2.2. Neurofisiología del Procesamiento Auditivo Central
La audición es un sistema funcional encargado de recibir las vibraciones sonoras y convertirlas en señales apropiadas para la transmisión a lo largo de redes neuronales que viajan hasta la corteza cerebral. Esta organizado en dos sistemas: uno periférico y uno central. El primero primero,, se extiende extiende desde desde el oído oído externo externo hasta hasta el VIII VIII par par craneano craneano y se encarga encarga de conducir el estímulo sonoro. El segundo, abarca desde los núcleos cocleares vía tronco encefálico hasta la corteza auditiva primaria y áreas de asociación. El trayecto periférico de la vía auditiva se extiende desde el oído externo hasta el nervio auditivo, en el oído interno. Este recorrido comienza una vez que el pabellón auricular capta la onda sonora y la conduce hacia el tímpano tímpano a través del conducto auditivo auditivo externo. En el oído medio, tanto el efecto de palanca como la diferencia de tamaño entre la membrana timpán tim pánica ica y la platin platinaa del estribo estribo permi permiten ten ampli ampliar ar y concentr concentrar ar la energí energíaa de forma forma mecánica. Una vez en el órgano de Corti del oído interno, las células sensoriales (ciliadas) transducen la energía mecánica en impulsos nerviosos (energía bioeléctrica). Esta Esta señal viaja a través del nervio auditivo hasta los Núcleos Cocleares del Bulbo, en el Tronco Encefálico, donde finaliza la fase periférica de la Audición y se inicia el procesamiento central de la señal auditiva, es decir, comienza la vía auditiva central. La vía auditiva central cumple la función de decodificar, procesar, integrar, interpretar la información sensorial. Con este fin, dicha vía, contempla varias estaciones de relevo, comenzando en los Núcleos Cocleares del bulbo, pasando por el Complejo Olivar Olivar Superior, el Cuerpo Geniculado Medial , para finalizar a nivel del córtex auditivo del lóbulo temporal, en la zona primaria de recepción auditiva (Rudge, 1983). A continuación, se presentarán las características de cada una de estas estaciones, para posteriormente, comprender con mayor claridad las habilidades y los desórdenes del PAC. a) Núcleo Coclear del Bulbo: En esta estructura ocurre la primera sinapsis del Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC). Esta se divide en dos ganglios: dorsal y ventral.
2 El primero, primero, es el encargado de recoger pequeñas variaciones de frecuencia del sonido, y de analizar la calidad acústica del mismo para disminuir el ruido de fondo. Sus fibras se dirigen directame directamente nte al colículo colículo inferior, inferior, a través través de un tracto nervioso nervioso llamado llamado lemnisco lateral. El segundo, con el fin de que el primer ganglio realice su función, conserv conservaa la señal señal auditi auditiva va durant durantee micro microseg segundo undos. s. Las neuronas neuronas de los núcleo núcleoss cocleares cocleares tienen la particulari particularidad dad de ser excitadas por tonos que estén dentro dentro de un determinado determinado rango rango e inhibida inhibida por tonos que estén estén fuera de este. Es decir decir tienen una distribución tonotópica (ver figura N°1). b) Complejo Complejo olivar superior: superior: Representa Representa la primera primera estación en la cual es posible posible la integración binaural en la localización localización del sonido. Se divide en dos núcleos: medial y lateral. El primero se relaciona con la localización del sonido, basado en la diferencia del tiempo tiempo interaural, interaural, el segundo, con la ubicación del estimulo estimulo sonoro en base a las diferencias de intensidad interaural (ver figura N°1). c) Colículos inferiores: Son el mayor sitio de integración binaural, sus neuronas realizan realizan el análisis análisis temporal temporal de las estructu estructuras ras del sonido sonido y el mapeo de los eventos eventos auditivos para lograr su localización. Gran parte de sus fibras aferentes provienen desde el complejo olivar superior, a través del lemnisco lateral (ver figura N°1). d) Cuerpo geniculado medial: medial: Es un núcleo talámico talámico que recibe recibe input de los colículos colículos inferiores y corresponde a la cuarta sinapsis de la vía auditiva aferente. Sus células son sensibles sensibles para combinaciones combinaciones de frecuencias frecuencias en intervalos intervalos temporales temporales específicos específicos.. Se divide en una porción ventral, que se proyecta proyecta hacia la corteza auditiva primaria, primaria, y una dorsal, dorsal, que asciende a la secundaria. secundaria. La porción porción ventral es la principal principal estación estación de relevo auditivo y tiene una organización tonotópica tonotópica (ver figura N°1). e) Corteza Auditiva primaria o AI: Se sitúa al interior de la Cisura de Silvio, en el giro temporal transverso. Su función es recibir los impulsos eléctricos y analizarlos como sensaciones sonoras (rings, murmullos, clicks, zumbidos, etc). Esta tarea es posible gracia graciass a su organi organizaci zación ón ton tonotó otópic pica. a. Además Además,, prese presenta nta fibras fibras bin binaur aurale aless que
3 permiten la localización de un evento sonoro, puesto que al percibir un sonido ambos hemisferios son estimulados por los oídos derecho e izquierdo. f) Áreas de asociación: Las áreas de asociación auditiva están constituidas por la Corteza Auditiva Auditiva Secundaria (AII) y la corteza corteza terciaria. g) Corteza Corteza Auditi Auditiva va Secundar Secundaria ia (AII): (AII): Se localiza localiza en el área área de Wernik Wernike, e, en la superficie lateral del lóbulo temporal izquierdo y envuelve a Á1. Su función es reco recono noce cerr como como unid unidad ades es míni mínima mass del del leng lengua uaje je a las las sens sensac acio ione ness audi auditi tiva vass prove provenie niente ntess de AI. Ello, Ello, gracias gracias a
un proceso proceso de análisi análisiss - síntesis síntesis fonémi fonémico co
dependiente de conocimientos previos. En el AII derecha son procesados los sonidos sonidos no verbales y los elementos suprasegmentales del lenguaje. h) Corteza Terciaria: Si bien no forma parte de la vía auditiva, utiliza información prove provenie niente nte de AII para oto otorga rgarr signif significa icado do a las palabra palabras. s. Además Además,, susten sustenta ta las capacid capacidades ades repres represent entati ativas vas mental mentales es que posibi posibilit litan an el lengua lenguaje je como como activi actividad dad simb simból ólic ica. a. Está Está cons consti titu tuid idaa por por el córte córtexx prepre-fr fron onta tal, l, pari pariet etal al infe inferi rior or (gir (giroo supramarginal y pliegue curvo) curvo) y giro fusiforme de la corteza inferotemporal.
4
1. gang gangli lioo espi espira rall 2. ner nervio vio coc cocle lear ar 3. núcle núcleoo cocl coclea earr ven ventr tral al 4. núcle núcleoo cocl coclea earr dor dorsa sall 5. núcle núcleoo oliv olivar ar supe superi rior or 6. lemn lemnis isco co late latera rall 7. lemn lemnis isco co medi medial al 8. núcle núcleoo del lem lemni nisc scoo later lateral al 9. lemn lemnis isco co late latera rall 10. colículo colículo inferi inferior or 11. brazo del colículo colículo inferi inferior or 12. núcleo genicula geniculado do medial medial 13. corteza corteza cerebral cerebral auditiva auditiva primaria
Figura N° 1: Vía auditiva central o Sistema Nervioso Auditivo Central
2.2.1. Cuerpo Calloso e Integración interhemisférica
En un cerebr cerebroo normal normal,, ambos ambos hemisfer hemisferios ios compleme complementa ntann e integr integran an activi actividad dades es gracias a la existencia de una vía comisural denominada Cuerpo Calloso. Su Su función principal es la de coordinar la actividad cerebral cerebral para permitir una óptima integración integración de las respuestas cortic corticale ales. s. En él, se disti distingue ngue una comisu comisura ra anteri anterior or y otra otra poster posterior ior al cuerpo cuerpo calloso calloso propiamente tal (ubicación medial), sección por la cual transitan las fibras auditivas.
5 Con respecto a la integración de información auditiva auditiva a nivel cortical, se se sabe que ésta es necesaria debido al fenómeno de especialización de los procesos llevados a cabo en cada hemisferio. Actualmente, estudios neurofisiológicos y neuroconductuales han revelado que el hemisferio izquierdo es dominante para las funciones de lenguaje y habla, al igual igual que está capacitado capacitado para llevar llevar a cabo una secuenciación secuenciación rápida de los estímulo estímuloss auditivos. auditivos. De la misma misma forma, se se ha concluido concluido que el hemisfe hemisferio rio derecho derecho realiza realiza un análisis análisis global global de la información que recibe, siendo capaz de organizarla espacialmente. Además, permite el reconocimiento de los contorn contornos os de la informac información ión acústica acústica musical musical y verbal verbal (patron (patrones es suprasegmentales del lenguaje). Así pues, el procesamiento cortical de la información acústica, sea esta de tipo verbal o no verbal, verbal, impl implica ica la parti participaci cipación ón de ambos ambos hemisferi hemisferios. os. En efecto, efecto, una una vez que que las vías auditiv auditivas as salen salen de los núcleos núcleos cocleare cocleares, s, transm transmit iten en señale señaless
eléctr eléctrica icass hacia hacia el córtex córtex
siguiendo siguiendo rutas ipsi y contralateral contralaterales. es. Esto significa significa que ascienden por el tronco tronco encefálico encefálico siguiendo una disposición homolateral al oído receptor (ipsi) o bien realizan un cruzamiento hacia el lado contrario (contra). De esta manera, cada corteza auditiva primaria recibe input desde ambos hemisferios, mientras que si se trata de material verbal, este es transferido al área secundaria del hemisferio izquierdo. En este contexto, Kimura (1967) estudió pacientes con sección callosal quienes fueron fueron sometidos sometidos a situaciones situaciones de escucha dicótica dicótica (estimulació (estimulaciónn simultánea simultánea de ambos oídos). oídos). Los hallazgos obtenidos establecen que los estímulos auditivos alcanzarían la corteza mediante tres vías: •
Las vías ipsilaterales unen cada oído con co n su corteza auditiva ipsilateral.
•
Las vías contralaterales unen cada oído con la corteza auditiva del lado opuesto y constituyen el 70% de las las vías auditivas.
•
Las vías transcallosas transcallosas unen ambos hemisferios y favorecen el intercambio entre las cortezas de uno y otro lado. De esta forma, el estimulo percibido por cada oído, debería lógicamente alcanzar ambos hemisferios. No obstante, el procesamiento procesamiento de este material es diferente según el tipo de presentación.
6 De acuerdo a lo anterior, al presentar un estímulo en forma monoaural (un oído), éste será procesado en el hemisferio izquierdo llegando a él a través de la vía directa (desde el oído izquierdo) o vía cruzada (desde oído derecho). Mientras que si se envía un estímulo verbal en forma dicótica (ambos oídos), el presentado en el oído derecho se proyecta directamente en el giro de Heschl izquierdo y accede de inmediato al Área de Wernike. En tanto, tanto, si los estímulos estímulos provienen desde el oído izquierdo deberán alcanzar primero el área auditiva primaria del hemisferio derecho para luego proyectarse al área de asociación verbal a través de la porción porción posterior del cuerpo calloso (ver figura Nº 2). 2).
Figura N° 2: Interpretación psicofisiológica en la escucha dicótica*, dicótica*, según Kimura (1967).
Las vías auditivas contralaterales se representan en trazo grueso y las ipsilaterales en trazo fino. Con las líneas finas discontinuas se indica la acción inhibidora de las vías contralaterales sobre las ipsilaterales y con línea gruesa discontinua, la de la vía cruzada procedente del oído derecho, sobre las vías transcallosas que llevan la información del oído izquierdo a la corteza de asociación lingüística. 2.3. Procesamiento Auditivo Central
En esta sección se aportarán datos elementales acerca del PAC esto es, lo relevante a su defin definic ició iónn y habi habili lida dades des que que lo sust sustent entan an.. Así Así tamb tambié ién, n, se expli explicar carán án
los los méto método doss e
instrumentos de evaluación y diagnóstico diagnóstico para finalmente finalmente plantear las posibles posibles disfunciones en el PAC.
7 2.3.1. Definición del PAC
En
palabras palabras simples, simples, Katz & Wilde (1994) definen definen el el Procesa Procesamient mientoo Auditi Auditivo vo
Central (PAC) como "aquello que hacemos con lo que escuchamos”, esto implica que el PAC es la const constru rucc cció iónn cere cerebr bral al que que se reali realiza za a part partir ir de la señal señal audi auditi tiva va para para hace hacerl rlaa funcionalmente útil. Al respecto, la American Speech-Language Hearing Association (ASHA, 1996) 1996) sostie sostiene ne que PAC correspond correspondee a aquell aquellas as habilid habilidade adess que ayudan ayudan al mecani mecanismo smo auditivo central en el sistema sistema cerebral. Por medio del PAC, el cerebro identifica los sonidos analizando sus peculiaridades físicas distintivas (frecuencia e intensidad) y características temporales (percibidas como tono, volumen y duración). Una vez que se ha terminado el análisis de las características físicas del mensaje o sonido recibido, se construye una imagen de esa señal usando dichos componentes, para para compar compararl arlaa con imágene imágeness guardada guardadas. s. Si encuen encuentra tra otra otra igu igual, al, entonce entoncess es posibl posiblee comprender lo que se dice o reconocer los sonidos que tienen significados importantes, es decir el cerebro distingue un sonido de otro. En definitiva, el PAC hace posible percibir, clasificar, analizar, interpretar, almacenar y recu recuper perar ar
la info inform rmac ació iónn audi auditi tiva va de mane manera ra efic eficie ient nte. e. Para Para ello ello,, es funda fundame ment ntal al la
indemnidad indemnidad anátomofuncional anátomofuncional de las estructuras estructuras que sustentan sustentan estas funciones funciones centrales y se organizan a partir del Tronco Cerebral. 2.3.2. Habilidades de Procesamiento Auditivo Central
Las estructuras anteriormente descritas constituyen el sostén anatomofisiológico de las funciones que permiten el procesamiento central de la la señal auditiva. ASHA 1996 describe describe las siguientes habilidades auditivas centrales: a) Late Latera rali liza zaci ción ón y loca locali lizac zació iónn del del soni sonido do:: Es la habi habili lidad dad para para ident identif ific icar ar y ubi ubica car r espacialment espacialmentee el lugar donde donde se origina origina el sonido. sonido. Es posible posible detectar detectar fuentes fuentes sonoras sonoras
8 desde cinco direcciones: arriba, adelante, atrás, derecha e izquierda (Conrado,1997). La estructura responsable del mapeo espacial del sonido es el complejo olivar superior. b) Reconocimie Reconocimiento nto de patrones patrones auditivos auditivos:: Es la identif identificaci icación ón de ciertos ciertos patrones patrones sensoriales sensoriales realizada realizada en base a conocimient conocimientos os previos previos (Lemos, (Lemos, 1999). 1999). Esta tarea es ejecutada ejecutada de manera simultanea por ambas cortezas auditivas, auditivas, relacionadas a través del cuerpo calloso (James y Spring en Cifuentes et al, 2002). c) Discrimi Discriminación nación auditiva: auditiva: Es un proceso proceso de diferenciaci diferenciación ón entre los patrones patrones acústicos acústicos del estimulo sonoro en sus aspectos de frecuencia, intensidad intensidad y duración. Dicha conducta se desarrolla en el cuerpo geniculado medial (Lemos y Young, 1999) . d) Aspectos Aspectos temporales temporales de la audición: audición: Habilidad Habilidad para secuenciar secuenciar sonidos e integrarl integrarlos os dentro de palabra palabrass y/o combin combinaci aciones ones con senti sentido. do. Es una funció funciónn que se relacio relaciona na con la actividad de las cortezas auditiva primaria, secundaria y terciaria (Lemos en Cifuentes et al, 2002). Incluye las siguientes subhabilidades: •
Resolu Resolució ciónn tempor temporal: al: Corresp Corresponde onde habilid habilidad ad para percib percibir ir
cambio cambioss en los
espectros del discurso en el tiempo. •
Enmascaramiento temporal: Corresponde al bloqueo de un sonido por otros que aparecen detrás de él.
•
Integración temporal: Corresponde a la habilidad de sintetizar señales múltiples en el tiempo.
•
Ordenamient Ordenamientoo secuencial: secuencial: Corresponde Corresponde a la percepción percepción del orden de los eventos acústicos.
e) Desempeño Desempeño auditi auditivo vo con con señales señales degradadas: degradadas: Habilidad Habilidad para reconstrui reconstruirr una secuencia secuencia de sonidos cuando se ha perdido parte de ella (Young (Young en Cifuentes et al; 2002). Dicha labor es posible gracias a la integración de las áreas primaria, secundaria y terciaria. terciaria. f) Desempeño Desempeño auditi auditivo vo con señales señales acústica acústicass rivales: rivales: Capacidad Capacidad que posibilita posibilita la percepció percepciónn del habla y del sonido cuando se presenta simultáneamente una señal competitiva o ruido
9 de fondo. Tal funciòn permite atender, seleccionar y/o priorizar un estimulo central de otro secundario y es soportada por los núcleos cocleares co cleares (Young en Cifuentes et al; 2002). 20 02). Las Las habi habillidad idades es ante antess menci encion onad adas as cor corresp respon onde denn a funci uncion ones es de nat natural uralez ezaa neurocognoscitiva, especificas al procesamiento de la señal acústica. Además de ellas, existen otras de naturalez naturalezaa global, global, tales tales como la la atención, atención, memoria memoria y representa representación ción del lenguaje. lenguaje. Esta Estass son son cons consid ider erad adas as compon componen ente tess del proc proces esoo de audi audici ción ón cuan cuando do part partic icip ipan an en el procesamiento de la información auditiva. En este contexto, la percepción del habla se describe en etapas que se inician con la detección del sonido o audibilidad. A partir de ello ello se cuenta con la información sonora y la discri discrimin minaci ación ón entre entre sonido sonidoss de difere diferente ntess espect espectros ros para para su poster posterior ior recono reconocim cimien iento to y comparación de lo oído oído con experiencias anteriores. Una vez en la memoria, esta información es retenida para evocar los elementos del habla y finalmente comprender el mensaje hablado. (Keith, 1982, Russo & Behlau,1993). Desórdenes en el Procesamiento Auditivo Central (DPAC)
Se habla de un déficit en el PAC o DPAC cuando un individuo no es capaz de utilizar completament completamentee la señal auditiva. auditiva. Esta disfunción disfunción se define como “la dificultad dificultad o incapacidad incapacidad para procesar o utilizar, en forma eficaz, la información sonora, sin que esto se explique por una alteración de la audición periférica, es decir, por una sordera o hipoacusia” (Etcheverry en Cuevas et al, 1995). Para algunos especialistas el DPAC se presume como resultado de disfunciones de proc proces esos os y mecan mecanis ismo moss dedic dedicado adoss a la audi audici ción ón;; para para otro otros, s, pued puedee rela relaci cion onar arse se con con alteraciones más generales, tales como un déficit atencional o una alteración en la maduración neuronal, afectando el desempeño de otras habilidades. No obstante, es posible que un DPAC coexista coexista con disfuncion disfunciones es de ambos grupos. En efecto, un DPAC puede resultar resultar o convivir convivir con dificultades en otras habilidades del SNC, tales como trastornos de aprendizaje, trastornos de lenguaje y/o de habla, hab la, déficit atencional, trastornos del desarrollo, entre otros.
10
2.4.1. Etiología
Este déficit puede estar relacionado con diferencias benignas en la forma en que se desarrolla el cerebro, las cuales generalmente representan problemas más estáticos (es decir, es más probable que persistan durante toda la vida de la persona). En otros casos, el DPAC puede atribu atribuirs irsee a proble problemas mas neuroló neurológic gicos os o a proces procesos os deriva derivados dos de trauma traumati tismo smos, s, tum tumore ores, s, trastornos degenerativos, infecciones virales, compromiso quirúrgico, envenenamiento con plomo, falta de oxígeno, falta de estímulo auditivo, entre otros (Schminky, M., Baran, J., 2000).
2.4.2. Incidencia
En Chile, no se conocen antecedentes estadísticos sobre la incidencia del DPAC. En cambio, en EE.UU se estima que entre un 2 y un 3 % de la población escolar presenta DPAC, en una proporción de 2:1 entre niños y niñas.
2.4.3. Síntomas
•
Comprensión Comprensión parcial parcial o distorsio distorsionada nada de los mensajes verbales, verbales, falta de atención atención a estímulos auditivos- verbales.
•
Proble Problemas mas al oír en presen presencia cia de ruidos ruidos compet competiti itivos vos y/o y/o en salas salas altame altamente nte reverberantes.
•
Atención lábil.
•
Dificultad para retener o recordar información auditiva.
•
Dificultades para seguir instrucciones orales.
•
Alteraciones en el desarrollo del lenguaje oral y/o escrito.
11 2.4.4. Evaluación y diagnóstico de la disfunción del Procesamiento Auditivo Central
Actualmente, se realiza la evaluación del PAC con dos objetivos, por una parte, verificar el estado neuromaduracional, integridad y funcionamiento de las vías auditivas centrales y por otra, otra, intent intentar ar descri describir bir sus habilid habilidade ades. s. Tales Tales valora valoracio ciones nes propor proporcio cionan nan un diagnós diagnóstic ticoo respecto respecto al comporta comportamiento miento auditi auditivo vo de la persona, persona, siendo siendo indicad indicadaa tanto tanto a niños como como a adultos con disfunciones auditivas poco claras. c laras. La contribución de la audiología para este proceso es la creación de instrumentos de valoración valoración auditiva adecuados. Estos han demostrado demostrado sensibilidad sensibilidad frente a la localizaci localización ón de disfunciones en regiones específicas del cerebro y utilidad para caracterizar la naturaleza subyacente de las dificultades auditivas, tanto en individuos individuos con alteraciones de habla, como de lengu lenguaj ajee (Maaz (Maaz,, 2003) 2003).. Resp Respec ecto to a lo ante anteri rior or,, se han han crea creado do dive divers rsas as bater batería íass de evaluación, cuya aplicación varía en relación a las metas y orientaciones del fonoaudiólogo. Sin embargo, en la elección de las pruebas para la apreciación del PAC existe consenso en que debería incluir una anamnesis detallada y la medición de la función auditiva periférica y central. a) Anamnesis: Anamnesis: Esta Esta recopila recopila informació informaciónn dada por el sujeto sujeto interroga interrogado do en cuanto a su pasado pasado y a la historia de su queja o enfermedad. En este caso, comienza con la investigación de la historia clínica del paciente, para continuar con el detalle completo de la queja que refiere el individuo. Esto es, los antecedentes familiares y mórbidos relevantes al PAC (TEC, AVE, Epilepsia, Otitis recurrentes, etc.), consumo de algún medicamento o adicción a drogas o alcohol. Asimismo, reunir datos del desarrollo neuroperceptivomotor y lenguaje; factores afectivo-emocionales, lateralidad manual, escolaridad, sociabilidad e inserción socio-cultural. Finalmente, es importante conocer el comportamiento auditivo en presencia o no de estímulos interferentes, si existe dificultad para memorizar información, seguir órdenes o instrucciones verbales, entre otras. b) Evaluación Evaluación de la la función función auditiva auditiva periféri periférica: ca: Esta Esta es considera considerada da un requisit requisitoo previo previo a la evaluación evaluación auditiva auditiva central. central. Para tales efectos, efectos, es necesario necesario aplicar aplicar una serie serie de pruebas, pruebas,
12 tale taless como como:: audi audiom omet etrí ríaa tona tonall li limi mina narr (vía (vía aére aéreaa y, si es nece necesa sari rio, o, vía vía ósea ósea)) y logoaudiometría; medidas de impedancia y compliancia acústica con el trazado de la timpano tim panomet metría ría,, además además del reflej reflejoo acústic acústicoo estaped estapedian ianoo contra contra e ipsil ipsilate ateral ral.. Todo Todo lo anterior, con el fin de descartar cualquier alteración en la agudeza auditiva. c) Eval Evalua uaci ción ón de las las func funcio ione ness audi auditi tiva vass cent centra rale les: s: Exis Existe tenn dive divers rsas as prue prueba bass que que el fonoaudiólogo puede usar para evaluar la función de audición central. Estas pruebas se dividen en tres categorías: técnicas de imagen, estudios de observación de la conducta audi auditi tiva va y prue prueba bass audio audioló lógi gicas cas.. Cabe Cabe menc mencio iona narr que ésta éstass últi última mass se aplic aplican an a intensidade intensidadess superiores superiores a los liminar liminares es auditivos, auditivos, de manera manera que es necesari necesarioo que el individuo en estudio presente niveles de audición normales o en su defecto, una pérdida leve o moderada. •
Técn Técnic icas as de imag imagen en:: Su final finalid idad ad es real realiz izar ar una desc descri ripc pció iónn anat anatóm ómic icaa de las las estructuras comprometidas en el PAC (Zenker y Barajas, 2003). Asimismo, pretende confirmar o descartar un daño en la vía auditiva. Entre dichas técnicas se pueden mencionar la Tomografía Axial Computarizada (TAC), Resonancia Nuclear Magnética (RNM) y Centellografía Tomográfica Tomográfica (SPECT).
•
Estudios de observación de la conducta auditiva: Generalmente corresponden a pautas de cotejo, cuya utilidad es efectuar un screening de las habilidades necesarias para el PAC y detectar posibles alteraciones en edades tempranas.
•
Prueb Pruebas as Audi Audiol ológi ógica cas: s: Se agru agrupa pann en dos dos cate catego gorí rías as:: elec electr trof ofis isiol iológ ógic icas as y de comportamiento. Cabe destacar, que estas últimas se dividen a su vez en cuatro subcategorías: pruebas monoaurales, pruebas de habla dicótica, pruebas de patrones temporales y las pruebas de interacción biaural. °
Prue Prueba bass elect electro rofi fisi siol ológi ógicas cas:: Las Las prueb pruebas as elec electr trof ofis isio ioló lógi gica cass han sido sido
consideradas consideradas un procedimient procedimientoo objetivo objetivo y complementa complementario rio a la batería de pruebas pruebas comportamentales (Chermak & Musiek, 1997). Corresponden a mediciones de las
13 respuestas del cerebro frente a los sonidos. Algunas de estas pruebas, como la audiometría por potenciales evocados de tronco cerebral o PEATC, se usan para la detección de patologías del nervio auditivo y del tronco encefálico (Zenker y Barajas, 2003). Además, existen otras como los potenciales de latencia media o los potenciales evocados tardíos, que evalúan el funcionamiento en partes más altas del tallo cerebral (Schminky y Baran, 1999). °
Prueba Pruebass de compor comportam tamien iento: to: Los tests tests compor comportam tamenta entales les que evalúa evalúann las
funcio funciones nes auditiv auditivas as centra centrales les son clasif clasificad icados os de acuerd acuerdoo a cinco cinco categor categorías ías:: pruebas monoaurales o tests monóticos, pruebas de habla dicótica, pruebas de patrones temporales y las pruebas de interacción o integración biaural.
-
Pruebas Monoaurales o tests monóticos: Los test monóticos de
baja redundancia del habla representan un grupo de pruebas diseñadas para eval evaluar uar la habi habili lidad dad de reco recono noci cimi mient entoo del del habl hablaa en cond condic icio ione ness de degradación de la señal acústica. Esta aptitud viene dada por la riqueza de las las vías vías neur neuron onal ales es en el sist sistem emaa audi auditi tivo vo,, en la redun redunda danc ncia ia de la información acústica del lenguaje hablado y en la capacidad del individuo para extraer el significado a partir de la información acústica disponible. Es importante señalar que estas pruebas son sensibles a disfunciones o lesiones de tronco encefálico y córtex auditivo primario. primario. Caben en esta categoría el test de Habla con Ruido de Fondo y la Prueba de Lenguaje Comprimido (Compressed Speech Test, Test, Beasley, Schwimmer & Rintelmann, 1972).
-
Test de Escucha Dicótica: Estas pruebas fueron confeccionadas
tomando en cuenta que los oyentes normales son capaces de comprender a dos personas hablando al mismo tiempo (integración biaural) y de ignorar a un hablante mientras se dirige la atención hacia el otro (separación biaural). Dichas tareas contemplan la presentación de estímulos diferentes a ambos oídos oíd os simult simultáne áneame amente nte y tienen tienen el obj objeti etivo vo de evalua evaluarr las habili habilidade dadess auditivas auditivas de separación separación e integración integración biaural. Además, son definidas definidas como
14 una técnica para estudiar el nivel de funcionamiento e integridad del lóbulo temporal y cuerpo calloso, y de efectos de lateralidad en la modalidad sensor sensorial ial auditiv auditiva. a. Cabe Cabe destac destacar ar su sensib sensibil ilida idadd ante ante disfun disfuncio ciones nes y lesiones de conexiones entre los dos hemisferios (interhemisféricas) o en el mismo mismo hemisf hemisferi erioo (intra (intrahem hemisf isféri éricas) cas).. Dentro Dentro de este este grupo grupo se pueden pueden destacar la prueba de Dígitos Dicóticos (Dichotic Digits, Musiek et al, 1982) y el Staggered Spondaic Word Test (SSW).
-
Pruebas Pruebas de Pat Patron rones es Tempor Temporale ales: s: Tales Tales instru instrumen mentos tos fueron fueron
crea creados dos cons consid ider erand andoo dos cara caract cterí eríst stic icas as prin princi cipa pale less de los los oyen oyente tess normales. normales. La primera, primera, que son capaces, capaces, de percibir, percibir, asociar asociar e interpretar interpretar los patrones patrones no verbales verbales del mensaje mensaje recibido, como el ritmo, ritmo, entonación y énfasis. La segunda, que logran reconocer el orden de presentación (el patrón) de estos estímulos. Además, hacen mención a que la capacidad de resolución temporal del sistema auditivo ayuda al individuo a discriminar pequeñas variaciones acústicas que ocurren en la señal, fundamental para la per perce cepc pció iónn del del habla habla (Kra (Kraus us et al., al., 1995) 1995).. Esta Estass prueb pruebas as abar abarca cann la presentación de triadas de sonidos no verbales que difieren entre sí por frecuencia frecuencia o duración. duración. Dentro de este grupo se puede mencionar mencionar el Test de Patrones de Frecuencia (PPS).
-
Pruebas de Interacción Biaural o Integración Biaural: Se basan en
el concepto de que los oyentes normales son capaces de procesar los mensajes de manera biaural, esto es, usando ambos oídos. Estas tareas abarcan la presentación de información auditiva no simultánea, secuenciada y/o complementaria enviada a los dos oídos. Por ende, evalúan la habilidad de las estruc estructur turas as inferi inferiore oress del cerebr cerebroo (tronco (tronco cerebr cerebral) al) para para integr integrar ar información incompleta presentada biauralmente (en ambos oídos). Dentro de las pruebas de interacción biaural más más conocidas se encuentran: Prueba de Percepc Percepción ión del Habla Habla Rápida Rápidamen mente te Alt Altern ernada ada (Rapid (Rapidly ly Alt Altern ernati ating ng Speech Perception, Willeford, 1976).
15 Con el fin de hacer más breve eve y simple ple la prese esenta ntación de las pruebas comportamentales para la evaluación del PAC, se expondrá un cuadro resumen de éstas. Dichos cuadros incluirán cada uno de los tests que incluyen tanto las pruebas mono, como binaurales, haciendo mención a sus características, tipo de presentación del estímulo, habilidad que evalúan y la parte anatómica a la cual hacen referencia referencia de lesión o disfunción.
16
2.4.5. Descripción general de los tests para la evaluación comportamental comportamental de la función auditiva central
Zenker, F. y Barajas, J. (2003) clasifican las pruebas comportamentales de evaluación del PAC en dos grupos: Monoaurales y Binaurales. Dentro del primero primero incluye los tests de Habla con ruido de fondo y de Habla Filtrada, Test de identificación de frases sintéticas con mensaje competitivo ipsilateral y el test de Patrones de Frecuencia (PPS). Mientras que en el segundo integra el test de Dígitos Dicóticos, de Fusión Binaural y, por último, el Staggered Spondaic Word Test (SSW). Tests Monoaurales
Características
Estímulo
Habla con ruido de
Baja redundancia (1) con ruido
fondo.
competitivo.
Lista de palabras sobre ruido de
Habilidad evaluada
Cier Cierre re audi auditi tivo vo (3). (3).
Sensible a lesión o disfunción:
Tron Tronco co cere cerebr bral al bajo bajo.. Córtex cerebral
fondo, presentadas a 50 dB sobre el umbral liminar.
Habla Fi Filtrada.
Baja redundancia.
Palabras monosilábicas filtradas
Cierre au auditivo.
Identifica la la pr presencia de de un una
Filtro de Paso bajo (2).
en las frecuencias agudas. Se
lesión, pero no su localización
presentan a 50 dB sobre el umbral
específica. Tronco cerebral.
SSI-MCI (Test de
tonal. Baja redundancia con mensajes Diez frases presentadas con una
Cierre auditivo.
Córtex cerebral. Tronco cerebral bajo.
identificación identificación de frases
competitivos. Exige respuesta
señal competitiva ipsilateral.
Figura/fondo auditivo.
Habilidad de atención selectiva.
sintéticas con mensaje
motora (señalar imagen
Se presenta a 40 dB sobre el
competitivo ipsilateral) Test de Patrones de
correspondiente correspondiente a la sentencia) Patrones temporales.
liminar tonal. Treinta presentaciones de tres
Reconocimiento Reconocimiento de
estímulos con variación de
patrones de frecuencias. Transferencia interhemisferica. interhemisferica.
Frecuencia (PPS).
Cortex (atención selectiva). Hemisférica
frecuencias. frecuencias. Se presenta presenta a treinta Secuenciación temporal. dB sobre el liminar tonal Tests Binaurales
Características
Estímulo
Nominación. Habilidad evaluada
Sensible a lesión/disfunción:
17 Dicotic Digits
Presentación dicótica de
Se presentan simultáneamente 20 pares Integración y
Tronco cerebral. Cuerpo
(Dígitos
números.
de dígitos (uno en cada oído) a 50 dB
calloso. Cortical. Atraso
Dicóticos)
separación binaural.
sobre el liminar tonal.
neuromaduracional del sistema nervioso auditivo
Fusión Binaural Binaural Presentació Presentaciónn dicótic dicóticaa de
Staggered
palabras monosilábicas.
modificadas electrónicamente por
Filtro paso bajo y filtro
medio de filtros paso bajo y paso alto a
paso alto. Presentación dicótica de
uno y otro oído simultáneamente. Se presentan 40 pares de bisílabos, uno Memoria auditiva y
Spondaic Word dos pares de palabras, de Test (SSW)
Se presentan 25 palabras monosilábicas Inte Intera racc cció iónn bin binau aura rall
en cada oído. En cada ítem ítem se
central. Tronc Troncoo cer cerebr ebral al
Tronco cerebral. Cuerpo
figura fondo auditivo. calloso. Cortical.
las cuales las dos centrales presentan dos palabras por oído, la se encuentran parcialmente última sílaba de la segunda palabra del superpuestas. Requiere una primer par aparece superpuesta a la respuesta auditivo-motora
sílaba inicial inicial de la primera palabra del
verbal.
segundo par.
(1) Redundancia es la facilidad con la cual una persona es capaz de percibir el habla, siendo necesario el funcionamiento eficaz de las redundancias
17 Dicotic Digits
Presentación dicótica de
Se presentan simultáneamente 20 pares Integración y
Tronco cerebral. Cuerpo
(Dígitos
números.
de dígitos (uno en cada oído) a 50 dB
calloso. Cortical. Atraso
Dicóticos)
separación binaural.
sobre el liminar tonal.
neuromaduracional del sistema nervioso auditivo
Fusión Binaural Binaural Presentació Presentaciónn dicótic dicóticaa de
Staggered
palabras monosilábicas.
modificadas electrónicamente por
Filtro paso bajo y filtro
medio de filtros paso bajo y paso alto a
paso alto. Presentación dicótica de
uno y otro oído simultáneamente. Se presentan 40 pares de bisílabos, uno Memoria auditiva y
Spondaic Word dos pares de palabras, de Test (SSW)
Se presentan 25 palabras monosilábicas Inte Intera racc cció iónn bin binau aura rall
en cada oído. En cada ítem ítem se
central. Tronc Troncoo cer cerebr ebral al
Tronco cerebral. Cuerpo
figura fondo auditivo. calloso. Cortical.
las cuales las dos centrales presentan dos palabras por oído, la se encuentran parcialmente última sílaba de la segunda palabra del superpuestas. Requiere una primer par aparece superpuesta a la respuesta auditivo-motora
sílaba inicial inicial de la primera palabra del
verbal.
segundo par.
(1) Redundancia es la facilidad con la cual una persona es capaz de percibir el habla, siendo necesario el funcionamiento eficaz de las redundancias intrínseca y extrínseca. Las pruebas de baja Redundancia entregan escasas pistas auditivas para completar la señal que está siendo presentada en forma degradada o con una señal competitiva. (2) Los filtros de paso bajo, filtran frecuencias graves dejando pasar las agudas; los de paso alto, filtran las agudas dejando pasar las graves. Ambos se emplean para modificar las señales auditivas. (3) Cierre auditivo:habilidad para completar parte de una señal que ha sido modificada o degradada y es posibilitada por el uso de la redundancia.
18
2.4.6. Caracterización de las Disfunciones del PAC
Debi Debido do a que que un DP DPAC AC se puede puede asoc asocia iarr a dife difere rent ntes es alte altera raci cione oness (déf (défic icit it atencional, hipoacusia, entre otros), es importante conocer sus principales características. Con este fin, se han creado una serie de clasificaciones. Entre ellas la más conocida es la propuesta por Katz (1994), quien identifica cuatro tipos de disfunciones que afectan al sistema auditivo central. Dicha categorización fue establecida para realizar un análisis cualitativo de los DPAC en la población infantil para su tipificación y su correlación con dificu dificulta ltades des en el lenguaje lenguaje y en el aprend aprendiza izaje. je. Además Además,, esta esta clasif clasifica icació ciónn puede puede ser complementada con la propuesta por Jeanane Ferre (1997), en la que se describen los DPAC en base al comportamiento auditivo presentado por el paciente.
18
2.4.6. Caracterización de las Disfunciones del PAC
Debi Debido do a que que un DP DPAC AC se puede puede asoc asocia iarr a dife difere rent ntes es alte altera raci cione oness (déf (défic icit it atencional, hipoacusia, entre otros), es importante conocer sus principales características. Con este fin, se han creado una serie de clasificaciones. Entre ellas la más conocida es la propuesta por Katz (1994), quien identifica cuatro tipos de disfunciones que afectan al sistema auditivo central. Dicha categorización fue establecida para realizar un análisis cualitativo de los DPAC en la población infantil para su tipificación y su correlación con dificu dificulta ltades des en el lenguaje lenguaje y en el aprend aprendiza izaje. je. Además Además,, esta esta clasif clasifica icació ciónn puede puede ser complementada con la propuesta por Jeanane Ferre (1997), en la que se describen los DPAC en base al comportamiento auditivo presentado por el paciente. A continuación, se presentará una clasificación propuesta por Katz, enriquecida con las características entregadas por la autora mencionada en el párrafo anterior. a)
Tras Trasto torn rnoo de dec decodi odifi fica caci ción: ón: La pri princi ncipa pall cara caract cterí eríst stic icaa de las las per perso sona nass que que
presentan este perfil es un déficit en el procesamiento fonémico. En general, se manifiesta manifiesta con una escasa habilidad habilidad fonética y dificultad dificultad tanto en la lectura lectura como en el deletreo (Katz. J. Y Wilde. L, 1994). En este déficit, el probable sitio de disfunción está en la corteza auditiva primaria, debido a que la distorsión de la señal se produce en el punto de la representación neural. b) b)
Tras Trasto torn rnoo de toler toleran anci ciaa y memo memori riaa fugaz fugaz:: Las pers person onas as que que prese present ntan an este este
trastorno en un 75 % de los casos manifiestan dificultades para bloquear el ruido de fondo y pobre memoria a corto plazo. Esto último se evidencia en la memorización de vocablos cortos, por ejemplo al recordar frases o dígitos (Katz. J. Y Wilde. L, 1994). Dichas, complicaciones se relacionan con una disfunción de los núcleos cocleares, los cuales tienen la labor de bloquear el ruido de fondo (Steiner, L, 1999). c)
Tras Trasto torn rnos os de inte integr grac ació ión: n: Las Las carac caracte terí ríst stic icas as obse observ rvad adas as en este este défi défici citt se
pueden dividir en dos grupos. El primero de ellos es el más común y se manifiesta
19 con problemas de asociación asociación auditivo - visual (sonido (sonido - grafema), con dificultad dificultades es en la lectura, deletreo y escritura; estos sujetos suelen ser llamados “dislexicos”. El segundo grupo evidencia menores complicaciones en el aprendizaje y se asemejan a los individuos con problemas de tolerancia y memoria fugaz, enfatizándose en ellos las dificultades para cumplir indicaciones verbales y lentitud en sus respuestas (Panetti (Panetti en Cifuentes Cifuentes et al, 2002). Este trastorno trastorno resulta resulta de la mala comunicación comunicación ent entre el lado ado dere derech choo
y el lado lado izqui zquier erdo do del del cere cerebr bro, o, prod produc uctto de un
funcionamiento deficiente del cuerpo calloso (Panetti en Cifuentes et al, 2002). Esto Esto se pued puedee evid eviden enci ciar ar en tare tareas as de audi audici ción ón dicó dicóti tica ca,, pres presen enta tand ndoo un comportamiento más bajo en el oído izquierdo. d)
Tras Trasto torn rnos os de orga organi niza zaci ción ón::
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Las Las per persona sonass que que pre prese sent ntan an este este tras trasto torn rnoo
para para organi organizar zar y secuenc secuenciar iar la inform informaci ación ón sonora sonora
complicándose ante actividades que reporten el orden de dos o más elementos. Asimismo, se puede observar un mal desempeño auditivo en situaciones ruidosas, al revertir órdenes o al secuenciar problemas. Esta alteración puede ser el reflejo de un deterioro en las funciones eferentes o de un déficit en la función planificación/ejecución.Todo esto conlleva a una planificación pobre, desorganizada e impulsiva.
