TATALAKSANA PASIEN TUBERKULOSIS DI FASILITAS LAYANAN KESEHATAN TINGK
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
A H A LTATALAKSANA TB A DI PRAKTIK SWASTA S A M R E
1
Penanganan TB yang seharusnya sesuai dengan pedoman nasional dan International Standard for Tuberculosis Care (ISTC), dalam praktik sebagian dokter tidak mengikutinya tetapi lebih cenderung menggunakan pengalaman dan pengetahuan semasa
2 Lebih dari 7! dokter praktik s"asta tidak terpa#an Directcly Observed Treatment Short Course ($%TS) dan ISTC
3 $ata TB nasional tidak mencerminkan keadaan sebenarnya karena sebagian besar dokter praktik terutama dokter praktik s"asta ($PS) tidak memberikan kontribusi kepada data sur&eilans nasional
4
Ancaman TB resisten obat akibat tata laksana TB yang tidak tepat
Belum ada keseragaman dalam tata laksana TB
5
4
No ' * . + 0 7
Ancaman TB resisten obat akibat tata laksana TB yang tidak tepat
KRITERIA SUSPEK agal ategori * Tidak kon&ersi ategori * Pengobatan non $%TS agal ategori ' Tidak kon&ersi kategori ' ambuh '1* Pengobatan de2ault ontak erat dg P4
MTB DETECTED RIF SENSITIF RIF RESISTAN + ' '/ ''
7
'. *. '3
. *
Seorang laki laki * tahun datang ke LI9I :T;5; 5:I <;6;S dengan keluhan batuk .minggu, berat badan menurun,kadang meriang=
;9;59>SIS eluhan pasien datang dengan ge#ala dan tanda penyakit TB paru seperti batuk berdahak ? * minggu dan dapat disertai sedikitnya salah satu dari ge#ala berikut@ '= Lokal respiratorik@ dapat bercampur darah atau batuk darah, sesak na2as, dan nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai peradangan pleura)= *= Sistemik@ na2su makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam tanpa kegiatan 6i"ayat pengobatan TB sebelumnya Asik, demam meriang, badan lemah dan malaise .= 6i"ayat ontak += 6i"ayat pengobatan TB sebelumnya = aktor 6esiko I8 dan $5
Seorang laki laki * tahun datang ke LI9I :T;5; 5:I <;6;S dengan keluhan batuk .minggu, berat badan menurun,kadang meriang= Serumah ada keluarga yang sakit paru paru Belum pernah diobati
EMERIKSAAN FISIK T;9$; 8IT;L Tekanan darah '*/7/ Suhu ./C La#u pernapasan *+4 9adi '/4 • • • •
T%6;D Cor dan Pulmo dalam batas normal •
BB +0g
P>5>6IS;;9 ISI $emam (pada umumnya sub2ebris, "alaupun bisa #uga tinggi sekali), dapat disertai dengan respirasi meningkat, berat badan menurun (B5I pada umumnya E',)= Insp!s" Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan Bila lesi luas, dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris= P#$p#s" Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berupa 2remitus mengeras atau melemah •
•
•
•
P>5>6IS;;9 ISI P%!&s" Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan Bila ada kelainan tertentu, dapat terdengar perubahan suara perkusi seperti hipersonor pada pneumotoraks, atau pekak pada e2usi pleura= A&s!&$'#s" Bila lesi minimal, tidak ditemukan kelainan Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berikut@ 6onki basah kasar terutama di apeks paru, suara napas melemah atau mengeras, atau stridor= suara napas bronkhialam2orikronkhi basahsuara napas melemah di apeks paru •
•
• •
MERIKSAAN PENUN(AN SP:T:5 BT; I= Pos . II= Pos * III= Pos .
%T% T%6;S Cor dalam batas normal Pulmo tampak AbroinAltrat dan ka&itas di lobus superior k
P>5>6IS;;9 P>9:9F;9 Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan ;sam BT;) atau kultur kuman dari specimen sputum dahak se"aktuGpagiGse"aktu sebanyak . kali minimal satu bahan berasal dari dahak pagi hari= 6adiologi dengan 2oto toraks Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercakGbercak a"an dengan batas yang tidak #elas atau bila dengan batas #elas membentuk tuberkuloma= ambaran lain yang dapat menyertai yaitu, ka&itas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), e2usi pleura (sudut kostro2renikus tumpul)=
P>5>6IS;;9 P>9:9F;9 Laboratorium klinik $arah rutin, dierential counting bila ada indikasi @ S%TSPT,:reumCreatinin, ;sam :rat, ula $arah, I8
;L:6 $I;9%SIS TB P;6: B;T: *G.5
%T% T%6; Pemeriksaan sputum mikroskopis SPS ;SIL BT; H HH HHG
oto torak dan pertimbangan dokter
;SIL BT; HGG
;SIL BT; GGG
;ntibiotika non %;T ;da Tidak perbaika ;da n perbaika n Pemeriksaan sputum mikroskopis
GGG TB
;SIL BT; H HH HHG H
B:;9 TB
KRITERIA DIAGNOSIS
1 Semua pasien dengan batuk produkti2 yang yang berlangsung selama ? * minggu yang tidak #elas penyebabnya, harus die&aluasi untuk TB=
2 Semua pasien (de"asa, de"asa muda, dan anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB, harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum dahak . kali salah satu diantaranya adalah spesimen pagi=
3 Semua pasien dengan gambaran 2oto toraks tersangka TB, harus diperiksa mikrobiologi dahak=
$iagnosis dapat ditegakkan "alaupun apus dahak negati2 berdasarkan kriteria berikut@ 5inimal . kali hasil pemeriksaan dahak negati2 (termasuk pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran 2oto toraks sesuai TB= urangnya respon terhadap terapi antibiotik spektrum luas (periksa kultur sputum #ika memungkinkan), atau pasien •
•
4
EFINISI Pn)#!"' *n&$#% $#n+s&n+ ,"s-#-!#n o$. *"!o-#!'%"&* '&-%!&$os"s )#n+ *n)%#n+ p#%& PASIEN TB PARU -%,#s#%!#n !on/%*#s" .#s"$ p*%"!s##n -#!'%"o$o+"s Pasien TB yang hasil pemeriksaan sediaan dahaknya positi2 dengan cara pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepat (yang direkomendasi <%)
PASIEN TB -%,#s#%!#n ,"#+nos"s !$"n"s Pasien TB paru BT; negati2 dengan hasil 2oto toraks sangat mendukung gambaran TB
$I;9%SIS B;9$I9 Pneumonia Tumorkeganasan paru Famur paru Bronkhiektasis Penyakit paru ker#a
L;SII;SI $iagnosis TB dengan konArmasi bakteriologis atau klinis dapat diklasiAkasikan berdasarkan@ '= Lokasi anatomi penyakit *= ri"ayat pengobatan sebelumnya .= hasil bakteriologis dan u#i resistensi %;T += status I8=
L%;SI ;9;T%5I P>9J;IT •
•
TB P;6: TB >ST6; P;6:
L;SII;SI B>6$;S;6;9 6I<;J;T P>9%B;T;9 '= ;S:S B;6: . ;dalah pasien yang belum pernah diobati dengan %;T atau sudah pernah menelan %;T kurang dari +mgg *= ;S:S ;5B: . ;dalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,didiagnosis kembali dengan BT;(H)(apusan atau kultur)
L;SII;SI B>6$;S;6;9 P>9%B;T;9 S>B>L:59J; .= ;S:S P:T:S B>6%B;T($>;:LT>6) .pasien
yang pernah menelan %;T ' bulan atau lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari * bulan berturutturut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan loss to follo! up"
+=;S:S S>T>L; ;;L(;IL:6>) .;dalah
pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positi2 atau kembali men#adi positi2 pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan=
L;SII;SI B>6$;S;6;9 P>9%B;T;9 S>B>L:59J; = ;S:S PI9$; . ;dalah pasien yang dipindahkan dari :P yang memiliki register TB lain untuk melan#utkan pengobatannya 0= ;S:S L;I9 . ;dalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas= $alam kelompok ini termasuk asus ronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BT; positi2 setelah selesai pengobatan ulangan=
L;SII;SI ;SIL B;T>6I%L%IS '= TB P;6: BT; P%SITI . *G. kali BT; SPS positi2 . ' kali BT; SPS positi2 2oto toraks mendukung gambaran TB Paru . ' kali BT; SPS positi2,biakan kuman TB positi2 . ' atau lebih BT; SPS positi2 setelah pemeriksaan sebelumnya BT; SPS negati2 sesudah pemberian antibiotika non %;T tidak ada perbaikan
L;SII;SI ;SIL B;T>6I%L%IS *= TB P;6: BT; 9>;TI . . kali BT; SPS negati2 . oto toraks menun#ukkan gambaran TB Paru akti2 . Sesudah pemberian antibiotika non %;T tidak ada perbaikan .= TB P;6: 6>SIST;9 %B;T
T>6;PI TB PARU BARU YANG BELUM PERNAH MENDAPATKAN OAT P;$:;9 ;T>%6I ' *6K>+6 atau *6K>+6.. (harus disertai penga"asan ketat secara BARU langsung untuk setiap dosis obat) OAT TB PARU PERNAH MENDAPATKAN •
•
P;$:;9 ;T>%6I * *6K>S6K>6> atau *6K>S6K>6..>.(harus disertai penga"asan ketat secara langsung untuk setiap dosis obat) S-$&* pn+o-#'#n p#,# p#s"n ,n+#n %"0#)#' p%n#. *n,#p#'!#n OAT .#%&s ,"$#!&!#n U" %s"s'ns" p#'-"$# R sns"'" P#,&#n K#'+o%" 2 -o$. ,"-%"!#n-"$# R %s"s'#n ,"!$o$# s-#+#" !#s&s TB MDR •
•
•
DIAN(URKAN MENGGUNAKAN KOMBINASI DOSIS TETAP DOSIS SESUAI DENGAN BERAT BADAN
TERAPI
T>6;PI TB PARU BARU YANG BELUM PERNAH MENDAPATKAN OAT
P;$:;9 ;T>%6I ' *6K>+6 atau *6K>+6.. (harus disertai penga"asan ketat secara langsung untuk setiap dosis obat) • •
T>6;PI TB PARU BARU PERNAH MENDAPATKAN OAT
Sebelum pengobatan pada pasien dengan ri"ayat pernah mendapatkan %;T harus dilakukan :#i resistensi cepat,bila 6 sensiti2 Paduan ategori * boleh diberikan,bila 6 resistan dikelola sebagai kasus TB 5$6
>9>DP>6T 5TB6I
Suspek TB resistan obat adalah semua orang yang mempunyai ge#ala TB yang memenuhi satu atau lebih kriteria suspek di ba"ah ini
'= Pasien TB kronik *= Pasien TB pengobatan kategori * yang tidak kon&ersi setelah . bulan pengobatan .= Pasien TB yang mempunyai ri"ayat pengobatan TB yang tidak standar serta += menggunakan kuinolon dan obat in#eksi lini kedua minimal selama ' bulan = Pasien TB pengobatan kategori ' yang gagal 0= Pasien TB pengobatan kategori ' yang tetap positi2 setelah . bulan pengobatan= 7= Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori ' dan kategori * = Pasien TB yang kembali setelah loss to follo!#up (lalai berobatde2ault) 3= Suspek TB yang mempunyai ri"ayat kontak erat dengan pasien TB 5$6 '/=Pasien koGin2eksi TBGI8 yang tidak respons terhadap
TB MDR
T>6;PI TB PARU BARU PERNAH MENDAPATKAN OAT
P;$:;9 ;T>%6I * *6K>S6K>6> atau *6K>S6K>6..>.(h arus disertai penga"asan ketat secara langsung untuk setiap dosis obat) •
•
DIAN(URKAN MENGGUNAKAN KOMBINASI DOSIS TETAP DOSIS SESUAI BB
T>6;PI F>9IS,SI;T $;9 $%SIS %;T (ENIS OBAT
SIFAT
Dos"s )#n+ ,"%!o*n,#s"!#n H#%"#n
.4 seminggu
IK%9I;KI$()
Bakterisid
(+G0)
'/(G'*)
6I;5PICI9(6)
Bakteriid
'/(G'*)
'/(G'*)
PJ6;KI9;5I$>( K)
Bakteriid
*(*/G./)
.(./G+/)
ST6>PT%5JCI9( Bakteriid S)
'('*G')
'('*G')
>T;5B:T%L(> )
'('G*/)
./(*/G.)
Bakteriostatik
T>6;PI T;;P;9
T#.#p #0#$ "n'ns"6 Pada tahap intensi2 (a"al) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu dia"asi secara langsung untuk mencegah ter#adinya resistensi obat= Bila pengobatan tahap intensi2 tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular men#adi tidak menular dalam kurun "aktu * minggu= Sebagian besar pasien TB BT; positi2 men#adi BT; negati2 (kon&ersi) dalam * bulan= •
•
•
T>6;PI T#.#p L#n&'#n Pada tahap lan#utan pasien mendapat #enis obat lebih sedikit, namun dalam #angka "aktu yang lebih lama Tahap lan#utan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah ter#adinya kekambuhan •
•
T>6;PI KOMBINASI DOSIS TETAPKDT6 KATEGORI 1
B%#' B#,#n
T#.#p In'ns" '"#p .#%" s$#*# 57 .#%" RH8E 159:;5:499:2;5 6
T#.#p L#n&'#n 3 !#$" s*"n++& s$#*# 17 *"n++& RH 159:1596
./ M .7 kg
* tablet +$T
* tablet *$T
. M + kg
. tablet +$T
. tablet *$T
M 7/ kg
+ tablet +$T
+ tablet *$T
? 7' kg
tablet +$T
tablet *$T
T>6;PI KOMBINASI DOSIS TETAPKDT6 KATEGORI 2
B%#' -#,#n
T#.#p In'ns" '"#p .#%" RH8E 159:;5:499:2;56 < S
T#.#p L#n&'#n 3 !#$" s*"n++& RH 159:1596 < E4996
Selama 0 hari
Selama * hari
selama */ minggu
./G.7 kg
* tab +$T H // mg Streptomisin in#=
* tab +$T
* tab *$T H * tab >tambutol
.G+ kg
. tab +$T H 7/ mg Streptomisin in#=
.tab +$T
. tab *$T H . tab >tambutol
G7/ kg
+ tab +$TH '/// + tab mg Streptomisin in#= +$T
+ tab *$T H + tab >tambutol
?7' kg
tab +$T H '///mg
tab *$T H tab >tambutol
tab +$T
P>5;9T;:;9 6>SP%9 T>6;PI KLINIS= • •
;namnesis keluhan Pemeriksaan isik,BB
BAKTERIOLOGIS MIKROSKOPIS • •
Pengobatan ategori I@ ;khir bulan keG*, ke dan ke 0 Pengobatan ategori II@ ;khir bulan keG.,ke dan ke
RADIOLOGIS •
;khir pengobatan
P>5;9T;:;9 P>5;9T;:;9 6>SP%9 T>6;PI T>6;PI OAT KAT-1
1
2
SPS
3
4
5
SP
6
SP
SP
OAT KAT-2 1
SPS
2
3
4
5
SP
SP
6
7
8
SP +
6IT>6I; ;SIL S*-&.@ S*-&.@ pasienP>9%B;T;9 telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan apusan dahak ulang (pemantauan pengobatan), pengobatan), hasilnya negati2 Pn+o-#'#n $n+!#p@ $n+!#p@ pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada ;P dan pada satu pemeriksaan sebelumnya= Mn"n++#$@ Mn"n++#$@ pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun= P&'&s -%o-#' default 6= 6= pasien yang tidak berobat * bulan berturutGturut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai= G#+#$@ G#+#$@ Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positi2 atau kembali men#adi positi2 pada bulan ke lima atau selama pengobatan=
>$:;SI '= Pen#elasan tentang penyakit = *= Cara batuk batuk yang yang benar benar .= Cara minum minum obat yang yang benar benar += Progno Prognosis sis penyakit penyakit = omplikasi penyakit dan >S% 0= 5emakai 5emakai masker masker 7= 8entilasi di rumah rumah = Tindakan yang yang akan dilakuk dilakukan an 3= Contact Contact tracing pasien pasien serumah serumah
P6%9%SIS ;d 8itam @ ad bonam ;d sanationam @ ad bonam ;d 2ungsionam @ ad bonam
>> S;5PI9 %;T $;9 P>9;T;L;S;9;;99J; EFEK SAMPING RINGAN EFEK SAMPING
PENYEBAB
PENATALAKSANAAN
6i2ampicin
Semua %;T diminum malam sebelum tidur
9yeri Sendi
Pirainamide
Beri ;spirin
esemutan sd rasa terbakar di kaki
I9
Beri &itamin B0 (pirido4in) '//mg per hari
6i2ampicin
Tidak perlu diberi apaGapa, tapi perlu pen#elasan kepada pasien=
Tidak ada na2su makan, mual,sakit perut
>> S;5PI9 %;T $;9 P>9;T;L;S;9;;99J; EFEK S AMPING BERAT EFEK SAMPING
PENYEBAB
atal dan kemerahan kulit
Semua #enis %;T
Tuli
PENATALAKSANAAN
Streptomisin
Streptomisin dihentikan, ganti >tambutol=
angguan keseimbangan
Streptomisin
Streptomisin dihentikan, ganti >tambutol=
Ikterus tanpa penyebab lain
6K
entikan 6K
angguan penglihatan
>thambutol
entikan >thambutol
Purpura dan ren#atan (syok)
6i2ampicin
entikan 6i2ampicin
>> S;5PI9 %;T $;9 P>9;T;L;S;9;;99J; Penatalaksanaan pasien dengan e2ek samping Ngatal dan kemerahan kulitO@ $ika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal#gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain% Berikan dulu anti#histamin& sambil meneruskan OAT dengan penga!asan ketat% 'atal#gatal tersebut pada sebagian pasien hilang& namun pada sebagian pasien malahan ter(adi suatu kemerahan kulit% Bila keadaan seperti ini& hentikan semua OAT% Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang% $ika ge(ala efek samping ini bertambah berat& pasien perlu diru(uk
•
•
•
>> S;5PI9 %;T $;9 P>9;T;L;S;9;;99J; EFEK S AMPING BERAT EFEK SAMPING
PENYEBAB
atal dan kemerahan kulit
Semua #enis %;T
Tuli
PENATALAKSANAAN
Streptomisin
Streptomisin dihentikan, ganti >tambutol=
angguan keseimbangan
Streptomisin
Streptomisin dihentikan, ganti >tambutol=
Ikterus tanpa penyebab lain
6K
entikan 6K
angguan penglihatan
>thambutol
entikan >thambutol
Purpura dan ren#atan (syok)
6i2ampicin
entikan 6i2ampicin
P>9%B;T;9 TB P;$; >;$;;9 :S:S >;5IL;9 Semua %;T boleh diberikan kecuali Streptomisin Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersi2at permanent ototo)ic dan dapat menembus barier placenta% eadaan ini dapat mengakibatkan ter#adinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan= •
•
•
P>9%B;T;9 TB P;$; >;$;;9 :S:S IB: 5>9J:S:I Semua %;T boleh diberikan Berikan I9 pada bayi sesuai berat badan selama ibu minum %;T •
•
P;SI>9 TB P>9:9; %9T6;S>PSI 6i2ampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil B, suntikan B, susuk B), sehingga dapat menurunkan e2ektiAtas kontrasepsi tersebut= Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi nonG hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (/ mcg)= •
P>9%B;T;9 TB P;$; >;$;;9 :S:S P;SI>9 TB $>9;9 I8;I$S Sama dengan pengobatan pada pasien biasa %bat TB pada pasien I8;I$S sama e2ekti2nya dengan pasien TB yang tidak disertai I8;I$S= Prinsip pengobatan pasien TBGI8 adalah dengan mendahulukan pengobatan TB= Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan PrinsipGprinsip *niversal +recaution (e"aspadaan eamanan :ni&ersal) Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap in2eksi I8 perlu diru#uk ke pelayanan 8CT (,oluntary Counceling dengan test I8)= •
•
•
•
•
P>9%B;T;9 TB P;$; >;$;;9 :S:S P;SI>9 TB $>9;9 ;9:;9 :9SI ;TI Berikan %;T yang tidak hepatotoksik > dan S maksimal . bulan Bila epatitis membaik berikan 6 dan selama 0 bulan
•
•
P>9%B;T;9 TB P;$; >;$;;9 :S:S P;SI>9 TB $>9;9 $5 $iabetes harus dikontrol= Penggunaan 6i2ampisin dapat mengurangi e2ektiAtas obat oral anti diabetes sulfonil urea" sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan= Pada pasien $iabetes 5ellitus sering ter#adi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hatiGhati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut=
•
•
•
P>9%B;T;9 TB P;$; >;$;;9 :S:S P;SI>9 TB J;9 P>6L: 5>9$;P;T;9 %6TI%ST>6%I$ 5eningitis TB TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan +leuritis eksudativa TB dengan +erikarditis konstriktiva%
•
•
•
•
>P:ST;;;9 '= Perhimpunan $okter Paru Indonesia= Tuberkulosis@ pedoman diagnosis dan penatalaksaan di Indonesia *= Braun"ald, >= auci, ;=S= asper, $=L= auser, S=L= et al=-ycobacterial disease. Tuberculosis% /arrisson0s. +rinciple of Internal -edicine% 12th 3d% 9e" Jork@ 5cra" ill Companies= *//3@ hal= '//0 G '/*/= 4% +edoman 5asional +engendalian Tuberkulosis= $irektorat Fenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan= */''= += Tuberculosis Coalition 2or Technical ;ssistance= International Standards for TuberculosisCare ISTC"= .nd>d */'+ = ementrian esehatan 6I= +edoman 5asional +elayanan 6edokteran Tata 7aksana Tuberkulosis% */'.=
