Índice TEMA PÁGINA Introducción ........................................................................................................................................ 2 Esquema I: Sistema Respiratorio y su Aplicación Clínica ..................................................................... 3 Esquema II: Habilidades Prearticulatorias: Succión y Deglución................. ........................... ................... .................. .................. ............ ... 4 Esquema III: Habilidades Prearticulatorias: Masticación – Lactancia Materna .................................. 5 Análisis del artículo .............................................................................................................................. 6 Conclusiones ........................................................................................................................................ 7 Bibliografía ........................................................................................................................................... 8 Anexos ................................................................................................................................................. 9
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Introducción Al momento de la gestación, el bebe desde el vientre materno comienza a desarrollar habilidades y competencias que le servirán en un futuro al momento de encontrarse él, con su medio externo. Estas habilidades son las que les permiten y permitirán más adelante cumplir con tareas tan básicas como alimentarse y respirar. Actualmente se conocen conocen como Habilidades Habilidades Pre articulatorias y se definen como actividades actividades de los órganos del sistema estomatognático, que los preparan para la correcta articulación de los fonemas (Agudelo, M. 2002), sin desmerecer también al sistema nervioso, tanto central como periférico, los cuales se encargan de promover la adquisición de estas habilidades. Tanto el sistema nervioso como los órganos fono articuladores deben madurar para poder adquirir estas habilidades pre articulatorias, que como se menciona anteriormente, se comienzan a apreciar en la gestación. Dentro de las Habilidades Pre articulatorias encontramos cuatro: Succión, Respiración, Deglución y Masticación. Últimamente se ha investigado sobre este tema por la relación que tendrían los procesos de sorbición y soplo dentro de las habilidades, por lo que actualmente se reconocen como Funciones Estomatognáticas. Cabe mencionar que existen los casos en donde estas habilidades no se encuentran completamente desarrolladas, y es en ese caso en donde observamos alteraciones, como también casos en donde el bebe no presenta ninguna alteración pero no es estimulado de la mejor manera y tampoco recibe la cantidad de nutrientes necesarios para su desarrollo, esto ocurre por ejemplo, cuando no se desarrolla de manera concreta el proceso de lactancia materna, uno de los temas que abordaremos más adelante, en donde se mencionaran sus ventajas como sus desventajas. Todos estos problemas afectan finalmente al conjunto de acciones realizadas por el sistema estomatognático y que permite más adelante los cambios de dieta y consistencias (Ablactaje). (Ablactaje).
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Esquema I: Sistema Respiratorio y su Aplicación Clínica Órganos Respiratorios: Respiratorios: Se clasifican en 2 parámetros. Por anatomía - Superior: Nariz y Faringe - Inferior: Laringe, Pulmones, Tráquea y Bronquios. Por función - Conductora: Nariz, Faringe, Laringe, Tráquea, Bronquios y Bronquios Terminales. - Respiratoria (Intercambio Gaseoso): Bronquiolo respiratorio, Conducto alveolar, Alveolos.
Sistema Respiratorio “Formado por las estructuras destinadas al
intercambio de oxigeno y dióxido de carbono entre la sangre y la atmosfera”
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Especificaciones de las Estructuras - Nariz: Humedece, calienta y filtra el aire. - Faringe: Vía de paso del aire y el alimento - Laringe: Une faringe con tráquea - Tráquea: Une laringe con bronquios principales. - Bronquios: Diferenciados. Bronquio Derecho: Mas grueso, mas vertical. 20-25 mm longitud y 15 mm diámetro. Bronquio Izquierdo: Mas horizontal. 45-50 mm longitud y 10 mm diámetro. Pulmones: Diferenciados Derecho: Fisura Horizontal y Oblicua. 3 Lóbulos Izquierdo: Fisura Oblicua. 2 Lóbulos
Aplicaciones Clínicas 1. Traqueotomía 2. Intubación de laringe a tráquea 3. Broncoscopía 4. Succión endotraqueal.
Fisiología Respiratoria: Respiratoria: Tomar oxigeno del aire y desprender CO 2 que se produce en las células. Presenta 3 etapas: 1. Ventilación: Proceso funcional por el cual se produce el intercambio gaseoso. Consta de 2 etapas. - Inspiración: Proceso Activo (Contracción del diafragma). Inspiración forzada Musculatura accesoria: Esternocleidomastoideo, Intercostal externo y serrato - Espiración: Proceso Pasivo (Relajacion del Diafragma) Espiración Forzada musculatura accesoria: Abdominales e intercostales internos. 2. Respiración Externa o Pulmonar: Intercambio O 2 y CO2 entre el alveolo y el capilar sanguíneo 3. Respiración Interna o Tisular: Intercambio de O 2 y CO2 entre los capilares y la célula.
Volúmenes Respiratorios Volumen Corriente total (VC): 500 ml Volumen Inspiratorio de Reserva (VRI): 3100 ml Volumen Espiratorio de Reserva (VRE): 1200 ml Volumen Residual (VR): 1200 ml Capacidad Pulmonar Capacidad inspiratoria: VC + VRI Capacidad Vital: VRE + VC + VRI Capacidad Residual Funcional: VR + VRE Capacidad Pulmonar Total: VC + VRI + VR + VRE
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Control Respiratorio 1. Control Nervioso. 2. Quimiorreceptores Tipo Respiratorio Costal Superior Costo- Diafragmático Diafragmático o Abdominal Modo Respiratorio Nasal Bucal Mixto
Colección Netter de Ilustraciones Médicas: Sistema Respiratorio. Página 3
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Anamnesis Patología de base Alergias Utilización inhalador o fármacos. Evaluar Tipo, Modo, Frecuencia Respiratoria y Postura
Esquema II: Habilidades Pre-articulatorias Parte 1: Succión y Deglución Reflejo Arcaico que comienza a las 32° Semanas de Gestación y desaparece a los 6 meses cuando se vuelve voluntario. 1era Instancia: Reflejo de búsqueda Preparación el bebé para la succión Esta debe ser segura y eficaz para el bebé
Succión
Tipos de Succión 1. Nutritiva: Ingesta de alimento – Frecuencia succión por segundo – Mamadera o pecho 3 periodos: Continuo (5 min) – Intermitente (5-15 min) – Pausada (1-10 min) (2) 2. No Nutritiva: Voluntaria y placentera sin fines alimenticios – Frecuencia dos succiones por segundo – Chupete y succión digital.
Funciones Estimular prolactina, Calmar, Alimentar, fomentar vínculos
Mecanismo de Acción Bebé agarra el pezón con sus labios evertidos. Su lengua se acanala para posicionar el pezón y presiona contra el paladar para generar la expulsión de leche del pecho. Enseguida el bebé traga y respira, manteniendo la posición
Triada Funcional 1. Inmadura: 3 a 5 succiones consecutivas – Se da en prematuros. 2. Transición: 6 a 10 succiones entrecortadas por apneas 3. Madura: 10 a 30 succiones – Secuencia 1:1:1
Dificultades Evitar el pecho y sopesarlo con mamaderas y chupetes Enfermedades como mastitis que impide que el bebe se agarre al pecho, así como posiciones inadecuadas Bebés prematuros y problemas en el fre nillo sublingual o fisura (no siempre)
Comienza antes de la 12° Semana de gestación – Deglución liquido amniótico. Queiroz: Actividad Neuromuscular compleja e integrada (3) Bobath: Movimientos coordinados de los músculos de la boca, faringe y esófago (4).
Deglución
Fases de la Deglución (5) Anticipatoria: Proceso voluntario que produce el deseo de alimentarse. (Logerman) Pre-oral: El alimento es retirado del instrumento y comienza la preparación del bolo alimenticio. Oral: Posicionamiento del bolo en el centro de la lengua y propulsión de este hacia los pilares anteriores de la faringe. Faringea: Automática – Bolo alimenticio toca los pilares anteriores de faringe y se inicia el reflejo de deglución – Descenso hacia el esfínter esofágico Esofágica: Paso del bolo del esófago al estómago por movimientos peristálticos.
Tipos de Deglución Vacía Típica: Humedecer la membrana de las mucosas, Drenar nasofaringe, Ventilar Oído Medio De alimentos líquidos: Tragar continuo, no existe contacto de maxilares y hay mayor actividad muscular Lactancia Materna: Movimientos rítmicos de labios, mandíbula y m ejillas. Infantil: La presenta el lactante – los labios y arcadas separados y sin contracción del masetero, masetero, y la lengua acanalada. – Desaparece a los dos años aproximadamente junto al cambio de consistencias (ablactaje) Adulta: A partir de los 2 años – los labios y las arcadas se encuentran juntos, el tercio anterior de lengua posicionado en el tercio anterior del paladar, una contracción leve del masetero.
Alteraciones Orgánico/Estructural: Fisurados y Disfagia mecánica Funcional: Deglución atípica Neurologica: Disfagia neurológica
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Teorías de la Deglución 1. Propulsión Constante 2. Expulsión Bucal 3. Presión Negativa 4. Integración Funcional
Tesis de Habilidades Pre articulatorias en pacientes de 0 a 24 meses con fisura labial y/o palatal pre y post cirugías primarias provenientes provenientes de la Cuarta y Quinta Región, atendidos en el Hospital Gustavo Fricke. Página 8 (3) Tesis de Habilidades Pre articulatorias en pacientes de 0 a 24 meses con fisura labial y/o palatal pre y post cirugías primarias provenientes de la Cuarta y Quinta Región, atendidos en el Hospital Gustavo Fricke. Página 3 (4) Cuaderno de apoyo: Fonoestomatología Fonoestomatología 2012. Universidad de Viña del Mar (5) Tesis de Habilidades Pre articulatorias articulatorias en pacientes de 0 a 24 meses con fisura labial y/o palatal pre y post cirugías primarias provenientes de la Cuarta y Quinta Región, atendidos en el Hospital Gustavo Fricke. Página 4
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Esquema III: Habilidades Pre-articulatorias: Masticación - Lactancia Materna Acción de morder, triturar y masticar el alimento. Considerada la función más importante Acto fisiológico complejo que implica actividades neuromusculares y digestivas. Presenta una evolución gradual, dependiente de patrones de crecimiento, desarrollo y maduración (Queiroz, I) Función adquirida, manejada por el SNC y el SNP Patrones masticatorios masticatorios se desarrollan con la erupción dentaria Reflejo de mordedura se desarrolla entre 9 y 12 meses – después desaparece
Masticación
Funciones: Facilitar la deglución del bolo Facilitar la digestibilidad Iniciar la digestión Proteger la mucosa digestiva Colabora en el crecimiento y desarrollo de tejidos orales
Patrones de movimiento masticatorio Movimiento de apertura mandibular Movimiento de cierre mandibular Movimiento Protrusión Lateral derecho e izquierdo
Ciclo Masticatorio Fase de Apertura: Descenso mandibular – Contracción isotónica músculos depresores Fase de Cierre: Ascenso mandibular – Contracción isotónica musculas elevadores Fase Oclusal: Fuerzas interoclusales – Contracción isométrica – Gol e Mast Mastica icator torio io
Etapas Masticación Incisión: Incisivos y caninos – Hojas cortantes Trituración: Movimientos verticales – Premolares y Molares Molienda: Premolares y Molares
Movimiento según Consistencia Dieta Blanda Dieta Dura
Regulación Masticación Variación Fuerza Variación Presión Golpes masticatorios masticatorios
Alteraciones Envejecimiento del aparato ATM Malformaciones Causas Neurológicas
Ventajas Lactancia Para el Niño Menos Infecciones y alteraciones gastrointestinales Desarrollo armónico Equilibrio nutricional Menor riesgo de obesidad, diabetes y muerte súbita Menos alergias Fomenta apego y relación madre-hijo
Lactancia Materna v/s Mamadera
Lactancia para la madre Mejor involución uterina Mayor pérdida de peso post parto Disfrute del bebe
Mamadera Participación de otras personas Fomentar lazos de apego padre-hijo Control del consumo
Desventajas Mamadera Costo económico elevado No posee los anticuerpos que la leche materna si Necesidad de realizar higienes minuciosas
Según OMS, UNICEF, Academia americana de Pediatría: Lactancia exclusiva 6 primeros meses, continuar hasta el año y luego todo lo que la madre y el menor deseen
CLASIFICACIÓN LACTANTE
Según IGAB Lactancia completa: Exclusiva / Casi Exclusiva Lactancia Parcial: Alta Alta / Media / Baja Lactancia Simbólica: Baja /Mínima
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Según OMS Lactancia Materna Exclusiva Lactancia Materna Predominante Lactancia Lactancia Complementaria Alimentación con Biberón / Formula
Análisis del Articulo Dentro de los contenidos vistos anteriormente, se mencionaron las ventajas de la lactancia materna tanto para él bebé como para la madre. Dentro de ellas encontramos que él niño que se alimenta de manera exclusiva con la leche materna presentan menores infecciones y alteraciones gastrointestinales, un desarrollo armónico y equilibrio en los nutrientes aportados, entre otros, y para la madre permite una mejor involución intrauterina, pérdida de peso postparto y fomentar las relaciones de apego. En este último tiempo se han visto cambios trascendentales en relación al post natal y al proceso de lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida. Esto ocurre ya que actualmente se han hecho muchas investigaciones que han demostrado que el proceso de amamantamiento provoca una liberación de hormonas que afectan a ambos individuos, desde la protección gastrointestinal hasta la maduración de los órganos y sistemas para el niño, en tanto que para la madre la liberación de hormonas sirve para su buena recuperación post-parto, por lo tanto, se vuelve a reiterar la importancia que tiene la lactancia materna en el menor y en la madre por distintos factores. Todo lo anteriormente mencionado, nos hace estar de acuerdo con que debe haber un post-natal más prolongado, ya que esto permitirá el beneficio directo del bebé con su madre, tanto en lo afectivo como en el desarrollo del bebé, aunque desgraciadamente, no en muchos lugares de trabajo se respete el post natal y mantienen a las madres trabajando a las semanas de haber dado a luz, por amenazas de reducciones de sueldo y riesgo de perder su fuente laboral.
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Conclusiones Las habilidades pre-articulatorias son un conjunto de competencias importantes en el proceso de desarrollo y maduración de los órganos fonoarticulatorios para realizar actividades vitales como alimentarse, por medio de la succión en el recién nacido, la masticación en el momento del ablactaje y posteriormente la deglución y respirar, así como también actividades no vitales como por ejemplo, la articulación de fonemas. Debemos destacar la acción en conjunto de estas habilidades para la realización de variadas actividades. Uno de estos conjuntos funcionales importantes corresponde a la “triada funcional”, que compete la succión –
deglución y respiración, y que debe ser eficaz y segura para el bebé. Esta triada se aprecia de manera concreta en el proceso de alimentación del recién nacido, ya sea por lactancia materna como por mamadera. La lactancia materna, es uno de los procesos más beneficiosos tanto para el bebé como para la madre, el cual, tanto a nivel de salud como a nivel psicológico, fomentando el apego madre-hijo. Ésta metodología puede ser suplida por la mamadera, la cual también presenta sus propias ventajas, como por ejemplo, fomentar el apego entre el padre-hijo y permitir el control del consumo, así como sus desventajas, como por ejemplo que la fórmula no entrega los mismos anticuerpos que la leche materna, por lo que recalcamos la importancia de la lactancia materna exclusiva por lo menos los primeros seis meses del bebé, ya que entrega aportes que son significativos en el proceso de desarrollo del menor. Cabe tener presente que alteraciones en el desarrollo como en el desempeño de cada una de estas habilidades, enfrentará al bebé a un déficit para alimentarse y realizar funciones que son específicas de éste conjunto de funciones. Como futuros fonoaudiólogos, es realmente primordial saber la normalidad de éstas funciones para poder diagnosticar de la mejor manera la alteración presentada por el bebé, y así, junto con el equipo multidisciplinario, conseguir un plan de intervención y tratamiento acorde que tenga como fin mejorar su calidad de vida actual y para su futuro. Cualquier alteración se puede mejorar con un buen tratamiento para que cumpla su funcionalidad específica, quizás no de manera perfecta, pero sí de manera que le otorgue seguridad y eficacia al bebé. También debemos considerar que el trabajo junto a los padres es parte de la terapia, ya que son ellos los que pasan la mayor parte del día con el bebé. En el caso de los adultos y adultos mayores, es necesario que ellos estén predispuestos a trabajar íntegramente junto a nosotros, para que el trabajo sea más eficiente y completo.
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Bibliografía Libro Digital Netter, F (2000). Colección Netter de Ilustraciones Médicas. Tomo 7: Sistema Respiratorio . Editorial Masson. Barcelona. Carbó Ayala, J (2009). Anatomía Dental y de la Oclusión. Capítulo 14: Masticación. Movimientos Masticatorios. Recuperado de: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/lib http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-000-00---0estomato--00-0-0estomato-rary?e=d-000-00---0estomato--00-0-0estomato--0prompt-10---4----0-0-0-1l-0-10prompt-10---4----0-0-0-1l-0-1es-50---20-about--4-00031-001-1-0utfZz-8-00--0-1l--11-es-50---20-home---00-3-1-00-0-0-11-1-0utfZz-800&a=d&c=estomato&cl=CL1&d=HASH5c0d8ef 00&a=d&c=estomato&cl=CL1&d=HASH5c0d8ef23ad1e7dbca8d63.4.6 23ad1e7dbca8d63.4.6 Tesis Montes Benjumea, E (2005). Diseño de un programa de prevención en Terapia Miofuncional Orofacial. Para optar al Diplomado de Entrenamiento en Terapia Miofuncional Orofacial. Medellín: Universidad CES, División de Postgrados Clínicos. Recuperado de: http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspac http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/413/1/ e/bitstream/123456789/413/1/DISENO_PROGRAMA.pdf DISENO_PROGRAMA.pdf Hermosilla Gálvez, K; Lobos Sánchez, K; Millones Espinoza, N. Habilidades pre articulatorias en pacientes de 0 a 24 meses con fisura labial y/o palatal pre y post cirugías primarias provenientes de la Cuarta y Quinta región, atendidos en el Hospital, Gustavo Fricke. Tesis para optar al Título de Fonoaudiólogo y al Grado Académico de
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Masticatoria .
Páginas WEB Cronología de la dentición Permanente. Recuperado de: http://odontologiaa.mx.tripod.com/cronologia.html
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Anexos Tarea N° 1: Cuadro Dentición y Ablactaje por edades. Edad 6 Meses
Dentición Incisivo central inferior
7 meses
Incisivo lateral inferior
7 ½ meses 9 meses
Incisivo central superior Incisivo lateral superior
10 meses
12 meses 14 meses 16 meses 18 meses 20 meses 22-24 meses
Primer molar Inferior Primer molar superior Caninos Inferiores Caninos superiores Segundo molar inferior Segundo molar superior
Ablactaje Frutas: Manzana, pera, plátano, durazno, papaya, ciruela, pasas, uvas 7 meses Vegetales: Zanahoria, zapallo y acelgas. Cereales enriquecidos en hierro como el arroz y la avena. 8 meses Carnes Blancas y Leguminosas: Carne de pollo o pavo, papas, legumbres
9 meses Carnes rojas y cítricos como limón, mandarinas y naranjas. Integración a la Dieta Familiar 3 comidas completas, evitando condimentaciones y sin cebolla, ni ajo. Evitar huevos, pescados, mariscos, chocolate, nueces, entre otros. Lácteos: Leche y derivado
Huevo cocido y frito y pescado cocido.
Tarea N°2: Cantidad de Golpes masticatorios utilizados por el individuo. “Se aceptan 3 o 4 golpes masticatorios” (Carbó Ayala, J. 2009)
Según admonición Victoriana debe masticarse 30 veces, hoy se afirma 28 veces dependiendo de la consistencia del alimento (Arriagada, E)
Figura 1 Distribución promedio el número de golpes masticatorios durante la trituración de diferentes alimentos. (Universidad de la Frontera)
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Taller de Deglución Stephanie Chiriboga Balbontín Fases ANTICIPATORIA
PRE-ORAL
ORAL
FARINGEA
ESOFÁGICA
El jugo se impulsa hacia el esófago por la propulsión generada por la llegada de éste a los pilares anteriores de faringe. En el caso que uno tenga la cabeza flectada hacia posterior el líquido se propulsa de manera inconsciente. El yoghurt se impulsa al esófago por medio de los pilares anteriores de faringe.
Se presume que el líquido desciende de manera normal, ya que al momento de la evaluación no hay ningún examen objetivo que corrobore esto (como la videofluoroscopía)
Consistencia
JUGO
En esta etapa no se presentan mayores problemas ya que la intención de alimentarse se encuentra.
El jugo, al ser una consistencia líquida, no desarrolla etapa pre-oral, puesto que no hay la necesidad de formar un bolo alimenticio
Nuevamente, al ser liquido, no se observa directamente el cierre que genera la lengua con el paladar, llegando el jugo inmediatamente a los pilares anteriores de faringe
YOGHURT
En esta etapa no se presentan mayores problemas ya que la intención de alimentarse se encuentra.
En esta etapa se aprecia una leve presión realizada por el sello que genera el 1/3 anterior de la lengua con el 1/3 anterior del paladar, para empujar el alimento hacia las paredes anteriores de faringe.
GALLETA
En esta etapa no se presentan mayores problemas ya que la intención de alimentarse se encuentra.
El yoghurt no es masticado, por lo que pasa de manera directa hacia la fase oral, aunque un poco más lento, pero sin intención de ser masticado. Aún así, el yoghurt es mezclado con la saliva proveniente de las glándulas salivales. Se fomentan los movimientos lateralizados en la masticación En esta etapa, y a diferencia de las dos consistencias anteriores, existen movimientos verticales en masticación ya que se necesita realizar las fases masticatorias (Incisión-trituración y molienda) para comenzar a mezclar la galleta con la saliva y así formar el bolo alimenticio. En el caso particular, se tiende a colocar el alimento solo en el lado derecho de las arcadas dentarias, esto es, por los molares del juicio ubicados en el lado izquierdo de las arcadas dentarias.
El bolo en formación se coloca en el dorso de la lengua, más hacia medial, para luego generar la propulsión hacia posterior de éste, que se ve acompañada por el cierre que forma el 1/3 anterior de la lengua con el 1/3 anterior del paladar.
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El bolo alimenticio llega a los pilares anteriores de faringe y se impulsa hacia el esófago.
Se presume que el yoghurt desciende de manera normal, ya que al momento de la evaluación no hay ningún examen objetivo que corrobore esto (como la videofluoroscopía)
Se presume que el bolo alimenticio desciende de manera normal, gracias a los movimientos peristálticos del esófago. Al momento de la evaluación no hay ningún examen objetivo que corrobore esto (como la videofluoroscopía)
Taller de Deglución Nicole Ascencio Saldías Consistencia de galleta: En la primera etapa, pre – oral no se vio algo afectado, ya que el paciente tenia la motivación de comer, y puedo introducir sin problema alguna la galleta y el yogurth a su boca, además que las etapas de la masticación y las fases también ocurrieron sin problema alguno, corto con los incisivos, y con los pre – molares trituro e hizo la molienda. En la segunda etapa, en la oral tampoco se observo problemas, ya que posiciono de forma correcta el bolo (en el dorso de la lengua) y se desencadeno de manera correcta el reflejo de deglución, notándose esto en que el paciente no se atoro al deglutir. En la etapa faríngea y en la esofágica, podemos inferir que todo estaba correcto, ya que el paciente no genero problema alguno, no se atoro ni se ahogo. Consistencia de jugo y yogurth: En esta parte del taller, se pudo observar solo parte de la etapa pre – oral, lo que se observo fue cuando el paciente introdujo el liquido a su boca, y se omitió la parte de corte, trituración y molienda del alimento, ya que para esta consistencia no se necesitaban. Y en las etapas faríngea y esofágica, también inferimos que no hubo problema alguno en el paciente, debido a que este no se “atoro” ni se “ahogo”.
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Artículo Revista chilena de pediatría Versión ISSN ISSN 0370-4106 0370-4106
Rev. Chil. Pediatr. vol.82 no.4 Santiago ago. 2011 Doi: 10.4067/S0370-41062011000400001
Rev. Chil Pediatr 2011; 82 (4): 273-275 EDITORIAL
Lactancia materna y postnatal, un desafío de país FRANCISCO MORAGA M.1 1. Profesor Asociado Universidad de Chile, Subjefe Servicio de Pediatría, Hospital San Borja Arriarán. Presidente, Sociedad Chilena de Pediatría. Dirección para correspondencia
La inminente promulgación del proyecto de ley sobre extensión del reposo postnatal y la discusión establecida en torno a la promoción de la lactancia incluida en el proyecto de ley sobre composición nutricional de alimentos y su publicidad, ha dado inicio a un giro trascendental en las políticas públicas que contribuirá a mejorar la calidad de vida de miles de niños y madres de nuestro país, ya que transforma en hechos concretos el compromiso, contraído por el Estado chileno desde hace varios años, en reconocer, promover y defender derechos básicos del recién nacido e involucrar a ambos padres en el proceso de crianza, iniciando el pago de una deuda histórica que tenemos para con los derechos de los niños y adolescentes. adolescentes. Los avances en el conocimiento de las propiedades de la leche humana y del vínculo entre el recién nacido y su madre, han modificado considerablemente la apreciación del rol trascendente de la relación entre la madre y el lactante. Entre los avances que nos muestra la investigación, está la observación de que cuando se realiza el acto de amamantamiento se produce la liberación de muchas hormonas, tanto en la madre como en el lactante; algunas adaptan el intestino neonatal para optimizar la absorción de nutrientes, otras preparan la maduración de muchos de sus órganos y sistemas, otras facilitan la recuperación de la madre y finalmente, otras determinan y facilitan los vitales procesos de apego. Otros hallazgos demuestran que el recién nacido sano, colocado sobre el pecho de su madre, es capaz de recuperar o mantener la temperatura corporal eficientemente y que en contacto con la piel de su madre se tranquiliza y es capaz de arrastrarse gradualmente hacia el pecho materno e iniciar la succión por sus propios medios. Estas características han evolucionado genéticamente desde hace más de 400 000 años para preservar la vida del lactante, ya que demostradamente contribuyen a promover el apego y reducir las tasas de abandono. Si a todos to dos estos hechos clínicos se agrega el conocimiento actual de la enorme variedad de biofactores presentes en la leche humana, el rol fundamental de sus ácidos grasos para el desarrollo cerebral, su efecto programador sobre el metabolismo y la expresión génica, el efecto protector frente a una serie de problemas de salud en edades precoces que se proyectan a futuro como las condicionantes de salud que conforman la mayor parte de la carga de salud del adulto, sólo podemos concluir que el privar de lactancia a un recién nacido le confiere una serie de desventajas y vulnerabilidades que es deber del equipo de salud evitar, tomando un rol activo en la promoción y preservación de la lactancia, ya no sólo como una fuente de nutrientes, sino como una de las formas de actuar concordante con la evolución de la especie al contribuir a asegurar condiciones de desarrollo humano óptimos. En esta línea, la SOCHIPE generó el año 2001 la Declaración del Congreso Chileno de Pediatría de Pucón (Rev. Chil Pediatr 2002; 73: 197) donde sentó las bases del proyecto de ley titulado "Prolongación de la Licencia Postnatal a Seis Meses, para proteger el Apego y Lactancia Natural" entregado en la Oficina de Partes del Congreso Nacional el año 2002, documento previamente conocido y aprobado por la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, y ha impulsado permanentemente esta iniciativa mediante numerosas acciones tales como la elaboración de un documento técnico respecto de la relación costo-efectividad de su implantación, manteniendo conversaciones conversaciones con los productores y distribuidores de sucedáneos de la leche materna en un afán de hacer cumplir los principios del Código OMS sobre comercialización ética de estos productos, ha suscrito editoriales respecto a estos tópicos, convocando a los medios y participando en reuniones de trabajo con representantes de ambas cámaras del Poder Legislativo, Ministerio de Salud, Comisión Nacional de Lactancia, Colegios de Matronas, de Nutricionistas Universitarias y Colegio Médico, UNICEF, etc., reforzando permanentemente estos contenidos en las actividades académicas que desarrolla y, actualmente, participando en la discusión sobre el Proyecto de Ley "Composición nutricional de los alimentos y su publicidad" promoviendo en su articulado la incorporación con fuerza de ley, del Código OMS de comercialización de sucedáneos de la leche materna. Hasta aquí, esta es la visión como pediatras y sociedad científica dedicada a contribuir a la salud infantil. Sin embargo, no podemos desconocer que existen otros puntos de vista, tan legítimos como el defendido desde la ciencia, que expresan sus reparos a la iniciativa de la extensión del postnatal hasta los seis meses. Sin pretender ser exhaustivo, destaco sólo algunos: ¿Es justo traspasarle exclusivamente a la mujer la responsabilidad del establecimiento de un apego saludable, o éste debe ser visto como una responsabilidad compartida con su pareja y con protección del Estado?, es decir ¿no podría transformarse en una trampa legal para la mujer dejarle
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exclusivamente la responsabilidad de la salud mental infantil, en un país con altas tasas de problemas en ésta área, y así dejar ahora por decreto, los asuntos de los niños como uno de índole privada, en vez de ser un tema de responsabilidad de Estado, como debiera ser?. Pero aún esto puede tener otras aristas. Hoy la mujer ha demostrado su capacidad de ejercer responsabilidades directivas y asumir liderazgos de todo tipo. ¿Estarán dispuestos los empleadores a contratar a una mujer en edad fértil sabiendo que si se embaraza se alejará legalmente del trabajo por 224 días, es decir, trabajará en el mejor de los casos el 40% de un año? Es posible que una empresa o empleador de cualquier giro quiera evitar contratar a profesionales calificadas en puestos directivos claves, si no va a tener seguridad de su continuidad para liderar programas o proyectos. Así, en el campo laboral, la mujer en edad fértil podría quedar en inferioridad de condiciones para optar a cargos a causa de un postnatal prolongado, por lo que parece importante que la discusión parlamentaria en este tema, permita sentar las bases para una agenda de medidas complementarias e integrales que permitan perfeccionar y facilitar la inserción laboral femenina, como por ejemplo subsidios a la contratación de mujeres en edad fértil y especialmente de los segmentos sociales más vulnerables de la sociedad chilena, así como políticas de sensibilización en empleadores y a la sociedad en general respecto de la importancia de la extensión del postnatal y el efecto que esto produce en el desarrollo de nuevas y mejores generaciones de niños. También está la mirada desde el punto de vista económico. El subsidio postnatal es aportado y financiado directamente por el Estado; en este caso, las aseguradoras recibirán la totalidad del plan de salud por los seis meses que se propone, período en que el costo para éstas se reduciría considerablemente por la menor morbilidad del niño favorecida por la lactancia y no asistencia a sala cuna: menor expendio de bonos de atención, cobertura de exámenes, procedimientos y eventuales hospitalizaciones, así como por menor enfermedad materna debido a depresión puerperal, ¿Se traducirá este beneficio para las aseguradoras en menor costo para la trabajadora? ¿Deben las aseguradoras contribuir al financiamiento de esta iniciativa, ya que obtendrían beneficios directos? Relacionado a este último aspecto, está el tema de la equidad. Lo normal es que los subsidios del Estado sean progresivos, es decir, que entreguen más beneficios a quienes tienen mayor vulnerabilidad. En el caso de la extensión del postnatal, éste subsidio llegaría principalmente a los decirles de mayores ingresos, ya que en los decirles de menos ingresos sólo un 28% de las mujeres se encuentra cotizando, en cambio, en el caso de las mujeres del décimo decil, el 87% cotiza. ¿Cómo se transforma éste en un subsidio no regresivo? La ecuación debe incluir la rentabilidad social que genera esta extensión del postnatal, extensamente tratado en el documento de Aedo (Rev. Chil Pediatr 2007, vol.78, suppl.1: 10-50). Prolongar el postnatal es el más hermoso regalo que se le puede hacer al recién nacido, a su madre y a la sociedad. Todos los médicos sabemos que el concepto de apego se desarrolla y cultiva con el contacto permanente, pero esto es necesario conciliarlo con nuestras propias realidades de país en desarrollo. Como Sociedad Chilena de Pediatría somos la voz de los niños y responsables de aportar lo que la evidencia científica nos ofrece para orientar en la toma de decisiones que el Estado ha decidido asumir en éste ámbito y garantes de hacer cumplir la visión del niño como sujeto de Derecho. Sin embargo, no desconocemos que hay otras miradas, legitimadas por otros intereses, que deben estar contempladas en el instrumento legal definitivo, de manera que se vean reflejados los distintos intereses y se transforme en un instrumento efectivo y no efectista, unificador y no disociador, de consensos en vez de imposiciones. Nuestro país tiene la madurez política y social que permita hacer de la protección a la infancia un compromiso de Estado, fruto de un amplio debate, entre las distintas instancias sociales, debate en el que la SOCHIPE será siempre la voz de los derechos de los niños. El Editor Correspondencia a: Dr. Francisco Moraga M. E-mail:
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Pauta de evaluación carpeta Ítem % Nota Presentación: ortografía, redacción, cuenta con todo lo requerido 15% Marco teórico: capacidad de síntesis, originalidad, información, 25% respeto de la cantidad de hojas Análisis de artículo : es el artículo original, el análisis cumple no sólo 25% con resumir sino también criticar, aportar y relacionar. Conclusión: incluye reflexión 10% Anexos: incluye todos los anexos requeridos 20% Bibliografía: incluye la bibliografía mínima requerida, respeta formato 5% APA Nota final Observaciones: _________________________________________________________________
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