posturalne reakcije neophodne za dobru kontrolu pokreta ili su nepotpune ili nerazvijene, a tu su i neočekivani reeksi, posebno oni koji su normalni samo u ranom dečjem dobu, a kasnije nestaju. Ovi reeksi su karakteristična pojava u svim oblicima dečje cerebralne paralize, tako da se kaže da „nad decom sa cerebralnom paralizom vladaju reeksi” (Sugden i Keogh, 1990). Problemi sa mišićnim tonusom i reeksima su primarna ograničenja koja uzrokuju spor razvoj pokretljivosti kod dece sa cerebralnom paralizom. Najdirektniji je uticaj na kontrolu mišića, počevši od teškoća u kontroli pojedinih motornih celina do teškoća u organizaciji mišićnih sinergija. Slaba kontrola mišića smanjuje mogućnost adekvatnog zauzimanja položaja, kretanja i manipulativne spretnosti ruku. Takođe, treba uzeti u obzir da cerebralna paraliza utiče na slab kvalitet prijema i obrade senzornih informacija uzrokovanih nenormalnom aktivnošću mišića. Mišićna pokretačka povratna sprega dece sa cerebralnom paralizom daje senzorne informacije sa tako slabo organizovanim učincima da je izuzetno teško oblikovati pokret” (Rapaić, Nikolić i Nedović, 1995. str. 82). Sugden i Keogh (1990), smatraju da abnormalnosti reeksa predstavljaju jednu od karakterističnih osobina svih formi cerebralne paralize. One predstavljaju veliku teškoću u formiranju obrazaca pokreta i uslovljene su stepenom slobode pokreta koje im reeksi nameću. Problemi reeksa i tonusa mišića dovode do siromašne kontrole voljnih pokreta. Pored toga postoji neadekvatna kontrola mišićne snage tokom inicijacije pokreta i u različitim vremenskim sekvencama pokreta. U takvim situacijama se često prikrivaju neki normalni asistivni pokreti. Problemi sa mišićnim tonusom i reeksima dovode do primarnog ograničenja koje je u osnovi siromašnog motoričkog razvoja dece sa „

38


cerebralnom paralizom. Konikt se ogleda u mišićnoj kontroli prostih motornih jedinica i problema organizacije mišićne sinergije. Siromašna mišićna kontrola izaziva teškoće u postizanju adekvatnog razvo ja posture, lokomocije i manuelne spretnosti. Važno je istaći značaj siromašanog kvaliteta senzorne informacije kao osovine aferentnog sistema. U takvim slučajevima dolazi do odstupanja pokreta sa planirane putanje, a samim tim i izmenjene mišićne aktivnosti. Mišićni i razvojni feedback dece sa cerebralnom paralizom uslovljava takvu senzornu informaciju koja je siromašne strukture i performansi kao i promenljivih varijabli, tako da im je teško da modikuju pokrete. Funkcionisanje mišićnih vretena i detekcija nervnih signala su bitni faktori proprioceptivnog funkcionisanja koji utiču na mnoge aspekte mišićne kontrole. Mišićno vreteno je jedinstvena struktura koja ima motornu i senzornu funkciju. Ono je smešteno u prugastim mišićima sa ekstrafuzalnim vlaknima, obavijeno je tkivom kapsule i igra glavnu ulogu u alfa-gama koaktivaciji. Mišićne kontrakcije su kontrolisane preko transmisije nezavisnih ali kooperativnih signala alfa i gama motoneurona u mišiću. Mišićno vreteno može uticati na promenu dužine mišića i postaviti u specičan iznos mišićnu rastegljivost. Ako je mišićno rastezanje (širenje) veće od skupljanja, mišićno vreteno oseća nesklad i usklađuje mišićne aktivnosti prema tome. Feedback senzorne informacije iz receptora mišićnog vretena deteta sa cerebralnom paralizom inkorektno opisuje mišićnu aktivnost. Mehanizmi mišićnog vretena kod deteta sa cerebralnom paralizom funkcionišu dobro ali informacija o mišićnoj aktivnosti koja se prenosi je složena za analizu. Detekcija i diferencijacija signala iz senzornih receptora između pravog i slučajnog signala u sistemu je otežana. Signali iz receptora se prenose u nervni sistem i udruženi su sa velikom količinom buke (sporedni signali mereni EMG nalazom). Ta buka, u nervnom sistemu dece sa cerebralnom paralizom, teško se detektuje i diferencira. To znači da proprioceptivni feedback kod ove dece nije tako tačan kao kod druge dece i zato je težak za analizu i upotrebu. Povratna sprega senzornih informacija iz receptora mišićnih vlakana 39


kod dece sa cerebralnom paralizom opisuje inkorektnu mišićnu aktivnost. Čak i ako mehanizmi mišićnog vretena funkcionišu dobro, oni prenose informacije o nenormalnim mišićnim aktivnostima koje je teško analizirati i koristiti (Sugden i Keogh, 1990). Potreba da se bude svestan mišićne aktivnosti, kako bi se telo prilagodilo uslovima spoljašnje sredine, sledeći je faktor u kontroli mišića. Nedostatak svesti o snazi delovanja mišića u zglobu može da doprinese problemima u kretanju dece sa cerebralnom paralizom, iz čega se može zaključiti da neadekvatna kontrola mišića dovodi do problema u razvoju položaja tela, kretanja i manuelnih sposobnosti. To podrazumeva i probleme u pokretima koji služe prilagođavanju uslovima spoljašnje sredine u traženom zadatku. Ukoliko dete sa cerebralnom paralizom stavimo u razvojni kontekst u kome se razvijaju sposobnosti sedenja, puzanja, prohodavanja, koordinacije oko-ruka, posezanja i dohvatanja, učenja aktivnosti svakodnevnog života (oblačenja i svlačenja, pranja ruku i zuba itd.) onda možemo jasnije sagledati posledicu loših senzornih informacija u njihovom motoričkom razvoju. Signali koji dopiru do autonomnih nervnih jedinica i mozga su haotični i izmenjeni a kao takvi i nekorisni za njihovu pravilnu reakciju. Dakle, i autonomne motorne jedinice i kognitivno procesiranje se nalaze u međusobnom koniktu. Mišićna kontrola počinje kontrolom proste motorne jedinice. Robertson, Lee i Jacobs (1984), navode da kod dečje cerebralne paralize izolovana motorna jedinica sadrži određeni nivo aktivnosti, ali da istovremeno postoji teškoća u tihoj aktivnosti (zaustavljanju). Bioelektrična aktivnost odupire se nameri deteta da se zaustavi. Autori ukazuju da teškoće u inhibitornoj aktivnosti proste motorne jedinice mogu da se odraze na hiperaktivnost jer je nizak nivo gama petlje nezavisan od višeg centra. Oni ukazuju da režim vežbanja nije bio dovoljno dug i da bi duži trening možda bio od koristi. Na ovaj podatak bi trebalo da obrate pažnju profesionalci koji rade u oblasti zikalne medicine i rehabilitacije kao i defektolozi (specijalni 40


edukatori i rehabilitatori). Ovde je nužno podsetiti da se motoričko učenje odvija po određenim principima te da su veoma važni uslovi i broj ponavljanja vežbi. S druge strane Harison (1975a) stavlja poseban naglasak na ulogu mišićne kontrole pre nego na izolovane motorne jedinice. Ona pridaje poseban značaj ulozi propriocepcije u mišićnoj kontroli kod dece sa cerebralnom paralizom i ocenjuje da je hiperaktivnost spinalnih motoneurona osnova spasticiteta. Bezazlena ekscitacija alfa motoneurona spastičnih mišića može izazvati njihovu abnormalnu kontrakciju. Istovremeno, kada je mišićna aktivnost aberantna, onda se teško dešifruju signali aferentnog mišićnog vretena. Dete ne može da koristi dve senzorne informacije kod procenjivanja određenih kontrakcija, posebno kada su one simultane. Spastično dete ima teškoće u učenju motornih veština zbog problema detekcije greške u izvođenju pokreta i kontrole nervne interferencije. I ovde se naglašava značaj aferentacije u kontroli mišićne aktivnosti koja, kod dece sa cerabralnom paralizom, izaziva različite probleme. Jedna grupa problema može se svrstati u one koji se tiču motornog učenja a druga u probleme motorne egzekucije. U prvom slučaju motorno učenje je otežano, usporeno i nepostojano. U drugom slučaju motorna egzekucija je, zbog loše inicijacije, usporena i neprecizna. Loše aferentacije nepreciznost čine značajno upadljivom. Harison (1975a) je na uzorku od šest spastičnih odraslih lica starosti 18 - 29 godina i šest odraslih lica sa urednim neurološkim nalazom, starosti 18 - 25 godina ispitivala sposobnost kontrole i razlikovanja nivoa mišićnog tonusa. Prvi zadatak je bio reprodukovanje nivoa mišićne kontrakcije. Subjekti su počinjali kontrakciju eksora podlaktice što je snažnije moguće. Elektromiografski zapis je korišćen da se izmeri maksimalno moguć nivo mišićnog tonusa. Nivo jedan je bio najniži a nivo devet najviši nivo kontrakcije. Dvoje od šestoro ispitanika nije bilo u stanju da reprodukuje različite tonusne nivoe. Drugi spastični subjekti su povećavali i smanjivali tonusne nivoe uglavnom 41


prikladno, ali nisu mogli da ponove niže tonusne nivoe. Ovi ispitanici, takođe, nisu bili u stanju da konstantno održe traženi tonus mišića. Njima je trebalo više vremena da dekodiraju i enkodiraju informaciju o mišićnoj aktivnosti. Rezultati ovog eksperimenta ukazuju da kod većine spastičnih ispitanika postoji sposobnost razlikovanja i ponavljanja izolovane mišićne kontrakcije. Ovaj podatak trebao bi da bude od značaja u rehabilitaciji odnosno motornom učenju. Pitanje koje se ovde postavlja je kako sve to izgleda kada su u pitanju višesekventni zadaci tj. veštine iz spektra samozbrinjavanja? Veoma su zanimljiva sledeća dva eksperimenta koje je izvela ista autorka. Cilj prvog eksperimenta je bio da ispita sposobnost procene mišićnog tonusa kod cerebralno paralizovanih i zdravih ispitanika. Dok su zdravi ispitanici imali tačne odgovore, troje od petoro spastičnih subjekata nije bilo u stanju da proceni snagu svog mišićnog tonusa. Ovo pomanjkanje senzorne svesnosti je važna limitacija u kontroli mišićnog tonusa. U drugom eksperimentu autorka je ispitivala uticaj vizuelne aferentacije na procenu mišićnog tonusa. Ona je, naime, spastičnim ispitanicima uključila vizuelni displej EMG aktivnosti, kao feedback. Zadatak se sastojao u tome da se izvrši kontrakcija a potom relaksacija (i to što je brže moguće posle kontrakcije). Ispostavilo se da je relaksacija mišića bila mnogo brža kad su ispitanici imali mogućnost vizuelnog feedback-a. Izgleda da je vizuelna pažnja neutralisala pogrešne kinestetske informacije o mišićnom tonusu. U eksperimentu je korišćen intenzivan trening u proučavanju sekvencionalne i simultane kontrole oba bicepsa eksora podlaktice. Posle svake kontrakcije ispitanici su imali uvid u rezultate. Subjekti su posle imali zadatak da sekvencionalno ili simultano proizvode različite kombinacije tonusnih nivoa u bicepsima eksora podlaktice. Rezultati ovog eksperimenta su pokazali da su spastični ispitanici bili u stanju da uče sekvencionalne i simultane aktivnosti u dve mišićne grupe kao i zdrave osobe (Harison, 1975b). 42


3. 2. Poremećaj govora i glasa

Poremećaj govora i glasa je veoma česta pojava u sklopu kliničke slike dečje cerebralne paralize. Kao najčešći govorni poremećaji navode se: disartrija, dislalija, nerazvijen govor, rinolalija, afonija i motorna afazija (Popov i Savić, 1984). Kod ataksične, atonične i atetoidne forme nađena su značajna oštećenja govora (Popov i Savić, 1984; Krstić, 1980; Mitrović i Đorić, 1979). 3.3. Senzorni poremećaji

Oštećenje sluha kod dece sa cerebralnom paralizom kreće se u intervalu od nagluvosti do potpune gluvoće na jednom ili oba uva. To potvrđuju istraživanja obavljena u svetu, prema kojima je kod dece sa kernikterusom taj interval od 5% (Neil i McKinlay, 1986), do 70% (Rosen, 1956). Što se tiče formi i stepena oštećenja vida, Guilbor (1960) navodi da 50% cerebralno paralizovane dece ima strabizam, a Henderson (1961) u svojoj knjizi navodi Daglasove rezultate, po kojima 36% dece škilji, a 9,9% dece ima atroju n. optikusa. 3.4. Epilepsija

Učestalost epileptičnih napada je veoma značajan podatak za sve one koji se bave rehabilitacijom dece sa cerebralnom paralizom. Woods (1957) govori o 37% dece sa epileptičnim napadima različite jačine. Govoreći o istoj problematici Rusk (1971) smatra da oko 80% dece pokazuje abnormalne EEG, dodajući da dijagnoza konvulzivnih smetnji nije isključena ni u slučajevima normalnog EEG nalaza (kada nije evidentan abnormalan nalaz).

43


3.5. Mentalna retardacija

Neki autori pominju mentalnu retardaciju u sklopu kliničke slike spastičnog oblika cerebralne paralize (Radojičić 1988; Popov i Savić, 1984; Krstić, 1980) i atonične forme (Popov i Savić, 1984; Krstić, 1980). Kod hemiplegičnih pacijenata javlja se usporen psihomotorni razvoj i usporen razvoj inteligencije (Mitrović i Đorić, 1979), kod diplegičkog oblika javlja se intelektualni decit različitog stepena (Krstić, 1980), a kod kvadriplegije - teži oblici intelektualnog oštećenja (Mitrović i Đorić, 1979; Krstić, 1980). Cerebralna paraliza često dovodi do mentalne retardacije, ali i drugih teških hendikepa s tendencijom da težina oštećenja mozga bude proporcionalna težini mentalne retardacije (Capute, Shapiro i Palmer, 1981). Drillen i Drummond (1983) su kod 18 dece sa cerebralnom paralizom pronašli 25% mentalno retardiranih, što je manje od procenta koji je predložio Capute, Shapiro, Palmer (1981) - 50%. Ispitujući intelektualne sposobnosti dece sa cerebralnom paralizom Hopkins (1959) i saradnici navode rezultate koji ukazuju na različitu distribuciju intelektualnog decita kod 933 ispitanika sa različitim tipovima cerebralne paralize.

4. Klasikacija dečje cerebralne paralize Potrebu za klasikacijom dečje cerebralne paralize, odnosno potrebu da se pojavne forme ovog stanja svrstaju u određene grupe, tumačimo kao nastojanje da se problem bliže deniše i tako omogući pravilno usmeravanje, preciznije kreiranje i doziranje rehabilitacionih modela. Dosadašnja, veoma bogata iskustva u ovoj oblasti, potvrđuju izuzetnu složenost ovog stanja i teškoće u preciznijem određivanju po javnih formi. Pored nedoumica u svrstavanju pojavnih formi dečje cerebralne paralize u određene grupe, postoji i terminološko razmi44


moilaženje u nazivima grupa. To potvrđuju i klasikacije kojima smo mi raspolagali i koje smo smatrali značajnijim. Zanimljivo je iskustvo Alberman (1984) koja je analizirala izveštaje šest pedijatara i neurologa - obučenih dijagnostičara za neurološke poremećaje. Analiza je pokazala da se dijagnoze tipa hendikepa (spastičnost, mlitavost...) slažu u samo 40% slučajeva; dijagnoze topološkog rasporeda (hemiplegija, diplegija...) u 50% slučajeva, a dijagnoze težine poremećaja (slab, umeren, težak...) u 60% slučajeva. Blair i Stanley (1985) smatraju da do neslaganja u dijagnozama dolazi zbog traganja za različitim neurološkim znacima, a ono je uslovljeno različitim medicinskim interesovanjima. Oni su primetili i činjenicu da se koristi neurološka terminologija koja više odgovara odraslim pacijentima i samim tim ne odražava stanje i ponašanje deteta tokom prvih godina života. Američka Akademija za dečju cerebralnu paralizu navodi jednu grupu od šest pojavnih formi ovog stanja i svaku od njih označava kao „tip”, što znači da je grupisanje izvršeno prema tipu poremećaja (Levine i GaFet, 1970). To je klasikacija na: 1) spastički tip; 2) atetoidni tip; 3) tip rigiditeta; 4) ataksički tip; 5) tremorni tip; 6) atonički tip. Sugden i Keogh (1990), koriste tri klasikacije: spasticitet, atetozu i ataksije. Tu je obuhvaćena hemiplegija i diplegija kao dodatni opis u označavanju stepena zahvaćenosti ekstremiteta. U svim slučajevima postoje evidentna moždana oštećenja koja su osnovni uzrok problema, iako lokalizacija oštećenja često ne može biti precizno određena. Problemi motorne spretnosti variraju u jačini i stepenu obuhvaćenosti ekstremiteta. Generalno govoreći, kada su motorički deciti u pitanju, neke osobe sa cerebralnom paralizom imaju skoro potpunu paralizu ili parezu sva četiri ekstremiteta. Neke su sa vrlo malom kontrolom pokreta ekstremiteta i tela, druge opet imaju dosta lakše stanje u kome je prisutna diskretna obuhvaćenost jednog ili dva ekstremiteta. Rusk (1971) navodi dve grupe pojavnih formi dečje cerebralne paralize, određujući ih prema neurološkim znacima i prema topograf45


skoj distribuciji. Prema neurološkoj klasikaciji, to su: 1) spasticitet; 2) atetoza; 3) rigidnost; 4) ataksija; 5) tremor; 6) mešoviti oblik. Prema topografskoj distribuciji, to su: 1) paraplegija; 2) hemiplegija; 3) triplegija; 4) kvadriplegija ili tetraplegija. Savić (1982) opisuje topografsku klasikaciju dečje cerebralne paralize i sledeće pojavne oblike: kvadriplegija, diplegija, paraplegija, triplegija, hemiplegija i monoplegija. Na osnovu kliničkih manifestacija on opisuje: spastičnu (piramidnu) formu, akcidnu formu (koja je često udružena sa spasticitetom), atetozu (ekstrapiramidalnu formu) ili diskinetični sindrom, ataksičnu (cerebelarnu) formu i mešovitu formu. Radojičić (1988) navodi tri grupe pojavnih formi dečje cerebralne paralize. Pod terminom „oblik” on podrazumeva neurološki poremećaj i raspoređenost zahvaćenih ekstremiteta. To su sledeće grupe: 1) atetoza; 2) spastički oblik (spastična hemiplegija i diplegični spastični oblik); 3) mešoviti oblik (spastična hemiplegija sa elementima atetoze, odnosno horeoatetoze). Vranješević (1995) opisuje četiri oblika dečje cerebralne paralize. To su: 1) spastični oblik dečje cerebralne paralize (deli se na: spastičnu hemiplegiju, spastičnu dihemiplegiju, spastičnu diplegiju i ostale spastične oblike); 2) ekstrapiramidalni oblik dečje cerebralne paralize; 3) hipotonična dečja cerebralna paraliza (cerebelarna, ataksična); 4) mešoviti oblici dečje cerebralne paralize. Neurološka klasikacija nastala u Švedskoj, a prema Neil i McKinlay (1986) izgleda ovako: 1) spastična (hemiplegija, tetraplegija i diplegija); 2) ataksična (diplegija); 3) diskinetična (horeo - atetoza i distonija). Krstić (1980) navodi osam pojavnih formi dečje cerebralne paralize: 1) Diplegia spastica, 2) Hemiplegia spastica infantilis cerebralis bilateralis, 3) Hemiplegia spastica infantilis cerebralis, 4) Hemiplegiahemiparesis facio-brachialis infantilis cerebralis, 5) Diplegia atonica infantilis cerebralis, 6) Athetosis bilateralis ili Chorea bilateralis, 7) Diplegia cerebralis infantilis, 8) Ataksična parapareza. 46


Istraživanja u Rusiji ukazala su na potrebu sasvim drugačije klasikacije. Samonova (1982) je u istraživanju koje je obuhvatilo 163 učenika osnovne škole uzrasta od 7 do 11 godina došla do sledeće klasikacije i distribucije dečje cerebralne paralize: 58% spastična diplegija, 29% hemiplegija, 10% hiperkinetične forme i 3% atonično – ataksične forme. Popov i Savić (1984), navode dve grupe pojavnih formi dečje cerebralne paralize, ističući njihov neurološki poremećaj i raspoređenost zahvaćenih ekstremiteta. To su: 1) simetrični oblici - diplegia spastica infantilis: a) cerebralni tip; b) spinalni tip; 2) asimetrični oblici: a) hemiplegički tip; b) monoplegički tip; c) triplegički tip; d) tetraplegički tip. Uprkos velikoj razgranatosti rezultata istraživanja i kliničkih iskustava, možemo reći da većina autora, navodeći dijagnozu dečje cerebralne paralize, u suštini vrši podelu prema kvalitetu neuroloških poremećaja i rasporedu zahvaćenih ekstremiteta preko kojih se taj poremećaj manifestuje. Interesovanje za cerebralnu paralizu je pre 50 godina počelo da raste tako da su denicije i klasikacije ovog stanja u stalnom razvo ju. Reč je o razmatranju raznovrsnih dimenzija i značaja nesposobnosti, neprogresivnih lezija kod dece sa cerebralnom paralizom. Sva ova nastojanja usmerena su ka pokušaju istraživača da dalje unapređuju i razvijaju deniciju. Sve do poslednjih godina, cerebralna paraliza kao denicija, nije prisutna u širim razmatranjima neurorazvojnih disfunkcija. Izolovana je kao deo spektruma motornih disfunkcija i kreirana kao kategorija koja je izvan motornih sposobnosti. Klasikacija cerebralne paralize zahteva reviziju i diskusiju. Neke klasikacije bi trebalo napustiti a druge dovesti u vezu sa sadašnjim znanjima i pristupima. Neke klasikacije treba modikovati i zaokružiti u smislu funkcija i terapija prema kojima osobe sa invaliditetom imaju aktuelna očekivanja (Shapiro 2004).

47


Moriss i Bertlett (2004) postavljaju pitanje da li je dijagnostikovanje cerebralne paralize kao diplegije svrsishodno? Cerebralna paraliza se deniše kao poremećaj posture i pokreta pri čemu je poremećaj pokreta kod mnoge dece jedini neurorazvojni problem. Kada je potreban kompletan nalaz, autori predlažu Sistem klasikacije grube motorike koji se koristi zajedno sa Evropskom klasikacijom cerebralne paralize koja se zasniva na tipu i topograji poremećaja pokreta. Klinički prol je potrebno dopuniti sa drugim poremećajima kao što su senzorni, poremećaj učenja, poremećaj hranjenja, epilepsija i emocionali poremećaji.

Spastični oblik dečje cerebralne paralize Sugden i Keogh (1990), opisuju kao permanentno povećanje mišićnog tonusa (na donjim ekstremitetima je makazastog tipa). Kod povišenog tonusa se razvija otpor. Brzo popuštanje pritiska dovodi do pozitivnog reeksa istezanja. Ovaj hiperaktivni reeks istezanja treba da se javlja na početku, sredini ili blizu kraja putanje pokreta. Reč je o povećanju tonusa poprečno-prugastih mišića u kojima posle povećanja otpora dolazi do oslobađanja tenzije koju prati pozitivni reeks istezanja. Hipertonus nije konstantan niti je podjednako raspoređen po čitavom telu. „Ukočenost donjih ekstremiteta može biti povezana sa hipotoničnim trupom i ova veza varira sa menjanjem položaja tela. Tonus se takođe menja na početku i u toku svesnog pokreta. Povećanje svesnog napora često prati i povećana hipertoničnost koja u toku kretanja može nadalje da se poveća ili smanji” (Sugden, Keogh, 1990, str.17). U slučajevima izraženog spasticiteta dete može biti denisano u nekoliko tipičnih postura. Vranješević (1995), prema Menkes, smatra da spastični oblik čini 64-69% ukupne patologije dečje cerebralne paralize. Ovaj oblik dečje cerebralne paralize uočljiv je tokom prve godine života. Beba je pospana, apatična, javljaju se teškoće u disanju, sisanju i gutanju. Spasticitet nastaje usled oštećenja motornog dela kore. Rezultat su neinhibirane aktivnosti nižih delova centralnog nervnog sistema „

48


koji su lišeni kontrole korteksa i bazalnih ganglija” (Savić, 1982, str. 106). Upadljiv je usporen psihomotorni razvoj, koji karakterišu zakasnele sposobnosti, kao što su držanje glave, sedenje, stajanje i hodanje. Rano je uočljiva asimetrija lica. Mlitavu oduzetost zamenjuje hipertonija spastičnog tipa (“fenomen peroreza”, Radojičić, 1989) uz prisustvo znaka Babinskog (Popov, Savić, 1984). Jako povišeni mišićni reeksi, naročito na nogama, dovode do ukrštanja nogu „kao makaze”. Ako dete pokuša da stoji (uz pridržavanje), noge se ukrštaju i ono stoji na vrhovima prstiju jer su se noge „izdužile zbog položaja stopala u ekvinovarus položaju”. Dok dete pokušava da hoda, noge su mu opružene u kolenima i skočnim zglobovima, butine su adukovane i rotirane unutra, pri koračanju se vidi „makazast hod”, kolena se međusobno trljaju, a bolesnik stavlja stopalo jedne noge ispred prstiju druge noge ili prebacuje stopalo na suprotnu stranu. Oštećenje inteligencije se kreće u intervalu od lakog do teškog stepena zaostalosti a često je prisutna pojava epileptičnih napada (Krstić, 1980). Prilikom istraživanja na području Beograda (Rapaić, 1988) sprovedenog na školskom uzrastu (7-14 godina) pronašli smo 127 ispitanika, među kojima je bilo 71,65% sa spastičnim oblikom dečje cerebralne paralize.

Mlitavi oblik dečje cerebralne paralize - Osnovna karakteristika ovog oblika je upadljivo snižen mišićni tonus deteta. Kod beba se veoma rano primećuje odsustvo pokreta, a javljaju se i teškoće u hranjenju. Zaostajanje u psihomotornom razvoju potvrđuje nemogućnost deteta da drži glavu, da se okreće u krevetu, da sedi, stoji i hoda. Ekstrapiramidalni poremećaji, kao što su horeatični pokreti, atetoidni ili atetoidno-horeatični pokreti, čine kliničku sliku još težom (Krstić, 1980). U razvijenoj kliničkoj slici horeo-atetoze primetan je nestalan 49


posturalni tonus, koji deci onemogućava „da održe trajan položaj zbog poremećaja recipročne inervacije”, zbog čega izostaje koordinacija proksimalne kontrakcije. Nesposobnost da održe položaj i da kontrolišu pokrete, ili da održe ksaciju proksimalnih krajeva pokretnih delova ometa ih u vršenju nih pokreta (Radojičić, 1989). Vranješević, (1995) navodi da u više od 50% slučajeva postoji ataksija, a u 25% teška mentalna retardacija. Mentalnu retardaciju, kao čestog pratioca ovog oblika, navodi i Savić (1982). Na uzorku, koji je činilo 127 ispitanika, bilo je 13,38% onih sa mlitavim oblikom dečje cerebralne paralize (Rapaić, 1988).

Atetoidni oblik dečje cerebralne paralize - Najočigledniji znaci ovog oblika su poremećaj kontrole tj. koordinacije pokreta. Usporeni psihomotorni razvoj uočava se već tokom prvih meseci života. Zbog poremećene koordinacije mišića, dete prilikom gutanja često povraća, što konsekventno usporava napredovanje u težini (Radojičić, 1989). Sugden i Keogh (1990), smatraju da atetozu karakteriše nestabilan mišićni tonus, besciljni, bizarni pokreti nekontrolisanog izgleda. Ovi nevoljni pokreti posebno ometaju pisanje trzajućim, udarajućim ili rotirajućim obrascima. Neobičan obrazac pokreta je „atetozni ples” pri kome deca nisu u mogućnosti da izdrže spostvenu težinu na svo jim nogama. Kontinuirana nestabilnost tonusa njihovih nogu u smeru naviše i upolje proizvodi nešto što liči na ples. Fluktuacija mišićnog tonusa otežava održavanje posturalne stabilnosti. Težina se, najčešće, prebacuje na jedno stopalo, dok drugo tapka na zemlji lokalizujući konikt između reeksa pružanja i povlačenja. Kolebanje u tonusu mišića otežava detetu održavanje stabilnosti telesnog stava, a da problem bude još veći, pojavljuju se iznenadni spazmi savijanja ili istezanja. Gradiranje antagonističkih akcija je posebno teško. Kontrakcija jedne grupe mišića često nije uravnotežena recipročnom inhibicijom antagonističke grupe mišića. Poseban problem predstavlja iznenadno 50


povećavanje spazma eksije ili ekstenzije. Stepen akcije antagonista je naročito siromašan. Kontrakcija jedne mišićne grupe često nije protivteža recipročnoj inhibiciji antagonista. Kod deteta se prvo primećuje usporenje u razvoju motorne spretnosti, kao što je sedenje u prvoj godini života. Opšte indikacije atetoze su hipotonija, sa normalnim ili slabijim povećanjem dubokih tetivnih reeksa i spori, nevoljni pokreti pisanja, crvuljaste prirode. Postoji hiperekstenzija zglobova (posebno prstiju) i Babinski ekstenzija nožnih prstiju. Ponekad je teško reći koje dete ima jasnu formu atetoze odnosno kod koga je ona udružena sa spasticitetom. „Evidentirani su neobični pokreti koji nemaju svrhu i za koje se čini da se ne mogu kontrolisati. Oni se javljaju u obliku grčenja (previjanja), trzanja, snažnog udaranja ili rotacionog kretanja” (Sugden, Keogh, 1990, str.13). Klinička slika se razvija od atetoznih, horeatičnih ili horeoatetotičnih pokreta na ekstremitetima, kao i na mimičnoj muskulaturi i muskulaturi jezika, koje maskiraju sliku konvulzija ili epileptičnih napada, koji se često mogu javiti kod ovog oblika (Krstić, 1980). „Deca koja imaju izrazito nesimetričnu atetozu imaju česte intermitentne spazme ka jednoj strani, koje dovode do rotatornih spazama i izraženog intermitentnog tortikolisa. Svi oblici nevoljnih pokreta pojačavaju se za vreme svakog pokušaja voljne aktivnosti kada bolesnik pokušava dostići koordiniran ciljani i svrsishodni pokret u okviru nestabilnog posturalnog tonusa i uprkos smetnjama koje stvaraju tonični reeksi” (Radojičić, 1989, str. 1271/72). Pored atetoze, „javlja se i rigiditet kao ekstrapiramidalna hipertonija koju karakteriše odsustvo „stretch” reeksa (na istezanje) i stalan otpor (eksora i ekstenzora) pri izvođenju pokreta” (Savić, 1982, str. 107). Vranješević (1995) smatra da su ovim oblikom dečje cerebralne paralize najviše zahvaćeni pokreti neophodni za žvakanje, pisanje i oblačenje, govor i gutanje, a napadi se javljaju u oko 25% slučajeva. U vezi sa ovim oblikom su i oštećenja inteligenci je različitog stepena.

51


Ovaj oblik dečje cerebralne paralize bio je najmanje zastupljen i iznosio je 2,36% na uzorku od 127 ispitanika (Rapaić, 1988).

Horeoatetoidni oblik dečje cerebralne paralize - Mnogi autori ovaj oblik ne izdvajaju kao posebnu kliničku sliku. “Pokreti su slični atetoznim ali su nešto brži od njih, s druge strane nešto su usporeniji od horeatičkih. U svim ostalim manifestacijama ovaj oblik u svemu odgovara napred opisanim simptomima i znacima cerebralne paralize” (Radojičić, 1989. str. 1273). Ataksični ili cerebelarni oblik - Ovaj oblik dečje cerebralne paralize je najređi, a može se javiti u kombinaciji sa spastičnim sindromom (Radojičić, 1989). Ataksičnu formu cerebralne paralize odlikuje teškoća u ravnoteži i koordinaciji koja postaje očigledna kad dete počinje da sedi, stoji i hoda. Prisutna je siromašna ksacija glave, kičmenog stuba, ramena i karlice. Voljni pokreti su prisutni, ali se može javiti tremor. Zajedno sa nedostatkom koordinacije pokreta i slabom ravnotežom, može se videti hipotonija, normalno ili slabije reducirani duboki tetivni reeksi i odsusutvo reeksa istezanja. Ataksija je često izazvana oštećenjem cerebeluma i nije tako udružena sa drugim fenomenima kao spasticitet i atetoza. Ona je karakteristična po teškoći održavanja ravnoteže i koordinacije, koja postaje očigledna kada dete počinje da sedi, stoji i hoda. Prisutna je slaba ksacija glave, trupa, ramena i karlice (Sugden, Keogh, 1990). Ona nastaje „kao posledica poremećene funkcije malog mozga i predstavlja poremećaj balansa, koordinacije i kontrole voljne mišićne aktivnosti” (Savić, 1982, str.107). Dete sa zakašnjenjem prohoda ali i tada „pada, klima se, tetura s jedne na drugu stranu” (Popov i Savić, 1984). U toku prve godine života uočljive su teškoće u držanju glave, sedenju i stajanju. Razvoj kliničke slike ukazuje na prisustvo intencionog tremora, dismetrije, skandiranog govora i drugih poremećaja (Krstić, 1980). Primetne su i „ekscesivne reakcije ispravljanja kod pokreta ruke zbog neadekvatnog funkcionisanja u drugim procesima. 52


Voljni pokreti postoje ali su oni trapavi (kada želi da nešto dohvati, dete ne koordiniše pokrete, oni su po svojoj snazi ili prejaki ili preslabi), a može ih pratiti i tremor. Pored diskoordinacije voljnih pokreta i poremećene ravnoteže može se javiti i hipotoničnost, normalni ili lako redukovani duboki reeksi sa odsustvom reeksa istezanja” (Sugden, Keogh, 1990, str.14). Ataksični oblik dečje cerebralne paralize je, na uzorku od 127 ispitanika, bio zastupljen sa 2,36% (Rapaić, 1988).

Mešoviti oblik dečje cerebralne paralize - Uzrokovan je lezijama piramidnih i ekstrapiramidnih puteva. Moguća kombinacija kliničkih formi ukazuje na prisustvo različitih etioloških faktora koji deluju združeno i kliničku sliku čine upadljivom, a stanje deteta još težim. Spastički oblik tada ima elemente atetoze, odnosno horeoatetoze uz prisustvo pojačanih reeksa i znaka Babinskog. Može se ispoljiti kao hemiplegija ili kvadripareza (Radojičić, 1988, 1989). Vranješević (1995) smatra da ovom obliku pripada najveći broj cerebralno paralizovane dece. Tipovi dečje cerebralne paralize. Raspored zahvaćenih ekstremiteta javlja se u velikom broju kombinacija napred pomenutih oblika. Stepen oštećenja zahvaćenih regija tela kreće se u različitom intervalu pareza pa do paraliza, tj. plegija jednog, dva, tri ili sva četiri ekstremiteta. Kvadriplegični tip podrazumeva potpunu oduzetost sva četiri ekstremiteta, a najčešće se javlja u spastičnom, atetoidnom i mešovitom obliku (Rusk, 1971). „Ukoliko je simptomatologija više izražena na jednoj polovini tela onda je to dihemiplegija” (Savić, 1982, str. 106). Veoma rano se uočava usporen psihomotorni razvoj. Dete ne može da drži glavu, otežano je gutanje hrane, ne može da se okreće u krevetu, održavanje sedećeg položaja je otežano. Moguće su deformacije kičmenog stuba kao što je skolioza ili kifoskolioza, kao i „eformaci53


one kontrakture u kukovima i kolenima, ekvinovarus ili ekvinovalgus stopala, subluksacija kuka” (Radojičić, 1989, str. 1268). Vranješević (1995) smatra da ovaj tip čini 20% ukupne patologije dečje cerebralne paralize.

Kvadriparetični tip je veoma učestao i označava delimičnu oduzetost sva četiri ekstremiteta, a predstavlja blagu varijantu prethodnog tipa (Rusk, 1971). Primetan je usporen psihomotorni razvoj deteta. Tokom razvoja dete uspeva da održava sedeći položaj, ali je stajanje i hodanje nemoguće bez korišćenja ruku, štapova ili hodalica. „Ako se kreće polako i izbegava ekstremne položaje, neće mu smetati tonički reeksi i posturalni tonus te će ostati u normalnim granicama” (Radojičić, 1989, str. 1268). Moguće su deformacije i kontrakture kao u prethodnom tipu. Kvadriparetični tip dečje cerebralne paralize je, na uzorku od 127 ispitanika, bio zastupljen sa 27,56% (Rapaić, 1988). Triplegični tip nije tako učestao, a podrazumeva potpunu oduzetost tri ekstremiteta. Psihomotorni razvoj deteta primetno je usporen. Neki autori smatraju da je reč o hemiplegiji kojoj je pridružena monoplegija. Najčešće se javlja u spastičnom obliku (Popov i Savić, 1984). Prema rezultatima istraživanja, sprovedeno na uzorku od 127 ispitanika, svega 0,78% ispitanika bilo je sa triplegičnim tipom dečje cerebralne paralize (Rapaić, 1988). Triparetični tip, takođe, nije čest. U istraživanju, koje je realizovano na teritoriji grada Beograda, pronašli smo 11,81% ispitanika sa ovim tipom dečje cerebralne paralize (Rapaić, 1988). Deca zaostaju u razvoju, a delimična oduzetost tri ekstremiteta je blaža varijanta prethodnog tipa (Rusk, 1971). Paraplegični tip dečje cerebralne paralize označava oduzetost donjih ekstremiteta i javlja se u spastičnom obliku. 54


Rani psihomotorni razvoj deteta odaje utisak zdravog deteta. Pokreti gornjih ekstremiteta su normalni, držanje glave takođe, ali se kasnije primećuje da okretanje glave izaziva promenu tonusa na nogama. Dijagnoza ovog stanja moguća je između osmog i devetog meseca starosti deteta. Sposobnost sedenja može se javiti tokom treće godine života, dok je stajanje moguće samo uz pomoć gornjih ekstremiteta ili nemoguće (Radojičić, 1989). Vranješević (1995) smatra da je spastična diplegija zastupljena kod 5,10% slučajeva dečje cerebralne paralize, dok je u našem istraživanju pronađeno 2,36% (Rapaić, 1988).

Paraperetični tip podrazumeva delimičnu oduzetost donjih ekstremiteta. Obično se javlja u spastičnom obliku. Psihomotorni razvoj deteta tokom prvih meseci života teče bez upadljivih decita. Pokreti ruku su bez ograničenja, kao i gutanje hrane i održavanje položaja glave. Međutim, kasnije se uporedo s kalendarom razvoja psihomotornih sposobnosti, koji biva sve bogatiji, primećuje zaostajanje. Sposobnost sedenja, posebno stajanja i hodanja javlja se s velikim zakašnjenjem, koje se meri i godinama. Stajanje i hodanje je moguće „uz pridržavanje ili oslonac i uz kompenzatorne pokrete glave, ruku i gornje polovine trupa”. Zbog dorzalne eksije stopala i povećanog tonusa eksora nogu dolazi do hoda na prstima (Radojičić, 1989). U istraživanju, sprovedenom na teritoriji grada Beograda ovaj tip dečje cerebralne paralize bio je zastupljen sa 25,19% (Rapaić, 1988). Hemiplegični tip se najčešće javlja u spastičnom obliku i podrazumeva oduzetost ruke i noge sa iste strane tela (Popov i Savić, 1984). Uglavnom se ne primećuje odmah po rođenju, a dete je u početku hipotonično i hiporeeksivno. Kasnije se registruje hiperaktivnost dubokih reeksa i povećanje mišićnog tonusa u nepokretnoj ruci i nozi (Sugden, Keogh, 1990). Primetan je usporen psihomotorni razvoj deteta. Moguće je da zahvaćeni ekstremiteti zaostanu u rastu „u celini ili samo u distalnim delovima (šaka, stopalo)” (Radojičić, 1989, str. 55


1269). Pojačana sklonost korišćenja samo jedne ruke izaziva diskoordinaciju gornjih ekstremiteta izraženu u najelementarnijem problemu - spajanje ruku u središnjoj liniji tela, kao i nemogućnost pružanja ili hvatanja obolelom rukom ili šakom. Kontrola položaja moguća je samo na jednoj strani tela. Tako se „glava, vrat i trup ne održavaju u normalnim položajima, a normalna ruka se ne koristi kao protivteža oboleloj. U većini slučajeva dolazi do odlaganja razvitka veštine kretanja, s postepenom orijentacijom ka neoštećenoj polovini tela u aktivnostima kao što su puzanje i stajanje” (Sugden, Keogh, 1990, str.28). Zbog asimetričnog delovanja mišića trupa i ekstremiteta, deca posle dugo vremena steknu sposobnost sedenja i stajanja, dok je hodanje moguće samo uz pomoć druge osobe i/ili ortopedskih pomagala. Spastična hemiplegija čini oko 40% oblika dečje cerebralne paralize (Vranješević, 1995).

Hemiparetični tip dečje cerebralne paralize se javlja češće od hemiplegičnog, a podrazumeva delimičnu oduzetost ruke i noge sa iste strane tela (Krstić, 1980). „Rano se uočava po manjoj pokretljivosti i upotrebi ekstremiteta, a kasnije i po zaostalosti u razvoju (ekstremiteti su u celini hipotročni i kraći za razliku od sekvela poliomijelitisa „dečje paralize” gde su hipotroje lokalizovane na pojedine mišićne grupe)” (Lević, 1990, str. 313). Deca se sporije razvijaju, ali ipak bolje nego ona sa hemiplegičnim tipom. „Ruka je ektirana u laktu, a noga opružena u kolenu i skočnom zglobu, zbog čega je funkcionalno duža i bolesnik hoda sa cirkumdukcijom. Ako se ne preduzmu mere, razvijaju se kontrakture ekstremiteta u takvom položaju” (Radojičić, 1989, str. 1269). Zastupljenost ovog tipa dečje cerebralne paralize u populaciji koju smo mi ispitivali bila je 29.31% (Rapaić, 1988). Monoplegični tip se javlja dosta retko i označava potpunu oduzetost jednog ekstremiteta, a javlja se u spastičnom (Vranješević, 1995) i akcidnom obliku (Popov i Savić, 1984). 56


U kliničkoj praksi obično nalazimo slučajeve monoplegije ruke, i to kod odraslih pacijenata koji su u ranom detinjstvu imali hemiplegiju ili hemiparezu koja je rehabilitacionim postupcima svedena u okvire monoplegije. Na uzorku od 127 ispitanika pronađeno je svega 0,79% ispitanika sa ovim tipom dečje cerebralne paralize (Rapaić, 1988).

Monoparetični tip podrazumeva delimičnu oduzetost jednog ekstremiteta i predstavlja najblaži vid dečje cerebralne paralize (Rusk, 1971). Ovaj tip je u našem istraživanju bio zastupljen u 7,08% slučajeva (Rapaić, 1988).

57


Literatura 1. Alberman E. (1984). Describing the cerebral paralises. Clinics in Developmental Medicine, No. 87, pp. 27-31. 2. Atkinson S., Stanley F.J. (1983). Spastic diplegia among children of low and normal bithweight. Development medicine and Child Neurology, Vol. 25. pp. 693-708. 3. Bax M.C.O. (1964). erminology and clasication of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, No. 6, pp. 295-297 4. Blair E., Stanley B.A. (1985). Interobserver agreement in the clasication of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology. Vol. 27, pp. 615-622. 5. Capute A. J., Shapiro B.K., Palmer F.B. (1981). Spectrum of developmental disabilities: Continuum of motor disfunction. Orthopedic Clinic of North America. No. 12, pp. 3-22. 6. Drillen C., Drummond M. (1983). Development screening and the child with special needs. Clinics in Developmented Medicine, No. 86, pp. 89-95. 7. Gladstone M. (2010). A review of the incidence and prevalence, types and etiology of childhood cerebral palsy in resourcepoor settings. Annals of tropical pedriatrics, No. 30 (3), pp. 181-196. 8. Guilbor G. P. (1960). Some eye defects seen in cerebral palsy. Journal of of Physical Medicine, 32. pp. 342-345 9. Henderson J.L. (1961). Cerebral Palsy in childhood and adolescent. Baltimore. 10. Harison A. (1975a). Component of neuromuscular control. U Holt K.S. Clinic in developmental medicine, Vol. 55, pp. 3450. 58


11. Harison A. (1975b). Studies of neuromuscular control. U Holt K.S. Clinic in developmental medicine, Vol. 55, pp. 75-101. 12. Hopkins T.W., Rice H.V., Colton K.C. (1959). Evolution and education of cerebral palsy children. New New Jersey. 13. Ingram T.T.S. (1964). Pediatric aspecsts of cerebral palsy. Edingbourgh, Livingstone. 14. Kregeloh Man I., Hagberg G., Meisner C., Schelp B., Hass G., Eeg Olofsen K.E., Selbman H.K., Hagberg B., Michaeis R. (1993). Bilateral spastic cerebral palsy-a comparative study between south-west Germany and western Sweden: Clinical patterns and disabilities. Development medicine and child neurology, No. 35 (12), pp. 1037-1047. 15. Krstić S. (1980). Neurologija. Defektološki fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd. 16. Levine E., GaFet J. (1970). Psihološka praksa sa zičkim invalidima. Savezni odbor gluvih Jugoslavije, Beograd. 17. Lević Z. (1990). Osnovi savremene neurologije. Dečje novine, Gornji Milanovac. 18. Levitt S. (1982). Treatment of cerebral pasly and motor delay. Oxford: Blackwel 19. McDonald A. (1967). Children of very low birt weight. M.E.I.U. Research Monograph, No. 1, London: Spastic society. 20. Mitrović M., Đorić I. (1979). Ortopedija, Naučna knjiga, Beograd. 21. Moriss C., Bertlett D. (2004). Gross Motor Function Classication System: impact and utility. Development Child Neurology, No. 46 (1), pp. 60-65. 22. Neil G., McKinlay I. (1986). Neurologicaly Handicapped Children, Treatment and Menagment. Clackwell scintic publication. 59


23. Panet N., Kiely J. (1984). e frequency of cerebral palsy: A review of population studies in indrustrialised nation since 1950. U Stanley F., Alberman E. Clinic and Developmental Medicine, No. 87, pp. 46-56. 24. Pharoah P.O., Platt M.J., Cooke T. (1996). Changing epidemiology of cerebral palsy. Archives of disease in childhood, Fetal and neonatal edition, Vol. 75 (3), pp. 169173. 25. Popov I., Savić K. (1984). Dečja cerebralna paraliza. RU „Radivoj Ćipranović” Novi Sad. 26. Radojičić B. (1988). Neurologija. Medicinska knjiga, BeogradZagreb. 27. Radojičić B. (1989). Bolesti nervnog sistema. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb. 28. Rapaić D., Nikolić S., Nedović G. (1995). Analiza grafomotornih sposobnosti dece sa cerebralnom paralizom. Defektološka teorija i praksa, Društvo defektologa Jugoslavije, Beograd, Br. 1, str. 81-88. 29. Rapaić D. (1988). Psihomotorne sposobnosti dece sa različitim formama cerebralne paralize. Magistarska teze odbranjena na Defektološkom fakultetu Univerziteta u Beogradu. 30. Robertson D.W., Lee W.A., Jacobs M. (1984). Single motor-unit control by normal and cerebral-palsied males. Developmental medicine and Neurology, No. 26, pp. 323-327. 31. Rosen J. (1956). Rh child: Def or „aphasic” Variation in he auditory disorders of the Rh child. Journal of Speech Hearing Disorders, No. 21, pp. 418-422. 32. Rusk A.H. (1971). Rehabilitacija. Savez društava defektologa Jugoslavije, Beograd. 33.СамоноваЛ.Н.(1982).Састајаниједвигитељнојифункцији рук у учешчеисја с церебраљном параличом на асновние 60


изучениаортопедичекагастатуса.Дефектологијабр.2/1982, Научно методически журнал Академије педагогических наукСССР. 34. Savić A. (1996) Denicija cerebralne paralize – istorijat, termin denicija, u Problemi u pedijatriji 95, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd. 35. Savić K. (1982). Osnovi dečje habilitacije i rehabilitacije: priručnik za lečenje i osposobljavanje hendikepirane dece i omladine. Medicinski fakultet-Zavod za izdavanje udžbenika. 36. Shapiro BK. (2004). Cerebral palsy: A reconceptualization of the spectrum. e Journal of pediatrics, 2 Suppl, pp. 53-57 37. Stanley F., Alberman E. (1984). Birth weight, gestational age and the cerebral palsies. Clinics in Developmental Medicine, No. 87, pp. 57-69. 38. Stošljević L., Rapaić D., Nikolić S. (1990). Somatopedija. Naučna knjiga, Beograd. 39. Sugden D., Keogh J. (1990). Problems in Movement Skill Development. University of Sought Carolina. 40. Vranješević D. (1995). Diferencijalna dijagnoza u neurologiji. GIP Slobodan Jović, Beograd. 41. Woods G.E. (1957). Cerebral palsy in childhood. Bristol, England.

61

III Praksičke funkcije

III PRA PRAKSIČKE KSIČKE FUNKCIJE 1. Denicija Denicija praksičkih funkcija 2. Razvoj praksičkih funkcija 3. Izvođenje pokreta kod dece sa cerebralnom paral paralizom izom školskog uzrasta 4. Sposobn Sposobnost ost sedenja i stajanja stajanja dece sa cerebralnom cerebralnom paral paralizom izom 5. Sposobn Sposobnost ost kretanja dece sa cerebralnom paral paralizom izom 6. Korišćenje školskog školskog pribora dece sa cerebralnom paral paralizom izom 7. Grafomoto Grafomotorne rne sposobno sposobnosti sti dece sa cerebralnom paral paralizom izom 8. Motorno fun funkcionisanje kcionisanje dece sa cerebralnom parali paralizom zom Literatura

III PRA PRAKSIČKE KSIČKE FUNKCIJE

1. Denicija praksičkih funkcija f unkcija Pod praksičkim funkcijama se podrazumevaju sposobnosti motorne integracije u izvršavanju kompleksnih naučenih pokreta (Stub, Block, 1983). One su voljne psihomotorne aktivnosti usmerene na izvršavanje određene nameravane radnje, a sastavljene su iz nizova pokreta koji su gradivni elementi praksičke aktivnosti (Bojanin, 1985). Pijaže i Valon smatraju da one nastaju nast aju u senzomotornom periodu, dok Ažiriagera Aži riagera smatra da se o praksiji može govoriti „od momen momenta ta kada pokret ulazi u okvir simboličke aktivnosti koja je rezultat razlikovanja oznake od onoga što ona označava” (Išpanović, 1986, str. 7). Defektološka literatura bogata je izučavanjem problema poremećaja praksije kao razvojnog fenomena (razvojna dispraksija) ili kliničke slike koja nastaje usled oštećenja centralnog nervnog sistema (CNS). Savremena defektološka teorija i praksa usmerene su ka rešavanju praktičnih problema koji proističu iz ovih poremećaja.

2. Razvoj praksičkih funkcija Razvoj pokreta ima svoj redosled i dinamiku. Bojanin (1985), ih svrstava svrst ava u sledećih sledećih šest grupa: gr upa: 1) 1) elementarni pokreti (ispruži i savij ruku, ru ku, otvori i zatvori šaku, ša ku, podigni podig ni ruku ruk u itd.) itd.) - javljaju javljaju se nakon reeksnih pokreta i njima su najsrodniji; 2) ekspresivni pokreti - ispoljavaju osećanja i javljaju se u oblastima mimične muskulature i gornjih ekstremiteta; 3) pokreti konvencionalne simbolike - izražavaju 67


simboličku vrednost (prekrsti se, vojnički pozdrav i sl.); 4) tranzitivni pokreti - prenose radnju na predmete kojima se manipuliše; 5) opisni tranzitivni pokreti - oni kojima se može opisati manipulaci ja zamišljenim predmetima, a u vezi su sa razvijenim manipulativnim aktivnostima i predstavnim mišljenjem; 6) pokreti slobodne imitacije - omogućavaju imitaciju pokreta bez značenja, kao što su serije pokreta u Beržes-Lezinovom testu. Razvoj pokreta uslovljen je sazrevanjem i specijalizovanjem funkcija kao i unutrašnjom organizacijom CNS. Odnos između spoljašnje sredine (kao izvora stimulusa) i načina njihove obrade večna su tema istraživanja. Pijaže (1983) razlikuje šest faza razvoja praksičkih funkcija. 1) Faza reeksnih pokreta nije praksička aktivnost. Novorođenče nema dovoljno zrelih kortikalnih struktura tako da ono na draž odgovara primitivnom motornom aktivnošću. Ovi pokreti imaju biološko-vegetativni karakter. 2) Primarna cirkularna reakcija je faza u kojoj se dete igra rukama i nogama, pri čemu su pokreti različitog pravca i brzine. Javlja se u periodu između drugog i petog meseca. Dete oseća zadovoljstvo prilikom ispružanja i savijanja ekstremiteta u velikim zglobovima. 3) Faza sekundarne cirkularne reakcije nastavlja se na prethodnu od petog meseca i traje do osmog. Pokreti deteta su jasno usmereni ka predmetima koji ga okružuju i čije je dohvatanje izvor zadovoljstva. U ovom periodu, složenije praksičke radnje razvijaju se preko vizuo-motorne kontrole i manipulativnih aktivnosti. Ovde se nazire osnova tranzitivnih pokreta i ideomotorne praksije. 4) Faza izvedene sekundarne cirkularne reakcije javlja se u periodu od osmog do dvanaestog meseca. Pokreti se nadovezuju jedan na drugi, a zasnovani su na sekundarnim cirkularnim reakcijama koje se međusobno kombinuju u nove kva68


litete. Dete može da slaže i kombinuje prostorne oblike i da baca i dohvata igračke, čime se stvaraju prve šeme dinamičkih odnosa, tj. šeme akcija. Zatim se sumiraju u senzomotornim predelima i prepoznaju u kognitivnim. Pokreti se usklađuju prema potrebi i cilju radnje. 5) Faza tercijalne cirkularne reakcije javlja se od dvanaestog do osamnaestog meseca. U ovoj fazi dete otkriva „čar novog” u svojoj okolini. Interes i zadovoljstvo usmereni su prema predmetima koje dete želi „da vidi”. Okolinu istražuje i menja metodom „pokušaj-greška”. Pokreti se uvežbavaju i bivaju spretniji. 6) Mentalna kombinacija je faza koja se javlja u periodu između 18. i 24. meseca. Praksička aktivnost je oslobođena senzomotornog nivoa, a pokreti se javljaju u polju psihičkih struktura i funkcija. Mentalne kombinacije omogućavaju razvoj konstruktivne praksije. Pojavni oblici praksičkih funkcija su: melokinetička (motorna) praksija, ideomotorna praksija, ideaciona praksija i konstruktivna praksija. Melokinetička (motorna) praksija se primećuje kod dece posle iščezavanja reeksnih pokreta. Pokreti se javljaju u velikim zglobovima i pokrenuti su zadovoljstvom koje proističe iz kinestezije. Motorne aktivnosti koje dete izvodi određene su stepenom slobode pokreta. Ideomotorna praksija podrazumeva viši nivo integracije. Motorne akcije usmerene su prema objektima i alatkama, kao i prema telu. To su simbolički pokreti nastali pod uticajem društvenih (socijalnih) faktora. Šeme akcija usmeravaju pokret pa on postaje precizniji i ekonomičniji.

Ideaciona praksija se javlja u okviru složenih manipulativnih aktivnosti. Reč je o sposobnosti integracija više sekvenci u svrsishodnu motornu akciju. Posebno je naglašena sposobnost upotrebe objekata (Bojanin, 1985). 69


Konstruktivna praksija podrazumeva viši nivo integracije prakto-kognitivnih funkcija. Ona omogućava (re)produkciju famili jarnih i nefamilijarnih slika i modela. I najdiskretnija oštećenja mozga mogu se klinički verikovati ispitivanjem konstruktivne praksije jer ona, kao poseban fenomen, nastaje integracijom temporo-parijetookcipitalne regije. Sposobnost (re)produkcije podrazumeva adekvatnu vizuelnu percepciju, integraciju percepcije u kinetičku sliku, a zatim nalni motorni čin (Stub, Block, 1983). Što se tiče odnosa između praksičkih i kognitivnih funkcija, treba istaći da u vršenju praksičkih aktivnosti uloga kognitivnih funkcija ima analitički karakter. One usmeravaju pokret kao voljnu motornu radnju. Tako motorna radnja ima smisaonu komponentu koja se izražava kroz aranžiranje pokreta u svrsishodnu celinu (Gayton, 1973). Motorna kontrola vrši se preko „otvorene” i „zatvorene” petlje. Otvorena petlja ili feed-forward kontrola anticipira kontrolu složenih motornih programa, odnosno vrši preprogramiranje pokreta koji još nisu započeli. Oni se dalje odvijaju bez obzira šta se događa tokom njihovog izvođenja. Tako funkcionišu hemisfere malog mozga i bazalne ganglije. Zatvorena petlja funkcioniše na principu feed-back-a. Dakle, postoji stalna kontrola tokom izvođenja pokreta, i to u odnosu na objekat ili alatku i u odnosu na cilj same motorne akcije. Povratne informacije omogućavaju vršenje korekcije ako za to ima potrebe. Međutim, ako se radi o izuzetno brzim pokretima, ovaj sistem nije u stanju da funkcioniše jer nervni impulsi putuju sporije u odnosu na radnju koja se (brzo) vrši. Kornhuberov model (šema 4) sadrži početak motorne akcije (u frontalnom lobusu) usklađen s motivima i potrebama jedinke. Frontalni korteks je odgovoran za strategiju motorne radnje, a parijeto-temporo-okcipitalni-asocijativni korteks - za taktiku izvođenja motorne akcije (Išpanović, 1986).

70


Šema 4. Kornhuberov model organizacije voljne motorne aktivnosti

Preuzeto od Išpanović R.V. (1986). Nespretno dete, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, str. 9.

Mali mozak i bazalne ganglije omogućavaju vremensko i prostorno koncipiranje motorne akcije. Po klasičnom shvatanju motorni korteks je mesto izvršenja motorne akcije, ali nije mesto njenog planiranja. Motivaciju kao preduslov za izvođenje motorne akcije omogućava limbički sistem koji je u vezi sa neokorteksom, cerebelumom i bazalnim ganglijama. Pod motornim korteksom se podrazumeva oblast precentralne (prerolandičke) vijuge smeštene u areji 4. po Brodmanu, dok je somatosenzorni korteks postcentralne (postrolandičke) vijuge smešten u areji 3, 1, 2. Kada su vizuelne informacije uslov za izvođenje pokreta ili radnje, onda se aktivira okcipitalno-parijetalni korteks desne hemisfere. Skladno odvijanje motornih akcija zavisi od taktilno-kinestetičkih i vizuelnih informacija. „Aferentni taktilno kinestetički i vestibularni impulsi dospevaju u areju 3, 1, 2 postcentralnog korteksa, a ovi su u direktnoj vezi sa arejama 4 i 6 motornog korteksa i deluju na njih regulišući pražnjenje piramidalnih ćelija koje je u toku. Putem ove transkortikalne petlje vrši se precizna regulacija pokreta” (Išpanović, 1986, str. 11). Veoma je važno razmatranje formiranja funkcionalnih sistema organizma po Anohinu (1979). On smatra da nijedna organizacija, bez obzira na broj elemenata koji je sačinjavaju, ne može da se nazove sa71


moregulatornim sistemom ako se njeno funkcionisanje, tj. međusobni uticaji elemenata te organizacije ne završavaju nekim, za sistem korisnim, rezultatom i ako je odsutna povratna informacija (u centar koji upravlja) o stepenu korisnosti tog rezultata. Arhitektura svakog funkcionalnog sistema „...predstavlja cikličnu zatvorenu samoregulišuću organizaciju. Centralni punkt te organizacije je ovaj ili onaj koristan adaptacioni rezultat. Svaki otklon tog rezultata od nivoa, koji obezbeđuje normalnu životnu aktivnost organizma, brzo primaju receptorni aparati i posredstvom nervne i humoralne povratne aferentacije selektivno mobilišu specijalne centralne aparate. Ovi poslednji, preko izvršnih pribora ponovo vraća ju koristan adaptacioni rezultat na neophodan normalan nivo. Svi ti procesi protiču neprekidno s konstantnim informisanjem centra o uspehu postizanja korisnog adaptacionog rezultata. Ipak unutar svakog funkcionalnog sistema postoji mogućnost izvanredne međusobne zamenljivosti, međusobne kompenzacije njihovih efektornih mehanizama. Zahvaljujući ovome, ispadanjem iz stroja jedne ili nekoliko izvršnih komponenti, takav funkcionalni sistem može da ostvari konačan adaptacioni rezultat ulaskom drugih komponenti u njega” (Anohin, 1979, str. 25). Iz šeme 5. se može videti značaj koji Anohin pridaje Rezultatu i Receptorima rezultata. Oni su po njemu ključni deo samoregulišućeg sistema. Ako tako razumemo samoregulišući model onda možemo videti sa koliko problema se susreću deca i odrasli sa cerebralnom paralizom.

72


Šema 5. Opšta šema funkcionalnog sistema po Anohinu

Preuzeto od Anohina P.K. Opšti principi formiranja funkcionalnih sistema organizma. 1979, str. 13-73.

3. Izvođenje pokreta kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta Nemogućnost izvođenja i kontrole pokreta gornjih i/ili donjih ekstremiteta u ranom psihomotornom razvoju dovodi do teškoća u razvoju praksije i kognicije. Izostanak faze primarne cirkularne reakcije, u kojoj je igra rukama i nogama prožeta osećanjem zadovoljstva, kasnije dovodi do nedostatka elementarnih pokreta (podigni ruke gore, otvori i zatvori šake, stavi ruke na grudi), uz primetnu kognitivnu i emocionalnu prazninu. Nemogućnošću usmeravanja i kontrole pokreta prema igračkama, koje su izvor zadovoljstva, a u neposrednoj su okolini deteta, izostaje faza sekundarne cirkularne reakcije sa svim fenomenima karakterističnim za tu fazu razvoja, kao i utemeljenost tranzitivnih pokreta. Dalje posledice primetne su na relaciji vizuo-motorne kontrole, što otežava ili onemogućava manipulativne 73


aktivnosti, sprečavajući dete da manipulacijom igračkama istražuje svet oko sebe i pri tom doživljava zadovoljstvo. Izvedene sekundarne cirkularne reakcije nedostaju ako nema prethodnih, jer one nastaju upravo kombinacijom motornih, vizuo-motornih i kognitivnih kvaliteta. Otežano je skladno povezivanje pokreta u odnosu na igračke i druge predmete, kao i u odnosu na cilj radnje koja treba de se izvede. Nemogućnost izvođenja i ponavljanja ovih aktivnosti dovodi do praznina u senzomotornim i kognitivnim depoima, a samim tim izostaje i stvaranje šema akcije. Onemogućeno ili otežano kretanje deteta sa cerebralnom paralizom u periodu tercijalne cirkularne reakcije sprečava dete da istražuje svet u neposrednoj okolini i na taj način stiče ona senzomotorna i emocionalna iskustva koja su karakteristična za njihove vršnjake. Ovu i narednu fazu možemo označiti kao prelomnu, jer razlike između dece sa cerebralnom paralizom i njihovih vršnjaka postaju upadljive, a zaostajanje u daljem razvoju postaje sve veće. Nedograđenost u razvoju dece sa cerebralnom paralizom u jednom ili svim prethodno pomenutim fazama razvoja otežava ili potpuno onemogućava prelazak iz senzomotorne aktivnosti u praksičku aktivnost praćenu mentalnim kombinacijama nastalim na prethodno utemeljenim kognitivnim sadržajima. Izvođenje pokreta kod dece sa cerebralnom paralizom možemo dalje analizirati sa aspekta formiranja motornog programa, izvođenja i kontrole pokreta. Formiranje motornog programa otežano je zbog slabosti ili oduzetosti ekstremiteta (nastale primarnim oštećenjem mozga), zbog prisustva patoloških reeksa, kao i zbog prisustva velikog broja drugih ometajućih faktora koji proističu iz receptora i proprioreceptora. Zato je struktura motornih programa nedograđena, nepotpuna i nedenisana. Izvođenje i kontrolu pokreta kod dece sa cerebralnom paralizom otežavaju problemi sa mišićnim tonusom i reeksima i oni su u stvari primarna ograničenja u razvoju i kretanju. Nemogućnost kon74


trole mišića izaziva teškoće u adekvatnom zauzimanju položaja tela, kretanju i koordinaciji gornjih ekstremiteta pri izvođenju pojedinih motornih celina. Ovome treba dodati povratne senzorne informaci je iz receptora mišićnih vlakana, koje u senzornom korteksu stvaraju nenormalnu aktivnost. „Detekcija signala je neophodna funkcija svih senzitivnih receptora u uslovima diferencijacije između pravih signala i slučajnih šumova u sistemu. Gde god su neuralni signali prenošeni centralnom nervnom sistemu, praćeni su određenim intenzitetom šumova. Šum u nervnom sistemu kod dece sa cerebralnom paralizom je tako visok i čest da je teško detektovati signal. To znači da odgovarajuća povratna sprega kod dece sa cerebralnom paralizom nije toliko precizna kao kod druge dece tako da se teško analizira i koristi” (Sugden, Keogh, 1990, str.33). Harison i Kruze (1987) su u svojim istraživanjima pošli od činjenice da su promene i subsekvencionalna regulisanja pokreta uobičajene mišićne aktivnosti kod dece sa cerebralnom paralizom. Pokret započinje zauzimanjem početne pozicije, određivanjem brzine i vremena u poređenju sa nameravanim. Ako je krajnja tačka pokreta ometena, vreme i brzina se moraju menjati. Ako su snaga i brzina denisane onda i distanca pokreta mora biti korigovana. Strategije za upravljanje izmenjenim pokretima mogu se menjati i obuhvatiti opciju zaustavljanja pokreta i ponovnog započinjanja. U njihovom eksperimentu su osobe sa cerebralnom paralizom i druge osobe imale zadatak da izvedu ritmički pokret rukom unapred i unazad (mahanje rukom) u istom vremenu. Performanse su bile praćene kroz prol brzine, dužine luka i vremena njihanja ruke i vremena prekida pokreta. Druge osobe su bile vrlo uspešne u svim performansama merenja. One su bile sposobne da lako „plivaju” preko izmena, iako su one izazivale skraćenje distance (ekstenzije ruke). Ponekad je to dovodilo do zaustavljanja pokreta ali i povratka pravca njihanja ruke i nastavka njegovog izvođenja. Tri spastične osobe starosti 22-26 godina nisu mogle da „preplivaju“ preko jednostavnih izmena i imale su velike teškoće u nastavljanju pokreta u toku srednjeg stepena otpora. Spazam je, izgleda, limitirao njihovu 75


sposobnost izmena pokreta. Osobe sa cerebralnom paralizom su bile manje sposobne u kontroli i rekogniciji različitih stepena mišićnog tonusa od drugih osoba. Poboljšanje je bilo moguće kad se povećavao feedback tj. kontrola individualnih mišićnih kontrakcija. Odrasle osobe sa cerebralnom paralizom nisu dobro kontrolisale izmene pokreta koji su u toku, a koji su podrazumevali narušavanje kontekstualne uentnosti. Ipak, kontrola mišićnog izlaza može se poboljšati u laboratorijskim uslovima. Mišićna kontrola se, pored ostalog, zasniva na svesti o mišićnoj aktivnosti. Svest mišićnog istezanja je bila predmet studije zasnovane na izazivanju iluzija (vibracijom) koje daju impresiju da se mišić isteže. Iluzija je bila pobuđena za vreme izometrijske kontrakcije aplikacijom vibracije na kožu (u smislu stimulacije mišićnog vretena, naročito aferentnog). Odgovori dece sa cerebralnom paralizom (starosti 8-15 godina) su upoređivani sa odgovorima druge dece (starosti 8-14 godina). Iluzija mišićnog istezanja je bila prepoznata kod sve druge dece, ali samo kod polovine dece sa cerebralnom paralizom. Senzaciju nisu percipirala deca sa teškim oblikom cerebralne paralize. Neka od njih nisu percipirala senzaciju mišićnog izduživanja a druga su imala teškoće u izvođenju pokreta (Tardieu i sar., 1984.) Opila-Lehman, Short i Trombly (1985) ispitivali su sposobnost ponavljanja pokreta rukom kod spastične, atetoidne i zdrave dece. Oni su zapravo ispitivali prisustvo svesti o pokretu ekstremiteta a ne izolovanih mišića. U eksperimentu, ruka je prvo bila pasivno pokretna uz pomoć eksperimentatora. Deca su potom procenjivala distancu pokreta i putanju pokreta ruke i pokušavala da pokret rukom ponove. Spastična deca su bila neuspešnija u poređenju sa atetoidnom, koji su bila neuspešnija od zdrave dece. Analiza grešaka u izvođenju pokreta pokazala je da su sve ispitivane grupe podcenile distancu, a da su u tome najviše podbacila spastična deca a zdrava deca najmanje. Razlike u reprodukciji pokreta pokazale su da su deca sa cerebralnom paralizom bila najnetačnija u osećaju pasivnog pokreta ili u organizaciji 76


aktivnog pokreta. Kao razloge za ovo, autori navode da spastična i atetoidna deca imaju problem sa proprioceptivnom svesnošću, te da su deciti obično veći kod spastične nego kod atetoidne dece. Rezultati ovog eksperimenta, značajni su za profesionalce koji svoj rad zasnivaju na motoričkom učenju, razvoju veština samozbrinjavanja (oblačenja-svlačenja, hranjenja, pranja zuba, umivanja, pranja ruku, tuširanja itd.) ili za rad nastavnika u školama. Analizirajući pravac i greške u izvođenju pokreta između spastične i atetoidne cerebralno paralizovane i zdrave dece, Opila-Lehman, Short i Trombly (1985) pronašli su veće nedostatke kod spastične nego kod atetoidne dece. Analiza rezultata istraživanja o izvođenju pokreta pokazuje da su spastična deca bila manje precizna od atetoidne, a atetoidna manje precizna od zdrave dece. Kada je u pitanju reprodukcija pasivnog pokreta, spastična deca su imala više problema od atetoidne, naročito u slučajevima kada je nakon pasivnog pokreta trebalo da usledi aktivan pokret. Što se tiče rezultata o proceni distance tokom kretanja, ispitanici sve tri grupe pokazivali su znake hipometrije, pri čemu su najviše grešila spastična, zatim atetoidna i na kraju zdrava deca. I ovaj rezultat nam ukazuje da vreme i strpljenje u radu sa decom sa cerebralnom paralizom treba da budu u osnovi pristupa. Problemi u putanji pokreta, njegovoj koordinaciji i brzini su u suštini generisani. Bernstein, (1976) smatra da se smanjivanjem elemenata sistema smanjuje i stepen slobode akcije na podesan broj. Turvey, Fitch, i Tuller (1982) sugerišu da se to dešava u „koordinacionim“ strukturama, koje često kontrolišu velike zglobove, što ograničava radnju kao prostu funkcionalnu jedinicu. Razvoj veštine pokreta verovatno je formacija elegantnijih koordinacionih struktura sa kapacitetom povećanja adaptacije u njihovim feedback formacijama pri upotrebi. Regulisanje pokreta u sredinskim i uslovima zadatka predstavljaju posebna ograničenja. Bernstein (1976), je identikovao kontekst kao uslovnu varijabilnosti. Kad je mišićna grupa aktivna, rezultati po77


kreta se razlikuju u odnosu na kontekst. Deca mogu da kontrahuju mišiće, podignu šaku i podlakticu iz pozicije mirovanja, stave je na sto i drže šaku i podlakticu iznad stola ili nose predmet. Međutim, isti pokret se može izvesti različitom mišićnom aktivnošću. Na primer, crtanje vertikalne linije za vreme sedenja za stolom a zatim crtanje vertikalne linija na zidu-stojeći. Odnos između mišićne ekscitacije i pokreta nije u odnosu jedan prema jedan. Koordinacione strukture ili neki drugi dinamički sistem organizacije je potreban da poveže mišićnu aktivnost u određenom kontekstu. Deca sa cerebralnom paralizom imaju stereotipne i ne baš adaptibilne pokrete. Njihova interakcija sa kontekstom je jako limitirana, pokazujući nedostatak eksibilnosti u odgovoru (reakciji). Siromašna mišićna aktivnost ograničava regulaciju uslova sredine i zahteva zadatka. Ovo limitira dostignuće konteksta uslovne (sredinske) varijable, obostrano kao specično učenje i kao glavne razvojne promene u dinamičkoj organizaciji koordinatnih struktura. Još jedan model koji može biti preporučen za razmatranje je onaj u kome su mišići predstavljeni mehaničkim sistemom sa simuliranjem materija opruge (Crossman i Goodeve, 1983), zamišljanjem mehaničkog sistema u kojem je podlaktica poluga a lakat vodič (sa zglobom lakta koji ostaje u eksiji). Fleksori i ekstenzori oko lakatnog zgloba mogu se posmatrati kao dve opruge. Ako je ekstenzija lakta željena u datoj tački, imamo povećanje tonusa u eksornim tetivama jer su postale rastegljive a smanjeni tonus u ekstenzornim tetivama. Ako je tačka ravnoteže dohvatanje, tada se povećani tonus u eksornim tetivama izjednačava sa smanjenim tonusom u ekstenzornim tetivama. Model opruge je s toga baziran na upotrebi nivoa tetivnog tonusa kao primarne informacije u kontroli mišićne aktivnosti. Mišići dece sa cerebralnom paralizom imaju različite a često nestabilne tačke ravnoteže, koje menjaju mehaničke osobine pokreta. Organizacija mišićnih sinergija funkcioniše unutar ograničenja nametnutog neadekvatnom mišićnom aktivnošću. Kod dece sa cerebralnom paralizom nema kva78


litetne progresije u razvoju mišićne aktivnosti povezane sa posturalnom kontrolom, koja kontinuirano ograničava dinamiku organizacije mišićne sinergije. Sugden i Keogh, (1990) smatraju da su problemi u razvoju veština pokreta kod dece sa cerebralnom paralizom mogući u svim mogućim varijacijama. Jedna grupa problema pripada problemu aktiviranja mišića a druga izvođenju pokreta. Deca sa cerebralnom paralizom imaju probleme reeksa, mišićnog tonusa i mišićne sinergije. Velik V elikii broj dece sa cerebralnom paralizom parali zom ima zakašnjenje za kašnjenje u mišićnoj mi šićnoj sinergiji. Spastična i neka druga deca sa cerebralnom paralizom, suprotno prirodnom redosledu, aktiviraju distalne i proksimalne mišiće kod regulisanja posturalne kontrole i vršenja pokreta rukama. Kod dece sa cerebralnom paralizom upotreba povišenog feedback-a dovodi do poboljšanja mišićnog tonusa i mišićne sinergije, ali druga deca ostvaruju znatno sosticiraniju sosticiraniju mišićnu aktivnos akt ivnostt bez ovih pom pomoćnih oćnih instrukcija. Aberantna mišićna m išićna aktivnost a ktivnost proizvodi proizvodi kinest k inestetsku etsku informaciju (i buku) tako da se teško koristi u razvoju adekvatne veštine. Brojnee odlike Brojn odli ke motoričkog autputa su siromašnog kvaliteta, kval iteta, jer je organizacija mišićne sinergije neodgovarajuća (zbog zakasnelog tajminga i obratnog proksimo-distalnog redosleda mišićne aktivnosti). Takođe je prekinuta dina dinamik mikaa između eksora i ekstenzora. Postura se često modikuje da bi pomogla pokrete, kao što su promene položaja kičmenog stuba i položaja glave u toku dohvatanja i hvatanja, što je model sinergičkog odnosa. Problemi se, dakle, kumuliraju: siromašna upotreba senzorne informacije je ograničavajući faktor u posturalnoj kontroli ataksične dece. Čini se da bi pokreti dece sa cerebralnom paralizom mogli biti bolji pod uslovom da ona mogu da proizvedu unutrašnje kontrolne mehanizme koji bi ograničili remetilačke faktore u regulisanju mišićne aktivnos aktiv nosti. ti.

79

Cerebralna paraliza Praksičk Praksičkee i kognit kognitivne ivne funkc funkcije ije

4. Sposobnost sedenja i stajanja dece sa cerebralnom paralizom Sposobnost sedenja, prema skali razvoja motorike po Gesell-u (1954), javlja se od šestog do devetog meseca. Zbog oštećenja mozga, o kojima je bilo reči, jedan broj dece sa cerebralnom paralizom nije u stanju da sedi, a samim tim, u daljoj fazi razvoja motorike, neće biti u stanju da puzi, stoji i hoda. Želimo da skrenemo pažnju da nemogućnost deteta da sedi treba shvatiti kao primarnu posledicu ozbiljnog oštećenja mozga, ali i kao sekundarne posledice koje nastaju u oblasti senzomotornih i emocionalnih iskustava koja bi trebalo steći tokom razvoja. Nemogućnost deteta sa cerebralnom paralizom paral izom školskog uzrasta da samostalno sedi značajno će otežati njegovu mogućnost da prati i učestvuje u nastavi, zahtevajući pri tom poseban ležaj, posebna didaktičk didak tičkaa sredstva, kao k ao i posebne posebne metodske postupke u obrazovanju. obrazovanju. U našem istraživanju od 127 ispitane dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta, 87 dece ili 68,5% moglo je da sedi normalno, održavajući ravnotežu bez upotrebe pomagala i bez oslonca. Otežano, sa osloncem, sedelo je 26 dece ili 20,47%, dok zbog težine hendikepa nije moglo da sedi 14 dece ili 11,02%. Dakle, kada su u pitanju učenici sa cerebralnom paralizom možemo očekivati da približno dve trećine dece može da sedi normalno, manje od jedne trećine sedi otežano a da oko 10% ne može da sedi (Rapaić, ( Rapaić, 1988) 1988).. Sposobnost stajanja se prema Gesell-u (1954) javlja između devetog i dvanaestog meseca. Ni ova sposobnost dece sa cerebralnom paralizom parali zom nije tako česta. Kao K ao što je poznato, poznato, sposobnosti sposobnosti stajanja kao i prethodne faze (sedenja i puzanja) sadrže niz gradivnih elemenata značajnih za uspostavljanje vertikalnog stava. U grupi gr upi od 127 ispitani ispitanika, ka, 38 dece ili il i 29,92% moglo moglo je da stoji nornormalno, održavajući ravnotežu tela bez teškoća, bez tuđe pomoći i bez pridržavanja. Otežano, uz pridržavanje, je stajalo 48 dece ili 37,79%. Zbog primarnog oštećenja nije moglo da stoji 41 dete ili 32,28% od 80


ukupnog broja ispitanih. Što se tiče rezultata sposobnosti stajanja, primetna je približno ravnomerna distribucija ispitanih varijabli kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta. To praktično znači da u školi za decu sa cerebralnom paralizom možemo očekivati približno jednu trećinu onih koji mogu da stoje normalno, jednu trećinu onih koji stoje otežano i jednu trećinu učenika koji ne mogu da stoje. U realizaciji nastavnog plana i programa učenici koji mogu da stoje moraju imati one one nastavne sadržaje sadrž aje koji će stimul stimulisati isati njihovu sposobnost i tako izvršiti prevenciju sekundarnih hendikepa. To se posebno odnosi na časove zičkog vaspitanja. Kada je reč o učenicima koji ne mogu da stoje, nastavni sadržaji moraju respektovati ovaj decit (Rapaić, 1988). Nobre i saradnici (2010) su ispitivali sposobnost održavanja balansa kod dece sa cerebralnom paralizom. Oni su analizirali posturalnu oscilaciju kod 19 dece sa ciljem da uporede balans između zdrave i dece sa cerebralnom paralizom. Uzorak je podeljen na dve grupe. Jednu grupu je činilo 10 diparetične dece a kontrolnu grupu 9 zdrave dece. Prosečan uzrast dece sa cerebralnom paralizom parali zom bio je 7,9 7,9 godina a zdrave dece 7,5 7,5 godina. Sva deca su imala ima la sposobnost održavanja ortostatske pozicije na nalog, bez podrške. Procena posturalne oscilacije oscil acije vršena je tako što su deca stajala bosa sa rukama opruženim pored tela i pogledom upravljenim u tačku pravo ispred sebe. Deca su sta jala na TEKSc TEKScan an platformi koja je menjala svoj položaj tokom svak s vakih ih 30 sekundi. Podaci posturalne oscilacije pri pokretanju platforme u anterior-posterior i medio-lateralnom smeru analizirani su Technical Graphic Origin 6.0 program-om. Statistički rezultati srednjih oscilacionih vrednosti, u uslovima otvorenih i zatvorenih zatvorenih očiju, nisu ukaza ukazalili na razliku između ispitivanih grupa. Međutim, pronađene su visoko statistički značajne razlike srednjih vrednosti između ispitivanih grupa u posturalnoj kontroli, na nivou p<0,00 kod oscilacije platforme u anterior-posterior smeru. Zanimljivo je da autori nalaze da su se grupe ponašale slično u odnosu na vizuelnu deprivaciju. Oni na kraju za81


ključuju da su deca sa cerebralnom paralizom imala manje posturalne oscilacije u poređenju sa zdravom decom pod istim uslovima. Nashner, Shumwaz-Cook i Marin (1983) polaze od činjenice da su mišići sinergisti osnovne jedinice mišićne koordinacije pri kontroli svih pokreta kao i u posturalnoj kontroli. U eksperimentu koji su izveli, upoređivali su sinergične mišićne odgovore cerebralno paralizovane dece u odnosu na promene senzorne informacije. Uzorak je činilo 10 cerebralno paralizovane dece (starosti 7-9 godina) prosečne inteligencije, kod kojih nije bilo hirurške intervencije i koja su bez vizuelnih problema. Ona su mogla da stoje i hodaju. Deca su bila klasikovana kao spastična, hemiplegična, sa spastičnom diplegijom, atetoidna ili ataksična. Kontrolnu grupu je činilo 10 zdrave dece, ujednačene po uzrastu. Deca su bila testirana platformom koja se kretala u smeru dole-napred i gore-nazad, kako bi prouzrokovala kretanje tela suprotno pravcu od kretanja platforme (Crtež 1.). Kretanje platforme u smeru dole-nepred trebalo je da izazove dorzoeksiju ili plantarnu eksiju. Kinestetička informacija o položaju tela je tom prilikom bila u koniktu sa vestibularnom i vizuelnom informacijom. U eksperimentu su korišćeni različiti pokreti platforme u cilju izazivanja odgovora posturalne kontrole. Mišićna sinergija je merena EMG zapisom gastroknemiusa, tibialis anterior, harmstrings-a (zadnja loža buta) i kvadricepsa. Posturalni odgovori tri spastična hemiplegična deteta su bili različiti od odgovora tri ataksična deteta. Spastična hemiplegična deca su imala probleme mišićne sinergije ali su održala posturalni stub u toku senzorskih konikata. Ataksična deca su imala prikladne karakteristike mišićne sinergije ali su imala velikih teškoća u zadržavanju posture stuba u toku senzorskih konikata. U obe grupe, početak latencije mišićne sinergije bio je u odgovorima njihanja napred-nazad. Ataksična deca su pokazivala normalan redosled mišićne aktivnosti u kojoj su distalni mišići bili aktivirani pre proksimalnih. Redosled početka mišićne aktivnosti spastične hemiplegične dece bio je suprotan i počinjao je od proksimalnih ka distalnim mišićima. Relativna snaga mišićne kontrakcije distalnih i proksimalnih mišića je bila varijabilnija kod 82


spastične noge. Bilo je nekih razlika u latenci i mišićnim aktivnostima karakterističnim za drugu nogu i ruku u smislu distalnih i proksimalnih mišića u svim uslovima testa. Rezultati tri spastična diplegična deteta i jednog atetoidnog deteta nisu bili tako jasni. Jedno diplegično dete je izvodilo pokrete vrlo slično hemiplegičnim čija je aktivnost sinergista bila promenljiva i redosled je često bio suprotan, u toku uspravljanja posturalnog stuba tokom senzornog konikta. Slično ataksičnoj deci, drugo diplegično dete je imalo prikladan sinergistički redosled ali sa problemima u zadržavanju posturalnog stuba (tokom senzornog konikta). Treće diplegično dete i jedno atetoidno dete imali su problema u oba slučaja, sinergičkom redosledu kao i odgovoru na senzorni konikt.

Crtež 1.

83


Isti autori osporavaju ulogu aktivnog reeksa u posturalnoj kontroli. Na primer, reeks istezanja (duboki tetivni reeks) u gastroknemiusu, bio je klinički procenjen kao povišen kod hemiplegične dece i stvarao je neobičan osećaj na platformi koja se pomera. Istovremeno, gastroknemiusov odgovor na istezanje, za vreme pokretanja platforme napred i nazad, bio je usporen (150 msec) u poređenju sa osećajem kod zdrave dece (95-110). Autori pretpostavljaju da do zakašnjenja dolazi zbog kontrakcije harmstrings-a, koji se kontrahuje prvi. Pri tome se smatra da se ova reakcija ne može dovesti u vezu sa odgovorom harmstrings-a koji reaguje podizanjem tonusa na istezanje, zato što su to bila veoma mala zakašnjenja u poređenju sa zdravom decom. Oni zaključuju da patološke promene širenja mehanizma reeksa nisu uzrok siromašne kontrole spastične noge u toku stava. Autori sugerišu da je reeksna informacija, sekundarni nivo inputa spinalnim i centralnim motornim programima, koji određuju vremenski redosled aktivnosti mišića sinergista. Krajnji rezultat pokazuje da su problemi posturalne kontrole kod ataksija u vezi sa poremećajima u senzornim feedback mehanizmima pozicije tela, vertikalnim silama i okolinom. Sa druge strane, spastična hemiplegična i druga cerebralno paralizovana deca imaju više teškoća sa koordinacijom mišićne aktivnosti, posebno u vremenskom redosledu mišićnih kontrakcija. Posturalna nestabilnost može biti uslovljena neodgovarajućim mišićnim sekvencama pre nego slabošću i neaktivnošću proksimalnih mišića. Hipertonus se obično vidi kao primarni uzrok abnormalnosti pokreta, ali može biti kompenzatorni način stabilizovanja segmenata proksimalnog ekstremiteta u toku neodgovarajućeg redosleda mišićnih kontrakcija. Takođe se ataksični tremor dovodi u vezu sa aberantnom mišićnom aktivnošću, ali može biti uslovljen siromašnim ili neadekvatnim senzornom feedback-om (Nashner, Shumwaz-Cook, Marin, 1983).

84


5. Sposobnost kretanja dece sa cerebralnom paralizom U ovom poglavlju ćemo razmotriti kretanje dece sa cerebralnom paralizom škols školskog kog uzrasta sa aspekta funkcionalnosti. Ovu sposo sposobbnost ćemo smestiti u odgovarajuće situacione kontekste i na taj način, kao i na osnovu rezultata istraživanja koje smo sproveli (Rapaić, 1988), proceniti njihovu sposobnost kompeticije. Prateći kalendar razvoja funkcija koje prethode sposobnosti kretanja, prvo smo govorili o sposobnosti sedenja, sedenja, zatim o sposobnosti stajanja a zatim kretanja kret anja u stanu, učionici i na ulici. Sposobnost kretanja naslanja se na sposobnost sedenja, puzanja i stajanja. Ova sposobnost se prema Gesell-u (1954) javlja između 9. i 18. meseca. Hodanje detetu omogućava istraživanje sveta iz neposredne okoline, što omogućava sticanje senzomotornih iskustava i sadržaja, obojenih uglavnom prijatnim emocijama. Kretanje uvodi dete u, za njega, potpuno novi svet, koji je izvor znatiželje, podsticaja i motiva, ali isto tako i vežbaonica u kojoj se jedne sposobnosti usavršavaju, a druge začinju. Normalan hod obuhvata dobro denisane sekvence zglobnih akcija nogu koje su kontrolisane mišićnom aktivnošću segmenata ekstremiteta koji su u pokretu. Stopalo i prsti imaju bitan uticaj na kvalitet i načina hoda, ali oni zavise od pokreta u zglobu kuka i kolena. Kod cerebralne paralize, ne retko, problemi stopala izazivaju velike probleme u hodu. Ciklus Cik lus hoda počinje korakom u smeru faze njihanja i faze stajanja za svaku nogu. Faza stajanja za desnu nogu počinje u kontaktu pete i nastavlja se preko duplog oslonca, u trenutku kada leva noga ima kontakt sa podlogom. Faza njihanja je inicirana kao njihanje noge ka uzdizanju i potom napred na kontakt pete. Faza stajanja svake noge delimično se poklapa u toku vremena duplog oslonca. Uglovi skočnog zgloba, kolena i kuka se menjaju u svakom slučaju faze njihanja i staja85


nja. Inicijalni momenat i mišićna aktivnost moraju obezbediti dovoljnu snagu za pomeranje noge i tela napred. DeBruin i saradnici (1982) su posmatrali promene u zglobu kuka u odnosu na promene u kolenom zglobu. Oni su snimali hod 6 zdrave i 15 dece sa cerebralnom paralizom. Odnos zgloba stopala, zgloba kolena i kuka, pokreta leve i desne noge tokom jednog ciklusa za troje dece sa cerebralnom paralizom i jednog zdravog deteta prikazan je na crtežu 2. Na crtežu A predstavljeni su pokreti zgloba kuka i kolena zdrave devojčice (11 godina) koji su slični kvadratu sa zaobljenim uglovima. Koordinacija pokreta kolenog zgloba i zgloba kuka u ovom planu obezbeđuje opštu sliku zrelosti obrasca hoda. Početak je fazom stava (ST), kad je peta prvo u kontaktu sa tlom, kuk je eksiran a koleno je ekstendirano. U toku inicijalnog dela faze stava (ST), koleno se kreće prema eksiji, apsorbujući snagu dok je eksija kuka nepromenjena. Sledeći pokret horizontalno levo pokazuje da se kuk pomerio prema ekstenziji sa malom promenom u uglu zgloba kolena čime se telo kreće preko stava noge (stopala). U ovoj tački, koleno postaje mirno, brzo se menja prema eksiji nastavljajući slobodno prema središnjoj faze njihanja. Ugao kuka se menja polagano prema eksiji do kraja faze stava, praćen brzom promenom prema eksiji u toku ranog dela faze njihanja. Faza njihanja je kompletirana kad se koleno opruži brzo, u pripremu za kontakt pete sa tlom, dok je ostatak kuka eksiran. Na crtežima B, C i D prikazan je hod tri deteta sa cerebralnom paralizom i oni se na prvi pogled veoma razlikuju od crteža A. Crtež B pripada devetogodišnjoj devojčici sa spastičnom diplegijom, koja, u kliničkom određivanju ima korektnije pokrete od druge dece sa cerebralnom paralizom. Ona ima globalan obrazac kružnog kvadrata, ali je manjeg ma njeg obima, pokazujući smanjenje sma njenje dometa dometa pokreta kolena, što dovodi do povećanja eksije i udara pete. Na crtežu C su prikazani pokret kolena i kuka trinaestogodišnje devojčice sa spastičnom kvadriparezom. U toku faze stava, kuk se kreće prema ekstenziji pre nego prema eksiji. Suprotan je obrazac u fazi njihanja, a oba zgloba se kreću prema eksiji. Istovremena eksija ili istovremena ekstenzija, kao 86


što je prikazano na dijagonalnoj površi, su protivni ekasnom hodu. Crtež D pripada dvanaestogodišnjoj devojčici, sa spastičnom kvadriparezom. Lokacija njenog, nazovi, kvadrata u gornjem desnom uglu, pokazuje jake eksione kontrakture u oba zgloba i vrlo limitiran nivo pokreta u oba zgloba.

Crtež 2. Skrotzky (1983) je koristio kompjuterizovanu video tehniku da uporedi hod 6 dece sa cerebralnom paralizom i 39 druge dece. Deca sa cerebralnom paralizom su imala smanjenu amplitudu pokreta, kraću dužinu koraka i sporiju brzinu hoda. Njihovi obrasci pokreta bili su različiti, uključujući pomanjkanje normalne povezanosti eksija-ekstenzija u slabijem ekstremitetu, kuku i razlike u dorzoeksiji i plantarnoj eksiji gležnja. gležnja. Dinamička Dinamičk a povezanost povezanost kinetičkih i kinematskih

87


osobina lokomocije može biti ispitana merenjem redosleda izvedenih funkcija. Hoer i Peery (1983) ukazuju da patološka stanja stopala dovode do bitnih ograničenja og raničenja sistema motorne kontrole odnosno odnosno limitacije lim itacije lokomocije. Hirurške promene na mišiću i spojevima tetiva, ponekad se rade u cilju slabljenja ovih ograničenja. Izduživanje Ahilove tetive, na primer, se ponekad vrši u slučaju ekvinusa, ako su oba soleusa ili gastroknemijusa aktivna u toku njihanja noge unapred, koje prethodi kontaktu sa podlogom. Ako su zičke i mehaničke osobine akcije promenjene aberacijom mišićne aktivnosti i ne mogu biti korigovane hirurškim putem, prirodna organizacija hoda je narušena tako da se mora uspostaviti (naučiti) novi obrazac organizacije hoda. U istraživanju, sprovedenom u Beogradu na 127 ispitanika, samostalno se u stanu i učionici kretalo 45 dece ili 35,43%. Ova deca su bila u stanju da se bez ičije pomoći kreću u zatvorenom prostoru. Kretanje uz pomoć druge osobe ili invalidskih kolica registrovano je kod 66 dece ili 51,96%. Uz pomoć ortopedskih pomagala, kao što su štap, štake, potkoleni i natkoleni aparati, kretalo se 12 dece ili 9,45%. Zbog težine hendikepa, ni na jedan od prethodnih načina nije moglo da se kreće 4 dece ili 3,15% (Rapaić, 1988). Sugden i Keogh (1990) smatraju da mlađa deca, tokom hoda, izvode istovremeno pokrete rukama koji su suprotni pokretima nogu. Dosta delova neuromotornog sistema mlađe dece je ograničeno, onako kao što je ograničen domet pokreta nogu i ruku. Starija deca mogu koordinisati šire strukture, kao što je povezivanje rotacije tela sa rukom i nogom koje se pokreću. Deca sa cerebralnom paralizom imaju isti problem kao druga mlađa deca u kontrolisanju stepena slobode. Ovo dovodi do neuobičajenih i aberantnih pokreta koji limitiraju razvoj njihovih koordinacionih struktura. Njihova koordinacija je jasno neodgovarajuća. Interesantno je pitanje da li je koordinacija primarno ograničavajući problem u mišićnoj aktivnosti ili su to problemi dinamičkog odnosa potrebnog za ostvarivanje dostizanja viših nivoa 88


organizacije mišićnih sinergija. Stoga, ovi problemi ukazuju da stepen slobode u osnovnoj mišićnoj aktivnosti mora dakle biti ograničen na neki način. Sposobnost kretanja dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta bitno determiniše nastavni plan i program rada, kao i celokupnu organizaciju rada škole. Mogućnost da učenik izađe pred tablu i na njoj uradi zadatak ili napiše tekst znači i mogućnost daljeg razvoja preostalih motornih i kognitivnih funkcija. Čas zičkog vaspitanja sa onim učenicima koji mogu da se samostalno kreću bitno će se razlikovati od časa sa učenicima koji to ne mogu. Korišćenje školskog odmora (malog i velikog) pruža deci koja mogu da se kreću samostalno, mogućnost da odu do toaleta i da kratkom šetnjom ubrzaju cirkulaciju krvi i razmenu gasova u plućima i tako osvežena dočekaju sledeći čas. Ova deca će, u školi i stanu, moći da kroz igru dalje istražuju okolinu, da uspostavljaju socijalne kontakte i pritom stiču različita iskustva. Dakle, u školi možemo očekivati približno jednu trećinu učenika koji se kreću samostalno. Ona deca koja ne mogu da se kreću samostalno zavise od pomoći druge osobe i/ili invalidskih kolica, štapova, štaka ili aparata. Moramo napomenuti da ni sva deca koja za kretanje koriste kolica nisu u stanju da ih sama pokrenu. Njihovo kretanje je bitno reducirano, tako da i nastavni planovi i programi moraju da prate njihov status. U školi možemo očekivati približno dve trećine dece sa ovakvim statusom. Kretanje ulicom je daleko složenija sposobnost od kretanja u stanu. Nije dovoljna samo sposobnost održavanja uspravnog stava i ravnoteže tela. Broj učesnika u saobraćaju je veliki (pešaci i vozila), a tu su i određena pravila koja se moraju poštovati. Ono što je najteže, kada je u pitanju obuka dece sa cerebralnom paralizom da se kreću ulicom, jeste nemogućnost da se ona šablonizuje jer je broj situacija u kojoj se dete može naći neograničen. Poseban problem je sposobnost procene distance, brzine, smera, potrebne snage i koordinacije, što je potrebno pri svakom koraku. 89


Od ukupno (127) ispitane dece, 18 dece ili 14,17% moglo je da se samostalno kreće ulicom, 68 dece ili 53,54% bilo je sposobno da se ulicom kreće u pratnji, 37 dece ili 29,13% kretalo se u kolicima s pratnjom, dok 4 dece ili 3,15% nije moglo da se kreće ni na jedan od navedenih načina (Rapaić, 1988). Samostalno kretanje ulicom omogućava detetu sa cerebralnom paralizom da uđe u sve pore šire društvene sredine - odlazak u bioskop i pozorište, kao i uspostavljanje i održavanje prijateljstva posetama. Ova sposobnost ga dalje osamostaljuje u nabavci osnovnih prehrambenih proizvoda, a sve to, naravno, pozitivno utiče na njegovu kompletnu ličnost i dalje je nadograđuje i obogaćuje sadržajima koji u njemu bude osećaj zadovoljstva i samopouzdanja. Takođe, treba reći da sposobnost samostalnog kretanja ulicom omogućava detetu sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta školovanje a kasnije zapošljavanje i punu integraciju u društvenu sredinu. Sigurno je da ova deca u školi prezentiraju veće potencijale, koji zahtevaju adekvatan nastavni sadržaj. Ona deca koja se kreću u pratnji ili u kolicima s pratnjom, a njih je bilo oko 80%, ostaju na marginama društvenih zbivanja.

6. Korišćenje školskog pribora dece sa cerebralnom paralizom Korišćenje školskog pribora zahteva koordinisanu aktivnost ruku. Kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta često je oštećena jedna strana tela (hemiplegija/hemipareza), ili su oštećene obe strane tela, odnosno oštećene su funkcije obe ruke i noge (kvadriplegija / kvadripareza). Kontrola pokreta ruku obuhvata pokrete prstiju jedne ili obe ruke tokom hvatanja i manipulisanja predmetima. Deca sa cerebralnom paralizom mogu imati teškoće sa nekim ili svim aspektima posezanja, hvatanja i manipulacije. Više studija je bilo posvećeno problemima kontrole pokreta ruku. Dva rada Twitchell-a (1958, 1959) opisuju probleme posezanja i hva90


tanja dece sa cerebralnom paralizom. Atetoidna deca vrlo često imaju povećanu eksiju ruke koja je potrebna za ekasniji pokret posezanja. Kod početka pokreta posezanja, ruka je abducirana u ramenu, ektirana u laktu i pronirana u ručnom zglobu. Šaka je usmerena prema glavi sa ekstendiranim prstima i palcem. Ekstremitet ostaje u ovoj poziciji, sa naizmeničnom eksijom i ekstenzijom lakta, i ekstendiranim ili ektiranim prstima. Kad se šaka približavala predmetu, javljao se tremor koji je uključivao dodirivanje predmeta i povlačenje šake. Ovo je često bilo praćeno skretanjem šake i očiju sa predmeta. Ponekad se pomeralo i telo što je uticalo na regulisanje posturalne kontrole u kontroli pokreta ruke. Kad je predmet bio uhvaćen, onda je to bilo izvedeno neprimerenim stiskom. U studiji iz 1958. Twitchell je snimao i analizrao hvatanje 25 hemiplegične dece (starosti od 11 meseci do 15 godina). Tom prilikom je evidentirana opšta sporost u inicijaciji pokreta oštećenog ekstremiteta koja se manifestovala zakašnjenjem od 1 do 3 sekunde od vremena inicijacije pokreta očuvanog ekstremiteta. Ovo dodatno vreme bilo je neophodno za organizovanje pokreta posezanja oštećenim ekstremitetom. Takođe je evidentirana sporosti u eksiji prstiju prilikom hvatanja predmeta. Drugi problem je bio dekoncentracija prstiju, i povremeno, ručnog zgloba. Palac, koji je bio adduciran u miru, ostao je u adduciranoj poziciji. Dekoncentracija prstiju je bila upadljivo različita od uobičajene pripreme hvatanja prstiju u poluektiranoj poziciji. Hvatanje je bilo slabo, sa promenom u snazi hvatanja. Posmatranje je vršeno u svakodnevnim aktivnostima kad su deca dohvatala predmete i imala priliku da ih nose. Na kraju, autor govori o razlici u kontroli ksiranja mišića zgloba šake u toku procesa hvatan ja. Kad je predmet uhvaćen a prsti savijeni oko predmeta, ekstenzori zgloba šake normalno ksiraju palac i sinergička radnja sa eksorima prstiju ekasno deniše mišićnu snagu. Deca sa cerebralnom paralizom su savijala zglob šake prema predmetu, što je remetilo ksaciju zgloba i smanjivalo snagu prstiju. Kad je zglob bio veštački ksiran udlagom, dolazilo je do dupliranja snage hvatanja. Autor sugeriše da je savijanje zgloba deo eksorne sinergije gornjeg ekstremiteta. 91


Normalna sinergija, praćena efektivnom i ekasnom performansom hvatanja, može biti najbolja adaptacija osobe sa cerebralnom paralizom. Korišćenje vizuelne informacije može unaprediti sposobnost kontrole pokreta ruku. Jaennerod (1986) navodi dva glavna funkcionalna uslova u položaju prstiju tokom hvatanja. Prvi, položaj prstiju se može adaptirati u odnosu na obim, oblik i upotrebu predmeta koji treba da bude uhvaćen. Drugo, vreme pokreta prstiju za hvatanje mora biti koordinisano sa pokretima posezanja. On je snimio dva hemiparetična deteta, koja su pokušavala da dohvate predmet. Formacija hvata normalnih i oštećenih šaka dva hemiparetična deteta je prikazana na crtežu 3. Premda položaj ruke zdravog deteta (starosti 23 meseca) nije potpunog oblika, vidljiv je željeni obrazac ekstenzije praćen eksijom. U kontaktu je bilo neposredne eksije prstiju za korektnu formaciju hvata. Prsti oštećene šake su bili dekoncentrisani tokom pokreta. Na crtežu B se vidi da je dete (starosti 5 godina) bolje koristilo očuvan ekstremitet u hvatanju predmeta manjih dimenzija „pincetom“. Kažiprst oštećene ruke je ostajao ekstendiran sa nekompletnom eksijom.

Crtež 3.

92


Kratak presek ovih istraživanja ukazuje da su pokreti oštećenom rukom kod dece sa cerebralnom paralizom generalno spori, varijabilni i često slabi. Prirodni obrasci pokreta su poremećeni u mišićnoj sinergiji (produkcija eksije se javlja umesto ekstenzije) i siromašnim tajmingom. Formacija hvata u toku dohvatanja je siromašna ili odsutna. Potrebno je više korekcija u toku dohvatanja, što govori u prilog siromašnom programiranju pokreta. Motoričko preprogramiranje pokreta na osnovu iskustva je uobičajeno ali to nije očekivano za decu sa cerebralnom paralizom zbog siromašnog kvaliteta proprioceptivnih informacija koje dobijaju. U istraživanju koje smo sproveli na uzorku od 127 ispitanika, ispitivali smo funkcionalnu sposobnost ruku u oblasti samoposluživanja, komunikacije, socijalizacije i rada. Tom prilikom posebnu pažnju posvetili smo pokretljivosti svih zglobova ekstremiteta (ramenom zglobu, zglobu lakta, zglobu šake i zglobovima prstiju), kao i uspešnosti na relaciji zadatak - cilj. Druge karakteristike pokreta, kao što su brzina, obim, putanja i snaga, bile su zanemarene. Predmet interesovanja bila je mogućnost deteta sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta da izvrši motorni zadatak. Dobijene rezultate funkcionalnih sposobnosti grupisali smo za svaku ruku posebno, i to u sledeće četiri varijable. Normalna funkcija desne ruke omogućavala je uspešnost u pomenutim oblastima posmatranja pri amplitudi pokreta većoj od 70%. U našem istraživanju je bilo 51 takvo dete ili 48,03%. Ograničena funkcija desne ruke omogućavala je izvesne aktivnosti, a amplituda pokreta kretala se u rasponu od 40 - 70%. Sa ovakvim funkcionalnim statusom bilo je 33 dece ili 25,98%. Veoma ograničena funkcija desne ruke bitno smanjuje repertoar aktivnosti u kojima je dete samostalno i povećava zavisnost od druge osobe, pri čemu je amplituda pokreta između 10 - 40%. Sa ovako značajnom disfunkcijom bilo je 19 dece ili 14,96%. Potpuno ograničenu funkciju desne ruke (dakle funkcionalno nekompetentnu ruku) sa amplitudom pokreta ispod 10% pronašli smo kod 14 dece ili 11,02%. Rezultati funkcionalne sposobnosti leve ruke kretali su se u skoro identičnim proporcijama. Tako je normalna 93


funkcija leve ruke bila kod 62 dece ili 48,82%, ograničena kod 34 dece ili 26,77%, veoma ograničena kod 18 dece ili 14,17% i potpuno ograničena kod 13 dece ili 10,23% (Rapaić, 1988). Na osnovu dobijenih rezultata, možemo zaključiti da se približno jedna polovina dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta služi levom rukom. Ako se za trenutak vratimo na rezultate o učestalosti pojedinih tipova dečje cerebralne paralize u školskom uzrastu, onda vidimo da približno 70% dece ima oštećenje jedne ili obe ruke. Time je otežano korišćenje lenjira, trougla, šestara i bojica, a isto tako i vađenje i vraćanje svesaka i knjiga u đačku torbu. Ovo bi trebalo da bude važna napomena u strukturi i realizaciji nastavnih sadržaja.

7. Grafomotorne sposobnosti dece sa cerebralnom paralizom Grafomotorna aktivnost je u direktnoj vezi sa vizuelnom percepcijom, ali nije njen jedini ni odlučujući faktor. Pre bi mogli reći da je reč o integraciji složenih aferentno-eferentnih struktura, koje funkcionišu u interaktivnom operativnom sastavu percepcije, motorike, emocija, pažnje i pamćenja (Rapaić, Nikolić i Nedović, 1995). „Da bi se ostvario sam čin pisanja, neophodno je da se u skladnoj i funkcionalnoj vezi nalaze: mogućnost percepcije oblika, dobra motorna kontrola koja podrazumeva usaglašen rad mišića ruke, dobra funkcija i stepen zrelosti mišićnog tonusa da bi dete moglo da drži olovku i da je vodi neophodnim ritmom promena pritiska prilikom pisanja, pravilna koordinacija oko-ruka, adekvatna memorija. Da bi se savladala veština pisanja potrebno je skladno funkcionisanje aferentno-eferentnih struktura u sastavu perceptivnog, motornog i kognitivno-lingvističkog sistema” (Golubović, Rapaić, 2008, str. 122). U istraživanju „Procena grafomotorike i percepcije kod cerebralno paralizovanih učenika” (čije smo rezultate predstavili u radu „Ana94


liza grafomotornih sposobnosti kod dece sa cerebralnom paralizom”, Rapaić, Nikolić i Nedović, 1995) ispitali smo 68 učenika sa cerebralnom paralizom od 7 do 16 godina. Učenici su testirani Akadia testom (IV subtestom). „Osnovni cilj ovog istraživanja je ispitivanje grafomotorne sposobnosti učenika sa cerebralnom paralizom i kroz analizu rezultata ukazivanje na najčešće probleme u ovoj oblasti. Tabela 6. Distribucija uzorka prema uzrastu i razredu Razred

Uzrast

N

%

I

7-8

6

8,82

II

8-12

7

10,29

III

9-14

10

14,7

IV

10-14

9

13,23

V

11-13

12

17,67

VI

12-15

11

16,17

VII

13-16

4

5,88

VIII

14-16

9

13,23

68

100

Svega

Za procenu sposobnosti crtanja geometrijskih oblika primenjen je Akadija test-IV subtest (Atkinson, Johnston, Lindsey, 1981). Kako je ovaj test namenjen zdravoj deci, pokazalo se da je većina zadataka isuviše složena za decu sa cerebralnom paralizom. Zato je u ovom istraživanju korišćeno samo prvih 10 zadataka kojima se ispituje crtanje geometrijskih oblika različite složenosti. Počev od crtanja kruga, kvadrata, krsta, koso postavljenog krsta, trougla, koso postavljanog kvadrata, pravougaonika sa dijagonalama i simetrijom, romba kome su duže dijagonale vodoravne, romba kome su duže dijagonale vertikalne i vodoravno položene osmice. Originalni kriterijumi bodovanja pokazali su se kao neprimenjivi za decu sa cerebralnom paralizom, tako da smo na osnovu preliminarnog istraživanja postavili nove prilagođene kriterijume ocenjivanja. Maksimalno moguć rezultat za sva95


ki zadatak bio je 5 poena. Sa nula (0) poena ocenjen je nacrtan oblik koji nema izgled zadatog geometrijskog uzora, a sa 5 poena ocenjen je nacrtani oblik koji je sasvim u skladu sa zadatim geometrijskim uzorom. Međubodovi određuju tačnost vizuelno-perceptivnog i grafomotornog realizovanja zadatka. Pri crtanju svakog geometrijskog oblika učeniku su dozvoljena tri pokušaja, a ocenjuje se najuspešniji crtež” (Rapaić, Nikolić, Nedović, 1995, str. 84). Analiza rezultata pokazuje da je grafomotorna uspešnost najveća u crtanju kruga, kvadrata i krsta. „Ove oblike učenici često sreću u svakodnevnim i školskim aktivnostima, koriste ih i manipulišu njima, u funkciji uvežbavanja, tako da dobijeni rezultati ne iznenađuju. Tabela 7. Distribucija rezultata uspešnosti crtanja geometrijskih oblika zadatak ocena 5

4

3

2

1 0 Svega

N % N % N %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

20

11

19

11

7

3

1

2

2

79

1,69

5,08

3,38

6

1

1

33,89 18,64 32,20 18,64 11,86 5,03 20

24

9

12

12

5

9

10

10

5

12

5

15,25 20,33 15,25 16,94 16,94 3,47 20,33 8,47 4

3

%

6,77

5,08

N

6

4

N % N %

7

33,89 40,67 35,59 11,86 20,33 8,47 10,16 1,69

N

%

21

10,16 6,77 / / 59 100

5 8,47 59 100

2

13

12

6

5

3,38 22,03 20,33 10,15 8,47 3

3

3

5,08

5,08

5,08

3

16

4 6,77 3

3,38 13,38 7

104

1,69 11,86 17,62 4 6,77 5

4

80

6,77 13,55 15

69

8,47 25,42 11,69 8

6

55

5,08 27,11 5,08 13,55 10,16 9,32

5 15 15 37 19 44 39 25 204 8,47 25,42 25,42 62,71 32,2 74,57 66,1 42,37 34,57 59 59 59 59 59 59 59 59 59 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Uspešnost realizacije zadataka opada idući ka sve složenijim geometrijskim oblicima. Već koso položeni krst je predstavljao otežani 96

Svega


zadatak (najveća zastupljenost ocena je 2 i 0). Poseban problem je bio crtanje koso položenog kvadrata, (zadatak br. 6) na kome je postignut najmanji broj odličnih ocena, a najveći broj nula bodova (62,71), što je naročito evidentno kada je zadatak zahtevao diskriminaciju različitih dijagonala romba (crteži broj 7 i 8 – romb sa dužim horizontalama i vertikalnim dijagonalama). Tabela 8. Distribucija ispitanika prema ukupnom broju bodova Poeni

Broj učenika

%

0-19

30

50,84

20-29

15

25,42

30-39

9

15,25

40-50

5

8,47

Svega

59

100

Skor od 40-50 poena predstavlja odlično urađene zadatke sa ocenama 4 i 5” (Rapaić, Nikolić, Nedović, 1995, str. 84-85). Postignuće od 30-39 poena predstavlja zadatke najčešće vrednovane ocenom 3 i 4. Interval postignuća od 20-29 poena predstavlja zadatke najčešće vrednovane ocenom 2 i 3. Rezultat od 0-19 poena predstavlja skup izrazito loše urađenih zadataka najčešće vrednovanih ocenom 0 i 1 i nekoliko dobro urađenih zadataka vrednovanih visokom ocenom. Dobru grafomotoriku nalazimo kod 5 ili 8,47% naših ispitanika. Manje uspešna grafomotorna sposobnost evidentna je kod 40,67% naših ispitanika, podeljenih u dve grupe na osnovu postignuća i sa dobrim prognostičkim očekivanjima u pogledu poboljšanja grafomotorike (Rapaić, Nikolić, Nedović, 1995). „Iz ove tabele su izuzeti učenici koji uopšte ne poseduju grafomotornu funkciju i koji na ovom testu nisu postigli ni jedan poen (bilo ih je 9)” (Rapaić, Nikolić, Nedović, 1995, str. 86). Ako ove učenike pridružimo učenicima sa izrazito niskim rezultatom na zadacima crtanja oblika, dobijamo 66,1% ispitanika s vrlo lošom grafomotornom funkcijom. 97


„Pravilno držanje olovke i baratanje sa njom bez premeštanja iz ruke u ruku, kao i sposobnost deteta da grački verodostojno reprezentuje jednostavne oblike koje vidi pred sobom, predstavljaju elementarne naznake grafomotorne zrelosti. Pretpostavljamo da slabije grafomotorno izražavanje predstavlja rezultat delovanja brojnih neuromišićnih faktora. Karakteriše se brzim i nezgrapnim pokretima, siromašnom koordinacijom i nedostatkom nih motornih veština“ (Golubović, Rapaić, 2008, str. 125).

8. Motorno funkcionisanje dece sa cerebralnom paralizom Majnemer i sradnici (2010) su objavili podatke istrživanja koje je obuhvatilo decu sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta u kome su procenjivali nivoe motornog funkcionisanja. Uzorak su činila spastična deca i to 33 dece sa kvadriplegijom, 25 dece sa hemiplegijom i 19 dece sa diplegijom. Kod njih su ispitivane grube motoričke funkci je Klasikacionim sistemom nivoima od I do V. Rezultati istraživanja pokazuju da je na: Klasikacionom sistemu nivou I, koji se odnosi na hodanje, postignuće bilo 47%; nivou II i III ograničeno kretanje kolima, postignuće bilo 18%; nivoima IV i V potreba za kretanjem u kolicima bila prisutna kod 34% ispitanika. Rezultati su uključivali i procenu inteligencije, motorno ponašanje i funkcionalna ograničenja (komunikaciju, svakodnevni život i socijalizaciju). Motorne sposobnosti i socijalno ponašanje su bili niži kod dece sa kvadriplegijom (F=16.13, 12.71; P < .0001) bez razlika u bihevioralnim teškoćama između grupa. Socijalno ponašanje je bilo različito između ispitanika koji su bili na nivoima IV i V i drugih grupa (F = 16.25, P < .0001). Funkcionalna ograničenja su bila zastupljenija kod dece sa kvadriplegijom (P < .0001), ali ne i kod dece sa diplegijom ili hemiplegijom. Deca sa kvadriplegijom (ili nivoima IV i V) su sličnih ograničenja dok su deca sa 98


boljim motornim funkcijama (I-III), hemiplegična ili diplegična, različitih sposobnosti. Kujiper i saradnici (2010) su ispitivali odnos između manuelnih sposobnosti dece sa cerebralnom paralizom i sposobnosti u aktivnostima svakodnevnog života. Ispitano je 61 dete prosečne starosti 10.3 godine testom MACS i PEDI. Rezultati ukazuju na snažnu korelaciju između rezultata dobijenih na testu manuelnih sposobnosti i aktivnost svakodnevnog života kod kuće.

99


Literatura 1. Anohin P.K. (1979). Opšti principi formiranja funkcionalnih sistema organizma. str. 13-73. U Sudakov K.V. Integrativne funkcije mozga, Institut za ziologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Novom Sadu i Naučno istraživački institut normalne ziologije i.m. Anohin AM. SSSR, Moskva, Novi Sad. 2. Bernstein N. (1976). e co-ordination and regulation of movements. New York: Pergamon Press. 3. Bojanin S. (1985). Neuropsihologija razvojnog doba i opšti reedukativni metod. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd. 4. Crossman E. R. F. W., Goodeve P. J. (1983). Feedback control of hand movement and Fits Law. Quarterly Journal of Experimental Psychology 35A, pp. 251-278. 5. DeBruin H., Eng P., Russell D.J., Latter J.E., Sadler J.T.S. (1982). Angle-angle diagrams in monitoring and quantication of gait patterns for children with cerebral palsy. American Journal of Physical Medicine, No. 61, pp. 176-192. 6. Gayton A. (1973). Medicinska ziologija. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb. 7. Gesell A. (1954). e ontogenesis of infant behavior. L. Charmichael, New York. 8. Golubović Š., Rapaić D. (2008). Doprinos neuro mišićne zrelosti kvalitetu izvršavanja grafomotornih zadataka. Specijalna edukacija i rehabilitacija. Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, str. 122-133. 9. Harison A., Kruze R. (1987). Perturbation of skiled action: e responses of neurogically normal and cerebral palsied individuals, Human Movement Science, No. 6, pp. 37-65. 100


10. Hoer M.M., Peery J. (1983). Pathodynamic of gait alterations in cerebral palsy and the signicant of kinetic electromyography in evaluationg foot and ankie problems: Foot and Ankie, No. 4, pp. 128-134. 11. Išpanović R.V. (1986). Nespretno dete. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd. 12. Jaennerod M. (1986). e formation of the nger grip during prehension: A cortically-mediated visuomotor pattern. U Whitin, H.T.A., Wade, M, G. emes in motor development, pp. 183-205. 13. Kujiper M.A., Van der Wilden G.J., Katelaar M., Goter J.W. (2010). Manual ability classication system for children with cerebral palsy in a school setting and its relationship to home self-care activities. American Journal of Occupational erapy, 64 (4), pp. 614-620. 14. Majnemer A., Shevell M., Hall N., Poulin C., Law M. (2010). Developmental and Functional Abilities in Children With Cerebral Palsy as Related to Pattern and Level of Motor Function. Journal of child neurology. 15. Nashner L.M., Shumwaz-Cook A., Marin O. (1983). Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: Decits in sensory organization and muscular coordinations. Experimental Brain Research, No. 49, pp. 393-409. 16. Nobre A., Monteiro F.F., Golin M.O., Biassoto-Gonzalez D., Correa J.C., Oliveira C.S. (2010). Analysis of postural oscillation in children with cerebral palsy. Elesctromyography and clinical neuropsychology, 50 (5), pp. 239-244. 17. Opila-Lehman J., Short M. A., Trombly C. A. (1985). Kinesthetic recall of children with athetoid and spastic cerebral palsy ond of non-handicapped children. Developmental medicine and Child Neurology, No. 27, pp. 223-230. 101


18. Pijaže Ž. (1983). Poreklo saznanja. Nolit, Beograd. 19. Rapaić D., Nikolić S., Nedović G. (1995). Analiza grafomotornih sposobnosti kod dece sa cerebralnom paralizom. Defektološka teorija i praksa, Beograd, br. 1, str. 81-88. 20. Rapaić D. (1988). Psihomotorne sposobnosti dece sa različitim formama cerebralne paralize. Magistarska teza odbranjena na Defektološkom fakultetu Univerziteta u Beogradu. 21. Skrotzky K. (1983). Gait analysis in cerebral paslied and nonhandicapped children. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, No. 64, pp. 291-295. 22. Stub R., Block W. (1983). e Mental Status in Neurology. F.A. Davis Company, Philadelphia. 23. Sugden D., Keogh J. (1990). Problems in Movement Skill Development. University of Sought Carolina. 24. Tardieu G., Tardieu C., Lespargot A., Roby A., Bret, M.D. (1984). Can vibratio induced illusions be used as a muscle perception for normal and cerebral palsied children? Development medicine and Child neurology, No. 26, pp. 449-456. 25. Turvey M.T., Fitch H. L., Tuller B. (1982). e Bernstein perspectuve: e problem of degrees of freedom and contextconditional variability. U Keso J. A. S. Human motor behavior. Hilsdale, N. J. Erlbaum, pp. 239-252. 26. Twitchell T. E. (1958). e grasping decit in infantile spastic hemiparesis. Neurology, No. 8, pp. 13-21 27. Twitchell T. E. (1959). On the motor decit in congenital bilateral athetosis. Journal of Nervous and Medicine Diseases, No. 129, pp. 105-132.

102

IV Kognitivne funkcije

IV KOGNITIVNE FUNKCIJE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Denicija kognitivnih funkcija Razvoj kognitivnih funkcija Doživljaj telesne celovitosti Doživljaj lateralizovanosti Orijentacija u prostoru Pažnja Pamćenje Diskognicija kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta 8.1. Poremećaj doživljaja telesne celovitosti kod dece sa cerebralnom paralizom 8.2. Poremećaj doživljaja lateralizovanosti kod dece sa cerebralnom paralizom 8.3. Poremećaj orijentacije u prostoru kod dece sa cerebralnom paralizom 8.4. Poremećaj pažnje kod dece sa cerebralnom paralizom 8.5. Poremećaj pamćenja kod dece sa cerebralnom paralizom 8.6. Poremećaj vizuelne percepcije kod dece sa cerebralnom paralizom 8.7. Odnos kognicije i motorne akcije kod dece sa cerebralnom paralizom 8.6. Specični deciti u učenju kod dece sa cerebralnom paralizom Literatura

IV KOGNITIVNE FUNKCIJE

1. Denicija kognitivnih funkcija Kognicija je termin koji se obično javlja u anglosaksonskoj psihološkoj, pedagoškoj i neuropsihološkoj literaturi, a označava moć saznanja, shvatanja ili upoznavanja. Koristi se i u atributivnim značenjima: „kognitivni proces (proces saznanja uopšte ili u nastavi), kognitivna strana ličnosti (strana koja se odnosi na funkciju saznavanja, mišljenja), kognitivni test (test za merenje stepena znanja, veština, navika ili obrazovanja, obrazovnog efekta), kognitivna vrednost (neke didaktičke mere, postupka, sredstva, programa ili slično), tj. didaktička vrednost ili uticaj pomenutih veličina na sumu ili kvalitet znanja, šire - na razvijanje saznajne moći mišljenja, sposobnosti shvatanja bitnih veza i odnosa u izučavanom predmetu ili pojavi” (Ničkević, 1989, str. 395). Saznanje se objašnjava kao produkt senzomotornih i psihičkih struktura ličnosti, pa je prema tome određeno „datim sposobnostima u trenutku saznavanja, prethodnim potrebama subjekata, kao i poznatim predznanjima u koja se saznata činjenica uklapa”. S toga je saznanje „subjektivno po svom unutrašnjem organizovanju i sadržaju, a kao takvo postaje jasan sadržaj svesti subjekta koji saznaje” (Bojanin, 1985, str. 164). Proučavanje kognitivnih funkcija, tj. disfunkcija u defektologiji vezano je za početak razvoja defektologije kao prakse i teorije. Kognitivne funkcije, odnosno njihov poremećaj jedno su od glavnih obeležja hendikepiranih osoba, a njihovo osposobljavanje za savladavanje školskih i radnih zadataka je predmet proučavanja defektologije. 107


2. Razvoj kognitivnih funkcija Brunerov (1964) hijerarhijski model kognitivne prerade zasniva se na sledeća tri stadijuma: 1) motorni stadijum (neaktivni), koji odgovara Pijažeovom senzomotornom stadijumu i u njemu je učenje rezultat motornih aktivnosti deteta; 2) stadijum slikovitog predstavljanja, odnosno opisa, koji po Bruneru obuhvata perceptualnu preradu vizuelnih stimulusa, odnosno atributa kao što su oblici, boje, veličine itd.; 3) simbolički stadijum iskustva, u stvari je kategorija ili prototip koji se bazira na funkcijama, a iskustva se mogu izraziti i govorom. Bruner smatra da se dominantan oblik unutrašnjeg predstavljanja razvija od neaktivnog, slikovnog, simboličkog, motornog i govornog. Smatra se da govor ima izuzetnu ulogu u simboličkom predstavljanju kod odraslih, posebno u kognitivnim aktivnostima. Tokom govorno-jezičkog razvoja izražavanje iskustva biće slikovno pre nego simboličko ili neverbalno pre nego verbalno. U ovom periodu nije preporučljivo ispitivanje poremećaja zadavanjem niza brojeva jer nije adekvatan indeks sposobnosti (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985). Pijaže smatra da se najpre prepoznaju predmeti iz neposredne okoline (jer su najbliži senzomotornom iskustvu), zatim tipološki oblici koji su otvoreni, pa tek onda tipološke celine u vidu zatvorenih oblika. „Tek onda kada se ćelijski sistemi kore osposobe da integrišu sve ove oblike draži u celovit doživljaj, ostvaruje se kognitivni proces u okviru koga se opažaju isti euklidovski geometrijski oblici. Potreban je čitav niz sažimanja draži, od onih taktilnih i kinestetičkih, koje se prve stiču i prve jasno diferenciraju u oblastima kognitivnih funkcija, pa do prvih prepoznavanja složenih oblika vidom, sluhom i sl. Kinestezija, dakle kao prvi organizovani odnos prema svetu i sa svetom, jeste i ono logično kognitivno iskustvo oko koga se kasnije percipiraju sva sledeća kognitivna iskustva. Svaka od ovih sposobnosti se opet gradi postepeno, i to shodno ritmu mijelinizacije, što znači funkcionalnog buđenja ćelija korteksa i ritmu priliva draži u te kortikalne oblasti u onoj meri u kojoj dozreli ćelijski sistemi mogu te draži da 108


prihvate, analiziraju i prikladno interpretiraju. To znači da se tokom razvoja funkcija kore usavršavaju sve tananije sposobnosti kortikalnih struktura za uočavanje što manjih detalja realnosti i što sitnijih oblika i odnosa koji je čine. Ukoliko su kortikalne oblasti kognitivnih funkcija jasnije izdiferencirane i osposobljene za uočavanje sitnijih detalja sveta u kome jesmo, utoliko će kognitivni procesi da prepoznaju znatno složenije pojave u svetu i omoguće da se razumeju što detaljni je funkcionalne celine koje su njihov integrativni deo” (Bojanin, 1985, str. 241-242). Pijaže i Inhelder (1986) u kognitivnom razvoju razlikuje sledeća četiri perioda: 1) senzomotorni period (od rođenja do 2. godine); 2) preoperacioni period (od 2. do 7. godine); 3) period konkretnih operacija (od 7. do 11. godine); 4) period formalnih operacija (od 12. do 16. godine). U senzomotornom periodu čin saznavanja je u skladu sa doživlja jem evidentnosti postojanja u svetu. „U trenutku kada otkrije pukotinu u svom egzistencijalnom polju koja ga bitno deli od drugog i preko kojeg je bitno upućen drugom, dete stiče prve doživljaje evidentnosti svog vlastitog postojanja u vidu sapostojanja sa drugim” (Bojanin, 1985, str. 167). Subjekat i objekat nisu jasno izdiferencirani, uključeni su pokreti hvatanja i mahanja i u početku nema koordinacije dve ili više akci ja. Reeksni manuelni činovi dovode do ličnog zadovoljstva. Na kraju ovog perioda moguće su akcije koje u sebi sadrže dve komponente, kao što je dohvatanje igračke štapom ili povlačenjem peškira na kome se nalazi igračka. Razvoj jezika i govora zasniva se na kognitivnim sposobnostima, a „specične kognitivne veštine uključuju i predmetnu stalnost, imitiranje prethodno viđenih akcija i anticipaciju budućih pozicija predmeta, odnosno objekta”. Za ovaj period je karakterističan razvoj sposobnosti da se predmeti sa istim svojstvima klasikuju kao čitava kategorija, kao i postavljanje stvari u prostorne i vremenske odnose. Pri kraju ovog perioda dolazi do diferencijacije subjekta i objekta 109


i razvija se „sposobnost simboličkog opisa, uključujući jezičke, odnosno govorne, odložene imitacije, mentalno slikovno prikazivanje, simboličke igre i crtanje” (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985, str. 58). Preoperacioni period podrazumeva mogućnost usmeravanja pažnje, psihomotornu aktivnost i motivacioni upliv. Dete je zainteresovano za otkrivanje uzročno posledičnih veza među pojavama koje ga okružuju. Saznanje stečeno u ovim situacijama je iskustvenog karaktera. Kada dete nije u stanju da otkrije vezu između određenih pojava, ono takvu prazninu dopunjava detaljima mašte (Bojanin, 1985). Za preoperacioni period karakteristična je pojava simboličkog ponašanja. Atributivna obeležja, kao što su visina, dužina i težina, jesu objekat interesovanja, ali je dete u stanju da analizira samo jedan koncept. Na primer, dete može lako da sortira kocke prema veličini, ali ako nakon toga te iste kocke treba da sortira prema boji, javljaju se poteškoće. U prvom delu ovog stadijuma razvijaju se govor, jezik i drugi simbolički instrumenti, a nedostaju veštine dedukcije koje omogućavaju stvaranje logičkih predviđanja koja se zasnivaju na konceptualnim opsezima van stvarne percepcije situacije. U drugom delu ovog stadijuma dolazi do pripreme za razvoj operacija. Postepeno se razvi jaju prostorni i vremenski odnosi, a koncept trajanja postaje shvaćen, tj. vreme je obrnuto proporcionalno u odnosu na brzinu. U ovom periodu počinje korišćenje povratnih informacija preko kojih se reguliše mišljenje (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985). U konkretnom operacionalnom periodu javljaju se strukture koje omogućavaju određene logičke deduktivne operacije. „Invarijacije asocirane sa konzervacijom postižu se u ovom periodu. Probni i pogrešni činovi prethodnog stadijuma na ovom nivou se mešaju, odnosno stapaju sa anticipacijom koja sledi iz zatvaranja logičke strukture. Simboli drugog reda, kao što su brojevi, stiču se u ovom periodu. Ukoliko je reč o istoriji, dokaz ili činjenica se mogu izneti kako bi podržali reakciju na pitanje, ali kada se formira sud, koristi se perceptualno 110


dominirajući dokaz, što rezultira formiranjem slučajnih sudova. Kod nekih sud može izazvati pre emocionalnu nego kognitivnu reakciju. Na ranijem konkretnom nivou, deo dokaza koji se temelji na indici jama koristi se za podržavanje jednostavnog nekvalikovanog suda. Koncept vremena omogućava oslobađanje od sadašnjosti i njeno ograničenje na prostor. Ovo, zajedno sa sticanjem svojstva okretanja misli, omogućava vremensko prelaženje puta u bilo kom pravcu. Koncepti nisu više ograničeni na senzorne kvalitete, postaju apstraktni, a dete može da se bavi sa dva koncepta istovremeno” (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985, str. 58). U periodu konkretnih logičkih operacija dolazi do konačnog otkrivanja uzročno-posledičnih veza. „Doživljaj evidentnosti određenih pojava, pokrenut sumacijom logičkih uvida u svet oko nas, dovodi do konačnih sazrevanja i svesnog poimanja tih novih činjenica u sledećoj fazi razvoja saznajnog procesa”. Apstraktni nivo omogućava „red sinteze svega sadržanog, kako u našem iskustvu, pamćenju tako i u oblasti svih onih nervnih i psihičkih struktura i funkcija koje učestvuju u činu saznavanja” (Bojanin, 1985, str. 169). „Formalno operacioni nivo podrazumeva logičku misao koja vodi logičkoj detekciji. U ovom stadijumu subjekti mogu da formulišu hipotezu i iskoriste podatke kako bi je proverili. Ostale sposobnosti dostignute u ovom periodu uključuju prepoznavanje veza i sposobnosti da se obezbede razumljivi razlozi, kao i odlaganje izvođenja sudova dok se ne razmotre sve mogućnosti” (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985, str. 59). Vernike smatra da se kognitivni proces odigrava pomoću procesa primarne i sekundarne identikacije. Primarnu identikaciju čini „vizuelna impresija” (u polju kognicije vidom), koja onda budi „vizuelnu sliku”. „Ova vizuelna slika, nastala neposredno činom percipiranja, pokreće sada čitave bujice asocijacija u susednim, asocijativnim područjima. Tako nastaje proces sekundarne identikacije. Njime se prepoznaju događaji u asocijativnim područjima, pokrenuti na osnovu 111


draži koje potiču iz već uočenih celina. Sekundarnom identikacijom se prevazilazi puko opažanje oblika i kvaliteta prispelih draži i otkriva prepoznavanje opaženog u kontekstu vlastite subjektivne egzistencijalne situacije onoga kod koga se odvija kognitivni proces. Kod kliničkih slika asimbolije, smatra Vernike, gubi se „koncept predmeta”, koji se pri očuvanoj funkciji prepoznavanja izrađuje u okviru procesa sekundarnih identikacija” (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985, str. 241). Identikacija senzornih draži prema kategorijama vrši se u desnoj hemisferi, dok se u levoj hemisferi vrši identikacija prema kodovima. To znači da leva hemisfera tumači simboličko značenje draži koje potiču od obe hemisfere i „...ulogu tih draži u odnosu na datu egzistencijalnu situaciju subjekta. Možemo reći da se u obe hemisfere odvijaju kognitivni procesi samo u funkciji prepoznavanja opaženih segmenata sveta, da bi tek u levoj hemisferi, dakle dominantnoj, bio omogućen viši integritet tih podataka do ravni psihosocijalnih potreba i značenja” (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985, str. 38). Ažiriagera „smatra da je pri ostvarivanju kognitivne celine dominantna aktivnost psihomotorike. Dovodeći to u vezu sa Pijažeovim stavom, kinesteziju i senzomotornu aktivnost smatra bitnima za prepoznavanje simbola taktilnom aktivnošću. Kinestezijom se postiže „sukcesivna centrasija”. Viši oblici kognicije ne mogu da se izgrade bez postepene izgradnje sposobnosti prepoznavanja jednostavnih oblika u prostoru u odnosu na niže integrativne kognitivne sposobnosti. Šeme kortikalne aktivnosti se osamostale onda kada se funkcionalno potpuno uobliče, ostajući dalje samo paralelne sa šemama akcija nižeg reda, ali više ne zavise od njih. Dakle, ne možemo reći da razgradnjom u oblasti kognitivnih procesa dolazi do regresije kognitivnih funkci ja nego samo do ispada njenih određenih nezavisnih segmenata. Primarna polja obezbeđuju opažanje draži koje pristižu, dok sekundarna polja obezbeđuju gnoziju. Sekundarna senzorna polja omogućava ju prepoznavanje pojava i predmeta (pojave predmeta po sebi). To je 112


oblast kognicije u njenom elementarnom vidu i odvija se u okviru obe hemisfere. Sledeći, viši stepen kognitivnih funkcija jeste onaj kojim se ostvaruje čin simbolizacije i označavanje prepoznatih pojava, čime se otkriva njihovo značenje za subjekat i potreba da se taj doživljaj segmenta sveta saopšti drugima” (Bojanin, 1985, str. 242). Case (1978), pripadnik neopijažeovske teorije, razvija teoriju učenja kroz sledećih pet stadijuma: 1) učenje treba započeti na razvojnom nivou; 2) vežbe treba da budu tako koncipirane da podstiču prelaz iz jednog u drugi stadijum; 3) operacionalne strukture koje čine sadržaj specičnih zadataka treba da budu identikovane strukturalnom analizom; 4) procenjivanje trenutnog funkcionisanja; 5) procenu treba da prati obrazovni model ili niz instrukcija (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985). Bojanin (1985) smatra da skladan razvoj kognitivnih funkcija omogućava razvoj viših kognitivnih procesa u kojima se koriste uobličeni prepoznati delovi realnosti koji postaju pristupačni subjektu već buđenjem opšte kognitivne funkcije. „To je oblast otkrivanja i pridavanja značenja opaženim i prepoznatim delovima sveta u kome jesmo. Ovaj viši oblik kognitivne aktivnosti omogućava nivo simbolizacije kao bitno svojstvo čoveka u odnosu na ostali živi svet koji ga okružu je. Ostvaruje se u oblasti tercijalnih senzornih polja u svom osnovnom obliku da bi se njihov viši integrativni nivo ostvario tek pojavom dominacije hemisfere” (Bojanin, 1985, str. 243).

3. Doživljaj telesne celovitosti Doživljaj telesne celovitosti često se zamenjuje „slikom o sebi”. Dok slika o sebi podrazumeva prevashodno estetski karakter slike sopstvenog tela, doživljaj telesne celovitosti „sadrži osećaj, osećanje i svest o svom telu kao zatvorenoj celini prostora u prostoru predmeta i drugih, osećanje i svest o vlastitom kontinuitetu u vremenu i osećaj, osećanje i svest o vlastitom postojanju, o sebi kao o biću u svetu. Do113


življaj sebe kao bića u svetu podrazumeva osećanje i svest o sebi kao sasvim individualizovanoj sopstvenosti u odnosu na svet pojedinačnih egzistencija drugih” (Bojanin, 1985, str. 174). Taktilne, kinestetičke i senzorne draži u prvim mesecima života započinju utelovljenje bazičnog doživljaja telesnosti . Registrovanje draži različitog modaliteta i njihovo prevođenje u iskustvene sadržaje omogućava detetu da imitira druge. Na tom nivou dete je sposobno da vizuelno-perceptivni sadržaj (dat u obliku motornog modela) prevede u motornu akciju integrišući ranija iskustva i sadržaje u aktuelnu akciju. Dalja aktivnost deteta u socijalnom polju diferencira sposobnosti i specijalizira funkciju organa ili čula. Tako dete primećuje da jednom rukom može da uradi nešto bolje nego drugom, da je jedan prst funkcionalniji od drugog, da se preskakanjem prepreka može doći do cilja itd. Roditelji, imenujući delove tela u kontaktu sa detetom, nadograđuju uspostavljanje doživljaja topograje tela .

4. Doživljaj lateralizovanosti Doživljaj lateralizovanosti, odnosno podeljenosti tela na dve simetrične polovine (strane) omogućava se određivanjem položaja subjekta u aktuelnom prostoru. Objekti iz neposredne okoline nalaze se levo i desno od deteta, napred ili nazad. Oni se, takođe, i međusobno nalaze u određenim prostornim odnosima, koji se određuju kao levo i desno. Time doživljaj telesne celovitosti dobija novi kvalitet i otvara nove mogućnosti za ubrzan razvoj funkcionalnih celina i ličnosti uopšte. Bojanin (1985), smatra da „lateralizovanost obeležava ekstremitete i čula jedne strane tela koji su aferentnim i eferentnim putevima vezani s primarnim motornim i senzornim poljima hemisfera sa suprotne strane. Ona označava integrativne moći koje vrši svaka hemisfera u svojim primarnim poljima za prispele draži sa suprotne strane tela i u odnosu na impulse koje šalje nervno mišićnim spojevima na 114


suprotnu stranu tela i ekstremitetima suprotne strane. Ovo je osnovni, primarni, prvobitni nivo integrisanja draži i impulsa koji se obavlja u okviru aktivnosti korteksa” (Bojanin, 1985, str. 69). Radi se o doživljaju podeljenosti tela duž vertikalne ose na dve simetrične polovine. Leva i desna strana tela imaju jednak i simetrično postavljen broj senzornih organa i ekstremiteta (čak su i neki unutrašnji organi parni i simetrično postavljeni - plućna krila, bubrezi...). Podeljenost tela na dve strane, označene kao leva i desna, omogućava podelu prostora na ono što se nalazi sa leve i desne strane tela. Iz ovog doživljaja proističe komunikacija subjekta sa prostorom u kome se nalazi. Svojom aktivnošću u socijalnom polju dete usavršava i razvija ekstremitete i senzorne organe gradeći istovremeno neuroziološku spremnost dominantne lateralizovanosti. Najpouzdaniji, a istovremeno i najsavršeniji, ekstremitet ili senzorni organ dobija atribut dominantnog. Uspostavljanje dominantne lateralizovanosti opredeljuje način razvoja i postojanja ličnosti. Stajna tačka sposobnosti savladavanja prostornih koordinata je u doživljaju lateralizovanosti. Čitav spoljašnji svet, oličen u zičkim predmetima ili osobama koje se nalaze oko njega, dete prepoznaje i razume u odnosu na svoje desno - levo. Na tom odnosu, dalje se temelji sposobnost razumevanja međusobnog položaja predmeta ili osoba ili i jednih i drugih. Dakle onih situacija u kojima dete nije aktuelni učesnik. Tako se deca školskog uzrasta lakše orijentišu u školskim aktivnostima koje obiluju prostornim podelama desno - levo. U sveskama se piše sa leve na desnu stranu, čita se takođe s leva na desno. Sveske i knjige imaju levu i desnu stranu. Učenici sede jedni drugima sa desne ili sa leve strane, a duž školskih hodnika sa leve i/ili desne strane nalaze se učionice. Dominantnu lateralizovanost mogli bi da opišemo kao način delovanja i postojanja ličnosti. Ona podrazumeva opredeljenost ekstremiteta i senzornih organa u vršenju jednostavnih i složenih akcija. 115


Ova nedvosmislena opredeljenost utemeljena je u neuroziološkim strukturama dominantne hemisfere. Neuroziološka i funkcionalna organizacija dominantne lateralizovanosti zasnovana je na komandnim aktivnostima dominantne hemisfere i asistenciji subdominantne hemisfere. Ako je u pitanju dominantna lateralizovanost ruku, onda razlikujemo dva pojavna oblika - upotrebnu dominantnu i gestualnu dominantnu lateralizovanost. Upotrebnu dominantnu lateralizovanost prepoznajemo preko ruke kojom dete jede, piše, baca loptu itd, a gestualnu dominantnu lateralizovanost - preko nesimboličkih pokreta. „Na primer: ispruži dva prsta i stavi jedan preko drugog, sklopi šake i ukrsti prste itd.” (Bojanin, 1985, str. 77). Dominantna lateralizovanost oka ili uva označava preferenciju jednog oka ili jednog uva onda kada je njihovo angažovanje od neposredne važnosti za ispunjavanje aktuelnog cilja. Bojanin (1985), je našao da je kod 58% ispitane dece od 8 do 11 godina desno oko bilo vodeće, u 28% slučajeva bila je u pitanju ambivalentnost, dok je samo kod 14% ispitanih levo oko bilo vodeće. Dominantna lateralizovanost senzornih organa može imati i „prinudni karakter”. U slučajevima kada je jedan senzorni organ (oko ili uvo) oštećen, prirodno je da se funkcija prebacuje na drugi iako u mozgu za to ne postoji neuroziološka spremnost. Donji ekstremiteti nemaju stepen slobode pokreta, funkcionalne mogućnosti i aktivnosti kao gornji ekstremiteti. Iako je funkcionalnost donjih ekstremiteta svedena na relativno mali broj akcija, u ko jima je njihova aktivnost istovremena i simetrična (hodanje, trčanje, vožnja bicikla, plivanje itd.), ipak se jedna noga javlja kao dominantna. Bojanin (1985) je našao da je kod 65-70% ispitane dece desna noga bila dominantna.

116


5. Orijentacija u prostoru Orijentacija u prostoru je sasvim specičan fenomen, kao produkt sažimanja pojedinačnih i serije čulnih draži. Svaka draž, svetlosna, slušna i taktilna, biva prepoznata u oblasti primarnih i sekundarnih polja kore mozga kao određeni modalitet, izvan čoveka. Međutim za koordinaciju utisaka polisenzornih modaliteta draži u odnosu na subjekat koji opaža neophodna je dalja prerada podataka od strane tercijalnih moždanih polja, gde se specičnost modaliteta draži gubi, a opaža se opšte i značajno u odnosu na subjekat (Bojanin, 1985). Razvoj ovog fenomena vezan je za fazu jasnog omeđivanja vlastitog tela u odnosu na prostor u kome ono egzistira. S obzirom na to da se zasniva na primanju i preradi senzomotornih draži, senzomotorni period je od presudnog značaja za uspostavljanje i razvoj prostorne orijentacije. Tada se vrši distinkcija u odnosu na pojedine kvalitete, kao što su visina, dužina, širina itd. Kretanje osobe u prostoru i njeno istraživanje prostora je individualni čin koji proističe iz intelektualnih, mentalnih, motornih, motivacionih i saznajnih kapaciteta koji se međusobno prožimaju. Egzistiranje u prostoru i njegovo istraživanje nije jednosmeran čin, već predstavlja koegzistencijalnu situaciju u kojoj je „doživljaj prostora” određen stepenom akcije deteta u njemu (Bojanin, 1985.). Kompleksnost ovog fenomena dopunjuju vestibularne draži visoko koordinisane okulomotornim aktivnostima. Paillard (1987) predlaže (šema 6) dva odvojena sistema mapiranja prostornih odnosa koji mogu imati nezavisnu ulogu u nervnoj organizaciji ponašanja u prostoru. Prvi se odnosi na senzomotornu obradu prostornih informacija koja nastaje iz direktnog dijaloga s zičkim svetom, kao unutrašnje mapiranje vantelesnog prostora u kome je objekat lociran i na koji je akcija usmerena.

117


Reprezentalna obrada prostornih informacija je drugi sistem, koji se zasniva na neuralnoj aktivnosti, koja se ispoljava kao mentalna reprezentacija zičke realnosti uskladištene unutar tela u memoriji. Šema 6. Dvojni sistem obrade informacija

Preuzeto od Paillard J. Cognitive Versus Sensori Motor Encoding of Spatial Information. 1987. str. 43-77

Šema predstavlja funkcionalnu razliku između dve vrste obrade informacija od strane nervnog sistema. Senzomotorni način obrade direktno povezuje, preko spoljašnjih petlji, čulne informacije (čulni organi ih sakupljaju iz zičkog sveta) i motorne aktivnosti, kojima direktno upravljaju one informacije koje transformišu čulno polje. Pojam senzomotornog dijaloga nagoveštava da su sredina i organizam uzajamno i naizmenično i izvor informacija i zaliha odgovora. Saznajni način obrade je u vezi sa unutrašnjim dijalozima između saznajnog aparata i uskladištenih mentalnih predstava zičke sredine, pod nadzorom kontrole svesti i kontrole procesa pažnje i memorije. Sistem očigledno zahteva zadatak ili uputstvo. Ovo uključuje ulazni kanal saznajnih komponenti, s pragom pažnje i njihova dva izlazna kanala: kanal motorne orijentacije i kanal evokacije ili buđenja. 118


Izlazni kanal za motornu orijentaciju , sa stečenim repertoarom utisnutih motornih šema i naučenim strategijama, dugo je smatran kao prirodan izlaz saznajnog aparata i možda jedini koji može objektivno da posvedoči postojanje kognitivnih procesa. Paillard (1987) je prema Fesard (1970) predstavio Kanal evokacije kao put kojim izabrane informacije prelaze u svestan doživljaj u formi mentalnih slika ili ponovnih predstava predloženih šifara saznajnih podataka. Prilaz ovom kanalu je predstavljen kao skup informacija, pod kojim se podrazumeva viši naredbodavni regulator nervnih mreža, a čiji je zadatak buđenje i primanje senzornih inputa ili reprezentacija znanja i transdukcijalnih slika kroz repertoar motornih planova ili navika. Konačno, senzomotornom delu dodaje se autonomni nadzornik sposobnosti za parametarsko podešavanje bioloških vrednosti ili za očuvanje kinetičke invarijanse bez pribegavanja kontroli saznanja, pažnje i svesti (1987, str. 43-77). 6. Pažnja Pažnja stoji na vratima svih kognitivnih funkcija. Njeni deciti direktno utiču na pamćenje, mišljenje i druge kognitivno intelektualne procese. Oštećenje, ili postojanost pažnje, su u srazmeri sa kognitivnim procesima naročito kod dece. Ross (1976) smatra da je pažnja proces selekcije stimulusa percepcije, a Pick, Frankel, Hess, (1975) smatraju da je pažnja sposobnost razumevanja i manipulisanja mnogostrukim aspektima stimulativne situacije u bilo kom trenutku. Ako obraća pažnju, pojedinac mora da se usredsredi na bitne aspekte datog stimulusa i u isto vreme na irelevantne stimuluse. U bilo koje vreme, na raspolaganju je više kanala pažnje, što od pojedinca zahteva skretanje pažnje s jedne poruke ili situacije na drugu. 119


Pažnju možemo opisati kao proces selekcije i kao deo kognitivnih aktivnosti kao što su percepcije, pamćenja i mišljenja. Kohler (1941) smatra da je pažnja deo percepcije koja je u toku. Perceptualno učenje je rezultat reorganizacije ili dinamičke redistribucije neurološke aktivnosti. Asocijacije su naknadne posledice, odnosno efekti percepcije, koji se mogu održati kao tragovi memorije koji će se kasnije aktivirati. Ove asocijacije su bazirane na perceptualnim odnosima. S obzirom na ulogu posmatrača smatra se da je on aktivan učesnik, a ne pasivan posmatrač. Podesiv prag pažnje čini organizam osetljivijim na senzorne informacije. Ben-Yishay (1979) ističe da je sposobnost rešavanja zadataka uslovljena pažnjom, koncentracijom i istrajnošću. Individualne (ne) sposobnosti da se pažnja usmeri na najbitnije elemente, odrednica su uspeha ili neuspeha u rešavanju zadatka. Adamovich, Henderson i Auerbach, (1985) smatraju da poboljšavanje kvaliteta pažnje omogućava rekonstrukciju vlastite percepcije subjekta; smatraju da je um kompleks sposobnosti, moći, opažanja, pažnje, mišljenja, pamćenja itd... i da bi se on poboljšao ako bi došlo do poboljšanja jedne od sposobnosti. Kada govori o pažnji, Perill-Burnststein (1978) analizira budnost, pažljivost i opreznost. Budnost obično podrazumeva ziološku komponentu, odnosno, kontinuum u kome je jedna krajnost spavanje, a druga budnost. Pažljivost se opisuje kao spremnost organizma da opazi dolazeći stimulus, a opreznost kao sposobnost da se održi pažljivost odnosno oprez. Lurija (1983) ističe da „organizovanu psihičku aktivnost čoveka karakteriše selektivnost. Od velikog broja draži koje dopiru do čoveka, on odabira samo one „najjače ili najznačajnije, koje odgovaraju njegovim interesovanjima, namerama ili zadacima što su postavljeni pred njega”. Draži koje su značajne i nove počinju da dominiraju, a one koje su nevažne ili dobro poznate inhibiraju se. Ta selektivnost psihičkih procesa u psihologiji se obično naziva pažnjom, podrazumevajući pod tim i faktor koji obezbeđuje izdvajanje elemenata značajnih za psihič120


ku delatnost, i proces koji održava kontrolu jasnog i organizovanog toka psihičke delatnosti” (Lurija, 1983, str. 326). Što se tiče voljne pažnje, Lurija smatra da ona nema biološki, već sociološki karakter, da se javlja u sklopu drugih psihičkih aktivnosti i da je kao takva subjektivnog karaktera. „Do školskog uzrasta se voljna pažnja postupno formira u stabilan vid selektivnog ponašanja, koji se sada potčinjava ne samo govoru odraslog, već i sopstvenom unutrašnjem govoru; taj proces prolazi kroz odgovarajuće etape formiranja u ontogenezi” (Lurija, 1983, str. 334). Neuroziološka istraživanja su pokazala da instrukcija da se pažljivo prati signal u eksperimentalnoj situaciji „dovodi ne samo do povećanja amplitude izazvanih potencijala već i do njihovog širenja na druge zone kore mozga, koje se nalaze van granica „jedra” korteksa datog analizatora” (Lurija, 1983, str. 338).

7. Pamćenje U psihologiji se pod pamćenjem podrazumeva opšta funkcija oživljavanja i ponovnog proživljavanja prošlog iskustva. Razlikuju se četiri faze pamćenja: 1) memorizovanje ili učenje; 2) retencija ili zadržavanje; 3) aktiviranje zadržanog ili sećanje; 4) prepoznavanje ranije naučenog ili rekognicija (Hrnjica, 1979). „Klinička psihologija je tretirala pamćenje kao proces neposrednog ksiranja „snimanja” tragova u našoj svesti ili kao proces ksiranja jednoznačnih asocijativnih veza u koje međusobno stupaju pojedini utisci. Ta uprošćena predstava o procesu pamćenja bila je neodrživa” (Lurija, 1983, str. 353). Khan prema Attkinson i Sheren (1968) u strukturi pamćenja razlikuju tri komponente: senzorni registar, kratkoročnu memoriju i dugoročnu memoriju. Oni smatraju da informacije koje su uskladištene u senzornom registru mogu biti izgubljene ili prebačene u kratko121


ročnu ili dugoročnu memoriju. Veoma često se pamćenje deniše kao permanentna promena u centralnom nervnom sistemu, koja je uslovljena različitom vrstom i sadržajem inputa, kao i stanjem i aktivnošću organizma (Khan, 1986). Sve govori o tome da se proces zapamćivanja „oslanja na čitav sistem aparata moždane kore i nižih formacija koje simultano rade, i da svaki od tih aparata unosi svoj specični udeo u organizaciju procesa pamćenja”. Kao osnovni uslov ksiranja bilo kakvih tragova Lurija navodi očuvanost optimalnog tonusa kore. Zatim navodi da „snižavanje tonusa kore predstavlja osnovni faktor koji čini nemogućim selektivno zapamćivanje i čuvanje tragova ili dovodi do poremećaja opšteg, modalno nespecičnog pamćenja” (Lurija, 1983, str. 357). Stimulusi koji nas svakodnevno okružuju u različitim modalitetima (vizuelni, auditivni, kinestetički, taktilni i olfaktorni) i njihova selekcija u odnosu na značaj u određenom trenutku jeste prvi nivo u prihvatanju ovih impresija. One se uključuju u memoriju ili se gube tokom vremena. Podela ove vrste memorije uslovljena je vrstom modaliteta i veoma je kratka - vizuelna memorija (ikonička) traje između 250-500 msec, auditivna (ekoična) od 2 - 10 sec, taktilna memorija oko 4 sec i motorna (kinestetička) oko 80 msec (Khan, 1986). Khan (1986) smatra da je vizuelna memorija predominantni retinalni fenomen čija je dužona trajanja uslovljena brzinom i karakterom propadanja čulne impresije. Proces razgradnje vizuelne memorije uslovljen je daljim čulnim impresijama koje pristižu u centralni nervni sistem i nestajanjem informacija koje nisu značajne kad vizuelna memorija prestaje. Auditorna memorija je u stvari selekcija slušnih informacija i prihvatanje literarnih kopija u kratkom vremenskom intervalu. U ovoj oblasti su vršena različita istraživanja. Jedno od tih istraživanja je izvršeno u podruju „suks efekta” i „efekat modaliteta”. Suks efekat se obično deniše kao redukovani ponovni poziv, kada je subjektu rečeno da ignoriše reč dodatu na kraju liste. Maskirani efekat suksa iza122


ziva redukciju poziva zadnjeg ajtema. Efekat modaliteta je superioran poziv auditorno prezentovanog ajtema u poređenju sa ajtemom prezentovanim vizuelno. Ovaj efekat u stvari objašnjava duži vremenski interval trajanja auditorne senzorne memorije u odnosu na vizuelnu senzornu memoriju (Khan, 1986). Osobina kratkoročne-radne memorije je da se prezentovani zadaci mogu ponoviti odmah nakon njihove prezentacije, ali se takođe mogu veoma brzo izgubiti (u periodu od 20-40 sec.). Ona je formacija ograničenog kapaciteta u pogledu prijema i zadržavanja informacije. Krakoročna-radna memorija je tesno povezana sa procesom mišljenja, rešavanja problema i opštih procesa memorije. Inicijalni input svih ubačenih informacija se analizira i prezentuje kao aktivan element kratkoročne memorije. Procesima pažnje izdvajaju se informacije važne za dalju obradu ili se prebacuju u dugoročnu memoriju. Nevažne informacije se brzo gube iz kratkoročne memorije. Što se tiče odnosa između kratkoročne i dugoročne memorije i pozivanja ajtema, smatra da se reči protežu kroz obe memorije, i to tako što prvi ajtemi sa liste zadatih reči idu u dugoročnu memoriju, dok se ajtemi sa kraja liste nalaze u kratkoročnoj memoriji, tako da radna memorija može da sadrži ajteme i iz dugoročne memorije. „Format informacija je predominantno fonetski, ali verovatno i vizuelni i semantički. Informacija iz kratkoročne memorije može biti izgubljena tako što na njeno mesto dolazi nova informacija ili se jednostavno gubi tokom vremena. Ajtem u kratkoročnoj memoriji može biti prebačen u dugoročnu memoriju ili da bude ubačen u međuzonu” (Khan, 1986, str. 3). Mehanizam zadržavanja materijala u kratkoročnoj memoriji uslovljen je mnogim faktorima. U principu, možemo ih podeliti na unutrašnje i spoljne faktore. Pod unutrašnjim faktorima podrazumevaju se stanje ispitanika i njegove biološke, psihološke i socijalne performanse, a pod spoljnim faktorima - smisaonost materijala koji se prezentuje, vrsta informacija i druge karakteristike materijala.

123


Istraživanja u ovoj oblasti ukazuju na verovatnoću da „memorija zapisuje događaje koji sadrže nekoliko kvalitativno različitih informacija. Mi ne pamtimo samo ono što se dešava, nego i kada, gde i koliko često. Različiti čulni inputi izgleda komuniciraju i utiču jedni na druge kroz neki apstraktan hod” (Khan, 1986, str. 4).

8. Diskognicija kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta U teoriji i praksi defektologije, poremećaj kognitivnih funkcija najčešće se vezuje za razvojni period i opisuje kao razvojni poremećaj (diskognicija). „Ovaj poremećaj se veoma brzo otkriva polaskom deteta u školu. Uočavaju se problemi vezani za konkretne operacije, kao što su pojam o vremenu, prostoru i broju, boje se teško imenuju, pažnja i memorija su reducirani” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 123). Žibelo, „govori o tri vida diskognicije, i to: disgnoziji, dispraksiji i dishroniji... Disgnoziju, koju pominje Žibelo, prepoznali smo u našem kliničkom materijalu kao pojavu koja sa dispraksijama ima zajedničko to što i u jednom i u drugom slučaju remeti saznajni proces” (Bojanin, 1985, str. 245). S obzirom na to da kognitivne funkcije predstavljaju višeslojnu strukturu, moguća je opservacija i procena pojedinih slojeva kognitivne organizacije. Sa tačke gledišta rane rehabilitacije i edukacije, potrebno je proceniti najakutnije kognitivne decite, kao i potencijale, prema čemu će se modelovati rehabilitacioni i edukativni postupci. U proceni kognitivnih funkcija koristimo se zadacima koji su manje ili više poznati uzrasnoj grupi dece sa cerebralnom paralizom koju ispitujemo, a preko kojih ona uspostavljaju kontakt sa bližom i širom socijalnom sredinom.

124


Dakle, postavljenim zadacima ispituju se funkcije koje, smeštene u određeni situacioni kontekst, možemo da ocenimo kao normalne ili decitarne. Kao osnovni kognitivni deciti navode se: 1) problem u osnovnoj budnosti i pažnji; 2) poremećaj struktura osnovnih veština; 3) poremećaji pamćenja; 4) govorni i/ili misaoni poremećaji; 5) neadekvatne osećajne nijanse (ili nedostatak kod osnovnih neuropsiholoških podupirača emotivnih procesa). Navedeni deciti su u saglasnosti sa decitima koje Bol i saradnici grupišu u drugu kategoriju, odnosno procesne aree funkcionisanja, kao: „1) pažnja, koncentracija i psihomotorna postojanost; 2) sposobnost rešavanja problema, uključujući sposobnost učenja, zadržavanja (skladištenja) i asimilacije novih informacija; 3) prosuđivanje”. Osnovna merenja u oblasti kognitivnih decita se dele na pet oblasti: 1) psihomotorne; 2) integrativne; 3) verbalne ideacije; 4) personalne; 5) interpersonalne. Bol i saradnici pod „sadržajnim areama podrazumevaju: 1) procenu sposobnosti imitacije i izvršavanja jednostavnih motornih akcija sa jednom ili sa obe ruke istovremeno; 2) procenu integrativnih funkcija, uključujući različite perceptualne, perceptualno motorne i senzo-motorne interakcije; 3) procenu različitih naučenih veština koje poseduje individua; 4) širok spektar mera stečene inteligencije. Indeks bihevioralne kompetencije (BCI) procenjuje aktivnosti i adekvatnost u 1) izvršavanju svakodnevnih zadataka van kuće; 2) interpersonalnih aktivnosti; 3) personalnih aktivnosti npr. orijentacija, regulisanje osećanja i planiranje dana; 4) razumevanju posledica nesposobnosti” (Rosenthal i sar., 1983, str.177-178). 8.1. Poremećaj doživljaja telesne celovitosti kod dece sa cerebralnom paralizom

„Ranije smo rekli da se doživljaj telesne celovitosti gradi, razvija i utemeljuje psihomotornom aktivnošću deteta. Upravo od motornih, senzornih, kognitivnih i intelektualnih kapaciteta zavisi da li će i ko125


jom brzinom biti utemeljen doživljaj telesne celovitosti. Motornom aktivnošću (dodirivanjem igračaka, kretanjem, igrom ili običnom šetnjom) od prve do sedme godine dete stiče različita senzomotorna iskustva i sažima ih u određene celine. Na taj način se utemeljuju funkcije kojima dete raspolaže u tom uzrastu ali i podstiče pojava novih, kako u oblasti motorike tako i u oblasti kognicije” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 124). Motorna aktivnost je ona koja dovodi do proizvodnje senzornih, psihomotornih i emocionalnih doživljaja. A upravo je ona, kod dece sa cerebralnom paralizom, poremećena. ”Nadograđenost doživljaja telesne celovitosti kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta skoro da je očekivana pojava. Psihomotorni razvoj, u ranom razvojnom periodu, sputan je motornim, senzornim, senzitivnim, kognitivnim, a ponekad i intelektualnim decitima. Kombinacija pomenutih decita, kao i njihova težina diktiraju ritam razvoja doživljaja telesne celovitosti” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 124-125). U jednom takvom okviru, stvara se autentična, ne samo psihomotorna, već organizacija čitave ličnosti deteta sa cerebralnom paralizom. „Poremećaj u razvoju telesne celovitosti ne treba posmatrati kao još jedan u nizu decita koji dodatno opterećuju stanje deteta sa cerebralnom paralizom, već kao direktnu posledicu poremećaja u razvoju koji ima aktuelne posledice i preti da onemogući ili uspori pojavu onih sposobnosti i funkcija koje slede u daljem razvojnom periodu. Što se tiče aktuelnih posledica, one se ogledaju u problemima motorne organizovanosti, odnosno motorne egzekucije. Deca pokazuju veću nespretnost nego što bi to trebala. U literaturi i praksi se opisuju slučajevi dece koja se nespretno oblače i teško manipulišu školskim priborom i didaktičkim igračkama (kocke, slagalice). Jedna takva, limitirana aktivnost usporava specijalizaciju funkcija i sposobnosti koje su vezane za taj kalendarski period. Ograničenja vezana za razvoj motornih 126


funkcija direktno utiču i na razvoj kognitivnih funkcija usporavajući ih i čineći ih nestabilnim. Tako poremećaj doživljaja telesne celovitosti postaje generator drugih problema u razvojnom periodu dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta, zahtevajući hitnu i adekvatnu intervenciju defektologa” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 125). 8.2. Poremećaj doživljaja lateralizovanosti kod dece sa cerebralnom paralizom

I doživljaj lateralizovanosti proizilazi iz motoričke aktivnosti. „Poremećaj doživljaja lateralizovanosti kod deteta sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta posledica je inaktivnosti u ranom psihomotornom razvoju. Nemogućnost ili otežanost kretanja i nemogućnost ili otežanost koordinacije gornjih ekstremiteta značajno redukuju aktivnost deteta prvo u porodičnoj, a zatim i u školskoj sredini. Tako se smanjuje broj aktivnosti preko kojih dete usavršava postojeće i razvija nove sposobnosti” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 125). Uzroci motoričkih poremećaja leže u oštećenju mozga a ta oštećenja imaju trajni karakter. „Oštećenje motornog korteksa ili senzornih organa diktira smer i tempo razvoja doživljaja lateralizovanosti. Ako je reč o neuroziološkoj spremnosti za razvoj lateralizovanosti, ona se u ovom slučaju temelji na intaktnoj hemisferi, tj. intaktnim delovima mozga” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 125). Raznovrsnost kliničkih pojava cerebralne paralize i simptomatologije koju ona nosi sa sobom, uslovljava sasvim specične probleme i preostale sposobnosti kod svakog pojedinog deteta. „Kod dece sa cerebralnom paralizom koja imaju hemiplegiju ili hemiparezu, razvoj i utemeljenje dominantne lateralizovanosti kretaće se po očuvanoj strani bez obzira na uticaj i kulturu socijalne sredine. Situacija može biti dodatno otežana ako postoji i oštećenje jednog ili oba senzorna organa. Kod paraplegija ili parapareza izostaće pojava dominantnog donjeg ekstremiteta uz moguća oštećenja vida ili sluha. 127


U slučajevima zahvaćenosti tri ili sva četiri ekstremiteta, možemo govoriti o izuzetno otežanom razvoju lateralizovanosti” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 125). U jednom takvom autentičnom kontekstu „oštećenje mozga, kao i aktivnost deteta, spontana ili izazvana, opredeliće smer, brzinu po jave i kvalitet lateralizovanosti. Provera uspostavljenog doživljaja lateralizovanosti moguća je opservacijom deteta tokom njegovih motornih aktivnosti u prostoru” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 125). Kada govorimo o detetu sa cerebralnom paralizom koje ima nedograđenu lateralizovanost u školskom uzrastu, onda ona ima uticaj i na njegovu ekasnost u školi. „Učenici se teško snalaze kada je potrebno da pronađu odgovarajuću stranu ili red u svojim knjigama. Ako samo za trenutak sklone pogled sa reči koju čitaju, teško je ponovo pronalaze. Početak opismenjavanja prate problemi u određivanju reda ili strane sa koje pisanje treba da počne. Grafemi su strukture koje imaju različita obeležja sa leve i sa desne strane, gore i dole. Sasvim su beskorisna uputstva tipa „levo od tebe” ili „desno od slike u Bukvaru”. Radi se, dakle, o upotrebi reči koje za dete nemaju nikakvo značenje: što dodatno pojačava njihovu konfuziju i neuspešnost” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 126). U našem istraživanju, ispitivali smo lateralizovanost i orijentaciju kod dece sa cerebralnom paralizom. „Ispitano je 28 učenika sa cerebralnom paralizom. Učenici su podeljeni na grupu od 14 učenika mlađeg školskog uzrasta od 7 do 11 godina i grupu od 14 učenika viših razreda uzrasta od 12 do 15 godina. Ispitivali smo: upotrebnu i gestualnu lateralizovanost gornjih ekstremiteta i lateralizovanost vida. Za ovo ispitivanje koristili smo testove iz Opšte defektološke dijagnostike (Ćordić i Bojanin, 1992). U grupi dece od 7 do 11 godina upotrebnu lateralizovanost desne ruke imalo je 71,42% dece; upotrebnu lateralizovanost leve ruke imalo je 21,42% dece; dok je ambivalentnost pokazalo 7,15% dece. Istovremeno u grupi dece od 12 do 15 godina nalazimo sasvim drugačije odnose: upotrebnu lateralizovanost desne 128


ruke imalo je 57,14% dece; upotrebnu lateralizovanost leve ruke imalo je 35,71% dece; a ambivalentnost je iskazalo 7,15% dece” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 126). Razloge za ovakve razlike u doživljaju lateralizovanosti kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta treba tražiti u vrsti i obimu decita i u rehabilitacionim, edukativnim ili porodičnim faktorima. 8.3. Poremećaj orijentacije u prostoru kod dece sa cerebralnom paralizom

Nemogućnost kretanja ili otežano kretanje dovode i do poremećaja u orijentaciji. „Poremećaj orijentacije u prostoru, kao višeslojnog sistema, relativno je česta pojava kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta. Nemogućnost integracije podsistema u funkcionalnu celinu onemogućava dete da odredi svoj položaj u prostoru, kao i međusobni položaj predmeta” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 126). Pored kretanja i druge funkcije utiču na razvoj sposobnosti ori jentacije. „Kretanje, motorne akcije, kao i doživljaj telesne celovitosti i lateralizovanosti u svim pojavnim oblicima čine preduslov za orijentaciju deteta u prostoru. Poremećaj u poznavanju sopstvenog tela ili poremećaj u lateralizovanosti ruše vizuru preko koje dete određuje svoj položaj u odnosu na prostor u kome se nalazi” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 126 -127). U pomenutom istraživanju ispitivali smo orijentaciju dece sa cerebralnom paralizom u prostoru, i to u prostoru neposredne okoline deteta (upotrebom priloga ispred, iza, dole, gore, levo, desno), kao i u predstavnom prostoru (šta ima iza zida, ispred zgrade, iznad plafonu). „Na testu orijentacije u neposrednoj okolini, deca uzrasta od 7 do 11 godina imala su postignuće 83,33% dok su deca uzrasta od 12 do 15 godina imala postignuće 79,76%. Ova međugrupna razlika nije statistički značajna. Pre se može reći da na ovom testu nije bilo pomeranja 129


između ispitanika prvog i drugog uzrasnog perioda. Kad je u pitanju poznavanje predstavnog prostora, kod dece od 7 do 11 godina beležimo značajan pad postignuća, tako da ono iznosi tek 35,71%. Na istom testu, deca od 12 do 15 godina imala su postignuće 50%. Statistički znatno veće postignuće ispitanika starije grupe može se tumačiti napretkom u razvoju sposobnosti orijentacije, ali i kao, još uvek, veliki decit koji treba urgentno tretirati” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 127). Kod dece školskog uzrasta, poremećaj orijenatcije u prostoru, prouzrokuje probleme u praćenju i savladavanju nastavnog programa. „Poremećaj orijentacije u prostoru neposredne okoline značajno će umanjiti ekasnost deteta tokom časa kada u svesci ili knjizi treba da nađe tekst ili sliku na levoj ili desno strani, u gornjem ili donjem desnom uglu. Poremećaj orijentacije u predstavnom prostoru stvara probleme deci školskog uzrasta u savladavanju gradiva iz nastavnih predmeta, kao što je poznavanje prirode i društva, geograja, istorija itd.” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 127). 8.4. Poremećaj pažnje kod dece sa cerebralnom paralizom

U svim okolnostima, kada je došlo do oštećenja mozga, dolazi i do poremećaja nekog oblika funkcije pažnje. Razvoj sposobnosti funkcije pažnje kod dece sa cerebralnom paralizom jeste predmet izučavanja istraživača različitih naučnih disciplina. Funkciju mentalne kontrole kod dece sa cerebralnom paralizom možemo posmatrati kao reakciju na unutrašnje i spoljašnje stimuluse. Sposobnost manipulacije fokusom pažnje izražava se na tri načina: 1) iniciranje i održavanje pažnje; 2) pomeranje fokusa pažnje, ako je to potrebno; 3) sprečavanje neprekidnog poremećaja fokusa pažnje. Poremećaji u ovim sposobnostima vidljivi su i karakteristični za osobe sa oštećenjem mozga. Nemogućnost održavanja pažnje karakteristič130


na je za konfuzne pacijente (konfuzija se opisuje kao globalni poremećaj pažnje), dok je za impulsivne pacijente i one sa dezinhibicijom karakteristična nesposobnost u sprečavanju poremećaja fokusa pažnje (Adamovich, Henderson, Auerbach, 1985). Uspostavljanje pažnje kod dece sa cerebralnom paralizom je problematično iz dva razloga. Prvi se odnosi na činjenicu da su ova deca rođena sa oštećenjem mozga koji generiše emisije talasa različite vrste. Drugi razlog predstavlja činjenicu da ta deca nikada nisu imala priliku da podignu nivo pažnje na željeni ili traženi nivo. Lurija smatra da „čeone oblasti mozga najaktivnije učestvuju u jačanju nivoa stanja budnosti u saglasnosti sa zadacima postavljenim pred subjekt i na taj način igraju odlučujuću ulogu u obezbeđivanju viših proizvoljnih formi pažnje” (Lurija, 1983, str. 349). Nisu svi oblici pažnje podjednako ugroženi. „Budnost, kao elementarni pojavni oblik pažnje, ne leži u osnovi problema kvaliteta pažnje kod dece sa cerebralnom paralizom jer priroda oštećenja mozga ne zahvata strukture odgovorne za budnost. Ona je prisutna zbog preosetljivosti CNS na spoljašnje stimuluse ali i na one koji dolaze iz unutrašnjosti organizma” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 127). Ono što je posebno značajno za decu sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta je iniciranje pažnje i njeno održavanje tokom nastavnih aktivnosti ili izrade domaćih zadataka. „Deca sa cerebralnom paralizom imaju probleme u iniciranju i održavanju pažnje jer sa periferije organizma neprestano stižu informacije koje uglavnom imaju irelevantan ali distraktibilan karakter. Takvi unutrašnji ometajući faktori ne dozvoljavaju selekciju stimulusa, a posebno upravljanje multimodalnim izvorima stimulusa, koji su prisutni u svakoj situaciji“ (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 128). Poremećena ili nedovoljno razvijena pažnja izaziva decite i u drugim kognitivnim i motornim funckijama.

131


„Konsekventno tome, onemogućava se ili otežava percepcija (vizuelna ili auditivna) kao ulazni kanal za višu kognitivnu obradu, koja na taj način biva odsečena, a s njom i pamćenje i mišljenje. Poremećaj pažnje kao jednog od osnovnih kognitivnih sistema generira probleme i u višim kognitivnim funkcijama, ali i u motornim ako je u pitanju motorno učenje ili motorna egzekucija” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 128). 8.5. Poremećaj pamćenja kod dece sa cerebralnom paralizom

Sposobnost pamćenja ili poremećaji pamćenja leže u funkcionalnoj i biohemijskoj organiziciji mozga. „Zaista postoji mnogo razloga za poremećaj pamćenja kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta. Ranije smo rekli da pamćenje omogućava niz sistema aparata smeštenih u kortikalnim i subkortikalnim strukturama (Lurija, 1983), kojima svakako treba dodati i složene biohemijske procese” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 128). U slučajevima kada su ti procesi bitno izmenjeni, stvara se osnov za poremećaj pamćenja. „Kod dečje cerebralne paralize rano oštećenje mozga remeti neuroziološke i biohemijske osnove procesa pamćenja. Poremećaj pamćenja se zato ne može posmatrati i analizirati kao problem „per se” već u sklopu poremećaja kognitivnih funkcija” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 125). U teoriji i praksi specijalne edukacije i rehabilitacije poremećaj funkcije pamćenja posmatramo sa aspekta učenja, komunikacije, socijalizacije ili profesionalnog osposobljavanja. „Memorizovanje ili učenje kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta otežano je u slučaju učenja verbalno ili vizuelno prezentovanih sadržaja, kao i u slučaju motornog učenja. U prvom sluča ju, decit u oblasti inicijacije i održavanja pažnje onemogućava sadr132


žaje vizuelnog ili auditivnog modaliteta da budu na adekvatan način prihvaćeni, a zatim dalje obrađivani. Reč je, dakle, o problemu da informacija uđe u proces obrade podataka, odnosno da bude prebačena u kratkoročnu memoriju. Već smo pomenuli da je kratkoročna memorija ograničenog kapaciteta i vremenski limitirana na niskom nivou. Kod zdravih ljudi, podaci deponovani u kratkoročnoj memoriji gube se u periodu od 20 do 40 sekundi. Ako se informacija kod dece sa cerebralnom paralizom, i pored decitarne pažnje, probije do kratkoročne memorije, onda će to biti zajedno sa irelevantnim stimulusima. Na taj način će se, ionako limitirani, depoi kratkoročne memorije brzo popuniti i preopteretiti a kvalitet informacije, opterećene nevažnim stimulusima, biće veoma loš. U takvoj situaciji možemo očekivati samo još kraće vreme zadržavanja informacije u kratkoročnoj memoriji. Logično je očekivati da nestabilne i nepouzdane impresije u kratkoročnoj memoriji nije moguće prebaciti i uz pomoć mišljenja doraditi, a kasni je, zavisno od važnosti informacije, ili izbaciti ili prebaciti u dugoročnu memoriju” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 128). Savladavanje aktivnosti svakodnevnog života, vezano je za sposobnost pamćenja. „U slučaju motornog učenja, koje je po prirodi drugačije od verbalnog, kod dece sa cerebralnom paralizom nailazimo na problem kontrole i koordinacije pokreta. Učenje je tako limitirano onim očuvanim motornim i kognitivnim sposobnostima koje u stvari daju koordinate i okvir unutar kojih je motorno učenje moguće” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 128). Odnos između pamćenja i učenja je neposredan i on se zasniva na sasvim određenim uslovima. „Da bi vizuelni, verbalni ili motorni sadržaji ili zadaci bili upamćeni, potrebno je da se zadovolji još nekoliko uslova. Prvo, potrebno je da prezentovani modaliteti (verbalni ili motorni) budu ponavljani u kraćim, a ravnomernim vremenskim intervalima. Objektivni uslovi u kojima se ponavljaju modaliteti moraju u početku biti uvek isti, kako 133


se dete ne bi dovelo u situaciju da iste modalitete doživljava kao različite zbog izmenjenih objektivnih uslova. Pored toga, potrebno je zadovoljiti i sve specijalno pedagoške kriterijume i zakonitosti” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 128-129). Pozivanje zapamćenog (motorne ili kognitivne veštine) nije recipročan i obrnut mehanizam u odnosu na učenje. „Aktiviranje zapamćenog i prepoznavanje prezentovanih, a rani jem iskustvu poznatih sadržaja, direktno je uslovljeno pažnjom i nivoom mišljenja. Decitarna pažnja otežava da verbalni ili vizuelni sadržaji u obliku pitanja ili aktuelne situacije budu adekvatno kognitivno obrađeni. I u jednom i u drugom slučaju je potrebno da se, na osnovu pitanja ili aktuelne situacije, pretraže memorijski depoi, pronađe zapamćeno, a onda verbalno (ako govor nije značajno oštećen) ili motorno prezentuje” (Rapaić, Nedović, Ivanuš, 1996, str. 129). Vargha-Khadem i saradnici (1992) su u svom istraživanju pošli od činjenice da postoji dosta podataka koji se odnose na posledice cerebralne lezije na inteligenciju i jezik, a malo je poznat razvoj drugih kognitivnih funkcija posle takve lezije. Oni su ispitali verbalnu i neverbalnu memoriju kod 82 hemiplegične dece koja su grupisana u odnosu na leziju hemisfere i prisustvo, odnosno odsustvo epilepsije. Kontrolnu grupu je činilo 41 zdravo dete čiji su roditelji govorili istim jezikom. Izvršeno je merenje inteligencije, neposrednog i odloženog pamćenja asocijacijom parova reči i pamćenje geometrijskih gura. Kod većine ispitanika su izvršena elektroziološka i neuroradiološka ispitivanja. Rezultati koje su dobili kod hemiplegične dece, na testu inteligencije i pamćenja, nisu bili slični rezultatima odraslih osoba sa lezijom mozga. Deciti koji su pronađeni kod dece nisu ukazivali na vezu sa oštećenjem hemisfere. Rezultati su zapravo ukazivali da rana oštećenja obe hemisfere mozga, iako ekstenzivna, rezultuju relativno malim ili umerenim decitima koji nisu praćeni epileptičnim napadima. I suprotno, pronađeno je da je rana lateralizacija lezije praćena epileptičnim napadima te da nije vezana za određenu hemisferu. 134


White i saradnici (1995) polaze od činjenice da kapacitet radne memorije zavisi od njenog uvežbavanja. U istraživanju koje su sproveli, bila su uključena deca sa spastičnom diplegičnom cerebralnom paralizom koja su imala hiruršku intervenciju. Ova intervencija je trebala da ih oslobodi spazma, a da se onda ispita odložena memorija. Kontrolnu grupu su činila zdrava deca. Spastična diplegična cerebralno paralizovana deca su pokazala poboljšanje u artikulaciji odloženog pamćenja i ono je bilo ekvivalentno zdravoj deci. Ovaj pronalazak implicira da povećanje ekasnosti nije nužno u vezi sa povećanjem kapaciteta odložene memorije i daje dodatne dokaze da kapacitet radne memorije može biti određen pre njenim prekrivanjem nego vežbom. Paradigma „Lista-učenja“ je korišćena u studiji u kojoj je ispitivan odnos učenja i pamćenja verbalnog i slikovnog materijala kod desnostrane i levostrane hemiplegične cerebralne paralize. Uzorak je činilo 18 dece sa desnostranom i 13 dece sa levostranom cerebralnom paralizom, koja su upoređivana sa 19 zdrave dece. Sva deca su imala IQ>80 i pohađala su redovnu školu. Kriterijumi za uključivanje dece sa cerebralnom paralizom u grupe su bili: da nemaju epilepsiju; da nemaju oštećenje vida ili sluha i da je hemiplegija umerenog stepena. Zadatak istraživanja je bio da se ispitaju razlike u sposobnosti pamćenja i ponavljanja reči i crteža kod dece sa jednostranom lezijom mozga. Rezultati ovog istraživanja su pokazali da je grupa dece sa desnostranom hemiplegijom (levostranom lezijom mozga) bila lošija u crtanju u poređenju sa zdravom decom. Rezultati ovog istraživanja su ukazali da postoji zakašnjenje u izvođenju zadataka i pamćenju verbalnog i slikovnog materijala u odnosu na stranu i veličinu lezije. Istovremeno, nisu pronađene međugrupne razlike u odloženom pamćenju (dugoročnoj memoriji) ni kod reči ni kod crteža (Carlson, 1997).

135


8.6. Poremećaj vizuelne percepcije kod dece sa cerebralnom paralizom

Abercrombie (1970) polazi od činjenice da se normalan vizuoperceptualni razvoj kreće od globalne percepcije ka analitičnijoj percepciji koja obezbeđuje detaljnije i sadržajnije informacije. Ona veruje da je viši globalni nivo vizuoperceptualnog razvoja ograničen neadekvatnim iskustvom, posebno nedostatkom iskustava motorne veštine. Pokreti oka, u ranom uzrastu, su različiti i usmereni ka središnjoj oblasti predmeta dok su u kasnijem uzrastu usmereni ka konturama. Deca sa cerebralnom paralizom su sporija u adekvatnom razvoju kontrole pokreta oka i imaju više improvizovanih pokreta. To može dovesti do odlaganja njihovog vizuoperceptualnog razvoja. U drugom slučaju adekvatan vizuoperceptualni razvoj ne može da se iskoristi za organizaciju motoričkog odgovora. To se dešava u slučajevima kada se detetu kaže: „Moja ruka neće da radi što moje oko vidi“. U takvim slučajevima deca (sa povredom mozga) vrše mnoge promene obrasca znajući da izvođenje pokreta nije dobro, čineći napor da ga poboljšaju. To se može videti u slučajevima kada dete u ranom školskom uzrastu beskrajno briše, pokušavajući da poboljša crtanje slova ili crteža. Forstrrom i Von Hofsten (1982) smatraju da je veoma važno razmotriti probleme adaptacije pokreta okolnim uslovima, zahtevima zadatka i vizuelnoj percepciji. Na primer, deca sa srednjim neurološkim problemima mogu da proračunaju i odrede tačku presretanja i dohvatanja predmeta u pokretu, što predstavlja adekvatno vizuomotorno funkcionisanje. Istovremeno, Nashner, Shumwaz-Cook i Marin (1983), navode da kod dece sa cerebralnom paralizom sposobnosti variraju između otklanjanja senzornih konikata koji remete vizuomotorno funkcionisanje i pokušaja da održe posturalnu kontrolu. Sugden i Keogh (1990) se pitaju da li je neadekvatan vizuoperceptualni razvoj rezultat moždanog oštećenja ili osiromašenog iskustva pokretima? Pre bi se moglo reći da je ograničenje adaptacije pokreta 136


van nametnute limitiranosti siromašnom neuromotornom koordinacijom. Nashner, Shumwaz-Cook i Marin (1983) smatraju da je vizuelna procena atetoidne dece bila preciznija od spastične dece, a da su spastična deca bila sposobna da rešavaju problem vizuelnog, kinestetskog i vestibularnog senzornog konikta za vreme održavanja posturalne kontrole. Mada su, procena prostornih odnosa i rešavanje senzornih konikata, različiti aspekti vizomotornog funkcionisanja, razlike u rezultatima kod spastične dece impliciraju teškoće u razmatranju kauzalnih odnosa. Howard i Henderson (1989), sproveli su eksperiment u kome su deca starosti 7-14 godina imala zadatak da procene veličinu vlastitog tela u odnosu na otvorena vrata. U eksperiment je bilo uključeno tri grupe dece. Dve grupe dece sa cerebralnom paralizom (sa spasticitetom i atetozom) i jedna grupa (kontrolna) druge dece. Deca iz sve tri grupe bila su ujednačena po mentalnom uzrastu. Strukturu dece sa cerebralnom paralizom činila su pokretna i nepokretna deca (u kolicima). Deci su predstavljena otvorena vrata čija su visina i širina mogle da se podešavaju pokretanjem roletne od vrha ili sa strane. Od dece je prvo zatraženo da kažu u kom slučaju mogu da prođu kroz vrata a da se ne saginju (visina vrata je menjana). Ista procedura je korišćena i za širinu vrata. Prostorno rasuđivanje odnosa tela i otvora vrata kod druge dece je bilo preciznije od onog kod dece sa cerebralnom paralizom. Deca koja su se kretala kolicima imala su slabije odgovore od dece sa cerebralnom paralizom koja su bila pokretna. Ti rezultati su sugerisali da težina hendikepa utiče na vizuoperceptivu procenu. Autori se pitaju da li su ove razlike u vizuelnoj percepciji bile rezultat oštećenja mozga ili siromašnih iskustava u izvođenju pokreta. Kada govorimo o odnosu između percepcije i grafomotorike potrebno je napomenuti da su sinestezije prisutne već u početnim interpretacijama senzorne impresije na nivou percepcije gračkog znaka.

137


Grački element (pisani trag, crte, slovo) asociran je u pokretu, iako je pokret latentan (Rapaić, Nikolić i Nedović, 1995). Izgleda da teškoće u izvođenju neke veštine i sleda pokreta nastaju u potrebi da subjekt u konceptualizaciji pokreta prebaci radnju u prostor vizuo-motorne konstrukcije potrebnih pokreta, a samim tim u domen kalkulacije i korelacije pripadajućih perceptivnih mehanizama. U procesima kodiranja i dekodiranja elemenata nekog gračkog znaka, unutrašnja strana pokreta, perceptivna i anticeptivna, dobija poseban značaj u grafomotornoj funkciji. Uz objektivne karakteristike podražajnih struktura (vrsta i oblik, veličina i trajanje), selektivna usmerenost zavisi od stabilnih ili privremenih karakteristika subjekta, utemeljenih iskustvom ili navikama, motivacijom ili očekivanjima. U odnosu na standarde normalne populacije, deca sa cerebralnom paralizom, u najvećem broju slučajeva, zaostaju u grafomotornim sposobnostima. Teškoće se kreću od hiperaktivnosti, povećane emocionalne uzbuđenosti, skraćene pažnje, otežane orijentacije, lakog zamaranja, problema u razlikovanju pozadine slike, u razlikovanju koncepta pokreta i predviđanju prostornog odnosa, fonetskog, tj. gračkog zamenjivanja slova, perseveracije (posebna simptomatologija kod ekstrapiramidalnih poremećaja) pa sve do nemogućnosti izvođenja grafomotorne aktivnosti (Sugden i Koegh, 1990). Intaktnost centralnog nervnog sistema i odgovarajućih receptora neophodna je pretpostavka pravilne percepcije. Da bi vizuelna percepcija bila pravilna i potpuna, ni jedan ziološki mehanizam ne sme biti oštećen. Deca sa cerebralnom paralizom imaju specične teškoće u percepciji uopšte, a posebno u vizuelnoj. Zbog prirode oboljenja, kod ove dece češće se javljaju oštećenja vida, kao što su kratkovidost, dalekovidost, astigmatizam, strabizam i slično (Barac, 1979). Očuvanost oka, nervnih puteva i odgovarajućih centara u mozgu, međutim, nisu dovoljni za pravilnu percepciju. Pažnja i iskustvo predstavljaju preduslov za opažanje okolnog sveta. Dete sa cerebralnom paralizom ne grupiše i ne povezuje nadražaje na isti način kao i dete 138


bez oštećenja. Iz toga proizilaze teškoće u uspostavljanju odnosa deocelina jer ih dete ne može logički povezati kao guru i pozadinu, što ga onemogućava da direktnim opažajima da novi, viši smisao. 8.7. Odnos kognicije i motorne akcije kod dece sa cerebralnom paralizom

Du i Gordon (2003), su istraživali sposobnost hemiplegične dece da anticipiraju snagu prstiju za vreme podizanja poznatih objekata. Analizirana je vrsta motornog odgovora kada se podižu nepoznati objekti. Ispitanici su, naime, trebali da po pet puta podignu svaki objekat. Uzorak je činilo ukupno 18 hemiplegične dece (7 devojčica, 11 dečaka uzrasta od 7 do 14 godina). U prvom eksperimentu deca su podizala poznate objekte, različite težine i veličine, vertikalno-uvis. Većina je pokazala visok stepen povećavanja mišićne snage u podizanju težih objekata, što je indiciralo sposobnost anticipatorne kontrole. Štaviše, težina objekata je bila slična. Podizanje svakog objekta pet puta sugeriše postojanje stabilne reprezentacije svojstava objekata. U drugom eksperimentu, deca su trebala da podižu tri nova objekta različite težine ali iste veličine, 27 puta svaki. U jednoj seriji, podizanje je bilo po određenom redosledu a u drugoj je podizanje bilo nasumičnim redosledom. Pri tome je bilo devet neposrednih ponavljanja i devet odloženih ponavljanja (nakon 24 sata). U obe serije, zabeležena je slična retencija. Ovi rezultati sugerišu da deca sa hemiplegičnom cerebralnom paralizom koriste raniju reprezentaciju za anticipaciju mišićne snage u podizanju poznatih objekata. Štaviše, rezultati ukazuju da ova deca mogu formirati i zadržati reprezentaciju novih objekata za anticipaciju kontrole nezavisno od vrste i redosleda objekata koji se podižu. Ekasnosti kombinovanja instrukcija iz virtuelne okoline sa dodatnim desk-top zadatkom, zasnovanim na Lurija-Vigotski metodologiji za prostornu remedijaciju kod dece koja imaju kompleksne mo139


torne decite i smanjen broj voljnih pokreta ispitivali su Akhutina i saradnici (2003). U prvom eksperimentu, među decom koja su bila na rezidencijalnoj rehabilitaciji, eksperimentalna podgrupa je imala dodatni Prostorni trening korišćenjem virtuelne okoline i određenog desk-top modela. Sva deca su bila procenjivana Prostornim testom, na početku i kraju treninga. U drugom eksperimentu, većoj grupi dece (parovi ujednačenih početnih sposobnosti) je dat isti trening, kao u prvom eksperimentu, ali je eksperimentalna grupa imala i podržava juće zadatke koji je trebalo da poboljšaju egzekutivne funkcije i verbalno objašnjenje prostornih odnosa. Procena je uključivala širi spektar testova nego u prvom eksperimentu. Rezultati prvog eksperimenta su ukazali na poboljšanje na retestu, ali je eksperimentalna grupa imala veći nivo poboljšanja. Deca koja su počela od najnižeg nivoa kognitivnih sposobnosti, pokazala su napredak posle treninga. U drugom eksperimentu, eksperimentalna grupa je imala značajno veće poboljšanje sposobnosti nego kontrolna, nezavisno od sposobnosti na početnom nivou. Istraživači zaključuju da njihovi rezultati ukazuju da je prostorni trening ekasniji za decu sa kompleksnim motornim decitima, posebno kada se kombinuje sa treningom remedijalne kognitivne rehabilitacije. Fredrizzi i saradnici (2000) su objavili rezultate istraživanja čiji je cilj bio procena razvoja posturalne kontrole u pronaciji kod dece sa spastičnom diplegijom i triplegijom. Ovo istraživanje je bio usmereno na ispitivanje uticaja vizuelne aktivnosti i kognitivnih sposobnosti na razvoj ove dece. U ovom istraživanju su, takođe, analizirali odnos između rane pronacione pozicije i sposobnosti sedenja. Pratili su 24 diplegična i triplegična deteta, starosti od 12 do 41 mesec, tokom dve godine. Snimano je motorno ponašanje svakih šest meseci i beležen je balans. Rezultati njihovog istraživanja ukazuju na razvoj svih pokreta u položaju pronacije. Kod 83,3% dece je zabeleženo da je potpuno uspravljanje u sagitalnoj ravni zahtevalo dobar balans i sposobnost rotacije trupa. Kod 70,8% dece (izuzev jednog diplegičnog) bila je potrebna simetrična postura u frontalnoj ravni a kod 83,3% redukovana 140


hiperekstenzija noge. Veoma je važno istaći da istraživači nalaze da razvoj posmatrane dece nije bio uniforman. Od dvanaestog do osamnaestog meseca, primećeno je da su diplegična deca brzo postigla sve, ili skoro sve sekvence i imala dobru prognozu za subsekvencionalni motorni razvoj. Triplegična deca su te sekvence dostizala znatno sporije ili ih nisu uopšte dostigla pa su zbog toga imala slabiju prognozu za razvoj. Diplegična deca sa normalnim vidom i IQ 70> bila su bolja od triplegične dece koja su imala oštećeni vid i IQ 70<. Izvođenje sekvenci potpunog uspravljanja u pronacioni položaj tokom druge godine dovodilo je do zakašnjenja u sposobnosti samostalnog sedenja. Ovi poslednji podaci navode na zaključak da je učešće vida i IQ u vezi sa razvojem sposobnosti rane pronacije i sposobnosti sedenja. Procenu odnosa pažnje i egzekutivnih funkcija kod dece sa cerebralnom paralizom ispitivali su Bottcher i saradnici (2010). Njihov uzorak su činili spastični ispitanici od kojih je njih 15 bilo sa hemiplegijom a 18 sa paraplegijom. Od ukupnog broja ispitanika (33) bilo je 14 devojčica prosečne starosti 11,4 godine i 19 dečaka prosečne starosti 13,7 godina. Pažnja i egzekutivne funkcije su ispitivane standardizovanim neuropsihološkim instrumentima. Ispitivane su grube motorne funkcije Klasikacionim sistemom I-IV a rezultati su upoređivani sa rangovima koje sadrže testovi. Rezultati istraživanja su pokazali da su verbalne kognitivne funkcije bile u granicama normalnih postignuća (p=0.001), dok je podeljena pažnja bila oštećena (p<0.001). Značajniji poremećaji su pronađeni kod egzekutivnih funkcija (p<0.001), inhibicije (p=0.038) i kretanja (p<0.001). Istovremeno, nisu pronađene statistički značajne razlike između tipova cerebralne paralize, tj. hemiplegije i paraplegije. Kod svih zadataka, koji su vremenski bili limitirani, egzekucija je bila sporija u odnosu na normu testa (p<0.00). Sporije sposobnosti izvršavanja zadataka mogu implicirati generalnu nesposobnost i neekasnost u procesiranju informacija. Prisutni poremećaji pažnje i egzekutivnih funkcija kod dece sa cerebralnom paralizom mogu pomoći u objašnjenju zašto ona imaju narastajuće probleme u socijalnim funkcijama i učenju. 141


8.8. Specični deciti učenja kod dece sa cerebralnom paralizom

Svi, gore navedeni kognitivini i motorni poremećaji kod dece sa cerebralnom paralizom, javljaju se pojedinačno ili u različitim kombinacijama, izazivajući različite decite u učenju. U svom istraživanju Frampton, Yude i Goodman (1998), su pošli od činjenice da cerebralna paraliza, u svom pojavnom obliku hemiplegije/hemipareze, izaziva oštećenje suprotne strane hemisfere mozga. Obzirom na različitu hemisfernu lokalizaciju oštećenja mozga (desnolevo), oni su pokušali da ispitaju da li postoje razlike u smislu teškoća u učenju. Uzorak je činilo 149 dece sa hemiplegijom uzrasta između 6 i 10 godina uključujući i 59 dece koja su imala prosečne kognitivne sposobnosti. Rezultati su ukazali da su deca sa hemiplegijom imala značajno više specičnih decita u učenju nego što se očekivalo i to za 36% u poređenju sa onom decom koja su imala najmanje jedan specični decit u učenju. Deca sa i bez specičnih decita u učenju, bila su slične inteligencije i demografskih obeležja ali su deca sa ovim decitima imala značajno više neuroloških decita i značajno veći procenat emocionalnih teškoća. Autori zaključuju da je u ovakvim slučajevima neophodna rana indentikacija i remedijacija specičnih decita u učenju kod dece sa hemiplegijom. Učenje se, neizostavno, povezuje sa obrazovanjem. „Deca sa smetnjama u razvoju imaju pravo na obrazovanje, kao i njihovi drugi vršnjaci. Takođe, imaju pravo na ravnopravnost, koja podrazumeva jednakost u pogledu nivoa obrazovanja po posebnim uslovima, kada govorimo o specijalnom obrazovanju dece sa ometenošću. Više decenija unazad, ona se obrazuju u školama po posebnim programima ili u redovnim školama, po redovnim programima. Savremeni društveni trendovi kreću se u smeru uključivanja dece sa ometenošću u redovne škole, tamo gde je to moguće. To, istovremeno, podrazumeva potpuno prilagođavanje modela obrazovanja i arhitektonskih uslova škola, njihovim sposobnostima” (Rapaić i sar., 2008a, str. 18). 142


Učenici sa cerebralnom paralizom se kod nas školuju po posebnom i redovnom nastavnom planu i programu. Školovanje po posebnom programu se odvija u osnovnoj školi „Miodrag Matić” (u Beogradu) a školovanje po redovnom programu u osnovnoj školi „Dr Dragan Hercog” (u Beogradu) i drugim redovnim školama. Rezultati našeg istraživanja, sprovedenog u osnovnoj školi „Miodrag Matić”, su pokazali: „da je kvantitativno (vremensko) opterećenje učenika specijalne škole manje u odnosu na učenike redovne škole (manji fond časova i kraće trajanje časa, kao i reduciran broj nastavnih jedinica). Neprimerenost nastavnih sadržaja u odnosu na sposobnost ovih učenika i u odnosu na redosled usvajanja znanja, rezultirala je malom ekasnošću nastave, što potvrđuju i dobijeni rezultati na testu znanja i testu usvojenosti pojmova. Analizom aktuelnog nastavnog plana i programa specijalne škole evidentirana su dva faktora opterećenja učenika sa cerebralnom paralizom: prvi, preterani zahtevi u pogledu kvantiteta gradiva koje učenik treba da usvoji u kraćem vremenskom periodu, nego što je to moguće (kvantitativno-vremensko opterećenje) i drugi, gradivo koje ne odgovara preostalim sposobnostima (težina programskog sadržaja propisanih za pojedine uzraste, kvalitativno-kognitivno opterećenje). Dosadašnji, aproksimativnoempirijski pristup izradi nastavnih planova i programa treba zameniti. Izradu nastavnog plana i programa treba strukturirati na osnovu procene sposobnosti učenika na kojima se bazira vaspitno-obrazovni proces i preko kojih ovi učenici funkcionišu u školi. Kvalitativna analiza opterećenosti učenika ističe potrebu rasterećenja postojećih nastavnih sadržaja, ne prostim isključivanjem nepotrebnih sadržaja i skraćivanjem vremena, već poštovanjem logičke strukture predmeta i razvoja sposobnosti učenika na kojima se zasniva vaspitno obrazovni rad, kao i uvođenjem novih metodskih i tehničkih rešenja. Optimalno opterećenje učenika sa cerebralnom paralizom moguće je ostvariti promenom ciljeva vaspitanja i obrazovanja tj. njihovim usklađivanjem sa sposobnostima i potrebama učenika” (Nedović, Rapaić, Odović, 2008, str. 100-101). 143


U našem istraživanju u redovnim školama „...nastavnici i direktori navode kao najčešće teškoće: nemogućnost da se zadovolje zahtevi redovnog plana i programa od strane dece sa smetnjama; određivanje nivoa zahteva za ovu decu; ocenjivanje i nepoznavanje načina rada sa decom sa smetnjama u razvoju. Sa manjom učestalošću, nastavnici i direktori kao teškoće navode veliki broj učenika u razredu, teškoće uspostavljanja komunikacije sa učenicima sa smetnjama u razvoju i nerealno visoka očekivanja roditelja dece sa smetnjama u razvoju u pogledu obrazovanja i postignuća učenika” (Rapaić i sar., 2009, str. 421). Uključivanje dece sa smetnjama u razvoju u redovne škole jeste proces. „Kada je uključivanje dece sa smetnjama u razvoju u redovne škole u pitanju, neophodno je, pored utvrđivanja broja dece, vrste i stepena ometenosti, utvrditi i indikatore koji su merljivi. Na taj način je moguće govoriti o uspešnosti odnosno neuspešnosti nekog pristupa odnosno procesa u radu sa učenicima. Nije dovoljno učenike sa posebnim obrazovnim potrebama samo uključiti u razred već ih podržati u vaspitno obrazovnom procesu” (Nikolić i sar., 2009, str. 449). Evropska iskustva, kada je u pitanju obrazovanje dece sa smetnjama u razvoju, govore da: „Deca sa ometenošću su obuhvaćena obrazovnim procesom na nivou predškolskog, osnovnoškolskog i srednjeg obrazovanja. Ne postoji jedinstven evropski model obrazovanja učenika sa ometenošću....Specijalni nastavnici rade sa učenicima u redovnoj ili specijalnoj školi” (Rapaić i sar., 2004, str. 192). Podrška deci sa motoričkim poremećajima u školi podrazumeva i Preventivno korektivni rad. „Preventivno korektivni rad je oblik vannastavne aktivnosti koji ima dva osnovna zadatka: (1) otkrivanje prirode i uzroka problema u učenju i (2) denisanje metodologije izrade individualnih programa preventivno korektivnog rada, kao podrške učenicima u savladavanju nastavnih sadržaja” (Nedović, 2005, str. 199).

144


Obrazovanje, nema samo ulogu sticanja akademski veština već i socijalnih veština. „Obrazovni proces, sam po sebi, ima integrativnu i socijalnu dimenziju. Deca sa motoričkim poremećajima su, zbog potrebe lečenja, odvojena od svojih vršnjaka i obrazovanja. Kontinuitet obrazovanja se prekida, a ti prekidi su uglavnom višemesečni. Popunjavanje i održavanje linije obrazovanja, pored ostalog, znači i održavanje kontakata sa socijalnom sredinom, što za dete sa motoričkim poremećajima predstavlja posebno značajan kvalitet života” (Rapaić, 2005, str. 258). I dok se akademska znanja i veštine mogu steći i kod kuće, u neposrednom radu sa nastavnikom, socijalne veštine se stiču i razvijaju isključivo u socijalnom okruženju. „Socijalne veštine predstavljaju determinantu odnosa sa članovima porodice, prijateljima, drugim osobama sa kojima ostvarujemo kontakte. Upravljanje socijalnim interakcijama jedan je od najkompleksnijih zadataka koji ljudi obavljaju, a podrazumeva uključenje mnogih psiholoških sistema kao što su vizuelna i auditivna percepcija, govor i rešavanje problema. Ovi sistemi se razvijaju tokom detinjstva (i odraslog doba). Kada oni ne funkcionišu na odgovarajući način, socijalne interakcije postaju otežane” (Odović, Rapaić, Nedović, 2008, str. 526). Za decu i odrasle osobe sa cerebralnom paralizom predviđene su i mere socijalne zaštite. Na ovom mestu se ne bi zadržavali na vrstama socijalnih prestacija već na organizovanim oblicima rada. „Deca sa smetnjama u razvoju i odrasla lica sa invaliditetom, obuhvaćena su merama socijalne zaštite čiji se nivo i obim obično usklađuje sa raspoloživim budžetskim sredstvima. Zakonom su propisane kategori je i uslovi za ostvarivanje prava na pomoć. Ustanove socijalne zaštite pružaju usluge smeštaja, ishrane i radno-okupacionog tretmana deci sa smetnjama u razvoju i osobama sa invaliditetom. One su organizovane kao celodnevni boravci i kao rezidencijalne ustanove” (Rapaić i sar., 2007, str. 695-696).

145


I na kraju, kada govorimo o prihvaćenosti osoba sa invaliditetom kod nas, pozvaćemo se na jedan od zaključaka našeg ranijeg istraživanja. „Generalno, osobe sa invalidnošću nisu hendikepirane svojim stanjem već predrasudama, neprihvatanjem i diskriminacijom. U ovim okvirima su uspostavljene i neosnovano ksirane posebne socijalne okolnosti unutar kojih se osobama sa invalidnošću osporava i realno uskraćuje ravnopravnost i pravo na jednake mogućnosti i potvrđivanje ličnih potencijala” (Rapaić, Nedović, 2003, str. 174-175). Da učenici sa smetnjama u razvoju i motoričkim poremećajima mogu završiti i redovnu srednju školu svedoči podatak iz našeg istraživanja. „Struktura i broj učenika sa smetnjama u razvoju u srednjim školama i gimnazijama u Novom Sadu ukazuje na promenu njihove distribucije (u školama) i vrstu smetnje u razvoju. U završnim razredima srednje škole „Svetozar Miletić”, ima četiri učenika sa motoričkim poremećajima; Škole za dizajn „Bogdan Šuput” dva učenika sa oštećenjem sluha, itd” (Rapaić i sar., 2008b, str. 158).

146


Literatura 1. Abercrombie M. L. J. (1970). Lerning to draw. U Connolly K. Mechanisms of motor skill development. New York Academy Press, pp. 307-357. 2. Adamovich B., Henderson J., Auerbach S. (1985). Cognitive Rehabilitation Head Injured Patients. A Dynamic Approach, Taylor Feancis Ltd, London WCIN 2ET. 3. Akhutina T., Fereman N., Krichevents A., Matikka L., Narhi V., Pylaeva N., Vahakuopus J. (2003). Improving spatial functioning in children with cerebral palsy using computerized and traditional game tasks. Disability and rehabilitation, Vol. 24, pp. 1361-1371. 4. Barac B. (1979). Osnovi neurologije, Jumena, Zagreb. 5. Ben-Yishay Y. (1979). Behavioral consequences of closed head injury. U Odom G. L. Central Nervous System Trauma Research Status Report, pp. 220-231. 6. Bottcher L., Flacsh E.M., Uldall P. (2010). Attentional and executive impairments in children with spastic cerebral palsy. Developmental Child Neurology, Vol 2, pp. 42-47. 7. Bojanin S. (1985). Neuropsihologija razvojnog doba i opšti reedukativni metod. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd. 8. Carlson G. (1997). Memory for words and drawings in children with hemiplegic cerebral palsy. Scandinavian Journal of Psychology, 38 (4), pp. 265-273. 9. Du S.V., Gordon A.M. (2003). Learning of grasp control in children with hemiplegic cerebral palsy. Development medicine and child neurology, 45 (11), pp. 746-757.

147


10. Forstrrom A., Von Hofsten C. (1982). Visually directed reaching of children with motor impairments. Developmental Medicine and Child Neurology, No. 24, pp. 653-661. 11. Frampton I., Yude C., Goodman R. (1998). e prevalence and correlates of specic learning diculties in a representative sample of children with hemiplegia. e British Journal of Educational Psycholgy, 1998, No. 68 (1), pp. 39-51. 12. Fredrizzi E., Pagliano E., Marzaroli M., Maraucci I., Furlanetto A.R., Facchin P. (2000). Developmental sequence of postural control in prone position in children with spastic diplegia. Brain Development, 22 (7), pp. 436-440 13. Howard E.M., Henderson S. E. (1989). Perceptual problems in cerebral-palsied children: A real world example. Human Movement Science, 8(2), pp. 141-160. 14. Hrnjica S. (1979). Opšta psihologija sa psihologijom ličnosti. Naučna knjiga, Beograd. 15. Khan A. (1986). Clinical Disorders of Memory. Plenum Medical Book Company, New York and London. 16. Kohler W. (1941). On the natur of association. Procedings of the American Philosophical Sociaty, Vol. 84, pp. 489-502. 17. Lurija A.P. (1983). Osnovi neuropsihologije. Nolit, Beograd. 18. Nedović G., Rapaić D., Odović G. (2008). Faktori opterećenosti učenika ometenih u razvoju, Specijalna edukacija i rehabilitacija, Br. 1-2, str. 93-101. 19. Nedović G. (2005). Vannastavne aktivnosti. U Rapaić D., Ilanković V., Nikolić S., Čukić R., Nedović G., Odović G., Ilić Stošović D., Ilić S. Školovanje dece sa motoričkim poremećajima. Univerzitet u Beogradu Defektološki fakultet, Katedra za somatopediju, str. 195-216. 20. Nashner L.M., Shumwaz-Cook A., Marin O. (1983). Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: 148


Decits in sensory organization and muscular coordinations. Experimental Brain Research, No. 49, pp. 393-409. 21. Ničkević P. (1989). Pedagoška enciklopedija. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, str. 395. Beograd. 22. Nikolić G., Rapaić D., Nedović G., Stojković I., Ilić S. (2009). Standardi i indikatori inkluzivnog obrazovanja. U Istraživanja u specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji, Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciji, str. 435-451. 23. Odović G., Rapaić D., Nedović G. (2008). Razvijenost socijalnih veština osoba sa invaliditetom značajnih za integraciju na radnom mestu. U U susret inkluziji-dileme u teoriji i praksi, Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, str. 525-534. 24. Paillard J. (1987). Cognitive Versus Sensori Motor Encoding of Spatial Information, Cognitive Processes and Spatial Orientation in Animal and Man. P. Elen and C. imusBlanc (Eds) Martinus Nijho Publishers BV, Dodreacht, e Netherlands: pp. 43-77. 25. Pijaže Ž., Inhelder B., (1986). Intelektualni razvoj deteta. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd. 26. Perill-Burnststein M. (1978). Teaching kindergarten children to solve problems: An information processing approach. Child Development, Vol. 40(3), pp. 700-706. 27. Pick A.D., Frankel D. G., Hess V. L. (1975). Childrens attention: e development of selectivity. Rewey of Cildren Development Research, Vol. 5, University of Chicago Press. 28. Rapaić D. (2005). Perspektive i novi modeli školovanja dece sa motoričkim poremećajima. U Rapaić D., Ilanković V., Nikolić S., Čukić R., Nedović G., Odović G., Ilić Stošović D., Ilić S. Školovanje dece sa motoričkim poremećajima. Univerzitet u

149


Beogradu Defektološki fakultet, Katedra za somatopediju, str. 243-260. 29. Rapaić D., Nedović G. (2003). Stavovi sredine prema osobama sa invaliditetom, Beogardska defektološka škola, Društvo defektologa Srbije, Br. 1-2, str. 170-175. 30. Rapaić D., Nedović G., Ivanuš J. (1996). Diskognicija kod cerebralno paralizovane dece školskog uzrasta, Beogradska defektološka škola, Društvo defektologa Jugoslavije, br. 1, str. 123-134. 31. Rapaić D., Nedović G., Nikolić S., Odović G., Ilić-Stošović D. (2007). Metodološki okvir i dizajniranje usluga u ustanovama socijalne zaštite. U Nove tendencije u specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji, Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, str. 695-701. 32. Rapaić D., Nedović G., Ilić S., Stojković I. (2008a). Zakonski okvir i inkluzivna praksa. U U susret inkluziji-dileme u teoriji i praksi, Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, str. 9-27. 33. Rapaić D., Nikolić S., Nedović G. (1995). Analiza grafomotornih sposobnosti kod dece sa cerebralnom paralizom. Defektološka teorija i praksa, Društvo defektologa Jugoslavije, Beograd, br. 1, str. 81-88. 34. Rapaić D., Odović G., Nedović G., Šćepanović M. (2008b). Školovanje učenika ometenih u razvoju po redovnom nastavnom programu u srednjim školama. Beogradska defektološka škola, Društvo defektologa Srbije, Br. 1, str. 145159. 35. Rapaić D., Slavnić S., Nedović G., Veljić Č. (2004). Evropski model obrazovanja učenika sa ometenošću. Beogradska defektološka škola, Društvo defektologa Srbije, Br. 1, str. 177-194.

150


36. Rapaić D., Stojković I., Nedović G., Ilić S. (2009). Deca sa smetnjama u razvoju u inkluzivnom procesu. U Istraživanja u specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji. Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, str. 417-434. 37. Ross A.Q. (1976). Psychological Aspects of Learning Disabilities and Reading Disorders, New York, McGraw-Hill Book Company. 38. Rosental M., Grith E., Bond M., Miller D. (1983). Rehabilitation of the head injured adult. F.A. Davis Company, Philadelphia. 39. Sugden D., Keogh J. (1990). Problems in Movement Skill Development. University of Sought Carolina. 40. Vargha-Khadem F., Isaacs E., van der Werf S., Robb S., Wilson J. (1992). Development of intelligence and memory in children with hemiplegic cerebral palsy. e deleterious onsequences of early seizures. Brain: a Journal of neurology, 115 (1), pp. 315-329. 41. White D. A., Craft S., Hale S., Schatz J., Park T.S. (1995). Working memory following improvements in articulation rate in children with cerebral palsy. Journal of International Neuropsychology Society, 1:(1), pp. 49-55.

151

Index autora A

D

Abercrombie M. L. J. 136 Adamovich B. 108, 110-113, 120, 131 Alberman E. 28, 29, 35, 45 Anohin P. K. 71-73 Atkinson S.J. 35, 95 Akhutina T. 140 Auerbach S. 108, 110-113, 120, 131

DeBruin H. 86 Drillen C. 29, 44 Drummond M. 29, 44 Du S. V. 139

B Bax M. C. O. 27 Barac B. 138 Ben-Yishay Y. 120 Bertlett D. 48 Bernstein N. 77 Biassoto-Gonzalez D. 81 Blair E. 28, 45 Block W. 67, 70 Bond M. 125 Bottcher L. 141 Bojanin S. 113-117, 124, 128 Bret M. D. 76

C Capute A. J. 28, 44 Colton K. C. 44 Cooke T. 36 Correa J. C. 81 Carlson G. 135 Craft S. 135 Crossman E. R. F. W. 78

Đ Đorić I. 43, 44

E Eeg Olofsen K. E. 37 Flacsh E. M. 141 Eng P. 86

F Facchin P. 140 Fereman N. 140 Fitch H. L. 77 Fredrizzi E. 140 Frampton I. 142 Frankel D. G. 119 Forstrrom A. 136 Furlanetto A. R. 140

G Gayton A. 70 GaFet J. 45 Gesell A. 80, 85 Goodeve P. J. 78 Goodman R. 142 Golin M. O. 81 Golubović Š. 94, 98

153

Gordon A. M. 139 Goter J. W. 90 Grith E. 125 Guilbor G. P. 43

H Hagberg G. 37 Hale S. 135 Harison A. 41, 42, 75 Hass G. 37 Henderson J. L. 43, 108, 110, 113, 130, 131, 137 Henderson S. E. Hess V. L. 119 Hoer M. M. 88 Hopkins T. W. 44 Howard E. M. 137 Hrnjica S. 121

I Ingram T. T. S. 27 Inhelder B. 109 Ilić S. 144, 145 Ilić-Stošović D. 145, 146 Isaacs E. 134 Išpanović R. V. 67, 70, 71 Ivanuš J. 20, 124, 126-134

J Jablan B. 16, 20 Jacobs M. 40 Jachova Z. 20 Jaennerod M. 92 Johnston E. B. 95

154

K Katelaar M. 99 Keogh J. 38, 40, 45, 48, 50-53, 55, 56, 75, 79, 88, 136 Khan A. 121-124 Kiely J. 28, 35 Kohler W. 120 Kregeloh Man I. 37 Krichevents A. 140 Krstić S. 43, 44, 46, 49, 51, 52, 56 Kruze R. 75 Kujiper M. A. 99

L Latter J. E. 86 Lee W. A. 40 Lespargot A. 76 Levine E. 45 Lević Z. 28, 37, 56 Levitt S. 28 Little W. J. 11, 27 Lindsey A. 95 Lurija A. P. 120-123, 131, 132, 139

M Marin O. 82, 84, 136, 137 Maraucci I. 140 Majnemer A. 98 Marzaroli M. 140 Matikka L. 140 McDonald A. 34 McKinlay I. 43, 46 Meisner C. 137 Michaeis R. 137 Miller D. 125

Mitrović M. 43, 44 Moriss C. 48 Monteiro F. F. 81

Popov I. 33, 43, 44, 47, 49, 52, 54-56 Potic S. 20 Poulin C. 98

N

R

Narhi V. 140 Nedović G. 15, 16, 19, 20, 38, 94, 95, 97, 126-134, 138, 144-146 Nedovic G. Nedovikj G. 16, 20 Neil G. 43, 46 Nashner L. M. 82, 84, 136, 137 Nikolić G. 144 Nikolić S. 16, 19, 20, 29, 38, 94-97, 138 Ničković P. 138 Nobre A. 81

Radojičić B. 28, 30, 37, 44-56 Rapaić D. 15, 16, 19, 20, 29, 38, 49, 50, 52-57, 80, 81, 85, 88, 90, 9498, 124, 126-134, 138, 143-146 Rapaic D. Rapaikj D. 16, 20 Rice H. V. Robb S. 134 Robertson D. W. 40 Roby A. 76 Ross A. Q. 119 Rosen J. 43 Rosental M. 125 Russell D. J. 86 Rusk A. H. 43, 45, 53, 55, 57 Pylaeva N. 140

O Odom G. L. 120 Odović G. 18, 144, 145 Oliveira C. S. 81 Opila-Lehman J. 76, 77

S Sadler J. T. S. 86

P

СамоноваЛ.Н.47

Pagliano E. 140 Panet N. 28, 35 Paillard J. 117-119 Palmer F. B. 28, 44 Park T. S. 135 Peery J. 88 Perill-Burnststein M. 120 Pharoah P. O. 36 Pick A. D. 119 Pijaže Ž. 67, 68, 108, 109, 112, 113 Platt M. J. 36

Savić K. 27, 33, 43, 44, 46, 47, 49-56 Selbman H. K. 37 Schatz J. 135 Schelp B. B. K. 37 Shapiro B. K. 28, 44, 47 Shevell M. 101 Short M. A. 76, 77 Shumwaz-Cook A. 82, 84, 136, 137 Slavnić S. 144 Skrotzky K. 87 Stanley F. J. 28, 84, 136, 137

155

Stanley B. A. 28, 84, 136, 137 Stojković I. 143, 144 Stošljević L. 29 Stub R. 67, 70 Subotić M. 16 Sudakov K.V. 33, 71 Sugden D. 38, 40, 45, 48, 50-53, 55, 136, 138

V Vahakuopus J. 140 Vargha-Khadem F. 134 Van der Werf S. 134 Von Hofsten C. 136 Van der Wilden G. J. 99 Veljić Č. 144 Vranješević D. 29-32, 35, 46, 48, 50, 51, 53-56

T Tardieu C. 76 Tardieu G. 76 Trombly C. A. 76, 77 Tuller B. 77 Turvey M. T. 77 Twitchell T. E. 90, 91

Y Yude C. 142

Š Šćepanović M. 146

W U Uldall P. 141

156

Wilson J. Woods G. E. White D. A. 135

Index pojmova A aferentacija 41, 42, 72 Akadia test 95 akivnosti svakodnevnog života 40, 133 asimetrija u neurološkim znacima 37 atetoidna deca 28, 50, 76, 77, 82, 83, 91, 137 atetoidni oblik dečje cerebralne paralize 37, 50, 77 ataksična deca 28, 46, 79, 82, 83 ataksični ili cerebelarni oblik 46, 52, 53 auditorna memorija 122, 123

B bazični doživljaj telesnosti 114 bilateralni pokreti 19, 20 budnost 120, 125, 131

C cerebralna paraliza 11, 15-20, 27-57

D deca sa cerebralnom paralizom 17, 18, 27, 35, 76, 78, 79, 82, 87, 88, 91, 131, 136, 138 deca sa motoričkim poremećajima 145 denicija - praksičkih funkcija 67 - dečje cerebralne paralize 27, 28 - kognitivnih funkcija 107 dečja cerebralna paraliza 27-32, 34-38, 40, 43, 44-57 dihemiplegija 46, 53

diplegično-spastični oblik dečje cerebralne paralize 27, 46, 83, 86, 135, 140 diskognicija kod dece sa cerebralnom paralizom 124 diskriminacija 146 dizartria 29 dominantna lateralizovanost 115, 116, 127 doživljaj - lateralizovanosti 114, 115, 127-129 - telesne celovitosti 19, 113, 114, 125-127, 129 dvojni sistem obrade informacija 118

E egzekutivne funkcije 140, 141 elementarni pokreti 19, 67, 73 ekspresivni pokreti 67 emocionalni poremećaji 29 epilepsija 43, 48, 134, 135 etiologija i prevalencija 29 etiologija dečje cerebralne paralize 29, 35, 36

F facijalna praksija 19 faza izvedene sekundarne cirkularne reakcije 68 faza reeksnih pokreta 68 faza sekundarne cirkularne reakcije 68, 73 faza tercijalne cirkularne reakcije 69

157

formiranja motornog programa 74 funkcionalnost 85, 116 funkcionalni sistem 71-73

G gestualna - dominantna lateralizovanost 116 - lateralizovanost 128 grafomotorika 19, 94, 97, 137 grafomotorne sposobnosti dece sa cerebralnom paralizom 94, 95 greške u izvođenju pokreta 41, 77

H hendikep 11, 16, 17, 20, 27, 44, 45, 80, 81, 88, 137 hemiplegični tip 47, 55, 56, 82 hemiparetični tip 56 hipertonija 36, 49, 51 horeoatetoidni oblik dečje cerebralne paralize 52

I ideacioni pokreti 19 ideaciona praksija 69 ideomotorna praksija 68, 69 intelektualni poremećaji 29 imitacija pokreta 19, 68 izlazni kanal za motornu orijentaciju 118, 119 izvođenje - motornih aktivnosti 15, 19, 70, 71 - pokreta 15, 41, 51, 70, 71, 76, 77, 79, 136, 137 - pokreta kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta 73-75

158

K kanal evokacije 118, 119 kognicija i motorna akcija 16, 139 kognitivne funkcije 16, 19, 70, 89, 107109, 112, 113, 119, 124, 127, 131, 132, 134, 141 kognitivni - aspekti motornog ponašanja kod dece sa cerebralnom paralizom 17 - aspekti motoričkog ponašanja 15, 20 kognitivna psihologija 16, 20 konstruktivna praksija 19, 69, 70 kontrola - kretanja 28 - pokreta 38, 45, 50, 73, 74, 76, 79, 82, 90-92, 136 koordinacija pokreta ruku 56, 75 Kornhuberov model organizacije voljne motorne aktivnosti 71 korišćenje školskog pribora 90 konzervacija 110 kretanje ulicom 85, 89, 90 klasikacija dečje cerebralne paralize 44, 46-48 klinička slika dečje cerebralne paralize 36, 43, 44, 49, 52, 53 korišćenje školskog pribora dece sa cerebralnom paralizom 90, 94 kratkoročna memorija 121, 122, 123, 133 kvadriplegični tip 53 kvadriparetični tip 54

L lateralizovanost 114-116, 127-129

M

neželjeni reeksi 28

melokinetička (motorna) praksija 69 O manuelne aktivnosti 99 odnos kognicije i motorne akcije 16, 139 mentalna opisni tranzitivni pokreti 68 - kombinacija 69, 74 opšta šema funkcionalnog sistema po - reprezentacija 15, 118 Anohinu 73 - retardacija 18, 20, 27, 29, 37, orijentacija 19, 125, 130 44, 50 orijentacija u prostoru 117, 129 metodološki pristup 15-17 osoba sa invaliditetom 16, 17, 20, 36, 47, mešoviti oblik dečje cerebralne 146 paralize 46, 53 otvorena petlja 70 mlitavi oblik dečje cerebralne paralize 49, 50 oštećenje mišićna kontrola 39-41 - dečjeg mozga 28, 33, 44, 70, 80, 127, 128, 130-132, 137, 142 monoplegični tip 47, 56 - motorike 18, 37 monoparetični tip 57 - sluha 43, 127, 135, 146 motorna - kontrola 68, 70, 73, 88, 94 P - spretnost 28, 45, 51 pamćenje 15, 19, 20, 94, 111, 119-122, motorni sistem 28 motorno funkcionisanje dece sa 125, 132-135 paraplegični tip 54 cerebralnom paralizom 17, 19, 98, 99 motorno i kognitivno funkcionisanje paraperetični tip 55 16-19 patološki pokreti 27 motorički poremećaj 18, 127, 144-146 pažnja 19, 20, 42, 94, 110, 118-125, 130-134, 138, 141 motoričko ponašanje 15, 16 perceptivne motoričke - sposobnosti 18 - sposobnosti 16 - teškoće 27 - veštine 15 perinatalni faktori 29, 30 motorno učenje 41, 132, 133 period - formalnih operacija 109 N - konkretnih operacija 109-111 nekontrolisani pokreti 28 pokreti neposredno pamćenje 134 - konvencionalne simbolike 67 nereprezentativni pokreti 19, 20 - slobodne imitacije 68 netranzitivni pokreti 19

159

poremećaj - doživljaja telesne celovitosti 19, 113, 114, 125-127, 129 - govora i glasa 43 - doživljaja lateralizovanosti 127, 128 - pokretljivosti 27, 28 - mišićnog tonusa i razvoj motorike kod dece sa cerebralnom paralizom 37, 38, 41, 42 - motorne funkcije 28, 141 - orijentacije u prostoru 129, 130 - pažnje 130-132 - pamćenja 132 - vizuelne percepcije 136 posturalna kontrola 28, 79, 81, 82, 84, 91, 136, 137, 140 postnatalni faktori 30-32 povreda nezrelog mozga 27 planiranje pokreta 15 praksija - oblačenja 19 - nogu 19 praksičke funkcije 67-70 prenatalni faktori 29-31 prevalencija dečje cerebralne paralize 34 preoperacioni period 109 primarna cirkularna reakcija 68 problem motorne egzekucije 41, 132 problemi u razvoju veština pokreta 79 programiranje 93

R radna memorija 123 razvoj

160

- kognitivnih funkcija 108, 113, 127, 134 - praksičkih funkcija 67-69 razvojna diskognicija kod dece sa cerebralnom paralizom školskog uzrasta 124 regulisanje pokreta u sredinskim i uslovima zadatka 77

S samoregulatorni sistem 72 senzomotorni - način obrade 118 - period 67 senzorna stimulacija 18 senzorni - feedback 39, 84 - poremećaji 29, 43, 48 sekvence pokreta 19, 38 socijalna stimulacija 18 spasticitet 36, 38, 41, 45, 46, 48, 51, 52 spastični oblik dečje cerebralne paralize 44, 46, 48, 49 sposobnosti grube motorike 37 sposobnost - kretanja dece sa cerebralnom paralizom 40, 85, 89 - sedenje i stajanja dece sa cerebralnom paralizom 55, 56, 80, 81 - ponavljanja pokreta rukom 76 senzorni poremećaji 29, 43, 48

T tetivni reeksi 37, 51, 52, 84 teškoće u učenju 27, 37, 41, 142 tipovi dečje cerebralne paralize 53

topograja tela 48, 114 tranzitivni pokreti 19, 68, 73 triplegični tip 47, 54 triparetični tip 54

U učestalost cerebralne paralize 35, 94 učenje motornih veština 41

V višestruki henidkep 27 više kognitivne funkcije 18 vizuelna memorija 122, 123 vizuo-motorne sposobnosti 18 voljni pokreti 52, 53

Z zadovoljenje potreba 17 zaostajanje primitivnih reeksa vrata 37 zastoj u razvoju 36 zatvorena petlja 70

161

Prof. Rapaic Monografija

Recommend Documents