Referat Ref erat Ilmu Kesehatan Anak
HEMOFILIA
Helena Sunarja 07120060074
Kepaniter Kepa niteraan aan Klin Klinik ik Ilmu Penyakit Penyakit Anak Anak Siloam Hospital Lippo Village Periode 7 Februari 16 April 2011
HEMOFILIA Hemofi Hemo fili lia a ad adal alah ah su suat atu u pe pen nyak akit it gan angg ggua uan n koagulasi herediter akibat kekurangan faktor pembekuan. Defisiensi herediter faktor koagulasi ±
hemof hem ofil ilia ia A
±
hemof hem ofil ilia ia B
±
hemof hem ofil ilia ia C
±
penyakit peny akit von Wille Willebra brand nd
HEMOFILIA Hemofi Hemo fili lia a ad adal alah ah su suat atu u pe pen nyak akit it gan angg ggua uan n koagulasi herediter akibat kekurangan faktor pembekuan. Defisiensi herediter faktor koagulasi ±
hemof hem ofil ilia ia A
±
hemof hem ofil ilia ia B
±
hemof hem ofil ilia ia C
±
penyakit peny akit von Wille Willebra brand nd
Epidemiologi Insiden hemofilia A 4-8 kali lebih sering dari hemofilia B Angka Angk a keja ejadi dian an hem hemof ofil ilia ia A 1:1 1:10.0 0.000 00 dari penduduk laki-laki yang lahir di seluruh dunia Himpun Himp unan an Ma Massya yarrak akat at Hem Hemof ofil ilia ia In Indo dones nesia ia (HMHI) ±
penderita hemofilia yang sudah teregistrasi hingga bullan Jul bu ulii 20 2005 05 89 895 5 or oran ang g te terrse seba barr di 21 provinsi dari 30 provinsi p rovinsi
219 penderita yang diketahui jenisnya: 192 orang (88%) hemofilia A 27 orang (12%) hemofilia B Hemofilia A Berat (83 orang) Sedang (72 orang) Ringan (8 orang)
Hemofilia B Berat (8 orang) Sedang (11 orang) Ringan (8 orang)
Hemofilia C menyerang semua ras dengan insiden terbanyak ras Yahudi Ashkanazi
PvW sekitar 1% dari populasi umum
Hemostasis
Hemophilia A dan B penyakit herediter yang diturunkan secara X linked recessive akibat defisiensi faktor VIII dan faktor IX. Pewarisan dan gambaran klinis pada hemofilia A identik dengan hemofilia B
Penyebab dan Faktor Resiko Hemofilia A dan B terjadi akibat mutasi spontan pada gen yang menghasilkan faktor VIII dan IX terletak pada gen 28q, pada lengan distal kromosom X Perempuan carrier Insidens lebih besar pada anak laki laki, ditambah adanya riwayat dalam keluarga
Pewarisan
Patofisiologi FVIII sebagai kofaktor FIXa aktivasi FX
FIX mengaktifkan F X Xa
t enase complex
(FVIIa, IXa, X) pada permukaan platelet
Defisiensi salah satu FVIIIa atau FIXa aktifitas platelet t enase pembentukan trombin pembentukan sumbat beku melambat, rapuh mudah terjadi perdarahan
Manifestasi klinis Hemartrosis rasa nyeri, t ingling disertai hematom, deformitas, dan pembatasan gerakan sendi Pendarahan sukar dihentikan Epistaxis Perdarahan gusi Hematuria Neonatal bleeding Perdarahan intraserebral
Klasifikasi
Berat
Kadar faktor VIII atau IX
<1% ( < 0,01 U/ml)
Gambaran Klinis
Hemarthrosis & perdarahan spontan tanpa ada penyebab (trauma atau tindakan operatif). dapat disertai deformitas sendi dan kecacatan bila tidak diobati secara adekuat.
-Perdarahan spontan jarang terjadi. S edang
1-5 % (0,01 ± 0,05 U/ml)
- Perdarahan sukar berhenti pada trauma atau tindakan operatif, biasanya terdeteksi pada saat ekstraksi gigi atau operasi minor seperti sirkumsisi.
Ringan
5-25 % (0,05 ± 0,25 U/ml)
Perdarahan spontan jarang terjadi, perdarahan terjadi setelah trauma berat atau setelah operasi lama.
Diagnostik Perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau timbulnya hematom setelah trauma ringan atau terjadinya hemarthrosis Riwayat keluarga (+) Jumlah trombosit, masa perdarahan, masa protrombin (PT) normal masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) memanjang Penurunan faktor VIII atau IX
Diagnosis antenatal Chorionic villus sampling (CVS) pada minggu ke 10-12 gestasi atau melalui amniocentesis setelah usia gestasi 15 minggu Jika DNA analisis tidak dapat dilakukan
Sampel darah fetus yang diperoleh dari vena umbilikaslis pada kehamilan 16 sampai 20 minggu kadar FVIII
Tatalaksana A. Pencegahan Bayi baru lahir dicurigai hemofilia, tidak dianjurkan untuk dilakukan sirkumsisi sampai diagnosis hemofilia dapat disingkirkan. Pemeriksaan darah harus diperoleh dari v.superfisial dan harus diberikan tekanan sampai perdarahan berhenti. Vena pungsi melalui vena femoralis atau jugularis dikontraindikasikan Bayi dengan hemofilia harus menerima imunisasi rutin seperti imunisasi hepatitis A danB SC
Pencegahan Menciptakan situasi /lingkungan bermain yang aman ±
mengalaskan karpet, sekeliling tempat bermain diberi bantalan, menggunakan pakaian tertutup.
Aktivitas yang menyebabkan kontak fisik seperti sepak bola, bela diri, gulat, basket, tidak dianjurkan. NSAID dan aspirin dikontraindikasikan Menjalani perawatan gigi secara teratur
Terapi pengganti Hemofilia A ±
±
Konsentrat FVIII : rekombinan faktor VIII (r-f VIII) Penghitungan dosis (kadar yang diinginkan kadar sekarang(%)) x BB (kg) x 0,5
±
±
meningkatkan level plasma sekitar 2% waktu paruh sekitar 8-12 jam
Kriopresipitat ±
±
1 kantong mengandung 75-125 unit faktor VIII Dosis : 1 kantong kriopresipitat/5kg BB
FFP ± ±
Satu ml FFP mengandung 1 U aktivitas FVIII Dosis :15-20 ml/kg
DDAVP ± ± ± ±
derajat ringan dan sedang dengan aktivitas FVIII > 5 % Dosis IV 0,3 Mg/kgBB 4 kali peningkatan FVIII Efek puncak : 30 60 menit hanya untuk episode perdarahan kecil, seperti perdarahan mulut, ekstraksi gigi, hematom kecil dan epistaksis.
Terapi pengganti Hemofilia B ±
±
Konsentrat faktor IX ( protht ombin complex concent rat es (PCCs)) Rekombinan FIX Penghitungan dosis kadar yang diinginkan (%) x BB (kg) x 1,4
±
Fresh Frozen Plasma Dosis: 15-20 ml/kg
Antifibrinolitik ±
±
terapi adjuvant untuk mengontrol hemostasis lokal dan mencegah perdarahan dari prosedur dental Epsilon aminocaproic acid (EACA) oral atau IV dosis awal 200 mg/kg
100 mg/kg setiap
6 jam ±
Tranexamid acid oral 25 mg/kg, dosis max 1,5 gr IV 10 mg/kg, dosis max 1 gr/ 8 jam
Tabel kebutuhan FVIII/ FIX sebagai pegangan pada perdarahan atau tindakan bedah: Perdarahan/tindakan
Kadar FVIII/IX
Hemartrosis ringan
15-20%
Hemartrosis berat/ operasi k ecil
20-40%
Operasi besar
60-80%
Perdarahan intrakranial
100%
Lama pemberiannya tergantung pada beratnya perdarahan/jenis tindakan Misalnya : ekstraksi gigi, epistaksis, 2 5 hari, sedangkan operasi lebih besar atau laserasi luas 7-14 hari.
Komplikasi Inhibitor ±
Hemofilia A:
±
Hemofilia B: bypassing agents aPCC dan rFVIIa
Penyakit hepatitis B,C Penyakit HIV
HEMOFILIA C Penyakit herediter autosomal resesif akibat defisiensi faktor XI Jarang terjadi Terjadi pada laki-laki dan perempuan Insiden terbanyak ras Yahudi Ashkanazi Mutasi defek gen FXI ini terletak pada kromosom 4q35
Manifestasi klinis Perdarahan tejadi pasca trauma atau pasca operasi epistaksis ekimosis (bruise) menoragia tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami pendarahan spontan, hemartrosis
Diagnosis Riwayat perdarahan pasca trauma aPTT memanjang prothrombin time (PT), bleeding time (BT), thrombin time (TT), dan jumlah platelet dalam batas normal Penurunan faktor XI
Terapi FFP ±
dosis 10-15 ml/kg /24 jam menghasilkan plasma level sebesar 20-30%
DDAVP ±
±
mengontrol perdarahan dan mencegah perdarahan masif selama operasi IV 0,3 Mg/kgBB
Asam tranesamic ±
mengontrol perdarahan mukosa, 10 mg/kg, dosis max 1 gr/ 8 jam
PENYAKIT von WILLEBRAND Penyakit herediter defisiensi produksi protein von Willebrand (tipe 1) atau disfungsi vWF (tipe 2), tidak adanya vWF (tipe 3) Terjadi pada laki-laki dan perempuan Mutasi /delesi gen vWF pada kromosom 12 Prevalensi PvW diperkirakan berkisar kurang lebih 1% dari populasi umum
vWF ini memiliki dua peranan: ±
±
menunjang adhesi trombosit pada endotel yang rusak sebagai molekul pembawa faktor VIII dan melindungi FVIII dari destruksi
PvW : ±
±
kadar vWF tidak cukup/disfungsi vWF vWF tidak dapat memicu adhesi trombosit tidak ada trombosit yang menempel pada lapisan pembuluh darah vWF juga berfungsi membawa FVIII dalam aliran darah kadar vWF tidak cukup FVIII sumbat trombosit terhambat perdarahan berlangsung lama
Manifestasi Klinis Perdarahan mukokutaneus ringan - berat : ± ± ± ± ± ±
bruise epistaksis sulit dihentikan perdarahan memanjang pada luka kecil perdarahan gusi Menoragia perdarahan panjang pasca trauma/operasi/ekstraksi gigi
Tipe berat (tipe 3) perdarahan mirip hemofilia, seperti perdarahan spontan, hematom, dan hemartrosis
Diagnostik Riwayat perdarahan mukokutaneus yang abnormal Riwayat keluarga (+) Jumlah trombosit normal Masa perdarahan > 10 menit (memanjang) Kadar FVIII, vWF;Ag, vWF;R.Co dibawah 40 u/dl
Tata Laksana DDAVP ±
±
±
±
Menginduksi pelepasan vWF dari penyimpanannya di dalam sel endotel Dosis: 0,3 mg/kgBB Tipe 1 : respon baik sekitar 90% Tipe 2: bervariasi
Konsentrat FVIII setengah murni ±
±
DDAVP tidak memberikan hasil yang baik Dosis sesuai dgn hemofilia A
Antifibrinolitik ±
±
asam traneksamat oral 25mg/kgBB/6-8 jam asam aminokaproat oral 100-200 mg/kgBB/6 jam
PvW
Hemofilia A, B
Gejala
Perdarahan mukosa: bruise, epistaksis, menoragia
Hemartrosis Perdarahan otor
Prevalensi
Laki-laki=perempuan
Laki-laki
Protein abnormal
vWF
FVIII; FIX
Fungsi protein
Adesi platelet
Kofaktor pembekuan
Tempat sintesis
Sel endotelial/megakarosit
Kromosom
Kromosom 12
Kromosom X
Inhibitor
Jarang
Sering
Bleeding Time
Sering abnormal
Selalu normal
PTT
Normal
Memanjang
FVIII
Batas rendah atau menurun
A: Menurun atau tidak ada
Tes laboratorium
FIX
B: Menurun atau tidak ada
vWF:Ag
Menurun
Normal
vWF R:Co
Menurun
Normal
vWF multimer
Normal atau abnormal
Normal
Kesimpulan Hemofilia adalah suatu penyakit gangguan koagulasi herediter akibat kekurangan faktor pembekuan Manifestasi perdarahan paling berat terjadi pada kasus hemofilia A dan B Selain gejala klinis, diperlukan pemeriksaan faktor pembekuan, PT, aPTT, vWF;Ag, R.Co dalam menentukan diagnosis.
Kesimpulan Pemberian substitusi komponen darah merupakan hal penting dalam penanganan hemofilia. Perlunya penanganan intensif sejak dini pada bayi atau anak yang dicurigai memiliki gangguan koagulasi sehingga kelak mereka dapat tumbuh menjadi anak yang normal layaknya anak sebayanya dengan menghindari pencetus timbulnya perdarahan (trauma)
