PRESENTASI FMEA

• SUB PROSES PERSIAPAN ALAT

MEMAKAI APD

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

IDENTIFIKASI PASIEN

MEMBUANG JARUM BEKAS PAKAI

ITE M

PROSES POTENSIAL STEP FAILURE MODE

POTENSIAL EFFECT OF FAILURE MODE (CONSEQUENCES)

POTENSIAL CAUSE/ MECANISM OF FAILURE

1

PERSIAP AN ALAT

PADA PASIEN : INFEKSI

PENYIMPANAN YANG TIDAK BAIK

PADA STAFF : DIKOMPLAIN

KURANG KONTROL THD PERALATAN

SEGEL ALAT SUDAH RUSAK

ALAT SUDAH PADA PASIEN : INFEKSI EXPIRED

PENYIMPANAN YANG TIDAK BAIK TIDAK ADA KONTROL THD PERALATAN

ALAT TIDAK LENGKAP

PADA PASIEN : TERTUNDA

PERSIAPAN YANG TERBURUBURU

ITE M

PROS POTENSIAL ES FAILURE STEP MODE

POTENSIAL EFFECT OF FAILURE MODE (CONSEQUENCE S)

POTENSIAL CAUSE/ MECANISM OF FAILURE

2

MEMA STAFF TIDAK KAI CUCI APD TANGAN SEBELUM MEMAKAI APD

PADA PASIEN : INFEKSI

KURANG PEDULI

PADA STAFF : TERPAPAR INFEKSI UKURAN APD PADA PASIEN : STOK YANG KURANG YANG TUSUKAN DIPAKAI BERULANG/ NYERI TIDAK

ITE M

PROS ES STEP

POTENSIAL FAILURE MODE

3

IDENTI TIDAK FIKASI MENGIDENTIFIK PASIEN ASI DENGAN LENGKAP

POTENSIAL EFFECT OF FAILURE MODE (CONSEQUENCES )

POTENSIAL CAUSE/ MECANISM OF FAILURE

PADA PASIEN : SALAH HASIL, SALAH TERAPI

TERBURU-BURU / KURANG TELITI

PADA STAFF : TEGURAN, SP TIDAK MENEMPELKAN LABEL BARCODE DI TABUNG SAMPLE

PADA PASIEN : SALAH HASIL, SALAH TERAPI

BARCODE KOSONG/ TIDAK ADA PERSEDIAAN

ITE M

PROSE POTENSIAL S STEP FAILURE MODE

POTENSIAL EFFECT OF FAILURE MODE (CONSEQUENCES)

POTENSIAL CAUSE/ MECANISM OF FAILURE

4

PENGA TIDAK TEPAT LOKASI MBILAN TUSUKAN SAMPLE DARAH

PADA PASIEN : NYERI, HEMATOM, PHLEBITIS, BIAYA BERTAMBAH

KOMPETENSI KURANG

PADA STAFF : TERKENA KOMPLAIN, TIDAK DIPERCAYA 5

MEMBU ANG JARUM BEKAS

JARUM BEKAS TIDAK DIBUANG KE DALAM BOX PEMBUANGAN JARUM

PADA STAFF : TEPAPAR INFEKSI

PADA SAAT MAU PADA STAFF : RISIKO MEMBUANG JARUM TINGGI TERTUSUK STAFF MENUTUPKAN JARUM KEMBALI TUTUP JARUM

KURANG PEDULI

TERBURUBURU/ KURANG PEDULI

ITE M

PROSES STEP

POTENSI AL FAILURE MODE

POTENSIAL EFFECT OF FAILURE MODE (CONSEQUE NCES)

1

PERSIAPA N ALAT

SEGEL ALAT SUDAH RUSAK

PADA PASIEN : INFEKSI

ALAT SUDAH EXPIRED

ALAT TIDAK LENGKAP

CON SEQ UEN CES

POTENSIAL CAUSE/ MECANISM OF FAILURE

LIKE HOO D

CURRENT DESIGN CONTROL GAP

DETE CTION

RPN

9

PENYIMPANA N YANG TIDAK BAIK

2

TEMPAT MENYIMPAN ALAT TIDAK SESUAI STANDAR

1

18

PADA STAFF : DIKOMPLAIN

9

KURANG KONTROL THD PERALATAN

5

SPO PENYIMPANAN ALAT TIDAK ADA

5

255

PADA PASIEN : INFEKSI

9

PENYIMPANA N YANG TIDAK BAIK

2

SPO PENYIMPANAN ALAT TIDAK ADA

1

18

9

TIDAK ADA KONTROL THD PERALATAN

5

CEK FISIK TERHADAP ALAT TIDAK TERATUR

5

255

9

TERBURUBURU MENYIAPKAN

3

SPO PERSIAPAN ALAT KURANG DIPAHAMII

1

27

IT E M

PRO SES STEP

POTENSIAL FAILURE MODE

POTENSIAL EFFECT OF FAILURE MODE (CONSEQUENCE S)

2

MEM AKAI APD

TIDAK CUCI TANGAN SEBELUM MEMAKAI APD

PADA PASIEN : INFEKSI

CON SEQ UEN CES

POTENSIAL CAUSE/ MECANISM OF FAILURE

LIKE HOO D

CURRENT DESIGN CONTROL GAP

DETE CTIO N

RPN

9

KURANG PEDULI

5

SPO TIDAK DIPAHAMI

9

450

9

STOK YANG KURANG

2

MANEJEMEN PERSEDIAAN TIDAK BERJALAN BAIK

2

36

2

54

PADA STAFF : TERPAPAR INFEKSI UKURAN APD TIDAK SESUAI

PADA PASIEN : TUSUKAN BERULANG/ NYERI

9 3

IDEN TIFIK ASI PASIE N

TIDAK MENGIDENTIFIK ASI DENGAN LENGKAP

PADA PASIEN : SALAH HASIL, SALAH TERAPI

3

10

TERBURU-BURU / KURANG TELITI

1

6 SASARAN PASIEN SAFETY

7

70

10

TERBURU-BURU / KURANG TELITI

5

6 SASARAN PASIEN SAFETY

7

350

BARCODE

1

1

10

PADA STAFF : TEGURAN, SP TIDAK MENEMPELKAN LABEL BARCODE DI TABUNG SAMPLE

PADA PASIEN : SALAH HASIL, SALAH TERAPI

PADA STAFF :

I T E M

PROSES STEP

POTENSIAL FAILURE MODE

POTENSIAL EFFECT OF FAILURE MODE (CONSEQUENCE S)

CO NS EQ UE NC ES

POTENSIAL CAUSE/ MECANISM OF FAILURE

LIKE HOO D

CURRENT DESIGN CONTROL GAP

DETE CTION

RPN

4

PENGAMBIL AN SAMPLE DARAH

TIDAK TEPAT LOKASI TUSUKAN

PADA PASIEN : NYERI, HEMATOM, PHLEBITIS, BIAYA BERTAMBAH

8

KOMPETENSI KURANG

3

STAFF KURANG KOMPETEN

1

24

PADA STAFF : TERKENA KOMPLAIN, TIDAK DIPERCAYA 5

MEMBUANG JARUM BEKAS

SPUIT TIDAK DIBUANG KE DALAM BOX PEMBUANGAN JARUM BEKAS

PADA STAFF : TEPAPAR INFEKSI

3

KURANG PEDULI

7

TIDAK MEMAHAMI SPO

8

504

PADA SAAT MAU MEMBUANG JARUM BEKAS, STAFF MENUTUPKAN KEMBALI TUTUP SPUIT

PADA STAFF : RISIKO TINGGI TERTUSUK JARUM

9

TERBURUBURU/ KURANG PEDULI

5

TIDAK MEMAHAMI SPO

8

360

NO

DESAIN LAMA

DESAIN BARU

1

SEGEL ALAT SUDAH RUSAK

PENYIMPANAN ALAT PADA TEMPAT YANG BAIK/ STANDAR

2

ALAT SUDAH EXPIRED

CEK FISIK RUTIN ALAT YANG TERSEDIA

3

TIDAK CUCI TANGAN SEBELUM MEMAKAI APD

SOSIALISASI SPO PEMAKAIAN APD

4

UKURAN APD TIDAK SESUAI

SOSIALISASI SPO PERSEDIAAN ALAT

5

TIDAK MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN LENGKAP

SOSIALISASI SPO IDENTIFIKASI PASIEN

6

TIDAK MENEMPELKAN LABEL BARCODE DI TABUNG SAMPLE

SOSIALISASI SPO IDENTIFIKASI PASIEN

7

TIDAK TEPAT LOKASI TUSUKAN

PENGAMBILAN DARAH DILAKUKAN OLEH STAFF YANG KOMPETEN

8

JARUM BEKAS DIBUANG TIDAK PADA TEMPATNYA

SOSIALISASI SPO PEMBUANGAN JARUM BEKAS

9

PADA SAAT MAU MEMBUANG

SOSIALISASI SPO PEMBUANGAN

NO ACTION PLAN

PIC

TIME TARGET

SOSIALISASI PEMBUATAN SPO PEMBUANGAN JARUM BEKAS

ERLAN HERLAN

15 DESEMBER 2013

SOSIALISASI PEMBUATAN SPO IDENTIFIKASI PASIEN

YULIATI

15 DESEMBER 2013

PELATIHAN/ REFRESHING UNTUK STAFF TENTANG TEKNIK PENGAMBILAN DARAH

DR. AGUS MUFANDI

30 DESEMBER 2013