Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal 2011

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Editor: Prof. Dr. med. Ali Baziad, SpOG(K) dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K) dr. Budi Wiweko, SpOG(K) dr. Kanadi Sumapradja, SpOG, MSc

Hasil Lokakarya Himpunan Endokrinologi - Reproduksi dan Fertilitas Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Aceh, 29 April– 1 Mei 2011

HIMPUNAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI DAN FERTILITAS INDONESIA PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

Kontributor Para kontributor lokakarya konsensus perdarahan uterus abnormal adalah: 1. Prof. Dr.med. Ali Baziad, SpOG(K) 2. dr. Julianto Witjaksono, SpOG(K) 3. dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K) 4. dr. Budi Wiweko, SpOG(K) 5. dr. Kanadi Sumapraja, SpOG, MSc 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

dr. Gunawan Dwi Prayitno, SpOG(K) dr. A. Abadi, SpOG(K) dr. Rajuddin, SpOG(K) dr.Azwar Aboet, SpOG(K) Prof.dr. M. Noor. Pramono, M.MedSc, SpOG(K) dr. Syarief Thaufik Hidayat,MS.Med, SpOG(K) dr. Dwi Hariyadi, SpOG(K) dr. Putri Sri Lasmini, SpOG(K) Dr.dr. Nusratuddin Abdullah, SpOG(K) Prof.dr. Samsulhadi, SpOG(K) Prof.Dr.dr. KRMT. Tedjo Danudjo Oepomo, SpOG(K) dr. Abdurahman Laqif, SpOG(K) dr. Sutrisno, SpOG(K) dr. Putu Doster Mahayasa, SpOG(K) Dr.dr. Tono Djuwantono, SpOG(K), MARS

i


Daftar Isi Halaman KONTRIBUTOR ........................................................................................................................... i DAFTAR ISI ................................................................................................................................. ii KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI ............................................................................. iii DAFTAR SINGKATAN ................................................................................................................. iv 1. Definisi dan Terminologi ...................................................................................................... 1 2. Sistem Klasifikasi ................................................................................................................. 2 A. Polip (PUA-P) ......................................................................................................... 3 B. Adenomiosis (PUA-A) ............................................................................................ 3 C. Leiomioma (PUA-L)................................................................................................ 3

3. 4.

5.

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) ..................................................................... E. Coagulopathy (PUA-C)............................................................................................ F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) .............................................................................. G. Endometrial (PUA-E)............................................................................................... H. Iatrogenik (PUA-I) .................................................................................................. I. Not yet classified (PUA-N)....................................................................................... Penulisan.............................................................................................................................. Panduan Investigasi ............................................................................................................. A. Anamnesis .............................................................................................................. B. Pemeriksaan Umum ............................................................................................... C. Pemeriksaan Ginekologi......................................................................................... D. Penilaian Ovulasi .................................................................................................... E. Penilaian Endometrium .......................................................................................... F. Penilaian Kavum Uteri ............................................................................................ G. Penilaian Miometrium ............................................................................................ Manifestasi Klinis ................................................................................................................. 5.1. Pendarahan Uterus Abnormal Akut ....................................................................... 5.2. Pendarahan Uterus Abnormal Kronik .....................................................................

5.3. Penanganan Pendarahan Uterus Abnormal Berdasarkan Penyebabnya ................ A. Polip (PUA-P) ................................. .................................... .......................... B. Adenomiosis (PUA-A) .................................................................................. C. Leiomioma (PUA-L) ..................................................................................... D. Malignancy and hyperplasia(PUA-M) ........................................................... E. Coagulopathy(PUA-C) ................................................................................. F. Ovulatory dysfunction(PUA-O) .................................................................... G. Endometrial(PUA-E) .................................................................................... H. Iatrogenik (PUA-I) ........................................................................................ H.1. Pendarahan Karena Efek Samping PKK ................................................ H.2. Pendarahan Karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin.................... H.3. Pendarahan Karena Efek Samping Penggunaan AKDR ........................ 6. Pemilihan Obat-Obatan Pada Pendarahan Uterus Abnormal (Non-Hormonal) ................... A. Asam Traneksamat ............................................................................................. B. Obat Anti Inflamasi non-Steroid (AINS) .............................................................. 7. Pemilihan Obat-Obatan Pada Pendarahan Uterus Abnormal (Hormonal) ........................... A. Estrogen ............................................................................................................. B. PKK ..................................................................................................................... C. Progestin ............................................................................................................ D. Androgen ............................................................................................................ E. Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) .............................................. DAFTAR BACAAN .......................................................................................................................

4 4 4 5 5 5 6 7 7 8 9 9 9 9 9 12 12 14 16 16 16 16 18 18 19 22 24 24 25 25 29 29 29 31 31 31 31 32 32 35

ii

KATA SAMBUTAN Masalah perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dalam praktek sehari hari. Penanganan PUA juga belum seragam. Penanganan PUA saat ini telah mengalami perubahan yang sangat pesat. Agar dapat diperoleh kesamaan dalam penatalaksanaan PUA, maka Himpunan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Indonesia-Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (HIFERI-POGI) mengambil kebijakan untuk mengadakan pertemuan dengan dengan wakil HIFERI-POGI dari seluruh cabang di Indonesia untuk membahas masalah PUA secara tuntas. Dari hasil pertemuan tersebut telah berhasil dibuat sebuah kesepakatan atau konsensus bersama. Konsensus adalah kesepakatan para ahli dalam bidangnya yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan level of evidence tertinggi dan berdasarkan pengalaman kilnis dari masing masing ahli tersebut. Untuk mempermudah para pembaca, dalam buku ini juga ikut dilampiri algoritma penanganan PUA. Kami menyadari bahwa di Indonesia telah banyak dibuat algoritma maupun kesepakatan tentang PUA, namun apa yang telah dihasilkan oleh HIFERI-POGI adalah kesepakatan para ahli dalam bidang PUA yang diwakili oleh anggota HIFERIPOGI dari seluruh cabang HIFERI-POGI yang ada di Indonesia. Harapan saya buku ini dapat berguna untuk digunakan dalam penanganan pasienpasien dengan PUA, dan mohon saran serta masukan sebagai bahan untuk perbaikan di masa yang akan datang. Last but not least, saya selaku ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI ingin menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah ikut berperanserta dalam pembuatan konsensus ini. Semoga Tuhan selalu melindungi kita semua. Amin

Jakarta Agustus 2011

Ali Baziad Ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI

iii

Daftar singkatan 1. AINS 2. AKDR 3. aPTT 4. BT-CT 5. DMPA 6. DHEAS 7. D&K 8. EEK 9. GnRH 10. IMT 11. IVA 12. LNG –IUS 13. PG 14. PKK 15. PT 16. PUD 17. SIS 18. SOPK 19. TR 20. TSH 21. TV 22. USG

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Anti inflamasi non steroid Alat kontrasepsi dalam Rahim Activated partial tromboplastin time Bleeding time – clotting time Depo medroksi progesteron asetat Dehidroepiandrosteron sulfat Dilatasi dan kuretase Estrogen ekuin konyugasi Gonodotropin releasing hormone Indeks massa tubuh Inspeksi visual asam asetat Levonorgestrel intra uterine system Prostaglandin Pil kontrasepsi kombinasi Prothrombin time Perdarahan uterus disfungsional Saline infusion sonography Sindrom ovarium polikistis Transrektal Thyroid stimulating hormone Transvaginal Ultrasonografi

iv


1. Definisi dan Terminologi Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). 1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. 2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut. 3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Bagan 1. Pembagian PUA

1


2.

Sistem Klasifikasi

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified. Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA. Dengan pendekatan ini, diharapkan tata laksana untuk pasien dengan PUA dapat menjadi lebih komprehensif.

Klasifikasi PUA (FIGO)

A. olip

E. oagulopathy

B. denomiosis

C. eiomioma

D.

alignancy and hyperplasia

F.

vulatory dysfunction

G. ndometrial

H. atrogenik

I.

ot yet classified

Bagan 2. Klasifikasi PUA

2


B. A. Polip (PUA-P) Definisi :  Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Gejala :  Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.  Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas. Diagnostik : 



Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi. Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan di lapisi oleh epitel endometrium.

B.

Adenomiosis (PUA-A) Definisi :  Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium Gejala :  Nyeri haid, nyeri saat sanggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik.  Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal. Diagnostik  Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi.  Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG.  Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis.  Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.  Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan miometrium.

C.

Leiomioma (PUA-L) Definisi  Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium Gejala  Perdarahan uterus abnormal  Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen Diagnostik  Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA.  Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri.

3




Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :  Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri;  Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya;  Tersier : klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.

D.

Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Definisi :  Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium Gejala :  Perdarahan uterus abnormal Diagnostik  Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA.  Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO.  Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

E.

Coagulopathy (PUA-C) Definisi :  Gangguan hemostasis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus Gejala :  Perdarahan uterus abnormal Diagnostik  Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA.  Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.

F.

Ovulatory dysfunction (PUA-O) Definisi  Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarah uterus Gejala :  Perdarahan uterus abnormal Diagnostik  Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.  Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).  Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. 

Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.

4


G.

Endometrial (PUA-E) Definisi :  Gangguan hemostastis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus. Gejala :  Perdarahan uterus abnorma Diagnostik  Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur.  Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium.  Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas fibrinolisis.  Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.  Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.

H. Iatrogenik (PUA-I) Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis  seperti penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR. Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen  atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB). 

I.

Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :  Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;  Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;  Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

Not yet classified (PUA-N)  Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik  atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA. 

5


Gambar 1. Klasifikasi PUA

3. Penulisan Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat sistem penulisan. Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien;  Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien;  Tanda tanya (?) : belum dilakukan penilaian.  Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan mioma uteri submukosum adalah PUA P 0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0. Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O. Tabel 1. Sistem Penulisan Klasifikasi Mioma Uteri SM - Submukosum

O - Other

0

Intrakavum yang bertangkai

1

< 50% intramural

2 3 4 5 6 7 8

 50%

intramural 100% intramural; mencapai endometrium Intramural Subserosum  50% Subserosum <50% Subserosum yang bertangkai Lain-lain

Gambar 2. Klasifikasi mioma uteri sebagai penyebab PUA

6


Gambar 3. Sistem penulisan PUA berdasarkan klasifikasi FIGO

4. Panduan Investigasi A. Anamnesis 











Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya (Rekomendasi B). Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal. Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand (Rekomendasi B). Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi. Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC) atau skor “perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA (Rekomendasi C). Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1.

7


Tabel 2. Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainankc hemostasis Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostasis Pada Pasien Dengan Perdarahan Haid Banyak 1

Perdarahan haid banyak sejak menars

2

Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini :  Perdarahan pasca persalinan;  Perdarahan yang berhubungan dengan operasi;  Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan

3

gigi. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :  Memar 1-2 x / bulan;  Epistaksis 1-2 x / bulan;  Perdarahan gusi yang sering;  Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan.

Tabel 3. Diagnosis banding PUA Keluhan Dan Gejala

Masalah

Nyeri pelvik

Abortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih

Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi terhadap dingin Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi

Hipotiroid

Riwayat konsumsi obat antikoagulan Gangguan pembekuan darah Riwayat hepatitis, ikterik

Koagulopati

dan

Hipertiroid

Penyakit hati

Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas

Sindrom ovarium polikistik (SOPK)

Perdarahan pasca koitus

Displasia serviks, polip endoserviks

Galaktorea, pandang

sakit

kepala,

gangguan

lapang

Tumor hipofisis

B. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan  hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak  berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran  kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.

8


C.

Pemeriksaan Ginekologi  Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.  Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.

D. Penilaian Ovulasi Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.   Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.  Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase luteal madya atau USG transvaginal bila diperlukan. E. Penilaian Endometrium Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien  PUA. Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:   Perempuan umur > 45 tahun  Terdapat faktor risiko genetik  USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium  Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara  Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus  abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan). Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi  endometrium dapat dilakukan. F.

Penilaian Kavum Uteri  Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum.  USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA.  Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.

G. Penilaian Miometrium Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.   Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.

9




Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan USG transvaginal. Gambar 3. Pemeriksaan fisik untuk untuk menyingkirkan kelainan yang dapat menyebabkan PUA

Gangguan lapang pandang

Tanda-tanda hiperandrogen

Pembesaran kel. tiroid

Adanya galaktorea

Kelainan darah

Indeks massa tubuh

Singkirkan kehamilan Singkirkan kelainan organik

10


Tabel 4. Jenis Pemeriksaan penunjang menurut strata pelayanan kesehatan Primer Hb  Tes kehamilan urin 

Laboratorium

Sekunder





Pemeriksaan Penunjang

USG

 

Penilaian serviks (bila ada patologi)



USG transabdominal USG transvaginal USG transrektal SIS



Mikrokuret D&K



Pap smear



Penilaian endometrium

Tersier

Darah lengkap  Hemostasis (BT-CT, lainnya sesuai fasilitas) 

IVA

Prolaktin  Tiroid (TSH, FT4)  DHEAS, Testosteron  Hemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)  USG transabdominal  USG transvaginal  USG transrektal  SIS  Doppler  MRI  Mikrokuret / D&K  Histeroskopi  Endometrial sampling (hysteroscopy guided)  Pap smear  Kolposkopi 

Tabel 5. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut strata pelayanan kesehatan Level 1

Level 2

Level 3

Anamnesis PF Pemeriksaan ginekologi Lab Pregnancy test DPL,BT,CT PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer vWF,agregasi trombosit LFT (SGOT/SGPT) Hormonal FT4, TSH FSH, LH, E2, T, SHBG, DHEAS RFT Metabolik (SOPK) GD, insulin USG TA TVS/TRS SIS Histeroskopi office/ diagnostik

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + + +

+ + + +

+ +

+ + +

+

+ +

Dilatasi dan kuretase* MRI/CT Scan Pap smear/IVA Kolposkopi

+

+ + +

+

+ + + + +

+ + + + * Jika tidak ada fasilitas USG/Histeroskopi +

11


5.

Manifestasi Klinis

5.1.

Perdarahan uterus abnormal akut A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap. B. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D). C. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik. D. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg (rek B) per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram (rek A) atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam. E. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase (D&K) (rek B). F. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK)(rek B) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus atau LNG-IUS (rek A). G. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A), siklik, selama 3 bulan. H. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropinreleasing hormone (GnRH) agonis (rek A)dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu. I. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal (TV)/transrektal (TR) (rek B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek C), hitung trombosit (rek C), prothrombin time (PT)(rek C), activated partial thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office” (rek A). J. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A), miomektomi, polipektomi, histerektomi (rek A).

12


Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g/dl atau perdarahan aktif & banyak

A. Rawat Inap

B. Rawat Jalan

C. infus RL dan oksigen, transfusi jika Hb < 7 g/dl. D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam , ditambah promestatin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam traneksamat 3x1 gram diberikan bersamaan dengan EEK. E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam. F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. G. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. H. USG transvaginal/transrektal TSH, DPL, PT, aPTT. I. Tablet hematinik 1x1 tab.

Terapi berhasil

Ingin hamil

D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam, ditambah promestatin 25 mg oral. Asam traneksamat 3x 1 bersamaan dengan EEK.gram diberikan E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12 -24 jam. F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab , 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. G. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. H. USG transvaginal/transrektal, TSH, DPL,PT, aPTT. I. Tablet hematinik 1x1 tab.

Terapi tidak berhasil

Tidak ingin hamil Terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi dan polipektomi atau histerektomi

Tata laksana kehamilan

Atur siklus selama 3 bulan atau lebih

Bagan 3. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan Banyak

13


5.2. Perdarahan uterus abnormal kronik 



 

 

Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer lengkap wajib dilakukan. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi. Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.

> 3 bulan, lama, jumlah, dan frekuensi perdarahan tidak dapat diramalkan

Tidak

PUA akut

Ya

Pemeriksaan awal

A. Anamnesis yang terstruktur

B. Pemeriksaan fisik

E. Evaluasi uterus C. Fungsi ovulasi

F. Fertilitas

D. Gangguan medis terkait, penggunaan obat

C. Pemeriksaan tambahan

G. Darah perifer lengkap

H. Pemeriksaan hormonal (jika oligo-anovulasi)

I.

Pemeriksaan koagulopati bawaan jika (+) indikasi

Bagan 4. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik

14


1. Risiko hiperplasia atau neoplasia

Ya

2. Curiga kelainan struktur

Tidak

Ya

1. Biopsi endometrium berbasis office

2. USG TV, TA, TR

Ya 1. Sampel cukup

2. Kavum uteri normal

Tidak

kemungkinan PUA-E atau O

Ya

Tidak

2. Histeroskopi + / - biopsi 1. Hiperplasia atipik/ Kanker?

atau

F. SIS

Tidak 2. Lesi target

Tidak Ya (-) akses Ya

Tata laksana PUA-M PUA-LSM, PUA-P, PUA-A

F. Pertimbangkan MRI

Bagan 5. Panduan Investigasi Evaluasi Uterus

15


5.3. Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebabnya A. Polip (PUA-P) Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan : 1. Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C); 2. Dilatasi dan kuretase; 3. Kuret hisap; 4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. B. Adenomiosis (PUA-A) 1. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI; 2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan; 3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + addback therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C); 4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm); 5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan (Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan. 1. Adenomiosis

2. Ingin hamil ?

Ya

3. Analog GnRH + add-back th/ atau LNG-IUS (6 bulan)

Tidak

4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada

5. Reseksi endometrium atau histerektomi

Bagan 6. Penanganan Adenomiosis

C. Leiomioma uteri (PUA-L) 1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG; 2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;

16


3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B). a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm, b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1 (Rekomendasi B), c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2 (Rekomendasi C). 4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok; 5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi B). 6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan (Rekomendasi A).

1. Leiomioma

2. Ingin hamil ?

Ya

3. Submukosum

Tidak

5. Penanganan medis (koreksi anemia)

3.a,b,c. Histeroskopi reseksi

Miomektomi Operasi Histerektomi

4. Intramural / Subserosum

Tata laksana ekspektatif

Penanganan medis (lihat ke PUA-E / O)

Konservatif : Embolisasi arteri

Jika gagal

Operasi

Bagan 7. Penanganan Leiomioma Uteri

17


D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) 1. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi; 2. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan; 3. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C); 4. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan (Rekomendasi C); 5. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6 pengobatan; 6. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.

1. Hiperplasia endometrium atipik

2. Ingin hamil ?

Ya

Tidak

3. D & K dan Progestin (6 b ulan) atau LNG-IUS atau Analog GnRH

4. Histerektomi

5. Biopsi (akhir bulan ke-6)

6. Hiperplasia atipik menetap

Bagan 8. Penanganan Malignancy and hyperplasia

E. Coagulopathy (PUA-C) 1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA; 2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

18


3. Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogenprogestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi; 4. Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien (Rekomendasi B) 5. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von Willebrand (Rekomendasi C).

1. Coagulopathy

2. Terapi multidisiplin

3. Asam traneksamat dan PKK atau LNG-IUS

5. Terapi spesifik : desmopressin untuk penyakit von Willebrand

4. Jika ada kontraindikasi

LNG-IUS atau Operasi

Bagan 9. Penanganan Coagulopathy

F.

Ovulatory dysfunction (PUA-O) 1. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. 2. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi. 3. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel endometrium. 4. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak. 5. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana infertilitas. 6. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK.

19


7. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A). 8. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A). 9. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan. 10. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai keinginan pasien. 11. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.

20


Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus.

Ya

Umur > 35 tahun atau risiko

Biopsi endometrium,

tinggi kanker endometrium

USG TV

Tidak Pertimbangkan kelainan sistemik

Ya Tata laksana infertilitas

Ingin hamil ? Tidak Kontra indikasi PKK Tidak

Ya

. PKK selama 3 bulan

Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan

Ya Perdarahan berkurang

Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

Tidak

Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi.

Bagan 10. Penanganan ovulatory dysfunction

21


G. Endometrial (PUA-E) 1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur . 2. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (rekomendasi C). Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri (rekomendasi A). 3. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke 4. 4. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan lini pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A). 5. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi. 6. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 7. 7. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK. 8. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi (rekomendasi A). 9. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. (rekomendasi A) Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS. 10. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri. 11. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi (rekomendasi B). 12. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia (rekomendasi B). 13. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi. 14. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya. 15. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb.

22


PUA-E

. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS

. Memerlukan kontrasepsi

Tidak

Ya

. Asam traneksamat 3 x1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg

Kontra indikasi PKK

Ya

Tidak

.

Observasi siklus

selama

. PKK 3 siklus

3

.Respon adekuat

. Respon tidak adekuat

. Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Ulang selama 3 siklus. Tawarkan LNG IUS

tidak . Polip atau mioma submukosum

.Pertimbangkan reseksi dengan histeroskopi

. USG transvaginal atau SIS

.Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif

.Hiperplasia endometrium (tebal endometrium 10) mm)

Adenomiosis 



Catat siklus menstruasi Monitor Hb

Tidak

.Fungsi reproduksi komplit

>

.Pengambilan sampel endometrium

.Pertimbangkan MRI, progestin, LNG IUS, leuprolide atau histerektomi

Ya . Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

Bagan 11. Penanganan Endometrial

23


H. Iatrogenik (PUA-I) H.1. Perdarahan karena efek samping PKK 1. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUAE. 2. Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK. 3. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid. 4. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan lanjutkan ke 5. 5. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium 6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi. 7. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan ke 5. 8. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke 9. 9. Singkirkan kehamilan. 10. Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama. 1. PUA-E

2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding)

Algoritma PUA-E

8. Amenorea

9. Singkirkan

3. 3 bulan pertama penggunaan PKK

7. Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK

3. Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid

5. Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan mengenai

kehamilan

10. Naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

kepatuhan. Naikkan dosis estrogen . Jika berusia lebih dari 35 tahun, 4. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan

lakukan biopsi endometrium

6. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.

Bagan 12. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping PKK)

24


H.2.

Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin 1. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke 2. 2. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa. 3. Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke 4. 4. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6. 5. Biopsi endometrium. 6. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak lanjutkan ke 9. 7. Berikan 3 alternatif sebagai berikut : a. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama; b. Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi); c. Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA). 8. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan, lanjutkan ke 9 9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain PUA-O

Amenorea atau perdarahan bercak

Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan

. Usia diatas 35 tahun atau risiko tinggi untuk karsinoma endometrium Ya Tidak

. Biopsi endometrium

4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi

Ya

. - lanjutkan kontrasepsi - ganti dengan PKK - suntik DMPA setiap 2 bulan

Tidak

Perdarahan setelah 6 bulan

(khusus

berlanjut

. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

Bagan 13. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin)

25


H.3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR 1. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke 2. 2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR. 3. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama, lanjutkan ke 4. Jika tidak, lanjutkan ke 5. 4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan ke 5. 5. Berikan PKK untuk 1 siklus. 6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium.

Doksisiklin 2x100 mg sehari

Nyeri pada uterus Ya Tidak

Penggunaan 4-6 bulan pertama

10 hari, pertimbangkan pengangkatan AKDR

Ya

. Lanjutkan AKDR,

jika

penggunaan perlu

dapat

ditambahkan AINS Tidak

. Berikan PKK untuk 1 siklus

Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin diterapi

Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun

Bagan 14. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR)

26


Tabel 6. Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal Menurut Strata Pelayanan Kesehatan

Stabilisasi hemodinamik Stop perdarahan

1

2

3

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Medikamentosa: PKK 1 tablet, 2-4x/hari ATAU EEK 2,5 mg, 3x/hari Evaluasi 12-24 jam: a. Tidak berhasil = D & K b. Jika berhasil = mencegah kambuh, sesuai langkah berikut : Apabila mulai dengan EEK PKK 4x1 – 4/hari 3x1 - 3/hari 2x1 – 2/hari 1x1 – 21/hari Apabila mulai dengan PKK PKK 1x1 – 14/hari Bila darah tidak berhenti

D&K

AINS (hanya diberikan jika ada nyeri)

Asam Traneksamat

tidak dianjurkan

27


Primer

Emergensi (Hb < 10, hemodinamik tidak stabil)

Pasang iv line  resusitasi cairan dengan RL  rujuk

Sekunder

Transfusi bila Hb < 7.5

EEK 4x2.5 mg (bila tidak berhenti dalam waktu 24 jam, lakukan D&K, harus ada persetujuan pada nona) Stop perdarahan

Tersier

PKK 4x1 4/hari PKK 3x1 3/hari PKK 2x1 2/hari PKK 1x1 21/hari

Medikamentosa - Agonis GnRH - LNG IUS - Danazol

Operatif - D&K - Ablasi - Histerektomi

As. traneksamat 3x1 g AINS 3x500mg Manajemen

Follow up

PKK

regulasi haid

Progestin siklik tata laksana infertilitas

tata laksana infertilitas

risiko tinggi

D&K (bila dijumpai

ablasi

kanker endometrium

hiperplasia atipik  histerektomi) hiperplasia non atipik  progestin siklik

endometrium

gagal medikamentosa

histerektomi

ablasi endometrium

ingin stop haid

LNG IUS GnRH agonis Danazol

ablasi endometrium

ingin hamil

Keterangan: EEK = estrogen ekuin konyugasi, PKK = pil kontrasepsi kombinasi, D&K = dilatasi dan kuretase, AINS = anti inflamasi non steroid, LNG-IUS = levonorgestre l intra uterine system

28


6. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (NONHORMONAL) (A) Asam Traneksamat Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation products (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darahsebagai beku dari arteriol spiral endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

(A)

Asam Traneksamat Plasmin Plasminogen Fibrin

FDPs

Gambar 4. Asam Traneksamat

(B) Obat anti inflamasi non steroid (AINS) Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS mengurangi jumlahhari darah haidatau hingga 20-50 persen. Pemberian AINS dapatdapat dimulai sejak perdarahan pertama sebelumnya hingga hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan pencernaan, diare,

29


perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan peritonitis. Diasil gliserol atau Fosfolipid Fosfoli ase A2

Fosfoli ase C2

Asam arakidonat Siklooksigenase

(B)

OAINS

Prostaglandin H2

PGD2

PGE2

PGF2

PGI2

TXA2

Gambar 5. Obat anti inflamasi non steroid (AINS)

Gambar 6. Endometrium

30


7. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (HORMONAL) (A) Estrogen Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung Obat inikadar bekerja untuk memicu vasospasme pembuluh kapilerdengan denganendometrium. cara mempengaruhi fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan. (B) PKK Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan jantung. (C) Progestin Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya. Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, maka dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard,

31


kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestasis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg, noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus. Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti. Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan, yaitu :  pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari Pemberian DMPA setiap 12 minggu  Penggunaan LNG IUS  Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi (D) Androgen Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestogen oral. Dengan dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan amenorea. Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni: peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara. (E) Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea. Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demineralisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah ( add back therapy). Efek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist lebih dari 6 bulan).

32


(E)

GnRHa

(D)

(C)

Danazol

Progestin

(B)

Kontrasepsi oral

(A)

Estrogen

Gambar 7. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal ( Hormonal)

33


Tabel 7. Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD Level 1

Level 2

Level 3

+ + + +

+ + + +

+ + + +

Stop bleeding Apabila menggunakan USG Endometrium tipis ( <6mm) – OCP Endometrium tebal (≥6mm) - P only (10-21 hari) MPA (10 mg/) NOMA (5mg)* NE (10mg) LE(10mg) Dinogest Tidak USG- PKK 2x1

+

Nama Generik

No

Dosis

Nama Dagang

Anti fibrinolitik 1

Asam traneksamat

2

Asam mefenamat

500 mg / tab Anti prostaglandin 500 mg / tab Estrogen alamiah

1.

17-

2.

Estrogen ekuin konjugasi

1.

Nomegestrol asetat

2.

Medroksiprogesteron asetat

10 mg / tab

3.

Norethisteron

5 mg

4.

Didrogesteron

10 mg

5

Depomedroksi progesteron asetat

1. 2. 3.

Estradiol

Etinil estradiol Levonogestrel Etinil estradiol Siproteron asetat Etinil estradiol Drospirenone

4.

Etinil estradiol Drospirenone

1

Levonorgestrel IUS

1 & 2 mg / tab 0,625 mg / tab Progestin sintetik 5 mg / tab

Lutenyl

150 mg / vial

Pil kontrasepsi kombinasi 30 mcg 150 mcg 30 mcg 2 mg 30 mcg 3 mg 20 mcg 3 mg “Progestin releasing IUS” 20 mcg / hari

34


Daftar Bacaan Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011 Apr; 113(1): 3-13. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of heavy menstrual bleeding ; Nice Guideline, 2007. Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2008 Oct;152(2): 133-7. Oehler MK, Rees MC. Menorrhagia: an update. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2003 May;82(5): 405-22.

35

Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal 2011

Recommend Documents