INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION ESCUELA SUPERIOR DE REHABILITACION DIRECCION DE ENSEÑANZA PROGRAMA DE NIVELACION/PROFESIONALIZACION DE TECNICOS A LICENCIATURTA PRACTICA CLINICA V
COMPARACION DE FERULAS CONVENCIONALES Y FUNCIONALES EN CUELLO DE CISNE CASO CLINICO
ALUMNO: T.T.O. HORTENSIA SAAVEDRA MORA. PROFRA: L.T.O. MA. GUADALUPE RODRIGUEZ MTZ. MAYO DE 2012.
CONTENIDO
PAG.
1.-FERULAS DE CUELLO DE CISNE………………………….
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2.- REVISION DE LA LITERATURA……………………………..
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3.- DESCRIPCION DEL CASO CLINICO………………………..
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4.- PROGRAMA DE TERAPIA ……………………………………
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5.-COMPARACIO DE RESULTADOS…………………………..
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6.- CONCLUSIONES……………………………………………….
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7.- BIBLIOGRAFIA………………………………………………….
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REVICION DE LA LITERATURA
ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOIDE
DEFINICION La Artritis Reumatoide es una enfermedad crónica que origina dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de función en las articulaciones y puede acompañarse en ocasiones de inflamación en otros órganos Es una enfermedad degenerativa que se caracteriza por provocar inflamación en la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los cartílagos) de las articulaciones. La inflamación de esta membrana es la responsable del dolor, de la hinchazón claramente visible y de la sensación de rigidez que los pacientes pueden sentir por las mañanas. La persistencia de la inflamación de la membrana sinovial provoca que el hueso se dañe y aparezcan pequeñas erosiones. Esta enfermedad afecta principalmente a las mujeres y suele aparecer en torno a los 40 y 45 años. Sin embargo, también los niños y los ancianos pueden padecerla.
CAUSAS La causa de la aparición de esta enfermedad es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos como las bacterias o los virus y, aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, aún no hay evidencias que confirmen su implicación. Los especialistas creen que puede tener un origen genético puesto que el propio sistema inmune ataca a las articulaciones porque no las reconoce como propias y por ello se inflaman. Asimismo, se cree que ciertas proteínas que se transmiten de forma hereditaria podrían predisponer a la enfermedad. 2
SÍNTOMAS El síntoma principal de esta enfermedad es la inflamación que resulta apreciable a simple vista. En ocasiones puede producirse el derrame del líquido sinovial. La inflamación de las articulaciones afectadas causa dolor en el individuo que las padece. Asimismo, aparecen abultamientos duros (nódulos reumatoides) en las zonas de roce de la piel como los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies. También pueden localizarse en el interior del organismo. Con el tiempo se produce produce una deformidad debido al deterioro progresivo de las articulaciones afectadas. La rigidez articular es otro de los síntomas de la patología. Generalmente aparece por la mañana y va desapareciendo progresivamente a medida que el paciente ejerce su actividad diaria. Los síntomas de la artritis de cualquier causa pueden incluir:
El dolor articular localizado es el síntoma predominante. Inicialmente, el dolor será intermitente, agravado al realizar actividad y aliviado al descansar. Puede haber días o semanas sin dolor alternando con períodos de molestias constantes. Mientras progresa la enfermedad, el dolor se vuelve más constante e inclusive ocurre mientras se descansa. La característica del dolor cambia de un dolor sordo y leve a un dolor agudo, algunas veces dolor irradiado. Generalmente, el dolor es peor cuando la presión barométrica cae. La morbilidad de la articulación disminuirá mientras la artritis progresa. Algunas veces, a la vez que se pierde la movilidad, el dolor se aminora. El movimiento de la articulación será acompañado por chirridos, chasquidos o crujidos mientras el cartílago se deteriora progresivamente. Las articulaciones se hincharán y con frecuencia se volverán rojizas y sensibles al tacto. Esto indica daño en los tejidos alrededor de la articulación y la respuesta ósea a la irritación constante. La deformidad ocurre al perderse los tejidos blandos estabilizadores. La debilidad es el resultado del dolor, la pérdida de movimiento y la deformidad.
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La presentación puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamación articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompañan de postración y fiebre. Su presentación proteiforme puede hacer difícil el diagnóstico en las etapas iniciales de la enfermedad. Se han desarrollado criterios clínicos que ayudan a establecer el diagnóstico.
Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoídea ( ARA 1987) 1.- Rigidez articular matutina y por una hora 2.- Artritis de tres o más áreas articulares 3.- Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) 4.- Artritis simétrica 5.- Nódulos reumatoídeos 6.- Factor reumatoídeo sérico positivo 7.- Radiología típica en manos y muñecas
Los síntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. El síntoma más característico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la inflamación y el edema articular y periarticular que se acumuló en el reposo nocturno y que lentamente la circulación linfática reabsorbe). El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una articulación es un criterio diagnóstico que debe estar presente de modo continuo durante más de 6 semanas. Edema de partes blandas de al menos una articulación debe ser documentado y presentarse por más de 6 semanas. El compromiso de una segunda articulación y el compromiso simétrico deben verificarse adecuadamente.
Manifestaciones extra-articulares Nódulos reumatoídeos en el 25 % de los enfermos. Los nódulos se observan en las superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presión mecánica. Son característicos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y se asocian con formas más destructivas de la enfermedad. La vasculitis compromete capilares y vénulas y a veces arteriolas. Son poco frecuentes, 8 % - 10 % de los enfermos, a veces parecen una Poli arteritis Nodosa. Pueden producir úlceras y necrosis sobre los maléolos. Formas agudas y febriles se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis. Estos enfermos tienen títulos de FR elevados y leucocitosis.
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Puede ocurrir una mononeuritis múltiple que se manifiesta por disminución de fuerzas (caída) de la muñeca. Se debe a una vasculitis
DIAGNÓSTICOS La aparición de los síntomas de esta enfermedad no son muy claros durante su inicio, el diagnóstico precoz puede resultar difícil. Sin embargo, es muy importante que se diagnostique pronto ya que de ello depende la evolución de la patología. Cuando la artritis reumatoide evoluciona, las radiografías detectan la erosión en las articulaciones. Asimismo, los análisis de sangre detectan la presencia de un anticuerpo característico de la enfermedad. El diagnóstico de la Artritis Reumatoide puede ser difícil a causa de que puede comenzar de forma gradual y por síntomas muy sutiles. Los análisis de sangre y las radiografías pueden ser normales al inicio del proceso. Los síntomas al comienzo, las articulaciones inicialmente afectas y la afección de otros órganos como los ojos, el pulmón o la piel, puede variar entre los distintos pacientes. Los criterios diagnósticos establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, incluyen alguno de los siguientes: Presencia de nódulos característicos en la piel Rigidez articular matutina prolongada Presencia de artritis de más de 6 semanas de duración Erosiones articulares visibles por radiología Positividad analítica de un anticuerpo que se conoce como factor reumatoide.
Los Rx al inicio sólo muestran edema de partes blandas y osteoporosis periarticular. En etapas más avanzadas aparecen las erosiones; el líquido sinovial es inflamatorio.La persistencia de la sinovitis reumatoídea causa destrucción y deformidad de las articulaciones y de los tejidos periarticulares.
TRATAMIENTOS El tratamiento para pacientes con Artritis Reumatoide ha mejorado espectacularmente en losúltimos 25 años, se puede ofrecer a la mayoría de los pacientes una considerable mejoría de sus síntomas y el mantenimiento de su capacidad funcional en niveles casi normales. No existe un tratamiento curativo; el objetivo del tratamiento es conseguir remisiones o situaciones de casi remisión de los pacientes y el mantenimiento de su capacidad funcional y de su calidad de vida. 5
Inicialmente pueden usarse drogas antinflamatorias, pero los pacientes con Artritis Reumatoide y tumefacción persistente en las articulaciones son candidatos para el tratamiento con drogas capaces de modificar el curso de la enfermedad. Entre estas drogas se incluyen el Oro intramuscular, Metotrexato, Cloroquina, Sulfasalacina, Azatioprina y D-Penicilamina. Puede ser necesario añadir pequeñas dosis de córticoesteroides para controlar los síntomas, mantener la funcionalidad y ayudar a ralentizar la progresión de la enfermedad. Para las manifestaciones extra articulares, pueden requerirse tratamientos con dosis elevadas de córticoesteroides y otras drogas.El ejercicio es importante para mantener la función. La aplicación de calor y frío y la protección articular pueden disminuir el dolor. Los espectaculares resultados del remplazamiento articular total (especialmente para cadera y rodilla), puede lograr que pacientes con enfermedad muy avanzada, continúen conservando movilidad y capacidad funcional. El tratamiento óptimo todo a lo largo de la enfermedad, depende de un abordaje multidisciplinario de la misma, incluyendo educación del paciente y la participación de especialistas. El éxito del tratamiento de la Artritis Reumatoide depende de su diagnóstico precoz y de una terapia agresiva antes de que se produzca un deterioro funcional o un daño irreversible en las articulaciones. El tratamiento de la artritis reumatoide engloba dos tipos de fármacos: los que se utilizan para aliviar el dolor día a día (antinflamatorio y corticoide), y los que sirven para modificar la enfermedad a largo plazo. Estos últimos pueden ser efectivos semanas e, incluso, meses después del tratamiento. No son eficaces en el 100% de los pacientes, por lo que habitualmente el médico prescribe varios de forma secuencial hasta encontrar aquel que sea más eficaz y mejor tolerado.
OTROS DATOS La vida de una persona con artritis reumatoide tiene que adaptarse a su enfermedad. Así, hay que evitar una vida agitada, movimientos bruscos, conviene dormir una media de 10 horas y evitar aquellos trabajos que requieran un ejercicio físico intenso. Durante la jornada laboral, hay que mantener una posición recta en el asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados durante mucho tiempo. Asimismo, durante el reposo es conveniente mantener una postura adecuada, evitar las doblar las articulaciones y mantener los brazos y las piernas estirados. El calzado tiene que ser elástico, firme y de piel. El talón debe llevarse sujeto, la puntera ancha y el empeine lo suficientemente alto para que no se produzcan rozaduras. La obesidad puede provocar un sobrepeso sobre las articulaciones, por ello, hay que intentar llevar una dieta sana e equilibrada y evitar aumentar de peso. 6
La artritis reumatoide es una enfermedad frecuente puesto que una de cada diez personas la padece.Esta enfermedad se da con más frecuencia entre mujeres y no necesariamente de edad avanzada, aunque también pueden padecerla los hombres.
CLASIFICACION
La forma más común de artritis, es la artritis degenerativa u osteoartritis que puede afectar una o más articulaciones en cualquier lugar del cuerpo. La artritis degenerativa ocurre cuando eres más mayor y afecta sobre todo a las manos y las articulaciones que soportan el peso corporal. La artritis degenerativa puede causar dolor, deformidad, y limitación de movimientos. Se piensa que un número de factores son importantes en el desarrollo de esta enfermedad. Las consideraciones mecánicas (por ejemplo, la estabilidad articular y alineamiento), afectan la distribución de las fuerzas a través de la articulación y por lo tanto impactan la longevidad de la articulación. Las lesiones traumáticas y las infecciones que resultan de las irregularidades de la articulación y de su pesado uso son factores de riesgo. Algunas personas heredan la tendencia a desarrollar la artritis degenerativa, aunque esta predisposición genética no se comprende bien de momento. Típicamente, estos individuos son afectados a temprana edad.
La artritis reumatoide es una enfermedad del synovium, un tejido que cubre y nutre las articulaciones y los tendones a lo largo del cuerpo. Como parte de esta enfermedad, el synovium se prolifera causando la destrucción local de los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos. Comúnmente, la enfermedad empieza en las articulaciones periféricas (las manos y los pies) y frecuentemente es simétrica, eventualmente involucra múltiples articulaciones. Su causa también es desconocida, aunque se piensa que los factores genéticos son críticos. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria que afecta el cuerpo entero, especialmente tus articulaciones.
CLASIFICACION DEL ESTADO FUNCIONAL
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Clase I: Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales). Clase II: Capazde realizar el autocuidado habitual y las actividades vocacionales, pero con limitación en las actividades no vocacionales . Clase III: Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales . Clase IV: Limitación en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no vocacionales. ACR = American College of Rheumatology
MANO REUMATOIDEA «Las deformidades de la mano reumatoídea, aunque polimorfas, son lógicas y previsibles. Se derivan de la anatomíay de la fisiología de la mano». Allieu 1985
DEFORMIDADES DE LA MUÑECA La afectación de la muñeca es extremadamente frecuente einvalidante. Engendra deformidades distalmente, a nivel delas cadenas digitales y debe ser, por tanto, tratada en primerlugar. La afectación de la articulación radio-cubital es casi constantedesde el inicio de la afección. El pannus sinovial distiende y destruye la articulación y sus medios de contención. El tendón del músculo cubital posterior (músculo extensorulnar del carpo) se luxa hacia delante y libera lacabeza del cúbito que se luxa hacia atrás. El músculo cubitalposterior se hace entonces flexor de la muñeca. Las deformidades del carpo en los planos frontal y sagitalresultan de la afectación de la articulación radio-cubital inferior, del aparato capsulo-ligamentoso de la muñeca, de laluxación del tendón cubital posterior y del desequilibriomuscular que resulta de ello. Se forman siguiendo la inclinacióndel reborde radial que está inclinado hacia delante yhacia dentro. Las deformidades más frecuentes en el planofrontal son el deslizamiento cubital del carpo (translacióndel carpo sobre la pendiente del radio), cuando el tendóncubital posterior está preservado, y la inclinación radial delcarpo, cuando la tracción de los músculos radiales ya no estáequilibrada por la del cubital posterior. El deslizamientoanterior del carpo siguiendo la pendiente del radio
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resultade la afectación del sistema ligamentoso anterior, de la fuerzapreponderante de los flexores y de la pérdida de la funciónde extensión del cubital posterior luxado Los desplazamientos del macizo carpiano y las lesiones ligamentosasprovocan inestabilidad carpiana y, particularmente, disyunción escafoulnar. Existe pérdida de la coordinación intracarpiana en los movimientos. Las consecuencias nefastas de las deformidades carpianasson:
el riesgo de rotura tendinosa por el roce de los tendones con prominencias óseas anormales: rotura de los tendones extensores del lado cubital que rozan contra la cabeza cubital luxada o rotura de los tendones flexores del lado radial de la mano por la prominencia del escafoides en posición horizontal; repercusión sobre las cadenas digitales. De este modo, la inclinación radial del carpo provoca o agrava la desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF).
DEFORMIDADES DE LAS METACARPOFALÁNGICAS La desviación cubital de las MCF con subluxación palmar eshabitual. Existe una tendencia fisiológica a la desviación cubital delos dedos. Los factores anatómicos son óseos (asimetríade las cabezas metacarpianas), capsulo-ligamentosos (desigualdadde dirección y de longitud de los ligamentos lateralesde las MCF) y musculares (papel estabilizador de losmúsculos interóseos reducido en flexión, falta de alineamiento del eje de los metacarpianos y del eje de tracción delos tendones flexores de los dedos). Además, en las tomaspolidigitales de fuerza, la presión del pulgar favorece ladesviación cubital de los dedos. La sinovitis de la articulación MCF desempeña un papelesencial. El pannus sinovial destruye el aparatocapsulo-ligamentoso normal y agrava así esta tendenciafisiológica a la desviación cubital. Los componentesnefastos de la fuerza de tracción de los tendones flexores, luxación palmar de la primera falange (F1) y desviacióncubital de los dedos, ya no son neutralizados. La destrucciónde la inserción dorsal del extensor sobre F1 y la relajaciónde la expansión dorsal de los interóseos permiten laluxación cubital de los tendones extensores en las depresionesintermetacarpianas. La afectación de la muñeca y, enparticular, la inclinación radial del carpo, así como laretracción tendinosa de los interóseos cubitales de losdedos, desempeña también un papel importante en lapatogenia de esta deformidad.
DEFORMIDADES DE LOS DEDOS 9
Las deformidades de los dedos son polimorfas. Resultan delas alteraciones del sistema capsulo-ligamentoso complejo, elcual controla el equilibrio inestable de la cadena articulada delos dedos y de los sistemas tendinosos extrínseco (tendoneslargos extensores y flexores) e intrínseco (interóseos, lumbricales, ligamento reticular, etc.), cuyo acoplamiento funcionalasegura la armonía de los movimientos de los dedos. Las deformidades de los dedos, inicialmente reducibles, sevuelven irreducibles por retracción capsulo-ligamentosa ytendinosa. El tratamiento de las deformidades fijadas es difícily aleatorio Deformidad en «cuello de cisne»
Esta deformidad que asocia la flexión de la MCF, la hiperextensiónde la interfalangica proximal (IFP) y la flexión de lainterfalangica distal (IFD) tiene varias causas posibles. Lasinovitis de la MCF es la primera. La subluxación palmar dela MCF dorsaliza el eje de tracción de los músculos intrínsecosfrente a F1 y aumenta su fuerza de tracción sobre F2. La deformidad de la muñeca y, en particular, la pérdida dealtura del carpo, provoca un hundimiento de los músculosextrínsecos y, por tanto, un desequilibrio tendinoso-muscular. Las adherencias de los extensores impiden la flexiónnormal de los dedos. La fuerza de extensión sobre F3 estádisminuida y F3 se pone en flexión. Esta deformidad provoca una dificultad funcional importanteya que impide la mayoría de las prensiones digitales yes difícil de corregir. Debe ser tratada antes de la fase irreducible,ya que las numerosas retracciones tendinosas y capsulo-ligamentosashacen que el tratamiento quirúrgico seaaleatorio. Deformidad en «ojal»
Esta deformidad asocia la flexión de la IFP y la extensión dela IFD. Su causa principal es la sinovitis de la IFP. La cintade inserción media del tendón extensor sobre F2, fragilizadapor el pannus, se rompe. F1 se pone en flexión y laIFP hace protrusión entre las dos cintas laterales del tendónextensor, de donde proviene el término «ojal». La acción delas cintas laterales desplazadas lateralmente y del ligamentoreticular pone en extensión la IFD. La dificultad funcional es moderada ya que la prensión digitales posible, de tal manera que raramente se considera untratamiento quirúrgico. Deformidades secundarias a las roturas tendinosas
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La deformidad del dedo en mazo, caracterizada por una flexiónde la IFD, se debe a la rotura de la lengüeta de insercióndistal del tendón extensor fragilizado por una sinovitisde la IFD. Rotura de los tendones extensores de los dedos en la muñeca:la rotura del tendón extensor del quinto dedo (V)contra la prominencia de la cabeza cubital es la más precozy la más frecuente, aunque los otros extensores puedentambién romperse. La rotura de los tendones flexores del lado radial contra laprominencia anormal del escafoides en el canal carpiano esmenos frecuente.
Deformidad del pulgar Existen dos grandes trapezometacarpiana.
tipos
de
deformidad
según
haya
o
noartritis
Pulgar en «Z»
Asocia una flexión de la MCF e hiperextensión de la IFP. La artritis MCF es responsable de la deformidad cuandoprovoca la destrucción del tendón del extensor corto y laluxación dorsal del tendón del extensor largo del pulgar. LaMCF se subluxa entonces hacia delante y la IFP se pone enhiperextensión. Esta deformidad, una vez constituida, seagrava con cada prensión polidigital. Pulgar adductus
Es una deformidad muy invalidante que asocia subluxación de la articulación trapezometacarpiana y aducción del primermetacarpiano. Esta aducción se fija rápidamente debidoa la retracción de las partes blandas de la primera comisura. El desequilibrio secundario de los músculos extrínsecospuede provocar hiperextensión de la MCF que disimulala retracción de la primera comisura y una flexión de la IFP. La afectación del pulgar tiene graves consecuencias funcionalesya que altera la pinza polidigital y necesita muy amenudo un tratamiento quirúrgico.
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ORTESIS
DEFINICION
Son dispositivos que aplicadosexternamente sobre cualquier región anatómicade la extremidad superior con el fin de mantener,mejorar o restaurar la función alterada de lacitada extremidad o de alguno de sus segmentos
En general las férulas se utilizan para mantener en su posición o sostener e inmovilizar partes del cuerpo, particularmente las móviles o articuladas:
De manera temporal o provisional antes del tratamiento definitivo como por ejemplo en el tratamiento de fracturas o luxaciones de extremidades y articulaciones.
En forma permanente o de uso prolongado hasta la curación, para permitir la cicatrización o la consolidación de tejidos lesionados proceso que se dificulta con el movimiento. Si son de uso prolongado o definitivo y en extremidades se usa más el término ortesis.
Para facilitar la circulación linfática y venosa.
Para corregir o evitar deformidades.
CLASIFICACION
Ortesis estáticas No articuladas, paramantener en reposo los diversos segmentos,cuya función principal es postural oinmovilizadora; previenen, corrigen, impidendeformidades o antiálgica.
Ortesis dinámicas: Articuladas, que permiteno asisten determinados movimientos,facilitando la acción de músculos debilitadoso el movimiento articular en una determinadaposición.
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Ortesis funcionales Están diseñadas paramejorar la función y pueden ser estáticas odinámicas
OBJETIVOS
Mantener la movilidad, estabilidad y la alineación correcta de las articulaciones Mantenimiento de la función de la mano, la prevención de las retracciones y la sustitución de la función perdida Facilitar una función que no puede lograrse con otros medios
EFECTOS SECUNDARIOS
Problemas cutáneos Erosiones en piel como consecuencia de alteraciones de sensibilidadcutánea Roce en bordes de las ortesis cuando no están bien adaptadas a los límitesanatómicos (pliegues de flexión) Dermatitis por contacto o exceso de sudoración Úlceras por presión debidas al apoyo sobre prominencias óseas nomodeladas adecuadamente Lesiones por fricción en tejidos blandos Debilidad o atrofia muscular Retracción muscular o rigideces articulares en la zona inmovilizada, sobretodo en el codo cuando no se utiliza correctamente Dificultad en retorno venoso si la ortesis tiene cinchas muy apretadas
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ORTESIS DE LA MANO REUMATOIDE Las ortesis de la mano forman parte integrante de la reducación de la mano reumatoidea. Tienen como objetivoluchar contra el dolor y la inflamación, prevenir o corregirlas deformidades y asistir las funciones deficientes. La utilizaciónde las ortesis se han desarrollado considerablementecon la aparición de los materiales termoplásticos [33]. Estos, maleables a baja temperatura, más ligeros que el yeso, permitenconfeccionar directamente sobre la mano ortesis ligeras, bien adaptadas, confortables, evolutivas y relativamenteestéticas y, por tanto, más eficaces y mejor aceptadaspor los pacientes.
NORMAS DE PRESCRIPCION
Deben respetarse algunas normas para obtener un buen resultado cuando se prescribe una ortesis a un paciente que sufre artritis reumatoídea. Una ortesis correcta debe: respetar los principios de la fisiología de la mano e inmovilizar solamente las articulaciones a tratar; ser sencilla, confortable, evolutiva y ligera. Habitualmente, estos pacientes tienen una fuerza reducida. Las afectaciones concomitantes del codo y del hombro comprometen la función global de la extremidad superior; debe estorbar lo menos posible e incluso ser discreta ya que estas ortesis son consideradas por los pacientes que padecen artritis como el emblema de su deficiencia; ser de fácil mantenimiento.
Por lo tanto, no hay que preocuparse únicamente por losparámetros biomecánicos sino también por el aspecto estéticoy práctico de la ortesis, para que sea aceptada por elpaciente. Se prefieren a menudo las ortesis hechas a medidaa las ortesis comercializadas, ya que en general se adaptanmejor.
El terapeuta debe:
antes de la ortesis, llevar a cabo un estudio preciso del estado inflamatorio, de los dolores, de las deformidades, del estado cutáneo de la mano, del estado funcional de la extremidad superior, de las necesidades y del perfil psicológico del paciente; evaluar la mejoría obtenida con la ortesis elegida comparandola amplitud de los movimientos, la fuerza de la mano, las capacidades funcionales y el confort experimentado porel paciente con y sin ortesis; 14
explicar adecuadamente al paciente el interés de la ortesis y las modalidades de utilización; volver a ver periódicamente al paciente para controlar la piel que es frágil y vulnerable en los puntos de apoyo, eventualmente retocar la ortesis e incitar al paciente a llevarla.
Los controles deben efectuarse, si es posible, siempre a lamisma hora teniendo en cuenta el desentumecimientomatutino. Para evaluar mejor el cumplimiento, resulta convenienteque el paciente lleve una agenda. Todas estas precauciones y la calidad de la relación terapeuta-paciente mejoran el cumplimiento. La motivacióndel paciente disminuye algunas semanas después de laintervención del terapeuta, de tal manera que es recomendableun control mensual.
INDICACIONES
•Alineación articular correcta. • Alivio del dolor. •Sostén de una articulación deformadao inestable. •Postoperatorio
TIPOS
•Ortesis de extensión de carpo y manopara reposo. Posición funcional: o o o o
Muñeca con 35-40º extensión Desviación cubital de 10º MTCFs a 45º de flexión IFs a 30º
•Ortesis en anillo para dedos •Ortesis
(lengüetas
en
dirección
radial)corrigiendo
desviaciones
dearticulaciones MCFs (ráfaga cubital).
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CLASIFICACION DE LAS ORTESIS
Las ortesis pueden ser prescritas para inmovilizar o, por elcontrario, para favorecer el movimiento. La inmovilizaciónarticular se preconiza frecuentemente por su efecto antiálgicoy antinflamatorio. Suprime las tensiones capsularesalgogénicas. Puede también proponerse para estabilizaruna articulación con el fin de mejorar la función global dela mano, para luchar contra las deformidades y las contracturasmusculares, para proteger las estructuras fibrosasperiarticulares y tendinosas o para favorecer la anquilosisinevitable de una articulación en buena posición. Puedenejercer una resistencia controlada al movimiento y favorecerla ganancia de amplitud, etc. Las ortesis de las manos son muy variadas y se utilizan conuna finalidad preventiva, curativa si las deformidades sonreducibles, o paliativa.
ORTESIS DE REPOSO Estas ortesis estáticas (no deformables) inmovilizan las articulacionesde la muñeca y de la mano en posición de protecciónarticular y pretenden reducir la inflamación y prevenirlas deformidades. • Ortesis preventiva
global
Esta ortesis palmar se extiende desde la mitad inferior delantebrazo (para inmovilizar la muñeca) al extremo de losdedos. La muñeca se coloca en ligera extensión (alrededorde 20°) y los dedos en ligera flexión. El pulgar se mantiene parcialmente en oposición y en abducción para evitar la retracciónde la primera comisura .
Ortesis estática global preventiva
Son necesarios ajustes de la ortesis en función de las lesiones observadas: o
cuando aparece una desviación cubital de los dedos, es preciso, por una parte, acentuar el reborde cubital de la ortesis para que la muñeca y la mano
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o
recuperen el eje y, por la otra, mantener los dedos en extensión máxima para reducir el efecto de las contracturas musculares asociadas; si existe una tenosinovitis de los flexores en la muñeca o en la mano, hay que colocar la muñeca en ligera flexión (alrededor de 10°) y extender las cadenas digitales con el fin de evitar las retracciones tendinosas, particularmente a nivel de la palma
Estas ortesis tienen un efecto antinflamatorio demostrado acorto plazo pero incierto a largo plazo. Tras 3 semanas deinmovilización continuada, la inflamación local disminuye yla movilidad de la muñeca mejora, pero este efecto se desvanece1 semana más tarde. Su papel en la prevención delas deformidades no se ha demostrado. El estudio randomizadode Johnson, que compara la evolución de las manosde pacientes que llevaban una ortesis global de reposo en unsolo lado, confirma el efecto antiálgico y antinflamatoriopero observa una progresión simétrica de la desviación cubitalde los dedos después de 17 meses de seguimiento. Estas ortesis amovibles se llevan por la noche y, si es posible,algunas horas durante la jornada, alternativamente enambos lados, derecho e izquierdo, al menos durante losaccesos. A pesar de su efecto antiálgico y antinflamatoriorápido, no siempre son aceptadas por los pacientes. La tasade cumplimiento es en promedio del 47 % con variacionesimportantes según los estudios La utilización nocturna de guantes compresivos constituyeotra alternativa. Pueden resultar mejor tolerados. Aplicandouna presión suave y continuada sobre el conjunto dela mano, reducen los signos inflamatorios locales y los dolores. Estos guantes deben ser utilizados con prudencia cuandoexiste un síndrome del canal carpiano, que corre el riesgode agravarse
• Ortesis parciales
Las ortesis parciales inmovilizan una sola articulación o unacadena digital. Están indicadas con menor frecuencia yaque las afectaciones son muy a menudo poliarticulares. Inclusocuando la afectación inflamatoria está limitada a lasmuñecas, resulta preferible acostumbrar de entrada al pacientea la ortesis preventiva global ya que es previsible laafectación de la mano
La ortesis de la primera columna digital está indicada cuando la afectación interesa electivamente el pulgar o cuando aparece una deformidad en 17
aducción o en Z evolutiva y dolorosa. Esta ortesis termoplástica mantiene sólidamente el pulgar en posición funcional para evitar la retracción de la primera comisura y salvaguardar la oposición. El collarete metacarpiano hace que recuperen el eje las articulaciones MCF, inmovilizadas en ligera flexión con la finalidad de prevenir la desviación cubital. Resulta ciertamente menos eficaz que la ortesis global ya que el mantenimiento de la muñeca es importante en la prevención de esta deformidad.
Collarete metacarpiano termoplástico
Las ortesis digitales monoarticulares no tienen en cuenta, contrariamente a las ortesis que inmovilizan una cadena digital, elementos anatómicos poliarticulares que aseguran la estabilidad del dedo. Hacen correr el riesgo de inducir una mala posición progresiva de las articulaciones adyacentes. Así, por ejemplo, las ortesis estáticas monoarticulares que inmovilizan la IFP, como la ortesis digital de tres puntos y unión rígida de Boyes, utilizadas para tratar las deformidades en «ojal», hacen correr el riesgo de inducir una hiperextensión de la MCF, mientras que las ortesis de láminas, constituidas por una lámina con resorte (o de Levame) ligeramente torneada y montada sobre un guantelete (fig. 5), inmovilizan la cadena digital y evitan la hiperextensión de la articulación MCF.
Ortesis estática de Boyes. Dos palmetas de apoyo palmar, una sobre F1 y la otra sobre F2, unidas por dos cuerdas de piano rígidas sobre las que se fijan los extremos de una correa que se cierra sobre la cara dorsal de la articulación interfalangica proximal 18
Ortesis guantelete con láminas (de Levame).
La férula de Elliot y la ortesis de Stack son ortesis estáticas que inmovilizan la IFD en extensión, de forma que se reduzcan las tracciones a nivel de la inserción del extensor común sobre la cara dorsal de F3, para prevenir o tratar la deformidad del dedo en mazo. La ortesis termoplástica de Stack tiene la forma de un dedil con una abertura en la parte ungueal (fig. 6). La férula de Elliot es una férula que moldea la porción dorsal de F2 y F3 y que se une al dedo mediante dos cintas adhesivas elásticas, una de ellas proximal cerca del pliegue de flexión de la IFP y la otra distal fijada al extremo de F3 (fig. 7).
Ortesis termoplástica de Stack.
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Ortesis de Elliot.
ORTESIS DE FUNCIÓN Las ortesis de función pueden ser estáticas o dinámicas (deformables). Se llevan en las actividades de la vida diaria para reducir los requerimientos articulares, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad reducible o bienpaliar una deficiencia. Prolongan el efecto terapéutico delas ortesis de reposo y facilitan el aprendizaje de la economíaarticular en la vida corriente. Su utilización está justificadadesde el momento en que se esboce una deformidaden la muñeca o en una cadena digital. • Ortesis globales
Las ortesis dinámicas globales engloban la muñeca y una ovarias cadenas digitales. La clásica ortesis de Robin’s Aidsestabiliza la muñeca en ligera
extensión y corrige la desviacióncubital manteniendo la flexión activa de las MCF. Existen variantes como la ortesis modular multifuncionalde OMERR (ortesis de mano evolutiva para la reducación y la rehabilitación); permite los movimientos de flexo-extensióna nivel de la muñeca y de las MCF, suprimiendovoluntariamente los movimientos fisiológicos de aducción yde abducción. El estudio retrospectivo de Convery poneen duda el papel preventivo de este tipo de ortesis sobre ladesviación cubital de los dedos. Estas ortesis molestas sonmal aceptadas excepto cuando se proponen en un contextoquirúrgico o cuando permiten restituir la extensión de lamuñeca y los dedos a manos muy deformadas con rotura delos tendones extensores.
• Ortesis parciales
Las ortesis de estabilización de la muñeca del tipo «muñecade fuerza» son, por el contrario, bien aceptadas. Inmovilizanla muñeca en posición funcional, es decir, alrededorde los 30° de extensión. La férula palmar no cubre elpliegue palmar distal y la abertura del pulgar es ampliahasta el pliegue tenar. De este modo, los movimientos de losdedos están libres. Es necesario cuidar que las fijaciones dela ortesis por encima de la muñeca no ejerzan una 20
presiónexcesiva sobre la estiloides cubital inflamatoria. Estas ortesispueden ser de cuero o de material termoplástico, y confeccionadas a medida, o de tela, emballenadas y fabricadas en serie. Algunas ortesis comercializadas no están adaptadasa las manos reumatoideas ya que son demasiado pesadasy embarazosas. La utilización de estas ortesis de muñeca, que la estabilizan y facilitan la prensión por un efecto detenodesis, reduce los dolores y aumenta la fuerza de prensión. Las ortesis flexibles de estabilización MCF de los cuatro últimosdedos, que limitan la desviación cubital y la subluxaciónpalmar en las diferentes prensiones, desempeñanun papel preventivo discutible pero aportan un ciertoconfort a los pacientes. La férula palmar, prolongada másallá de las MCF por un reborde lateral en el lado cubital delos dedos, tiene una acción directriz sobre las MCF utilizandoun contraapoyo metacarpiano.
Ortesis flexible de estabilización metacarpofalángica de los cuatro últimos dedos
La ortesis de estabilización de la muñeca y de la columnadel pulgar mantiene la muñeca en ligera extensión y el pulgaren semioposición. La ortesis puede estabilizar tambiénla MCF, bloqueada en ligera flexión, pero es necesario cuidarque quede libre la flexión de la IFP. Las ortesis de función de los cuatro últimos dedos más utilizadasson: • Sistema de doble pasador sindactilizando el IV y V (el V seapoya sobre el IV);
21
• Ortesis monoarticulares de los dedos: o
ortesis estáticas en ocho (anillos de Beasley o de Murphy)que tienen la ventaja de ser muy discretas e inclusoestéticas, llevándose como una joya, cuandoestán hechas de plata. La ortesis en forma de ocho de laIFP mantiene esta articulación en ligera flexión gracias a unapoyo dorsal, a fin de limitar la extensión en el sector de los30 últimos grados y permitir una flexión activa. Tiene unefecto de artrodesis reversible eficaz para contener unadeformidad de la IFP, hacer que se vuelva rígida en buenaposición y mejorar la función en la medida en que la pérdidade flexión de la IFP tiene una repercusión funcionalimportante;
Ortesis estática en ocho termoplástico.
Ortesis estática en ocho de plata.
ortesis estáticas termoplásticas de Stack, concebidas parainmovilizar las IFP o las IFD; ortesis estáticas para inmovilizar la articulación digital(ejemplo: férula de Elliot);
Las ortesis dinámicas prácticamente no se utilizan para tratarla mano reumatoídea. Las ortesis con resorte como la ortesisde Capener (fig. 11), aunque ligeras y poco embarazosas,son mal toleradas ya que la presión sobre las zonas deapoyo se hace 22
rápidamente intolerable. La fuerza delelemento tractor es a menudo incompatible con lo quepuede admitir una mano reumatoídea y estas ortesis secomportan como ortesis estáticas. Las ortesis que incluyentractores elásticos (ortesis de Bunnel) son más flexiblespero embarazosas.
Ortesis dinámica de Capener .Los elementos tractores son dos resortes espirales
lateralesque aplican su fuerza sobre la cara palmar de F2.
ORTESIS DE REEDUCACIÓN O POSTOPERATORIAS Estas ortesis forman parte de la reducación postoperatoriaasegurando una contención en buena posición, permitiendouna reanudación rápida y progresiva de la actividad muscular, una reducación activa y posiciones. Su remplazoestá asegurado por las ortesis de reposo o de función mássencillas, descritas precedentemente. Las ortesis postoperatorias deben ser rigurosamente controladasy adaptadas regularmente. Las ortesis embarazosas yantiestéticas son mejor aceptadas ya que sólo deben llevarsealgunas semanas Ortesis con resorte dinámico en extensión
Existen dos grandes tipos de ortesis dinámicas: los guanteletesde fijación carpo-metacarpiana (guantelete de la GEM [Grupo de Estudios de la Mano]) y las ortesis largas de fijaciónantebraquial (ortesis UCLA de California y sus múltiplesvariantes).
Lo más frecuente es que el motor de las ortesis del tipo guantelete sea una lámina con resorte de Levame. Las láminas, unidas a los dedos con cintas adhesivas anchas, ejercen un resorte en tensión sobre las articulaciones concernidas. Las láminas se deslizan por una celdilla fijada en el guantelete. Se curvan según la posición deseada de los dedos. El motor de las ortesis dinámicas largas de apoyo antebraquial es con frecuencia elástico, lo que conviene más a la mano reumatoídea. Los elementos tractores elásticos fijados a un pescante regulable se unen a 23
los dedos mediante pequeñas correas que aseguran un resorte dinámico en extensión. Ortesis de enrollamiento
Las ortesis de enrollamiento hechas a medida están constituidaspor un guantelete termoplástico que inmoviliza lamuñeca en extensión y por una banda elástica que asegurael enrollamiento de los dedos. La banda elásticaestá fijada, por un lado, a la parte proximal dorsal del guanteletey por el otro, sobre la vertiente ventral del guanteleteen la dirección del tubérculo del escafoides, de forma quese conserven la convergencia y la oblicuidad fisiológicas delo de los dedos inmovilizados. Pueden igualmente utilizarse ortesis de fijación antebraquial,descritas anteriormente, como ortesis de enrollamiento,fijando una cincha de flexión o correas digitales enla férula.
Ortesis de enrollamiento global constituida por un guanteletetermoplástico y por una banda elástica de enrollamiento.
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CUELLO DE CISNE
Se ha visto que en los pacientes con artritis reumatoide se presentan diferentes deformaciones en las articulaciones, que se encuentran tanto en miembros superiores como en miembros inferiores. Para nosotras las más importantes son las del miembro superior como son las deformaciones de los dedos que al inicio son funcionales y posteriormente se están deformando. Y más cuando reciben un tratamiento tardío. Existen diversos materiales para la realización de férulas funcionales y estáticas, pero su costo es muy elevado. En el Hospital General de México, se manejan las férulas convencionales estáticas, pero se ha observado que para los pacientes se les dificulta colocárselas, no pueden realizar sus actividades; por lo que surgió la idea de realizar una férula funcional en forma de ocho, que sea fácil de colocar y que puedan realizar sus actividades, y sobretodo que sean económicas.
OBJETIVOS: El objetivo general es realizar una férula funcional para cuello de cisne, en pacientes con artritis reumatoide, en las cuales presenten este tipo de deformación articular, para ayudar en su rehabilitación y que sean independientes en sus actividades de la vida diaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Mejorar las prensiones que se encuentran deficientes. Disminuir el dolor al alinear la articulación Prevenir o disminuir la deformidad del cuello de cisne Lograr independencia en sus actividades de la vida diaria. 25
DESCRIPCION DE CASOS CLINICOS:
PRIMER CASO CLINICO
------Paciente femenino de 59 años de edad, viuda, vive con un hijo, se le diagnostica osteoartritis con una evolución de 3 años, su padecimiento empezó con dolor en codo derecho punzante y se le disminuía con analgésico empezó con deformidad leve en cuello de cisne con discapacidad leve en sus actividades de la vida diaria, en muñeca presenta arcos de movilidad completa y al cerrar puño hay un poco de dolor, presentando sensibilidad conservada. Al igual presenta aumento de volumen en ambas rodillas, con arcos de movilidad completos. Ingresa al grupo de rodilla por 10 sesiones y al grupo de artritis en terapia ocupacional por 10 sesiones. PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Consiste en 10 sesiones grupal con duración de una hora, primero se aplica parafina en manos por 20 minutos, y luego se les maneja actividades básicas de mano: Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa, realizándoles la valoración para saber si es necesario o no las férulas funcionales, así mismo se les da técnicas de ahorro de energía, y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las actividades de la vida diaria. En este caso es necesario la aplicación de la férula funcional en forma de 8, se las colocamos al segundo día ya que tenemos que darles forma y forrarlas ,ya que las colocamos empezamos a trabajar el tomar y soltar de objetos, las pinzas finas con canicas para la realización de oponencia y latero- lateral, así como abrir y cerrar cierres, también se les puso a realizar las actividades de la valoración, al igual tenemos que observar la amplitud de movimiento y la estabilidad de trabajar con y sin las férulas. En este caso no hubo mucho problema acepto muy bien las férulas.
SEGUNDO CASO CLINICO
-----Paciente femenino de 48 años de edad, casada, vive con el esposo y 2 hijos, se le da el diagnostico de artritis, con una evolución de 2 años su padecimiento empezó con dolor en ambos brazos recorriéndole hasta las manos y se le disminuía con analgésico empieza con deformidad de cuello de cisne, siendo independiente en sus 26
actividades de la vida diaria, en muñeca presenta arcos de movilidad completa y al cerrar puño hay mínimo dolor, con dificultad para realizar la oponencia y fuerza disminuida para sostener los objetos presentando sensibilidad conservada. Al igual en miembros inferiores presenta cansancio al estar mucho tiempo de pie, presentando inflamación en rodilla izquierda. Se da plan de tratamiento en terapia física (tanque terapéutico), y terapia ocupacional en el grupo de artritis, colocando parafina en ambas manos.
PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Consiste en 10 sesiones grupal con duración de una hora, primero se aplica parafina en manos por 15 a 20 minutos, y luego se les maneja actividades básicas de mano: Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa, realizándoles la valoración para saber si es necesario o no las férulas funcionales, así mismo se les da técnicas de ahorro de energía, y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las actividades de la vida diaria. En este caso es necesario la aplicación de la férula funcional en forma de 8, se las colocamos al segundo día ya que tenemos que darles forma y forrarlas ,ya que las colocamos empezamos a trabajar el tomar y soltar de objetos, las pinzas finas con canicas para la realización de oponencia y latero- lateral, así como abrir y cerrar cierres, también se les puso a realizar las actividades de la valoración, al igual tenemos que observar la amplitud de movimiento y la estabilidad de trabajar con y sin las férulas. En este caso las férulas le corregían la deformidad y le daban mas estabilidad para realizar la oponencia, y tomar los objetos sin mucha dificultad, se les recuerda que las férulas solo deberán de usarlas por dos horas y dos horas de descanso.
VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD EXPEDIENTE
SEXO
0 = sí sin dificultad; 1 = posible con muy pocas d ificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades;
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4 = casi imposible; 5 = imposible. Sin férula
Con férula
COCINA ¿Puede sostener un tazón? ¿Puede coger una botella llena y levantarla? ¿Puede sostener un plato lleno? ¿Puede verter el líquido de la botella en un vaso? ¿Puede desenroscar la tapa de un t arro ya abierto una vez?
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¿Puede hacer girar un picaporte redondo?
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¿Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel?
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¿Puede coger monedas de una mesa? ¿Puede girar una llave en la cerradura?
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¿Puede cortar la carne con un cuchillo? ¿Puede ensartar eficazmente con un tenedor? ¿Puede pelar la fruta?
VESTIDO ¿Puede abotonarse la camisa? ¿Puede abrir y, a continuación, cerrar los cierres?
ASEO ¿Puede apretar un tubo de dentífrico lleno? ¿Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes?
OFICINA ¿Puede escribir una frase corta con un lápiz o una pluma ordinaria? ¿Puede escribir una carta con un lápiz o una pluma ordinaria?
VARIOS
OBSERVACIONES
TERCER CASO CLINICO -----Paciente femenino de 63 años de edad, Casada, Vive con su esposo y tres hijos, Presentando diagnostico de artritis reumatoidea, Con una evolución de 17 años, Logrando realizar sus actividades de la vida diaria en forma independiente, Presentando deformidad de cuello de cisne crónica, con marcha claudicante y deformación de ambas rodillas se le da plan de tratamiento en terapia física y ocupacional.
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PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL
Se valoran las actividades de la vida diaria, el cual logra realizarlas de manera independiente, presentando dificultades por dolor en ambas manos dificultad sobre todo en las actividades que requieren fuerza prensil, tales como: alimentación (cortar alimentos), vestido (colocarse el corpiño) como las de higiene, limitación en hombros y muñecas hay ligera desviación radial en mano derecha más que en la izquierda, los dedos están en deformación de cuello de cisne, Con deformación del segundo y tercer dedo en ambas manos. Sensibilidad conservada. Se le aplican las férulas en ambas manos pidiéndole que primero se las coloque en una mano y pasando las dos horas se las coloque posterior en la otra mano, al principio nos indicaba que había dolor y las disminuimos a una hora puestas y dos de descanso así las tolero más, las actividades de oponencia las realizo mejor y al sostener la cuchara que se le adapto la pudo sostener mejor y ya no se cansaba para vestirse todavía hay un poco de dificultad nos refirió la paciente que no cuando se pone las férulas funcionales presenta mas estabilidad y le son fáciles de colocárselas.
CUARTO CASO CLINICO -----Paciente femenino de 52 años de edad, soltera vive con su hermana, con diagnostico de artritis reumatoide, con una evolución de 5 años, es la primera ves que asiste a rehabilitación enviada de reumatología, es independiente en sus actividades de la vida diaria su oficio es mecánica dental, presentando limitación en miembros superiores, y tumefacción en predominio de la MTCF de 2°y 3° dedos de mano izquierda y en las MTCF De 2°,3° Y 4° hay deformación en cuello de cisne, realiza su trabajo pero ya con dificultad, hasta hora dejo de trabajar. Se inicia el plan de trabajo para la artritis es aquí donde colocamos las férulas funcionales y unas de reposo para los dedos de mano izquierda, al igual cuando realiza las actividades de pinza fina y gruesa le es mas fácil sostener el material y realizar o ponencia costándole trabajo con el tercer dedo, al colocar las férulas no hay mucho problema y mantiene en posición funcional la articulación deteniendo la deformación. Aquí trabajamos la activación de los interóseos radiales y extensor común de los dedos sin férula y posterior se coloca la férula funcional. VALORACION DE ADVH
NOMBRE EDAD EXPEDIENTE
SEXO
0 = sí sin dificultad;
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1 = posible con muy pocas d ificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades; 4 = casi imposible; 5 = imposible. Sin férula
Con férula
COCINA ¿Puede sostener un tazón? ¿Puede coger una botella llena y levantarla? ¿Puede sostener un plato lleno? ¿Puede verter el líquido de la botella en un vaso? ¿Puede desenroscar la tapa de un t arro ya abierto una vez?
0 2 2 2
0 1 2 1
3
2
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1 1
2 2
1 2
¿Puede apretar un tubo de dentífrico lleno?
2
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¿Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes?
2
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¿Puede hacer girar un picaporte redondo?
2
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¿Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel?
3
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¿Puede coger monedas de una mesa? ¿Puede girar una llave en la cerradura?
2 2
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¿Puede cortar la carne con un cuchillo? ¿Puede ensartar eficazmente con un tenedor? ¿Puede pelar la fruta?
VESTIDO ¿Puede abotonarse la camisa? ¿Puede abrir y, a continuación, cerrar los cierres?
ASEO
OFICINA ¿Puede escribir una frase corta con un lápiz o una pluma ordinaria? ¿Puede escribir una carta con un lápiz o una pluma ordinaria?
VARIOS
OBSERVACIONES
QUINTO CASO CLINICO Paciente femenino de 33 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, trabajadora manual (mano derecha dominante), que acudió a la consulta externa refiriendo deformación de la articulación interfalángica proximal (IFP) del quinto dedo de su mano derecha de 1 año de evolución. La paciente refirió haber sufrido un episodio de luxación aguda de dicha articulación hacía 1 año que fue tratada mediante inmovilización del dedo en extensión durante 15 días. Se estableció diagnóstico de deformidad en "cuello de cisne La mandan a terapia ocupacional por 10 días a tratamiento individual con aplicación de parafina y movilización activa asistida, trabajándole oponencia, desde una pinza gruesa hasta una pinza fina, posteriormente se coloca la férula funcional en forma de
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ocho, en este caso se le indica colocarse la férula y mantenerla lo que mas se pueda usar. Así se pude incorporar a sus actividades laborales. VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD EXPEDIENTE
SEXO
0 = sí sin dificultad; 1 = posible con muy pocas dificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades;
4 = casi imposible;
5 = imposible. Sin férula
Con férula
COCINA ¿Puede sostener un tazón? ¿Puede coger una botella llena y levantarla? ¿Puede sostener un plato lleno? ¿Puede verter el líquido de la botella en un vaso? ¿Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? ¿Puede cortar la carne con un cuchillo? ¿Puede ensartar eficazmente con un tenedor? ¿Puede pelar la fruta?
3 2 3 3 4 3 3 2
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2 2 3 3
VESTIDO ¿Puede abotonarse la camisa? ¿Puede abrir y, a continuación, cerrar los cierres?
ASEO ¿Puede apretar un tubo de dentífrico lleno? ¿Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes?
OFICINA ¿Puede escribir una frase corta con un lápiz o una pluma ordinaria? ¿Puede escribir una carta con un lápiz o una pluma ordinaria?
VARIOS ¿Puede hacer girar un picaporte redondo? ¿Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? ¿Puede coger monedas de una mesa? ¿Puede girar una llave en la cerradura?
OBSERVACIONES
Comentario: Las lesiones no tratadas o con diagnóstico de tipo 1 (hiperextensión) pueden derivar, en ocasiones, en hiperextensión de la articulación IFP o en una deformidad en "cuello de cisne". Puede haber dolor cuando las bandeletas laterales se cierran en posición dorsal alrededor de los cóndilos de la falange proximal al realizar la hiperextensión. En los casos de deformidades sintomáticas crónicas en hiperextensión no hay otro tratamiento no quirúrgico efectivo que las férulas con anillos en forma de ocho hechas a medida.
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PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL
La presente investigación se lleva acabo en Terapia Ocupacional de la unidad de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital General de México. Se seleccionaron 12 pacientes con diagnostico de artritis reumatoide que presentan deformación de cuello de cisne, la edad de los pacientes es entre los 30 y 50 años, no tomando en cuenta sexo u ocupación.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Al grupo A se le aplico la férula convencional estática. Al grupo B se le aplico la férula funcional de anillo.
En cada grupo se clasificaron de la siguiente forma:
Inicio de deformidad en cuello de cisne. Deformidad establecida pero corregible. Deformidad crónica.
El tratamiento que se lleva acabo en los pacientes con artritis reumatoide es: Tratamiento de terapia física === Que consiste en 10 sesiones en tanque terapéutico grupal con duración de 45 minutos. Tratamiento de terapia ocupacional === Que consiste en 10 sesiones grupal con duración de una hora, primero se aplica parafina en manos por 20 minutos, y luego se les maneja actividades básicas de mano: Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa, realizándoles la valoración para saber si es necesario o no las férulas funcionales, así mismo se les da técnicas de ahorro de energía, y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las A.D.V.H. También cuentan con sesiones de psicología una vez por semana.
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Para manejar el grupo B se necesito del siguiente material
Aros para llaveros diversos diámetros. Manguera del venoclisis. Silicón.
La férula funcional en anillo y en forma de ocho se elaboro de la siguiente forma: Se abre el aro para llavero dándole la forma en ocho, el cual se forra con la manguera para venoclisis y los extremos se sellan con silicón. Se les realizo una valoración inicial la cual incluye actividades de la vida diaria en las cuales podemos observar los tipos de prensión que se afectan en el padecimiento. La valoración se realiza sin férula y con férula.
La forma de uso indicada fue la siguiente: En el transcurso del día por periodos de dos horas de uso y dos horas de descanso, y por la noche se indica usar la férula de descarga articular.
Uso de la férula funcional en forma de ocho Para los pacientes que presentan leve deformidad de cuello de cisne siempre o casi siempre son pacientes con osteoartritis el cual podemos actuar de inmediato para detener esa deformación mediante las férulas funcionales y las actividades de mano con la ayuda de su medicamento prescrito. Para las pacientes que ya presentan la deformidad ya establecida es cundo ya se les prescribe artritis, las férulas lo que nos va a permitir es evitar que se siga deformando y dar más estabilidad ala articulación para realizar sus actividades dela vida diaria como para el tomar y soltar los objetos. Para aquellos pacientes que la deformidad es crónica, las férulas funcionales solo nos va a permitir una estabilidad y un poco corregir esas deformidades, al igual se les ponen actividades de la vida diaria como el tomar y soltar así como disminuir un poco el dolor mediante actividades relajantes como el manejo de semillas y un poco de texturas, a este tipo de deformidades les cuesta mas trabajo realizar sus actividades.
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En Terapia Ocupacional para el manejo de pacientes con artritis, sobre todo con deformación de cuello de cisne lo que realizamos es: ----Las sesiones son de 10 sesiones, por cada uno o dos meses según la evolución del paciente. ----Colocar parafina de 15 a 20 minutos. ----Una Evaluación de la capacidad funcional global. ----Evaluación especifica de la mano. ----Evaluación de las áreas y habilidades de desempeño ocupacional. ----Conservar o mejorar la capacidad funcional. ----Principios de protección articular. ----Conservación de energía simplificación del trabajo. ----Mantener o aumentar arcos de movilidad en mano. ----Fortalecimiento muscular de acuerdo a la deformidad. ----Evaluar la necesidad del uso de férulas. ----Confección y entrenamiento en el uso de algunas adaptaciones.
Los pacientes que clasifique fueron:
PACIENTES QUE APENAS PRESENTABAN LA DEFORMACION DE CUELLO DE CISNE. En ellas eran independientes en sus actividades de la vida diaria, arcos de movilidad completos, en la valoración todas las actividades las realizaban había poco dolor y inflamación de las articulaciones el cual se les manejo con la parafina, actividades de oponencia y latero lateral, con canicas, manejaron masa terapéutica, los famosos conos para mantener arcos de movilidad, tarjetas para manejar metacarpo falángicas, indicaciones para la protección articular y conservación de energía. Nuestro objetivo es mantener la mínima deformación que presentaban estas dos pacientes por lo cual se les realizo las férulas en ocho, funcionales. La paciente refiere que las férulas son cómodas y no hay ningún problema para ponérselas, y que le proporcionan más estabilidad para la realización de las actividades. 34
PACIENTES QUE YA PRESENTABAN LA DEFORMACIÓN EN CUELLO DE CISNE. En estás pacientes se trabajaba el programa de terapia ocupacional, en ellas la deformación ya estaba establecida referían dolor en las articulaciones, realizaban sus actividades con algunas dificultades, y sus arcos de movilidad estaban limitados, cuando se manipulaba la mano referían poco dolor. Nuestro objetivo era mantener o ampliar arcos de movilidad, colocar férulas de reposo y férulas en forma de ocho funcionales, en estas pacientes se podía manejar la articulación no estaban totalmente rígidas por lo que se les pidió colocarse las férulas por dos horas y dos horas de descanso y posteriormente en la noche colocarse las férulas de reposo. Al igual refirieron que las férulas eran cómodas y les daba estabilidad al realizar sus actividades. En ellas podemos prevenir para que no se sigan deformando. Y ayudar a mantener la movilidad de las mismas.
PACIENTES QUE LA DEFORMIDAD ERA PRODUCIDA POR RUPTURA DE LA BANDELETA EXTENSORA A NIVEL DE LA INTERFALANGICA DISTAL CON RUPTURA DEL TENDON DEL FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS A NIVEL DE LA ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL, POR CONTRACTURA DE LOS MUSCULOS INTRINSECOS DE LA MANO (CRONICA) En estos pacientes se sigue con el programa de terapia ocupacional. Observando que en estos hay muchas dificultades para la realización de sus actividades, sus arcos de movilidad están limitados, las prensiones las realizan con muchas dificultades, sobre todo la oponencia, se presenta desviación radial y cubital, a veces la sensibilidad esta alterada, lo cual se manejan texturas, y sobre todo manejamos pinza gruesa, se realizan adaptaciones para la escritura, para el comer y algunas para actividades del hogar. Nuestro objetivo es mantener y alinear la deformación mediante las férulas de reposo y las férulas de forma de ocho siempre y cuando se puedan manipular las articulaciones y no estén rígidas para no lastimarlas. En este caso solo pudimos mantenerlas la deformación ya estaba establecida.
---COMPARACION DE RESULTADOS DE LAS FERULAS CONVENCIONALES Y FUNCIONALES.
Una pequeña introducción: Como es sabido la mano realiza complejos movimientos en las actividades de la vida diaria. En la artritis sabemos que es afectada fundamentalmente la membrana sinovial comprometiendo también a los 35
tendones flexores y extensores en sus correspondientes vainas; la persistencia de esta sinovitis da lugar a las deformidades, estas pueden ser reversibles en las fases iníciales y es donde debemos de actuar para la colocación de las férulas y detener esa deformidad así mismo llevar acabo todo el programa en pacientes con artritis. FERULAS
Las férulas nos sirven para la protección articular, prevención y cuando es posible corrección de deformidades. Nuestro objetivo fue determinar la comparación de las férulas convencionales que se trabajaban en este hospital y ahora al realizar las férulas funcionales en forma de ocho ya que antes se conocían pero su precio era elevado y en cambio estas son similares y más baratas con la misma función. Material.- Fueron incluidos 12 pacientes los cuales se dividieron en 2 grupos: El grupo A.- Férulas convencionales. El grupo B.- Férulas funcionales en forma de ocho. En el grupo B se trabajo con las actividades propiamente dichas, todos se evaluaron desde el inicio así mismo desde la enseñanza de la colocación de las férulas, observando que no hubiera edema, que estuvieran bien alineadas con las férulas en forma de ocho se observo que hubo mejor habilidad , destreza y mejoro su prensión.
RESULTADOS
Los resultados fueron que un 30% las férulas convencionales las usaban para mantener la deformación ya que con ellas no podían realizar las actividades y un 70% usaban las funcionales en forma de 8 estas las usaban para realizar sus actividades cotidianas, y eran fáciles de usar.
CONCLUSIONES
A pesar que hasta el momento la muestra es pequeña los datos sugieren que: 1.- Los pacientes que utilizan las férulas mejoran mucho más los signos de la enfermedad en manos que los que solo reciben ejercitación funcional.
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2.- Los pacientes que utilizan las férulas mejoran su alineación y la calidad de sus prehensiones. 3.- las pacientes que utilizan férulas inicialmente mejoran la fuerza muscular, dolor y edema que las que utilizan férulas en estadios más avanzados. 4.- El equipamiento con férulas en reposo y funcionales con su respectivo control resultan de apoyo importante en el tratamiento de la mano de pacientes con artritis.
Deformidad en "cuello de cisne
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BIBLIOGRAFIA...
Caterine A. Trombly
Terapia ocupacional. Para enfermos incapacitados físicamente Editorial la prensa medica mexicana
Willard / Spackman
Terapia ocupacional Octava edición Editorial panamericana
Turner / Foster /Johnson
Terapia ocupacional y disfunción física Quinta edición Editorial Elsevier
M. A. Mayoux-Benhamou / M. Revel / D. Le Viet Reducación y rehabilitación de la mano reumatoídea Kinesiterapia Enciclopedia medico quirúrgica Pagina web: http://www.elcisne.org/ampliada.php?id=927 http://www.infodoctor.org/www/artritisreumatoide.htm http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=408 http://www.medspain.com/n5_jun99/artritis_tto.htm
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Interrogatorio: Directo (X) Indirecto () Fecha: 16 ABRIL de 2012 Hora: 13:00 hs. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ACEVES LÓPEZ EL1ZABETH No De expediente: 2123720-10 MF: 1389-12 Sexo: H {) M(X) Estado civil: Soltera Edad: 48 años Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Maestra Originario: DF Residente: Estado de México Teléfono: 57881628 Religión: Ninguna Motivo de envió: Lupus con limitación de abducción de hombros, deformidad dedos Referencia: 404 Tiempo de evolución: 8 años ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Diabetes mellitus: No Hipertensión
No Cardiacos: Abuelo materno y
paterna Cáncer: Mamá con
cáncer de Ovario, Neurológicos:
Otras
hermana con lupus,
NO
Rural O Urbano (x) Servicios: Si (x) No O Hacinamiento: Si O No (x) Alimentación: Adecuada (x) Inadecuada () Higiene: Adecuada (x) Inadecuada O Convivencia con animales: Si Q No (x) Dependencia económica: Propio ingreso Dominancia: Diestro (x) Zurdo Q Inmunizaciones: completas Hemotipo: A Rh+ Actividad fís ica: No Barreras arquitectónicas: Extra domiciliarias: utiliza transporte público. Intradomiciliarias: desnivel en la entrada de 40 cm, ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alcoholismo: + 18 años, ocasional. Tabaquismo: + desde los 18 años, fumando 4-5 cada tercer día. Drogas: No Diabetes mellitus: No Hipertensión arterial: No Cardiopulmonares: fibrosis pulmonar en estudio. Quirúrgicos: No Traumáticos: No Alérgicos: No Transfusionaies: Nov 2010 por anemia. Otros: Trastorno renal impreciso en 2010, de etiología no precisada, Tx con tnmunosupresores. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Menarca: 14 años Ritmo: irregular x 4 días Dismenorrea: No Inicio vida sexual activa: 19 años No. Parejas: 5 Gestas: 5 Partos: 2 Abortos: 3 Cesáreas: O Ultima menstruación: 23 abril 2012 Papanícolaou: No lo realiza Mastografía: Ñola realiza, Autoexploración ocasional.
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PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio: Hace 8 años en forma repentina con dolor en dedo medio derecho, muñecas, cuello, rodillas, tobillos y hombros, de tipo punzante, de intensidad calificada en 9 de 10 según escala análoga de dolor, con exacerbación con la movilidad, disminuía con el reposo con diagnostico de artritis reumaíoide, tratada con Inmuran, Metroíexato, Meloxicam y medicamentos homeopáticos con mejoría del 50%, con dolor ocasional, relacionado con clima frío, cedía con aspirina, evolucionando con anemia que requirió hospitalización y hemotransfusión, dejando únicamente tratamiento con glucosamina y condroitina, hasta octubre del 2010, que nuevamente presenta anemia y falla renal no precisada, hospitalizada durante un mes, continua con tratamiento con plaqueníl de 200 mg por día, prednisona 40 mg por dia con dosis de reducción, y suspendida por decisión propia, sin dolor hasta enero del 2012, migratorio en rodilla, cuello, codos, hombros, muñecas, con deformidad de las manos también progresivos en manos y pies, síntomas que persisten hasta este momento y es motivo de la interconsulta, Expectativas del paciente: Tener m ejor movilidad INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: interrogados y negados EXPLORACIÓN Física: Signos vitales: Frecuencia cardiaca: Somatometria: Peso: 50 kg
Frecuencia respiratoria: Tensión arterial: 90/60 mmHg Temperatura: 36.6°C
Talla: 1.53 mts.
Hábito exterior: Femenino de edad aparente acorde a la cronológica, alerta, cooperadora, apretantemente integra. Cabeza: sin alteraciones aparentes Tórax: sin aliteraciones aparentes Abdomen: sin alteraciones aparentes Exploración de Medicina de Rehabilitación
Postura: Vista posterior: varo de retropié, descenso de pliegue iliocostal derecho, descenso de hombro y escápula derechos. Vista lateral: semiflexion de rodillas, caderas, aumento de lordosis lumbar, proyección de hombros, cuello y cabeza Vista anterior: rotulas lateralizadas, descenso de hombro izquierdo. Marcha: Independiente (x) con apoyo medio únicamente Variantes: no las realiza por dolor generalizado. Extremidades superiores:
Arcos de movilidad: hombros flexión 110/70°, abducción 80/70°, aducción completa, rotación interna y extema con rango de movimiento de 45°. Dolorosos en todos los rangos de movimiento, codo funcional. Muñeca con dorsiflexion con rango de movimiento de 30°, con crepitación articular de hombro, muñeca y manos. Con hipertrofia articular de interfalangicas, radiocarpa! bilateral, con desviación cubital bilateral, así como dedos en cuello de cisne. Sensibilidad: conservada Reflejos osteoíendinosos: 2 de 4 simétricos Examen manual muscular: 3 de 5 por grupos musculares Extremidades inferiores:
Arcos de movilidad: cadera flexión 70° bilateral, abducción 40° bilateral, extensión 25°/30° rodillas con rango de movimiento en flexo extensión de 40°, tobillo fijo, con dedos en garra, dolorosos,
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