MAKALAH INDIVIDUAL
BLOK METABOLIC SYSTEM DISUSUN OLEH:
NAMA NIM GRUP TUTORIAL FASILITATOR
: Gembira Ira H. : 080100163 : A9 : dr. Simbar Sitepu, AAI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2009
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis sampaikan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang yang telah telah melimp melimpah ahka kan n rahma rahmatt dan dan hiday hidayatN atNya ya kepad kepada a kita kita sekali sekalian an terutama kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Makala Makalah h ini beris berisika ikan n tentan tentang g penj penjela elasa san n kasus kasus yang yang diala dialami mi oleh oleh Ahmad, seperti yang yang telah penulis dan dan teman-teman teman-teman penulis penulis diskusikan diskusikan pada pelaksanaan tutorial. Dalam makalah ini dibahas Ahmad, laki-laki 7 tahun, yang mengeluh perdarahan yang tidak berhenti sejak 3 jam yang lalu dari luka robek di siku karena terjatuh. Penjelasan lebih lanjut mengenai semua hal tersebut akan dipaparkan dalam makalah ini.
Seba Sebaga gaii akhir akhir kata, kata, penu penulis lis ingin ingin meng menguca ucapk pkan an terima terima kasih kasih yang yang sebesar-besarnya kepada dr. Simbar Sitepu, AAI selaku fasilitator penulis yang telah telah membantu membantu penulis penulis dalam dalam menyeles menyelesaika aikan n makalah makalah ini. Penulis Penulis mohon mohon maaf maaf apab apabila ila ada ada kesal kesalah ahan an dala dalam m penu penulis lisan an makal makalah ah ini, ini, oleh oleh karen karena a itu penu penulis lis meng mengha harap rapka kan n saran saran dan dan kritik kritik dari dari para para pemba pembaca ca sekalian. Penulis mengharapkan kiranya makalah ini dapat bermanfaaat bagi kita semua.
Medan, Mei 2009 Penulis
Gembira Ira Hutahaean
2
DAFTAR ISI Kata Pengantar……………………………………………………………2
I.
Pendahulu hulua an……… ……………………………………...… ...…… …………………….4
II.
Isi 1. Nama atau atau Tema Tema Blok………… Blok…………….… ….…………… …………...… ...…………… ………………. …….4 4 2. Fasilitat Fasilitator/T or/Tutor utor……… ……….….… .….…………… ………………… ……………… ……………… ………..…… ..……5 5 3. Data Pelaksana Pelaksanaan…… an………... ….......… ....………… ……………… ……………… ………………… …………….5 ….5 4. Pemicu… Pemicu………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………… ………………… …………... …....5 .5 5. Tujuan Tujuan Pembelaja Pembelajaran… ran………… ………………… ………………… ……………… …………….… …….…….6 ….6 6. Pertany Pertanyaan aan yang yang Muncul dalam dalam Curah Curah Pendapat… Pendapat………… ……….... ......6 ..6 7. Jawaban Jawaban atas pertany pertanyaan aan……… ……………… ……………… ………………… ……………….7 …….7-24 -24 8. Ulasan…… Ulasan…………… ……………… ……………… ………………… ………………… ……………… …………….. ……...... .....24 .24
III. III.
Kesi Kesimp mpul ulan an…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….…2 …25 5
IV. IV.
Daft Daftar ar Pust Pustak aka… a……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …... ..26 26
3
BAB I PENDAHULUAN
Energi Energi kimiawi kimiawi yang tersimpan tersimpan di dalam dalam ikatan-i ikatan-ikata katan n yang menyatukan menyatukan atom-atom atom-atom dalam molekul nutrien akan dibebaskan jika molekul-molekul molekul-molekul tersebut diura diuraika ikan n di dala dalam m tubuh tubuh tetap tetapii ada ada kalan kalanya ya energ energii yang yang masuk masuk meleb melebih ihii kebutuh kebutuhan an energi energi pada pada saat saat itu, itu, sehingg sehingga a molekul molekul akan akan disatuka disatukan n kembali kembali sebaga sebagaii simpana simpanan n energi. energi. Kedua Kedua proses proses ini merupaka merupakan n bagian bagian dari proses proses metabolisme, yaitu semua reaksi transformasi kimiawi yang terjadi di dalam sel tubuh. Adapun latar belakang belakang dari penulisan penulisan laporan tutorial ini adalah sebagai sarana yang penting untuk mengetahui pencapaian pembelajaran mahasiswa dalam Blok Hematology and Immunology System, sekaligus sebagai salah satu penilaian dalam Kurikulum Berbasis Kompetensi. Laporan Tutorial ini berisikan tentang hasil diskusi dalam tutorial yang telah dilak dilaksa sana nakan kan bebe beberap rapa a mingg minggu u yang yang lalu. lalu. Pada Pada lapora laporan n ini akan akan ditul ditulisk iskan an berbagai macam rumusan masalah dan penyelesaiannya secara sistematis dan terperinci. Tujuan Tujuan dalam dalam penulis penulisan an laporan laporan tutorial tutorial ini adalah adalah untuk untuk melatih melatih penulis penulis dalam menulis laporan ilmiah yang benar dan baik, sehingga dikemudian hari penulis tidak merasa kesulitan dalam penulisan laporan ilmiah dengan format dan pemikira pemikiran n yang sistema sistematis tis menggu menggunaka nakan n cara komunika komunikasi si tertulis tertulis yang yang efektif. Manfaat dari penulisan laporan ini adalah kiranya melalui laporan ini, para pemb pembac aca a
lapo lapora ran n
mamp mampu u
mema memaha hami mi dan dan
meng menger erti ti kasu kasus s
yang yang akan akan
disampai disampaikan, kan, sehingga sehingga di kemudia kemudian n hari apabila apabila dijumpai dijumpai kasus kasus yang sama, sama, pembaca dapat segera melakukan tindakan yang tepat dalam menanganinya.
4
BAB II ISI
Nama/Tema Blok Blok Hematology and Immunology System
Fasilitator dr. Simbar Sitepu, AAI
Data Pelaksanaan a. Tang Tangga gall pelaksa pelaksana naan an tutori tutorial al:: Pert Pertem emua uan nI
: Sab Sabtu tu,, 7 Mare Marett 200 2009 9 pkl pkl.. 07. 07.00 00 – 09.3 09.30 0 WIB WIB
Pert Pertem emua uan n II II
: Rab Rabu, u, 11 Mare Marett 200 2009 9 pkl pkl.. 07. 07.00 00 – 09. 09.30 30 WIB WIB
Plen Pleno o Pa Pakar kar
: Kam Kamis is,, 12 12 Mar Mare et 20 2009 pkl. pkl. 07.0 07.00 0 – 09.3 09.30 0 WIB WIB
b. Pemicu icu ke-3 c. Ruangan
: Ruang Diskusi Tutorial A-9
Pemicu Ahmad, laki-laki laki-laki usia 7 tahun, dibawa dibawa ibunya ibunya ke IGD RSUP H. Adam Adam Malik dengan keluhan perdarahan yang tidak berhenti sejak 3 jam yang lalu dari luka robek di siku karena terjatuh. Ahmad sudah sering mengeluh sendi lututnya bengkak sehingga ia susah bermain dan berlari. Kondisi ini sudah berulang sejak usia 2 tahun. Ahmad anak ke-3 dari 3 bersaudara 2 laki-laki dan 1 perempuan. Riwayat perdarahan yang sulit berhenti ditemui pada keluarga ibu yaitu paman Ahmad. Apa yang terjadi pada Ahmad?
Info Tambahan Dari pemeriksaan fisik ditemukan luka robek dengan besar 2x3x2 cm, darah masih mengalir walau dilakukan upaya penekanan. Pada sendi lutut kanan ditemukan hemarthrosis tanpa ada tanda peradangan. Hasil pemeriksaan darah ditemukan kadar Hb 11.2 g/dL, leukosit 6500/mm3,
5
trombosit 212.000/mm3, dengan masa perdarahan 3’30’’, masa pembekuan 41’30’’.
Tujuan Pembelajaran •
.
Menjelaskan dasar metabolisme, fungsi metabolisme, biosintesis dan katabolisme zat nutrisi, pengaturan metabolisme di dalam tubuh dan hubungan energi metabolisme dan suhu tubuh.
•
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, memperoleh dan mencatat riwayat penyakit secara lengkap dan kontekstual.
•
Memilih dan menafsirkan hasil berbagai prosedur klinik dan laboratorium pada kelainan metabolisme.
•
Menjelaskan masalah kesehatan yang berhubungan dengan sistem metabolisme berdasarkan pengertian ilmu biomedik dan klinik.
•
Membuat diagnosis dari data skunder dan menyusun penatalaksanaan masalah kesehatan yang berhubungan dengan sistem metabolisme secara farmkologi maupun non farmakologi dengan menerapkan pendekatan kedokteran berbasis bukti.
•
Melakukan tindak pencegahan dan tindak lanjut dalam penatalaksanaan masalah kesehatan yang berhubungan dengan sistem metabolisme.
•
Mencari, mengumpulkan, menyusun dan menafsirkan informasi menyangkut sistem metabolisme dari berbagai sumber dengan memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi untuk menegakkan diagnosis dan pemberian terapi.
Pertanyaan yang Muncul dalam Curah Pendapat Pertanyaan dalam diskusi tutorial (learning issue) 1. Definisi, etiologi dan patogenesis hemofilia. 2. Gambaran klinik dan pemeriksaan. 3. Diagnosa dan diagnosa banding hemofilia. 4. Penatalaksanaan pada saat perdarahan pada penderita hemofilia. 5. Komplikasi dan prognosis hemofilia.
6
Jawaban atas pertanyaan
1. Definisi Definisi,, Etiologi Etiologi dan dan Patoge Patogenesi nesis s Hemofil Hemofilia ia a. Defi Defini nisi si Hemo Hemofi fili lia a Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayan sayang. g. Jadi, Jadi, hemo hemofil filia ia adala adalah h suatu suatu peny penyaki akitt yang yang ditur diturun unkan kan,, yang yang artin artinya ya dituru diturunka nkan n dari dari ibu ibu kepad kepada a anakn anaknya ya pada pada saat saat anak anak terse tersebu butt dilahirkan. Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan send sendiri iriny nya a secara secara norma normal. l. Proses Proses pemb pembeku ekuan an darah darah pada pada seora seorang ng penderita penderita hemofilia tidak secepat dan sebanyak orang lain yang normal. Ia akan akan lebi lebih h bany banyak ak memb membut utuh uhka kan n wakt waktu u untu untuk k pros proses es pemb pembek ekua uan n darahnya. Hemofilia A atau B merupakan suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi sekurang-kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Perdarahan Perdarahan hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah kulit; seperti luka memar jika sedikit mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan sendirinya jika penderita telah melakukan aktifitas yang yang berat; berat; pembeng pembengkaka kakan n pada pada persend persendian, ian, seperti seperti lutut, lutut, pergelan pergelangan gan kaki kaki atau atau siku siku tanga tangan. n. Pend Penderi eritaa taan n para para pend penderi erita ta hemo hemofil filia ia dapa dapatt membahayakan jiwanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada otak. Hemofilia terbagi atas tiga jenis: •
Hemof Hemofili ilia a A; A; yang yang diken dikenal al jug juga a den denga gan n nama nama:: –
Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.
–
Hemofilia defisiensi defisiensi faktor VIII; terjadi karena kekurangan kekurangan faktor VIII protein pada darah yang menyebabkan menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.
•
Hemof Hemofili ilia a B; B; yang yang diken dikenal al jug juga a den denga gan n nama nama::
7
–
Christma Christmas s Disease Disease;; karen karena a ditem ditemuk ukan an untuk untuk perta pertama ma kalin kalinya ya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada.
–
Hemofilia defisiensi faktor IX; terjadi karena kekurangan faktor IX protein protein pada pada darah darah yang menyebabk menyebabkan an masalah masalah pada pada proses proses pembekuan darah.
•
Hemofilia C –
Ditemukan pada pada orang orang Yahudi Yahudi Ashkenazi. Ashkenazi.
–
Hemofilia C merupakan hemofilia dengan defisiensi defisiensi faktor faktor XI.
Legg Legg mengkla mengklasifi sifikasik kasikan an hemofili hemofilia a berdasar berdasarkan kan kadar kadar atau aktivita aktivitas s faktor faktor pembekuan (FVIII atau FIX) dalam plasma, yaitu hemofilia berat, sedang dan ringan. Untuk kadar faktor pembekuan normal sekitar 0,5-1,5 U/dl (50-150%). Berikut dijelaskan lebih rinci pengklasifikasiannya. Berat Sedang Ringan Aktivitas FVIII/FIX-U/ FVIII/FIX-U/ml(%) ml(%) < 0,01 (<1) (<1) 0,01-0,05 0,01-0,05 (1-5) >0,05 (>5) (>5) Frekuensi Hemofilia A (%) 70 15 15 Frekuensi Hemofilia B (%) 50 30 20 Usia awitan ≤ 1 tahun 1 - 2 tahun > 2 tahun Gejala neonatus sering PCB kejadian IC ICH sering PCB jarang ICB tak pernah PCB jarang sekali IC ICB Perdarahan oto/sendi tanpa trauma trauma ringan trauma cukup kuat Perdarahan SSP risiko tinggi risiko sedang jarang Perdarahan post operasi sering dan fatal butuh bebat pada operasi barat Perdarahan oral Sering terjadi dapat terjadi kadang terjadi Keterangan: PCB = Post circumcisional bleeding; ICH = Intracranial hemorrhage
b. Etiologi Hemofilia Hemofilia A dan hemofilia B merupakan penyakit bawaan yang dibawa sejak lahir yang diturunkan secara sex-linked recessive. recessive. Wanita berperan sebagai pembawa sifat hemofilia yang diturunkan kepada anak laki-lakinya. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia apabila ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya pembawa sifat. Hemofilia A dan B juga ada kemungkinan terjadi karena mutasi spontan. Sedangkan hemofilia C diturunkan secara
8
autosomal recessive pada kromosom 4q32q35.
9
c. Patogenesis Hemofilia Pada penderita hemofilia, faktor VIII mengalami defisiensi, akibatnya proses pembekuan darah membutuhkan waktu yang lama untuk tahap selanjutnya. Kondisi seperti ini mulai menghambat jalur intrinsik, secara tidak langsung juga menghambat jalur bersama karena faktor X tidak bisa diaktifkan pembentukan fibrin walaupun dibantu dengan fosfolipid, trombosit tidak berarti apa-apa tanpa faktor Xa. Untaian fibrin tidak terbentuk maka pendarahan sulit dihentikan. Faktor koagulasinya termutasi untuk menghasilkan koagulasi darah sempurna. Mutasi terjadi pada kromosom 23 pada Xq28 atau Xq26. Lokus ini bertanggung jawab untuk menghasilkan faktor koagulasi VIII dan IX. Hemofilia berat biasanya pada mutasi : inverse, insersi, delesi, nonsense, missense. (Sumbe (Sumber:P r:Pan andu duan an Pelay Pelayan anan an Medik Medik oleh oleh Perhi Perhimpu mpuna nan n Dokte Dokterr Spesi Spesiali alis s Penyakit Dalam Indonesia)
2. Gambara Gambaran n Klini Klinik k dan Pemerik Pemeriksaa saan n a. Gamb Gambar aran an Kli Klini nik k
10
Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada kasus hemofilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak. Manifestasi klinis tersebut tergantung pada beratnya hemofilia (aktivitas faktor pembekuan). Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu berupa hemartrosis, hematom subkutan/ intramuskular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial, epistaksis dan hematuria. Sering pula dijumpai perdarahan yang berkelanjutan berkelanjutan pascaoperasi kecil (sirkumsisi, ekstraksi gigi). Hemartrosis paling sering ditemukan (85%) dengan lokasi berturut-turut sebagai berikut, sendi lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan dan lainnya. Sendi engsel lebih sering mengalami hemartrosis dibandingkan dengan sendi peluru, karena ketidakmampuannya menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat gerakan volunter maupun involunter, sedangkan sendi peluru lebih mampu menahan beban tersebut karena fungsinya. Hematoma intramuskular terjadi pada otot-otot fleksor besar, khususnya pada otot betis, otot-otot regio iliopsoas (sering pada panggul) dan lengan bawah. Hematoma ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata, sindrom kompartmen, kompresi saraf dan kontraktur otot. Perdarahan intrakranial merupakan penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan retroperitoenal dan retrofaringeal yang membahayakan jalan napas dapat mengancam kehidupan. Hematuria masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal tetapi tidak mengancam kehidupan. Perdarahan pascaoperasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai beberapa hari, yang berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk. b. Pemeri meriks ksa aan o
Anamnesis Anamnesis dan pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik Anamnesis Anamnesis merupakan merupakan langkah langkah dari pemeriksaan pemeriksaan yang yang
menanyakan riwayat orang sakit dan penyakitnya pada masa lampau.
11
Pemeriksaan fisik dengan melihat adanya hemartrosis, hematom subkutan/ intramuskular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial, epistaksis dan hematuria o
Pemeriksaan laboratorium - Defisiensi faktor VIII atau IX Apabila defisiensi defisiensi faktor faktor VIII menyebabkan menyebabkan hemofilia A, jika defisiensi faktor IX menyebabkan hemofilia B. - aPTT memanjang Pada Pada hemo hemofi fili lia a A dan dan hemo hemofi fili lia a B aPTT aPTT akan akan mema memanj njan ang g koag koagul ulas asii
dise diseba babk bkan an
kare karena na
meny menyeb ebab abka kan n
defi defisi sien ensi si
terg tergan angg ggun unya ya
fakt faktor or pros proses es
koagulasi. - PT normal Pada hemofilia A dan hemofilia B PT dalam keadaan normal. Karena tissue faktor VII masih berfungsi. - CT memanjang Masa pembekuan (CT) pada hemofilia A dan hemofilia B akan memanjang. - Jumlah trombosit normal Pada hemofilia A dan hemofilia B jumlah trombosit normal. (Sumber:Sacher, (Sumber: Sacher, Ronald.A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Laboratorium . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 285)
3. Diagnosa Diagnosa dan Diagnosa Diagnosa Banding Banding Hemofili Hemofilia a a. Diagnosa Sampai saat ini riwayat keluarga masih merupakan cara terbaik untuk melakukan tapisan pertama terhadap kasus hemofilia, meskipun terdapat 20-30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasi spontan kromosom X pada gen penyandi F VIII / FIX. Seorang anak laki-laki diduga menderita hemofilia jika terdapat riwayat perdarahan berulang (hemartrosis, hematom) atau riwayat perdarahan memanjang setelah
12
trauma atau tindakan tertentu dengan atau tanpa riwayat keluarga. Anamnesis Anamnesis dan pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik sangat penting sebelum sebelum memutuskan memutuskan pemeriksaan penunjang lainnya. Kelainan laboratorium ditemukan pada gangguan uji hemostasis, seperti pemanjangan masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPTT), abnormalitas uji thromboplastin generation, generation , dengan masa perdarahan dan masa protrombin (PT) dalam batas normal. Diagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas FVIII / FIX, dan jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen FVIII/FIX. Aktivitas FVIII/FIX dinyatakan dalam U/ml dengan arti aktivitas faktor pembekuan dalam 1 ml plasma normal adalah 100%. Nilai normal aktivitas FVIII / FIX adalah 0,51,5U/ml atau 50-150%. Harus diingat adalah membedakan hemofilia A dengan penyakit von Willebrand, dengan melihat rasio FVIIIc : FVIIIag dan aktivitas FvW (uji ristosetin) rendah. Hemofilia A Pewarisan Lokasi perdarahan
X-linked Sendi, otot,
Hemofilia B X-linked recessive Sendi, otot, post
Penyakit von Willebrand Autosomal dominant Mukosa, kulit post
utama pascatrauma/operasi trauma/operasi trauma operasi Jumlah trombosit Normal Normal Normal Waktu perdarahan Normal Normal Memanjang PPT Normal Normal Normal aPTT Memanjang Memanjang Memanjang/normal FVIII C Rendah Normal Rendah FVIII AG Normal Normal Rendah FIX Normal Rendah Normal Tes ristosetin Normal Normal Terganggu Keterangan : PTT: plasma plasma protrombin protrombin time, time, aPTT:activated aPTT:activated partial tromboplastin time Diagnosis antenatal sebenarnya dapat dilakukan pada ibu hamil dengan risiko. Pemeriksaan aktivitas F VIII dan kadar antigen FVIII dalam darah janin pada pada trimester trimester kedua dapat dapat membantu membantu menentukan menentukan stasus janin janin terhadap terhadap kerentanan hemofilia A. Identifikasi gen FVIII dan petanda gen tersebut lebih baik dan lebih dianjurkan.
13
Seorang perempuan diduga sebagai pembawa sifat hemofilia (karier) jika dia memiliki lebih dari satu anak lelaki pasien hemofilia atau mempunyai seorang atau lebih saudara laki-laki dan seorang anak laki-laki pasien hemofilia atau ayahnya pasien hemofilia. Deteksi pada hemofilia A karier dapat dilakukan dengan menghitung rasio aktivitas FVIIIc dengan antigen FVIIIvW. Jika nilai kurang dari 1 memiliki ketepatan dalam menentukan hemofilia karier sekitar 90%; namun hati-hati pada keadaan hamil, memakai kontrasepsi hormonal dan terdapatnya penyakit hati karena dapat meningkatkan aktivitas FVIIIc. Aktivitas FVIII rata-rata pada karier 50%, tetapi kadang-kadang <30 dan dapat terjadi perdarahan sesudah trauma atau pembedahan. Analisis genetika dengan menggunakan DNA probe DNA probe,, yaitu dengan cara mencari lokus poliomorfik pada kromosom X akan memberikan informasi yang lebih tepat. b. Diagn Diagnosa osa Ban Bandi ding ng Hemo Hemofil filia ia Membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah. Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari penyakit von Willebrand. Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Jadi, diagnosa banding dari hemofilia, yaitu :
•
Hemofilia A dan B dengan faktor XI dan XII
•
Hemofilia A dengan penyakit von wilebrand, inhibitor F VIII yang
didapat dan kombinasi defisiensi FVIII dan V kongenital
•
Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi
vitamin K, sangat jarang inhibitor FIX yang didapat
•
Diagnosis banding terdekat hemofilia A adalah hemofilia B dan
penyakit von Willebrand (PvW) . Ketiganya sama-sama mengalami gangguan perdarahan herediter akan tetapi pola pewarisannya berbeda . Hemofilia A dan B
14
diturunkan secara Xsecara X- linked , sedangkan PvW secara autosomal resesif. Walaupun tidak dilakukan pemeriksaan faktor VIII dan IX serta secara klinis hemofilia A dan B sulit dibedakan, namun pada penderita tersebut di atas kemungkinan menderita hemofilia A dengan beberapa alasan yaitu : (i) secara epidemiologis hemofilia A lebih sering dijumpai, (ii) berespon dengan pemberian kriopresipitat. (Sumber:Kumar, (Sumber:Kumar, Robbins. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi volume 2 . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 811-819)
4. Penatalaksanaa Penatalaksanaan n Pada Pada Saat Saat Perdarahan Perdarahan Pada Penderita Hemofilia a. Tera Terapi pi Sup Supor orti tif f Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor anti hemofilia yang kurang. Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan: o
Melakukan pencegahan baik menghindari luka/benturan. luka/benturan .
o
Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan sekitar 30-50%.
o
Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama seperti rest, ice, compressio, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan.
o
Kortikosteroid. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat membantu untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian prednison 0,5-1 mg/kgBB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang menggangu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemofilia.
o
Analgetika. Analgetika . Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat,dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan antikoagulan).
o
Rehabilitasi Medik. Medik . Sebaiknya dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistik dalam sebuah tim, karena ketelambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi. Rehabilitasi
15
medik artrisis hemofilia meliputi: latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hati-hati), penggunaan ortosis, terapi psikososial dan terapi rekreasi serta edukasi. b. Terapi Terapi Pengga Pengganti nti Faktor Faktor Pembeku Pembekuan an Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemofilia dapat melakukan aktivitas normal. Namun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan faktor anti hemofilia (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi. Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemofilia dilakukan dengan memberikan FVIII atau FIX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan tersebut. Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik; serta khususnyaselama fisioterapi. c. Kons Konsen entr trat at FVII FVIIII / FIX FIX Hemofilia A berat maupun hemofilia ringan dan sedang dengan episode perdarahan yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan kadar yang tinggi yang harus diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya. Faktor IX tersedia dalam 2 bentuk yaitu prothrombin prothrombin complex complex concentrates (PCC) yang berisi F II, VII, IX dan X, dan purified F purified F IX concentrates yang berisi sejumlah F IX tanpa faktor lain. PCC dapat menyebabkan trombosis paradoksikal dan koagulasi intravena tersebar yang disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain. Risiko ini dapat meningkat pada pemberian F IX berulang, sehingga purified konsentrat purified konsentrat F IX lebih diinginkan. Waktu paruh F VIII adalah 8-12 jam sedangkan F IX 24 jam dan volum distribusi dari F IX kira-kira 2 kali dari F VIII. d. Krio Kriopr pres esip ipit itat at AHF AHF Kriopresipitat AHF adalah salah satu komponen darah non selular yang merupakan konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen, faktor von Willebrand. Dapat diberikan apabila konsentrat F VIII tidak ditemukan. Satu kantong kriopresipitat berisi 80-100 U F VIII. Satu kantong kriopresipitat yang mengandung 100 U F VIII dapat meningkatkan FVIII 35%. Efek samping dapat terjadi reaksi alergi dan demam.
16
e. 1-deamino 8-D Arginin Vasopresin (DDAVP) atau Desmopresin Hormon sintetik anti deuretik (DDAVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas F VIII di dalam plasma sampai 4 kali, namun bersifat sementara. Sampai saat ini mekanisme kerja DDAVP belum diketahui seluruhnya, tetapi dianjurkan untuk diberikan pada hemofilia A ringan dan sedang dan juga pada karier perempuan yang simtomatik. Pemberian dapat secara intravena dengan dosis 0,3mg/kgBB dalam 30-50 NaCl 0,9% selama 15-20 menit dengan lama kerja 8 jam. Efek puncak pada pemberian ini dicapai dalam waktu 30-60 menit. Pada tahun 1994 telah dikeluarkan konsentrant DDAVP dalam bentuk semprot intranasal.Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan BB<50 kg 150 mg (sekali semprot) , dan 300 mg untuk pasien dengan BB>50 kg (dua kali semprot) , dengan efek puncak terjadi setelah 60-90 menit. Pemberian DDAVP untuk pencegahan terhadap kejadian perdarahan sebaiknya dilakukan setiap12-24 jam. Efek samping yang dapat terjadi berupa takikardia, lushing,trombosis (sangat jarang) dan hiponatremia.Juga bisa timbul angina pada pasien dengan PJK. f. Antifibrinolitik Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemofilia B untuk menstabilisasikan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis.Hal ini ternyata sangat membantu dalam pengelolahan pasien hemofilia dengan perdarahan;terutama pada kasus perdaran mukosa mulut akibat ekstraksi gigi karena saliva banyak mengandung enzim fibrinolitik.Epsilon Aminocaproic Acid (EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena dengan dosis awal 200mg/kg BB,diikuti 100mg/kg BB setiap 6 jam (maksimum 5 g setiap pemberian).Asam traneksamat diberikan dengan dosis 25 mg/kg BB (maksimum 1,5 g) secara oral,atau 10 mg/kg BB (maksimum i g) secara intravena setiap 8 jam.Asam traneksamat juga dapat dilarutkan 10% bagian dengan cairan parental,terutama salin normal. g. Terapi Gen Penelitian terapi gen dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus dan adeno-associted virus memberikan harapan baru bagi pasien hemofilia.Saat ini sedang intensif dilakukan penelitian in vivo dengan
17
memindahkan vektor adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati.Gen F VIII relatif lebih sulit dibandingkan gen F IX,karena ukurannya (9kb) lebih besar;namun akhir tahun 1998 para ahli berhasil melakukan pemindahan plasmid-based factor VIII secara ex vivo ke fibroblas. (Sumber:Panduan (Sumber:Panduan Pelayanan Medik oleh Perhimpunan Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia)
5. Komplika Komplikasi si dan Prognosi Prognosis s Hemofilia Hemofilia a. Komplik likasi Komplikasi yang sering ditemukan adalah artropati hemofilia; yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi. Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapat menyebabkan sinovitis kronik akibat proses peradangan jaringan sinovial yang tidak kunjung henti. Sendi yang sering mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan kaki dan siku. Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan faktor pembekuan darah bagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan macam tindakan medis itu sendiri (cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi intra abdomen/ intra torakal). Sedangkan perdarahan akibat trauma sehari-hari yang tersering berupa hemartrosis, perdarahan intramuskular dan hematom. Perdarahan intrakranial jarang terjadi, namun jika terjadi berakibat fatal. b. Prog Progno nosi sis s Hemo Hemofi fili lia a Pada transfusi darah, terdapat kemungkinan adanya mikroorganisme yang menimbulkan infeksi pada resipien. Pada usia anak-anak pria lebih sulit bertahan daripada wanita. Pada usia dewasa pria lebih dapat bertahan daripada wanita.
18
BAB III KESIMPULAN
•
Ahmad mengalami mengalami ganggua gangguan n koagulasi koagulasi berupa hemofilia yang yang herediter. herediter.
19
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
Hoffbrand AV, Petitt JE. Kapita Selekta Hematologi (essential
hematology). Ed.2. Jakarta: EGC;1996.P.225-226.
Kumar, Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi volume 2 . 2 . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 811-819.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.Hemofilia A dan B.Aru W.Sudoyo,Bambang Setiyohadi,Idrus Alwi,Marcellus Simadibrata K,Siti Setiati.Buku Ajar Ilmu Penyakit Penyakit Dalam Dalam Edisi IV Jilid III.Jakarta:Pusa III.Jakarta:Pusatt Penerbitan Penerbitan Departemen Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2006;759-762.
Sacher, Ronald.A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 285.
20
21
