PRESENTASI KASUS
BATU URETER PROXIMAL SINISTRA
Ditujukan kepada:
dr. Tanaya Ghinorawa, Sp.U
Dibuat oleh:
Ahmad Aulia Ghufron
20090310103
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2014
Rangkuman Kasus:
I. IDENTITAS
Nama : Tn. Sudarmadji
Usia : 40 Tahun 10 Bulan 14 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banyusumurup RT 8
Tanggal Masuk: 19 Januari 2014
II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama: nyeri pinggang kiri
b. Riwayat penyakit sekarang:
Seorang laki-laki 40 tahun datang ke polikilinik bedah dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah kiri. Pasien mengeluhkan kencingnya kadang bercampur dengan darah. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, dan demam. Pasien juga menyangkal pernah keluar pasir saat berkemih.
c. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat keluhan serupa.
d. Riwayat penyakit keluarga:
- Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.
III. PEMERIKSAAN FISIK:
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
- TD : 110/70
- Nadi : 82
- Suhu : 36,6 C
- RR : 20x/menit
a. Kepala dan leher:
- Kepala : dalam batas normal
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
- Telinga : discharge (-/-)
- Hidung : discharge (-/-)
- Mulut : dalam batas normal
- Leher : tidak teraba benjolan dan tidak teraba kelenjar limfe
b. Thorax:
- Jantung : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
- Paru : Vesiculer (+/+) ; Ronkhi (-/¬-) ; wheezing (-/-)
c. Abdomen:
- Inspeksi : tinggi dinding perut=dinding dada
- Auskultasi : bising usus (dbn)
- Palpasi : Nyeri tekan pinggang kiri (+)
Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba
- Perkusi : Nyeri ketok ginjal kiri (+)
d. Ekstremitas:
- Edema : -
- Akral hangat : +
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium
AL: 7,7
Hb: 15,1
Eritrosit: 4,22
Hematokrit: 42
Trombosit: 187
GDS: 74
HbsAg: Negatif
PPT: 14,7
APTT: 25,5
Na: 142
K: 3,6
Cl: 103,5
Ureum: 20
Kreatinin: 1,1
Hasil BNO-IVP
Batu Ureter Proximal Sinistra
V. DIAGNOSIS KERJA
Batu ureter proximal sinistra
VI. TERAPI
Infus RL 20 tpm
Parodhime 2x1
Ketesse 2x1
Vit. K
Sancorbin 1x1
Dilakukan Ureterolitotomi
Analisis:
I. URETER
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung kemih. Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan intravesikalis. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lain Sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah :
1) Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction
2) Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis
3) Pada saat ureter masuk ke buli-buli
Sistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal, gonad, dan buli-buli dengan hubungan kolateral kaya sehingaa umumnya perdarahan tidak terancam pada tindak bedah ureter. Persyarafan ureter bersifat otonom.
II. BATU URETER (URETEROLITHIASIS)
A. PENGERTIAN
Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter dan hidronefrosis. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik.
B. ETIOLOGI
Etiologi ureterolothiasis adalah kondisi-kondisi yang mendukung terbentuknya batu yaitu matrik protein dan inflamasi bakteri, peningkatan konsentrasi urine, sebagai pencetus percepatan pembentukan kristal seperti kalsium, asam urat dan posfat. Selain itu level keasaman yang abnormal (alkali) juga mempercepat pembentukan kristal. Selain itu, statis urin juga sebagai predisposisi pembentukan batu.
Faktor-faktor yang berperan pada pembentukan batu dibagi atas 2 golongan, yaitu :
I. Faktor Intrinsik
Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri.
Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat keluarga.
a. Umur
Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 20-50 tahun, sedangkan di Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.
b. Jenis kelamin
Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium.
c. Heriditer/ Keturunan
Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit BSK. Walaupun demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas.
II. Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang.
a. Geografi
Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. Hal tersebut disebabkan olehsumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian BSK.
b. Faktor Iklim dan Cuaca
Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit BSK.
c. Jumlah Air yang di Minum
Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah pembentukan BSK.
d. Diet/Pola makan
Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi.
e. Jenis Pekerjaan
Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya.
f. Kebiasaan Menahan Buang Air Kecil
Kebiasaan menahan buang air kecil akan menimbulakan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit
C. PATOFISIOLOGI
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.
Beberapa teori pembentukan batu adalah :
1. Teori Supersaturasi
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih.
2. Teori Matriks
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.
3. Teori Tidak Adanya Inhibitor
Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin. Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi supersanturasi.
4. Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada.
5. Teori Kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.
D. MANIFESTASI KLINIS
Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik).
Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu :
a. Rasa Nyeri
Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter.
b. Demam
Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehinggamenyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit.
c. Infeksi
BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis
di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
d. Hematuria dan Kristaluria
Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.
e. Mual dan Muntah
Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah.
E. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang dapat meningkatkan batu ginjal terjadi antara lain:
Kurang minum air putih
Riwayat infeksi saluran kemih
Mereka yang berusia 40 tahun keatas, meskipun batu ginjal dapat terjadi pada usia berapapun
Laki-laki lebih cenderung mengalami batu ginjal
Dehidrasi
Makanan tertentu yang tinggi protein, tinggi sodium dan gula dapat meningkatkan risiko beberapa jenis batu ginjal
Obesitas
Memiliki penyakit atau operasi pada saluran pencernaan
Kondisi medis lain, antara lain renal tubular acidosis, cystinuria, hyperparathyroidism dan infeksi saluran urin tertentu.
III. DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Pada pasien dengan batu ureter, biasanya akan mengeluh nyeri yang hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang berada di sebelah distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) maka akan ditemukan demam. Pasien juga kemungkinan mengalami gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan distensi abdomen.
B. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan perbesaran pada daerah pinggang atau abdomen bila sudah terjadi hidronefrosis. Saat melakukan palpasi dapat ditemukan nyeri tekan pada abdomen kiri atau kanan atau dikedua belah daerah pinggang. Dapat juga ditemukan nyeri ketok pada sudut kostovertebra yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra dengan melakukan tes ketok ginjal.
C. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Urinalisis
Pada gambaran makroskopik akan didapatkan gross hematuria sedangkan dari gambaran mikroskopik ditemukan sedimen urin yang menunjukkkan adanya leukosituria, hematuria, kristal-kristal pembentuk batu.
Pemeriksaan Darah Lengkap
Dapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadinya hematuria. Bisa juga didapatkat jumlah lekosit yang meningkat akibat proses peradangan di ureter.
b. Radiologis
BNO-IVP
BNO-IVP digunakan untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi obstruksi atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keadaan ini dapat dilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai. Pada foto BNO batu yang dapat dilihat disebut sebagai batu radioopak, sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling opaq hingga yang paling bersifat radiolusent; calsium fosfat, calsium oxalat, magnesium amonium fosfat, sistin, asam urat, xantine.
Ultrasonografi (USG)
USG dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batudan adanya obstruksi. Pemeriksaan dengan ultrasonografi diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang alergi terhadap kontras radiologi. Keterbatasn pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukan batu ureter, dan tidak dapat membedakan klasifikasi batu
CT Scan
Teknik CT scan adalah teknik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaran semua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.
IV. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.
Obat-obatan analgesik dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder. Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu berikutnya.
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.
B. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)
ESWL adalah metode non-operatif dengan sebuah mesin berteknologi tinggi yang dapat memecahkan batu pada saluran kemih dengan mengkonsentrasikan gelombang kejut (shock wave) pada lokasi batu dari luar tubuh. Efek samping jauh lebih sedikit dibandingkan dengan operasi.
Indikasi untuk dilakukan ESWL antara lain:
1. Ukuran batu antara 1-3 cm dengan gejala yang menggangu
2. Lokasi batu ginjal di ureter
3. Tidak adanya obstruksi ginjal distal dari batu
4. Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat
Sedangkan kontraindikasi untuk dilakukan tindakan ini adalah
1. Kehamilan
2. Koagulopati
3. Hipertensi tak terkontrol
3. Obstruksi saluran kemih distal
4. Ginjal sudah tidak berfungsi
5. Adanya infeksi aktif
C. Ureterolitotomi
Ureterolitotomi adalah suatu tindakan operasi yang bertujuan untuk mengambil batu ureter baik ureter proksimal (atas) ataupun distal (bawah). Operasi ini dilakukan dengan menggunakan sayatan di kulit. Letak irisan sangat bergantung letak batu. Untuk batu di ureter atas, irisan berada di pinggang berbentuk garis lurus yang oblik. Untuk batu di ureter bawah maka irisan di perut bawah garis lurus yang sejajar tubuh.
Setelah dilakukan operasi akan dipasang drain (selang pengalir darah kotor). Biasanya selang ini dipertahankan selama 2 hari, tetapi jika produksi cairan yang melalui selang tersebut masih banyak (lebih dari 20 cc) akan tetap dipertahankan. Selama selang tersebut terpasang maka antibiotic diberikan dengan suntikan. Setelah drain dicabut, antibiotic dan analgetik masih dilanjutkan hingga 7 hari.
V. PENCEGAHAN
Pencegahan dilakukan untuk mengurangi faktor-faktor yang memudahkan pembentukan batu saluran kemih. Cara termudah adalah dengan mencegah keadaan dehidrasi melalui cukup minum minimal 2 liter/hari, olahraga, mengusahakan berat badan yang ideal, mengatur diet dan pola makan dengan baik. Bila terjadi infeksi saluran kemih yang berulang harus diobati sebaik mungkin. Bagi penderita batu saluran kemih perlu pemeriksaan rutin pada dokter urologi untuk menghindsri kemungkinan komplikasi, terutama bagi mereka yang pernah mendapat penyakit batu ginjal lebih dari satu kali.
DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo, B. Basuki, Dasar-dasar Urologi , cetakan I, CV. Infomedika, Jakarta, 2002
2. Wim de Jong dan Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1998
3. "Kidney Stones in Adults" diambil dari http://uptodate.com/patientinformation:kidneystonesin
4. "Definisi Batu Ureter" diambil dari http://wikipedia.com/batuureter
5. " Urolithiasis: ureterolithiasis" diambil dari http://ratihrochmat.wo8rdpress.com/urolithiasis
6. "Definisi Urolithiasis" diambil dari http://medicinenet.com/urolithiasis
7. "Ureterolithiasis" diambil dari http://oakbrookurology.com/ureterolithiasis
