Principio de No Maleficencia

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ETICA CLINICA con información

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Principios de Beneficencia y

SOROKIN, ACTIS y OUTOMURO -

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Principio de No Maleficencia y la toma de decisiones en clínica. Ingeborg Carvajal Freese MSc. PhD Bioética

Principio de No Maleficencia y la toma de Decisiones en Clínica El principio de No Maleficencia está relacionado con una de las ideas más persistentes en la práctica médica y en la atención sanitaria: NO HACER DAÑO. Los griegos tenían la máxima “primum non nocere” (primero o en primer lugar no hacer daño). Este principio se convierte en un problema crítico en: 

El campo de la toma de decisiones con el paciente gravemente enfermo



El campo de la toma de decisiones con el paciente ”terminal” y en “fase terminal”





Decisiones que tiene que ver con pacientes en estado vegetativo persistente o permanente El campo de toma de decisiones de niños con enfermedades enfermedades o discapacidades graves.

El tipo de decisiones que se encuentran muy relacionadas con la No Maleficencia son por ejempl



Iniciar o retirar tratamientos de soporte vital Diferenciar si el tratamiento es obligatorio, optativo, superogativo, o si por el contrario e obligatorio no tratar



Manejar situaciones en las que se presenta un “doble efecto”



  

Decidir acerca de tratamientos fútiles Diferenciar decisiones tomadas con base en probabilidades y posibilidades Tomar decisiones con base en juicios sobre calidad de vida

Está claro que los temas relacionados con la No Maleficencia en la práctica clínica son muy  delicados y de gran interés para la sociedad puesto que señalan las obligaciones y las limitacione Sign up to vote on this title de la actuación los profesionales de la salud.

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No tener en cuenta el principio de la No Maleficencia puede tomar nombres tales como: Negligencia, Impericia, Incompetencia, Culpa o Dolo, lo cual implica responsabilidades civiles y penales según el caso. Pero, es importante diferenciar las situaciones y circunstancias para cada caso. Así por ejemplo:

Las enfermedades, los casos de fuerza mayor y la mala suerte generan daño pero no agravio, qu implica la violación de algún derecho.

Un acto reconocido como agravio es el de omitir información que se había prometido suministra Pero en algunos casos dicha omisión puede incluso traducirse en beneficencia y no en daño.

Concepto de Daño

Es el término que se utiliza para decir que se han obstaculizado, dificultado, o impedido interese del otro, a partir de las condiciones o los actos lesivos de uno. Puede ser que tengan razones y argumentos consecuencialistas que justifican suficientemente este resultado, pero en principio se debe cuidar el no hacer daño.

También hay que tener en cuenta que lo que para una persona puede representar daño pude no serlo para otra, en función de sus distintos puntos de vista acerca de lo que pude suponer un You're Readingen a Preview obstáculo para sus intereses y que pude expresarse los ámbitos de la reputación, la propieda la intimidad, la libertad, etc. o limitarse a los intereses y psicológicos. Unlock full access with físicos a free trial. Entre los daños más importantes en el ámbito de la salud tenemos: Download With Free Trial    

Dolor Discapacidad Muerte Sufrimiento Sign up to vote on this title

Criterio del Cuidado Debido

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El principio de No Maleficencia obliga entonces a no infligir daño y a no someter a otra persona a un riesgo de tal índole.

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Este criterio se cumple cuando los objetivos justifican los riesgos. Cuando los riesgos son graves, los objetivos tienen que ser extremadamente importantes. Las situaciones de urgencia justifican riesgos que no son admisibles en caso de que no exista urgencia. La Negligencia Se refiere a no cumplir con el criterio del cuidado debido:   

Someter a los demás a riesgos irracionales Exponerlos a riesgos sin intensión, pero por falta de cuidado No proteger al otro de los riesgos que puedan producir algún daño

Desde el punto de vista legal se considera que el profesional de la salud: 1. 2. 3. 4.

Debe haber contraído una obligación con la parte afectada Incumplir con ese deber La parte afectada debe sufrir algún daño El daño ha de de deberse al incumplimiento de la obligación

El ejercicio Incompetente De la profesión es una forma de negligencia en que no se han seguido

los criterios que se consideran éticamente correctos Para los profesionales sanitarios los criterios de cuidado debido incluyen: You're Reading a Preview Haber recibido una información adecuada Unlock full access with a free trial. Poseer ciertas habilidades y ser diligente Continuar estudiando, ampliando y avanzando en Trial el saber científico Download With Free Consultar a otros profesionales sanitarios cuando esté indicado    

Al ofrecer sus servicios los médicos están asumiendo la responsabilidad de cumplir con estos criterios, de lo contrario su conducta es negligente.  calcular lastitle consecuencias Culpa En el contexto jurídico se refiere a la omisión de diligencia Sign up en to vote on this

posibles de un hecho Se diferencian cuatro tipos de culpa a saber:

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Problemas relacionados con el Principio de No Maleficencia en la Prác Clínica

Distinguir entre Omisión

Comisión

Tradicionalmente, muchos de los conflictos en la toma de decisiones que tiene que ver con l Maleficencia se han referido a la distinción entre: Omisión: No iniciar un tratamiento Comisión: Retirar un tratamiento

Este conflicto surge porque muchos profesionales y familiares sienten que está justificado no iniciar un tratamiento –por ejemplo en el caso de conectar a un paciente al respirador en la UCIpero no lo ven tan claro y obvio cuando se trata de retirar el tratamiento, una vez está instaurad Consideran que la decisión de interrumpir un tratamiento tiene mayores consecuencias que la decisión de no iniciarlo.

Parece que los profesionales sanitarios se sienten incómodos al retirar los tratamientos de sopor vital porque se sienten responsables y por lo tanto culpables, de la muerte del paciente, pero no You're Reading a Preview se consideran responsables si lo que hacen es no iniciar un tratamiento de soporte vital. Unlock full access with a free trial.

Otra razón de esa inconformidad es que se cree que siempre que se inicia un tratamiento se crea la expectativa de que éste continuará y que al retirarlo se están Download With Free Trial contraviniendo todas las estas expectativas y promesas y además se cree que son engañosas desde el principio. 





Tanto iniciar como suspender tratamientos pueden justificarse en función de las circunstancias particulares del caso Tanto no iniciar como retirar un tratamiento pueden provocar la muerte de  un Sign up to vote on this title paciente o constituir formas de dejar morir Useful  Not useful puede Cuando existe a obligación de actuar, la omisión constituir un crimen o causar perjuicio

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Tratamientos ordinarios y extraordinarios Tratamientos elegidos y no elegidos Tratamientos proporcionados y desproporcionados Tratamientos indicados y contraindicados Tratamientos útiles y fútiles

Lo Fútil e inútil es en principio Maleficente , teniendo en cuenta los riesgos a los que se somete a la otra persona y los posibles efectos secundarios que se pueden presentar … Por eso lo Fútil nunca puede estar indicado y en ciertas ocasiones está contraindicado

Sin embargo, en la práctica sanitaria actual existe un debate bioético delicado y es el abuso del concepto de futilidad cuando se utiliza incorrectamente como argumento economicista y se You're Reading a Preview confunde con lo proporcionado y lo desproporcionado que se refiere al óptimo uso de los Unlock full access with a free trial. recursos. Es decisivo establecer qué entienden los profesionales de la salud, las entidades que prestan los Download With Free Trial servicios y los pacientes o clientes por tratamiento ordinario, extraordinario, proporcionado, desproporcionado, y por lo tanto obligatorio, optativo, o no indicado. Lo que se ha encontrado en estudios realizados es que un tratamiento simple, no invasivo, económico y rutinario tiene más probabilidades de ser considerado ordinario y por lo tanto  Sign up to vote on this title obligatorio que si se trata de uno complejo, invasivo, caro o excepcional y por tanto optativo.

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Pero estos criterios por si mismos no son necesariamente éticos y es indispensable trabajarlos, fundamentarlos, justificarlos, ponerlos a prueba para que puedan ofrecer garantía de decisiones

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establecen un Criterio de Calidad de Vida que incluye evaluar riesgos y beneficios. Veamos algun ejemplos. 



Son métodos obligatorios u optativos todos aquellos fármacos tratamientos e intervenciones quirúrgicas que ofrecen una expectativa razonable de beneficios y que pueden ser obtenidos y utilizados sin causar excesivos gastos, dolores o cualquier otro ti de inconveniente. Son métodos no obligatorios y a veces incluso será obligatorio no implementar todos aquellos fármacos, tratamientos e intervenciones quirúrgicas que no pueden ser utilizad sin originar excesivos gastos, dolores inmediatos, riesgos de lesión o cualquier otro tipo d inconveniente o que en caso de utilizarse, no ofrecen expectativas razonables de beneficio. Nótese que estas concepciones de lo obligatorio, lo optativo y aquello que es obligatorio no tratar, combinan Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y Justicia, teniendo en cuenta que “costo” no se refiere sólo a costo económico

You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.

Si estos criterios se evalúan en función de las probabilidades de obtener beneficios y perjuic y la magnitud de éstos, la distinción de obligatorio y optativo se reduce a una simple Download With Free Trial evaluación de riesgos y beneficios Si no existen expectativas razonables de conseguir beneficios, cualquier gasto, dolor o inconveniente resultará excesivo de manera que en ocasiones será obligatorio no tratar.  Si existen expectativas razonables de obtener beneficios y los perjuicios son insignificantes Sign up to vote on this title tratamiento es optativo. Useful Not useful

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Los pacientes competentes tiene derecho a tomar una decisión sobre el tratamiento en

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que en el caso de un paciente competente supondrían una violación de su autonom salvo previa autorización.

Algunas condiciones que justifican la decisión de pacientes, sustitutos o profesionales d salud de NO TRATAR El tratamiento es fútil o carece de sentido   

Los inconvenientes del tratamiento superan los beneficios Los juicios de Calidad de Vida muestran que lo que está en juego puede ser aún más decisivo que la sobrevivencia misma

El tratamiento es Fútil o Carece de Sentido

Por ejemplo si un paciente “está muerto” y conectado a un ventilador, el hecho de retirarle los tratamientos no puede causarle ningún daño, y el criterio del mejor interés médico no indica dichos tratamientos. Sin embargo, los criterios de algunos sistemas de creencias religiosas y presonales nno

“

coinciden con los criterios de las instituciones sanitarias a la hora de considerar muerto a un paciente. Por ejemplo, algunas creencias religiosas consideran que si el corazón y los

pulmones están funcionando, la persona no está muerta de manera que el tratamiento n

resulta inútil para ellos, aunque así lo consideren los profesionales sanitarios. (Beaucham y Childress 2009)

You're Reading a Preview

”

Unlock full access with a free trial.

En la práctica en los casos en que el individuo se está muriendo irreversiblemente, los datos clínicos y el juicio de expertos resultan básicos, aunque no se reduzca del todo lo complicado qu Download With Free Trial es establecer criterios de inutilidad y realizar juicios de inutilidad.

A menudo ni los mismos profesionales médicos se ponen de acuerdo y los conflictos pueden sur porque la familia crea que se puede producir un milagro altamente improbable.

A veces no es fácil saber si el juicio de inutilidad se basa en una predicción probabilísticao en la Sign up to vote on this title casi certeza médica. Si un paciente anciano tiene una posibilidad entre cien de sobrevivir con un  Useful  Not useful tratamiento arduo y doloroso, un médico puede considerar que el procedimiento es inútil y otro considerar que, aunque la supervivencia sea poco probable, es una posibilidad que se debe tene

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El médico no tiene la obligación de proporcionar dicho tratamiento, e incluso a veces n tiene que informar sobre el. Estas situaciones son especialmente habituales en los paciente incompetentes En particular, en casos de estado vegetativo permanente, donde tanto los médicos com las normas hospitalarias imponen a los pacientes o sus sustitutos las decisiones sobre si continuar o no con las técnicas de soporte vital. Los hospitales están comenzando a adoptar políticas de acción con el objetivo de negar a proporcionar los tratamientos considerados inútiles por los médicos, en especial si se han proporcionado durante un período de tiempo razonable sin obtener ningún resultado.

Hay que tener en cuenta que, por un lado, los médicos pueden cometer errores al realizar juicios. Por el otro, que el deber de respetar la autonomía de los pacientes no implica que sean ellos solos los que puedan decidir si un tratamiento es necesario o inútil y qué obedece más a criterios técnicos. En este caso hablamos más bien de tratamientos ordinarios y extraordinarios, elegidos y no elegidos porque parten de lo que para la persona quien recibe los servicios se encuentra dentro de o más allá de lo aceptable. Los Inconvenientes del Tratamiento superan los Beneficios

Un error ético y legal frecuente en los códigos médicos es asumir que los tratamientos de soport You're Reading a Preview vital solo se pueden retirar si el paciente es terminal. Si el paciente no es terminal, pero los full access with a free trial. inconvenientes del tratamiento sonUnlock mayores que los beneficios, el tratamiento de soporte vital tampoco es obligatorio. Download With Free Trial El tratamiento médico de los pacientes terminales es a veces optativo, aunque pueda prolongar vida durante un tiempo indefinido y no exista una directriz previa.

El principio de No Maleficencia no obliga a prolongar la Sign up to vote on this title vida biológica ni a iniciar o mantener un tratamiento sin Useful  Not useful tener en cuenta el dolor, el sufrimiento y la incomodidad del aciente

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Expresiones como Calidad de Vida a veces dan lugar a confusión y por lo tanto deben ser cuidadosamente analizadas. Algunos autores proponen rechazar todo juicio ético sobre la calida de vida y basar las decisiones de tratamiento únicamente en las indicaciones médicas.

Ante pacientes incompetentes, por ejemplo, plantean que para decidir qué tratamientos son obligatorios u optativos se debe tener en cuenta cuales están medicamente indicados y cuáles n Algunos campos en la toma de decisiones en clínica en los que los juicios de calidad de vida son críticos son:  

El campo de toma de decisiones con el paciente moribundo. El cuidado paliativo El campo de decisiones con niños que presentan enfermedades o discapacidades graves

Diferenciar entre Matar

Dejar Morir

En estrecha relación con el problema anterior nos encontramos con este tercer problema planteado inicialmente como la diferencia entre matar y dejar morir. Veremos que se trata más bien de una forma de plantear un asunto que es muy sensible en la práctica clínica y en la socied donde dicha práctica se ejerce sin embargo, los problemas de fondo son otros.

En todo el mundo es cada vez mayor el porcentaje de personas que mueren en hospitales, residencias o asilos, asistidos por extraños con un coste considerable, tanto para sus familias You're yReading a Preview como para la sociedad. Estas personas son vulnerables, pero esto no excluye los argumentos a Unlock full access with a free trial. favor de no abusar de la alimentación y la hidratación artificiales cuando ocurren situaciones com las que se describen a continuación: Download With Free Trial Que existan bastante probabilidades de que los procedimientos mejoren los niveles de nutrición e hidratación, pero que el paciente no obtenga ningún beneficio de ellos (por ejemplo en caso de un niño con anecefalia o una persona en estado vegetativo permanente)  Que los procedimientos muy probablemente mejorarán lostoniveles Sign up vote onnutritivos this title y de hidratación y el paciente obtendrá beneficios, pero sea de esperar que los Useful Not useful que inconvenientes superaran a los beneficios. (por ejemplo en el caso de pacientes dement en quienes la contención física puede provocar miedo e incomodidad) 

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responsable a un médico o sustituto, salvo en el caso de que estén obligados a proporcionar o mantener un tratamiento. Si no existe la obligación de tratar, no se plantean problemas de responsabilidad.

¿C ómo ma ne ja r si tu ac io ne s en la s qu e se o bt ie ne n im po rta nt es be ne fi cio s, pe ro no es pos ibl e ev ita r lo s da ño s? Regla del Doble Efecto

La regla del doble efecto pretende especificar las condiciones del principio de No maleficencia en aquellas situaciones en que el agente es incapaz de evitar todos los daños posibles y apun asu obtener importantes beneficios. Un ejemplo es el uso, en una persona que se encuentra en fase terminal de una

“

“

”

enfermedad, de analgésicos que pueden inducir adicción o depresión respiratoria en el paciente, en este último caso se acelera la muerte aunque se alivie el dolor.

Según la regla del doble efecto, la intención del médico, al proporcionar la medicación, es

aliviar el dolor y no la de acelerar la muerte; por otro lado, médico, paciente y/o familiare

consideran que en este caso particular los beneficios superan los perjuicios. (Beauchamp ”

Childress)

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