STATUS PASIEN I.
IDENTITAS
Nama
: Ny. T
Usia
: 32 tahun
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl.Dwikora Raya no.6 Glatik, Halim Perdana Kusuma
Masuk RS tanggal
: 1 September 2013
No. Rekam Medis
: 06-17-32
Suami
II.
Nama
: Tn. A
Usia
: 35 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: TNI AU (SERDA)
Alamat
: mess Gelatik
ANAMNESIS
a. Keluhan Utama Keluar darah pervaginam sejak tiga hari SMRS b. Riwayat Haid - Pertama kali haid pada umur 13 tahun - Haid tidak teratur dan disertai nyeri - Lama Lama haid haid 7 hari - HPHT : 17 agustus 2013
c. Riwayat Perkawinan - Perkawinan ke 1 - Masih kawin - Lama kawin 10 tahun
c. Riwayat Kehamilan Anak pertama: perempuan, umur 8 tahun, Berat lahir 2500 gram, Panjang lahir 48 cm, lahir spontan, di klinik, kli nik, ditolong bidan, lahir hidup.
III.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 hari SMRS, pasien mengeluh keluar darah pervaginam, darah berwarna merah coklat, kehitaman dan menggumpal. Darah yang keluar sebanyak satu pembalut penuh dan pasien dapat mengganti pembalut lebih dari 5 kali dalam sehari karena jumlah darah yang banyak. Keluhan Keluhan disertai rasa nyeri pada perut. 2 hari SMRS, keluhan keluar darah pervaginam semakin banyak warna merah kehitaman dan menggumpal. Nyeri semakin terasa di perut bagian bawah dan daerah panggul pasien. Nyeri terasa mengganggu sehingga pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari. Kemudian pasien berobat ke UGD dan diberi obat anti-nyeri. Keluhan nyeri berkurang. 1 hari SMRS, keluar darah pervaginam tidak juga berhenti dan nyeri tidak membaik. Pasien juga mengeluh sakit kepala, badan terasa lemas, dan rasa mual. Pasien mengatakan sejak 3 bulan terakhir siklus haid tidak teratur dan dalam sebulan bisa mendapat haid 2 kali. Tidak ada riwayat trauma pada alat kelamin wanita. Tidak ada riwayat sering mimisan dan mudah memar pada tubuh pasien. Tidak ada riwayat terjadi perdarahan pada alat kelamin pasien setelah melakukan hubungan seksual. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan , minuman keras, jamu-jamuan dan tidak merokok. Kemudian keluarga pasien membawa pasien berobat ke RSAU untuk pengobatan pengobatan lebih lanjut. Riwayat kontrasepsi
: KB (suntik)
Riwayat penyakit
: Keputihan
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Hipertensi, Asma ,Diabetes Mellitus, dan alergi . Tidak ada riwayat mioma uteri, cancer serviks, endometriosis, Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) .
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda-Tanda Vital: Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36,7 oC
Nadi
: 88 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
BB
: 155 kg
TB
: 65 cm
Kulit
: sawo matang
Kepala
: Normochepali
Leher
: Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid -
Mata
: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga
: Dalam batas normal
Hidung
: Dalam batas normal
Mulut
: Dalam batas normal
Mukosa Bibir
: Tampak anemis
THORAKS Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi
: Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V
Auskultasi : S1 / S2 (+), murmur sistolik (-), gallop (-).
Paru Inspeksi
: Bentuk dada normal, simetris
palpasi
: Vokal fremitus (-/-), nyeri tekan –
perkusi
: Sonor seluruh lapangan paru
auskultasi : Vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi
: Simetris, bentuk datar, supel
Palpasi
: Nyeri tekan regio hipogastrika (+) , tidak teraba massa/benjolan
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) Ekstremitas : Edema -, Sianosis -
V.
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Genitalia Eksterna Inspeksi
Vulva : Distribusi rambut merata, tidak ada ulkus, tidak ada abses, tidak ada fluor albus, tidak ada pus, terdapat darah haid (+) Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar Bartolini, tidak teraba abses, tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan In Spekulo:
Vagina : dinding vagina licin, tidak ada massa, tidak ada abses, tidak ada ulkus, tidak ada fluor albus Portio : terbelah melintang, tidak tampak erosi, tidak ada polip, tumor atau ulkus, OUE tampak tertutup, terdapat darah (+) Pemeriksaan Bimanual:
Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan pada vagina dan serviks. Darah (+) Portio Lunak, Konsistensi kenyal, OUE tertutup Parametrium dan Adnexa : teraba lemas, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
VI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah
Hb
:
7,4 gr/dL ( normal: 11,7- 15,5)
Leukosit
: 6100 mm 3
Bleeding Time : 3 menit ( N : 1-3 menit) Clotting Time : 7 menit ( N 4-7 menit) Trombosit
: 428 ribu/mm 3 (N: 150-440 ribu/mm 3)
Hematokrit
: 29 % ( N: 35-47 %)
Tes Kehamilan: Negatif
VII.
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
: Metroragia dengan anemia e.c suspek perdarahan uterus disfungsional
Differential Diagnosis: Perdarahan uterus karena kelainan organik yaitu mioma uteri, cancer serviks. Pemeriksaan yang Dianjurkan: USG
VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN -
-
-
-
-
-
IVFD RL Neurobion 1 x 1 Cefotaxim IV 3 x 1 Vitamin C IV 2 x 1 Tranfusi WB 2 kantong Tranfusi PRC 1 kantong
FOLLOW UP Tanggal 02-09- 2013
S
: Tampak sakit ringan, badan lemas, sakit kepala, keluar darah sedikit
O
: TD 120/80, N 80 x/ m, R 22 x/ m, S 36,5 0C, Hb 7,4 g/dl Abdomen: Inspeksi: Datar Palpasi :tidak ada nyeri tekan , tidak ada massa/benjolan Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising Usus (+) normal
A
: Metroragia dengan anemia e.c perdarahan uterus disfungsional
P
: - IVFD RL , Neurobion 1 x 1, Cefotaxim 3 x 1, Vitamin C IV 2 x 1, Tranfusi WB 2
kantong, Tranfusi PRC 1 kantong, pro kuret.
Tinjauan Pustaka Perdarahan Uterus Disfungsional
I.
Definisi
Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenars dan perimenopause. Perdarahan uterus abnormal hampir selalu disebabkan oleh gangguan poros hormonal hipotalamus- hipofisis – ovarium. Batasan Perdarahan Uterus Abnormal: Polimenoragia : frekuensi haid yang abnormal yang berlangsung setiap < 24 hari Menoragia : Haid yang berlebihan dan berkepanjangan ( > 80 ml dan berlangsung > 7 hari ) namun dengan siklus yang normal Metroragia : Episode perdarahan yang tidak beraturan Menometroragia : Perdarahan uterus yang tidak teratur dan jumlah berlebihan
Sebagian besar kejadian PUD terjadi pada masa s ekitar menarche (usia 11 – 14 tahun ) atau sekitar menopause ( usia 45 – 50 tahun . Pada masa perimenopause , perdarahan uterus anovulasi seringkali disebabkan oleh menurunnya kapasitas ovarium. Pada masa remaja, perdarahan anovulasi sering disebabkan oleh kegagalan sistem hipotalamus – hipofisis untuk merespon mekanisme umpan balik positif dari estrogen.
II.
Fisiologi Menstruasi
Pada siklus menstruasi normal, terdapat produksi hormon-hormon yang paralel dengan pertumbuhan lapisan rahim untuk mempersiapkan implantasi (perlekatan) dari janin (proses kehamilan). Gangguan dari siklus menstruasi tersebut dapat berakibat gangguan
kesuburan, abortus berulang, atau keganasan. Gangguan dari sikluas menstruasi merupakan salah satu alasan seorang wanita berobat ke dokter. Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari . Penelitian menunjukkan wanita dengan siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa, sedangkan pada usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche
dan menopause) lebih banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium. Siklus Menstruasi Normal
Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi. Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis. Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah: 1. FSH-RH ( follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH 3. PIH ( prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin
Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH ( luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu: 1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah 2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi) 3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)
Siklus ovarium : 1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan 2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hari Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal: 1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya 2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium 3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik) 4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesteron 5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal 6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum 7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi
8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya. III.
Penyebab:
1. Iatrogenik : 1. 2. 3. 4. 5.
Estrogen eksogen ( kontraspsi oral ) Aspirin Heparin Tamoxifen IUD 2. Diskrasia darah :
1. 2. 3. 4. 5.
Tromobositopenia Fibrinolisin meningkat Penyakit autoimune Leukoemia Penyakit Von Willebrand 3. Sistemik :
1. Penyakit hepar (metabolisme estrogen terganggu ) 2. Penyakit ginjal (hiperprolaktinemia) 3. Penyakit tiroid 4. Trauma : 1. Laserasi 2. Abrasi 3. Benda asing 5. Penyakit organik : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Komplikasi kehamilan Mioma uteri Keganasan servik / corpus uteri Polip endometrium Adenomiosis Endometritis Hiperplasia endometrium
IV.
Patogenesis
Secara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran sel telur/ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada wanita premenopause (folikel persisten).Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi. Pada siklus ovulasi.
Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk. Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation), Perdarahan rahim yang sering terjadi pada
masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya
dinding
rahim
(endometrium)
mengalami
penebalan
berlebihan
(hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Nah, kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Di lain pihak, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan. a. Gambaran
klinik
Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau masa pre-menopause. a.Perdarahan ovulatori Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jira karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka Madangkadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:
1. korpus luteum persistens Dalam hal ini dijumpai perdarahan Madang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan pelepasan endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis ini di buat dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi. 2. insufisiensi korpus luteum Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore. Dasarnya ahíla kurangntya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. 3. apopleksia uteri Pada wanita dengan hipertensi dapat terjado pecahnya pembuluh darah dalam uterus. 4. kelainan darah Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme pembekuan darah.
b. Perdarahan anovulatoir Stimulasi
dengan
estrogen
menyebabkan
tumbuhnya
endometrium.
Dengan
menurunya Kadar estrogen dibawah tingkat tertentutimbul perdarahan yang Madangkadang bersifat siklik, Kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya dengan jumlah folikel yang pada statu waktu fungsional aktif. Folikel – folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel – folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula ploriferasidapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir.Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.
Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Akan tetapi disamping itu terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan perdarahanan
V.
ovulatoir
Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi. Diagnosis DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit traktus genitalia. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma endometerium pada pasien
DUB perimenopause adalah sekitar 1 persen. Jadi, pengambilan sampel endometrium penting dilakukan.
VI. Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. 2. Pemeriksaan USG untuk mendeteksi kelainan organik 3. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium. 4. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik.
VI.
Penatalaksanaan
Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut: 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mengatur menstruasi agar kembali normal. 3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%. Menghentikan perdarahan.
Langkah-langkah
upaya
menghentikan
perdarahan
adalah
sebagai
berikut:
Kuret (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi wanita menikah tapi “belum sempat berhubungan intim”. O b a t (medikamentosa)1. Golongan estrogen.Pada umumnya dipakai estrogen alamiah,
misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan,perdarahan timbul lagi. 2. Obat Kombinasi
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah banyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap. Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga duabelas jam , selama 5 sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke 5 perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari )
selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obes, tidak merokok dan tidak hipertensi. 3. Golongan progesterone
Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain: Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7 10 hari. Norethisteron: 3×1 tablet, diminum
selama
7-10
hari.
Kaproas
hidroksi-progesteron
125
mg
secara
intramuscular 4. OAINS
Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi.2Mengatur menstruasi agar kembali normal Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk
mengatur
siklus
menstruasi,
misalnya
dengan
pemberian:
Golongan
progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15
menstruasi.Transfusi
jika
kadar
hemoglobin
kurang
dari
8
gr%.
Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik.
Sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah
2.8 Prognosis
Penegakan diagnosa secara dini dan pengobatan yang tepat dapat memberikan angka kesembuhan yang baik bagi wanita.
Daftar Pustaka 1.
Millie, Richard. Dysfunctional uterine bleeding. 15 Juli 2013. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview
2. Sarwono P. Ilmu kebidanan. Jakarta:FKUI;2009. 3. B, Achmad. Ilmu Kesehatan Reproduksi Ginekologi.Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
