Pongsan Trauma 2016 (i)

คํานํา Trauma Edition 2 สําหรับ Surgical Board Review 2016 เลมนี้ ไดทบทวนเรื่องราวเกี่ยวกับ trauma ในชวง 3 ปที่ผานมา เปน trauma edition ที่ 2 ซึ่งไดแกไข ปรับปรุง update ขอมูลใหทันสมัย หวังวา ความตั้งใจ ความเหนื่อยของพี่ นาจะเปนประโยชนกับ นองๆ ศัลยแพทยรุนเยาว แพทยประจําบาน นักศึกษาแพทย เอาไวทบทวนเพื่อใชกับคนไข และในการสอบ หนังสือที่พี่เขียนทุกเลม พี่ไมรับคาเขียน ไมมีตนทุนอะไร จึงแจกใหฟรีๆ ในวันประชุม วิชาการของสมาคมศัลยแพทยทั่วไป ที่จัดรวมกับ บริษัท MSD เพื่อเปนคูมือใหนักเรียนแพทย โดยเฉพาะแพทยประจําบาน ไดใชทบทวน เตรียมสอบบอรด เนื่องจากหนังสือมีจํานวนจํากัด ใครจะไปถายเอกสาร หรือจะ เอา file word ไป print เอาไวอาน เพื่อเปนประโยชนกับคนไข ก็สามารถทําได โดยไมตองขออนุญาต สิ่งดีๆ ของหนังสือเลมนี้ พี่ขอถวายแด ในหลวง ภูมิพล ครูอี๊ด ๑๔ กุมภาพันธ ๒๕๕๙

MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

i

คํานํา MSD Surgical Board Review 2013 ที่นองๆกําลังอานอยูนี้ เปนเรื่อง Trauma ลวนๆ โดย request ของแกงค 4 สาว Resident ป 4 โอชิน จากมหาวิทยาลัยขอนแกน.... สตรีผูที่มีความสามารถ ในการกินเร็ว และกินจุ กินโดยไมหวงสวย เธอขอใหชวยสอนเรื่อง

Trauma ตั้งแตปที่แลว ขอมูลในหนังสือเลมนี้ พี่เอามาจาก short note รวมทั้งประสบการณ จากการดูแล ผูปวย เขียนสรุปเพื่อใหนองๆ เอาไปทบทวนตรียมตัวสําหรับสอบ Board มีหลายสิ่งหลายอยางที่พี่เขียนตามที่พี่เชื่อ หรือตามที่พี่คุนเคย ซึ่งอาจมีความแตกตาง จาก center 5 ดาว อันหรูหราที่นองเรียนอยูบาง แตพี่ก็ไมไดแหกกฎ กติกา มารยาทมากนัก ความรูทางศัลยศาสตรมันมีการเปลี่ยนแปลง อยูต ลอดเวลา รวมทั้ง Human error จากที่พี่มีเวลาเขียนแค 4 เดือน ก็อาจทําใหขอมูลที่เขียนผิดพลาดไปบาง ตรงไหนที่นองสงสัย หรือคิดวาพี่นาจะสับสน ก็ขอใหบอกพี่ดวยทาทีที่เปนมิตร และเคารพกัน ถาหนังสือเลมนี้ มีสวนชวยใหนองๆสอบผานไปเปนศัลยแพทยที่เกง และดีได พี่ก็คงมี ความสุขมาก ขอพระบารมีของในหลวงไดโปรด ชวยคุมครอง Resident ใหประสบแตความโชคดี และผานการสอบทุกคน ครูอี๊ด ๑๔ กุมภาพันธ ๒๕๕๖


ii

สารบัญ เลมที่ 1 หนา 1. คํานํา

i

2. Current concepts from Mattox in trauma

1

3. Initial Assessment and Management

8

4. Traumatic Brain Injury

59

5. Spine and Spinal Cord Injuries

111

6. Maxillofacial Injury

155

7. Neck Injury

203

8. Principles of Chest Injury

227

9. Lung & Tracheobronchial Injuries

278

10. Cardiac Injury

296

11. Diaphragmatic Injury

322

12. Principles of Abdominal Trauma

338

13. Gastric and Small Bowel Injury

371


iii

14. Pancreaticoduodenal Injury

383

15. Colon, Rectum and Anal Injuries

426

16. Liver and Traumatic Biliary Injuries

455

17. Splenic Injury

501

เลมที่ 2 หนา 18. Renal and Ureteral Trauma

521

19. Bladder , Urethra and Genital Injury

557

20. Pelvic Fracture

585

21. Trauma Damage Control

621

22. Abdominal Compartment Syndrome

645

23. The Difficult Abdominal Wall Closure

658

24. Principles of Vascular Injury

670

25. Cervical Vascular Injury

689

26. Intrathoracic Vascular Injury

713


iv

27. Abdominal Vascular injury

758

28. Peripheral Vascular injury

784

29. Musculoskeleton Trauma

849

30. Hand Injury

882

31. Burn

918


v

REFERENCES 1. Trauma (Mattox , Moore & Feliciano) 6th & 7th ed. (2008 & 2013) 2. Trauma (Eric Legome) 1st ed. 2011 3. Current Therapy of Trauma (Trunkey) 2008 , 2014 4. ATLS Manual 8th ed. , 9th ed. 5. Complications in Surgery and Trauma (Cohn) 2007 6. Surgical Decision Making 5th ed. & Prognosis of Surgical Diseases (Ben Eiseman) 7. Basic Textbooks ไดแก Schwartz 9th ed. 2009 & 10th ed. 2015 , Sabiston 19th ed. 2012 , Greenfield 5th ed. 2011 , Shackelford 7th ed. 2013 , Cameron 11th ed. 2014 8. General Surgery 2th ed. 2008 ของ Kirby I. Bland 9. ศัลยศาสตร วิวัฒน 1- 53 10. ศัลยศาสตร ทั่วไป 1-19 11. Pretest & Review ของ Schwartz , Sabiston , SESAP , Rush , Johns Hopkins , and Arco series


vi

To Memory of My Teacher 1. อ. เกียรติ กังวาลไกล 2. อ. สุทัศน เวชโช 3. อ. ณรงค ไวทยางกูร 4. อ. บุญเกตุ เหลาวานิช

ขอขอบพระคุณ  ครูแพทยทุกทาน ตั้งแตศิริราช จนถึงพระมงกุฎ ที่ชวยกรุณา อบรม สั่งสอน ใหความรู ทางศัลยศาสตร อุบัติเหตุ

 ครูแพทยจากโรงพยาบาลตํารวจ อ.นริศ อ.ชุมศักดิ์ อ.เฉลียว อ.ฉัตรชัย รวมทั้ง กัลยาณมิตร รพ.ตํารวจ อันไดแก พี่ทรงชัย นองวารินทร นองราชิต ผูที่ชวยแนะนํา โดยเฉพาะทักษะ tactics การผาตัด case trauma ในสมัยทีพ่ ี่เปน resident ซึ่งเปน ชวงชีวิตที่เหนื่อยเหลือกําลังรับ แตก็คุมคาที่สุด  อ. สุวิทย , อ. รัฐพลี , อ. ศุภฤกษ , อ. กฤตยา จากจุฬา....อ. ปรีชา และ อ. กฤษณ จากศิริราช....อ. โกเมศวร จากสงขลา ที่ชวย update ความรูในการประชุมทาง ศัลยกรรมอุบัติเหตุ ใหกับพี่ หลายตอหลายครั้ง  อ. ชาญวิทย , อ. สุขไชย , อ. ธัญญ , อ. เสริมศักดิ์ จากพระมงกุฎ ที่ชวยหาหนังสือ และ articles ใหมๆมาให


vii

 ซาบซึ้ง กําลังใจจาก resident ที่จบไป และที่กําลังอยูใน training program รวมทั้ง นักเรียนแพทยทหาร วพม. รุนที่ 35 36 37 38ขอบคุณที่พวกคุณทําใหพี่รูสึกวา ความหมายของคําวาครู มันคืออะไร และความสุขที่เกิดจากการให มันมีมากแคไหน

บัณฑิตแพทย พระมงกุฎ รุนที่ 35


viii


ix

CURRENT CONCEPTS FROM MATTOX IN TRAUMA นพ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๘ มกราคม ๒๕๕๙

พี่เชื่อวา เมื่อพูดถึง trauma คงไมมีใครที่ไมรูจัก professor Kenneth L. Mattox คุณนาของพี่ แตเปนคุณปูของนองๆ resident ศัลย ที่กําลังจะสอบ board ในอีกไมกี่เดือน ขางหนา

คุณปู Mattox เปน guest ของราชวิทยาลัยศัลยแพทย แหงประเทศไทย ในป 2012 และมา lecture ใหพวกเราฟงหลายตอหลายเรื่อง ใน Trauma 2556 เลมที่แลว สรุปงานของปูเอาไวจนถึงเดือนสิงหาคม 2012 แลวก็ตั้งใจ วาจะเอางานของปูมาสรุปในหนังสือ Trauma 2559 ตั้งแต เดือนธันวาคม 2013 หรือ 2 ปที่ผาน


1

มา คุณปูไดรับการเลือกตั้งเปน second vice-president ของ American college of surgeons ปู ตองทํางานบริหารมากขึ้น แนนอน งานวิชาการ articles ใหมๆ ของปู ก็ตองลดลง เดือนเมษายน 2014 คุณปู Mattox ไป lecture ที่ Nagoya ปูพูดเรื่อง Management of aortic trauma ก็ไมไดมีเรื่องนาตื่นเตนอะไร

เดือนพฤษภาคม 2014 ปูไปในงานประชุม European society for trauma and emergency surgery ที่ Frankfurt จัดโดย German trauma society เปนงานชาง เหมือนประชุมของ ราชวิทยาลัยศัลย ที่พัทยา ปู Mattox ไปเปนเกียรติในงานนี้ ไมได lecture อะไรเลย ป 2015มีรายงานเกี่ยวกับปูออกมา 2 เรื่อง โดยเรื่องแรก ปูก็เลาถึง การผาตัด 10 อยาง ที่ปูประทับใจ ออกแนวถึงคนแก ที่ชอบเลาความหลัง ใหคนรุนหลานฟง เดือนธันวาคม 2015 มี article ของปูออกมา 1 เรื่อง เปนเรื่อง Endovascular management of traumatic peripheral arterial injury ที่บริเวณ thoracic outlet กับที่ upper extremities พบวา การใช endovascular treatment สามารถทําได และ bleeding นอยกวา open technique มาก เคาสรุปวา คงตองรอ further study เพื่อหา selection criteria และใหรอดูผลของการรักษา ดวย วิธีนี้ในระยะยาว


2

ตัวพี่เปน fan club ของปูดวย เคยฟงปู lecture ตั้งแต 2003 คือเมื่อ 10 ปที่แลว พอจะสรุปประเด็นเกี่ยวกับ concept ในชวงสิบป ที่ปูเอามาขายกับพวกเรา ไดดังนี้

Resuscitation  ปู Mattox บอกวา การ load fluid ดวยกฎ 3 : 1 rule ที่คุณทวด Tom Shires เคย แนะนําและเชื่อกันมาเกือบ 40 ปนั้น จริงๆแลว มันเปน study ในหมู....สวนในคน ปู Mattox บอกวา การ load IV แบบทวด Tom Shires มักจะตามมาดวย

uncontrolled hemorrhage และคนไขกลับตายมากขึ้น  คุณปู Mattox จึงแนะนําให fluid เทาที่จําเปน โดย keep BP ไมใหเกิน 80 mmHg ซึ่งปู Mattox เรียกวา hypotensive resuscitation ปู keep BP ขนาดนี้ จนกวาจะ

control bleeding ได  คุณปู Mattox ไมแนะนําใหรักษากันในที่เกิดเหตุ สิ่งที่ควรทําก็คือ ใหรีบสงไป โรงพยาบาล การเอาศัลยแพทยไปทําหนาที่รวมกตัญู หรือปอเตกตึ๊ง ปูบอกวามันคือ การ waste of surgeon  คุณปู Mattox แนะนําการ monitor คนไขงายๆ ก็คือ ตราบใดที่คนไขยังพูดภาษาคน รูเรื่อง ปูยังคลํา pedal pulse ของคนไขได....ปูบ อกวา OK แลว  Venous access….ปู Mattox ก็ยังเชียรใหใชที่ antecubital fossa แตใหระวัง leak มันจะทําใหแขนบวม ซึ่งอาจจะ create compartment syndrome และถาเปนไปได อยาแทง IV ใน ambulance รอไปแทง IV ในโรงพยาบาลดีกวา


3

 Intraosseous fluid resuscitation….คุณปู Mattox ดูจะรังเกียจมาก ปูบอกวา วิธีแทง กระดูก เพื่อให IV แบบนี้ ยังไมเคยมี data support efficacy ทั้งในเด็ก และผูใหญ ปูจะใชวิธีนี้เฉพาะกับเด็กที่ชักกระตุก จนแทง IV ไมไดเทานั้น  ชนิดของ IV ….ปูเชื่อวา การที่แนะนําใหสาด crystalloid solution เขาไปอยางเดียว ปูไม OK นะ ปูบอกวา ควรใหเลือดรวมไปดวย โดยมีสัดสวนของเลือดกับ plasma ประมาณ 1:1 ไมวาจะเปน fluid ชนิดใด มันก็มปี ญหาทั้งนั้น

 Military Antishock Trousers (MAST)….ปูเกลียดมันมาก ปู Mattox บอกวา MAST มันไมใชของดี รัดไป BP ก็ไมขึ้น นอกจากนั้น MAST ยังเพิ่ม risk ของ

compartment syndrome , เพิ่ม cardiac afterload และเพิ่ม death rate  การให renal dose dopamine เพื่อ raise BP ปูบอกวา อยาทํานะ  ถา arrest แลว CPR เกิน 5 นาที ปูบ อกวา แมงตายหมด (ป2003 ปูเอาที่ 10 นาที)  ERT หรือ EDT ปูไมชอบ ปู Mattox เรียกมันวา ECT มาจาก emergency center

thoracotomy (ปู Mattox คงมีเวลาวางมาก) ปูบอกวาถา CPR เกิน 10 นาที แลวตี ไมขึ้น ไมตอง ECT

 Airway maintenance….ปูไมชอบ esophageal obturator airway เพราะขอเสียก็ คือมัน tear esophagus และมันทําใหผูปวยอาเจียน และจาก study ปู Mattox บอกวา มันไมไดเพิ่ม survival  CBC , electrolyte….ปูบอกวา เจาะไปทําไมไมไดประโยชนอะไร ใครสงตรวจเขา ปู ดาเลย (ประทานโทษ ก็ปูเปนขาใหญนี่ ดมยาที่โรงพยาบาล ของปูเลยไมกลาปวน)

 ABG….ปูบอกวา may be helpful MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

4

 Cross match….ปูบอกวา ควรทํา  Urine exam….ปูบอกวา ควรทํา  Skull x-ray….ปูบอกวาไมไดประโยชนอะไร มันไมได show เนื้อสมอง ปูบอกวาถา ตองทําใหสง CT เลย  แตถาเปน CT chest ใน acute trauma ปูจะใชในราย mediastinal traverse

wound….ตัวปูเชื่อวา การทํา rapid helical scan เปน routine มันกลับ increases confusion  ใน case massive bleeding จาก pelvic fracture ปูไมแนะนําใหใช external fixator  case ที่ใส ICD แลวมันผูใด ไป clamp ICD ใหปูเห็นโดนดาจนอึราดแน  cardiac injury….ปูบอกใหหลีกเลี่ยงการทํา pericardiocentesis และ pericardial

window  การเย็บ heart….ปูใหหลีกเลี่ยงการใช pledgets เพราะวา ในยามค่ําคืน จะเรียกเอามา ใชไดยาก และ pledgets อาจสรางปญหา ถาตองเอาผูปวยมาผาตัดรอบสอง  ปูหามใชคําวา cardiac contusion แตใหใชคําวา blunt cardiac injury with

descriptive ของการบาดเจ็บแทน  การให prophylactic antibiotic….ปู Mattox บอกวาพวกเราใชกันมากเกินไป ตัวปู เชื่อวา antibiotic จะมีประโยชนแน แตควรใหหลังผาตัด ไมเกิน 8 ชั่วโมง


5

 กอนป 2013 ปูมีเวลาวางเยอะ พอที่จะนําสิ่งที่พวกเราเคยเชื่อและทํากันมาในการดูแล ผูปวย trauma เอามา study กันใหม เพราะวาจริงๆแลว มันยังมีขอที่นาสงสัย และ รอการพิสูจนอยู เชน 1. วิธีการ transport ผูปวยมาโรงพยาบาลอะไรดีกวากัน ระหวาง helicopter กับรถ

ambulance (บานปูไมมีรถมูลนิธ)ิ 2. trauma procedure ใน field ควรใหทําอะไรไดบาง 3. การใช crystalloid solution กับ end points of resuscitation 4. การใส cervical collar 5. การปองกัน PE กับ DVT 6. การให antibiotics ควรใหยาตัวไหน และใหนานเทาใด 7. การสง lab และการเลือกใช imaging technology ใหมๆ  Resident คงจะเห็นแลววา field ของ trauma ยังมีอะไรใหเราตองติดตามอีกเยอะแยะ หลังจากสอบ board ผานแลว พี่ขอเชียรให resident ติดตามงานวิจัยของ Demetrios Demetriades professor ที่ U. of Southern California ใหดีๆนา Dermetriades แก โคตรขยันจริงๆ หวังวานาคงไมทํางานบริหารนะ  ยังมีเรื่องราวอีกมากมาย ที่ปู Mattox เคยพูดเอาไว ในที่ประชุม Annual Advances in Trauma แตพี่ขอสรุปใหอานพอได idea แคนี้  สิ่งที่พี่อยากใหนองๆ เอาตัวอยางที่ดีของปู Mattox มาใชก็คือ การเปนศัลยแพทย ที่มี ความกระหาย ที่ อยากจะเรียนรูตลอดเวลา....การเปนครูแพทย ที่ใชภาษาเรียบงาย เขาใจ


6

งาย มีมุขตลก มีการเนนเสียงสูง เสียงต่ํา ตรงไหนที่ปูอยากจะเนน แกจะตะโกนจนลําโพง แทบแตก ปู Mattox สอนไดมันมาก ที่สําคัญก็คือปูใหเกียรติคนฟง ปูจะกวาดสายตา จิกผูฟงตลอดเวลา จนไมมีใครกลา แมกระทั่งจะอาปากหาว ปูไมมานั่งกมหนาอาน power point แบบเอาเปนเอาตาย โดย ไมสนใจใคร  ในอาจารยใหญของ Trauma สําหรับตัวพี่ ปู Mattox คือ ของจริง ขอใหมีความสุขใน วันพอ 5 ธันวาคม นะปู ขอบพระคุณ Professor Kenneth L. Mattox นพ. พงษสันติ์ ทองเนียม


7

INITIAL ASSESSMENT AND MANAGEMENT น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม

๑๒ มกราคม ๒๕๕๙ ผูปวย severe trauma ที่ไดรับการ assessment และ resuscitation ที่ดีและ ถูกตอง ก็จะชวยลดการเสียชีวิตลงไดถึง 35% ซึง่ ในการดูแลผูปวยเรานิยมใช แนวทาง ปฏิบัติของ ATLS ปจจุบันเปน edition ที่ 9 ป 2012 และตามวงรอบของ ATLS edition ที่ 10 ก็นาจะออกมาใชในป 2016 ประมาณเดือนตุลาคม เวลานี้ก็มีการบรรยายเรื่องที่ เปลี่ยนจาก edition ที่ 9 ซึ่งก็เอามาเติมใหในหนังสือของปนี้ใหแลว ก็มีหลายอยางที่เคา แนะนํา ดูแลวมันเอามาปฏิบัติไดยากในบานเรา นองๆตองทําใจ

Ideal trauma care…..ควรมี 3 phases 1. prehospital phase มี preparation กับ triage 2. hospital phase เริ่มตั้งแต primary survey จนถึง definitive treatment 3. rehabilitation phase

ATLS Initial Assessment and Management  System approach ของ ATLS guideline ประกอบดวย 1. Prehospital trauma care หลักๆก็มี preparation & triage 2. primary survey (ABCDE) & resuscitation ซึ่งจะทําไปพรอมๆกัน

3. adjuncts to the primary survey 4. secondary survey (head to toe evaluation) 5. adjuncts to the secondary survey MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

8

6. continued postresuscitation monitoring and reevaluation 7. definitive care  ในทางปฏิบัติ ก็อาจจะไมไดเรียงเปนขั้นตอนแบบนี้

บางครั้งก็ทําพรอมกันไปหรือ

อาจจะตองกลับมาเริ่มตนใหม

 การมีหมอหลายแผนก หลาย specialty มาชวยกันรุม....เราตองวางระบบใหดี อยาแยง กัน อยาตีกนั แตที่นากลัวมากกวา ก็คือ ตางแยงกันชิ่ง วาไมใชของกรู หรือเปนของ กรู แตก็ยังไมดวนใหรอทําปหนา....ตอนนี้ พวกมรึง ลุยกันไปกอน resident gen ศัลย

โคตรเซ็ง

Prehospital Trauma Life Support ( PHTLS ) เปนระบบของการดูแลผูปวยกอนสง ร.พ. ก็คือ preparation & triage ซึ่งมีการวางระบบ ใหเปนมาตรฐาน มีการจัดอบรมเปนเรื่องปนราว คือ PHTLS หรือ Prehospital Trauma Life

Support ซึ่งเนนการดูแลขั้นตนเทาที่จําเปน แลวรีบนําผูปวยสงร.พ. ทีม่ ีขีด

ความสามารถในการรักษาผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บอยางรุนแรง ซึ่งมี หลักของการดูแล PTHLS คราวๆ ดังนี้ 1. ประเมินความปลอดภัยของที่เกิดเหตุ safeมั้ย สําหรับคนที่จะเขาไปชวย 2. ประเมินที่เกิดเหตุ ตองการตัวชวยจากหนวยงานอื่นมั้ย เชนขอรถรับสงผูปวยเพิ่ม 3. คนดูแลตองเขาใจ mechanism of injury ประเมิน life –fhreatening conditions ให เปน ดูแลทางเดินหายใจและ กระดูกตนคอ support ventilation ดวย bag-mask device ตอกับ oxygen FiO2 > 0.85 keep SpO2 > 95% 4. control significant external hemorrhage , external splinting & maintain manual spine stabilization , keep warm แลวรีบสงตออยางรวดเร็ว


9

Preparation  เปนการเตรียมตัว และดูแลตั้งแตที่เกิดเหตุ กอนนําสงโรงพยาบาล โดยบุคคลากรที่มัก เปน เจาหนาที่ทางการแพทย หรือเจาหนาที่ของมูลนิธิที่พอจะไดรับการ train มาบาง  ในผูปวย trauma เรามักใชหลัก no delay trauma care ซึ่งหมายถึง การพยายามรีบนํา ผูปวยจากที่เกิดเหตุ ไปใหถึงโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด จะดีกวาการรักษาตั้งแตที่เกิดเหตุ หรือ stay and play

 จากการศึกษา พบวา ปจจัยสําคัญที่ชวยใหผูปวยรอดชีวิต ประกอบดวย 1. severity of injury 2. ระยะเวลา ตั้งแตไดรับบาดเจ็บจนถึง ไดรับ definitive treatment  ในทางปฏิบัติ เอาแค 1. airway management….จัดทาศีรษะและคอไมใหลิ้นตกไปอุด upper airway

1.1 ถาผูปวยรูสึกตัวดื .... ตอบคําถามได เสียงพูด ชัดเจน แจมใส ไมมีแหบ แสดงวา ไมมี airway problem 1.2 ถาผูปวยไมรูตัว .....ใหทํา chin lift and jaw trust ….แตหามทํา head tilt เพราะจะซวยถามี c- spine injury อยู เปนเรื่อง 1.3 การปองกันไมใหลิ้นตกไปอุด upper airway ใหใส oropharyngeal หรือ nasopharyngeal airway

1.4 การใส ET tube ดูจะมากเกินไปสําหรับในที่เกิดเหตุ

เอาแคใส

laryngeal mask airway หรือ esophagotracheal combitube พี่คิดวา ก็นาจะพอ


10

2. หลังจากใส upper artificial airway เชน oropharyngeal airway เสร็จ เรียบรอยแลว ใหใช bag valve mask บีบ บีบ บีบ รวมไปดวย สําหรับการ ใส ET tube ใหอยูกับขอบงชี้ และ ขีดความสามารถของผูปฏิบัติ 3. bleeding ตามสวนตางๆถาพอจะใช direct pressure ได ก็ใหเอาผา แลวเอา มือกดหรือพันดวย elastic bandage ไวกอน

4. สําหรับ IV เราพบวา การให IV ตั้งแตที่เกิดเหตุไมไดชวยลดอัตราตาย ....และ ถาคาดการณวาใชเวลาเดินทางไมเกิน 30 นาที ก็มาถึงโรงพยาบาล ไมจําเปนตอง ให IV

แตถาจําเปนตองให IV ก็ใช LRS keep BP ประมาณ 80 mmHg 5. ถาผูปวย arrest ในที่เกิดเหตุ อันนี้อาจตองใส ET tube รวมกับ external

cardiac massage…. สําหรับการแทง IV , ฉีดยา IV ทั้งหลายเอามาวากันที่ โรงพยาบาล 6. การ refer ใหแจงโรงพยาบาลที่จะรับใหรูตัวลวงหนาดวย อยาลืมจัด position ของผูปวย ใหอยูในทาที่จะไมเกิด airway obstruction

6.1 ผูปวยที่ไมคอยรูตัวนักหลังจาก ใส oropharyngeal airway แลว เรา นิยมใหผูปวยนอนหงายบน board หรือเปลแข็งๆ ยึดศีรษะใหอยูนิ่งๆ ดวยการ วางถุงทรายประกบที่ดานขางของคอ หรือใส hard collar

6.2 ผูปวยที่รูสึกตัวดี แตมีเลือดออกในปากเยอะ หรือ mandible หักแบบ parasymphysis ควรใหผูปวยนั่ง เอนตัวไปขางหนา หรือนอนตะแคง 6.3 ผูปวยทอง (pregnancy) โดยเฉพาะใน third trimester ควรใหนอน ตะแคงในทา left lateral decuibitus มดลูกที่โตจะไดไมกด IVC


11

 สําหรับ preparation ในโรงพยาบาลก็ตองมีการจัด area จัดเตรียมเครื่องมือ จัด team ดูซิวารายไหนควรรักษาตอ หรือรายไหนควร refer ไปยังโรงพยาบาลที่มีศัลยแพทยอยู  การ refer ผู refer ควรแจงให ร.พ. ทีร่ บั refer ทราบวา สภาพของคนไขเปนยังไง และได จัดการรักษาขั้นตนอะไรไปบาง โดยใชหลัก MIST M = mechanism of injury I = มี หรือ สงสัยวาจะมี การบาดเจ็บตรงสวนไหน S = symptoms and signs T= treatment ที่ไดรับไปแลว

Triage  มาจากภาษาฝรั่งเศส Trier แปลวา การจําแนก หรือคัดแยก  Triage ใน trauma เปนการคัดแยกผูปวย mass casualty ออกเปนกลุมๆตามความ รุนแรงของการบาดเจ็บ .... มีคนไขประมาณ 10 – 15% ที่ตอง refer ไปที่ trauma

center

 Triage decision criteria ที่มักจะ severe 1. physiologic criteria ดู conscious , ดู vital signs ถาสลบ หรือ shock ก็นาจะ severe

2. anatomic criteria โดน brain , neck , chest ก็มักจะ severe 3. mechanism of injury ขับรถซิ่ง พวกแวน พวกสะกอย หรือตกจากที่สูง เกิน 6 เมตร มักจะ severe

4. patient criteria คนแก เด็ก พวกโรคเยอะ มักจะ severe


12

 Simple triage and rapid transport (START) เราแบง คนไขเปน 4 กลุม 1. Immediate ….. เรามักใชสีแดง

เปนกลุมที่ตอง treat ทันที

2. Urgent

….. เรามักใชสีเหลือง

กลุมนี้พอรอไดแตไมควรเกิน 30

….. เรามักใชสีเขียว

ประเภทไทยมุง รอได แตไอกลุมนี้

นาที

3. Delay

มันเปนกลุมที่มักจะโวยวาย และเสียงดัง มีเสน นาถีบมาก

4. Expectant ….. เรามักใชสีดํา

คือประเภทตายแน

 ใน mass casualties ผูปวยที่เปน first priority ก็คือผูปวยที่มี greatest chance of

survival แตในเมืองไทย ยังตองมาดูอีกวาแมงเปนลูกใคร  สําหรับการ refer จาก ร.พ.เล็ก หรือ ร.พ. ระดับ level 1 ไป ร.พ.ใหญ ไมจําเปนตอง CT กอน เพราะจะทําให dalay transfer ไปอยางนอย 2 ชั่วโมง และจาก review จาก ร.พ. ที่ รับ refer พบวาตองสงผูปวยไปทํา CT ใหมเกือบ 60 %  ในผูปวยเด็กการบาดเจ็บจะรุนแรงกวาผูใหญ เนื่องจาก 1. เด็กตัวเล็ก การบาดเจ็บจะเปนบริเวณกวาง เกิด multiple injury ไดบอย 2. กระดูกซี่โครงมีความยืดหยุนมาก เมื่อมี blunt trauma ที่บริเวณ upper abdomen สงผลทําให ตับ มาม ไต ไดรับแรงกระแทกที่รุนแรง 3. abdominal wall และชั้นไขมันบาง ทําใหมี injury ตออวัยวะภายในมักจะรุนแรง


13


14

Primary Survey  วัตถุประสงค เพื่อ identified immediately life threatening injuries condition ที่เราจําเปนตอง treat ผูปวยใหพนภาวะวิกฤตที่จะทําใหตายกอน การทํางานตองเปน teamwork มีผูนํา หรือ team leader กับคนในทีม ที่ตองทํางานใหประสานกัน พูดกันทีละ คน ทวนและยืนยันคําสั่ง ประเมินผูปวย แลวรีบปรึกษา แผนกที่เกี่ยวของ

 Primary survey ประกอบดวย ABCDE 1. Airway maintenance with cervical spine protection 2. Breathing and ventilation 3. Circulation and bleeding control 4. Disability or neurological evaluation 5. Exposure and environmental (temperature) control

Airway Management  เริ่มดวยการ assess responsiveness ดูระดับความรูสึก ความรูสติ ของผูปวยเอางายๆ ก็คือ ถามผูปวย ..... ถาพูดคุยรูเรื่อง เสียงใส เหมือนพี่ Bird มี response ปกติ แสดง วา ผูปวยรูตัวดี และยังไมตองการ definitive airway management

 ถาผูปวยมีเสียงแหบ หรือมี stridor ซึ่งจะบงชี้วา airway ได obstructed มากกวา 70% หรือผูปวยดูวุนวาย, สับสน, มี agitation , มีconfusion , มี hypoxia ออกแนวนึ้ แสดงวา ผูปวยตองการ advanced or definitive airway maintenance ไดแกการใส

ET tube หรือ ทํา surgical airway  Airway maintenance เริ่มดวย Basic airway maintenance กอน โดยใหผูปวย อยูใน appropriate position รีบอาปากดูดเสมหะและ blood clot ออก MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

15

 ตามสูตร chin lift , jaw trust ใส oropharyngeal หรือ nasopharyngeal airway ขณะที่ทําการชวย

ควรใหผูปวยอยูในแนวที่กระดูกตนคอไมมีการเคลื่อนไหว

(cervical in line immobilization)

 Oropharyngeal airway ….. ไมเหมาะกับผูปวยที่ยังรูสึกตัวดี มันรําคาญ ชวนให อวกตลอด


16

 Nasopharyngeal airway

…..เหมาะสําหรับผูปวยที่รูตัวดี เพราะจะ tolerate ได

ดีกวาใสทางปาก รวมทั้งเหมาะที่จะใชกับผูปวยที่ชักเกร็ง หรือมี trismus แตขอหามก็ คืออยาใชกับผูปวย fracture base of skull หรือ midface fracture

 ระวัง การ บีบ bag valve mask ventilation…. การครอบปาก ครอบจมูก แลวบีบ บีบ บีบ .... คนไขที่รูตัวดี จะรําคาญ .ลมที่เขากระเพาะ ทําใหพุงปอง ทองอืด และผูปวยอาจจะ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

17

อาเจียนออกมานอกจากนั้นยังมีขอเสียตรงที่ไมสามารถใชกับผูป วยที่มีsevere

maxillafacial injury หรือมี fracture ที่ cribiform plate เพราะการบีบ bag จะ induced pneumocephalus หรือเราบีบแรงและเร็วเกินไป ก็จะทําใหเกิด respiratory alkalosis ซึ่ง oxygen จะจับ Hb แนนไมปลอยให tissue…. นองยิ่งบีบก็ยิ่งเขียว  จากนั้นใหมาพิจารณาตอวาผูปวยรายนี้ มีความจําเปนตองไดรับ definitive airway หรือไม

 Decision – making question 1. Dose the patient need to be intubated ? 2. How rapidly dose the patient need to be intubated ? 3. Will the intubate be difficult ? 4. What is the chosen method to control the airway ? 5. What are my back - up plans ?

 Indication for definitive airway MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

18

1. Respiratory insufficiency 2. Airway obstruction 3. Glasgow Coma Scale score of ≤ 8 4. Severe maxillofacial injury 5. Thermal airway injury 6. Persistent agitation 7. Large and/or expanding neck hematoma 8. Penetrating airway injury 9. Sustained seizure 10. Protect aspiration 11. Inability to maintain oxygenation with face mask oxygen supplementation  หลังจากเราทํา definitive airway เรียบรอยแลว....ใหประเมินการหายใจและดูวามี ปญหาเรงดวนที่เราจะตอง treat ในชวง primary survey หรือไม....ถามีให treat เลย  ปญหาเรงดวนที่ตอง treat ใน primary survey (อานรายละเอียดในบท chest injury) 1. tension pneumothorax 2. open pneumothorax 3. severe flail chest 4. massive hemothorax 5. cardiac tamponade


19

ATLS Airway Decision


20

Airway Management in Suspected C – spine Injury  คิดถึงเอาไวเสมอในผูปวย ตอไปนี้ อาจจะมี C- spine injury ไดแก ผูปวย coma , ผูปวยบนปวดตนคอมาก หรือหันคอไมได , ผูปว ยที่มีแขนขาออนแรง ,ผูปวย head ,

maxillofacial หรือ neck injury รวมทั้งเด็กตัวเล็กๆดวย  ถาผูปวยใสหมวกกันนอคอยู ยังไมตองถอดจนกวาเราจะ exclude C – spine injury ไดเสียกอน

 ชวงนี้ C- spine protection มีความสําคัญมาก 1. Protection ที่ดีและ work มากที่สุด ก็คือเอาถุงทรายวางประกบเขาที่คอทั้ง 2 ขาง แลวใช plaster เหนียวคาดหนาผาก ของผูปวย ยึดใหติดกับเตียง

2. Philadelphia collar หรือ hard collar ที่ใส ก็ยังมี neck flexion and extension ได 30% และยังมี rotation กับ lateral movement ได 40 – 60%

3. ตองจําไววา การใส soft collar รับไมได(ผิด)เพราะวา ยังมีneck movement ไดเกือบ 100%

 Film C – spine lateral view โดยใหดึงแขนทั้ง 2 ขางลง เพื่อจะไดเห็น C7 กับ T1 ซึ่ง 10% จะมี injury ตรงนี้ และถาผูปวยรูตัวดี ขอใหแถม film AP กับ odontoid

view ดวย....เอาแคนี้ก็ diag. ไดถึง 92% แลว  สําหรับการตอบตามทฤษฎี ควรเลือก spiral CT มากกวา plain film lateral view ตาม คําแนะนําของ ATLS 9ed

 การใส tube อยาแอนคอผูปวย วิธีใสไดเขียนไวในเรื่องการใส orotracheal tube แลว


21

Airway Management in Maxillofacial Injury  มักเกิด airway obstruction จากเลือด หรือฟนหัก ไปอุด upper airway  ถาผูปวยรูตัวดีใหนอนตะแคง เพราะในทานอนหงายเลือดและลิ้นจะตกไปอุดทางเดิน หายใจของผูปวยได

 พวก fracture maxilla เลือดจะออกจาก fracture ไดมาก ใหทํา posterior และ anterior nasal packing ชวยหามเลือด  แผล bleed รุงริ่งที่ใบหนา ที่เราไมเห็นจุดเลือดออกชัดเจน อยา blind clamp ใหเอา open gauze โปะ แลวเอา elastic bandage พันไวกอน  สําหรับ definitive airway อาจจะลอง try orotracheal tube สัก 1 -2 ครั้ง ถาดู แลวใสไมไดแน ใหทํา cricothyroidotomy

Airway Management in Laryngotracheal Injury  เราควรสงสัย laryngeal injury ถาพบ triad 1. บวมช้ํา เปนจ้ําเลือดที่คอ มี subcutaneous emphysema 2. Hoarseness 3. palpable fracture  ไมควรใส tube ทางปาก หรือจมูก หรือทํา cricothyroidotomy  Partial laryngeal tear ….case แบบนี้ ในระยะแรก อาจมีแคเสียงแหบและเหนื่อย เล็กนอย อาจคลําได subcutaneous emphysema ตอมาคอก็จะเริ่มบวม ตามมาดวย อาการหายใจลําบาก


22

การใส tube ตองระวัง อาจทําให

partial กลายเปน complete tear ถาจะให safe ก็

คือใช fiberoptic bronchoscope เปน guide แตถาใสไมได ก็ใหเจาะคอเลย  Complete laryngeal tear …. ไมมีทางเลือกตอง เจาะคอ (tracheostomy) อยางเดียว  สําหรับ fracture ที่ larynx ก็เอา miniplate มา fixed

Airway Management in Children  เด็กลิ้นจะใหญ , epiglottis คอนขาง floppy และบริเวณ pharynx ก็มักจะมี

lymphoid tissue โตจึงมีโอกาสเกิด airway obstruction ไดงาย  เด็กก็คลายผูใหญ choice แรกในการ secure airway ใน traumaในเด็ก ก็คือ ET tube with rapid sequence intubation ถาใส ET tube ไมเขา ทางเลือกตอไปก็คือ ใส laryngeal mask airway เปน temporary airway management หรือจะเลือกใช needle cricothyroidotomy ซึ่ง invasive กวาก็ได  ขนาดของ ET tube ประมาณขนาดของรูจมูก หรือนิ้วกอยของเด็ก สวนจะใส tube ลึกกี่ cm ก็ใหเอา 3 คูณเขาไป  เด็กที่อายุต่ํากวา 8 ขวบ อาจไมจําเปนตองใช cuff tube เพราะ cricoid ring จะ ชวยseal ใหอยูแลว ถาจะใชแบบมี cuff ก็ควรเปน low pressure cuff ที่สําคัญเวลาใสลม blow cuff อยาใหpressure เกิน 30mmHg  ถาใส orotracheal tube ไมได ในเด็กใหใช needle cricothyroidotomy ดวยเข็ม เบอร 14 แลวตอกับ jet insufflation


23

Techniques of Definitive Airway 1. Direct orotracheal intubation 2. Blind nasotracheal intubation 3. Surgical airway 3.1 Cricothyroidotomy 3.2 Tracheostomy 4. Other airway control 4.1

Laryngeal mask airway (LMA)

4.2 Esophageal tracheal combitute (ETT) 4.3 Transtracheal jet ventilation (TTJV)

Orotracheal Intubation  เปน technique ที่เราใชกันบอยที่สดุ ถือวาเปน gold standard ของ definitive

airway ทําไดงาย คนไขหยุดหายใจก็ใสได


24

 ในผูปวย trauma การใส tube ควรมีผูชวยสัก 2 คนจะดีมาก

1. คนแรก .... ชวยทํา manual in line immobilization เพื่อปองกัน C – spine injury 2. คนที่ 2 …. ชวยทํา Sellick’s maneuver เอามือซายชอนประคองใตคอ ใช นิ้วหัวแมมือ และนิ้วชี้ของมือขวา กดที่ cricoid cartilage เพื่อใหกระดูก

cricoid กด esophagus เขากับ vertebral column เปนการปองกัน aspiration  ถึงแมจะมี C- spine injury ก็ยังใส tube ทางปากได โดยหาม head tilt (แอนคอ ผูปวย)  พอใส tube เรียบรอยให check position ของ tube ทุกครั้ง ดวยการฟงเสียงปอดทั้ง 2 ขางและฟงบริเวณกระเพาะอาหารดวย เพื่อปองกันการใส tube one lung (พบบอยที่ ดานขวา) หรือใส tube เขา esophagus  ถา ER มีความพรอมการใส tube แบบ rapid sequence intubation ดวยการใหยา นอนหลับ และยาคลายกลามเนื้อ จะทําใหใส tube ไดงายขึ้น

Rapid Sequence Intubation (RSI) เปน standard airway management ใน trauma ชวยใหใส ET tube ไดเร็วขึ้น และ ยังลด โอกาสที่จะเกิด aspiration โดยใชยาชวยใหการใส tube ทําไดงายขึ้น ยาที่เลือกใชเปน ตัวแรกก็คือ succinylcholine แตถามีขอหามใช ก็สามารถเลือกยาตัว อื่นมาใชแทนได เชน rocuronium , etomidate , propofol


25

 Technique 1. preoxygenation ดวย oxygen 100% bag valve mask ventilation กอน 3นาที 2. maintaing in – line cervicle spine 3. applying cricoid pressure Sellick’s maneuver 4. สําหรับคนไขที่ดิ้นรนไมรวมมือ แมงเกร็งตลอด เราคงจะใสแบบรูตัว (awake intubation) ไมได ดีไมดี กัดนิ้วหมอขาด ในกรณีเชนนี้ ควรให induction agent เชน etomidate ซึ่งเปน non-barbiturate hypnotic agent ออกฤทธเร็ว ถูกขับออกจาก รางกายไดเร็ว ฉีด IV ชวยsedate ผูปวยแต ถาเอาไมอยู ก็ตองใช succinylcholine (ATLS ใหยาทั้งสองตัวรวมกัน )

5. propofol ก็เปนยากลุมเดียวกับ etomidate มี duration of action สั้นกวา แต ยาตัวนี้มี profound hemodynamic effect จึงไมเหมาะกับผูปวยที่มี labile hemodynamic status 6. ใส laryngoscopy แลวก็ยัด endotracheal tube เขาไป 7. confirm ตําแหนงของ tube ถา OK ก็ให release cricoid pressure และให ventilation ผูปวยตอ  หมายเหตุ 1. ประเด็นของ succinylcholine ซึ่งเปน short acting muscle relaxant dose 1 – 1.5 mg / kg ออกฤทธิ์เร็วภายใน 30 – 60 นาที และฤทธิ์อยูนาน 3 – 10

นาที มีขอควรระวังอยู 2 ประการ คือ 1.1

succinylcholine

อาจทําใหผนังหนาทองเกร็งในชวงแรกจึงเพิ่ม

pressure ตอ stomach ดีไมดีเกิด aspirated ได


26

1.2

ไมควรใช succinylcholine ใน postinjury เกิน 24 ชั่วโมง เพราะยา ตัวนี้ทําใหเกิด hyperkalemia จึงไมเหมาะกับผูปวย burn หรือ spinal

cord injury 1.3

ไมควรใชในผูปวย long standing myopathies , myasthenia gravis หรือ มี history of malignant hyperthermia

1.4

case ที่ไมควรใช succinylcholine ใหใช rucuronium ซึ่งเปน nondepolarizing neuromuscular paralytic agent แทน แตยาตัวนี้มี ฤทธิ์นานกวา succinylcholine จึงไมเหมาะในรายที่เราตองการ neurological evaluation

2. เมื่อทํา RSI ขอใหเตรียม cricothyroidotomy tray เอาไวขางเตียง ....อาจตอง ใชฉุกเฉิน

Nasotracheal Intubation  เปนการใสแบบ blind technique คนใสตองมีฝมือ ชํานาญหนอย  case ที่จะใส nasotracheal จะรูตัวหรือไม อันนี้ไมใชปญหา ขอแควายังมี spontaneous breathing โดยใชเสียงหายใจเขาจะเปน guide ใหเราดัน tube เขาไป  nasotracheal tube เหมาะสําหรับ 1. สงสัย C – spine injury เพราะไมตองแอนคอขณะใส tube 2. ผูปวยเกร็ง ไมยอมอาปาก


27

 ขัอเสีย 1. tube ที่ใสมักมีขนาดไมเกิน 7.5 ซึ่งเล็กกวา orotracheal tube ที่มักใสเบอร8 ทําให nasotracheal tube ดูดเสมหะไดยากกวา

2. คนใสมือหนัก ดันจน tube ทะลุ เขา retropharyngeal space  Contraindication (จํา) 1. fracture base skull พวก raccoon eye 2. fracture midface หรือ maxilla 3. penetrating wound ที่ hard palate 4. ผูปวยไมรูตัว ที่ apnea 5. เด็กอายุต่ํากวา 12 ขวบ เพราะเยื่อกระดูกออนยังเจริญเติบโตไดไมเต็มที่


28

Cricothyroidotomy  เปน surgical airway ที่ใชในสถานการณ ที่จําเปนตองทํา definitive airway อยาง รวดเร็ว แตใส tube ไมเขา ซึ่งมักจะเปน severe หรือ extensive maxillofacial

injury  วิธีทํา

1. ใชนิ้วหัวแมมือ กับนิ้วกลางมือซายตรึง larynx ใหอยูนิ่งๆ 2. เอานิ้วมือซาย คลํา cricothyroid membrane 3. ลง skin incision ในแนวตั้ง เพราะถานองลงขวาง อาจจะไปโดน anterior jugular vein เขา มันจะ bleed รบกวน นารําคาญ 4. กรีด cricothroid membrane ตามขวาง เอา clamp แหวก แลวก็เอา tracheostomy tube เบอร 5 หรือ เบอร 6 ใสเขาไป  cricothyroidotomy เปนแค temporary procedure ใชไดไมเกิน 24 ชั่วโมงก็ ตอง เอาผูปวยไปเจาะคอ (tracheostomy) ดวยเหตุผลที่วา cricothyroidotomy tube มี MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

29

ขนาดเล็กและการทิ้งทอคาไวนานกระดูกออนจะอักเสบจนอาจเกิด subglottic

stenosis  Difficult cricothyroidotomy (SHORT) 1. surgical scar ที่คอ 2. hematoma 3. obesity 4. radiation therapy 5. trauma to the larynx with disrupted landmarks  Contraindication 1. เด็กอายุต่ํากวา 12 ขวบ ขนาดของ cricothyroid membrane เล็ก มี soft tissue หนา ทํายาก และกระดูก cricoid ในเด็กจะคอย support และ maintain

patency ของ trachea เพราะฉะนั้นการลงมีดผาน cricothyroid membrane จะทําใหเกิด subglottic stenosis

2. laryngeal injury เชน severe fracture laryngeal cartilage 3. มีการฉีกขาด ของ trachea ออกจาก larynx

Transtracheal Jet Ventilation (TTJV)  สําหรับเด็กอายุตั้งแต 12 ขวบ ควรเลือกเจาะคอ แตถาจําเปนตองใช temporary

airway ไมควรทํา surgical cricothyroidotomy ใหเอาเข็มเบอร 18 เจาะผาน cricothyroid membrane (สวนผูใหญใชเข็ม เบอร 14 )จากนั้นตอกับ jet


30

insufflation with high pressure oxygen วิธีนี้เรียกวา needle cricothyroidotomy with jet insufflation พอจะซื้อเวลาได 30 - 45นาที เพราะถานานกวานี้จะมีอันตราย จาก CO2 ที่สะสมมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะผูปวย head injury จะมีincrease ICP ทําให อาการของผูปวยแยลง

 Indication ของวิธีนี้ดูจะเหมาะกับเด็ก 1. ภาวะฉุกเฉิน ใส tube ไมเขา จะทํา open cricothyroidotomy ก็ยังทําไมไดอีก 2. fracture larynx 3. laryngeal edema  วิธีทํา 1. ใชเข็มเบอร 14 เจาะ cricothyroid membrane ใหปลายเข็มเขาไปอยูใน tracheal

lumen 2. cannulation ดวย plastic catheter


31

3. ตอกับ 3 – way หรือy-connecter …. ขาขางหนึ่ง ตอกับ jet ventilator เพื่ออัด

oxygen 100% เขา สวนขาอีกขางหนึ่งใชเปนทางใหอากาศออก ใชหลัก 1 second on and 4 second off  ขอเสีย 1. barotrauma จาก high frequency ventilation 2. air embolism 3. subcutaneous or mediastinal emphysema 4. esophageal perforation

Tracheostomy  ปกติจะเปน poor choice ใน trauma ….. อยูลึก ทํายากใชเครื่องมือเยอะ ใช เวลานานเกินไปสําหรับภาวะฉุกเฉิน แมกระทั่งการทํา percutaneous tracheostomy ก็ ดูจะไม OK สําหรับ trauma เพราะตอง extend คอผูปวย


32

 Indication 1. เด็กอายุต่ํากวา 12 ป 2. acute laryngeal injury 3. open wound ที่เห็น trachea laceration อยูแลว ก็ยัด tube ลงไป แกขัดไป กอน

Laryngeal Mask Airway (LMA)  ใชในรายที่มี difficult airway ใส ET tube ไมเขา LMA จะเปน tube ที่ design เอามาแกขัดชั่วคราว แลวก็หาทางใส ET tube ใหม


33

 วิธีใส ....ใช blind technique ใหปลาย tube ผานเขาทางดาน posterior pharynx อยูเหนือตอ epiglottis

 ขอดี 1. Improve oxygenation ไดดีกวา face mask 2. สามารถใสแบบ blind โดยที่ศีรษะยังอยูใน neutral position จึงเหมาะกับ พวก C-spine injury

3. ปองกัน aspiration จาก full stomach ได ถึงแมจะไม 100% ก็ตาม 4. การใส LMA ไมผาน vocal cord ทําใหเสียงแหบ เจ็บคอ ไอ หรือเกิด laryngospasmนอยกวาใส ET tube

5. Insertion success is similar for LMA and ET intubation  ขอเสีย 1. คนใสตองชํานาญ คนอวนใสยาก 2. cuff อยูผ ิดตําแหนง 3. ปองกัน aspiration ไดไม 100% 4. ไมเหมาะกับคนไขที่ยังมี gag reflex หรือ ผูปวยที่ตองใช high inspiratory pressure  .ควรใช LMA ในที่เกิดเหตุ เหมือน combitube ปจจุบันมี LMA ชนิดใหม เรียกวา Intubating Laryngeal Mask Airway ( ILMA ) ที่ไมตองถอดออกเพื่อใส ET tube แตเรา สามารถใส ET tube ที่ design ใชเฉพาะกับ ILMA เทานั้นใสเขาไปไดเลย จะเอา ET tube ที่ใชกันอยูทั่วๆไป มาใชไมได


34

Esophageal Tracheal Combitube  เปน tube ที่ design สําหรับ difficult airway บางคนเรียก tube ชนิดนี้วา multilumen esophageal airway device

 เปน tube ที่มี 2 cuff คือ pharyngeal cuff กับ distal cuff โดย air จะผานเขาทางรู ดานบน ที่ อยูระหวาง cuff ทั้งสอง เขาไปใน trachea มีตัว cuff ทางดานลาง ชวยอุด รูของ esophagus เพื่อปองกัน aspiration


35

 เนื่องจากปลายอยูใน esophagus จึงสามารถใสสาย suction

เขาไปดูดลม และ

gastric content ได  ขอดี ก็คือ ตอนใส tube ไมตองแอนคอ  ขอเสีย …… ดูจะมีเยอะ จนแรงเชียรใหใช tube ชนิดนี้มีนอย 1. เกิด esophageal perforation กับ gastric rupture ได 2. คนใสตองชํานาญ เพราะใสใหอยูในตําแหนงที่ถูกตองไดยาก 3. ไมเหมาะกับผูปวยเด็ก หรือผูปวยอายุต่ํากวา 16 ป หรือสูงนอยกวา 5 ฟุต 4. ไมเหมาะกับผูปวยที่หมดสติ

Circulation with Hemorrhage Control  หลังจากเราจัดการแกไข A (airway) กับ B (breathing) แลว.....ขั้นตอนตอไปก็ คือมาดู C หรือ circulation ตอ

 เริ่มดวยการ assess circulatory status ของผูปวย 1. pulse เบาเร็ว ..... แสดงวา เสียเลือดมาก 2. pulse แรง แตชา ..... ก็นาจะมีปญหาทางสมอง  หลักการสําคัญคือ 1. stop bleeding ( stress on control hemorrhage more than IV 2. ให IV 3. ประเมินการตอบสนองตอการให IV  หลังจาก control external bleeding ชั่วคราว แลว...ขั้นตอนตอไปก็คือ การใหfluid 1. แทง antecubital vein ดวยเข็มเบอร 18 (ทางATLS edition 10 เขียนวา ใชเข็ม เล็กกวาเบอร 18 ก็ได ) ให IV อยางนอย 2 เสน


36

2. ดูดเลือด 20cc. สง lab และ cross match โดยใหขอเลือดเปนจํานวน 2 เทา ของที่เราประมาณเลือดที่ เสียไป

3. fluid ใหใช balanced salt solution ก็คือ LRS หรือ acetar กอน หรือจะเอา 0.9% NSS มาใชแทนแกขัดก็พอได ในความเชื่อที่เคยทําๆกันมา ปริมาณที่ให เราใช 3

in 1 rule เพราะวา crystalloid 1000 cc จะคงอยูใน

intravascular space ไดแค 25-30% เทานั้นจึงตองให fluid ประมาณ 3 เทาของเลือดที่เสียไป เพื่อรักษาความดันโลหิตเอาไว แต concept ในวันนี้ การให fluid จะใหเพื่อ keep BP ประมาณ 80 mmHg ก็พอ เรียกวา permissive hypotension ไมใชสูตร 3:1 แลว

4. fluid และเลือดที่ใหผูปวยจะตองอุนเสมอ 5. fluid ที่ใหในชวงแรกไมตองมี dextrose เพราะวาจะ exacerbate physiologic hyperglycemia ทําใหเกิด osmotic diuresis 6. สําหรับ colloid ก็แพงเกิน และก็ไมไดดีไปกวา crystalloid 7. ในความเชื่อกอนๆ เคยแนะนําวา ในรายที่ได IV มากกวา 50cc /kg หรือ เสียเลือด class 3 ขึ้นไปก็ควรเอาเลือดมาให ถาใหเลือดเยอะ( massive transfusion ) ก็เอา plasma กับ platelet มาเติมให ปจจุบัน เราใหเลือด FFP และเกร็ดเลือด มาสาดใหกันในระยะแรกเลย ไมตองรอผล INR สาดไปเลย เพื่อ ลดการเสียเลือด การใหแบบบูรณาการทุกภาคสวนเชนนี้ ดูดี มีชาติ มี

ตระกูลกวา การใหเลือดเพียงอยางเดียว โดยให FFP 1 unit , Plt 1 unit ทุกๆ 1-2 unit ของ pRBCs


37

New Concept of Fluid Resuscitation  ในอดีต ผูปวย traumatic shock จากการเสียเลือด มาที่ ER เราก็มักจะสาดน้ําเขาไป เอาใหโชก (ไมปะแปง) แลวมาดูซิวา response เปนอยางไร

 เราพบวาการสาดน้ําแบบนี้ มีขอเสียจาก 1. พอ BP ขึ้น clot หลุด และน้ําเยอะๆยังไป dilute factor กับ platelets ยิ่งทํา ให bleed มากขึ้นไปอีก

2. ARDS 3. compartmental syndrome, ลําไสบวม , เกิด ACS  เมื่อมาดูในภาพรวมการสาดน้ําจนโชกแบบนี้กลับมี mortality สูงกวา ...... ใหน้ํานอย ไปก็ shock ใหมากไปมันก็ bleed …. เพราะฉะนั้นเราตองมาหาจุดลงตัวใหดีๆ

 ปจจุบัน การให IV ในผูปวย shock จึงไม เหมือนสมัยกอน ที่สาดน้ํากันครั้งละสอง ลิตร ปจจุบันนิยมใช balanced resuscitation หรือบางคนเรียกวา permissive hypotensive resuscitation เอาแค keep BP ใหไดประมาณ 80 mmHg พอใหมีเลือดไปเลี้ยง สมอง หัวใจ และไต พอมีแรงดาหมอได.... ใหจนกวา เราจะผาตัดแกไขสาเหตุที่ทําให เสียเลือดไดเรียบรอยกอน จึงให fluid เพื่อ keep BP จนเปนปกติ

 ในทางปฏิบัติ เราใหน้ําครั้งละ 500 cc ดูกอน จนคลํา radial pulse ของผูปวยได.... ถาคลํา radial pulse ไดแสดงวา BP ตอนนี้ก็นาจะเกิน 80 mmHg แลว


38

Estimated Blood Loss Based on Patient’s Initial Presentation Blood loss(ml) Blood loss(%blood volume) Pulse rate Blood pressure Pulse pressure (mmHg) Respiratory rate Urine output(mL/hr) CNS/mental status Fluid replacement

CLASS I

CLASS II

CLASS III

CLASS IV

Up to 750

750-1500

1500-2000

>2000

Up to 15%

15%-30%

30%-40%

>40%

< 100

100-120

120-140

>140

Normal

Normal

Deceased

Deceased

Normal or increased Deceased

Deceased

Deceased

14-20

20-30

30-40

>35

>30

20-30

5-15

Negligible

Slightly anxious

Mildly anxious Anxious, confused

Crystalloid

Crystalloid

Confused, lethargic

Crystalloid and blood Crystalloid and blood

 ตารางนี้เปน guideline ที่พวกเราคงจะคุนเคยกันดี โดย classified hypovolemic shockออกเปน 4 class  Blood volume 1. สําหรับ เด็ก มีประมาณ 8% ของ % BW โดยแบงเด็กเปน 2 ชวงอายุ ก็คือ อายุไมเกิน 1 ขวบ ใหคดิ 80cc/kg แตถาอายุเกิน 1 ขวบ ใหคิด 70cc/kg 2. สําหรับ ผูใหญ มีประมาณ 7% ของ % BW หรือ 70cc/kg เพราะฉะนั้นในผูใหญ BW 70 kg จะ มี blood volume อยูประมาณ 5,000 cc

 estimated blood loss….การประเมินที่ทําไดรวดเร็วคือดู level of conscious กับ heart rate

 First sign of hypovolumia ในเด็ก ก็คือ tachycardia  เสียเลือด 20% หรือ 750-1,500 cc HR จะเริ่มเร็ว > 100 ครั้ง/นาที


39

 เสียเลือด 30% หรือ 1,500-2,000 cc HR เร็วกวา 120 และ BP เริ่ม drop

 เสียเลือด 40% หรือ มากกวา 2,000 cc HR เร็วกวา 140 และ BP เริ่ม drop

Responses to Initial Fluid Resuscitation RAPID RESPONSE

TRANSIENT RESPONSE

MINIMAL OR NO RESPONSE

Vital signs

Return to normal

Remain abnormal

Estimated blood loss

Minimal (10%-20%)

Need for more crystalloid Need for blood Blood preparation Need for operative intervention Early presence of surgeon

Low Low Type and crossmatch Possibly

Transient improvement, recurrence of decreased blood pressure and increased heart rate Moderate and ongoing (20%-40%) High Moderate to high Type-specific Likely

High immediate Emergency blood release Highly likely

Yes

Yes

Yes


Severe (>40%)

40

 พวกที่ให IV แลว vital signs กลับมาเปนปกติ มี rapid response ใหเอาไปทํา secondary survey ตอ

 พวก transient หรือ ไม response ออกแนวนี้ ศัลยแพทยเครียด จะตองไปทํา primary survey ใหม เพราะแสดงวายังมี ongoing bleeding ซอนอยูตองคนหา หรือ เขาไปลุย

 Best way ที่จะ assess adequate resuscitation ก็คือ hourly urine output  Bleed class 3 หรือ พวก transient response ตองใหเลือด  ATLS edition 10 แนะนําให early use of TXA

Neck Vein  Distended …. นึกถึง 1. tension pneumothorax 2. cardiac failure เชน tamponade หรือ myocardial injury  Collapsed …. นึกถึง hypovolumia

Pulse and BP  Determine of the minimum SBP from the following pulses 1. คลํา radial

pulse ได

แสดงวา

BP นาจะมากกวา 80

pulse ได



pulse ได



mmHg 2. คลํา femoral mmHg 3. คลํา carotid mmHg MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

41

 ในผูปวย shock ที่ คลํา carotid pulse ไมได แสดงวา SBP ตองต่ํากวา 60 แนนอน

 หรือเอางายๆ ถา air ใน ER ไมเย็นมาก ใหลองกดที่ปลายเล็บดู capillary refill ถา กดแลว จากสีซีด กลับมาเปนสีชมพู ภายใน 2 วินาทีแสดงวา SBP ยังปกติ แตถาเกิน

2 วินาที นิ้วเย็นและก็ซีด แสดงวา shock จริง  shock class 2 เราจะพบวา HR เริ่มเร็ว ถึง BP ยังไม drop แตถา pulse pressure แคบเดี๋ยวก็จะกลายเปน shock class 3 เพราะฉะนั้น เราอาจดูที่ pulse pressure ก็ ได ถาpulse pressure แคบ แสดงวายังมี hypovolumia อยู

 ATLS guideline ใหสูตรการกําหนด hypotension ในเด็กไววา ถา systolic BP < 70+ ( 2 คูณ อายุของเด็ก ) และ diastolic BP < 2/3 of systolic BP แสดงวา shock

 ระวังในเด็กซึ่งมี physiologic reserve นอยกวาผูใหญเมื่อมีอาการของ hypovolumia เด็กก็มักจะแยแลว  ระวังในนักกีฬา นักมวย หรือผูปวยที่กินยา betablocker อยู...พวกนี้จะมี HR ชา มาก ทําใหประเมินภาวะ shock ไดยากขึ้น

Expected Blood Loss in Fracture  Rib 1ซี่

เสียเลือด

100-200 cc

 Tibia


500 cc

 Femur


1,000 cc

 Pelvis


1,000-2,000 cc


42

Potential Sources of Occult Blood Loss  Hypovolumic shock …. สาเหตุจาก internal bleeding อาจอยูที่ 1. Pleural space …. ใหดูจากประวัติ ,ตรวจรางกาย ,ICD , film chest 2. abdominal cavity ….. ใหดูจากประวัติ ,ตรวจรางกาย ,FAST ,DPL ,CT 3. retroperitoneal space …. ใหดูจาก CT 4. bony fracture เชน pelvic fracture หรือ long bone fracture… ดูจาก PE กับ film ก็พอที่จะบอกไดแลว

 พวก severe head injury แลว shock ใหระวัง intraabdominal hemorrhage หรือ intrathoracic vascular injury เอาไวดวย

External Bleeding Control  Bleed จากแผลภายนอก....ใหทํา manual compression กดดวยผา แลวพันดวย elastic bandage….ดีที่สุด  Bleed จาก long bone fracture ให splint แตถาเปน open fracture แลวขาเละรุงริ่ง อนุญาตใหรัดดวย tourniquet แตขอใหใชการหามเลือดดวยวิธีอื่นๆเสียกอน แลวเอา ไมอยูจริงๆ การรัด แตละครั้ง ไมควรเกินครั้งละสองชั่วโมง และควรเปนผูปวยที่ สามารถ refer มาถึงโรงพยาบาลไดภายใน 4 ชั่วโมง ยกเวนขามันขาดไปแลว นองก็รดั

tourniquet เลย  มี fracture pelvis ใหทาํ pelvic binding แกขัดไปกอน


43

 bleed ออกจากใบหนา ออกจากรูจมูก เละตุมเปะ หลังจากใส tube แลว ใหเอา guaze หรือ Foley เบอร 24 ยัดรูจมูก ทําเปน anterior และ posterior nasal packing แลว เอา elastic bandage พัน

 แผล deep wound bleed พุง จากคอหรือ thoracic inlet เอา Foley ยัดเขาไปในแผล แลวblow balloon มันผูใดรัดคอผูปวยเพื่อหามเลือด มันผูนนั้ สมควรตาย

 MAST หรือ military antishock trouser ปจจุบันเราใชลดลงไปมากเหลือที่ใช เฉพาะ bleed จาก fracture pelvis ที่ตอง refer ไปไกลๆ และไมใช MAST ใน case major thoracoabdominal injury หรือสงสัยวาจะมี diaphragmatic injury

Venous Access  สําหรับ emergency trauma

1. เลือกที่ antecubital vein กอน แตอยาไปแทง IV ในแขนขางที่ไดรับ injury นะ 2. ถาแทง ขอ 1 ไมได ก็ตอง cut down 2.1 เลือก greater saphenous vein ที่ขอเทา อยูตรง 2 cm ทาง anterior และ superior ตอ medial malleolus เปน primary site (จํา)


44

2.2 สวน secondary site เลือก cut down basilic vein ที่อยู 2.5 cm เหนือตอ medial epicondyle ของ humerus 3. หมดหนทาง....การแทง common femoral vein ก็ยังพอรับได แตควรหลีกเลี่ยงการ แทง subclavian เพราะอาจซวยเกิด bleeding หรือ pneumothorax รวมทั้ง หลีกเลี่ยงการแทง internal jugular vein ดวย เพราะตองบิดคอผูปวย (ไม safe)  สําหรับ central line route …. ถาจะแทงควรเปนระยะหลังมากกวามาแทงที่ ER ซึ่งมี

veinใหใชได ก็คือ subclavian ,internal jugular และ femoral vein ….การแทง central line ที่เรากลัวคือ เรื่อง infection โดยเฉพาะที่ femoral vein จะมี risk สูง ที่สุด ในขณะที่ subclavian vein ดูจะต่ําที่สุด  เวลาแทง central line ใหแทง เขา central vein ดีกวา แทง peripheral vein และใช สายประเภท single lumen ดีกวา double lumen  ประเด็นการให IV ผาน interosseous catheter ในเด็กอายุต่ํากวา 6 ขวบโดยการแทง เข็มเขา proximal tibia ไมใชที่ distal tibia เพื่อใชเปนทางให fluid ชั่วคราว และอีก


45

ตําแหนงหนึ่งที่ใชได ก็คอื ที่ lateral aspect of distal femur , humerus...บางคนแนะนําให แทงที่ sternum ก็มี  สําหรับ interosseous infusion ในผูใหญ กลุมพวกหมอ emergency ดูจะชอบใชกัน โดย อางวา ในชวงที่กําลัง CPR นอกจากใหน้ําทางนี้ไดแลว การใหยาทางนี้ก็สามารถใหได โดยที่ประสิทธิภาพ ไมตางจากเราใหทาง central line หรือ peripheral line ยังไมพอ พวกนาเคายังบอกวา สามารถดูดเอาเลือดมาตรวจ electrolyte , cross match ก็ได และการ ติดเชื้อ พบแค 1% เทานั้น จิ๊บมาก  เดี๋ยวนี้มี interosseous device ทําใหการแทงดูจะสะดวกมากขึ้น ปลอดภัย และ สามารถ ให IV ทางนี้ไดถึง 165 cc / min เมื่อเปรียบเทียบกับแทง C line การแทงกระดูก ใชเวลา นอยกวา มี failure rate แค 15% ในขณะที่ C line มี failure rate ถึง 40%  .วิธี interosseous infusion ในผูใหญเนี่ย ปจจุบันทางทฤษฎีมีกระแสตอบรับเยอะ โดยเฉพาะในผูใหญ แตอยางไรก็ตาม เวลาตอบ oral แนะนําวา ไมจําเปน ไมควรตอบ (ฟงลุง Mattox แกพูดที่พัทยา2-3 ปกอน ดูแกจะเกลียด interosseousมาก)


46

 สําหรับเด็ก

1. First venous access ก็ยังเปนการแทง IV ที่แขนกอน 2. Second venous access ก็คือ cut down ที่ distal saphenous vein ที่ขอเทา

Fluid Resuscitation in Trauma  พี่เขียนเฉพาะ fluid ที่เราใชกันบอยๆ .... เอาพอได idea  Crystalloid เปน isotonic solution เวลา เรา resuscitation….fluid จะกระจายผาน vascular

membrane เขาไปอยูใน interstitial compartment ถึง 2/3 สวนทําใหเราตองให fluid ในปริมาณถึง 3 เทาของเลือดที่เสียไป Crystalloid มี 3 ชนิด 1. LRS….. ใชกันบอยที่สุดและมี electrolyte ใกลเคียงกับ electrolyte ในเลือด มากที่สุด 2. Acetate ringer solution (acetar) ….. มี acetate ที่เปน ketone ชนิดหนึ่ง สามารถเปลี่ยนเปน bicarbonate ไดโดย tissue ทั่วไปที่ไมใชตับ....ทําใหชวย ลดภาวะ acidosis ได 3. 0.9% NSS …..เปนรอง LRS ….load NSS มากไมดีเพราะจะได chloride ทวม....เกิด acidosis ได


47

 Colloid เปน fluid ที่ไมมีเกลือแรปนอยู เนือ่ งจากมี molecule ใหญจึงไมถูกขับออก ทางไต ทําให keep stability oncotic pressure ใน intravascular space ไดดีกวา

crystalloid solution เนื่องจากอยูใน vascular

space ไดนาน จึงใชในปริมาณที่นอยกวาพวก

crystalloid ปจจุบันที่ใชกันบอยๆ ก็คือ albumin , dextran , gelatin หรือ hemaccel และ

starch ขอเสีย 1. ราคาแพง 2. dextran มีปญหาเรื่อง anaphylaxis , รบกวน coagulation และยัง รบกวนการ cross matching 3. อยูในรางกายนานกวา crystalloid ทําใหปอดบวม จากการศึกษาพบวา ......colloid ไมไดมีผลการรักษาที่ดีกวา crystalloid ทําให

crystalloid ที่มีราคาถูกกวา เปน fluid of choice ใน trauma  Hypertonic saline solution ขอดี คือมี Na เยอะ ทําใหใชในปริมาณที่นอยกวา crystalloid solution ในการ

maintain intravascular volume … tissue ตางๆ ไมคอยบวม จึงเปน fluid ที่เหมาะกับเด็ก หรือคนแก โดยเฉพาะใน case head injury หรือ burn ที่ load IV มากไมได


48

แตในภาพรวม hypertonic saline solution ก็ไมได improve outcome เหมือนcolloid จึงไมนิยมใชในการ resuscitation ผูปวย trauma

 Blood and Blood components เอามาจากผูบริจาค หรือ เอามาจากตัวผูปวยเอง แตควรเปนเลือดที่ไมมีอุจจาระ หรือมีสมตํา ปู ปลาราปะปนอยู ....โดยเราเอาเลือดจากชองทองหรือชองปอดของผูปวย มากรอง แลว autotransfusion กลับคืนใหผูปวย ถาหาเลือด type specific ไมได ก็เอา universal donor PRC มาใชแกขัด เชน จากblood group O เพราะไมมี A และ B antigen สวน Rh…. ในผูชาย เราสามารถให

universal donor ที่เปน Rh +ve ได แตในผูหญิงที่อยูในวัยเจริญพันธ หรือกําลังมีบุตร ถาจะให ก็ควรเปน Rh –ve จะดีกวา  RBC substitution เปนสารสังเคราะหที่มี perfluorocarbon และ hemoglobin ชวยนํา

oxygen….พี่เคยเห็นคําถามใน SESAP เมื่อประมาณ 10-15 ปกอนจากนั้นคําถาม เกี่ยวกับ RBC substitution ก็หายตอมไปเลย.... พี่ไมรูวามันไมไดเรื่อง หรือ เปน เพราะทอน้ําเลี้ยงของบริษัทที่ทําขายเกิดอุดตัน

Disability  ทําหลังจากผาน ABC และผูปวย stable พอสมควรแลว ใหทาํ baseline neurological evaluation เพื่อ detect CNS injury ใหไดเร็วที่สุด เลือกใชวิธีงายๆและรวดเร็ว เชน GCS , conscious ,pupil , motor , cranial nerve เอากันคราวๆ สวนการตรวจ ละเอียด เอาไปตรวจในชวง secondary survey MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

49

 ถามี traumatic brain injury (TBI) ก็ให manage ไปในระยะนี้เลย อยาให shock ดู oxygen ใหดีๆ อยาใหเกิด brain anoxia เดี๋ยวสมองจะบวมมากขึ้น

 สวนจะ treat TBI อยางไร พี่แยกเขียนออกมาอีกบทใหอานแลว ลงทุนกันหนอย

Exposure and Environmental Control  ถอดเสื้อผา exposure รางกายทั้งหมด โดยเฉพาะ แผนหลัง . รักแร. ขาหนีบ , perineum พลิกตัวผูปวยแบบ log rolling หรือกลิ้งแบบทอนซุง  การเปลือยผูปวยใหระวัง hypothermia …. ปรับอุณหภูมิหองใหอุนให warm IV (39°) หรือเอา warm blanket มาคลุม

Adjuncts to Primary Survey and Resuscitation  เปนการ monitor , investigation เพิ่มเติมและใหการรักษาเสริม 1. monitor vital signs , GCS , pulse oximetry , ABG , EKG 2. ใส Foley , ใส NG หรือ OG (orogastric tube) 3. เจาะเลือดสง lab และ cross match 4. Plain film big three for major trauma ไดแก chest AP , pelvis AP และ lateral C-spine ประเด็นของ film C-spine มี sensitivity แค 60% ในขณะที่ CT C-spine มี sensitivity 90% เพราะฉะนั้นในชวง secondary survey ควรใช CT มากกวา


50

5. FAST หรือ DPL …. สามารถทําไดในชวงนี้  หลังจากที่เราทํา primary survey เสร็จแลว ผูปวยเกิดแยลง หรือเกิด acute deteriorationใหกลับไป re-evaluation เริ่ม primary survey กันใหม  การ X-ray หรือ diagnostic studies ทั้งหลาย จะตองไมรบกวนการ resuscitate ผูปวย  ย้ําอีกครั้ง พวก fracture base of skull กับ midface fracture หามใส NG tube ถาจะ ใสใหใส OG tube


51

Secondary Survey  เราทําก็ตอเมื่อ ผาน primary survey และผูปวย stable ขึ้น เปนการซักประวัติ และ ตรวจรางกายโดยละเอียด เพื่อดูวาจะมี injury ที่สวนอื่นรวมดวยหรือไม ดูตั้งแตหัวถึง เทา หรือ head to toe evaluation

 ชวงนี้ ใหซกั ประวัติเพิ่มเติม

เชน mechanism of

injury จากผูนําสงหรือ

ผูเห็นเหตุการณ

 ถามีญาติ หรือผูปวยพอพูดรูเรื่อง ใหซัก AMPLE history A

=

Allergy ระวังเรื่องแพยากับแพ contrast ที่ใชใน x-ray

M

=

Medication currently used พวกกินยาหัวใจ หรือกิน betablocker จะมี poor cardiac response

P

=

Past illness เชน DM ,HT

L

=

Last meal

E

=

Event or Environment related to injury เชน ผูปวยคาด seat belt หรือเปลา , มี burn ใน closed space หรือไม

 พอซัก AMPLE เสร็จ ก็มาตรวจรางกายตามระบบ head to toe ตอตามที่สรุป เอาไวในตาราง


52

Summary of Secondary Survey Area assess - Head -Level of conscious -GCS

Injury Brain

Findings ≤8,severe 9-12,moderate injury 13-15,minor injury

Pupil size, Head, eye shape, reactivity Head Scalp ,skull

Maxillofacial

Neck

Mass effect ,diffuse brain injury, ophthalmic injury Scalp laceration ,depressed skull fracture, basilar skull fracture(battle sign, raccoon eyes) Soft tissues, Facial bones, nerves, fracture,malocclusion,crepitus teeth/mouth Airway, Laryngeal deformity,subcutaneous C-spine, emphysema,hematoma,bruit,platy arteries, smal penetration,C-spine veins, tenderness esophagus, nerves

Airway,chest wall, lungs, esophagus aorta

Abdomen/flank Intra or

Paradoxical wall motion, crepitus,tenderness,rib fractures,subcutaneous emphysema,diminished breath sound,muffled heart sound, back pain Abdominal wall pain,

Confirm by Head CT, Reevaluate without paralytic/neurotroics

Management Cervical spine immobilization, intubation, mannitol, Pco2≤35 mmHg, anticonvulsants, neurosurgical evaluation Same as above

Head CT Head CT

Same as above, hemorrhage control with direct pressure Same as above , specialist evaluation

Facialbone x-ray, fine-cut facial CT C-spine x-ray, angiography and/or duplex,laryngoscopy, esophagoscopy

Do not explore platysmal penetrating wounds in ER, zoneII injuries may require OR

Chest x-ray,CT scan, angiography, bronchoscopy, transesophageal echocardiogram

Tube thoracostomy, pericardiocentesis EDThoracotomy, OR

FAST,DPL,CTscan,

Laparotomy,


53

Pelvis

retroperitoneum tenderness,peritoneal signs

angioembolization

Pelvis, perineum, GU tract, intra or

GI contrast studies, angiography Widened symphysis pubis,bony Pelvic x-ray,retrograde tenderness,rectal tone and vaginal urethrogram,cystogram, trauma,hematuria,high-riding IVP,CT with contrast prostate,assess pelvic stability

Compression garment, angioembolization

Motor/pain response, para/quadriplegia,palpate for deformity/tenderness/fracture, localizing signs Swelling,pallor,bruising,crepitus, pain,tenderness,malalignment, neurovascular deficit, tense compartments

Plain spine films, CTscan, MRI

Cervical spine Immobilization, steroids

Plain films, duplex, compartment pressure, angiography

Hemorrhage control, fasciotomies, traction, splint

retroperitoneum

Spinal cord,vertebral column

Head,spine, peripheral nerves

Extremities

Nerves, vessels, soft tissue, bone/joints

Adjuncts to Secondary Survey  ตอนนี้ผูปวย stable พอควรแลว จังหวะนี้ จะเปนการสง investigation เพิ่มเติม ซึ่งตอง ใชเวลาตรวจที่นานขึ้น หรือมีการทําหัตถการก็ทําไดในชวงนี้ (DPL) MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

54

1. film x-ray เพิ่ม เชน แขน ขา spine

2. 3. 4. 5. 6.

CT scan IVP DPL Scope Angiogram

Postresuscitation Monitoring and Re-evaluation  พอผานชวง critical แลว ก็ใหประเมินผูปวยเปนระยะ ซึ่งอาจจะตองยอนกลับไปทํา

primary survey กันใหมอีกรอบ....ในชวงนี้ให monitor 1. Vital Sign , GCS 2. ใส Foley catheter….ดู urine output 3. ใส NG tube…. Decompress กระเพาะ 4. ABG , pulse oximetry 5. EKG

Definitive Care  พิจารณาวา ควรจะ observe , intervention หรือ ผาตัด  เราผาเอง หรือ เปนเรื่องของ subspecialty มาจัดการก็ใหพิจารณาเปนรายๆไป  ศัลยแพทยทั่วไป โดยเฉพาะโรงพยาบาลตางจังหวัด แมกระทั่งชานเมืองนองตองเปดหัว .....เปด chest .....เปดทองไดเอง หาตัวชวยนอกเวลายาก...ดังนั้นตอนเปน resident ให MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

55

พยายามขอ rotation ไปตามรพ.ศูนย ที่มี case trauma เยอะๆ นาจะดีกวา มาเดินตาม

lab หาเตียง คอยชะโงกดูอาจารย เขาสนุกกันกับกลองหรือ robot หรือไมรูจะทํา อะไร ก็เลย up facebook ลงรูปใน IG เพื่อ check rating หรือ line จีบสาว ไปวันๆ

Rehabilitation  ฟนฟู สมรรถภาพของรางกาย และจิตใจ ของทั้งผูปวยและครอบครัว


56


57

เรื่องฝาก....กอนจาก


58

TRAUMATIC BRAIN INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๕ ธันวาคม ๒๕๕๘ ปจจุบันการบาดเจ็บทางสมอง จากอุบัติเหตุการจราจรเปนเรื่องที่พบไดบอยมาก...และ ศัลยแพทยทั่วไปจะเปนคนแรกที่โดน consult ไปดูผูปวย...บางสถานการณที่ refer ไมได เรา อาจจะตอง craniotomy เอง ในชวงที่ rotation ไปอยู neuro ใหเขาชวยผาหัวบอยๆ จบออกไป บรรจุที่โรงพยาบาลตางจังหวัด นองไดเปดกระโหลกแน ATLS edition 10 แนะนําวา ถาไมไดอยูใ น center การ early refer สําคัญกวาการทํา CT


59

Anatomy  เขียน basic เล็กๆนอยๆ

 Scalp…มีอยู 5 ชั้น ไดแก skin, connective tissue, aponeurosis หรือ galea aponeurotica, loose areolar tissue และ pericranium

subgaleal hematoma (หัวโน) หมายถึงการมีเลือดคั่งอยูใต loose areolar tissue เหนือ ชั้น pericranium

scalp มีเลือดมาเลี้ยงเยอะ ระวังเด็กกับคนแก หัวแตกอาจ bleed จน shock  Brain 1. cerebrum…แบงโดย falx เปน left กับ right hemisphere

2. cerebellum….มีหนาที่คอยควบคุม coordination กับ balance


60


61

 Meninges…มี 3 ชั้น 1. Dura mater นอกจากจะหุมเนื้อสมองแลว dura ยังทบตัวเปนแผน ชวยกั้นเนื้อสมอง แบงออกเปน compartment 1.1 falc cerebri แบงสมองในแนวตั้ง ( sagittal) ออกเปน ซายกับขวา 1.2 tentorium cerebelli แบงเนื้อสมองในแนวนอน ออกเปน 2 compartment คือ

supratentorial กับ infratentorial compartment 2. Arachnoid…ตรงดานใตหรือ subarachroid จะมี CSF กับ blood vessel เล็กๆอยู 3. Pia mater … ใตชั้นนี้ก็เปนเนื้อสมองแลว


62

Venticular system…มี choroid plexus สราง CSF ออกมาประมาณ 20 cc.ตอ ชั่วโมง

CSF circulation CSF flow จะเริ่มจาก lateral ventricle ผาน foramen of Monro ไหลเขา third

ventricle ผาน aqueduct of Sylvius เขา fouth ventricle เขา subarachnoid space ที่ อยูบนเนื้อ brain กับ cord และจะมี reabsorp เขา venous circulation เพราะฉะนั้นถา มี bleeding ก็จะรบกวนการ absorp ของ CSF ได


63

Neurological Examination  เขียนตามใจฉัน เอาเทาที่ควรรู (ในความเห็นของพี่)  Level of consciousness 1. drawsy…หลับ ซึม พอปลุกตื่น ปลุกเสร็จ แมงก็หลับตอ 2. confusion…สับสน วุนวาย พูดภาษาคนไมรูเรื่อง 3. stuporous…หมดสภาพ นอนเงียบ เวลาเราทํา deep pain นาเคายังพอมีปฏิกริยา ตอบสนองอยูบาง เชน เอามือปด 4. coma…ไมมี respond ตอ deep pain หรือมี decerebrate posture ออกแนวนี้ตองใส

tube แลว  พี่ขอเนน eye examination ซักหนอย 1. ดูกระบอกตา ถาออกแนวหลินปง ( raccoon eye) ใหสงสัย fracture base skull ตรง

anterior fossa 2. การดู pupil ใหดูกอนที่จะ sedate ผูปวย โดยเฉพาะกอนใส endotracheal tube 2.1 dilated pupil นึกถึง uncal herniation กด CN3 2.2 pinpoint pupil นึกถึง lesion แถวๆ pons

3. ดู eye movement 3.1 ตาเหล หันไปมองขางไหน หรือมี conjugated deviation แสดงวา lesion นาจะอยู ขางนั้น MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

64

3.2 ตาเหลขางเดียว นึกถึง CN3, 4, 6 injury ขางนั้น 3.3 ดู doll’s eye ดวย ถาเจอ เตรียมขอ organ ไดเลย  ถานองยังไมได exclude C-spine injury หามตรวจ doll’s eye กับตรวจ stiff neck นะ  Cushing reflex…เกิดจากมี ICP สูง จนกด brainstem…จะมี BP สูง pulse ชา การหายใจ เดี๋ยว เร็ว เดี๋ยวชา ลึก และไมสม่ําเสมอ

Signs and Symptom of Increased ICP 1. consciouns แยลง อาการซึมจะเปน most common initial symptom 2. progressive headache 3. อาเจียน 4. Cushing response มี BP สูง HR ชา pulse pressure กวาง และหายใจชา แตลึก 5. อาการของ pyramidal tract signs เชน hemiplegia, hypereflexia


65

Brain Herniation  สมองมีการแบงเปน compartment เล็กๆโดย

1. falx cerebri…ซึ่งอยูตรงกลาง และอยูทางดานบนของ cerebrum 2. tentorium cerebelli…อยูเหนือ cerebellum ทางดานหลัง  Monro – Kellie Doctrine Hypothesis หลักก็คือสมองที่เปน noncompressible structure อยูใน กระโหลกที่เปน nonexpendable skull เนื้อสมองประกอปดวย เนื้อสมอง , blood volume และ CSF เมื่อมี intracranial mass อาจเปนเลือด กอนฝ หรือ กอน tumor สมองจะ compensate โดย การลด blood volume กับ CSF volume ลง


66

 เมื่อมี ICP สูงขึ้น เชนจาก bleeding หรือสมองบวม brain จะ herniated ลงมาได 3ทิศทาง

1. Transtentorial herniation 1.1 central herniation …เกิดจากสมองบวม หรือ bleed ตรงกลางของสมองพอดี จะดัน

brain ลงมาตรงกลางผาน tentorial hiatus ไปกด brainstem ลักษณะของผูปวย 1. หายใจแบบ chyne stroke 2. posture เริ่มดวย decorticate (abnormal flexion) ตามมาดวย decerebrate

(abnormal extension) แขนขาเหยียดหลังแอน 3. pinpoint pupil เมื่อเจออาการครบ 3 ขอนี้ ยังไมแกไขอีก....พอกดถึง medulla รับรองตายชัวร MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

67

1.2 uncal herniation…จะเกิดจาก bleeding ที่อยูทางดานขางของสมอง มักเปนที่

temporal lobe กดเนื้อสมองลงมา จึงดัน uncus ซึ่งเปนสวนลางของ temporal lobe มากด CN3 ถาไม treat ก็จะลงมากดที่ medulla แลวก็หยุดหายใจ ลักษณะของผูปวย

1. pupil โตขางเดียวกัน 2. มี hemiplegia ดานตรงขาม 1.3 Kernohan herniation…แทนที่เนื้อสมองจะเลื่อนลงมาดานลาง แตกลับเลื่อนไปกดกับ กระโหลก ในฝงตรงกันขาม จึงมี pupil โตขางเดียวกัน และ weakness ขางเดียวกันดวย 2 Tonsillar herniation หรือ cerebellar herniation หรือ foramen magnum

herniation…มักจะเกิดจาก bleed แถว posterior fossa ซึ่งเปน fossa ที่มี space แคบมาก เพราะฉะนั้น มีเลือดติ๊ดเดียว ก็จะดัน cerebellar tonsil ลงมากด medulla เลย...ผูปวยหมดสติ หยุดหายใจ แลวก็ตายอยางรวดเร็ว tonsillar herniation จึงเปน brain herniation ที่ชั่วราย ที่สุด (จํา) 1. Cirgular herniation หรือ falcine herniation…มักเกิดจาก brain บวมที่ lobeใด

lobe หนึ่ง ไมใชทั้งหมดของเนื้อสมอง แลวสมองเลื่อนไปกดเนื้อสมองที่อยูในดานตรง ขาม โดยไมลงมากดทางดานลาง แบบ transtentorial หรือ tonsillar herniation ผูปวยจะมีอาการ weakness ของแขนขาดานตรงขามเทานั้น


68

Glasgow Coma Scale (GCS)  เริ่มใชที่ Glasgow university (Scotland) ตีพิมพลงใน Lancet เพื่อประเมิน severity ของการ บาดเจ็บทางสมอง เนื่องจากใหคะแนนงาย ใชไดสะดวก รวดเร็ว จึงเปนที่นิยมใชกันมาก ที่สุดในปจจุบัน  GCS ประกอบดวย 1. Eye opening (E) เอางายๆถาลืมตาไดเอง ผูปวยตื่นดี แสดงวา brainstem ทํางาน ไดดี 2. Verbal response (V) 3. Motor response (M) ซึ่ง M score นี้สําคัญที่สุด ในการบอก outcome ทั้ง survival กับ functional status การประเมิน M เชื่อไดมากกวา E กับ V  ถา motor response ทั้ง 2 ขางตางกัน ใหดูขางที่มี response ดีที่สุด  decorticate…มีลักษณะแขน ขอมือ นิ้ว บิดเขาหาตัว สวนขาจะเหยียดฝาเทาจิกลง... แสดงวา lesion ยังอยูเหนือตอ midbrain หรือ pons  decerebrate แขน ขา เหยียด ปลายเทาจิก หลังแอน ( opisthotonus) แสดงวา lesion อยูที่ระดับ midbrain แลว


69



 คะแนนมีตั้งแต 3-15 (E4V5M6)  score < 13…ควร refer ไป trauma center  score < 8…ใหใส endotracheal tube …ถาต่ํากวา 5 มีโอกาสตาย 50%  score 3 … จองศาลา หรือขออวัยวะ  severity 1. mild or minor brain injury ….มี GCS score 13-15 2. moderate brain injury

….มี GCS score 9-12

3. severe brain injury

….มี GCS score 3-8


70

Glasgow Coma Scale (GCS) Assessment Area

Score

Eye opening (E) Spontaneous ลืมตาไดเอง

4

To speech ลืมตาเมื่อเรียก

3

To pain

ลืมตาเมื่อเจ็บ

2

None

ไมลืมตาเลย

1

Verbal response (V) Oriented

5

พูดคุยไดรูเรื่องดี

Confused conversion พูดไดแตสับสน

4

Inappropriate words พูดเปนคําๆ

3

Incomprehensible sounds สงเสียงไมเปนคําพูด

2

None

1

ไมพูดเลย

Motor response Obeys command ขยับไดตามสั่ง

6

Localized pain รูตําแหนงที่เจ็บ

5

Normal flexion withdraw ชักแขนขาเมื่อเจ็บ

4

Abnormal flexion (decorticate)

3

Extension (decerebrate)

2

None

1


71

Classifications of Traumatic Brain Injury (TBI)  แบงออกเปน 1. Primary TBI หมายถึง injury ที่เกิดขึ้นจาก impact moment โดนเขาที่ brain โดยตรง การบาดเจ็บของสมองเกิดขึ้นทันทีตั้งแตแรก

2. Secondary TBI หมายถึง TBI ที่เกิดขึ้นภายหลังซึงจุดนี้ใชแยกจาก primary TBI ซึ่ง อาจจะเปนผลมาจาก brain hypoxia ที่เกิดตามหลัง primary TBI หรือมีสาเหตุนอก กะโหลก แลวทําใหเนื้อสมองขาด oxygen เชน shock, infection, hypoxia,

hyponatremia, hypoglycemia เปนตน

Primary TBI  แบงตาม biomechanism of injury ที่กระทบตอเนื้อสมอง มี 2 แบบ

1. Focal brain damage เปนพยาธิสภาพเฉพาะที่ตอเนื้อสมอง เกิดจากเนื้อสมองไดรับ แรงกระแทกโดยตรง แบงเปน 1.1 vascular injury เชน epidural, subdural, intracerebral, subarachnoid

hemorrhage 1.2 parenchymal injury เชน cerebral contusion, cerebral laceration

2. Diffuse brain injuries เปนพยาธิสภาพที่สมองไดรับความกระทบกระเทือนจากแรง เหวี่ยง ทําใหเกิดการดึงรั้ง หรือมีการฉีกของ axon ทําใหเสียการทํางานของ axon transport ถาความรุนแรงของแรงกระแทกตอเนื้อสมองมีนอยก็เปนแค concussion MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

72

ซึ่งมีการฟนตัวของสมองได แตถา severe มากจน เกิด diffuse axon injury (DAI) มี สิทธินอนเปนผัก ( persistent vegetative state) …เพราะฉะนั้น DAI เปน serious

problem นะ  แบงตาม severity อาศัย GCS จะแบง primary TBI ออกเปน 3 กลุม 1. Minor brain injury (GCS13-15) 2.

Moderate brain injury (GCS9-12)

3.

Severe brain injury (GCS3-8)


73

Skull Fracture  closed skull fracture คือกระโหลกแตก โดยที่ยงั มี scalp intact…ปกติไมตองรักษา แตตองระวัง hematoma ที่อยูใตรอยกระดูกแตก  ในเด็ก วิธีแยก diastatic fracture ออกจาก skull fracture ก็คือ diastatic fracture เปน การแตกของ skull ไปตาม suture line รอยแยกของ diastatic fracture จะมีความกวาง ของ suture line มากกวา 3 mm.  open skull fracture คือ มีการฉีกขาดของ scalp รวมดวย


74

Depressed skull fracture

 Indication for surgery

1. Gross wound contamination 2. depressed fracture 8-10 mm. ขึ้นไป 3. depressed fracture with significant underlying intracranial hematoma , pneumocephalus , frontal sinus involvement , focal neurological deficit result from compression of brain parenchyma 4. persistent CSF leakage 5. gross cosmetic deformity


75

Cerebral Concussion  เปน reversible physiological change ในการทํางานของสมองชั่วคราว โดยไมมี ปญหาทางกายวิภาคของเนื้อสมองเลย เนื้อยังเนียนดูสวยงาม  ผูปวยจะหมดสติในระยะเวลาสั้นๆไมเกิน 10 วินาที ไมเกิน 6ชั่วโมง และในชวงที่สลบ ไป ก็จะจําเหตุการณไมได  CT ไมพบความผิดปกติ

Cerebral Contusion  เนื้อสมองจะช้ํา บวม มีจุดเลือดออกเปนหยอมๆที่ white mater  อาการคลายกับ concussion แตอาการหมดสติจะนานกวา (อาจถึง 24 ชั่วโมง) บางรายมี focal loss of function ของเนื้อสมองในสวนนั้น  CT…ในชวงแรก เห็นรอยช้ํา เปนปนขาวๆ แตพอตามไปพบวา 20% ไอรอยที่เราสงสัย วาเปน contusion มันกลับเปน intracerebral hematoma ซึ่งการรักษาตางกัน พวก เลือดออกอาจตองผาตัด


76

ดังนั้น ATLS จึงแนะนําใหทํา CT scan ซ้ําอีกครั้ง หลังจาก initial scan 12-24 ชั่วโมง

Epidural Hematoma  เกิดจากการฉีกขาดของ middle meningeal artery ที่อยูระหวาง outer layer ของ

dura กับ inner table ของ skull  มักพบรวมกับ fracture temporal bone ซึ่งพบ hematoma ตรงนี้ไดบอย  ผูปวยมักจะ loss conscious ชั่วคราว หรือมี lucid interval…จากนั้นก็จะเริ่มโวยวาย กระวนกระวาย แลวก็ซึม ตาโต ( pupil) ขางเดียวกัน ในขณะที่มี hemiplegia,

hyperreflexia และ positive Babinski ในดานตรงกันขาม แสดงวามี uncal herniation แลว...ระวังใหดี เวลาเหลือไมเยอะ จะทําอะไรก็ตองรีบทํา  ลักษณะของอาการของ lucid interval…ฝรั่งเตือนวาใหระวัง talk and die MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

77

 retrograde amnesia ถาสั้น prognosis ดีกวา พวก amnesia นานๆ  CT…เห็นเงาเลือด เปนสีขาวๆ เหมือน lens นูน ที่เรียกวา biconvex หรือ lenticular

shape

 Treatment…ตองผาถา 1. อาการเลวลง 2. มี significant mass effect

2.1 เห็น midline shift มากกวา 5 mm. 2.2 thickness of hematoma > 15 mm 2.3 supratentorial hematoma > 30 cc 2.4 infratentorial hematoma > 10 cc


78

Subdural Hematoma  พบไดบอยกวา epidural เกิดจากการฉีกขาดของ bridging vein ระหวาง inner layer ของ dura กับarachnoid mater เลือดที่ออกจะกระจายไปทั่ว hemisphere ไมคอย

localize เหมือน epidural  prognosis เลวกวา epidural เยอะ เพราะมักจะมี cerebral contusion รวมดวย  Presentation…มี 3ระยะ 1. Acute…เกิดภายใน 72 ชั่วโมง injury มักรุนแรงและมีอัตราตายสูง CT จะเห็น เลือดเปน hyperdencity lesion 2. Subacute…เกิดหลัง 72 ชั่วโมง จนถึง 3 สัปดาห ลักษณะที่ชวนสงสัย ก็คือ คนไข บนวา ไมหายปวดหัวซักกะที CT เปน isodence  Chronic…เกิดหลัง 3 สัปดาห classic พบในคนแก พวกขี้เมาติดเหลา หรือเปนเด็กอายุ นอยๆ ที่เราอาจจะไมไดประวัติ trauma มากอน แลวมี liquefaction ของ clot ทําให เกิด osmotic pressure ดูดน้ําผาน fibrinous membrane เขามา กอนก็จะคอยๆโตขึ้น จนมีอาการของ increase ICP ลักษณะของ density ใน CT จะเปน hypodence


79

 CT…เห็นเงาเลือด เปนปนแถบสีขาวๆ เหมือนเลนสเวา ( concave) หรือเหมือน พระจันทรเสี้ยว ( crescent shape) และเห็น brain contusion ที่เปนรอยช้ําๆเปนจุดๆ หรือปนขาวเล็กๆ กระจัดกระจายทั่วไป แตพบมากหนอย ตรง frontal กับ temporal tip ทางดานลางๆ

 Treatment….เมื่อมีอาการของ significant mass effect

Intracerebral Hematoma  เกิดจากการฉีกขาดของ artery หรือ vein ในเนื้อสมอง

 อาการคอนขางรุนแรง ตามปริมาณของเลือด และตําแหนงที่เลือดออก...มักพบรวมกับ cerebral contusion ที่ตําแหนง frontotemporal หรือที่ basal ganglia


80

 ผูปวยจะเริ่มบนเรื่องปวดศีรษะ มี sudden loss of conscious..มีอาการของ increase ICP และ brain herniation

 Treatment ถามี significant mass effect ก็ตองผาตัด

Intraventricular Hemorrhage  อาจเปนเลือดออกใน ventricle โดยตรง หรือเลือดออกในชั้น subarachnoid แลวเลือด ไหลกลับเขาไปอยูใน ventricle  อาการจาก hydrocephalus มี ICP สูงขึ้น ผูปวยบนปวดศีรษะ หรือเห็นภาพซอน


81

 Treatment…ทํา ventriculostomy

Subarachnoid Hemorrhage  เกิดจากการฉีกขาดของ vein ใน subarachnoid space มีเลือดที่ปนกับ CSF จึงไม clot  อาการ...เกิดจาก meningeal irritation 1. ปวดหัวมากที่สุดในชีวิต เกิดจากเม็ดเลือดแดงไปอุดตามรูเล็กๆ ในชั้น

subarachnoid เปนผลทําให CSF ดูดซึมไดไมดี และเม็ดเลือดแดงยังไประคายเคือง จนเกิด arachnoiditis ทําให ICP เพิ่ม แมงก็เลยปวดหัวโคตรๆ 2. ปวดตนคอ คอแข็ง ( nuchal rigidty) 3. กลัวแสง ( photophobia)


82

 CT…เห็น hyperdensity area ของเลือด ฉาบบนรอยหยักของสมองสอดแทรกไปตาม cerebral sulci

 Treatment 1. เลือดออกนอย ปวดหัวไมมาก...ใหรกั ษาตามอาการ พอเม็ดเลือด hydrolysis เรียบรอย มันก็จะหายปวดไปเอง 2. ปวดหัวมาก จากมีการเพิ่มของ ICP…ใหทํา LP เพื่อลด pressure และชวยดึงเอาเม็ด เลือดแดงออก...แตอยาทํา LP ในรายที่มี expanding lesion นะ เพราะถาเกิด

herniation รับรองคนเจาะหลังซวยขามป 3. ถาเม็ดเลือดอุดตัน จนทําใหเกิด hydrocephalus ก็ตองใส VP shunt ให


83

Indication for Surgery in TBI 1. มี ICP เพิ่มขึ้น โดยที่อาการของผูปวยเลวลงอยางรวดเร็ว 2. CT มี midline shift > 5 mm. 3. intracerebral hematoma ขนาดใหญกวา 2 cm. 4. posterior fossa hematoma 5. compound depressed skull fracture 6. penetrating head injury

Management of TBI  อาศัยหลัก ATLS ถาพูดภาษาคนรูเรื่อง ใหซักประวัติ mechanism of injury…สลบ ไหม สลบนานแคไหน จําเหตุการณไดหรือไม ปวดหัวมากไหม  ตรวจรางกาย เพื่อ exclude severe or serious injury กอน แลวคอยมาตรวจทาง

neuro ตอ  exclude cervical spine injury  แบงผูปวยเปน 3 grade ตาม GCS มี mild, moderate และ severe TBI  ดู criteria ในการ admit ผูปวย รวมทั้ง criteria ในการสง CT brain


84

 ผูปวย TBI ที่ shock ใหหาสาเหตุ ที่ทําให shock กอน ซึ่งอาจจะมีเลือดออก ใน chest,

abdomen, pelvis หรือ bleed จากกระดูกหัก  พวกให fluid แลวไม response ออกลูก shock ตลอด ถามีเลือดออกในทอง แสดงวา รุนแรง ออกแนวนี้ใหผาทองกอน CT brain เอาไวทีหลัง...นองมาสง CT brain หลัง ผาตัดชองทองได  พวกที่ให fluid แลวมี response หรือ partial response ออกแนวนี้ นองสง CT brain รวมกับ CT ที่สวนอื่นของรางกาย ทําอยางนี้รับได  สําหรับการให fluid ในผูปวย TBI แลว shock ตองระวัง ถา load น้ํามากไป สมองจะ บวม  จําไวในผูปวย TBI ตัวที่บอก outcome ที่ดีที่สุด ก็คือ presence of shock…ยิ่ง shock นานเทาไหร โอกาสไดนอนเปนผักเยอะขึ้น

Imaging Studies in TBI  Routine film skull ไมมี เพราะไมคอยไดชวยในการตัดสินใจที่จะเลือกวิธีรักษาใหกับ ผูปวย  Indications for CT scan 1. มีอาการผิดปกติ เชนอาเจียนมากกวา 2 ครั้ง มี hemiparesis มี aphasia 2. สลบนานกวา 5นาที มี retrograde amnesia นานกวา 30 นาที 3. mechanism of injury ที่รุนแรง หรืออันตราย เชนถูกรถชนกระเด็น หรือตกบันได มากกวา 5 ขั้น หรือตกจากที่สูงมากกวา 3 ฟุต หรือ penetrating head injury


85

4. ผูปวยอายุมากกวา65 ป หรือ mental status ไมดี

5. GCS ต่ํากวา 15 เกิน 2 ชั่วโมงหลังไดรับ injury 6. moderate หรือ severe TBI 7. มี compound or depressed skull fracture 8. มีอาการของ fracture base of skull เชนมี raccoon eye แลวมีน้ําใสๆไหลออกมา ทางรูจมูก  Indication for follow up CT scan (within12-24 hours) 1. มี abnormal initial CT 2. neurological status deterioration 3. preferably before discharge in moderate TBI

Mild Traumatic Brain Injury (GCS 13-15)  เราพบผูปวยกลุมนี้ได 80% มักเปนผูปวยที่ loss conscious นอยกวา 20 นาที มี post

traumatic amnesia และไมพบ focal pathology เชน contusion , EDH, SDH  มี 3% ของ mild TBI เทานั้น ที่อาการจะทรุดลง  มี mortality นอยกวา 1%  ในบางรายเราสามารถ discharge กลับบานไดเลย ถาไมมี criteria ในการ admit ผูปวย


86

 Indication for admission 1. ผูปวยเด็ก คนแก คนเมา, บานอยูไกลมาโรงพยาบาลยาก หรือ GCS < 15 2. มี medical condition ที่มีความเสี่ยง เชนมี underlying coagulopathy 3. Persisting neurological signs or symptoms เชนมี impaired of the consciousness 4. CT scan ไม available ก็ให admit observe ไวกอน 5. มี indication ในการสง CT

6. ถาสง film skull เห็น fracture skull  กอนกลับบาน ใหแนะนําผูปวย ญาติ พรอม warning sheet และอยาลืมนัด follow up


87

Moderate Traumatic Brain Injury (GCS 9-12)  ผูปวยยังพอพูดภาษาคนได แตออกแนว confuse งงๆ อาจมี hemiparesis จิ๊บๆ ประมาณ 10% ของผูปวยจะเลวลงเปน severe TBI  ตอง admit ทุกราย หลังจาก primary survey แลว ใหปลุก neuro มาชวยดูดวย... โรงพยาบาลตางจังหวัด มักเปนพวกเรานี่แหละ เปน neuro ดูเอง  ใหสง CT brain ทุกราย และอาจตอง follow up CT ใน 12-24 ชั่วโมงดวย ถาอาการ ผูปวยเลวลง

 การดูแลผูปวยใหดูแลเหมือน severe TBI แตยังไมตองใส ET tube


88

Severe Traumatic Brain Injury (GCS 3-8)  หลังจาก 1rysurvey ใส tube และ ventilate ผูปวยแลว ทาง neuro ใหรีบ CT brain ถา เจอ lesion ใน brain ที่ตองผา ก็ลากเขา OR ไปผา

 แตกอนที่จะสงไปเขาตู CT next step ที่ตองรีบทํากอนก็คือ hyperventilate ผูปวย รวมกับ ให mannitol 1 gm / kg เพื่อลดความดันในกระโหลกอยางรวดเร็ว


89

 สําหรับรายที่ lesion ในสมอง ยังไมตองผา ใหใส ICP monitor วัด ICP และคํานวณ CCP โดย keep ICP ใหต่ํากวา 20 mm Hg เสมอ  การวัด ICP ใหใส ventricular catheter แลวตอกับ transducer ถา pressure มากกวา 20 ให treat นอกจากนั้นยังสามารถระบาย CSF ผานทาง catheter เสนนี้ได

 การใส ET tube ในผูปวย severe TBI คอนขางยาก โดยเฉพาะผูปวยมักเกร็ง...

technique ที่ใชควรเปน rapid sequence with cervical spine protection  Keep PaCO2 32-35 mmHg. และ PaO2 > 100 mmHg (อยาใหต่ํากวา 60) เปนเพราะ CO2 เหมือน lactic aid ที่ทําใหเกิด cerebral vasodilatation จึงเพิ่ม intracranial blood volume สมองยิ่งบวม MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

90

 ในรายที่ ICP สูง อาจใชวิธี hyperventilate ให PaCO2 อยูในระดับ 30-35 mmHg. เพื่อ ทําใหเกิด vasoconstriction ชวยลดความดันในสมอง แตถาจะ hyperventilate ก็อยาให PaCO2 ต่ํากวา 30 เพราะจะเกิด cerebral vasoconstriction มากเกินความจําเปน จนเกิด อันตรายจากการลดลงของ cerebral blood flow  การใหผูปวยนอนหัวสูงประมาณ 20-30 องศา จะชวยลด venous pressure ในสมองได เพราะเลือดดําสามารถกลับหัวใจไดเร็วขึ้น  ใหยาแกปวด...เพื่อลด agitation ทําใหลด ICP ได...โดยให MO 4 mg. continuous

drip สลับกับ valium หรือ midazolam แตขอเสียของยากลุมนี้ ก็คือทําใหประเมิน GCS ไดยากขึ้น ถาตองการ sedation ใหใช propofol  ใหยาลดไข...เพราะไขมีผลทําใหเกิด vasodilate เพิ่ม cerebral blood flow และเพิ่ม ICP จึงควรให paracetamol หรือใช cooling blanket  Fluid สําหรับ TBI ควรใหในรูป isotonic NSS อยาให hypotonic saline หรือ

glucose เพราะจะสงเสริมทําใหสมองบวมมากขึ้น ใน ATLS 9ed แนะนําใหใช 3%. Hypertonic saline ในผูปวยที่ BP drop ที่มีการเพิ่มของ ICP ดวย  keep SBP ใหมากกวา 90 แตก็อยาใหสูงเกินไป เพราะจะทําใหสมองบวม  keep Hct ใหมากกวา 30 %  anticonvulsant…เชน phenytoin หรือ dilantin ก็ยังใหกันใน 7 วันแรก เพื่อปองกัน

early seizure แตยากันชัก ไมสามารถปองกัน late seizure ได และก็เริ่มมีการเตือน แลววา การใหยากันชักในระยะแรก ควรใหเมื่อจําเปน เพราะอาจทําใหสมองฟนตัวชา


91

 antibiotic…ชวยลด pneumonia ได แตในภาพรวมไมไดลดอัตราตายและระยะเวลา ของการนอนในโรงพยาบาล จึงไมแนะนําใหใชเปน routine  ใส Foley cath ใส NG tube เพื่อ decompression ในชวงแรก และ เอาไว feed ในระยะ ตอไป  nutrition…ควรเริ่มใหหลัง injury ภายใน 72 ชั่วโมง และ full options ใน 7 วัน  DVT prophylaxis…ควรพันขาดวย elastic bandage หรือใช pneumatic

compression device ไมควรให LMWH ใน 3 วันแรก  ยาที่ไมไดเรื่อง และไมควรใหเลยคือ steroid เพราะไมไดลด ICP แตกลับมี

complication จาก steroid มากมาย ปจจุบันถือวา ไมควรใช steroid ใน TBI (จํา)


92

Intracranial Pressure (ICP)  คาปกติของ ICP = 10-15 mmHg. หรือไมเกิน 20 cm.H2O  คา ICP ที่มากกวา 10 จนถึง 19 mmHg. ใหระวังและ monitor อยางใกลชิด  คา ICP > 20 mmHg. ตองรีบ treat ดวย 1. ให manitol 1-2 mg./kg. IV bolus 2. ให isotonic หรือ hypertonic saline 3. hyperventilate keep PaCO2 30-35 mmHg. 4. keep CPP หรือ cerebral perfusion pressure ซึ่งคํานวณจากเอา mean BP ลบ ดวย คา ICP โดยให CPP > 60 mmHg. ซึ่งจะชวย improve neurological

outcome  ในรายที่ใชการรักษาทุกวิธีแลว ก็ยังไมสามารถแกไข หรือลด ICP ลงได ใหพิจารณาทํา

decompressive craniectomy

สรุปสิ่งที่ไมควรใชในการ management TBI 1. ตรวจ stiff neck หรือใส tube โดยที่ยังไมได rule out cervical spine injury

2. routine film skull, routine CT brain 3. ให hypotonic saline หรือ glucose 4. ให IV steroid


93

5. ให LMWH ในชวง 72 ชัว่ โมงแรก

6. ให prophylactic hyperventilation 7. ให prophylactic hypothermia 8. ให prophylactic barbiturate 9. ให muscle relaxant เพื่อการรักษาอาการชักเกร็ง เพราะ muscle relaxant จะไปกดอาการ ชัก โดยที่ปญ  หาทางสมองยังไมไดรับการแกไข ที่ถูกตองคือใหยากันชักกอน จากนั้นถา จําเปนจึงคอยเอา muscle relaxant มาเสริมเปนครั้งคราว 10. ให prophylactic antibiotic

Fracture Base of Skull  เปนการแตกของ skull ดานลาง ที่อยูใตตอเนื้อ brain โดยที่รอยตอมักจะตอเนื่องมาจาก กะโหลกศีรษะทางดานบน ( cranial vault)  ถามีการฉีกขาดของ dura ก็จะทําใหมีการรั่วของ CSF  Anatomy เราแบง base skull ออกเปน 3 สวน 1. anterior skull base หรือ anterior cranial fossa …ประกอบดวยกระดูก

cribiform plate กับ orbital floor ถากระดูกแตกอาจมี CSF รั่วออกมาทางจมูก หรือไหลลงไปในคอ มี CN 1 ผาน


94

2. middle skull base หรือ middle cranial fossa…ประกอบดวย sella turcica ที่ มี pituitary gland วางอยูและมีชองทางติดตอกับ middle ear กับ nasopharynx ถา มีแกวหูทะลุอยู ก็จะมี CSF otorrhea มี CN 2, 3, 4, 5, 6 ผาน 3. posterior skull base หรือ posterior cranial fossa…ประกอบดวยกระดูก

petrous กับ occiput มี CN 7, 8, 9, 10,11,12 ผาน


95

Symptoms and Signs of Base Skull Fracture  Anterior fossa fracture

1. raccoon eye เห็นจ้ําเลือดรอบดวงตา เหมือนหลินปง โดยที่ไมมีการบาดเจ็บของลูก ตาโดยตรง

2. anosmia ไมไดกลิ่น เกิดจาก olfactory nerve (CN 1) injury 3. nasal tip anesthesia ชาที่ปลายจมูก 4. subconjuctival hemorrhage 5. CSF rhinorrhea 6. carotid cavernous fistula  Middle fossa fracture 1. หูอื้อ


96

2. ถา tympanic membrane ไมทะลุ ก็จะเห็น hemotympanum 3. ถา tympanic membrane ทะลุ ก็จะมี CSF otorrhea

4. battle sign เห็นจ้ําเลือดที่หลังใบหู โดยที่ไมไดมีการบาดเจ็บที่หูโดยตรง

5. ระวัง epidural hematoma 6. hypopituitarism  Posterior fossa fracture MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

97

โดยที่ fracture มักจะตอมาจาก middle fossa ซึ่งตรงนี้ CSF ไมมีทางออกเหมือน

anterior กับ middle fossa อาการภายนอกจึงดูคลาย fracture middle fossa อาจจะมี CN7 palsy หรือ บานหมุนจาก CN8 injury ถามี bleeding ตรงนี้มีอันตรายมาก จากกอนเลือดกดเขาที่ brainstem ตรง ๆ

Imaging for Base Skull Fracture  Plain film ชวยในการวินิจฉัยแค 20% โดยเห็น fracture line ผาน air sinus, เห็น air fluid level ใน sphenoid sinus หรือเห็น pneumocephalus

 CT brain เห็น fracture กับ pneumocephalus ไดชัดขึ้น


98

Management of Base Skull Fracture  เตือนกันอีกครั้ง อยาใส NG tube หรือ nasotracheal tube ในผูปวย base skull

fracture…ใหใสทางปากอยางเดียว  ถาไมมี CSF รั่ว แค observe ก็พอ ปลอยให fracture มัน heal ไปเอง  Antibiotic ไมไดลดปญหา infection เชน meningitis แถมยังเพิ่มโอกาสที่จะมีการดื้อยา เพราะฉะนั้นถึงแมจะมี CSF รั่ว ทางทฤษฎีไมมีความจําเปนตองให antibiotic (จํา)  Resident ตองรูจัก complication ที่เขาชอบถามอยู 2 เรื่อง ก็คือ 1. CSF fistula 2. Carotid cavernous fistula (CCF)


99

CSF Rhinorrhea  CSF จะมี high glucose กับ transferrin  เมื่อมีน้ําหรือของเหลว ไหลออกมาทางรูจมูก เราตองแยกใหไดวา มันเปน CSF ,เลือด หรือน้ํามูก  CSF จะเปนน้ําใสๆ ไมเหนียวไมหนืดเหมือนเลือดหรือขี้มูก เมื่อ CSF ไหลลงไปในคอ ผูปวยจะบน หวานๆ เค็มๆ รวมกับการที่มี anosmia



Test for CSF 1. หยด CSF ลงบนกระดาษเช็ดหนา สวนที่เปนน้ํา จะซึมออกจากวงอยางรวดเร็ว เรา จะเห็นตรงกลางเปนวงของเลือด สวนรอบๆจะเปนวงของน้ําลอมรอบอยู เราเรียก การตรวจพบนี้วา target sign หรือ halo sign


100

2. ตรวจ glucose level จะพบวา CSF มี glucose level ประมาณ 44-100 mg.% หรือ ประมาณ 0.5 เทาของระดับน้ําตาลในเลือด

3. ถาแปลผลการตรวจไมไดหรือไมชัวร ใหสง fluid ไปหา beta transferrin ซึ่งจะพบ ใน CSF


101

CSF Fistula  มักพบหลังจากไดรับ injury บริเวณศีรษะประมาณ 2-3 วัน และมี base skull fracture โชคดีที่สวนใหญ รูรั่วมักจะปดไดเอง  risk ของ infection ใน CSF rhinorrhea จะมากกวา CSF otorrhea  ยอนกลับไปอาน CSF rhinorrhea อีกสักครั้ง ก็จะเกิดความซาบซึ้ง  Management

1. Conservative มักจะหายไดถึง 85% ภายใน 1 สัปดาห ใครเอาไปผาเลยโดนตบชัก 1.1 bed rest นอนหัวสูง 30 องศา จนกวา CSF หยุดไหล 1.2 อยาสรางกิจกรรมที่จะทําใหมีการเพิ่มของ intracranial pressure เชนงดไอ งด สั่งขี้มูก หามแคะจมูก หามเบงอึ หามตด แบบรุนแรงใหตดกระมิดกระเมี้ยน หนอย 1.3 ใหยาลดการสราง CSF เชน acetazolamide 1.4 antibiotic ไมจําเปน (จําไว)

1.5 ถาเกิน 96 ชั่วโมง ก็ยังมี CSF รั่วอยู ใหทํา CSF drainage สวนจะทําอยางไร ไป ถามพวก neuro MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

102

2. Surgery มีโอกาสโดนผาประมาณ 15% ขอบงชี้ก็คือ เกิน 10-14 วัน ก็ยังไมหยุดไหล ทิ้งไวจะ เกิด ascending infection เชน meningitis ซึ่งการผาตัดขึ้นอยูกับวามันมีรูรั่ว ตรงไหน ปจจุบันมีการเอา endoscopic approach มาใช โดยเฉพาะรายที่ fracture ผาน

sinus


103

Carotid Cavernous Fistula (CCF)  มักเกิดใน fracture base skull ตรง middle fossa แลวมีการฉีกขาดของ branch ของ

carotid artery แลวไปเชื่อมกับ cavernous sinus ที่อยูรอบๆ sella turcica

 จาก pressure ใน cavernous sinus ที่สูงขึ้น จะทําให venous drainage ยอนกลับมาที่

periorbital tissue  อาการ….จะเปนอาการที่เกิดจาก pressure ใน cavernous sinus ที่สูงขึ้น 1. pulsatile proptosis ( ตาปูดโปน และเตนได) 2. sudden exophthalmos และปวดลูกกะตา


104

3. ophthalmoplegia หรือกลอกตาไดไมเต็มที่ 4. chemosis เห็น sclera แดงแปด 5. episcleral venous dilatation เกิดจากเสนเลือดที่ตาขาวโปงพอง 6. diplopia เห็นภาพซอน และตาคอยๆมัวลง 7. มี epitaxis 8. ฟงได ocular bruit เปนเสียงฟูๆตรงขมับขางนั้น ตาม cardiac contraction  Diagnosis…ดวย angiogram  Treatment 1. ปกติแนะนําให observe ประมาณ 1-4 สัปดาห เพราะมีบางรายที่รู fistula มันปดไปได เอง

2. ถารูไมเปด หรือ ระหวาง observe ตาเริ่มมัว อยางนี้หามรอเพราะวา ใกลบอดแลว...การ รักษาที่ดีที่สุดก็คือ endovascular treatment ดวยวิธี embolization


105

Brain Death Criteria 1. GCS = 3 2. nonreactive pupils 3. absent brainstem reflexes ตัวอยางเชน 3.1 oculocephalic reflex 3.2 corneal reflex 3.3 Doll’s eyes 3.4 gag reflex


106

4. no spontaneous ventilatomy effort on formal apnea testing 5. exclude reversible conditions ตัวอยางเชน 5.1 hypothermia 5.2 barbiturate coma


107


108

เรื่องฝาก....กอนจาก ในหลวงของแผนดิน มอง เห็นพระเจ ้าอยูห ่ วั ่ ง ท่ามกลางคนมืดมัว เหมือนเห็นแสงทองสอ ใจ ตืน ้ ตันเพียงได ้มอง พนมมือทัง้ สอง ก ้มลงกราบด ้วยหัวใจ มอง พระผู ้ทรงเมตตา เฝ้ าดูแลประชา ทัว่ อาณาใกล ้ไกล เมือ ่ ยามอ่อนล ้า หมดหวังพระองค์อยูเ่ ป็ นหลักนํ าหัวใจ ยึดเหนีย ่ วอยูภ ่ ายในว่าวันพรุง่ นีย ้ งั มีหวัง ในหลวงของแผ่นดิน หล่อรวมให ้เม็ดดินทรายกลายเป็ นแผ่นดินทีย ่ งิ่ ใหญ่ หยดนํ้ า หยาดเหงือ ่ พระองค์หยดลงทีไ่ หน ทุกข์ร ้อนจะพลันสลายทุกข์ภย ั จะไม่อาจแผ ้วพาน ในหลวงของแผ่นดิน ทรงเป็ นทีร่ ักและทีพ ่ งึ่ พิงให ้เราแสนนาน ตัง้ แต่เล็ก จนโตจําได ้ทุกอย่าง ใต ้ร่มพระบริบาล สุขสราญด ้วยความร่มเย็น ในหลวงของแผ่นดิน ทรงเป็ นทีร่ ักและทีพ ่ งึ่ พิงให ้เราแสนนาน ตัง้ แต่เล็ก จนโตจําได ้ทุกอย่าง ใต ้ร่มพระบริบาล สุขสราญด ้วยความร่มเย็น แผ่นดินนีค ้ อ ื บ ้าน คือแดนสวรรค์ แสนสุขใจ มีทก ุ อย่างทีด ่ เี พราะใคร ฉั นจะไม่ลม ื ในหลวงของแผ่นดิน หล่อรวมให ้เม็ดดินทรายกลายเป็ นแผ่นดินทีย ่ งิ่ ใหญ่ หยดนํ้ า หยาดเหงือ ่ พระองค์หยดลงทีไ่ หน ทุกข์ร ้อนจะพลันสลายทุกข์ภย ั จะไม่อาจแผ ้วพาน ในหลวงของแผ่นดิน ทรงเป็ นทีร่ ักและทีพ ่ งึ่ พิงให ้เราแสนนาน ตัง้ แต่เล็ก จนโตจําได ้ทุกอย่าง ใต ้ร่มพระบริบาล สุขสราญด ้วยความร่มเย็น แผ่นดินนีค ้ อ ื บ ้าน คือแดนสวรรค์ แสนสุขใจ มีทก ุ อย่างทีด ่ เี พราะใคร ฉั นจะไม่ลม ื


109


110

SPINE AND SPINAL CORD INJURY นพ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๑๘ กุมภาพันธ ๒๕๕๙ ผูปวยที่ไดรับ injury อยางรุนแรง โดยเฉพาะในรายที่หมดสติ หรือมี maxillofacial

injury ก็อาจจะมี injury ที่ spine และ spinal cord รวมดวย....ประมาณกันวา 5% ของ ผูปวย TBI จะมี spine injury ในขณะที่ 25% ของผูปวย spine injury จะมี TBI รวมดวย 20% ของ spine injury จะมีการบาดเจ็บมากกวา 1 ตําแหนง

คนไขที่ควรสงสัยวา อาจจะมี spine and spinal cord injury

1. unconscious patient 2. ผูปวยบนเจ็บตนคอ หรือหลัง 3. ผูปวย maxillofacial injury 4. แขนหรือขา ชาไมรูสึก และขยับไมได

5. PR ไมมี sphincter tone ตําแหนงของ spine ที่ไดรับบาดเจ็บ 1. cervical spine พบ 55% และมี 10-20 % จะพบที่ spine ในตําแหนงอื่นดวย 2. thoracic spine พบ 15% 3. thoracolumbar spine พบ 15% 4. lumbosacral spine พบ 15% MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

111

Spinal injury  หมายถึง injury ตอ bone , disc และ ligament  Spinal injury มี 2 แบบ (ในแงของการรักษา)

1. Stable fracture….เปน type ที่ posterior ligamentous complex ยังอยูดี เรียบรอยไมมีการฉีกขาด แนวของกระดูกยังเปนปกติ ไมมี cord compression จึงเปน type ที่ไมความจําเปนตองทํา spinal fixation 2. Unstable fracture….มักจะมีลักษณะดังตอไปนี้ 2.1 มีการฉีกขาดของ posterior ligamentous complex 2.2 vertebral body ยุบลงมากกวา 25% 2.3 มี dislocation ของ vertebral body ออกจากแนวปกติ  unstable fracture มักเปน type ทีต่ องการ stabilization เชนใส collar , halo ,

brace หรือเปดเขาไป fixed กระดูก  ผูปวยที่ตกจากที่สูง บนปวดที่ซนทีน film มี fracture calcaneus ใหระวังวาอาจจะมี TL fracture รวมดวย  คนไข diving accident ใหระวัง compression fracture ของ C spine หรือ

teardrop fracture  most common C spine fracture อยูที่ C5  most common C spine dislocation or subluxation อยูที่ C5-C6


112

ลักษณะของกระดูกหัก

Grading ของกระดูกหัก


113

Basic Anatomy  Spine ประกอบดวย 7C 12T 5L 5S 1 coccyx

 Ligament ของ spine….ที่ชวยในเรื่อง stability ประกอบดวย


114

1. anterior ligamentous complex….มี anterior กับ posterior longitudinal

ligament 2. posterior ligamentous complex….มี spinous ligament ชวยยึด articular กับ spinous process

The stabilizing elements of the subaxial cervical spine can be grouped into anterior and posterior columns. A, anterior longitudinal ligament; B, intervertebral disc; C, intertransverse ligament; D, posterior longitudinal ligament; E, capsular ligament; F, facet joint; G, ligamentum flavum; H, interspinous ligament.


115

Physical Examination in Spinal Cord injury  ตําแหนงของ cord injury จากที่เราทราบกันดีอยูแลววา spinal cord จะมาสิ้นสุดที่ L1 สวนระดับ L2 ลงมา จะเปน nerve root ที่เรียกวา cauda equina  เพราะฉะนั้น injury ที่สงู กวา L1 จะมี injury ทั้ง cord และ nerve root แตถา เปนระดับ L2 ลงมาจะมี injury เฉพาะ nerve root เทานั้น  ลักษณะการหายใจ....ถาเราเห็น abdominal respiration รวมกับมี quadriplegia แสดงวา นาจะเปน lower cervical cord injury ในระดับ C4 ลงมา....เนื่องจาก ตั้งแต C3 ขึ้นไปจะตายหมด  ผูปวย shock จะมี heart rate ชา ในขณะที่ hypovolumic shock BP ก็ drop เชนเดียวกัน แตจะมี heart rate เร็ว ดังนั้นเราจึงใช heart rate ชวยแยกภาวะของ

shock ทั้ง 2 แบบนี้ได  Spinal cord injury สามารถทําให BP drop ไดจากการที่รางกายสูญเสีย sympathetic tone เปนผลใหเกิด vasodilatation ยกเวน spinal cord injury ในระดับที่ต่ํากวา T6ความดัน โลหิตยังเปนปกติได ดังนั้น lesion ที่ต่ํากวา T6 แลว shock ตองนึกถึง hypovolemia จาก bleeding ที่ใดที่หนึ่งกอนที่จะโบยไปวา BP drop เกิดจาก neurogenic shock  ถาผูปวยขยับแขนได แตขาไมขยับเลย แสดงวา cord injury ตองอยูในระดับ T ลงมา  priapism….เกิดจาก ANS เสียหนาที่ไป มี loss ของ sympathetic tone ทําให

parasymph. เดนขึ้น แสดงวานาจะมี cord injury สูงกวา T7 ขึ้นไปทางดานบน ปกกะจูแข็งแบบนี้ไมดี บงชี้วานาจะ poor prognosis


116

 การตรวจทางระบบประสาท 1. Sensory ตรวจตาม dermatome 1.1 ตรวจ pain กับ temp เปนการประเมิน anterior column 1.2 ตรวจ position กับ sensation เปนการประเมิน posterior column 1.3 ตรวจ sensation ที่ perineum ตรงขอบทวารหนัก และถือโอกาส เอานิ้วแหย ตรูด check sphincter tone เลยเพื่อดูวายังมี sacral sparing อยูหรือไม 2. ตรวจ muscle power และ grading ให 3. ตรวจ DTR

Levels of Sensory Spinal Dermatomes


117

Spinal Dermatome C5 C6 C7 C8 T4 T8 T10 T12 L1 L4 L5 S1 S3 S4-S5

Sensation Areas Area over the deltoid Thumb Middle finger Little finger Nipple Xiphisternum Umbilicus Symphysis pubis Inguinal groin regions Medial aspect of the calf Web space between the first and second toes Lateral border of the foot Ischial tuberosity area Perianal region


118

Motor Function of Spinal Roots (Myotome) Muscle

Motor Examination

Nerve Root C5 C6 C7 C8 T1

Deltoid Biceps Triceps Flexor carpi ulnaris Lumbricals

Shoulder abduction Elbow flexion Elbow extension Wrist flexion Finger abduction

L2 L3 L4 L5 S1

Iliopsoas Quadriceps Tibialis anterior Extensor hallucis longus Gastrocnemius , Soleus

Hip flexion Knee extension Angle dorsiflexion Great toe extension Angle plantar flexion

Muscle strength grading scale. Grade 0 1 2 3 4 5

Strength No contraction ไมมีการหดตัว Trace contraction กลามเนื้อหดตัวจิ๊บๆ เวลาคลํา Active movement with gravity eliminated กลามเนื้อหดตัว และเคลื่อนไหวในแนวราบไดอยางเดียว Active movement against gravity กลามเนื้อเคลื่อนไหวตาน gravity ได Active movement against resistance can be overcome กลามเนื้อเคลื่อนไหวตานแรงของผูตรวจไดบา ง Normal strength กลามเนื้อเคลื่อนไหวตานแรงของผูตรวจไดดี


119

Deep Tendon Reflexs Normal

= 2+

Hyporeflexia = 0 & 1+ Hyporeflexia = 3+ & 4+  Knee jerk L3 – L4  Angle jerk L5 – S1  ระวัง weak gastrocnemeus และ loss angle reflex level ของ injury อยูที่ L5 – S1 (จํา)


120

Severity of Spinal Cord Injury  พอจะแบงออกไดเปน 3 รูปแบบ 1. Complete cord injury

มีการสูญเสียของ motor และ sensory ใตตอตําแหนงที่ได injury อยางถาวร ซึ่งมักเปน cord transection ในระดับ C กับ T ซึ่งไมมีโอกาส recover เลย ยกเวน จะเปน cauda equina injury ยังมีโอกาสฟนตัวไดบาง สําหรับ reflex ในระยะแรก complete cord injury ไมมี spinal reflex อ ซึ่งตรงจุดนี้ใชแยกจาก spinal shock ซึ่งยังมี reflex เหลืออยู 2. Incomplete cord injury มีการสูญเสียของ motor และ sensory ในบางสวน ซึ่งคนไขจะมี clinical ของ spinal cord syndrome 3. Spinal shock เปนการหยุดทํางานของ spinal cord ชั่วคราว ทําใหมีการสูญเสียของ motor ,

sensory รวมทั้ง reflex ใตตอตําแหนงของ cord ที่ไดรับบาดเจ็บ 4. Neurogenic shock หมายถึง syndrome of hypotension and bradycardia เปนผลจากมี spinal cord MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

121

Injury อยูเหนือตอระดับ T6 ทําใหมี interrupt ของ sympathetic tone และ vagal tone ก็ เดนขึ้นมา มี bradycardia and peripheral vasodilatation ผิวหนังยังอุน และเปนสีชมพู

Spinal Cord Syndromes  เราพบ pattern ของ cord syndrome และแบงตาม neuroanatomy ได เปน 4 แบบ

1. central cord syndrome 2. anterior cord syndrome 3. posterior cord syndrome 4. Brown - Sequard syndrome  ขอใหนองสนใจ central cord มากหนอย


122

 Central cord syndrome….เกิดจาก hyperextension injury ทําให cord ทาง ดานหนาถูกกดทับ 50% ของผูปวย จะ recover ได

Motor….มีอัมพาตของมือกับแขน โดยที่ขายังดีอยู (จํา) เปนเพราะการเรียงตัว ของ somatic fiber ใน corticospinal tract สวนมันจะเรียงตัวยังไง เดนท เจนศัลยที่ฉลาด ไมควรไปสน นอกจากนั้น ยังมี sphincter dysfunction รวมดวย Sensory….มีการ loss ของ pain กับ temp Prognosis….fair มีลุน


123

 Anterior cord syndrome….เกิดจาก injury ที่ anterior 2/3 เหลือเฉพาะ posterior

column เทานั้น สาเหตุสวนใหญเกิดจาก anterior spinal artery injury การบาดเจ็บชนิดนี้ มี prognosis เลวมาก โอกาสที่จะมี recovery ประมาณ 10 %

Motor….มีอัมพาตของขา มากกวาแขน Sensory….มีการ loss ของ pain , temp และ touch ยกเวน vibration กับ

position ทีย่ ังปกติอยู Prognosis….เลวที่สุด


124

 Posterior cord syndrome….เหลือความรูสึกสัมผัสแบบหยาบ หรือ crude touch

sensation เทานั้น....prognosis มีลนุ (fair) เหมือน central cord

 Brown – Sequard syndrome….เปน cord hemitransection มีการทําลายของ cord ครึ่งซีก


125

Motor….

มีอัมพาตของแขน และขาในขางเดียวกัน

Sensory…. มีการ loss ของ position และ proprioceptive ในขางเดียวกัน กับ loss ของ pain และ temp ในดานตรงกันขาม Prognosis…. ดีที่สุด (best)

สรุปสาเหตุของ cord syndrome


126

Spinal Shock  เปนภาวะที่มี sudden loss ของ neurological function ของ spinal cord อยาง ชั่วคราว โดยมี flaccid paralysis และมี loss of spinal reflex ในระดับที่ต่ํากวา ตําแหนงของ cord injury ในระยะนี้ยังบอกไมไดวา จะมี complete หรือ

incomplete cord injury  อาการ 1. ในชวงแรก neurological deficit อาจขึ้นสูง 1-2 level จาก vascular change ในเฉพาะสวนนี้ 2. มี bradycardia และ SBP จะอยูประมาณ 80-100  อาการของ spinal shock มักจะคอยๆดีขึ้น ภายใน 24 ชั่วโมง ประมาณ 99% จะ

recover ใน 48 ชั่วโมง  การ recover จาก spinal shock เราจะพบวากลามเนื้อจะกลับมากอน นองสามารถ

test งายๆ ดวยการทํา bulbocavernosus reflex  Bulbocavernosus reflex....เปน reflex arc ระดับ S2-3 โดยผูตรวจ บีบปลายปกกะจู ของผูปวย (ไมใชของผูตรวจ) จะมีการกระตุน afferent fiber ผาน spinal cord แลว ออกมาทาง efferent fiber

ถามี recover ของ cord แลว จะพบวามี contraction ของ anal sphincter MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

127

 โดยทั่วไป ถาเกิน 24 - 48 ชั่วโมงไปแลว ผูปวยยังไมมีความรูสึกที่แขนหรือขา และ ขอบทวารหนัก แสดงวานาจะมี structural disruption ทําใหโอกาสที่จะ recover มี นอย  รายที่ไม recover จัดเปน complete cord injury ซึ่งทั้ง motor และ sensory เจง เหลือเฉพาะ reflex เทานั้น และ flaccid paralysis ก็จะเปน spastic paralysis โดยที่ urinary bladder จะเปลี่ยนจาก flaccid ไปเปน reflex neurogenic bladder

Investigation for Spine and Spinal Cord Trauma  จุดประสงคเพื่อดูวา มี fracture & dislocation หรือไม และถามี fracture เปน stable หรือ unstable fracture  ใน ATLS 9ed. แนะนําใหใช CT C-spine เพราะมีความแมนยํากวา plain film  Plain film spine ถาเลือก plain film ใหสง film 3ทา โดยใหเล็งดูกระดูก และแนวของกระดูก ปกติที่คอจะเปน lordotic curve AP/lateral view….ควรถายใหเห็น C7 กับ T1 ดวย ซึ่งอาจตองชวยดึงแขน ผูปวยลง หรือ x-ray ในทา swimmer view Oblique view….เพื่อดู pedicle และ articular process Open mouth หรือ Odontoid view….เพื่อดู odontoid (C2) ขอสอบ x-ray เห็น film skull ในทาอาปาก นั่นแหละ fracture dens หรือ odontoid ในกรณีที่สงสัย ligament injury ใหสง film ในทา flexion กับ extension view MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

128


129

 CT spine ตัด cut ละ 3 mm จะชวยในการวินิจฉัย fracture dislocation ซึ่งอาจไมเห็น จาก plain film โดยเฉพาะ C1 กับ C2 และ C7 กับ T1 ปจจุบัน center ใหญๆใน USA เอา CT มาแทน plain film ถายทั้ง axial ,

coronal และ sagittal view เพราะมี sensitivity และ specificity ดีกวา plain film มาก....ในประเด็นนี้ บานเราอยาไปอุจจาระตามชางเลย....มันเปลือง ขอจํากัดของ CT ก็คือดู injury ตอ ligament, disc และ cord ไมคอยชัด เทากับ MRI

 MRI spine เหมาะสําหรับคนไขที่มี neurological deficit โดยที่ plain film หรือ CT ดูปกติ


130

ขอดีของ MRI 1. ดู cord ไดชัด ถามี cord injury อาจจะเห็น cord บวม , cord

compression หรือเห็น spinal epidural hematoma 2. ดู disc ไดชดั 3. ดู soft tissue และ ligament ไดชดั จึงควรสงตรวจในรายที่ สงสัย ligamentous injury ขอจํากัดของ MRI ก็คือราคาแพง และใชเวลาตรวจนาน จึงไมเหมาะที่จะใชในผูปวยที่

unstable

Initial Assessment and Management  ใน prehospital phase และการ transportation ควรใหผูปว ยนอนหงาย ดูแลการ หายใจ เคลื่อนไหวดวยความระมัดระวัง ขอใหคิดเสมอวา คนไขที่ไดรับบาดเจ็บอยาง รุนแรงทุกคน อาจจะมี C-spine injury รวมดวย ใหใส rigid cervical collar รวมกับ supportive block on backboard แลวก็ strap ที่หนาผาก


131

 ระวังผูปวยเด็ก ประมาณ 20 % ligament ที่ support spine ยังไมแข็งแรง จะมีการบาดเจ็บ ที่ cordไดงาย โดยที่ภาพ X-ray ไมพบความผิดปกติ เคาเรียกวา spinal cord injury without radiographic abnormality หรือ SCIWORA  Position ของผูปวยเด็กใหวางเด็กบน backboard ที่มี thoracic elevation และ occipital recess เพราะการนอนพื้นราบๆ แบบผูใ หญจะมี flexion ของ C-spine มากขึ้น  การเคลื่อนยายผูปวย ใหใชผูชวย 3 คน กลิ้งแบบทอนไม (log roll)

 immobilization ใหศีรษะ คอ หนาอก ลําตัว รวมทั้งขา อยูในแนวตรง  protect C-spine ดวย hard collar หรือวางหมอนทรายเอาไวที่ดานขางของคอ แลว เอา plaster เหนียว รัดติดตรงที่หนาผากไวกับเตียง


132

 ผูปวยที่ shock และมี heart rate เร็ว ใหหาสาเหตุของ hypovolumic shock ซึ่ง อาจอยูใน chest หรือ abdomen  การ film C-spine ขอ lateral view กอน  พวก cord injury….BP จะตก เมื่อ exclude การเสียเลือดในทอง กับ ใน chest ไดแลว ควรให IV load ดูกอน ถายังไมขึ้น ก็ตองใส vasopressor ให  การตรวจรางกายมักจะทําในชวง secondary survey โดยใหเอามือสอดเขาไป ทางดานหลัง แลวคลํา spinous process ไปตลอดทั้งแนว ดูวามีตําแหนงที่เจ็บมาก อยูตรงไหน รวมทั้งชองวางระหวาง spine มันกวางหรือแคบผิดปกติหรือไม  จุดที่กดเจ็บที่สุด ก็นาจะมี injury ตรงนั้น  filmในชวง secondary survey ใหขอ AP , lateral และ open mouth view เพื่อดู

odontoid…. ถา plain film ดูไมชดั ควรเสริมดวย CT ดูที่ C1-C2 และ C7-T1  ผูปวยที่รูตัวดี ไมบนเรื่องปวดเจ็บที่ตนคอ คงไมจําเปนตอง X-ray C-spine และถาใส

collar อยูกใ็ ห off ได  The National Emergency Radiography Utilization Study ได set clinical criteria เอาไว 5 ขอ ถา criteria ครบทั้ง 5ขอ สามารถ rule out C-spine injury ได 1. no midline cervical tendernrss 2. no focal neurological deficit 3. normal alertness 4. no intoxication 5. no painful distracting injury


133

 การพิจารณา off hard collar ควรใชหลัก 5 ประการดังนี้ 1. ไมมี neck pain 2. ไมมี posterior midline neck tenderness 3. ไมมี focal neurological deficit 4. ไมไดกินเหลา หรือยาเสียสาว

5. ไมใช distracting injury 6. CT C-spine ไมพบความผิดปกติ  จําไววา....When in doubt , leave the collar on

Management of Spine and Spinal Cord Injury  Step ในการรักษาควรเปนไปแนวนี้

1. treat cord injury 2. treat bony fracture 3. treat complication 4. PT 5. Treat โรคจิต โรคเครียด  หลังจากผานวิกฤตในชวงแรกไปแลว การรักษาในชั้นตอไป ก็คือ 1. NPO และคา NG tube เอาไวเลย ผูปวยมักจะมี ileus ประมาณ 48 ชั่วโมง จากนั้นใหเริ่ม feed ได 2. ใส Foley


134

3. DVT prophylaxis ซึ่งพบไดบอยในผูปวย spinal cord injury มักจะเริ่มดวย

mechanical prophylaxis เชน ใส pneumatic compression device อาจ จําเปนตองให LMWH รวมไปดวย ประมาณ 3-6 เดือน 4. ปญหาทองผูกให feed ยา , สวน หรือเอานิ้วลวงอึออก

5. ระวัง pressure sore  ประเด็นของการให high dose methylprednisolone…. ยังไมมี data ที่สนับสนุนวา การใหจะทําให cord recover ไดดีขึ้น ในขณะที่มีขอเสียคือ infection กับ GI

bleeding คนที่เชียรใหฉีด steroid เชื่อวาถาฉีด steroid ภายใน 8 ชั่วโมง โดยเฉพาะฉีด ภายใน 3 ชั่วโมง มีลุน แตถาเกิน 8 ชัว่ โมงไปแลว จะไมชวยอะไร เทาที่พี่ review ดู ถาตอบตามทฤษฎี ใหตอบวาไมให

 Indication for surgery 1. Fracture or dislocation ที่ไมสามารถแกไขดวยวิธีไมผาตัดได

2. Open fracture 3. มี soft tissue หรือ มี bony compression ที่ cord 4. acute anterior spinal cord syndrome 5. มี progressive neurological deficit จาก cord บวม หรือมี เศษกระดูก เศษ

disc ไปกด


135

 Surgical treatment 1. ให realignment ใหกระดูกอยูในแนวตรงกัน สําหรับ C spine นองอาจจะใส

skull traction เอาไวกอน แตถาเปน TL spine ไมมีการทํา traction ตองเปด อยางเดียว

2. ในรายที่มี cord compression ซึ่งมักเปนเศษ disc หรือเศษกระดูก โดยเฉพาะถา เปน incomplete cord injury แลวมี increasing neurological deficit ออก แนวนี้ใหรีบทํา decompression 3. สําหรับ long term stabilization ดวยการทํา spinal fusion ที่ C spine มัก เปน wiring หรือวาง bone graft สวน TL spine มักใส Harrington rod

Atlas Fracture (C1)  กระดูก atlas เปนกระดูกที่บาง เปนวง ที่ไมมี body มีแตรูรอใหกระดูก odontoid (C2) มาเสียบ  Jefferson fracture ก็คือ fracture ของ C1 ring ที่มีการหักของ anterior และ

posterior arch ประมาณ 46% จะมี fracture C2 หรือกระดูก axis รวมดวย  กระดูก C1 หักจาก axial หรือ vertical loading เขาที่กระดูก C spine อยางรุนแรง  อาการ คนไขถาไมตายจาก cord injury ก็จะบนวาปวดตนคอมาก ปวดจนขยับ หรือ เคลื่อนไหวศีรษะไมไดเลย แตพอที่จะนั่ง หรือยืนได นับวาโชคดีที่กระดูก C1 หักมัก เปน stable fracture จึงไมคอยมีปญหาในเรื่อง cord injury


136

 ถาสงสัยให film lateral กับ submentovertex view และควร confirm ดวย CT

 Treatment 1. initial treatment ใหใส rigid collar กอน 2. จากนั้นใหใส halo apparatus ประมาณ 4-6 สัปดาห ตามดวย collar อีก 1-2 เดือน


137

3. ถาเปน unstable fracture ควรทํา skull traction หรือทํา spinal fusion ให

Axis Fracture (C2)  มีการหักของกระดูก C2 ได 2 แบบ คือ

1. odontoid fracture 2. hangman fracture  สําหรับพวก nonodontoid และ nonhangman พบได ประมาณ 20% เปนการ แตกตางที่ตรง body


138

Odontoid Fracture (C2)  เปนการหักของกระดูก C2 ในสวน odontoid (dens)  กระดูก odontoid เปนกระดูกที่มี blood supply คอนขางแย จึงมีโอกาสเกิด nonunion  กระดูก odontoid ที่หักแลวมีการกดcord ผูปวยมักหยุดหายใจ และตายทันที ไอที่รอด มาเจอพวกเรา ก็คือพวกที่ไมมี injury ตอcord  วินิจฉัยจากfilm open mouth กับlateral view และควรทําCT เพื่อดูรอย fracture ให ชัดๆ


139

 เราแบงodontoid fracture ออกเปน 3 type

1. Type 1 คือกระดูกหัก เหนือ base ของ odontoid โชคดี ที่มกั จะเปน stable

fracture การรักษา คือใส hard collar ประมาณ 4-6 สัปดาห 2. Type 2 คือกระดูกหักตรง base พอดี สวนใหญเปน unstable fracture สวนนอย เปน stable fracture

type 2นี้เปน type ที่พบไดบอยที่สุด การรักษา 1. ถาเปน unstable fracture ใหทํา spinal fusion 2. ถาเปน stable fracture ใหทํา skull traction นาน 6 สัปดาห ตามดวยการใส

halo apparatus ตออีก 6 สัปดาห 3. Type 3 คือกระดูกหัก และมีรอยแตก extend เขาไปที่ vertebral body การรักษา ใหทํา skull traction ประมาณ 4 สัปดาห ตามดวย halo ตออีก 8 สัปดาห


140

Hangman Fracture  เปนกระดูกหักที่ bilateral pars interarticularis หรือ pedicle ซึ่งอยูทางดานหลังของ C2

 เกิดจาก hyperextension ของคอ  โชคดีที่ hangman fracture ไมคอยมีปญหาเกี่ยวกับ cord injury  การรักษา 1. สวนใหญใส halo vest ใหนานกวา Jefferson fracture 2. ถามี severe displacement ก็ตองทําspinal fusion ให


141

Dislocation of Cervical Spine  พบบอยที่สุด ก็คือที่ C5กับ C6  เกิดจาก flexion และ rotation force

 การรักษาในชวงแรก มักจะตอง traction เอาไวกอน จากนั้นก็วากันอีกที วาตองผา หรือไม

 Indication for surgery 1. unstable fracture or dislocation 2. progressive neurological deficit 3. persistent bony fragments in the spinal canal MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

142

Lower Cervical Spine Fracture (C3-C7)  พบบอยที่ C5 และ C6 เพราะเปนตําแหนงที่มี flexion และ extension ไดมาก แตที่ พบไดนอยที่สุดก็คือ C3  Compression fracture ของ vertebral body…. มีแคยุบอยางเดียวไมเคลื่อนที่ ถือวา เปน stable fracture การรักษา 1. Bed rest จนหายปวด จากนั้นใส hard collar ตออีก 2 เดือน 2. ถามี neurological deficit (nerve root compression) ใหผาตัดเอากระดูกที่กด

nerve ออก แลวทํา spinal fusionให

 Burst fracture ของ vertebral body….มักจะมีกระดูกหักหลายชิ้น การหักแบบนี้ถือ วาเปน unstable fracture การรักษา 1. ระยะแรกทํา skull traction เอาไวกอน 2. จากนั้นใหผาเขาไปเอาเศษกระดูกออก จากนั้นให fixed กระดูกดวย plate และ

screw รวมกับวาง bone graft MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

143

Thoracolumbar Spine Fracture  มักเกิดจากการตกจากที่สูง ( axial loading injury) หรือเกิดจาก hyperflexion & rotation  ตําแหนงที่พบไดบอยคือ T10-T12  กระดูกหักเหนือตอ L1 อาจมี cord injury รวมดวย เนื่องจาก cord มาสิ้นสุดที่ L1 ดังนั้น กระดูกที่หักใตตอ L1 จึงมีเฉพาะ cauda equina injury

 fractureที่มากกวา 1column disrupted ใหถือวาเปน unstable fracture  เราแบงTL fracture ตามลักษณะของกระดูกหัก 1. Wedge compression…เปนการยุบของกระดูกทางดานหนา การหักแบบนี้ไมคอย มี neurological deficit การหักแบบ wedge มักจะเปน stable fracture


144

การรักษา 1. กระดูกยุบลงนอยกวา 25% ก็ให bed rest จนหายปวด 2. กระดูกยุบลงมากกวา 25% แตไมเกิน 50 % ใหใส body jacket หรือ Taylor

(hyperextension) brace ในรายที่ปวดมากควรฉีด bone cement เขาไปใน กระดูก เมื่อกระดูกแข็งขึ้น ทําใหอาการปวดลดลง 3. ในรายที่กระดูกยุบตัวมากกวา 50 % หรือมี progressive kyphosis ควร พิจารณาผาตัด 4. ถามี cord injury รวมดวย ใหทํา surgical decompression รวมกับยึด กระดูกดวย Harrington rod 2. Burst fracture….เกิดจาก axial loading ทําใหกระดูกหัก ยุบตัวลง ทั้งดานหนา และดานหลัง การรักษา 1. ถาไมมี cord injury หรือไมมี neurological deficit ใหงดอาหารและน้ําทาง ปาก ประมาณ 1-2 วัน เนื่องจากมักจะมี ileus ในชวงแรก รวมกับbed rest จนกวาจะหายปวด ตอจากนั้นใหใส Taylor brace อีก 2-3 เดือน 2. ถามี neurological deficit แสดงวา ตองไมมี intact ของ posterior column การหักแบบนี้ ถือวาเปน unstable fracture ใหผาตัดเขาไป เอาเศษกระดูก ที่แตกออก จากนั้นให fixed ดวย bone graft หรือใส Harrinton rod 3. Fracture dislocation of TL spine…เปนการหักที่รุนแรงมาก ผูปวยมักจะมี

complete neurological deficit 4. Flexion distraction injury…ปนการหักแบบขอ 3 รวมกับ chance fracture(ขอ5) MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

145

การรักษา ทั้งขอ 3 และขอ 4 1. ผาตัดเขาไป (open) แลว reduction รวมกับการใส Harrinton rodชวย

fixed กระดูก

2. หลังผาตัดให bed rest ตอ 4-6 สัปดาห ตามดวยการใส Taylor brace อีก 3-4 เดือน


146

5. Seat belt type injury หรือ Chance fracture... เปนการหักของกระดูก

vertebral body ในแนว transverse ซึ่งมักไมคอยมีเรื่องneurological deficit แต อาจจะพบ injury ตอ

retroperitoneal organ หรือ มีการฉีกขาดของ small

bowel

 สําหรับ fractureในสวน transverse process, spinous process, sacrum และ

coccyx มักมีแคอาการปวด โดยไมมี neurological deficit การรักษา....มักเปนการรักษาตามอาการ ใหยาแกปวดรวมกับ bed rest ก็พอ


147

Peripheral Nerve Injury  Seddon classification เราแบงการบาดเจ็บของเสนประสาท ออกเปน 3 กลุม

1. Neurapraxia….เปนการบาดเจ็บโดยที่ไมมี nerve disruption มีแคเสนประสาท ช้ําเทานั้น แตมีปญหาจาก conduction block ซึ่งมักจะมี recover ภายใน 12 สัปดาห 2. Axonotmesis….เปนการบาดเจ็บที่การฉีกขาด เฉพาะ axon ในขณะที่

endoneurium กับ perineurium ยังเปนปกติดี โดยในระยะแรกจะมี wallerrian degeneration ทาง distal end กอน ตอจากนั้นก็จะมี regeneration ของ axon ทาง proximal end เขาไปแทนที่ของเกา หนาที่ของเราก็คือ observation กับ follow up 3. Neurotmesis….เปนการบาดเจ็บที่มีการฉีกขาดของทั้ง axon และ endoneurium โดยที่ nerve จะมีการฉีกขาดออกจากกัน


148

การรักษา ตอง repair 3.1 primary repair….การตอ nerve เลยเหมาะสําหรับรายที่ injury เปน แบบ sharp laceration คนไขสภาพดี vital signs stable และไมมี severe

soft tissue injury การทํา early repair จะไดผลดีกวา delayed repair 3.2 delayed repair….เหมาะสําหรับคนไข crush injury ที่มี severe soft

tissue injury หรือคนไขที่ vital signs ไม stable ตองรีบเลิก ในชวงทีร่ อ ควรสงทํา EMG postinjury ประมาณ 3-4 สัปดาห เมื่อพน 3 เดือน คอยพิจารณา

re-explore nerve

Seddon Classification Axon Endoneural tube Perineurium Epineurium Motor loss Sensory loss Autonomic function Nerve conduction distal to injury Fibrillation in EMG Recovery

Neurapraxia intact intact intact intact complete Partial sparing spared present

Axonotmesis disrupt intact intact intact complete complete absent absent

Neurotmesis disrupt disrupt intact or disrupt intact or disrupt complete complete absent absent

absent rapid , complete

present 1 mm per day , good

present 1 mm per day , always imperfect


149

สรุป peripheral nerve injury ที่แขน

 Median nerve (C6-T1) 1. Motor….มี thumb apposition , thumb abduction , finger flexion 2. Sensory….supply 3 นิว้ ครึ่งทางดานฝามือ

3. Median nerve palsy….จะ loss thumb abduction กับ apposition


150


151

 Ulnar nerve (C8-T1) 1. Motor….supply intrinsic muscle , finger abduction and wrisf flexion 2. Sensory….supply ครึ่งหนึ่งของนิ้วนาง และนิ้วกอยทาง dorsal 3. Ulnar nerve palsy….claw deformity of the ring and little finger


152

 Radial nerve (C5-C8) 1. Motor….wrist extension , finger extension , no hand muscle 2. Sensory….supply 3 นิ้วครึ่ง (โปง , ชี้ , กลาง , นาง ) ทาง dorsal surface 3. Radial nerve palsy….loss of wrist extension


153


154

MAXILLOFACIAL INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๙ พฤศจิกายน ๒๕๕๙ การบาดเจ็บในบริเวณนี้ ครอบคลุมบริเวณศีรษะ คอ ชองปาก และชองจมูก...ซึ่งในบทนี้ พี่เขียนเฉพาะการบาดเจ็บของ soft tissue กับ bone เทานั้น เอากันพอได idea …พี่คาดวานาจะ พอที่จะเอาไปใชในการสอบได ใครอยากรูมากกวานี้ ก็นาที่จะไปเปน fellow ตอกับอาจารยปรีชา ศิริทองถาวร ที่ศิรริ าช เรื่อง ATLS กับ maxillofacial อาจารยปรีชาแกเปนของจริงครับ สวนตัวพี่พอจะไถ หรือไปน้ํา ขุนๆได ตรงไหนมีลูกมั่วบาง...อยาวากัน หลักเดิม ....พี่เปนคนบายอ ไมตองมาติมาก ชวงนี้อยูในวัยทอง อารมณแปรปรวน

prostate โต ตองฉี่บอย และฉี่ไดอยางเดียว ทําใหหงุดหงิด นอนไมหลับ ชารอบปาก มือสั่นใจ สั่น...ถาใครวิจารณฟงแลวไมถูกใจพี่...เดี๋ยวก็จะโดนปรับทัศนคติ เขาใหหรอก แตถาจะชมพี่...อันนี้ แอดมิน กด like ไดตลอด 24 ชั่วโมง


155

Basic Anatomy for General Surgical Residents  เอาพอที่ resident ศัลย ควรจะรู เพื่อเวลาอานถึงตอน injury จะไดเขาใจและนึกภาพออก

Facial Bone  กระดูกชิ้นหลักๆ มี 5 ชิน้ ไดแก frontal, nasal, zygoma, maxilla และ mandible

กระดูกใบหนาแตละชิ้นจะมี รอยประสานหรือ suture line แลวเชื่อมกันดวย fibrous tissue ทําใหขยับไมได เราเรียกวา fibrous joint  ยกเวนที่ temporomandibular joint หรือ TMJ ของ mandible ซึ่งเปน synovial joint ทํา ใหมีการขยับเขยื้อนได  เราแบงกระดูกใบหนาออกเปน 3 สวน 1. upper 1/3 เปน frontal bone MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

156

2. middle 1/3 หรือ midface นองเอานิ้วคลําหนาตัวเองก็จะรู 3. lower 1/3 เปน mandible  กระดูกใบหนา มักจะมี air sinus หรือโพรงอากาศ ทําใหกระดูกเบา และมีforamen ให

artery, vein, nerve ลอดผานออกมาได

Nasal Cartilage  โพรงจมูกถูกแบงโดย nasal septum เปนรูซาย กับรูขวา


157

 จมูกมี cartilage 2 ชิ้น 1. lateral cartilage เปนกระดูกออนชิ้นเดียวกับ septal cartilage ซึ่งตอมาจาก nasal

bone 2. alar cartilage เปนกระดูกออนที่อยูดานลางตอ lateral cartilage…เปนสวนของ ปกจมูก

Cranial Nerve  CN 1….เกี่ยวกับการรับกลิ่น ถาไมไดกลิ่นเลย ชวนสงสัยวาจะมี fracture base of

skull ตรง anterior fossa  CN 2….เกี่ยวกับการมองเห็น ที่นองตองประเมินกอนการผาตัดทุกราย...กอนผาเขา มองเห็นดี พอผาเสร็จ ตาบอด รับรองวาซวย  CN 3,4,6…คอยควบคุมการเคลื่อนไหวของกลามเนื้อลูกตา  CN 5….มีทั้ง motor และ sensory 1. motor branch….ควบคุมการทํางานของกลามเนื้อที่ใชเคี้ยว 2. sensory branch…อยากใหนองสนใจหนอย (ออกสอบ)...พีข่ อ review สั้นๆ เอาแคกาถูก ก็นาจะพอนะ สําหรับ sensory branch ของ CN5 คอยควบคุมและรับความรูสึกที่ใบหนา เรา แบงออกไดเปน 3 division คือ


158

2.1 V1 หรือ ophthalmic division…ควบคุมความรูสึกที่หนาผาก

2.2 V2 หรือ maxillary division ....ควบคุมรับความรูสึกที่แกม, จมูก, upper lip, ฟนบนและเหงือก มี branch ที่สําคัญคือ infraorbital nerve ถาถูกกด จาก fracture zygoma ก็จะทําใหชาในบริเวณนี้

2.3 V3 หรือ mandibular division...ควบคุมรับความรูสึกของใบหนาสวนลาง ไดแก lower lip, ฟนลางและเหงือกดานลาง มี branch ที่สําคัญคือ

Inferior alveolar nerve หรือ inferior dental nerve หรือ mental nerve ซึ่งออกมาจาก mental foramen ซึ่งอาจไดรับ injury จาก fracture

mandible ซึ่งจะทําใหเกิดอาการชาที่ lower lip และใบหนาสวนลาง (จํา) หมายเหตุ....resident ที่มี neurapraxia ของ V1,V2,V3 ถือวาโชคดีเพราะเวลา ขึ้น mortality conference โดนอาจารยจัดหนักขนาดไหน ก็ยังสบายๆ Bird

Bird เพราะถูกดาเทาไหรก็ไมรูสึก...ใบหนามันดานชาไปแลว


159

 CN 7….เปน nerve of facial expression ออกมาจาก stylomastoid foramen แลวจะ แบงออกเปน 5 branch

1. frontal 2. zygomatic 3. buccal…วางตัวคูขนานไปกับ Stensen duct 4. mandibular…วิ่งตามขอบลางของ mandible ตัดกับ facial vein ไปเลี้ยงมุมปาก 5. cervical


160

 CN 12….เลี้ยงกลามเนื้อของลิ้น ทําใหลิ้นมีการเคลื่อนไหว เพื่อการเคี้ยวอาหาร, กลืน, คาย, ออกเสียง และที่สําคัญ คือการใชชเลียร รวมกับ wax ขนหนาแขงใหเจานาย ยิ่งถา มี V1,V2,V3 palsy ทําใหหนาดานรวมไปดวย พีว่ าคนพวกนี้เหมาะที่จะเลนการเมือง มาก การรับรูรสชาติของลิ้น 1. chorda tympani ของ CN7 เลี้ยง anterior 2/3 2. glossopharyngeal nerve เลี้ยง posterior 1/3

Imaging for Maxillofacial Injury  Film skull ถาจะให full options จัดเต็ม นองควรสง 4 view ไดแก 1. AP…ดูกระดูกใบหนาสวนกลาง (midface) และสามารถดูสวน body กับ

ramus ของ mandible ได 2. lateral…ดู nasal bone 3. towne…ดู occipital skull, foraman magnum และสวน condyle ของ

mandible 4. waters…เปน view ที่เห็นกระดูกใบหนาแทบทุกชิ้น โดยเฉพาะ orbit กับ

zygoma ที่ view อื่นมองไมคอยเห็น...เพราะฉะนั้นถาเอา one best view พี่ เลือก water view ครับ


161

 Film paronamic view เปน film ที่เหมาะสําหรับที่จะดู mandible เพราะเห็นชัดเจน โดย rotated x-ray

tube ทําใหเห็น mandible ไดทั้ง 2 ขาง รวมทั้งเห็นฟนทั้งหมด คนไขที่จะสง paronamic view ควรจะยืนได...จึงไมเหมาะที่จะ x-ray ทานี้ใน ระยะแรก (จํา)  Film C-spine ในผูปวย severe maxillofacial injury หรือผูปวยที่ไมคอยรูสึกตัว อาจจะมี

fracture C-spine รวมดวย ประมาณ 1.3% เพราะฉะนั้น ควรสง film C-spine รวมไป ดวย


162

CT Scan for Maxillofacial Injury  ปจจุบัน มี 3D-CT ใหใช ซึ่งใหขอมูลมากกวา plain film มาก  เนื่องจากมีราคาคาใชจายในการตรวจสูง, available ของเครื่องมีนอยและตองมาเสี่ยงกับ

contrast รวมทั้ง case กระดูกใบหนาหักทั่วๆไป ก็สามารถวินิจฉัยไดจาก plain film ธรรมดา และใหขอมูลที่พอสําหรับการรักษาอยูแลว เพราะฉะนั้นการใช CTจึงนาจะ เปน selective case  case ที่จะใช CT เปนตัวชวย จึงควรเปน complex injury ที่กนิ ยากๆ เชน midface

fracture , orbital fracture หรือผูปวยที่มี brain injury…นองก็จะไดดู brain ไปดวย เลย  การสงตรวจควรสงทั้ง axial กับ coronal view


163

Management of Maxillofacial Injury  สนใจ ขอบงชี้สําหรับ definitive airway และการ control bleeding ใหดี  ปจจุบัน แทบจะทุกพื้นที่ของประเทศไทย ในวันหยุดสุดสัปดาห ศุกร เสาร อาทิตย หลังเที่ยงคืน ก็จะมีแกงคเด็กวัยรุนชายและหญิง ออกมายึดถนนหลวงเปลี่ยนเปน สนามแขงรถ ซิ่งกันแบบไมกลัวตาย ศัลยแพทยที่อยูเวร ก็จะเจอ case head injury กับ maxillofacial injury เยอะขึ้นมาก  Resident ศัลยที่ผาน training program ใน กทม. นาจะมีประสบการณกับ case พวก นี้นอยกวา นองที่อยูที่ชลบุรี โคราช อุบล  สําหรับบทนี้ พี่จะเขียนใหนองมีพื้นฐานพอที่จะให initial management และจัดการ กับ soft tissue บริเวณนี้ หรือ facial fracture งายๆไดเอง เชน nose หรือ mandible... เพราะถาไมมี plastic อยูแถวนั้น พี่วาถา basic ของนองไมขี้เหร เคยเห็นหรือชวย case พวกนี้มาบาง ก็นาจะพอทําไดครับ


164

Initial Assessment and Resuscitation  ปญหาที่ฉุกเฉิน และตองรีบ treat ก็คือเรื่อง upper airway obstruction กับเรื่อง ของ bleeding…หลักเดิมคือ follow ตาม ATLS  Position 1. ผูปวยรูตัวดี ควรใหนั่ง กมตัว กมหนา หรือทานอนก็ใหนอนตะแคงเพื่อ ไมใหเลือดไหลลงไปในคอ 2. ผูปวยที่ไมคอยรูสึกตัว กอนที่จะจับผูปวยมัดหรือยึดตรึงผูปวยให maintain และ clear airway เสียกอน  พวก segmental fracture หรือ parasymphysis fracture ของ mandible…ตองระวัง ลิ้นตกไปอุด upper airway มีบอยครั้งที่นองตองเอา towel clip ดึงลิ้นออกมาจากปาก (หวาดเสียว..ซี๊ด)


165

 การใส endotracheal tube จะยากหนอย แตก็พอจะทําได ขอใหระวังการใส blind

nasotracheal tube คนใสตองชํานาญ  อยาใส blind nasotracheal tube ในผุปวยที่ 1. apnea ไมรูตัว 2. มี fracture base of skull 3. fracture maxilla เพราะ tube จะไปดันใหรอยแตกหางออกจากกันและตก ลงมา...ได bleed กันเลือดทวม  ถาใส tube ทางปากไมเขา ก็อยาดื้อ...ใหทํา cricothyroidotomy ไปกอน  เวลาทํา definitive airway พี่อยากใหนองระวังเรื่อง C spine injury เอาไว 1. maxillofacial injury จะมี C spine injury รวมดวย 1.3% 2. fracture mandible อาจจะมี C spine injury รวมดวย คือ C1-C4 3. fracture maxilla อาจจะมี C spine injury รวมดวย คือ C5-C7  เพราะฉะนั้นอยาดูเฉพาะใบหนาที่สวยงามของหลอนเทานั้น...ใหระวัง C-spine เอาไว ดวย


166

Indication for Definitive Airway 1. หลักโดยทั่วไปก็เหมือนกับ injury ที่อื่นๆ เชน GCS < 8 , มี agitation มี cyanosis ออก แนวนี้ควรใส tube 2. laryngeal หรือ tracheal injury มีเสียงหายใจฮึ๊ดๆ ออกแนว stridor คลําได crepitus ที่ กลองเสียง 3. ตําแหนงของ facial fracture

3.1 parasymphysis fracture ของ mandible…ลิ้นจะตกไปอุด upper airway 3.2 midface fracture เชน fracture maxilla…หักตรงนี้ระวัง bleed ที่รุนแรง ซึ่ง มักจะตองใส tube และทํา nasal packing ให 4. ตอง refer ไปไกลๆ พี่วา ใส tube ไปเลย

Indication for Tracheostomy 1. ผูปวย severe

head injury ที่ตองทํา IMF ( intermaxillary fixation) หรือมัดฟน

2.

massive swelling ของ neck ที่ใส tube ไมเขา

3.

nasopharynx, larynx หรือ tracheal injury


167

Bleeding Maxillofacial Injury  Bleed จาก soft tissue 1.

scalp…เย็บ simpleๆ ก็มกั จะหยุด

2.

ใบหนา...ถา bleed เยอะ และมีเรื่องอื่นที่มัน serious กวา ก็ใช bandage พันที่ ใบหนาเอาไวกอน...หาม blind clamp

 Bleed จาก facial bone fracture สามารถทําใหหยุดไดโดย 1.

Compress bony fragment ที่หักเขามาหากัน

2.

fixation ดวย plate หรือ IMF

3.

angiographic embolization

 ที่มันทาทาย...ใครเอามันอยูได ตองเปนระดับเซียน ก็คือ bleeding จาก fracture

maxilla ซึ่ง bleed จาก midface fracture แบบนี้ มันออกทั้งปาก ออกทั้งจมูก...เซ็งเปด  Bleeding จาก fracture maxilla ที่ severe แบบนี้ วิธีหามเลือดก็คือ


168

1.

anterior nasal packing จะชวยหยุด profuse epitasis

2.

ถาทํา anterior nasal packing แลวเอาไมอยูแสดงวา bleeding มาจากดานหลัง ใหใส Foley เขารูจมูกทั้ง 2 ขาง...blow balloon แลวก็ดึง ตอนนี้ bleeding ก็ นาจะเบาหรือหยุด

3.

เอา gauze มาโปะที่ใบหนา แลวเอา elastic bandage มาพันแบบวิธีของ

Barton รั้งคางขึ้นไปทางศีรษะ เปนการ compress fracture เอาไวชั่วคราว 4.

ถายังเอาไมอยูอีก ตองปลุกปา เขามาชวยทํา embolization ให

 ประเด็นการผูก external carotid artery หวังวาจะทําใหหยุด bleed ไดนั้น...มันไม ไดผลหรอก...เนื่องจากมันมี anastomosis กับ branch ของ internal carotid artery เยอะ  การทํา anterior และ posterior nasal packing…ไมควร pack นานกวา 24 ชั่วโมง เพราะจะเพิ่ม risk ของ infection  Secondary survey …หลังจากระยะวิกฤตผานไป เราพอมีเวลาหายใจ หายคอ ไดบาง ...นองก็ตองมาทํา secondary survey ตอ 1. ตรวจดู skin, soft tissue ที่ใบหนา ศีรษะ และที่คอ 2. ตรวจ facial bone, ตรวจ nerve, ตรวจลูกตาและการมองเห็น 3. ใบหู รูจมูก ดูใหหมด ถามีน้ําใสๆไหลออกมาจากรูจมูก อาจเปน CSF …ออก แนวนี้หามใส NG tube หรือ nasotracheal tube


169

 ระวังการมองเห็นใหดี ถาระยะแรกมองเห็นดีแลว หลังจากนั้นเกิดมองไมเห็น...อาจจะ มี retrobulbar hemorrhage หรือ optic nerve ถูกกดก็ได...ออกแนวนี้ตองรีบ treat มิฉะนั้น บอด ใหนองรีบหาตัวชวย เชน หมอตา, หมอ neuro มาดูหนอย...แตถาไมมี พี่ คิดวา refer ไปที่ centerจะ safe กวา  หลักเดิม....ถามี serious associated injury เชน epidural hematoma hemothorax,

bleed ในทองให treat กอนเพราะมันดวนกวา maxillofacial injury นะ

Management of Skin and Soft Tissue Injury  กอนฉีดยาชา หรือดมยา ให test กลามเนื้อตรวจ nerve ที่ใบหนาเสียกอน เพราะวาถา ฉีดยาชาหรือดมยาไปแลว จะตรวจอะไรไมไดเลย  แผล abrasion ให treat คลายแผล burn เช็ดดวย NSS ลางแคะเอา FB ออกใหหมด จะไดไมเปน

traumatic tattoo รอให epithelial cell growth จาก skin appendage ขึ้นมาปดแผล แผลถลอกสวนใหญจะหายภายใน 5-7 วัน  แผล laceration 1. ลางดวย NSS เยอะๆ แคะเอา FB ออกใหไดมากที่สุด 2. debridement เทาที่จําเปน อะไรไมแนใจหรือพวกดูช้ําๆ ใหเก็บไวกอนเพราะ

blood supply ที่บริเวณนี้คอนขางจะดี


170

3. approximation เริ่มดวยการหา landmark เชนขอบขนตา ,hair line, vermillion border…แลวเย็บเปน key stich เอาไวกอน 4. แผลลึกควรเย็บ subcutaneous layer…สําหรับใบหนา เอา fine plain gut มา เย็บก็ได เพราะเหมาะกับแผลที่อยูในบริเวณที่มี healing ของแผลเร็ว หรือแผลที่ บริเวณใบหนาของเด็ก ที่ไมอยากตัดไหมใหกับมัน เพราะแคเห็นหนาเรา เด็กมัน ก็รองจนเราปวดหัว สําหรับ plain cargut แค 7 วัน มันก็ loss strength แลว สําหรับ chromic เหมาะสําหรับใชเย็บแผลในปาก หรือรูจมูก เหมือนกับ vicryl หรือ polyglactin ซึ่งจะละลายใน 3 สัปดาห 5. ที่ผิวหนังดนนอก เย็บดวย nylon 5-0 หรือ 6-0 จะเย็บ continuous หรือ interrupt ก็ได แตควรตัดไหม ไมเกินวันที่5 เพื่อลดการเกิดแผลเปน  แผล avulsion ที่มี skin loss หลังจาก debride และ wound care ไดดีแลว...คอยเอาทํา skin graft หรือปดดวย Flap วันหลัง 1. แผลที่ใบหนา...ใหเอา donor skin มาจาก postauricular area กอนเปนที่แรก... ถาไมพอใหใช skinจาก supraclavicular area…สําหรับ graft ที่เอามาควรเปน

full thickness ถึงจะติดยากกวา แตจะสวยกวา partial thickness ซึ่งมี contracture ถึง 40 % 2. แผลที่มีหรือแขน...นิยมใช donor skin มาจาก hip flexion creaseตรง groin อีกที่หนึ่งที่พอใชไดคือเอามาจาก antecubital crease หรือ ดานในของแขน... แตขอเสียตรงนี้คือ scar มันเยอะ และแผลดูนาเกลียด


171

3. Hematoma ในระยะแรกควรใช cold compression กอน มันจะยุบได ยกเวนตําแหนงที่ มี cartilage เชน ใบหู กับจมูก ให treat ดังนี้ 1.

hematoma ที่ใบหู ...... อยาปลอยไว เพราะใบหูจะบิดเบี้ยวเหมือน ดอกกระหล่าํ (cauliflower ear deformity) แลดูนาเกลียด

2. hematoma ที่ nasal septum (จํา)...ก็ควร I&D เชนกัน มิฉะนั้นcartilage จะมี resorption และยุบลง ไมมีดั้ง ที่เรียกวา saddle nose deformity เหมือนหม่ํา จกมก


172

การรักษา...ทํา I&D โดยกรีดที่ mucosa ของ nasal septum รีดเอา

hematoma ออกใหหมด จากนั้นทํา anterior nasal packing เพื่อเปน splint เอาไว


173

Injury in Special Area  Scalp wound

แผลที่หนังศรีษะ ไมจําเปนตองโกนผม มี RCT แลววา โกน หรือ ไมโกนผม โอกาสที่ แผลจะติดเชื้อ ไมตางกัน ใหเย็บไดเลย แตกอนเย็บ คลําดูซะหนอยวามี skull fracture หรือไม...ถามีมันเปน depressed skull fracture หรือเปนแค linear fracture แตถามี FB เยอะ ควรเอาไปเย็บใน OR ดีกวาลุยที่ ER การเย็บใหเย็บชั้น galea กับ subcutaneous tissue ดวย vicryl 3-0 สวนผิวหนัง ชั้นนอก เย็บดวย nylon 3-0 หรือเอา stapler มายิงก็ได  แผลที่ brow (คิ้ว) หามโกนคิ้ว เพราะเราใชแนวคิ้วเปน landmark สําหรับเย็บ ชั้นในใช vicryl 4-0 หรือ 5-0 สวนผิวหนัง เย็บดวย nylon 5-0 หรือ 6-0


174

 แผลที่ eyelid ถามีกลามเนื้อหรือมีการฉีกขาดของ tarsal plateให repair ดวยไหมละลาย vicryl หรือ chromic เบอร 4-0 สวน skin เย็บดวย nylon 6-0 โดยใหขอบแผลเสมอกัน เพราะถา ขอบแผลมันซอนกัน จะทําใหเปลือกตาเกิดหดรั้งและบิดเบี้ยว สําหรับปมของไหมที่ผูกแลว ใหวางปมเอาไวดานนอก อยาใหปมอยูดานใน เพราะมัน จะระคายตอ conjunctiva มาก

 แผลที่ medial canthus อยาลืมดู lacrimal duct ดวย ที่สําคัญคือ lower canaliculi ซึ่งรูเปดอยูที่ lower

punctum


175

รับน้ําตาผานทาง nasolacrimal duct ลงมาเปดที่ inferior meatus ในโพรง จมูก...ถา

duct ขาดแลวเราไมได repair น้ําตาก็จะเออตลอดเวลาที่เรียกวา epiphora

วิธี test วา duct ขาดหรือไม...ใหเอา nylon 4-0 ใสเขารู lower punctum…ถาปลาย

nylon มันโผลออกมาที่แผล ก็แสดงวาduct ขาดจริง


176

วิธี repair …ใหเย็บดวย chromic 5-0 หรือ 6-0 แลวคา silicone tube เพื่อเปน stent เอาไว 1 เดือน สําหรับ upper canaliculi ถา duct ขาด ไมตอง repair  แผลที่ใบหู

ถากระดูกออนขาดทะลุเปน through and through defect ใหเย็บ cartilage ดวย

vicryl 5-0 สําหรับ skin เย็บดวย nylon 5-0 หรือ 6-0 ...กระดูกออน heal ดวย fibrosis เมื่อขอบมันตรง ไมซอนกัน แผลก็จะสวย ไมปุปะ นาเกลียด


177

 แผลที่จมูก ถามีการฉีกขาดของ mucosaหรือ cartilage ของจมูก ใหเย็บซอม เหมือนเย็บแผลที่ ใบหู ตัดไหมภายใน 5 วัน

 Parotid duct แผลที่ gland ก็ใหเย็บแลววาง drain แตปญหาก็คือเวลาที่มีแผลตรงแกมและมีน้ําใสๆ ไหลออกมาจากแผล เราจะตองรูวา Stensen duct มันขาดหรือไม


178

วิธีหา parotid หรือ Stensen duct 1. ดูจากภายนอก parotid duct จะอยูต่ํากวา zygomatic arch 1.5 cm. หรือใชแนว

imaginary line ที่ลากระหวางจุดกึ่งกลางของ upper lip กับ tragus ของใบหู 2. ดานใน duct จะทอดไปทางดานหลัง แลวมุดผาน buccinator muscle เขาไป เปดในชองปาก ตรงที่ upper second molar teeth 3. เอา nylon 3-0 หรือ silicone tube เล็กๆ แยงจากรูเปดในชองปากออกมา ซึ่งจะ เห็นรอยนูนของรูเปดเปนตุม เดนกวา mucosa ที่อยูรอบๆ

วิธีการ repair parotid duct 1. ถา repair ได ให repair ดวย chromic 6-0 แลวคา stent เอาไว 14 วัน 2. ถา repair ไมได 2.1 ทํารูเปดเขาชองปากใหใหม หรือ 2.2 เย็บผูกทาง proximal end คือผูกดานที่ชิดกับ gland หลังจากผูก duct น้ําลายจะหยุดไหล และ gland ก็จะฝอไปเอง scar ที่เกิดขึ้นก็จะชวยอุดรูรั่วได


179

 แผลที่ lip


180

เย็บ vemillion border เปนรอยตอของริมฝปากสวนที่มีสีเขม หรือ vermillion กับ

mucosa ทางดานใน ซึ่งสีดูจางกวา oral mucosa ดานในเย็บดวย chromic 5-0 ชั้น กลามเนื้อ เย็บดวย vicryl 5-0 สวน skin เย็บดวย nylon 5-0  Facial nerve injury สาเหตุอาจเกิดมาจาก temporal bone fracture , penetrating injury , and iatrogenic injury


181

หลักการรักษามีดังนี้ 1. ใหดูแนวของ midpupil เปนจุดกึ่งกลางของตาดํา หรือจากหางตาในแนวตั้งแลว ลากลงมา 1.1 ถา facial nerve ฉีกขาด medial หรืออยูหนาตอ midpupil (ไปทางจมูก) ถือ วาเปนเสนประสาทสวนปลายๆ...ขาดตรงนี้ไมตอง repair เพราะจะมี เสนประสาทเล็กๆที่อื่นมาชวยได 1.2 แตถาขาดสวน proximal หรือสวนหลังตอ midpupil อยางนี้ ตอง repair

2. temporal branch injury จะมี functional defect มาก เพราะผูปวยจะหลับตา ไมลง ดังนั้น temporal branch จึงเปน branch ที่มีความจําเปน จะตอง repair มากที่สุด ในกระบวนทั้ง 5 branch ของ CN 7 3. การ repair nerve เราใช nylon 6-0 ถึง 8-0 เย็บ epineurium ใหชนกัน ยกเวนมี

gap เยอะ ใหเอา great auricular nerve มาเปน interposition graft  แผลที่ลิ้น ใหเย็บซอมกลามเนื้อใหดี และเอาใหหยุด bleed เพราะถาลิ้นบวม จะเกิด airway

obstruction ได


182

Maxillofacial Fracture  ใหสงสัยวาจะมีกระดูกของใบหนาหัก ถามี clinical ที่ชวนสงสัยดังนี้ 1. บนปวดที่กระดูกของใบหนา อาปากไมขึ้น หรือสบฟนไมสนิท 2. มี deformity เชนเห็นดั้งยุบ 3. คลําได crepitus หรือมี step deformity (เหมือนขั้นบันได)  Diagnosis…ไดจากการตรวจรางกายเปนหลัก 1. ดูตา...ตรวจการมองเห็นคราวๆ มองเห็นภาพซอนหรือไม ดู eye movement 2. ลักษณะของลูกตา…มี enophthalmos ซึ่งพบไดใน orbital floor fracture แต ถาเจอ exophthalmos ในผูปวย trauma ใหนึกถึง มี bleeding ในเบาตา หรือ

carotid cavernous fistula 3. ใหผูปวย อาปาก หุบปาก ดูการสบของฟน 4. อื่นๆ ดูใน facial fracture แตละชนิดทางดานหลังของบทนี้  Principles of management 1. treat ปญหา ที่ทําใหตายกอน ตามหลัก ATLS ในระยะแรกใบหนาผูปวยจะบวม ตรวจยาก...ถาไมแนใจรอใหหนายุบกอน แลวมาตรวจใหมวันหลัง 2. เมื่อผูปวยพนขีดอันตรายแลว ไมตองรอใหหนายุบสนิท...ถา treat ไหวและสภาพ ไมแยมาก ก็ treat เลย จะไดไม delayed treatment โดยเฉพาะราย open

fracture รอนานไมดี แผลจะเนาตุ ตุ


183

3. มีการยกเวน สําหรับ nasal fracture ที่พอจะรอได แตก็อยาใหเกิน 3 สัปดาห เพราะถากระดูกติดแลว จะ treat จะงัดก็ยาก

Nasal Fracture  เปน most common facial fracture  Diagnosis…ไดจาก clinical โดยการตรวจรางกาย (ดีที่สุด)...สําหรับ film ใชชวย

confirmed diagnosis  อาการ...หายใจขัด มีเลือดกําเดาไหล  การตรวจรางกาย...เนื่องจาก nasal bone สวนตนเปนกระดูก สวนปลายเปน cartilage ถากระดูกหัก จะเห็นกระดูกดั้งจมูกยุบ หรือคดจากแนวเดิม เวลาคลําไดยินเสียง

crepitus  Film nasal bone…ใหดูที่ lateral view


184

 อยาลืม associated injury ที่พบรวมกับ nasal fracture เชน fracture base of skull, ทอน้ําตาขาด เปนตน  Treatment 1. จัดการกับ epitaxis กอน มักจะหยุดไมยาก....บีบๆ กดๆ pack ดวย adrenalin ซักหนอย เดี๋ยวก็หยุด 2. undisplaced fracture อยาไปยุงอะไรกับมัน...ถาจะเอา external splint วางไว สักนิด แกเขิน คุณแมคงไมวา 3. displaced fracture หนาบวมไมมาก เอา Asch forceps งัดเอากระดูกที่หักยก ขึ้น แลวดัด nasal septum ใหตรง จากนั้นใหทํา nasal packing ชวย support หนุนโครงกระดูกไมใหยุบสัก 2-3 วัน


185

4. displaced fracture ที่หนาบวมมาก ควรรอใหหนายุบกอนสัก 7 วัน อยาใหเกิน 3 สัปดาห แลวจัดการงัดกระดูกหัก

Fracture Zygoma  กระดูก zygoma เปนกระดูกตรงโหนกแกม มีขา 3 ขา ไปยึดเกาะกับกระดูกใกลเคียง 3 ชิ้น ไดแก frontal, temporal และ maxilla  การหักของ zygoma พบเปนอันดับสอง รองจาก nasal fracture สวนใหญจะมีการหัก ของกระดูก maxilla รวมดวย  ลักษณะของการหัก 1. tripod fracture….แตกตรงรอยตอทั้ง 3 ขา มักจะเปน unstable fracture


186

2. arch fracture…โหนกแกมยุบลง  อาการ 1. มีอาการบวม ช้ํา ที่โหนกแกม หรือเบาตา มีเลือดกําเดาไหล 2. Loss of facial prominence 3. มี subconjunctival hemorrhage 4. infraorbital nerve paresthesia มีอาการชาที่ขางจมูก, แกม และริมฝปากบน 5. trismus ถากระดูกหักไปกดที่ coracoid process  Film สําหรับ zygoma ใหสง waters และ submentovertex view


187

 Treatment 1. มีสวนนอยที่ไมจําเปนตองผา เพราะไมมี displacement เลย คนไขกลุมนี้ ให

follow up 2. Indication for surgery 2.1 ใบหนาดูไมเทากัน ( asymmetry) หนายุบมาก 2.2 tripod fracture 2.3 มี enophthamos 2.4 มี diplopia

2.5 มี infraorbital nerve compression 2.6 มี associated facial fracture 3. การผาตัด นิยมใช ORIF ดวย miniplate แลว fix ดวย screw 4. ยกเวนที่ arch ยังพอที่จะทําแค open reduction ไดโดยไมจําเปนตองยึด กระดูกหัก ใหลง incision ที่ temporal แลวใส elevator เขาไปงัดเอา arch ขึ้น วิธีนี้เรียกวา Gillies temporal approach


188

Fracture Mandible  พบมากเปนอันดับ 3  ตําแหนงที่หัก


189

1. condylar 36% ( มักเปนพวกที่ลมแลวคางกระแทกพื้น) 2. body

21%

3. angle

20%

4. symphysis

14%

 ขอควรระวัง 1. mandible มีกลามเนื้อมาเกาะหลายมัด เวลากระดูกหัก จะดึงกระดูกแยกไดมาก และ กระดูกจะหักหลายตําแหนงไดบอย 2. กระดูกที่หักตรง parasymphysis หรือหักตรงกลางทั้ง 2 ขาง ใหระวังลิ้นตก (glossoptosis) ลงไปอุด upper airway ได และหักตรงนี้อาจจะมีการหักของ สวน angle หรือ condyle รวมดวย 3. อยาลืมดู C-spine 4. ถา treat ไมดี most common long term complication ก็คือ malocclusion  อาการ 1. ปวดกราม คางบวม 2. trismus อาปากไมขึ้น โดยเฉพาะถาหักตรง condyle 3. malocclusion อาจคลําได crepitus 4. ชาที่ริมฝปากลาง จาก inferior dental หรือ mental nerve ถูกกด 5. ปากเหม็นมาก เพราะบวนน้ําลายไมคอยจะออก MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

190

6. ถาหักแถว coracoid process มีสิทธิท์ ิ่มเอา external ear canal ทะลุ 7. ถาหักแถว angle ก็อาจจะมี facial palsy จาก CN 7 injury  Film เห็นชัดๆ เจงๆ ที่ตอง panoramic view

 Treatment หลักคือ ตองใหการสบฟนเปนปกติ สวนใหญมกั ตองผาตัด จะมียกเวนก็แถวๆ

condyle ที่กระดูกเลื่อนไมมาก...พี่ขอสรุปเอางายๆดังนี้ 1. Isolated condylar fracture 1.1 minimal displacement และมี occlusion เปนปกติ ผูปวยอาปากไดกลืนได การรักษาก็ใหแคยาแกปวด และกิน liquid กับ soft diet ประมาณ 3 สัปดาห 1.2 minimal displacement แตมี malocclusion ใหใส IMF (intermaxillary

fixation ) ดวย arch bar 1.3 severe displacement ใหทํา ORIF แลว fixed ดวย miniplate


191

2. fracture ตรง angle, body, parasymphysis ปจจุบันนิยม ORIF

Fracture maxilla  กระดูก maxilla เปนกระดูกที่วางอยูตรงกลางของใบหนา ดานขางยังมีกระดูกอีกหลายชิ้น มาเชื่อมกัน ประกอบเปนเบาตา, ดั้งจมูก ชองปาก และโครงของใบหนา...เวลากระดูกหัก จึง มักจะมีกระดูกที่อยูขางเคียงหักดวยเสมอ  injury มักเกิดจากการกระแทกเขาตรงๆ  คุณทวด Rene LeFort ไดแบงการหักของกระดูก maxilla ออกเปน 3 แบบ


192

1. LeFort 1 หรือ low transverse fracture ...เปนการหักของกระดูกในแนวขวาง เหนือฟนบน ซึ่งจะแยก maxillary process ออกจาก midface เวลาเราจับฟน หนาของผูปวยจะโยกฟนหนาไปมาได 2. LeFort 2 หรือ pyramidal fracture...เปนการหักของกระดูกในแนว

zygomaticomaxillary suture การดูกหักออกเปนรูป pyramid หรือสามเหลี่ยม แยกกระดูกใบหนาสวนกลาง ซึ่งรวมถึง กระดูกใบหนาสวนบนและกระดูกเบาตา ออกจากกัน เวลาจับฟนหนาโยก เราจะเห็นกระดูกเบาตาดานลาง มันก็โยกตามดวย รวมถึง ระยะระหวางหัวตาทั้ง 2 ขาง จะกวางขึ้น ที่เรียกวา telecanthus และหนาคนไขจะ ดูแบนๆ หรือ disc face deformity


193

3. LeFort 3 หรือ craniofacial separation…เปนการหักผาน zygoma, orbital floor และ nasoethmoid ทําใหกระดูกในสวน midface ทั้งหมด แยกออกจาก กระดูกใบหนาสวนบน หนาตาของผูปวยจะดูยาวขึ้น และตรงกลางมีรอยบุม ดูคลายลา หรือ donkey

like appearance ผูปวยจะมี malocclusion ลูกตาจะบุมเขาดานใน (enophthalmos) และถากระดูก cribiform plate แตก...จะมี CSF rhinorrhea  Film waters view…เห็นไดชัด  Treatment

1 ใหระวังเรื่อง bleeding ใหดี ถาตองใส tube ควรใสทางปากแลวเจาะคอตอ เพราะเวลาใสทางจมูก tube มันจะไปกดและดันกระดูก maxilla ลงมาดานลาง ทําใหรอยแตกมันแยกมากขึ้น bleed เอาไมอยูเลย

2 ปจจุบันเรารักษา fracture maxilla ดวยการทํา ORIF ( miniplate กับ screw ) และถากระดูกที่หัก fixed เขาที่ รวมกับมีการสบฟนที่ดี การมัดฟน (IMF) ก็ไม จําเปน

3 CSF rhinorrhea สวนใหญ (95%) ปดไดเองใน 2-3 สัปดาห ถายังรั่วไมยอมปด ตองใชบริการ พวก neuroชวยมาปดรูที่ dura ให...อยาไปซาทําเอง


194

Orbital Fracture  พี่ขอเนน blow out fracture จาก blunt trauma อัดเขาที่เบาตาเต็มๆ ทําให orbital

pressure เพิ่มขึ้นอยางรวดเร็ว จนสวนกระดูกที่ประกอบกันเปน orbital floor แตก โดยเฉพาะตรง medial wall ( medial ตอ infraorbital nerve)  กระดูกของเบาตามี 7 ชิ้น คือ frontal , ethmoid , lacrimal , maxillary , zygomatic และ greater กับ lesser wing of sphenoid bone

 ถารอยแตกของ floor กวางพอก็จะทําให orbital content ซึ่งมี fat, nerve และ

extraocular muscle โดยเฉพาะ inferior rectus กับ inferior oblique muscle เลื่อน ไหลลงไปใน maxillary sinus  คลําเจอรอยแตกของกระดูกหักถือวาโชคดี ชวยในการวินิจฉัย แตบอยครั้งที่คลําไมได  อาการ 1. เห็นขอบตาบวมช้ํา ( periorbital ecchymosis and swelling) MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

195

2. enophthalmos ( ไมใช exophthalmos นะ...จํา) เกิดจาก posterior

displacement ของ globe 3. มี palpebral และ subconjunctival hemorrhage 4. มี limit ocular motion ทําใหลูกตาเคลื่อนไหวไมสมดุลย มองเห็นภาพซอน (diplopia) ซึ่งพบไดบอยที่สุด โดยเฉพาะเมื่อมองขึ้นดานบนหรือ upward

gaze diplopia 5. อาการชาที่แกมจาก infraorbital nerve injury 6. บางราย แรงกระแทกที่เบาตารุนแรงมาก กระเทือนไปถึง optic nerve จนตา บอดไดก็มี  ระวัง....pain with

mandibular excursion จะพบในกระดูกหักที่ zygomatic arch

แลว arch เลื่อนลงมากด temporaris muscle ( ไมพบใน orbital fracture นะ) 

Forced duction test เปนการ test วามี muscle entrapment จริงหรือไม ดวยการหยอดยาชา แลวใช

forcep ดึงลูกตาดานลางขึ้นขางบน ถาดึงไมขึ้นแสดงวามี entrapment จริง 

Imaging study 1. Film waters view…เห็น haziness ของ maxillary sinus อาจจะเห็นรอยแตก ที่ floor ได


196

2. CT ที่ตัดใหถี่สักนิด ทั้ง axial และ coronal view ซึ่งเห็น fracture ไดชัดขึ้นมาก ควรสง CT เมื่อ plain film report วา มีหรือสงสัยวาจะมีการแตกของ orbital

floor (ไมสงสัย ไมตองสง) 

Indication for surgery 1. diplopia แมวาบางคนมีความเชื่อวา diplopia เปน weak indication เพราะลูก ตาช้ํา หรือมี hematoma ก็สามารถทําใหมองเห็นเปนภาพซอนได....แตสําหรับ

resident ศัลย อยาคิดมาก ขอใหคิดวามันยังเปน indication อยู 2. muscle entrapment 3. enophthalmos 4. จาก film เห็นลักษณะดังตอไปนี้ 4.1 floor แตกใหญกวา 1 cm. หรือมากกวา 50% ของ floor


197

4.2 ลูกตาทรุดไปดานหลังมากกวา 3 mm. 4.3 มี content ตกลงไปอยูใน maxilla หรือโพรงจมูก 

Operative approach 1. เปดเขาไป โดยลง incision ใตเปลือกตาลาง 2. ดัน orbital content กลับที่เกา 3. วางแผนsilastic หรือ silicone sheet ปดรอยแตก

Frontal Sinus Fracture เกิดจากแรงที่กระแทกเขาที่กระดูกหนาผากตรงๆ โดน frontal sinus แตก และ ยุบลง


198

การรักษา ถามี persistent CSF leakage หรือหนายุบมากจนดดูนาเกลียด ก็ตองเปดเขา ไปงัดกระดูก แลววาง mini-plate ยึดกระดูก


199

เรื่องฝาก....กอนจาก เผยความลับเรื่องแซ็กโซโฟนของในหลวง กอนจะ ออกเดินทางมาจากสหรัฐอเมริกา บรรณาธิการนิตยสาร Look ไดสั่งนาย GEREON ZIMMERMAN มาวา "เหนือสิ่งอื่นใดทั้งหมด อยาลืมกราบทูลถามเรื่องแซ็กโซโฟน ทองคําดวยนะวามันอยางไรกันแน ราคาโดยประมาณสักเทาใด ทําที่สวิตเซอรแลนด หรือที่ ไหน" เมื่อไดมานั่งอยูตอหนาพระพักตรในวังสวนจิตรฯแลว นายซิมเมอรแมน พยายามเลียบ เคียงอยูนาน ก็ยังไมไดจังหวะเหมาะที่จะทูลถามเรื่องที่บรรณาธิการอยากใหถาม ในที่สดุ พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวไดรับสั่งขึ้นมาเองวา "หนังสือพิมพที่อเมริกาพากันลงวา เปน กษัตริยที่คลั่งดนตรี...ซึ่งก็ไมวาอะไร แตที่ไปลงจนเลยเถิดกันไปวาแซ็กโซโฟนที่เปาอยูเปน ประจํานี้เปนแซ็กโซโฟน ที่ทําดวยทองคําเนื้อแทบริสุทธิ์ อันนีไ้ มจริงเลย สมมติวาจริงก็จะหนัก มาก ยกไมไหวหรอก บางฉบับก็เขียนวาชอบขับรถซิ่ง ก็เอาเถอะ ยอมใหไมถือสาหรอก แตไม เชื่อวาเรื่องพวกนี้จะเปนการสรางสรรค หรือเปนประโยชนอันใดแกประเทศไทยและ สหรัฐอเมริกา" ตอจากนั้นผูแทนนิตยสาร Look ไดกราบทูลวา ทรงโปรดดนตรีของวง "เดอะ บีทเทิลส" หรือไม พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวทรงแยมพระโอษฐ แลวรับสั่งวา "ก็รๆู กันอยูวา แทจริง แลวเปนสวนหนึ่งของสินคาออกประเทศอังกฤษ" ไดทรงมีพระกระแสรับสั่งตอไปอีกวา "คน หนุมสาวสมัยนี้เขาชางสังเกตมาก และมีความคิดกาวหนา ลูกสาวคนโตเขามาหาตอนอายุสิบเอ็ด แลวบอกวา อยากเปนนักวิทยาศาสตร รูสึกวามีความตั้งใจมาก" ถึงตอนนี้สมเด็จพระนางเจาฯ พระบรมราชินีนาถรับสั่งเสริมขึ้นวา "ลูกคนนี้เขาเดินตาม รอยเสด็จพอ แตขาพเจานั้นวิชาคํานวณออนมาก" ในอีกตอนหนึ่งของการพระราชทาน สัมภาษณแกผูแทนของนิตยสาร Look วันนั้น พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวไดรับสั่งเลาใหฟงวา แตละปจะเสด็จไปเปลี่ยนเครื่องทรงพระแกวมรกตถึงสามครั้ง และจะทรงประพรมน้ําพระมหา


200

สังขใหแกบรรดาขาราชการที่ตามเสด็จเขามาในโบสถ น้ํานั้นถือกันวาเปนน้ําศักดิ์สิทธิ์ ขาราชการเหลานั้นถือวาเปนเกียรติอยางสูงที่ไดทรงพระกรุณาประพรมให ตอมาก็ทรงนึกถึง ชาวบานธรรมดานอกโบสถ ซึ่งอยากใหประพรมน้ําศักดิ์สิทธิ์นั้นดวย รับสั่งในตอนนี้วา "คนเรา ถาเชื่อวาน้ํานั้นจะเปนสิ่งนําความดีงามมาสูชีวิต ก็จะไดรับความดีงามและโชคลาภตามความเชื่อ "ตอนแรกนั้น มีคนขับแท็กซี่คนหนึ่งกลับไปบอกเพื่อนวา ในหลวงประพรมน้ํามหาสังขให เพื่อนของเขาไมยอมเชื่อ เพราะวาในหลวงคงไมทําเชนนั้นแน! แตไดประพรมใหเขาจริง และ เขาก็มีความสุขในทันที ถาโผลเขาไปดู จะเห็นวาคนที่นั่งรอรับน้ําพระมหาสังขอยูนั้น มีทั้งชาย หญิง เด็ก นักทองเที่ยว และคนขับแท็กซี่ ใครจะมาจะไปก็ได "เมื่อประธานาธิบดีของทานมา เยือนเมืองไทย มีพวก FBI และหนวย ร.ป.ภ.หอมลอมกันหนาแนนไปหมด จนหาทางเดินไมได ถาฉันมาวัดพระแกวแบบนั้น ก็ไมสามารถจะใกลชิดกับประชาชนได ถาผูคนเบียดกันเขามาใกล เกินไป จะมีคุณยายพูดขึ้นวา "หลีกทางใหในหลวงหนอยเถอะ" คุณยายนั่นแหละคือ FBI ของ ฉัน "เวลาไปตามหัวเมือง ชาวนาจะมีของมาให เชน หนอไมฝรั่ง และสตรอเบอรรี่งามๆ ซึ่งเขา ปลูกเอง ชาวนาบางคนไดทุนไปอเมริกา เขาจะมาหาแลวถามวา "จะทําอยางไรดี? จะวางตัวแบบ ไหน?" ก็บอกไปวาใหเปนตัวของตัวเอง "ใหดูแบบอยางที่ดีๆ แลวนําของใหมๆ มาปรับใชใน เมืองไทย ครั้นกลับมาแลว ก็มาหาอีก ไมมีใครหามเขาไดที่จะไมใหมาหา" หลังจากนั้น กอนที่ ผูแทนนิตยสาร Look จะกราบทูลลา ไดทรงพระกรุณาพระราชทานเลี้ยงน้ําชา พรอมดวยผลไม คือ แตงโม และมังคุด ซึ่งผูแทนของ Look ตื่นเตนมากที่เห็นแตงโมในลักษณะลูกกลมๆ ขนาด เล็ก พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวไดรับสั่งเมื่อผูแทนของนิตยสาร Look และชางภาพกราบ ทูลลาวา "ฉันเปนกษัตริยที่ไดรับเลือกตั้งขึ้นมา ถาประชาชนเขาไมตองการฉัน เขาก็ไลฉันออกก็ ไดจริงไหม? แลวฉันก็กลายเปนคนวางงาน" รายละเอียดของการพระราชทานสัมภาษณคราวนั้น ผูที่สนใจคนควาจะหาอานไดจากนิตยสาร Look ฉบับวันที่ ๒๗ มิถุนายน ๑๙๖๗ เกี่ยวกับพระอัจฉริยภาพทางการดนตรีนี้ นักดนตรีแจสที่มีชื่อเสียงหลายคนของอเมริกา ชื่นชมในพระปรีชาสามารถทางการดนตรีของพระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวเปนอยาง สูง เพราะ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

201

ทรงใชเครื่องเปาไดอยางคลองแคลวทุกชนิด เมื่อวันที่ ๗ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๐๓ พระองคได เสด็จฯ ไปที่บานเทศมนตรีมหานครนิวยอรค ทรงดนตรีที่นั่น หลังจากนั้นเบ็นนี กูดแมน ยอด นักดนตรีแจสของอเมริกา ไดกราบบังคมทูลเชิญไปที่บานของเขาที่ถนนที่ ๖๖ เธิรด อเวนิว นัก ดนตรีผูรวมวงอยูดวยเลาวา "ทรงพระสําราญมากในคืนนั้น ทรงเปนกันเองกับพวกเรามาก เปน วาระที่พวกเราจะจดจําไปชั่วชีวิต" กอนหนานั้น คงจํากันไดวา ครั้งหนึ่ง ไมค ทอดด ไดเคยเสนอบทเพลงพระราชนิพนธ หลายเพลง รวมทั้ง "Blue Night" ในการแสดงรีวิวครั้งยิ่งใหญของเขาชื่อ "PEEP SHOW" ที่ บรอดเวย ซึ่งในขณะที่กําลังซอมใหญอยูนั้นพระเจาอยูหัวกําลังทรงพระสําราญฮันนีมูน อยูที่หัว หิน ที่ดานขาง ใกลๆ พระราชวังไกลกังวล ตอนหัวค่ําวันนั้น บังเอิญมีใครไมทราบ มานั่งตีปบ อยู ขาราชบริพาร แอบกระซิบกันวา "เราไมมีวาสนาไดฟงปบโชวที่อเมริกา ก็ฟงปบที่นี่เอาก็ แลวกัน" พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวทรงพระสรวลนอยๆ แตก็ไมไดรับสั่งวาอยางไร ที่มา : พระราชอารมณขัน - วิลาศ มณีวัต


202

NECK INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๓ กุมภาพันธ ๒๕๕๙

Neck เปนสวนของรางกายที่มีพื้นที่ไมมาก แตมีอวัยวะที่สําคัญๆอยูที่คอหลายระบบ โดยเฉพาะ vascular กับ aerodigestive system…เนื้อหาที่พี่จะสรุปใหอานในบทนี้จะเนนเรื่อง การ approach neck injury เปนหลัก สวนเรื่อง cervical spine และ spinal cord injury รวมทั้ง vascular injury พี่ไดแยกเขียนออกมาใหแลว Mechannism of injury เกิดจาก penetrating injury > 95% สําหรับ blunt trauma นั้น มีนอยกวามาก

Anatomy  Fascia 1. superficial fascia…มี platysma คลุมทางดานหนา (2/3)…แผลที่ไมเลยชั้น

platysma เราถือวาเปนแผลตื้น...แตถา แผลผานชั้นกลามเนื้อ platysma ถือวาเปนแผล ลึก ซึ่งจะมีโอกาสโดนอวัยวะสําคัญได 2. deep fascia มีอยู 3 ชั้น 2.1 investing layer คลุม SCM กับ trapezius 2.2 pretracheal layer หุมรอบ thyroid กับ larynx 2.3 prevertebral layer หุม prevertebral muscle MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

203

 เนื่องจาก deep fascia จะหอหุมคอ เปน closed space ดังนั้นเวลามีเลือดออก จึงมี

tamponade effect กด trachea จนหายใจไมออกได

 เวลาเราเปดคอเขาไป external carotid artery (ECA) จะอยูหนาตอ ICA


204

ทางดายซายของคอ จะมี esophagus กับ thoracic duct อยู เพราะฉะนั้น penetrating wound ขางซายใหระวังอวัยวะทั้ง 2 นี้ เอาไวดวย

Zones of the Neck  Monson 1969 ไดแบง neck ออกเปน 3 zone เพื่อเปนแนวทางในการรักษา ตอมา Roon กับChristensen 1979 ไดเอา zone ของ Monson มาปรับปรุงอีกที (โปรยใหอานเฉยๆ ไม ออกสอบ) ซึ่งเปนzone ที่เราใชกันอยูในทุกวันนี้


205

 ปจจุบันเราแบง neck ออกเปน 3 zone

1. zone 1…เริ่มจาก root of neck และ thoracic outlet ที่อยูเหนือ clavicle ทั้ง 2 ขาง จนถึง cricoid cartilage

injury ใน zone 1 มีโอกาสโดน organ ใน upper mediastinum ไดแก trachea, esophagus , great vessel, lung ที่สวน apex และ thoracic duct 2. zone 2…เริ่มจาก cricoid cartilage จนถึง angle of mandible…โดยที่ zone 2 เปน zone ที่มีโอกาสไดรับการบาดเจ็บมากที่สุด injury ใน zone 2 มีโอกาสโดน CCA, ECA, ICA, internal jugular vein, larynxและ cervical esophagus


206

3. zone 3…เริ่มจาก angle of mandible จนถึง skull base injury ใน zone 3 มีโอกาสโดน distal ICA กับ vertebral artery ซึ่ง zone นี้ เปน zoneที่ exposure ไดยากที่สุด

Clinical Presentation  จากประวัติตรวจรางกาย ก็พอจะบอกไดงายๆวา โดนอวัยวะที่สําคัญหรือเปลา  ใน asymptomatic case ก็คือรายที่พบแคแผลหรือรอยช้ําเทานั้น โดยไมพบ symptoms

and signs ของ injury ตอ aerodigestive tract, vascular หรือ spine กับ spinal cord เลย  Vascular injury…ขอใหดู hard signs กับ soft signs สําหรับ carotid ก็คือการพบ

hemiplegia กับ aphasia และถาตอง investigation พี่ขอเลือก CT neck กับ chest  Larynx, trachea และ bronchial injury…ผูปวยจะมีอาการของ airway obstruction เชน เสียงแหบ หายใจลําบาก , dysphonia, ไอเปนเลือดหรือมี subcutaneous

emphysema ถาตอง investigation พี่เลือก laryngoscopy กับ bronchoscopy  Pharynx และ esophagus…เชนเห็นน้ําลายออกจากแผล, กลืนเจ็บ, กลืนลําบาก, คลํา ได subcutaneous emphysema…ดู film เห็น prevertebral air หรือ

pneumomediastinum


207

ถาตอง investigation พี่เลือก esophagography กอน สวน esophagoscopy เปน option เสริม  สําหรับ subcutaneous emphysema มีสาเหตุมาจาก

injury ตอ 1. pharynx กับ esophagus

2. trachea กับ bronchus 3. ลมผานจากปากแผลเขาไปอยูใน subcutaneous tissue  ขอสังเกต ก็คือ subcutaneous emphysema ที่มีสาเหตุมาจาก injury ตอ airway จะเพิ่ม เร็วมากกวาสาเหตุจาก GI เนื่องจาก ทุกครั้งที่ไอ หรือหายใจเขา ลมจะรั่ว....แปบเดียว หนา คอ อก บวมเลย

Initial Management  ใชหลักของ ATLS ตองระวัง airway ใหดีๆ ถามีคอบวม stridor หายใจลําบากออกลูก ซึม เขียว ยิ่งถา bleed ดวย airway จะมี distortion อยางรวดเร็ว มาแนวนี้ ใหใส

endotracheal tube กอน...แตถาซวยใส tube ไมเขา ก็ใหรีบทํา cricothyroidotomy ไปเลย...นองอยาลืม C-spine protection ดวยละ หรือถาเห็น trachea ขาด เห็นรูโบ ก็ใหเอา tube ยัดเขาไปกอน...สวนเรื่อง

repair เอาไววากันทีหลัง


208

 การใช fiberoptic เพื่อชวยในการใส tube ก็ควรจะเปนรายที่ยัง stable พอสมควร เพราะ ตองใชเวลา วิธีนี้จึงเหมาะสําหรับพวกที่ใส tube ยากๆ หรือสงสัยวาอาจจะมี

incomplete tear ของ trachea  ระวัง penetrating ที่ zone 1 อาจไปโดน apex ของปอดเขา จนเกิด pneumothorax… ออกลูกนี้ใหเสียบ ICD เลย MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

209

 พอผาน A กับ Bแลว....ในชวง C (circulation) เห็นbleed พุงจูดใหเอาผากด ( direct

pressure) ทีแ่ ผลโดยตรงไวกอน แตถาเปน zone 1 หรือ zone 3 ใช Foley ก็ได หามทํา 1. blind clamp หรือ เอา tourniquet รัดคอ 2. หาม probe หรือ local wound exploration 3. ถามีมีดปกติดที่คออยู หามดึงออกที่ ER 4. หามใส NG tube เดี๋ยวนา เขาไอแคกเดียว clot หลุด bleed ทวมเลย 5. หามนอนหัวสูง...injury ที่คอใหนอนหัวต่ําหนอยจะดีกวา เพราะชวยใหเลือดไปเลี้ยง สมองไดดีขึ้น มันยังชวย treat venous air emboli จาก internal jugular vein

injury ไดดวย 6. หามให IV ที่แขนขางเดียวกับ injury ที่คอ 7. หาม overresuscitation…ให IV พอที่จะ keep SBP 80-90 ก็พอ เพราะถา BP สูง

clot จะหลุด ก็ยิ่ง bleed…เฮีย Mattox มาพูดที่พัทยา แกบอกวา...การให IV มาก จนเกินไป กลับทําใหคนไขตายเร็วขึ้น


210

Signs of Neck Injuries 1. Hard signs…มีแนวโนมจะตองเขา OR 1.1 airway compromise 1.2 shock 1.3 active bleeding, pulsatile or rapidly expanding hematoma ,

diminished or absent pulse มี thrill หรือ bruit , มี massive hemoptysis 1.4 extensive subcutaneous emphysema หรือมี sucking neck wound

2. Soft signs…มีแนวโนมวาจะตอง investigation 2.1 เสียงแหบ หรือ stridor 2.2 มี hemoptysis แตไม massive 2.3 Dysphagia


211

2.4 กลืนเจ็บ 2.5 มี widening mediastinum 2.6 stable hematoma 2.7 venous bleeding 2.8 subcutaneous hematoma ที่ไม extensive

Management for Penetrating Neck Injuries  Guideline สําหรับการรักษา penetrating neck injury พี่คิดวา guideline ใน Schwartz 9th ed รวมกับ edition 10 เหมาะสําหรับ ป3 ที่จะสอบ MCQ สวนป 4 ควร อาน guideline ใน Trauma 7th p.416 กับ p.419 เพิ่มอีกนิด ชีวิตก็จะเปนสุข  Guidelines ที่เห็นขางลางนี้ เปน guidelines ที่อยูใน Schwartz 9 ed. ซึ่งพี่ขอปรับปรุง เอา guidelines ที่ลงใน edition 10 มาผสม ใหมันกลมกลอมขึ้น


212

 ในรายที่ hemodynamic ไม stable...จาก uncontrol bleeding, มี expanding

hematoma อยางรวดเร็ว, หายใจไมออกหรือมีลมออกปูดๆจากปากแผล ออกแนวนี้ไม ตอง investigation ใหสงไป OR ไมใชสงไปหอง CT

 ในรายที่ hemodynamic stable...แลวมีอาการ hard sign ของ neck injury

1. zone 1…พี่ขอ CTA neck / chest อาจมีความจําเปนตองทํา esophagography และ bronchoscopy รวมไปดวย ถาผล +ve ก็สงเขา OR explore neck


213

Right common carotid artery injury


214

2. zone 2…ถามี hard signs ก็ใหสงเขา OR explore neck แตถาเปน soft signs พี่ขอ CTA neck / chest กอน 3. zone 3…พี่ทําเหมือน zone 1 ถา +ve พี่จะโยนไปทํา intervention พวก embolization

 ในรายที่ hemodynamic stable…แตไมมีอาการ 1. zone 1…พี่ขอ CTA neck / chest กอน อาจเสริมดวย esophagogram และ

bronchoscopy 2. zone 2 และ zone 3…พี่ขอ observe ยกเวนกรณีตอไปนี้ ควร investigation เหมือน zone 1 กอน คือ 2.1 transcervical GSW หรือแผล cross midline 2.2 multiple injury ถูกแทงมีแผลหลายรู ไมรูวาโดนเขา zone ไหนบาง


215

2.3 แผลเดียว เชน แผลเขา zone 2 แตรูออกหรือทิศทางของแนวอาวุธ หรือแนว กระสุนดันออกที่ zone 3  GSW กับ stab wound…ใหพิจารณาเลือกวิธีรักษาเหมือนกัน ถึงแมวา GSW จะมีความ รุนแรงมากกวาก็ตาม  สําหรับ zone 2 injury สมัยกอนเราเคยเชื่อกันวา แผลทะลุผานชั้น platysma ใหลุย หมด แตปจจุบันเราใช selective management โดยเอา investigation พวก CTA,

esophagography และ bronchoscopy มาชวย พบวาสามารถลด unnessessary exploration ได 30-80%  วิธีการดู platysma พี่วาตอนกลางค่ํา กลางคืน นาจะดูยาก งวงก็งวง ERแมงก็โคตร

busy ตัวพี่ดู strap muscle ถาเห็นแผลที่ strap muscle แสดงวามันทะลุผาน platysma แลว  ถานองอยูในโรงพยาบาลที่ขาดความพรอมนอกเวลาราชการ....เวรก็อยูคนเดียว รับ consult แมงเกือบทุกวัน...ขนาดเวลาจะแวบไปหากิ๊ก ก็ยังไมมี อยูในสถานการณและ สิ่งแวดลอมแบบนี้ ลากไปเปดดีกวานะ....ตัวพี่ zone 2 พี่มีแนวโนมจะ explore neck เพราะที่โรงพยาบาลไมมี CTA  พอจะสรุปไดวา Schwartz 10 ed. ตางจาก 9 ed. ตรงที่ 1. ใช CTA neck / chest มาแทน CT neck / chest 2. zone 2 ที่มี soft signs ให investigation กอน


216

Transcervical GSW

 วิธีการ approach มี 2 วิธี 1. คนสวนใหญ รวมทั้งพี่ดวย เห็นวาควร explore neck เพราะตองเจอ significant

injury 75-80% (เยอะนะ) 2. มีคนสวนนอย แตเสียงดัง ชื่อ Demetriades แกทํา RCT พบวา ไอ case ที่เปดคอเขา ไป พบ injury ที่ตองผาจริงๆ ก็แค 21% เทานั้น ในผูปวยที่ stable ดี นาเขาให

investigation ชุดยักษกอ น (CTA neck กับ chest, esophagography และ bronchoscopy )

Operative Treatment  prep skin ตั้งแตคอถึงเขา  ตอนใส tube บอกหมอดมยา ใหชวยดู cord ใหเราหนอยวา มี cord paralysis หรือไม


217

 Incision 1. zone 1…ใหดู CTA วามีการบาดเจ็บของเสนเลือดเสนใด เราจะไดเลือก incision ได ถูก 2. zone 2…ใหลง oblique incision ตามขอบหนาของ SCM ตั้งแต mastoid process จนถึง suprasternal notch

3. zone 3…เหมือน zone 2 แตถาตองการพื้นที่เพิ่ม ให subluxation ของ TMJ เพื่อ เลื่อน mandible ใหมาอยูทางดานหนา อาจจะตองทํา vertical osteotomy ตัดมุม กระดูก mandible เพิ่ม


218

4. transcervical wound…ใหลง collar incision เหมือน incision ที่เราผา thyroid ถาตองการ extend incision ก็อาจเพิ่มขึ้นดานบนเปน hockey stick หรือ เปนรูป ตัว U ก็ได  จากนั้นให treat specific organ injury ตอ

Laryngeal Injury  พวก general surgeon อยางเรา เอาแคเจาะคอคนไขใหรอดตายกอน...สวน fracture ของ

larynx ปลอยให ENT เขาจัดการ


219

Tracheal Injury  Treatment

1. เย็บดวย absorbable suture 3-0, interrupted โดยเย็บให mucosa ชนกับ mucosa และ เวลาผูกใหปมอยูขางนอก...ทีส่ ําคัญคือ no tension และเปน airtight seal 2. ถา gap มากกวา 2 cm. หรือตอนผูกแลวดูมันตึงๆใหทํา thyroid หรือ suprahyoid

release ชวย 3. แตถา gap มากกวา 3 cm.แตไมเกิน 5 cm. ใหเย็บคางติดกับหนาอก 4. ถา gap มันกวางกวา ซึ่งมักจะเกิน 5 cm. ขึ้นไป การ repair ใหเอา muscle flap มาเสริม 5. ใน trauma 7th การผาตัดรายที่มี defect กวางๆทางดาน anterior ดูนาเขาจะเชียรใหทํา เปน 2 stage ในระยะแรกเขาจะทําแค tracheostomy กอน แลวคอยออกมาทํา

definitive repair กันภายหลัง (ซึ่งพี่ก็เห็นดวยกับ approach แนวนี้)


220

Cervical Esophageal Injury  ใหสงสัยในผูปวยที่บนวา กลืนเจ็บ อาเจียนเปนเลือดปนน้ําลาย หรือมี subcutaneous

emphysema ให investigation ดวย esophagography กอน อาจตองเสริมดวย esophagoscopy เพื่อชวย confirmed diagnosis

 ระวังถา treat ชา หรือ missed injury ไป ก็จะเกิดการติดเชื้อและถาซวย หนองมันเซาะจาก คอ ลงไปใน mediastinium ขึ้นมา งานชางแนนอน  Treatment 1. incision ที่คอลงทางซาย เปนแนวยาวตามขอบหนาของ SCM 2. บอกหมอดมยาชวยใส NG ใหหนอย เพื่อเปน guide ใหเราใชคลําหาตําแหนงของ

esophagus หรือชวย prove วาทะลุดวยการฉีด air หรือ methylene blue 3. blunt dissection esophagus เอา penrose คลอง esophagus แลวจัดการกับรูทะลุ...ดู ทั้งดานหนาและดานหลัง ใหเรียบรอยกอนจะเย็บ


221

4. debridement แลวเย็บปดรูทะลุ จากนั้นเอา muscle แถวๆนัน้ เชน sternothyroid มา คลุม 5. เมื่อ reinforced repair เสร็จเรียบรอย ก็ใหวาง penrose drain เอาไวขางๆสัก 2 เสน


222

6. ในรายที่ esophagus มันเละตุมเปะ เปอยยุยหรือ delayed diagnosis ก็ใหทําแค

cervical esophagostomy 7. ถามี carotid injury รวมดวย เมื่อเรา repair เสร็จแลวก็ใหเอา strap muscle มาวางคั่น ระหวาง esophagus กับ carotid artery 8. เชนเดียวกันกับ tracheal injury หลังจาก repair เสร็จ ก็ใหเอา muscle แถวๆนั้น อาจ เปน strap muscle หรือ medial head ของ SCM เอามาขวางรอยตอเอาไว

Thoracic Duct


223

 ใหสงสัยใน case penetrating injury zone 1ทางดานซาย แลวมี milk discharge เออ ซึมขึ้นมา

 confirmed ดวยการสงน้ําไปตรวจ พบวา protein >3, TG> 200 มี pH เปนดาง สองดู เห็น lymphocyte เยอะมาก  Treatment

1. ถาเจอ intraoperative ในขณะกําลัง explore neck ให ligation

2. แตถามาวินิจฉัยไดหลังผาตัด ก็ให TPN รวมกับ low fat diet…ปกติ fistula ควรปด ใน 2 สัปดาห....ถาไมปด ก็ตองเขาไปผูก MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

224

เรื่องฝาก....กอนจาก ผูปดทองหลังพระ เมื่อมายุ 19 พรรษา ทวยไทยทั่วหลากราบบังคมทูล โดยบุญญาบารมีเปนที่ตั้ง ถึงกระนั้นยังไมพอ พระราชกรณียกิจ หนักหนวงเหน็ดเหนื่อยปานใดไมทอ ประเทศไทยมีวันนี้หนอ ก็ใครเลาพระเจาแผนดิน พระองคทรงเสียสละเพียงไหน มีใครไดเห็นไดยิน ก็ใครหนอใครดวงใจใฝถวิล เปนผูปดทองหลังพระ ผูปดทองหลังพระ ผูปดทองหลังพระ 65 ป ทําเพื่อราษฏร ทวยไทยทั้งชาติสมควรภาคภูมิ มีพระมหากษัตริยเฝาคอยหวงใย ทุมเทพระวรกายเพื่อเรา คนคิดแนวทางพระราชดําริ ตลอดการครองราชยอันยืนยาว ในน้ํามีปลาในนามีขาว ลนเกลาชาวไทยมีพระองคทาน พระองคทรงเสียสละเพียงไหน มีใครเห็นใจสงสาร ก็ใครหนอใครค่ําเชาเฝาทรงงาน เปนผูปดทองหลังพระ ผูปดทองหลังพระ ผูปดทองหลังพระ * พระบาทสมเด็จพระปรมินทร มหาภูมิพล อดุลยเดช มหิตลาธิเบศรรามาธิบดี จักรีนฤบดินทร สยามินทราธิราช บรมนาถบพิตร ทรงสถิตยเหนือเกลาชาวไทย เปนดวงใจของแผนดิน ทรงสถิตยเหนือเกลาชาวไทย ศูนยรวมใจแผนดิน (ซ้ํา *)ศูนยดวงใจแผนดิน (ซ้ํา *)ศูนยรวมพลังแหงแผนดิน


225


226

PRINCIPLES OF CHEST INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๒ มกราคม ๒๕๕๙  Chest injury เปนเรื่องใหญเรื่องหนึ่งที่ resident ศัลย จะไมรูก็ไมได  โชคดีที่มีโอกาสโดน open thoracotomy เพียง 10 % เทานั้น หมายความวา 90% ใหแค ยาแกปวด, oxygen หรือใส ICD ก็ เอาอยูแลว  Mechanism of injury มีทั้ง penetrating กับ blunt trauma  penetrating wound ในตําแหนง medial ตอ nipple line ทางดานหนา หรือ medial ตอ scapula ทางดานหลังมีโอกาสโดน great vessel, pulmonary hilum หรือ heart  จําไวนะวา หามทํา local wound exploration ใน penetrating injury…ในทาง ปฏิบัติสําหรับผูปวย penetrating injury ที่ stable ดี ตรวจรางกายก็ปกติ ฟง breath

sound ไดเทากันทั้ง 2 ขาง..สง film chest upright ก็ดูปกติ ถึงจะไมมี pneumothorax ก็อยาเพิ่ง discharge ควร observe เอาไวประมาณ 24 ชั่วโมง โดย 6 ชั่วโมงแรกให

repeated film chest upright ทั้ง inspiration และ expiration film ถามันยังปกติ ฝรั่งเขาเรียกวา 6 hour rule ก็ไมนาจะมีอะไรแลว แตจะให safe ก็ให film ตอนครบ 24 hour อีก 1 ครั้ง ถาครัง้ นี้ยังปกติอีก นองสามารถ discharge ผูปวยกลับบานได  หลักนิยมทั่วไป อาศัย ATLS เหมือนเดิม ใหจัดการกับ life threatening problem กอน เชน airway obstruction, tension pneumothorax, open pneumothorax, flail

chest, massive hemothorax และ cardiac tamponade ซึ่งพี่พยายามสรุปสั้นๆเอาไว ในบทนี้... สวน trachea, bronchus, lung, heart, esophagus พี่ไดเขียนแยกออกมา ตามอารมณติสตของตัวเอง MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

227

Neck Veins  การดู neck vein พอที่จะบอกสาเหตุของ shock ได 1. prominent neck vein…ที่คอโปงตึงอึ๋ม ใหนึกถึง 1.1 tension pneumothorax 1.2 cardiac tamponade

2. collapse neck vein…แสดงวาเปน hypovolumic shock


228

Investigation in Chest Injury  Cover 3 system หลักๆใน chest ซึ่งประกอบไปดวย 1. cardiovascular system ไดแก heart และ great vessel…มักตองใชบริการ FASTกับ CTA 2. respiratory system ไดแก trachea, bronchus…มักตองใชบริการ

bronchoscopy 3. digestive system ไดแก esophagus…มักตองใช water soluble contrast

study กับ esophagoscopy

Thoracic Incision for Chest Trauma  เอา basic ไปกินสักหนอย พอได idea ถานองเปดบท intrathoracic vascular injury ประกอบไปดวย พี่คิดวาจะทําใหเขาใจไดดีขึ้น และเลือก incision ไดเหมาะสม

Median Sternotomy  ลงมีดกรีดตั้งแต manubrium ลงมาจนถึง xyphoid จากนั้นใช sternal saw ตัด

sternum สมัยนี้ใช saw ไฟฟา สบายกวาสมัยพี่เปนหนุมๆเยอะ


229

 นองสามารถ extend incision ขึ้นบนหรือลงลางก็ได  เหมาะสําหรับ heart, ascending กับ arch of aorta และ pulmonary vein & artery  Right neck extension …เหมาะสําหรับ injury ตอ innominate, right common

carotid และ right subclavian artery  Left neck extension….เหมาะสําหรับ left common carotid artery  Left clavicular extension …เหมาะสําหรับ aortic arch และ great vessel ที่อยู ทางดานซาย  เปด median sternotomy ใหระวัง injury ตอ innominate vein ที่อยู more

anterior ใหดีๆ

Anterolateral Thoracotomy  เปดชอง 4 หรือ5 ทางดานซาย...เหมาะสําหรับ EDT ยังสามารถตัด cross ไปทางดานตรง ขามได เพื่อจัดการกับแผลที่ right atrium, SVC หรือ IVC

 เปด ชอง 3 ทางดานซาย รวมกับ เปด left supraclavicular incision…เหมาะสําหรับ injury ตอ proximal left subclavian artery


230

Posterolateral Thoracotomy  คนไขตองนอนตะแคง จึงเหมาะสําหรับ elective case ไมใช emergency

 ลงมีดทางดานซาย ใชกับ 1. traumatic rupture of the aorta

2. posterior aspect of trachea 3. left. main pulmonary vein 4. diaphragm 5. lower esophagus  ลงมีดทางดานขวา ใชกับ

1. SVC 2. IVC 3. tracheaหรือ bronchus ดานขวา

4. upper and middle third of thoracic esophagus  ขอเสีย

1. ไมเหมาะกับภาวะฉุกเฉิน 2. มี bleeding ใน bronchus หามใช incision นี้เพราะเวลานอนตะแคง เลือดจะ ไหลลงไปที่ปอดอีกขาง MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

231

Trapdoor or Book Incision  ประกอบดวย

1. median sternotomy of upper sternum 2. left supraclavicular incision and resection of median half of the

clavicle 3. anterolateral thoracotomy ทางชอง 3 หรือ 4  ใชกับ thoracic outlet vascular injury โดยเฉพาะ proximal left subclavian

artery  สมัยเปน chief resident เคยชวยอาจารยเกียรติ กังวาลไกล ลง incision แบบนี้ 1 ราย เพื่อ repair proximal subclavian artery injury ขางซาย สวนตัว พี่วา trapdoor ไมคอย

work , exposure ก็ไมดเี ทาไร เสียเวลาทั้งเปดและปดนาน ทําใหพี่เหนื่อย จนไมมี เวลาไปลงรูปใน IG สวนตัว หรือ ใชเวลาวางคอยเมนทแดกชาวบาน และที่สําคัญ incision นี้ คนไขมะแรง โคตรเจ็บ


232

VATS for Thoracic Injuries Video - assist thoracoscopic surgery มีที่ใชสําหรับ

1. clotted or retained hemothorax 2. empyema 3. persistent pneumothorax 4. diaphragmatic injury in stab wound at left lower chest ขอเสียของการใช VAT ก็คือตองใช one lung ventilation


233

Emergency Department Thoracotomy (EDT)  บางคนก็เรียก Emergency Room Thoracotomy (ERT)  ATLS เรียก Emergency Resuscitative Thoracotomy  จุดประสงคของการทํา EDT 1. release cardiac tamponade

2. control bleeding จากหัวใจ หรือ intrathoracic vessel 3. treat air embolism 4. open cardiac massage 5. descending thoracic aorta cross clamp  Indications for EDT

1. Strong indication คือ penetrating chest injury (ตองจํา) 1.1 cardiac arrest ที่ ER 1.2 cardiac arrest กอนถึง ER < 15 นาที แตก็ได prehospital CPR มาโดย ตลอด...สําหรับ blunt ใหแค 10 นาที และยังมี sign of life หรือถาเปน penetrating neck or extremity injury ก็ตอง arrest < 5 นาที of prehospital CPR 1.3 peristent severe hypotension โดย SBP < 60 mmHg ตลอดเวลา...

resuscitate ไมขึ้น โดยมีสาเหตุจาก 1.3.1 cardiac tamponade 1.3.2 bleeding ไมวาในชองอก หรือ ชองทอง 1.3.3 air embolism


234

1.3.4 จําไวสักนิด ในราย penetrating chest injury ถา resuscitation แลว BP > 60 mmHg ควรเอาไปเปด chest ใน OR ไมใช ER

2. สําหรับ blunt chest injury ไมนาทํา EDT แตถาคิดจะทําก็ควรเปนรายที่ยังมี cardiac activity แลวเกิด cardiac arrest คาตาที่ ER (witnessed cardiopulmonary arrest)  Survival

1. penetrating injury ประมาณ 7% 2. blunt injury ประมาณ 0.03%  Sign of life ดูจาก PERM คือยังมี Pupil response, EKG activity, Respiratory

effort, Motor activity  Contraindications for EDT 1. penetrating trauma with CPR > 15 min 2. blunt trauma with CPR > 10 min

สรุป จาก Schwartz 10th ed. มีจุดที่เปลี่ยนแปลงจาก Schwartz 9th ed. อยู 3 จุด 1. เปลี่ยนจาก EDT เปน Resuscitative thoracotomy 2. ใน blunt trauma เพิ่มเวลาจาก < 5 min เปน < 10 min 3. พื้นของ algorithm เปลี่ยนจากสีฟา เปนสี เหลืองออน เพราะฉะนั้น aigorithm ที่อยูถัดมา จึงมาจาก 9th ed. เดนทก็ปรับแตงเอาเอง


235

ฝากติดตาม EAST guidelines 2015 ซักนิด กลุมนี้ มีขอสรุปที่มาใชอางอิงใน standard textbook เสมอ เล็งดูที่ signs of life


236

EDT Technique 1. Operator ควรเปนwell-trained surgeon ที่มีการตัดสินใจดี มั่นใจ ไมเร็วเกินไป และไมชาจนเกินไป...เนื่องจาก case พวกนี้ เราตองจัดหนัก...จัดครบ...จัดดี...จัดเต็ม ...จัดเปนชุด 2. Initial assessment และ resuscitation จัดการใส ET tube เรง IV 3. คิดถึงคุณพระคุณเจา สิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายในสากลโลก อยาใหคนที่เรากําลังชวย รายนี้มี HIV,HBV,HCV ดวยเถิด 4. Position อยูในทา supine with elevated left arm 5. Incision ใช anterolateral thoracotomy ประมาณชองที่ 5 ในผูชายลงมีดใตราว นม สวนผูหญิง ใหโกยนมขึ้นขางบน ลงมีดตรง inframammary fold

6. ความยาว ตั้งแตขอบกระดูก sternum ที่ sternocostal junction ลากยาวจนถึง

latissimus dorsi หรือประมาณขอบเตียงดานลาง 7. Sharp transection of intercostal muscal…พี่รับรองไมมี bleed เพราะ BP เปน ศูนย 8. Open pleura


237

9. ใส finochietto retractor เพื่อถางซี่โครง โดยใหกานหมุนอยูทางดานลาง เพราะ อาจจะตองเปดไปอีกขาง เปน clamshell การตัด sternum ใหใช Lebsche knife แลวเอาคอนตอก ประมาณ 10 โปก sternum ก็ขาดแลว

10. จําไวดวยนะ ถาคนไขไมตาย กอนปด chest ตองผูก internal mammary artery ทั้ง proximal และ distal ดวยมิฉะนั้นตอน BP ขึ้น บางราย bleed จนตองเอามา เปดใหมอีกรอบ 11. ถาฝมือของศัลยแพทยไมขี้เหรมาก เขา chest แบบ EDT ไมควรเกิน 30 วินาที


238

12. จากนั้นใหเปด pericardium ตามยาว หนาตอ phrenic nerve ประมาณ 1-2 cm. ถา มีเลือดก็ใหควักออก...ยัด foley เขาไปในรูหัวใจ ในจังหวะนี้อาจจําเปนตองทํา

internal cardiac massage

Internal paddles for defibrillation are positioned on the anterior and posterior aspects of the heart. 13. ในกรณีที่เราสงสัย air embolism ใหยกและดันปอดไปทาง medial ถาจําเปนก็

clamp hilum หรือบิด (twist) hilum 14. located descending aorta ที่อยูใต esophagus ถาใส NG อยู ก็คลํา NG tube แลว จัดการ cross clamp aorta เพื่อใหเลือดไปเลี้ยง brain กับ heart


239

15. จากนั้นถา BP กลับมา เราก็รักษาตามสาเหตุตอ ซึ่งพี่ขอสรุปใหอานสั้นๆพอเปน idea ดังตอไปนี้ 15.1 Cardiac injury เย็บปดรูหัวใจ หรือจะใช staple ยิง เชิญตามสะดวก เอาแค พอหยุด bleed ถา มี 2 รู ก็ปดมันทัง้ คู แลวเข็นไปทํา definitive treatment ตอใน OR

15.2 Bleed จาก pulmonary hilum หรือเนื้อปอด ใหเรา cross clamp ที่ hilum หรือจัดการ twist lung โดยบิดปอดไป 180 องศา bleed ก็จะหยุด สําหรับ

bleeding จาก lung parenchyma ใหเอา linear stapler ยิงหรือเอา clamp จัดการ clamp ปอดไวชั่วคราวกอน


240

A Satinsky clamp is used to clamp the pulmonary hilum for hemorrhage control or to prevent further bronchovenous air embolism. 15.3 ถา bleed จากนอกชองปอด จนทําให arrest ก็ทําแค aortic cross clamp แลวลากเขา OR จัดการกับตัวปญหา....ซึ่งก็มักจะอยูในชองทอง

15.4 สําหรับ air embolism ขอเขียนเพิ่มอีกนิด เพราะเปนเรื่องเต็งหาม...ที่ป 3 ตองรู

Air Embolism  เราแบงออกไดเปน 2 ชนิด 1. systemic หรือ arterial air embolism

2. venous air embolism


241

Arterial Air Embolism  เปน complication ของ pulmonary injury ที่เรามักจะมองขามไป เกิดจาก air ที่รั่ว ออกมาจาก bronchial injury วิ่งผาน bronchovenous fistula เขาไป อยูใน

pulmonary vein จากนั้นก็กลับมาที่ left heart…พอ ventricle บีบตัว ก็จะทําให air หลุดออกไป และโคตรจะซวยถา air emboli นั้นดันหลุดเขาไปใน coronary artery หรือ carotid artery ขึ้นไปในเนื้อสมอง  ใหสงสัยในคนไข

1. Penetrating chest injury มี hemopneumothorax พอใส ICD ได air ปุดๆ ออกมา และเหตุการณมักจะเกิดตอนที่เราใส ET tube ตอกับventilator หรือ แคบีบ bag ก็จะเพิ่ม positive pressure ทําให air ที่ถูกดันออกมา bronchus วิ่งผาน fistula มากขึ้นไปอีก..นองบีบ bag ไดไมกี่ที คนไขแมง arrest เลย

2. มี focal หรือ localizing neurological signs โดยที่ไมมี head injury 3. ทางทฤษฎีบอกวา ถาตรวจรางกาย ก็อาจจะเจอ air bubble อยูใน retinal vessel...ตัวพี่คิดวาคนไขกําลังจะ arrest ใครจะมีเวลาไปดู eye ground คนไข...ไมwork หรอก  air แค 1 cc. ถาอุด coronary เขา มันก็ arrest ไดเลย  ถาเรากําลังทํา EDT อยู หลังจาก cross clamp pulmonary hilum แลว พีข่ อให ปฏิบัติดังตอไปนี้...จํา step ใหดี 1. Immediate in Trendelenburg’s position เอียงขวาลง ( right side down) เพื่อให air ลอยไปอยูที่ apex ของ left ventricle 2. ตามดวย pulmonary hilar cross clamp


242

3. ใชเข็มเบอร 18 ตอ syringe 50 cc.ดูด air ออกจาก left ventricle และที่

aortic root

In cases of bronchovenous air embolism, sequential sites of aspiration include the left ventricle (1), the aortic root (2), and the right coronary artery 4. ถาพบ air ใน coronary artery ใหลองนวดเบาๆไล air ดูกอ น หรือเอาเข็ม ที่ติดกับ tuberculin syringe ดูดออก พูดนะมันงาย แตอีตอนทํานะ มัน โคตรยาก 5. ถาคนไขทนได ยังไมตาย ใหนอง repair pulmonary vein กับ bronchus หรือตัดปอดของนาเขาทิ้ง

 มีคนแนะนําวา ถาสงสัยจะเปน arterial air embolism อีตอนใส ET tube ให pass ปลาย tube ใหผานตําแหนงที่มีการฉีกขาดของ bronchus ประเด็นนี้ คน เขียนก็วาไปเรื่อย คนไขกําลังจะตาย ใครจะมีเวลาใส flexible bronchoscope บาง...ประสาทดี

 ชีวิตจริงๆใน ER สวนใหญก็วากันบนรถเข็น แคคิดวาจะเอาหัวลงต่ํา วิญญาณก็ หลุดออกจากรางแลว MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

243

Venous Air Embolism  เกิดจาก air หลุดเขาทาง peripheral vein เชน internal jugular vein, subclavian

vein หรือ innominate vein วิ่งเขา systemic vein

 ปริมาณ air ที่จะสรางปญหาจนอุด outflow ของ right ventricle ได จะตองมีปริมาณ

มากพอ วากันวา นาจะ 100-200 cc. เลือดดําก็จะวิ่งเขาปอดไมได จบดวย shock แลวก็ ตาย  วินิจฉัยได ใหรีบ จับผูปวยนอนหัวต่ํา ยกเทาสูง เอาดานซายลงหรือ Trendelenburg’s

position with left side down or right side up ในทานี้ air จะหลุดออกมาอยูที่ apex ของ right ventricle กับ right atrium ถามีสาย cut down อยู ก็ใหดูดเอา air ออกมา


244


245

Mediastinal Traversing Injury  หมายถึง penetrating injury จากดานขางของคอหรือหนาอกขางหนึ่ง แลวทิศทางของ อาวุธหรือวิถีกระสุนไปตุงยังหนาอกอีกดานหนึ่ง แนนอนอัตราการตายมีสูง

 ในสมัยกอนเราเปด chest หมด ปญหาก็คือ negative exploration ประมาณ 40-60 % เพราะฉะนั้นในผูปวยที่มี hemodynamic stable จึงแนะนําใหใช selective approach  ในรายที่ unstable หนาเสื่อโหงวเฮงตายแน..ใหรบี ใส ICD ทั้ง 2 ขางตามดวย EDT (ซาย) และถาจําเปนก็ clamshell ไปอีกขาง MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

246

 ถาไมถึงกับตอง EDT ใหจับผูปวยนอนหงาย...prep ตั้งแตคอถึงเขา นองจะเปด left หรือ

right anterolateral thoracotomy ก็ขึ้นอยูกับวา นองสงสัยขางไหนวานาจะโดน กระสุน หรือ serious มากกวากัน  สําหรับรายที่มี hemodynamic stable ปจจุบันนิยมใช selective management ซึ่ง

investigation of choice ก็คือ CTA รวมกับ esophagogram

1. เริ่มดวยการตรวจรางกาย และขอ film chest PA กับ lateral view 2. สง CT chest ดูกอน จากนั้นใหทํา CTA, water soluble esophagography สําหรับรายที่กลืน contrast แลวไมเห็นรูทะลุ ใหทํา esophagoscopy แลวจบดวย

flexible bronchoscopy 3. โอกาสที่จะเจอ significant injury เปนดังนี้ 3.1 occult cardiac injury 5-10% 3.2 occult great vessel injury 20% 3.3 esophageal injury 15-30%


247

Tube Thoracostomy  พวกเรานาจะคุนเคยกับตัวยอวา ICD (intercostal drainage) มากกวา  วิธีทํา ระดับเทพอยางเราไมตองสอนกันแลว

 Practical aspect 1. ถาไมรูอะไรเลย มึนตึ๊บ ใหใส ICD เขาที่ชอง 5 หรือ6 ระหวาง anterior กับ

midaxillary line ซึ่งตรงนี้เปนสวนที่ chest wall muscle บางมากที่สุดและ dissect เหนือ rib ที่จะใสเพื่อหลบเสนเลือดใต rib บน 2. ขนาดของสาย chest drain ก็ไมตองใหญโตเหมือนกอน และการใสก็ไมควรใสต่ํา กวา ชองที่ 6 เดี๋ยวจะโดน diaphragm เขา 3. กอนจะใส tube เขาไปใหลองเอานิ้วชี้ของเราใสเขาไปใน pleural space กวาดนิ้วดู วา คลําไดปอดไหม มี adhesion เยอะไหม มีเลือดหรือมีลมไหม...กวาดนิ้วลงไป ทางลางๆอาจคลําได diaphragm หรือเปนเนื้อกระเพาะอาหาร 4. หามใส ICD เขาไปทาง open chest wound เพื่อจะไดไมตองเปดแผลใหม...ใคร ทํา ถูกอัดกลิ้งแน MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

248

5. ถามี pneumothorax หรือ hemothorax จิ๊บๆ แตถาตองดมยาหรือใช positive

pressure ควรใส ICD กอน หรือจะ refer case ไปไกลๆโดยเฉพาะการ refer ไป ทางเครื่องบิน ก็ควรใส ICD กอนเชนกัน 6. รายที่ทํา thoracotomy ถาเปนไปไดควรวาง ICD เหนือตอรอย incision 7. ตอ ICD ลงขวด


249

 ควร off ICD เมื่อไหร 1. ในผูปวย hemothorax ให off เมื่อ 1.1 ปอดขยายตัวเต็มที่ 1.2 drainage < 50 cc.ตอวัน ตัวพี่รอใหเลือดหยุดประมาณ 24 ชั่วโมง 2. ในผูปวย pneumothorax 2.1 ปอดขยายตัวเต็มที่ 2.2 ไมมี air leak ทางปฏิบัติ พี่จะรอใหมี good adhesion ระหวาง parietal กับ

visceral pleura เสียกอน โดยทั่วไปจะ off ICD หลังจาก air bubble หมด ประมาณ 48 ชั่วโมง


250

Indications for Operative Treatment of Chest Injuries  Emergency department thoracotomy

1. Cardiac arrest after blunt trauma with loss of signs of life in the trauma bay 2. Cardiac arrest after penetrating trauma with loss of signs of life in the field or in the trauma bay  Emergency (in OR) 1. Massive hemothorax 1,500 ml.in blunt injury or > 1,000 ml. in penetrating injury 2. Pericardial effusion after penetrating chest injury 3. Acute deterioration after penetrating chest injury 4. Major tracheobronchial injury 5. Chest wall disruption  Urgent (in OR) 1. Ongoing thoracic bleeding 200 mL./hr x 3 hr.

2. Ongoing massive parenchymal air leak 3. Radiographic evidence of vascular, tracheal,or esophageal injury after mediastinal traverse 4. cardiac herniation

 Non-acute 1. Evacuation of retained hemothorax despite placement of 2 chest tubes 2. Decortication / drainage of empyema MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

251

3. Repair chronic diaphragmatic hernia 4. Repair fistulous aerodigestive tract connection  ประเด็น ongoing หรือ continuous hemorrhage…textbook บางเลม ก็เอาที่ 200

cc/hr. x3 hr. บางเลมก็เอา 250 cc/hr. x3 hr…..สําหรับคนไทยตัวเล็กๆ พีว่ า 200 cc/hr. x3 hr ก็สมควรลากเขา OR แลว  การ evacuation retained clot ยุคนี้นาจะใช VATS มากกวา open

JJ , Moji , and Pong


252

Practical Plain Film Chest Interpretation  ปจจุบันพวกเรามักจะหลงไหลไดปลื้มกับเครื่องมือราคาแพง มากกวา clinical signs และ plain film ธรรมดา ซึ่งก็บอกอะไรไดเยอะแยะ (พี่บน)  ขอควรระวังการแปลผลผิด 1. ถาเห็น shifting ของ trachea อาจเปนเพราะผูปวยเอียงคอ 2. ทา supine จะเห็น hemothorax ไมชัดใหจับนั่งซัก 45-60 องศา ก็จะเห็นไดชัดขึ้น 3. การเห็น opacity ของเนื้อปอด นอกจาก lung contusion แลว atelectasis ก็เห็น แบบนี้เชนกัน  หลักการอาน film 1. bird’s eye view..ดูวามีเลือดมีลมไหม...สังเกตดู lung marking ทั้ง 2 ขางวามัน เหมือนกันไหม...ดูแนวของ trachea และ level ของ diaphragm 2. bilateral one intercostal space…ใหดูแตละชองของ ICS เปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง...ดู rib, sternum, clavicle , scapula วามีกระดูกหักหรือไม 3. ดู lung marking from central to periphery..ถาเปน pneumothorax ก็จะเห็น

hair line density


253

 Plain film เจอลักษณะแบบนี้ ตองระวังวาอาจจะมี injury ตออวัยวะตางๆดังตอไปนี้ FINDINGS

DIAGNOSES TO CONSIDER

Any rib fracture

Pneumothorax, pulmonary contusion

Fracture of first three ribs or sternoclavicular fracture- Airway or great-vessel injury dislocation Fracture of lower ribs 9 to 12

Abdominal injury (liver, spleen,kidney)

Two or more rib fractures in two or more places

Flail chest, pulmonary contusion

Scapular fracture

Great-vessel injury, pulmonary contusion, brachial plexus injury

Sternal fracture

Cardiac contusion

Mediastinal widening

Great-vessel injury, sternal fracture, thoracic spine injury

Persistent large pneumothorax or air leak after chest tube insertion

Bronchial tear

Mediastinal air

Esophageal disruption, tracheal injury, pneumoperitoneum

GI gas pattern in the chest (loculated air)

Diaphragmatic rupture

NG tube in the chest

Diaphragmatic rupture or ruptured esophagus

Air fluid level in the chest

Hemopneumothorax or diaphragmatic rupture

Disrupted diaphragm

Abdominal visceral injury

Free air under the diaphragm

Ruptured hollow abdominal viscus


254

Primary Survey in Chest Injury  Treat life-threatening problem ไปกอน 1. airway obstruction อานในบท initial assessment 2. tension pneumothorax 3. open pneumothorax 4. tracheobronchial tree injury 5. massive hemothorax

6. cardiac tamponade อานบท cardiac injury

Secondary Survey in Chest Injury  เมื่อคนไขรอดตายจากปญหา

life-threatening problem แลว...ก็ใหมาดูแลปญหา

ตอไปนี้ ซึ่งอาจตองอาศัย adjunctive studies เชน x-ray,lab หรือ EKG เปนตัวชวย 1. simple pneumothorax 2. hemothorax or clot hemothorax 3. pulmonary contusion อานในบท lung 4. flail chest ใน ATLS edition 10 เปลี่ยนจาก immediate เปน potential life threatening ไมดวนมากเหมือนเลม 9 5. blunt cardiac injury อานในบท cardiac injury 6. traumatic aortic disruption อานในบท intrathoracic vascular injury 7. traumatic diaphragmatic injury อานในบท diaphragm 8. blunt esophageal rupture


255

Tension Pneumothorax  เปน pneumothorax แลวมี one way check valve mechanism พอหายใจเขา valve เปด ลมก็จะรั่วเขาไปอยูใน pleural cavity ในขณะที่หายใจออก valve มันดันปด ทํา ใหลมคางอยูใน pleural cavity มากขึ้นเรื่อยๆ...มากจน pressure ใน pleural cavity เปลี่ยนจาก negative pressure กลายเปน positive pressure…เมื่อความดันสูงกวา ความดันของบรรยากาศ ก็จะเกิด tension กดปอดจนแฟบ…mediastinum ก็จะถูกดัน ไปดานตรงขาม ทําให venous return ลดลงจาก SVC compression ทําให cardiac output ลดลง เกิด tachycardia แลวก็ shock ในที่สดุ

 One way check valve เกิดจาก 1. แผลทะลุเขาทรวงอกในแนวเฉียง 2. แผลฉีกขาดของเนื้อปอดในแนวเฉียง  อาการ 1. หอบเขียว กระสับกระสาย พอใส tubeบีบ bag จะรูสึกวามันตึงมือ หรือถาตอกับ

ventilator จะสังเกตไดวา airway pressure มันสูงขึ้นเรื่อยๆ alarm รองกวนโยเย ตลอด


256

2. มี distended neck vein 3. heart rate เร็ว แตเบา ความดันเริ่มตก 4. trachea จะshift จาก midline ไปอยูดานตรงขาม 5. เคาะปอดไดยินเสียงโปรงๆ และฟงเสียงปอดขางนั้นไมได 6. คา oxygen sat คอยๆลดลง  Diagnosis …อาศัย clinical เปนหลัก ไมตอง confirmed ดวย x-ray…ภาวะ tension โคตรฉุกเฉิน ขืนสงไป film มีสิทธิ arrestในหอง x-ray และขอใหนึกถึงเอาไวเสมอ ใน ผูปวย trauma ตอนที่ทํา primary survey พอเราใส ET tube บีบ bag ไมกี่ดอก คนไข แทนที่จะดีขึ้น มะแรงออกลูกเขียว แลวก็ arrest เลย  การรักษา 1. immediate needle thoracocentesis…ผูปวยจะดีขึ้นแบบ dramatic เลย 2. จากนั้นใส ICD เบอร 28-32F ตอ 3. ให oxygen  Technique ของการทํา needle decompression 1. ความยาวของเข็มขึ้นกับความหนาของ chest wall ของผูปวย สวนใหญเรานิยมใช

medicut เบอร 14 หรือเข็มที่ยาวกวา.5 cm. โดยมีขอมูลใน ATLS 9ed. เขียนเอาไว วา ถาใชเข็มยาวกวา 5 cm จะเขา pleural space ไดมากกวา 50% แตถาใชเข็มยาว กวา 8 cm จะเขา pleural space ไดมากกวา 90%


257

2. แทงเขาตรงกึ่งกลางของ clavicle เขาที่ ICS ชองที่ 2 โดยเจาะใหชิดขอบบนของ rib ลาง แลวแทงตั้งฉากลงไป

3. พอปลายเข็มเขา pleural cavity ก็จะไดยินเสียงลมดังฟูออกมาหรือถานองตอเข็ม เขากับ syringe ก็จะพบวาแกนในของ syringe จะหลุดกระเด็นออกมาเลย 4. การเจาะคือ การทําให tension pneumothorax กลายเปน open pneumothorax ขนาดเล็ก จากนั้นก็ใส ICDตอ 5. ถาหา ICD มาใสไมทัน ก็ใหเอาสาย IV มาตอเขากับปลายเข็มแลวจุมสาย IV อีกขาง ลงใตน้ํา ก็พอจะแกขัดได หรือจะเอาถุงมือยางสวนนิ้ว ผูกหุมเขากับโคนเข็ม แลวตัด ปลายนิ้วถุงมือยางเพื่อใหลมออกได


258

Open Pneumothorax  เกิดจากการมี open wound ที่ chest wall และขนาดของรูนี้ มีขนาดใหญกวา สวนที่ แคบที่สุดของ upper airway หรือใหญกวา 2ใน 3 ของเสนผาศูนยกลางของ trachea ทํา ใหอากาศภายนอกถูกดูดเขาใน pleural cavity ในชวงหายใจเขา...อากาศก็จะกดเนื้อ ปอด เกิด mediastinum shift มีการตีบแคบของ SVCกับ IVC ซึ่งสงผลให venous

return ลดลง  Diagnosis...ไมนายาก เห็นแผลที่ chest wall โตงๆ เวลาผูปวยหายใจก็จะไดยินเสียง อากาศหรือเห็นฟองปุดๆ ผานเขา ออก ทางแผล บางคนจึงเรียก condition นี้วา

sucking chest wound


259

 การรักษา 1. เริ่มดวยการทํา 3 sides occlusive dressing และเปดดานที่ 4 เอาไว เพื่อเปนทาง 2. 3.

4. ระบายลมออกได แตเขาไมได...เปนการเปลี่ยนจาก open ใหเปน close 5. pneumothorax ซึ่งผูปวยมักจะมีอาการดีขึ้นทันที 6. ถาหา gauze มาปดไมได ก็เอาฝามือของเราปดที่แผลแกขัดแลว เผยอมือเปนระยะ 7. เขา OR ใส ICD หามใสเขาทางรู open wound เพราะบาดแผลมักจะสกปรก เปน การนํา infection เขาไปทาง chest 8. เย็บปดแผล


260

Flail Chest  เกิดจากการมี fracture rib > 2ซี่ และแตละซี่มี fracture > 2 ตําแหนง ทําใหเกิด

unstable chest wall เนื่องจากมีการขยับตัวของสวน free float segment

 ลักษณะที่ classic…ก็คือ เกิด paradoxical movement


261

1. เวลาหายใจเขา negative pressure ในชองปอดมากขึ้น chest wall ขยายได แต

float segment กลับยุบลง 2. เวลาหายใจออก จะเห็น chest wall ยุบ float segment กลับขยายออกมา  ถาหักทางดานหลังที่มีกลามเนื้อหนา และscapula ชวยคลุม รวมกับการที่ผูปวยนอนทับ อยู ปญหาก็จะนอยกวา การหักของซี่โครงทางดานหนา  Respiratory failure…เกิดจาก 4 Ps 1. pulmonary contusion…ซึ่งพบรวมกับ flail chest มากถึง 90%ถือวา เปนสาเหตุที่ สําคัญที่สุด

2. paradoxical movement หรือ pendulous movement…มีผลทําให มีการ แลกเปลี่ยน gas ลดลง ในขณะที่ work of breathing กลับสูงขึ้น 3. pain…ทําใหเกิด hypoventilation ตามมาดวยภาวะ hypoxia กับ hypercarbia 4. pneumothorax…ซึ่งอาจพบรวมดวย


262

 การรักษา หลักการก็คือ แกไขภาวะ hypoventilation

1. ใหยาแกปวดใหพอ บางรายอาจตองทํา intercostal หรือ epidural block ชวย 2. ให IV เอาพอแก shock แตอยาใหมี overhydration 3. ทํากายภาพบําบัด เคาะปอด ดูดเสมหะ 4. monitor ใน ICU ตรวจรางกาย, blood gasและ chest film ดูเปนระยะ 5. ประมาณ 20-40% ของผูปวยที่มีอาการของ respiratory failure หายใจเร็ว > 35 ครั้ง ตอ นาที, มี flaring ของ alar nasi, severe shock, มี underlying COPD, PaO2 < 60 หรือ PaCO2 > 50 mmHg. ซึ่งจําเปนตองใส tube แลวตอกับ

ventilator ชวย  จะเห็นไดวาปจจุบัน สิ่งที่ไมควรทํา ในผูปวย flail chest ก็คือ 1. prophylactic endotracheal intubation 2. chest wall stabilization เชน เอามือกดหรือนอนทับ flail segment หรือเอา

plaster เหนียวๆ หรือเอา towel clip ดึง 3. over hydration  Internal stabilization…ยังพอจะมีที่ใชใน

1. ตองเปด thoracotomy อยูแลว ก็วาง miniplate fixed fracture ไปเลย 2. มีสวนนอยประมาณ 10% ที่ไมมี pulmonary contusion แตผูปวยจําเปนตองใส tube พบวาการทํา ORIF ดวย miniplate จะชวยลดระยะเวลาของการใส endotracheal tube ได…แตตัวพี่คิดวา นองเจาะคอตอกับ ventilator นาจะงาย กวาผาเขาไป fixed กระดูกหักนะ (ความเห็นสวนตัว)


263

Massive Hemothorax  เอา basic ไปกินหนอย 1. Mild hemothorax หมายถึงการมีเลือด ประมาณ < 350 cc. 2. Moderate hemothorax หมายถึงการมีเลือดตั้งแต 350-1500 cc. 3. Massive หรือ severe hemothorax หมายถึงมีเลือดออกในชองปอดมากกวา 1500 cc. ขึ้นไป นอกจากอาการของการเสียเลือดแลว ก็ยังมีอาการของการกดเนื้อ ปอดอีกดวย  จาก film chest ในทา upright (มักยืนไมไหว) ก็พอจะประมาณจํานวนของเลือดในชอง ปอดไดดังนี้ 1. blunt costophrenic angle นาจะมีเลือดประมาณ 300-350 cc. 2. มี fluid level เหนือ diaphragm 5 cm. นาจะมีเลือดประมาณ 1000 cc. 3. เห็นแนวทึบดันสวนโคงของปอดทั้งหมดใหหางจาก chest wall เกิน 1 cm. ก็นาจะมี เลือดประมาณ 1500 cc.

 อาการและการตรวจรางกาย 1. trachea deviation 2. flat neck vein แตถามี tension รวมดวย ก็อาจจะโปงตึงได 3. เคาะทึบ ฟง breath soundไมได


264

 สําหรับ massive hemothorax เสนเลือดที่ bleed มากเปนอันดับ 1 ก็คือ intercostal

artery  การที่มีเลือด หรือมี clot คางอยูในชองปอด ก็จะมีปญหาเรื่องการติดเชื้อ รวมทั้ง clot ที่ จับกับผิวปอด สงเสริมทําใหเกิด fibrosis ถามันหนามาก ก็จะเกิด restrictive lung ได  การรักษา 1. ให IV resuscitation treat shock 2. ใส ICD เบอร 34 หรือ36 ถายังมีเลือดคางอยูเยอะ ก็ใหนองใส ICD เสนที่ 2 เพื่อจะ ได drain เลือดไดดีขึ้น 3. ลงทุนใส ICD 2 เสน ยังเอาไมอยู ไมตองใสเสนที่3 แลว ตองจบดวยการเจ็บเนื้อเจ็บ ตัวชัวร จะ open หรือใช scope ก็ตามสถานการณ (มักตอง open)


265

Chest Wall Injury  ประเภทแผล skin, subcutaneous tissue, muscle ขอขามไปเลย เอาเฉพาะ fracture

rib กับ fracture sternum ก็นาจะพอ

Fracture Ribs  กระดูกซี่โครงหัก 1 ซี่ และหัก 1 ตําแหนง จะเสียเลือดตําแหนงละ 50 cc.  ปญหาของกระดูกหักก็คือ เนื้อปอดช้ํา และมี pulmonary parenchymal abnormality ซึ่ง จะเพิ่ม risk of pulmonary morbidity และยังมี associated injury จากปลายกระดูกหัก ไปทิ่ม organ ที่อยูดานใน รวมกับ อาการปวดจากกระดูกหัก ทําใหมีการ หายใจตื้น เสมหะคางเยอะ จนเกิด pneumonia ตามมา  ขอสังเกต 1. กระดูกซี่ที่ 1 และ 2 มักจะอยูลึก ถาหักไดแสดงวา injury ตอง severe มาก ใหระวัง

associated injury ตอ thoracic vessels ที่บริเวณ thoracic outlet 2. กระดูกซี่ที่ 8-12 หัก ระวังตับกับมามแตก  อาการ มีอาการปวด และจะปวดมากขึ้นเวลาหายใจลึกๆ หรือไอแรงๆ เราจะเห็นผูปวย พยายามอยูนิ่งๆ หายใจตื้นๆ เสลดเยอะขับไมออก  Film chest วากันวา ประมาณ 54% ของผูปวย ที่กระดูกซี่โครงหัก film chest ไมพบความผิดปกติ ถาครั้งแรก ไมเห็นกระดูกหัก แตมันชวนสงสัยตะหงิดๆ ใหนัดมา film ซ้ําอีก 2สัปดาห ...ถากระดูกหักจริง จะเห็น callus ตรงปลายกระดูกหัก แตถาหักตรง cartilage หรือหัก ตรง costocondral junction ก็อาจจะมองไมเห็น รอย fracture


266

 การรักษา 1. ใหยาแกปวดใหพอ ชวงสัปดาหแรก มันจะปวดมากหนอย จากนั้นอาการปวดก็จะคอยๆ ลดลง และทุเลาภายใน 2-3 สัปดาห สวนใหญกระดูกก็มักจะติดใน 1 เดือน 2. ถาทั้งกิน ทั้งฉีดยังเอาไมอยู ใหทํา intercostal nerve block โดยการฉีด marcaine

block nerve ทั้งกระดูกที่หัก และฉีดยาชาที่กระดูกซี่บนรวมทั้งกระดูกซี่ลางดวย 3. Epidural anesthesia จะมี pain control ดีที่สุดโดยเฉพาะกระดูกซี่โครงหักในคนแก ลด incidence of nosocomial pneumonia ไดดีกวา IV morphine แตระยะเวลาของการ นอน ICU หรือ อยูโรงพยาบาล ไมตางกัน 4. breathing exercise เพื่อ adequate clearance of pulmonary secretion  ผูปวยที่ไมมี significant cormorbid เชน COPD ก็สามารถ discharge ไดเลย แตถามี COPD หรือ อายุมาก แก ออกลูกเหี่ยว หมดสภาพ ชวยเหลือตัวเองไมได มาแนวนี้ควร

admit รวมกับการทํา intercostal nerve block


267

 ตั้งแตป2008 ก็เริ่มกลับมาคิดถึง concept of rib stabilization กันอีก มีรายงานลงตีพิมพ ใน world journal of surgery 2009 เหม เหม จําเปนตองดูสักนิด เพราะเรื่องนี้ รายงาน โดย Trunkey DD เจาพอขาใหญ โดยTrunkey เคาใช MIS จัดการยึดกระดูกผูปวย แลว รายงานขอดีวา การใช ventilator ระยะเวลาที่นอนโรงพยาบาลสั้นลง อาการปวดลดลง และที่ ไดผลดที่สุดก็คือ การลด chest wall deformity

Fracture Sternum  มักเกิดจาก blunt trauma แลวพวงมาลัยรถกระแทกหนาอก  การหัก มักจะหักในแนวขวาง ใกลกบั sternal angle สวนใหญเปน incomplete

undisplaced fracture และมักพบรวมกับ fracture rib  สมัยกอนมีโอกาสตายเยอะจาก associated injury โดยเฉพาะหัวใจกับ great vessel แตในปจจุบัน mortality ลดลงเพราะมีการใช seat belt  การตรวจรางกาย กดเจ็บ หรือคลําได crepitus ถามี displacement ก็จะเห็นรอยบุม  Film chest ใหดูที่ lateral view


268

 การรักษา 1. conservative เหมือน fracture rib สําหรับ fracture sternum กระดูกมักจะติด ประมาณ 6-12 สัปดาห 2. indication for surgery 2.1 non-union 2.2 มี deformity ยุบจนนาเกลียด 2.3 respiratory failure มันปวดมากจนหายใจไมไหว 2.4 complete fracture with displacement

 การผาตัด ใหเปด fixed ดวย plate หรือมัดดวย wire


269

Simple Pneumothorax  พวก simple จะตางจาก tension ตรงที่ simple รูฉีกขาด มีขนาดเล็กและ pressure ใน pleural space เทากับหรือต่ํากวาบรรยากาศ ถึงแมจะมีลมในชองปอดเยอะ แต อาการก็ยังนอยกวา พวก tension ที่มี one way valve ทําให pressure ของ tension ใน pleural space สูงกวา simple pneumothorax มาก

 การรักษา 1. observation ใชกับรายที่ ไมมีอาการ และมี pneumothorax นอยกวา 25% ถาดู จาก film chest จะเห็น apexของปอดถูกกดลงมาไมเกิน 4 cm. หรือ lateral

margin of lung edge หางจาก chest wall ไมเกิน 1 cm. air สามารถ absorp ไดดวย rate 1.25% ตอวัน 2. Indication for ICD 2.1 มีอาการ 2.2 pneumothorax มากกวา 25% 2.3 ตองดมยาหรือใส ventilator 2.4 refer ผูปวยทางเครื่องบิน


270

 ระวังนะ ในรายที่นองเลือก observation มันอาจจะ progress ไปเปน tension ได...ทาง ปฏิบัติ พี่มักจะใส ICD ใหเลย (ขี้เกียจลุน)

Mild to Moderate Hemothorax  ควรใส ICD ทุกรายตั้งแตแรก เพื่อปองกัน clotted hemothorax ซึ่งถาเรา treat ไมดี ก็ จะกลายเปน fibrothorax หรือเกิด empyema  ถาใสแลวยังเปน incomplete evacuation ก็ใหใส ICD อีก 1 เสน  สําหรับ antibiotic ไมจําเปน เพราะไมไดลด infection ใน pleural space  มีสวนนอย ที่แนะนําให observe ในคนไข mild hemothorax เพราะกลัว introduced

infection เขาไป...ซึ่งพี่ก็ไมได approach ในแนวนี้

Retained Clot Hemothorax  Retained clot hemothorax เปน single most important risk factor for

development of empyema และเลือดยังทําใหเกิด fibrothorax แลวก็ trap เนื้อปอด จนปอดขยายตัวไดไมเต็มที่  นอกจากนั้น clot ยังทําใหเกิด fibrothorax ตามมาดวย lung entrapment  Film chest…พบวา lungไม expand  CT chest…เห็น clot กองอยู  การรักษา 1. VATS…มาแทน open thoracotomy…สมัยกอน เรารอประมาณ 2 สัปดาห ปจจุบันเอาแค 2-4 วัน ถามี clot คางอยูเยอะ clot ยังนิ่ม เอาออกไมยาก เคา เขาทํา VATS จัดการควัก clot ออก เลย


271

2. thrombolysis…ใสเขาไปทาง ICD…แตมีขอจํากัดเกี่ยวกับเรื่องแพยาและยามี

absorption เกิด systemic effect ซึ่งจะเพิ่ม risk of bleeding การรักษาดวยวิธีนี้ ในเด็กยังพอจะไดผลบาง แตในผูใหญ บองตง ไมไดเรื่องเบย จิ บอกให 3. การใส ICD เสนที่สอง หรือ apply negative pressure suction บองตง ก็ไมไดเรื่อง เหมือน thrombolysis

Esophageal Injury  สวนใหญเกิดจาก penetrating injury GSW ที่เขาหนาอกขางหนึ่ง แลวไปออกอีกขาง หนึ่ง คนไขที่ stable ก็สง CT chest เรามักจะเห็น posterior mediastinal hematoma with a smaal amout of air ซึงวิธีการรักษาก็เหมือน esophageal perforation  สําหรับ trauma ที่เขียนใหอานนี้ เปนกลุม blunt trauma ซึ่งเกิดจากแรงกระแทก เขาที่ lower sternum หรือ upper abdomen ทําใหผูปวยอาเจียน หรือขยอนอยางรุนแรง สวน lower esophagus ก็จะฉีกเหมือน Boerhaave


272

 Film chest…จะเห็น 1. mediastinal air หรือ pneumomediastinum ที่สุดจะ classic

2. pneumothorax หรือ hemothorax


273

 Confirmed ดวย oral water soluble contrast study

 Treatment…upper 2 / 3 เปด right thoracotomy สวน lower 1 / 3 เปด left thoracotomy แลวก็เย็บปดรูทะลุแบบ reinforced repair with wide drainage


274

เรื่องฝาก....กอนจาก เจาพอหลวง ของชาวเขา พระ บาทสมเด็จพระเจาอยูหัวทรงโปรดการเสด็จเยี่ยมราษฎรตามภาคตางๆ เชน หมูบานชาว มุสลิมทางภาคใต และชาวนาในภาคกลาง หรืออยางวันนี้ ไดเสด็จขึ้นไปไกลถึงดอยอางขาง ติด พรมแดนพมา ดอยอางขางนี้ เปนที่อยูของชาวเขาเผาลาฮู เผาเยา และพวกฮอ ซึ่งทํามาหากินดวยการคาหยก และฝนมาตั้งแตสมัยปู ยา ตา ยาย ในการเสด็จเยือนถิ่นชาวเขา พระองคจะทรงมีเครื่องมือสําคัญ ติดไปดวยทุกหนทุกแหง คือ แผนที่ขนาดใหญ (สเกล ๑ ตอ ๕๐,๐๐๐) และดินสอแดงกับวิทยุ ซึ่งสามารถสั่งการพูดโตตอบไดเมื่อเห็นพระองคกับคณะผูเสด็จเขามาใกล หมูบานหัวหนา ชาวเขาจะรองสั่งใหบรรดาลูกบานแหวกทาง ถวายการตอนรับอาคันตุกะซึ่งเขาเรียกกันดวย ความเคารพอยางสูงสุดวา "พอหลวง" กลาวกันวา พระราชอาณาจักรนั้น ก็เหมือนกับพีระมิด คือ มีกษัตริยอยูขางบน ประชาชนอยู ขางลาง แตในประเทศนี้กลับตรงกันขาม ก็เลยทําใหบางทีรูสึกปวดๆ แถวนี้ แลวก็ทรงชี้ที่พระ ศอและพระอังสภาระ (ไหล) พรอมกับทรงแยมพระโอษฐ พอเสด็จไปถึงหมูบาน ตัวแทนของชาวเขาเผาลาฮูก็เขามาเฝา และกราบทูลฟองวา "ทุกวันนี้พวก เราเดือดรอนมาก มีที่ทํากินไมพอเลย" รับสั่งวา "ก็เคยจัดที่ดินใหไวแลวไมใชหรือ" "ถูกแลว แต ชาวนาเผาอื่นไดรุกลอมเขามา" หัวหนาชาวเขาเผาลาฮูกราบทูลตอ นี่คือตัวอยางปญหาที่จะตอง ทรงแกไข นายเด็นนิส เกรย เขียนรายงานลงในนิตยสาร "สวัสดี" ของ "การบินไทย" วา เห็นไดชัดวา พระ เจาอยูหัวมิไดมีชีวิตสวนพระองคเลย วันเวลาของพระองคทานหมดไปดวยการชวยราษฎรที่ โนนที่นี่ นายเด็นนิส เกรย ไดกราบทูลถามวา "ใตฝาพระบาท คิดวาวันที่ทรงมีความสุขที่สุดคือ วันไหน?" พระราชกระแสที่รับสั่งตอบวา "บาเจาะ" นั้น ทําเอาทุกคนงุนงง เพราะไมเคยไดยินคํานี้มากอน


275

"บาเจาะ" นั้นเปนอําเภออยูทางปกษใต แสนจะกันดาร พื้นที่มีลักษณะเปนปลักตม ทุกปน้ําจะ ทวมอยางนากลัว ทําใหไรนาเสียหายหมด พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวไดเสด็จไปแถวนั้นเปน ครั้งแรก เมื่อตนป พ.ศ. ๒๕๑๖ และทรงชี้แนะใหขุดคลองเพื่อระบายน้ําออกสูทะเล พอถึงเดือน ธันวาคม คลองก็เสร็จเรียบรอย ในเดือนมกราคม ๒๕๑๗ ขณะที่กําลังประทับอยูที่เชียงใหม วันหนึ่ง อธิบดีกรมชลประทานซึ่ง เคยตามเสด็จลงไปทางใตดวยไดกระหืดกระหอบเขามาเฝา ทั้งๆ ที่ตัวกําลังเปยกฝน เขาตะโกน ดวยความดีใจวา "ไดผลแลว! ไดผลแลว!" รับสั่งถามวา "ไดผลอะไร?" อธิบดีกรมชลประทาน กราบทูลวา "บาเจาะพะยะคะ! ไดผลดีมาก... ชาวบานกําลังดีใจกันยกใหญ" บางครั้ง พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัว ก็ตองทรงทําหนาที่ไกลเกลี่ยขอพิพาทเกี่ยวกับปญหา ครอบครัว เชน ชาวเขาคนหนึ่งไดมากราบทูลรองทุกขวา เขาไดใหหมูสองตัวกับเงินกอนหนึ่ง แกเมีย แตเมียพอไดเงินแลวกลับหนีตามชูไป พระองคก็ทรงตัดสินวา สามีจะตองไดรับเงิน ชดใชและใหปลอยภรรยาไปตามใจของเธอ ญาติของทั้งสองฝายก็พอใจ รับสั่งเลาดวยพระราช อารมณขันวา "แตที่แย ก็คือ ฉันตองควักเงินใหไป....ผูหญิงผูนั้นก็เลยตองตกเปนของฉัน" รับสั่ง แลวก็ทรงพระสรวล สักครูหนึ่ง หญิงผูนั้นก็นําสุราพื้นเมืองมาถวาย "ถาฉันเมาพับไป อะไรจะเกิดขึ้น ก็รูไมได" คราว นี้ ถึงทีนายเด็นนิส เกรย จะตองหัวเราะบางแลว เขานึกในใจวา "การเปนพระเจาแผนดินใน ประเทศนี้ ถึงจะลําบากพระวรกาย แตก็มีเรื่องสนุกๆ ที่ออกจะหวาดเสียวอยูเหมือนกัน" ที่มา : พระราชอารมณขัน - วิลาศ มณีวัต


276


277

LUNG & TRACHEOBRONCHIAL INJURIES น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๒ พฤศจิกายน ๒๕๕๘ 

สําหรับบทนี้จะเขียนเปน 2 สวน คือ lung parenchyma กับ trachea และ bronchus เอากันงายๆ ไมลึกซึ้ง ถาเดนทเปดเขาไปเจอ จะไดพอจัดการกับมันได

Pulmonary Contusion  พบใน blunt มากกวา penetrating injury และมักจะมีการบาดเจ็บอยางอื่นรวมดวย เชน multiple fracture ribs หรือ flail chest  อาการ...hemoptysis, dyspnea, tachypnea, cyanosis และฟงปอดอาจไดยินเสียง

crepitation  Imaging study 1. Film chest…ประมาณ 2-3 ชั่วโมงหลังไดรับการบาดเจ็บ จะเห็น patchy

infiltration เปนหยอมๆหรือเห็นรอยช้ํา (opacification)ของ lobe นั้น


278

2. CT scan…ก็เห็นเหมือน plain film แตมันดูชัดกวา  อยางไรก็ตาม ความรุนแรงของ pulmonary contusion ไมคอยสัมพันธกับ X-ray

findingวากันวาประมาณ 70% ของผูปวย จะเห็นความปกติใน film chest ไดภายใน 1 ชั่วโมง แตอีก 30% ที่เหลือจะเห็นความผิดปกติ เมื่อเวลาผานไป 4-6 ชั่วโมง  การรักษา 1. admit ใหยาแกปวด กายภาพบําบัด clear เสมหะออก โดยใช intensive spirometry 2. observe การหายใจ ระวัง hypoventilation ในผูปวยที่รูตัวดี ใหลองใช mask continuous positive airway pressure ดูกอน ถามี respiratory failure ก็ใหใส tube และ ventilator support ตอ 3. เรื่อง fluid…เนนมากหนอย หาม overhydration 4. ทางทฤษฎีเชื่อวาทั้ง antibioticและ steroid ไมจําเปนตองให  ในกรณีที่เราเปด thoracotomy เขาไป แลวไปเจอปอดช้ํา (contusion) หรือ lung

hematoma ก็อยาไปยุงกับมัน เพราะจะมี resolution ไปไดเอง ภายใน 2 สัปดาห นอง ตองระวังเรื่อง lung infection เทานั้น


279

Pulmonary Laceration  พบบอยใน penetrating มากกวา blunt trauma  แผลฉีกขาดตื้นๆ ขนาดเล็ก ไมคอยมีปญหา เนื่องจากหายเองได แตถาแผลมีขนาดใหญ และลึก เรากลัวเรื่อง bleeding กับ air leak ในอดีตเราเคยแนะนําใหเย็บปดหัว ปดทาย อุดรูทะลุไปเลย แตก็ยังเกิดปญหาเรื่อง bleeding กับ air embolism…เพราะฉะนั้นวิธี นี้ จึงไมควรใชกันอีกแลว  Operative approach 1. แผลตื้นๆใหเย็บดวย atraumatic 3-0 จะเปน chromic หรือเปน vicryl ก็ได โดย เย็บ interrupted กอน จากนั้นเย็บเสริมแบบ continuous over and over อีกครั้ง 2. หรือถามันมี continuous bleeding ตลอด ศัลยแพทย หนามืด ไมรูจะทํายังไง ลองเอา stapler มาทํา wedge resection 3. แผลลึกหรือเปน through and though injury ใหทํา pulmonary tractotomy โดย สอด linear stapler เขาไปเพื่อตัดแบงเนื้อปอด ตามแนวที่ไดรับบาดเจ็บ หรือจะใช non –crushing clamp ที่มันยาวซักหนอย จัดการแบงเนื้อปอด จากนั้นก็เย็บขอบแผล ดวย monofilament non-absorbable suture 2 ชั้น จากนั้นก็แบะเนื้อปอด เพื่อทํา selective ligation ของ bronchioles และ เย็บจุดที่มี bleeding


280

4. เนื้อปอดฉีก เละตุมเปะ ทํา tractotomy ไมได ก็จําเปนตองทํา lobectomy ไปเลย


281

Tracheobronchial Injury  ใหสงสัยในรายที่มี hemoptysis, มี pneumomediastinum, มี pneumopericardium เมื่อใส ICD จะมี persistent air leak ซึ่งสวนใหญมักจะจบดวย การผาตัด

Anatomy of the Trachea  อยูในแนว midline…ยาว 11-15 cm.  มี 2 part

1. cervical part…ต่ํา จาก cricoid cartilage จนเขาไปใน thoracic inlet

2. intrathoracic หรือ mediastinal part MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

282

 ดานหนา...และดานขางจะมี cartilage เปนรูปเกือกมา 18-22 วง คอยค้ํายันเอาไว ไมให trachea แฟบ  ดานหลัง...เปนกลามเนื้อ  Tracheal bifurcation หรือ carina 1. ดานหนา...จะตรงกับ sternal angle of Louis 2. ดานหลัง...จะตรงกับ T4  Blood supply…อาศัยจาก organ ขางเคียง 1. inferior thyroid artery 2. thyrocervical trunk

3. bronchial artery  จาก carina จะแยกเปน left กับ right main bronchus ดานขวาทํามุม 30 องศา... ดานซายทํามุม 45 องศา


283

Anatomy of the Bronchus  Bronchus มี 2 part ก็คือ

1. mediastinal part 2. intrathoracic part

 Bronchus ทางดานซาย...ยาว 4 cm. อยูหลังตอ pericardium และ aortic arch  Bronchus ทางดานขวา...ยาว 2 cm. อยูทาง medial และ posterior ตอ azygos vein


284

 Blood supply…มาจาก bronchial artery ซึ่งเปน branch ของ aorta แทงเขาไปเลี้ยง

bronchus ทางดานขาง เหมือน bile duct…การ dissection ทางดานขาง จึงเปนสิ่งที่ ควรจะหลีกเลี่ยง


285

 ทางดานขวา มี bronchial artery 2 เสน  ทางดานซาย มี bronchial artery เพียงเสนเดียว

Location of Tracheobronchial Injury  สําหรับ tracheal injury ที่เกิดจาก blunt trauma สวนใหญฉีกขาดตรง 2.5 cm.เหนือ

carina  penetrating injury มักทะลุ trachea ที่คอ  แตถาเปน bronchial injury ใน blunt trauma การฉีกขาด มักเปนสวน intrathoracic

part MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

286

Clinical Presentation  อาการมีอยู 2 รูปแบบ 1. มีทางติดตอกับ pleural cavity พวกนี้ลมจะรั่วไปกดเนื้อปอด ทําใหเกิดอาการ คอนขางรุนแรง มีตั้งแตตายในที่เกิดเหตุ จนมาถึงโรงพยาบาลได แลวก็เจอ

resident ใส ICD ให...นองควรสงสัยวาจะมี tracheobronchial injury ถาพบ persistent air leak และปอดยุบตลอด 2. ไมมีทางติดตอกับ pleural cavity อาการดูจะนอยกวา  อาการและ plain film 1. หอบเหนื่อย...เปนอาการ ที่พบไดบอยที่สุด บางรายอาจมี ไอเปนเลือด...เสียงแหบ 2. มี subcutaneous emphysema…เปนsign ที่พบไดบอยที่สุด 3. ถาเปนที่คอ จะพบ pathognomonic sign คือ air escaping ออกมาจาก

penetrating wound 4. มี mediastinal emphysema…จาก film chest 5. มี pneumopericardium…ถาฟงเสียงหัวใจ จะไดยินเสียง crunching sound ตาม จังหวะของการเตนของหัวใจ เรียกวา positive Hamman’s sign  เพิ่มเติมจาก film chest รวมกับ film C-spine ในทา AP กับ lateral นองอาจจะเห็น

pneumothorax, mediastinal emphysema, pneumopericardium และ subcutaneous emphysema  สําหรับ CT scan ชวยไดไมมาก ยกเวนวาจะใช 3D-CT MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

287

Bronchoscopy  ดีที่สุด work ที่สุด เปน gold standard ในการวินิจฉัย tracheobronchial injury  ใช flexible bronchoscopy ใสลงไป ถาเจอตําแหนงที่ฉีกขาดแลว ใหหยุด ไมควร ผานกลองลงไป  คนไขที่จะเอาไปทํา bronchoscopy จะตอง stable ดีพอสมควร  Advantage 1. บอกวา location ของ injury มันอยูตรงไหน เวลาเปดเขาไป repair จะไดเปดไดถูก 2. บอก severity วาเปน partial หรือ complete tear

Management of Tracheobronchial Injury  Initial treatment 1. Airway management การใส tube คอนขางยุงยาก ควรใช flexible bronchoscope เปน guide ซึ่งสามารถจะ pass tube ผาน distal trachea และmainstem bronchus ได 2. ใส ICD 3. bronchoscopy เมื่อคนไขพรอมก็ใหทําไดเลย เปน definitive diagnosis และชวย เลือกวิธีการรักษาวา ควรรักษาแบบ nonoperative treatment หรือควรจะลากเขา OR ผาดี


288

Nonoperative Management  Indication 1. mucosal injury นอยกวา 1/3 ของ circumference มักเปนแผลฉีกแยกเล็กๆ และรอย แยกหางกันไมมาก 2. minimal tissue loss 3. ไมมี persistent air leak 4. ไมมีขอบงชี้ที่ตองทํา thoracotomy เพราะสาเหตุอื่น  Treatment

1. pulmonary toilet 2. antibiotic 3. follow ดวย bronchoscopy เปนระยะ  เทาที่ดู ถาพบวามีการฉีกขาดมากกวา 1/3 ของ circumference, มี tissue loss มาก หรือ เปนการฉีกขาดของ intrathoracic trachea…ออกแนวนี้ควรผา


289

Operative Approach  หลังจากเราทราบตําแหนงของการฉีกขาดจาก bronchoscope แลว การดมยาตองใส long

cuffed tube ผานตําแหนงที่มีการฉีกขาดลงไปใหต่ํากวาตําแหนงที่มีการฉีกขาด  Incision…ขึ้นกับ location ของ injury 1. cervical collar incision…เหมือนที่เราผา thyroid อาจจะ extend ลงมาดานลาง เปน รูปตัว T เหมาะสําหรับ injury ที่ proximal 1/3 จนถึง proximal 2/3 ของ trachea 2. left posterolateral thoracotomy…เขา chest ทาง ICS ชองที่ 5 เหมาะสําหรับ left

mainstem bronchus 3. right posterolateral thoracotomy…เขา chest ทาง ICS ชองที่ 4 เหมาะสําหรับ

injury ที่ lower 1/3 ของ trachea, carina และ right mainstem bronchus  Median sternotomy กับ Clamshell..ให exposure ไมคอยดีใน tracheobronchial

injury

Operative Repair  Principles 1. limited debridement พยายามเก็บเนื้อดีเอาไวใหมากที่สุด

2. tension free anastomosis เย็บ mucosa to mucosa 3. ถาตัด trachea ออกไมเกิน 5 cm. สามารถทํา end to end anastomosis ได


290

4. limited debridement พยายามเก็บเนื้อดีเอาไวใหมากที่สุด

5. tension free anastomosis เย็บ mucosa to mucosa 6. ถาตัด trachea ออกไมเกิน 5 cm. สามารถทํา end to end anastomosis ได 7. การเย็บ trachea และ bronchus นิยมใช monofilament absorbable เชน vicryl 3-0 หรือ 4-0 เย็บ แบบ interrupted โดยผูกใหปมอยูดานนอก ตอเสร็จก็หา tissue มาปด เชนอาจเปน pleura หรือ pericardium เพื่อชวยเสริมความแข็งแรง

8. ถาตอแลว รูส ึกวามันตึงมาก ใหทําวิธีลด tension 8.1 neck flexion เย็บคางติดกับหนาอก ประมาณ 1 สัปดาห 8.2 supralaryngeal release กับ right hilum release จะเพิ่มความยาวได ประมาณ 2 cm. เวลา release ให dissect ทาง anterior กับ posterior อยาไป

dissect ทาง lateral เพราะ blood supply มันเขาทางดานนี้ 9. ถา tissue loss เยอะ ดึงไมถึง ก็ตองใช vascularized muscle flap มาชวยปด 10. ถา injury เปนสวน distal bronchus ในเนื้อปอดและ เนื้อปอดฉีกขาดมากๆ ก็ควร ทํา lobectomy ไปเลย


291

11. ขอสังเกตก็คือ ถา injury นอยกวา 50% ของ circumference มักจะทํา primary repair ได...แตถามากกวา 50% ของ circumference มักจะทํา resection with end to end anastomosis 12. ในกรณีที่มี vascular หรือ injury ตอ esophagus รวมดวย หลังจาก repair เสร็จ เรียบรอย ใหเอา muscle ขางๆมา interposed ระหวางรอยตอLate case เหลือเกิน ปอดยุบ เนื้อยุย ก็ควรตัดปอดกลีบนั้นทิ้งไป

Algorithm for diagnosis of tracheobronchial injury.


292

Algorithm for management of tracheobronchial injury.


293

เรื่องฝาก...กอนจาก ความซื่อเปนเหตุ ดร.สุเมธ ตันติเวชกุล .....บางครั้งในการที่ทรงสอบถามขอมูลทั่วๆ ไปจากราษฎรนั้นก็อาจมีเรื่องที่นึกไมถึงเกิดขึ้นจน เปนเรื่องที่เลาสูกัน ฟงเสมอๆ ดังเชน ครั้งหนึ่งไดเสด็จไปยังพื้นที่ที่สภาพดินไมดีนักเพราะมี กรดมาก ซึ่งเรามักจะเรียกกันวา "ดินเปรี้ยว" ไดทรงถามราษฎรผูหนึ่งวา"ดินแถวนี้เปรี้ยวไหม" ราษฎรผูนั้นก็ทําทาหนาตา เฉย (ขอใหผูอานลองนึกภาพเอาเอง" แลวกราบบังคมทูลตอบ พระองคแบบซื่อๆ สั้นๆ วา "ไมรู ไมเคยกิน"....................... และอีกครั้งหนึ่ง เมื่อคราวเสด็จทรงเยี่ยมประชาชนในภาคตะวันออกเฉียงเหนือเมื่อไมกี่ปมานี้ ขณะนั้นเปนเวลาค่ําแลว แตพระองคยังคงเสด็จพระราชดําเนินตรวจสอบสภาพพื้นที่อยู โดย เสด็จเขาไปยังทุงนา ก็ไดมีราษฎรผูหนึ่งมานั่งเฝารับเสด็จอยู ณ ที่นั้น พระบาทสมเด็จพระ เจาอยูหัวไดมีพระราชกระแสรับสั่งสอบถามชายผูนั้นถึง เรื่องการทํามาหากินวา ทํานาไดผลเปน อยางไร ไดกี่ถังตอไร ฯลฯ และปจจุบันนี้ยังทําอยูหรือไม ซึ่งชายผูนั้นก็ไดกราบบังคมทูลวา" เดี๋ยวนี้ไมไดทํา เพราะแขนเจ็บ" (ชายผูนั้นมีผาพันแขนไวขางหนึ่ง"พระบาทสมเด็จพระ เจาอยูหัวจึงรับสั่ง ถามวา "ไปโดนอะไรมาถึงเจ็บ" ชายผูนั้นก็กราบบังคมทูลวา "ตกสะพาน" และดวยความที่ทรงหวงใยราษฎรผูนั้น จึงไดมีพระราชกระแสรับสั่งตอไปวา"แลวแขนอีกขาง หนึ่งละไมเปนอะไร หรือ"ราษฎรผูนั้นกราบบังคมทูลตอบทันทีทันใดวา"แขนอีกขางไมไดตก ไปดวย" ที่มา : อนุสาร อ.ส.ท. ปที่ ๒๘ ฉบับที่ ๑๒ กรกฎาคม ๒๕๓๑


294


295

CARDIAC INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๓ พฤศจิกายน ๒๕๕๘  ขอสอบ paper เลนไมยาก...แตเจอ case สอบ oral แลว basic ของเดนทไมคอยดี มีสิทธิ์ ชักกระตุกเพราะมีประเด็นที่จะทุบ resident ใหกองหมดสภาพมีมาก

Anatomy of The Heart  ดานหนา...สวนใหญจะเปนหัวใจซีกขวา 1 ใน 3 เปน right atrium สวนอีก 2 ใน 3 จะ เปน right ventricle แถวๆ apex จะมี left ventricle แลบออกมานิดหนอย


296

 ดานบน...อยูต รงระดับ 3rd ICS…ซึ่งเปน base ของ great vessel  Pericardium เปน fixed fibrotic sac หอหุมหัวใจและ great vessels ไดแก aorta, SVC,IVC, pulmonary Aกับ V

Pericardium มี 2 ชั้นคือ visceral ดานใน กับ parietal ดานนอก เนื่องจากมีความ ยืดหยุนนอย เพราะฉะนั้นมีเลือดคั่งอยูใน pericardium แค 50-100cc.ก็เกิด

tamponade ไดแลว ปกติ มีน้ําอยูแค 30-50cc.  Phrenic nerve…วิ่งลงมาทางดานขางของ pericardium อยูหนาตอ pulmonary hilum  Box of death คือ area ทางดานหนาของทรวงอก อยูระหวาง midclavicular line ของ

clavicleทั้ง 2 ขาง ลากผาน nipple ลงไปสิ้นสุดที่ costal margin

Penetrating injury ที่บริเวณ box มีสิทธิ์โดน heart


297

Mechanism of Injury  Blunt…พบประมาณ 10 % มักทําใหเกิด myocardial contusion…มี mortality สูงกวา

penetrating injury  Penetrating injury…พบ 90% โดยเฉพาะ injury ใน box area มีโอกาสโดน 1. Right ventricle

43%

2. Left ventricle

34%

3. Right atrium

16%

4. Left atrium

7%

5. Injury มากกวา 1 chamber 30%  AAST cardiac injury scale แบงเปน 6 grade โดยเอา blunt และ penetrating มาควบ รวมกิจการ ดูแลวยุงและเสียเวลาจํา  อาการมีตั้งแต จิ๊บๆจนถึง arrest


298

Investigation  FAST

Practical ดี available ตลอด 24 hr….ระดับเราประเภทโคตรเซียน เรื่องถูๆไถๆไม เคยเปนรองใคร..ขอให wall trainซักหนอย accuracy เกิน 90%

เห็น pericardium blood…คนไขยังอยูในสภาพพอไหว ใหลากเขา OR


299

 2D-Echocardiography เปน non-invasive เหมือน FAST แตใหรายละเอียดมากกวาเพราะดู wall, septum,

valve, chordae ได..หมอ CVT กับ vascular จะชอบ ปจจุบันเปน 3D-echo แมงยิ่ง เห็นชัดกันไปใหญ เห็น wall เห็นลิ้นหัวใจ เปดๆ ปดๆ ชัดมาก


300

ปญหาคือมัน available ในcenter เทานั้น และคนอานตองเกงจริง มี false –ve 5-10% พี่วาตอบ paper พอรับได แตสอบ oral ใช FAST ดีกวา  Pericardiocentesis ใชเข็ม spinal หรือ angiocath เบอร 18 แทงดานซายของ xyphiod ทํามุม 45 องศา กับ skin ใหปลายเข็มชี้ไปทางไหลซาย

ดันเข็มเขาไปดูดไป อาจใช US เปน guided หรือติด EKG ที่เข็มก็ได...ดูดไดเลือดแค 20 cc. ก็ลด tamponade ไดแลว เลือดใน pericardium ปกติจะเปน unclotted blood แตถามัน bleed เร็วๆ.. แมงก็ clot นะ ปจจุบันใชกันนอยลงไปมาก ตอง life saving กันจริงๆจึงจะทํา


301

.

 Subxyphoid pericardial window ดูพวก ATLS ปลื้มมากกวาเอาเข็มเจาะ เพราะเข็มมีโอกาสไปทิ่มหรือโดนหัวใจ หรือ โดน coronary เขา

1. ลง upper midline จาก xyphoid ลงมาประมาณ 5 cm….ใน trauma เอากัน เร็วๆฉีด local ก็ยังพอไหว 2. ตัด xyphoid ทิ้งไป เราก็จะเห็น bulging ของ pericardiophrenic membrane ใช sponge กด peritoneum ลงมา โดยไมเขาชองทอง


302

3. เย็บ stay suture แลว ตัด pericardium เปนชองประมาณ 2-4cm.

สําหรับ CT scan มีที่ใชนอย มักทําเพราะสาเหตุอื่น แลวพบวามีการบาดเจ็บ ของ หัวใจเปนของแถม ลักษณะที่ชวนสงสัยวาจะมีการบาดเจ็บของหัวใจมีดังนี้


303

Cardiac Tamponade  มักเกิดจาก penetrating มากกวา blunt trauma  อาการมันชวนสงสัยเมื่อถูกยิงหรือแทง บริเวณ nipple คนไข shock แตneck vein แทนที่จะ collapse มันกับโปงตึง และการที่มี breath sound เทากันทั้ง 2 ขาง แสดงวา ไมใช tension pneumothorax  Beck triad พบแค 10-30% 1. hypotension…ในขณะที่ SBP ลดแต DBP เพิ่มทําให pulse pressure แคบ 2. muffled heart sound หรือ distant heart sound ก็ฟงยาก เนื่องจากER ของทุก โรงพยาบาล เสียงดัง ยังกะ bar beer แถวๆชายหาดพัทยา 3. neck vein distension  pulsus paradoxus คือเวลาหายใจเขา SBP ในผูปวย cardiac tamponade จะลดลงไป อีก 10 mmHg  chest x-ray ใน acute injury อาจดูปกติ ที่ classic คือเห็นหัวใจโตเหมือน water

bottle ถาทําไดพี่แนะนําใหทําทุกรายในทา upright แตถานั่งหรือยืนไมไหว ไขหัวสูง ก็ยังดี เพราะอาจพบลมหรือเลือดในชองปอด ซึ่งตองใส ICD กอนที่จะลากเขา OR


304

 EKG มักพบใน low voltage  ถา film chest และ EKG ชวนสงสัย ก็อาจทํา echo ตอ ซึ่งไมคอยเหมาะในกรณี ฉุกเฉินแบบนี้  ถาจะตอบใหอาจารยชื่นใจ...พี่เอาแคประวัติ กับตรวจรางกายแลวคิดถึง FAST กอน

investigation อื่น...เพราะการทํา FAST ไดผลเร็ว, ทําไมยาก, available ที่ ER และถา คนทําไมมั่ว accuracy ของ FAST เกิน 90%  Management 1. ถา hemodynamic คนไขยัง stable…พี่ซักประวัติเร็วๆ,ตรวจรางกายแลวเอา FAST มาไถดูเลย 1.1 ถา FAST +ve…พี่ลากเขา OR ลง median sternotomy 1.2 ถา FASTผลมันไมชัวร...นาสงสัยหรือ equivocal พี่จะขอทํา echo ดูหรือถา

echo มันไม available พี่อาจจะพิจารณาทํา subxyphoid window…ก็มี บอยครั้งที่เลือดใน pleural cavity ไปบัง pericardium เพราะฉะนั้น echo ที่ใน text และหมอ CVT ชอบใช...แตสําหรับชีวิตจริงๆใน บานเรา พี่วา window work กวา 1.3 ถา FAST -ve…คนไขไมมี associated injury อื่นที่ตองโดนมีดผา...ก็ให

admit, observe ผูปวย ในจังหวะนี้ นอง resident จะสงไป film chest หรือจะ run EKG ดูซักหนอย รับรองแมไมดา


305

2. แตถา hemodynamic ไม stable…ใหรีบ primary survey เร็วๆอาจตองใส ICD เลยโดยไมตอง film chest...จากนั้นรีบ load fluid 2.1 ถา load IV fluid แลว BP ก็ยัง drop อยูอีก...พี่จะ FAST เร็วๆถา FAST +ve หรือ equivocal รีบลากเขา OR เลือก incision เอาระหวาง median

sternotomy หรือ anterolateral thoracotomy ในกรณีที่ OR อยูไกล กลัวจะ arrest ใน lift…กอนเขา OR พี่จะทํา pericardiocentesis ให

2.2 กรณีที่ load IV แลว BP กลับมาดี...ผูปวย stable...อยางงี้ ศัลยแพทยคอยหาย เครียดหนอย พี่ก็จะ FAST พรอมกับฮัมเพลงเบาๆจากนั้นก็ดูผล FAST 2.2.1 ถา FAST +ve…พี่ลากเขา OR ลง median sternotomy 2.2.2 ถา FAST -ve…ก็ตอง admit และ investigation เชน chest x-ray

upright , EKG , CT , echo


306

3. ถามาถึง ER คนไข arrest….และยิ่งเปน penetrating injury ดวยใหทํา EDT ถากลับมาได ใหลากเขา OR แตถาเอาไมขึ้น ก็ admit หองดับจิต

Blunt Cardiac Injury  พบนอยกวา penetrating injury….สาเหตุเกิดจาก blunt chest injury แมกระทั่งขึ้นขยมทํา CPR ก็เกิดได  อาการจะขึ้นกับ degree ของ myocardial contusion….มีตั้งแตจิ๊บๆ ใชเวลา

2-3 วัน ก็ recover หรือบางรายเกิด V.tac หรือ MI ถึงกับ arrest เลย

 ควรสงสัยในรายที่


307

1. มี fracture sternum หรือรอยคาด seat belt ที่หนาอก 2. BP drop ที่ไมไดเกิดจาก hypovolumic shock หรือสาเหตุจาก

neurogenic 3. EKG มี tachycardia ไมใช bradycardia มี cardiac arrhythmia แตอยางไรก็ ตาม ไมมี pathognomonic finding ใน EKG นะ 4. Troponin สูง  Cameron ไดเพิ่ม cardiac index < 2.5 ลิตรตอนาที และทํา echo พบมีความ ผิดปกติทาง anatomy ของ septum , valve หรือ wall ซึ่งประเด็นขอนี้ ใน ร.พ. ทั่วๆไป พี่วาไม work นะ....ยกเวนผูปวย stable พอสมควร และอยูใน center หรูหรา 5 ดาว และมีคนทําตลอดเวลา  ในรายที่สงสัยใหสง chest x-ray , EKG และเจาะเลือดตรวจ troponin stat และ อีก 8 hr ตอมา  สําหรับ film chest มักพบวาปกติ ที่เราสง film เพราะตองการ exclude injury อื่น  cardiac troponin เปน protein ที่ไมพบในคนปกติ...เราใชเปน marker สําหรับ วินิจฉัย myocardial injury มี sensitivity 50% ใน 4 hr และ 100% ใน 12 hr และคา troponin ยังสูงตอไปอีก 6-8 hr  ปจจุบันเราใช troponin แทน creatine kinase ที่ไมคอยจะ sense ใน

myocardial injury


308

 ถาผูปวย stable ดี พวก CVT ชอบสง echo กัน เพราะจะเห็น wall motion ,

septum , valve , chordate และ pericardium ชัด  สําหรับรายที่ไม stable หรือ FAST พบ tamponade แสดงวามันกระแทกแรงจน

ventricle แตก ออกแนวนี้ไมตองสง echo….พี่ขอใหลากเขา OR เลย  Management 1. ถาผูปวย stable ดี....ใหสง EKG กับ troponin ตั้งแตตอน admit และอีก 8 hr ถัดไป

2. Admit ผูปวยประมาณ 24 hr เพื่อ monitor วามี arrhythmia หรือไม โดยเฉพาะในรายที่อายุ >55 ป หรือมีประวัติของโรคหัวใจมากอน...ตอง

monitor 2.1 ถาไมมี arrhythmia , EKG ปกติ , troponin ปกติ ก็ให discharge กลับ บานได....พวกนี้ไมตองนอน ICU 2.2 ถาเกิด หรือพบ arrhythmia…..ใหทําการรักษาแก arrhythmia จากนั้น ใหสงทํา echo ตอ....พวกนี้ควรอยูใน ICU ลักษณะของ arrhythmia ที่อาจ พบได มีดังนี้


309

3.

ถาไม stable เลย shock ตลอด....ออกแนวนี้ให FAST เพื่อ rule out

tamponade หรือ bleeding ในชองทอง 3.1 ถามี pericardial tamponade ก็ให treat แบบ tamponade 3.2 แตถาไมพบเลือดใน pericardium หรือ bleeding ในทองอยางนี้ ตองโบย ให CVT ตื่นมารับเคราะห เพราะอาจจะมีสาเหตุจาก valve , septum หรือ

coronary injury ซึ่งถาสงสัยวาจะมีสาเหตุจากตรงนี้ นาจะตองทํา echocardiography ให inotropic , ทํา cardiac cath หรือตองเปดเขาไป

repair


310


311

Coronary Artery Injury 

เกิดจาก blunt ก็ได penetrating ก็ได ปกติโคตร rare ใครเจอเขาซวย มี สิทธิ์ไปเกิดใหม



Management 1. พวกที่เปน intimal tear ก็จะเกิด thrombosis ตามมาดวย MI จะให

anticoagulant ก็ไมไหว....จะให thrombolysis ก็มีสิทธิ์ตายกอน กรณีนี้ก็ treat MIไป....รอดตาย คอยเอามา cath แลวใส stent เอา 2. ถาเปดเขาไปเจอ tear coronary artery สวน distal 1/3 ใหเย็บผูกไดเลย ....แตถาเปน proximal 2/3 ขืนผูกตายแน ใหใชนิ้วชี้กดไวกอน จากนั้น ตาม CVT มารับเคราะหตอจากเรา เนื่องจากการ repair หรือ bypass ตองใช pump


312

Valve Injury  มักมีสาเหตุจาก penetrating injury….โดน aortic valve บอยที่สุด  ในระยะแรกมักวินิจฉัยไมได ไปรูเอาตอน post op เกิด CHF แลว treat ยากๆ..... สวนใหญ นักเรียนแพทยจะฟง murmur ได  Investigation….ใช 2D echo  การรักษาในระยะแรก treat CHF ไปกอน จากนั้นก็โยนให CVT ชวยดูตอให หนอย.... เพราะมักจะตองจบดวยการเปลี่ยน valveให

Foreign Body  ถาติดอยูที่ myocardium ตองดมยาใช cardiopulmonary bypass….ควรให พวกCVT ชวยแคะออกให


313

FB . enbedded in the intraventicular septum  เหตุผลที่ควรเอาสิ่งแปลกปลอม ออกทุกราย ก็ คือ 1. ทําใหเกิด endocarditis 2. มีโอกาส migration เขาไปใน cardiac chamber 2.1 อยูใน right ventricle ถาหลุดก็จะไปติดอยูในปอด 2.2 อยูใน left ventricle แมงหลุดออกไป คราวนี้ ควานหายากเลย แต สวนใหญโชคดี ที่มันมักจะวิ่งลงไปดานลาง ไปอุดที่ bifurcation ของ common femoral artery…เราก็ใชมือคลําทํา under local เหมือน embolectomy เปด arteriotomy แลวแคะเอา FB ออก


314

Principles of Operative Surgery  สําหรับ cardiac injury คนผาตองกระดูกแข็งสักนิด มือตองนิ่ง เพราะอาจ ตองเย็บแผลหัวใจที่กําลังเตนอยู  เวลา resident ผานสาย CVT….หัดเปดและปด chest ใหได หัดดู phrenic

nerve ที่ทอดลงมาอยูทางดานขางของ pericardium ใหเปน  Incision 1. Median sternotomy….ลงมีดตั้งแต manubrium ทางดานบน ลงมาถึง xyphoid ทางดานลาง เราสามารถจัดการกับ injury ทางดานหนาของหัวใจ ทั้ง right atrium, right ventricle, atriocaval junction ควรเลือกใชกับคนไขที่ stable พอสมควร หรือ BP drop จิ๊บๆแลว ยังพอตี ขึ้นและ incision นี้สามารถตอกับ midline incision จากชองทองได 2. Anterolateral thoracotomy…เปดตั้งแต parasternal จนถึง posterior

axillary line…และถาจําเปน ก็สามารถทํา clamshell เปดไปยังฝงตรง ขามได เหมาะสําหรับรายที่ไม stable ตองการความรวดเร็ว อาจจําเปนตอง cross

clamp aorta หรือทํา internal cardiac massage ให อยาลืม ถารอดตาย ตอนปดใหผูก proximal และdistal internal

mammary artery เสียดวย...ไมอยางนั้น พอ BP ขึ้น แมง bleed โคตรๆ ดีไมดี ตองเอามาเปดใหม


315

 Pericardiotomy อยางที่บอกแลววา pericardium มันหนา เราไมสามารถ rule out tamponade ได จากการดูเฉยๆ ใหเอา Allis จับ pericardium ขึ้นมา...เปดหนาตอ phrenic nerve ประมาณ 1-2

cm. ตามยาว แลวก็จัดการควัก clot ออกใหหมด

Pericardiotomy is done with toothed pick-ups and curved Mayo scissors; the incision begins at the cardiac apex, anterior to the phrenic nerve, and extends on the anterior surface of the heart toward the great vessels.


316

การปด pericardium ใหเย็บปดหลวมๆ โดยใหเลือด และ serum สามารถ drain ผานลง pleural cavity ไดสะดวก  Temporary bleeding control แผลที่หัวใจ 1. ใชนิ้วกดจุดที่ bleed ไวกอน

2. ใช foley cath ใสเขาไป จากนั้น blow ballon แลวดึงเบาๆถาจําเปนเรา สามารถให fluid ทางนี้ได...แตตองระวัง air embolism หนอยนะ การ inflate balloon พี่แนะนําใหใช NSS อยาใช air เพราะถา balloon แตก แลวเราใช NSS ก็จะไมมีปญหาเรื่อง air embolism

อยาดึง foley แรง เพราะอาจทําใหรูฉีกขาดกวางขึ้น


317

3. เย็บ traction เปน stay suture ดึงเอาไวกอน จากนั้นก็รีบเย็บเสริมชองวาง ที่เหลือ  Examination and Assessment เมื่อ stop bleeding ชั่วคราวแลว เราตองตรวจดู บาดแผลที่หัวใจทั้งดานหนา ดานขาง และดานหลัง เพราะอาจจะเปนแผล through and through…จําไวนะ วา อยาลืมดูดานหลังของหัวใจเสมอ วิธีดูดานหลังของหัวใจ 1. ใชมือขวาสอดไปทางดานหลัง ลองคลําดู อาจเจอรอยสะดุดเปนรู 2. ยกหัวใจขึ้นกมไปดูทางดานหลัง ตองดูอยางรวดเร็ว เพราะการยกหัวใจจะ ทําให cardiac output ลดลง....ดังนั้นกอนยก ควรload IV เอาไวกอน  Surgical technique 1. Ventricle ใหเย็บดวย atraumatic nonabsorabable prolene 3-0 หรือ 4-0 จะเย็บ simple suture ก็ได หรือเย็บแบบ horizontal mattress ก็ได โดยใช Taflon strip หรือ pledgets รอง


318

พี่ชอบใช pericardium เพราะมันเหนียวดี อยูตรงหนา ตัดเอามานิดนึง จะ ชวยปองกันไมให cut-through ตอนเราผูก การเย็บไมจําเปนตองเย็บทุกชั้นของ ventricle เย็บแค epicardium ก็พอ ไมควรใหไหมเย็บทะลุเขา endocardium เนื่องจากจะกระตุนใหมีการสราง

thrombus ในภายหลัง 2. แผลที่อยูใกล coronary arteryใหเย็บแบบ horizontal mattress ตักเข็ม ขางๆ artery ตอนเราผูก แผลจะปด โดยที่ coronary artery ก็จะถูกดันลอย ขึ้นมา จึงไมโดน occlude


319

3. Atrium ปกติไมคอยรอดมาถึงมือเรา ตางจาก ventricle ที่เวลามี

contraction แตละครั้ง เลือดก็จะหยุด รูที่ atrium อาจใช Allis จับ แลวใช santinsky clamp ทํา partial

occlusion แลวเย็บดวย prolene 3-0 หรือ 4-0 run แบบ continuous 4. Coronary artery ฉีกขาด สวนใหญตายกอนไดเปด chest แตถารอดมาเจอ มือระดับเทพแบบเรา

4.1 distal 1/3 injury ก็ใหเย็บผูก 4.2 ถาเปน proximal 2/3 injury ขืนผูกตายแนแลวตอง repair ดวย

prolene 7-0 หรือ GSV bypass ซึ่งตองใช cardiopulmonary bypass พวกเราใชนิ้วอุดไวเฉยๆ แลวตามพวก CVT มารวมซวย 5. Valve, Septum และ Papillary muscle injury ใหโยนอึไปให CVT


320

เรื่องฝาก....กอนจาก น้ําลดหรือยัง ถาวร ชนะภัย .....หลายปมาแลวเมื่อครั้งน้ําทวมภาคใต อําเภอหาดใหญ จังหวัดสงขลา ไดรับผลกระทบหนัก ที่สุด เปนชวงเวลาที่การสื่อสารแหงประเทศไทยไดนําเครื่องโทรพิมพมาติดตั้งที่ หองทรงงาน ใหมๆ เพื่อนอมเกลาฯ ถวาย ขาราชสํานักทานหนึ่งกรุณาเลาใหฟงวา .....แมจะดึกดื่นเที่ยงคืน แลว พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวก็ยังไมเสด็จขึ้นหองพระบรรทม แตทรงคอยติดตามขาวเรื่อง อุทกภัยที่หาดใหญอยูอยางใกลชิดดวยทรงหวงใย ราษฎร จึงทรงสงคําถามผานเครื่องโทรพิมพ ดวยพระองคเอง ถามไปทางหาดใหญวา "น้ําลดแลวหรือยัง" .....โดยที่ไมทราบวาผูสงคําถามมานั้นคือ พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัว คําตอบที่มีผานมาทาง เครื่องโทรพิมพ เมื่อเวลาประมาณตีสองตีสาม มีขอความที่ตอบดวยความไมพอใจวา "ถามอะไร อยูได ดึกดื่นปานนี้แลว คนเขาจะหลับจะนอน" แตตอนทายของคําตอบนั้นก็ไมลืมที่จะบอกดวย วา "น้ําลดแลว" ที่มา : บทความเรื่อง "ในหลวงกับประชาชน" โดย ถาวร ชนะภัย หนังสือพิมพไทยรัฐ ฉบับวันที่ ๕ ธันวาคม ๒๕๓๐


321

DIAPHRAGMATIC INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๓ พฤศจิกายน ๒๕๕๘  มักพบใน penetrating injury ที่ thoracoabdominal area ซึ่งหมายถึงarea 1. anterior จาก nipple ถึง costal margin 2. flank จาก anterior to posterior axillary line 3. posterior จาก tip of scapula จนถึงขอบ rib ทางดานหลัง  สําหรับ blunt trauma ตัว diaphragm มักจะฉีกขาดที่ dome ทางซายถึง 90%

Anatomy of the Diaphragm  เปน musculotendenous structure ลักษณะเหมือน dome ตรงกลางเปน central

tendon ทางดานขางจะเปน muscle แผกระจายไปเกาะ chest wall โดยรอบ  ดานขวามีตับอันเบอเริ่มขวางอยูอยูใตกระบังลม สวนดานซายมีแคมามที่เล็กกวาตับ เมื่อ ไดรับ blunt abdominal trauma ความดันในชองทองจะเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็ว ประมาณ + 150-200 cmH2O กระบังลมจึงฉีกขาดทางดานซายเปนสวนใหญ


322

 ตรง central tendon ดานขวาจะมี IVC ลอดผาน


323

 Phrenic nerve มาจาก C3-5 ทางดานซาย nerve จะวิ่งลงมาทาง posterolateral surface ของ

pericardium สวนดานขวาจะอยูดานขาง IVC พอมาถึง diaphragm ก็จะแผกระจาย เปน curvilinear fashion โดยสวนปลายสุดของ nerve ไปสิ้นสุดหางจากขอบของ

chest wall ประมาณ2-3 cm. เพราะฉะนั้นถาลง incision ที่ diaphragm ใหลง incision ไมเกิน 2 cm. จากขอบ... รับรองไมโดน phrenic nerve

 ในขณะที่กําลังหายใจออก ปอดจะยุบลง diaphragm ดานขวา ทางดานหนา อาจขึ้นมา ไดถึง ICS ชองที่ 4 สวนดานขางอยูที่ชอง 6 ทางดานหลัง อยูที่ชอง 8…กระบังลม ทางดานซาย ทางดานหนาขึ้นมาไดถึงชองที่ 5 เพราะฉะนั้น penetrating injury ที่อยู ต่ํากวาชองที่ 4 ดานขวา หรือชองที่ 5 ดานซาย มีสิทธิ์โดน diaphragm


324

Phases of Diaphragmatic Injury  ในคนปกติ...ในทานอน หายใจธรรมดา ความดันในชองทอง +2 ถึง +10 cm H2O ความดันในชองอก ประมาณ -5 ถึง -10 cm H2O  ถามีการฉีกขาดของ diaphragm อวัยวะที่อยูในชองทอง จึงเลื่อนเขาไปอยูในชองอกที่มี

pressure เปนลบ  เราแบง diaphragmatic injury ออกเปน 3 phases

1. acute phase เปนระยะแรก อาจจะมีหรือไมมี herniation ก็ได โดยทั่วไปเรามักจะวินิจฉัยได ในขณะ expolore laparotomy ดวยสาเหตุอื่นแลวไปเจอเขา

2. latent phase ระยะนี้อาจใชเวลาเปนสัปดาห เปนเดือน หรือเปนป มักเปนคนไข occult injury แลวเราวินิจฉัยไมได ตอมา positive pressure ในชองทองทําใหรูฉีกขาดคอยๆ กวางขึ้น จนมีอาการจาก herniation

3. chronic และ obstructive phase เปนระยะที่มีอวัยวะเลื่อนเขาไปอยูใน chest ทําใหมีอาการจากปอดถูกกด และ อวัยวะที่เลื่อนเขาไปเกิด obstruction (มักจะเปน stomach)


325

Clinical Presentation  diaphragmatic injury เปนการบาดเจ็บที่วินิจฉัยไดยาก เพราะเรามัวแตไปสนใจ

associated injury มากกวา  ปกติจะมี associated injury 70-80% ดานขวามักจะเปนตับ สวนดานซายมักจะเปน

stomach รองลงมาก็เปนมาม ระวัง เราพบ injury ตอ descending aorta 5%  นึกถึงเสมอในรายที่ 1. ถูกยิงหรือถูกแทงที่ thoracoabdomen ดานซาย 2. Blunt trauma ก็มักพบในรายที่ mechanism of injury เปน significant deceleration เชน ตกจากที่สูง หรือ พวงมาลัยกระแทกหนาอกแรงๆ

3. ใส NG tube แลวดูติดๆ 4. ใส ICD ตอนใสนิ้วชี้เขาไปกวาดดูใน pleural cavity ดันจิ้มได stomach 5. หายใจไมสะดวก ฟงปอด ดันไดยินเสียงลําไส 6. ทองแฟบ แบนราบ (scaphoid abdomen)


326

Investigation  Chest x-ray ดูการบาดเจ็บของ diaphragm ไมดีนัก (40% ดูปกติ) ...ลักษณะที่ชวนสงสัยวา นาจะ มี diaphragmatic injury ก็คือเห็น

1. diaphragm ทางดานซาย อยูสูงกวาทางดานขวา (ปกติขวาสูงกวาซาย) และขอบ

diaphragm ดูไมคอยเรียบ 2. มี atelectasis ที่ left lower lung หรือเปน left pleural effusion 3. มี air fluid level หรือเห็น gas density เปน bubble อยูเหนือแนว diaphragm 4. มี displacement ของ mediastinal structure ไปทางดานขวา ในกรณีสงสัยตงิด ตงิด จาก film แลวนอนไมหลับ...พี่ขอแนะนําใหนองใส NG

tube ลงไปดูเลย ถาเห็น NG ขดอยูใน chest อยางนี้สบายใจ ลากไปเปดทองเลย MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

327

5. เมื่อเห็นขอบกระบังลมสูงๆ ตอง differential diagnosis กับพวก eventration , paralysis , collection และ paraesophageal hiatal hernia

 FAST วินิจฉัย hollow viscus กับ diaphragm ไดไมคอยดี  CT scan ก็ยังมีขอจํากัดในการวินิจฉัย hollow viscus กับ diaphragm เหมือน FAST แตถาสง CT นาจะหวังวาจะดู associated injury มากกวา สําหรับ CT นองอาจเห็น collar sign คือ stomach ถูกรัด โดย diaphragmatic เห็น เปนรูปคอขวด


328

 DPL ปจจุบันทํากันนอยลง เพราะวินิจฉัย diaphragmatic injury ไมคอยดี ยกเวนผูปวย รายนั้นใส ICD อยู พอทํา DPL พบ enteric content ไหลออกมาทางสาย ICD


329

 Laparoscopy มี sensitivity ในการวินิจฉัย diaphragmatic injury สูงมากเปน best diagnostic

modality สําหรับ occult injury นอกจากวินิจฉัยได ก็ยังใช treat ได ถารูไมใหญมากนัก แตการใสกลองเขาไปตอง ระวัง ตอนเปาลมเขาไป อาจจะเกิด tension pneumothorax ได ไมชัวรใส ICD กอน  Thoracoscopy เหมาะสําหรับรายที่ดูจะซับซอน

Management of Diaphragmatic Injury  Expectant conservative treatment…วิธีนี้ไมควรใช เพราะ diaphragm เปนอวัยวะ ที่มีการเคลื่อนไหวตลอดเวลา ไมมีทาง heal  Laparoscopic or Thoracoscopic repair…อาจจะใชกับการฉีกขาดของ diaphragm โดยใช stapler ยิง หรือ เย็บทางกลอง  Acute phase เราเปดทอง เพื่อจะไดจัดการกับ associated injury ในทองดวย...ตองจํา 1. กอนผา ใหใส NG tube ดูเอา gastric content ออกเยอะๆชวยปองกัน aspiration 2. incision นิยม midline แตก็มีขอยกเวนเล็กๆที่แนะนําใหทํา right thoracotomy สําหรับรายที่ diaphragm ฉีกขาด ทางดานขวาและมี liver เลื่อนเขาไปใน chest อยางเดียว


330

3. explore ดูใหทั่วๆ...treat associated injury…จากนั้นใหดึง stomach ลงมา หรือ ลองใสสายเขาไปทางดานขางของรอยฉีกขาด ขึ้นไปใน chest เพื่อเพิ่ม pressure ใน

chest ก็จะชวยดันกระเพาะลงมา

4. วิธีเย็บ diaphragm…ใหเย็บดวย nonabsorbable suture เบอร 1-0 ตัวพี่เย็บตามวิธี ที่เจานายสั่งสอนมาคือเย็บ 2 ชั้น เริ่มดวย เย็บแบบ horizontal mattress กอน หาง จากขอบแผล 1 cm. และแตละ stich หางกัน 1 cm. เชนเดียวกัน ชั้นบนพี่จะเย็บ แบบ continuous นองจะใช silk ก็ได prolene ก็ได...ไมวากัน การเย็บ ตองเปน tension free repair เพื่อปองกัน recurrence diaphragmatic hernia


331

5. ในกรณีที่มี massive destruction เนื้อ diaphragm แหวงหายไปมาก มีวิธีปดอยู 2 วิธี 5.1 วาง prosthesis mesh 2 ชั้น เย็บซอนกัน 2 ชั้น ปดทางดาน pleura กับ

peritoneal surface

5.2 relocation โดย detach diaphragm ออกจากขอบที่เกาะกับ chest wall แลว เย็บกลับไปติดกับ rib ที่อยูสูงกวาตําแหนงที่ฉีกขาด


332

6. ถาไมอยากใส ICD กอนที่จะผูก stich สุดทาย ใหหมอดมยาชวยบีบ bag แรงๆ เพื่อ ไลลมออกจากชองปอด แลวก็ผูกเลย

ตัวพี่ขี้เกียจถูกปลุก พี่จะใส ICD ทุกราย

 สําหรับ Latent หรือ Chronic phase มักจะเกิดหลัง 1 สัปดาห ตอนนี้ associated

injury ในชองทองก็ไมนาจะมีแลว และอวัยวะในชองทองที่เลื่อนขึ้นไปอยูใน chest จะ มี adhesion ติดเยอะ เพราะฉะนั้นใน phaseนี้ จึงแนะนําใหเปด chest นาจะทําผาตัดได งายกวาเขาทางทอง  Contamination of GI content ถาเปนขาว ผัดถุงงอก คงไมเทาไหร...แตถาเปนอึวิ่งเขาไปอยูใน chest จะมีวิธีการ จัดการอยางไรดี ประเด็นนี้ยังเถียงกันอยู ซึ่งการ approach มีอยู 2 แนวทาง


333

1. เปด diaphragmatic defect ใหกวางขึ้นอีกนิด หรือจะลางผานทางสาย ICD ลาง กันจนใส...พีช่ อบวิธีนี้ 2. บางคนกลัว empyema มาก วิตกจริต แกแนะนําใหเปด anterolateral

thoracotomy เพิ่มอีก 1 incision เพื่อลางอยางเดียวเอากันจนสะอาด เสร็จแลว วาง ICD เอาไว 2 เสน...มันก็ไมผิดนะ

Summary Management of Diaphragmatic Injury  ATLS  ดูอาการ ตรวจรางกาย ดู film chest ถาสงสัยโดยเฉพาะเห็น diaphragm ดานซายสูง กวาดานขวา ก็ใหใส NG tube ดูเลย ถาเห็น NG tube ขดอยูใน chest…เปดทองเลย  ยังไมชัวรอีก เลือกเอา CT, กลืน water soluble contrast หรือจะทํา laparoscopy ก็ ได...ถาใชก็เปดเขาไป repair diaphragm


334


335

เรื่องฝาก...กอนจาก

“ เรื่องนี้เกิดขึ้นเมื่อ ครั้งหนึ่งมีมหาดเล็กคนใหมเขามารับใชพระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัว วัน หนึ่งมหาดเล็กคนนั้นก็ไดมีโอกาสเขามาจัดเก็บ...สิ่งของทรงใช ในหองของพระบาทสมเด็จพระ เจาอยูหัว มหาดเล็กคนนั้นมองไปเห็น...ดินสอแทงหนึ่งซึ่งมีความยาวสั้นมากจนแทบจะกุดแลว จึงไดนําดินสอแทงนั้นไปทิ้ง เมื่อพระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวเขามาก็ทรงตรัสถามวา.......... "ดินสอของเราอยูไหน" มหาดเล็กก็ตอบวาไดนําไปทิ้งแลว พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวทรง เดินไปที่ถังขยะแลวทรงหยิบดินสอแทงนั้นขึ้นมา แลวตรัสกับมหาดเล็กวาดินสอแทงนี้ถึงแมจะ สั้นจวนจะกุดแลวแตหากเรานําแทงตอดินสอมาใส ดินสอที่เหมือนจะใชไมไดแลวแทงนี้ก็ สามารถใชไดเหมือนเดิม สามารถใชไดจนหมดแทง ปหนึ่งๆ ในหลวงทรงเบิกดินสอแค 12 แทง ใชเดือนละแทง จนกระทั่งกุด”


336


337

PRINCIPLES OF ABDOMINAL TRAUMA นพ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๔ มกราคม ๒๕๕๙ ในบทนี้จะเขียนเกี่ยวกับการ approach ผูปวย abdominal trauma และ principles ของ trauma laparotomy สวน specific organ ในชองทอง ไมวาจะเปนตับ มาม กระเพาะ ลําไส จะเขียน แยกเปนบทๆไป

Initial Assessment and Management  ใชหลัก ATLS  ประวัติที่ควรถามจากผูปวย หรือผูนําสง 1. Mechanism of injury….เกิดไดอยางไร ผูบาดเจ็บเปนคนขับหรือ ผูโดยสาร ความเร็วรถ มันซิ่งมากไหม....ถูกชน โดนดานขาง หรือ ดานหนา ถากระเด็นตกลงมา เอาหัวลงหรือเอาสีขางลง ผูบาดเจ็บคาด

safety belt หรือเปลา 2. Timing of injury 3. Status at scene…. shock ไหม หมดสติหรือไม

4. ถาพอพูดได ถาม complaint


338

 ประมาณ 20% ของผูปวย ชวงแรกอาจดูปกติ เจ็บทองไมมาก มีรอย seat belt หรือ รอยช้ําที่ผิวหนังเทานั้น....อยาประมาทถา history และ mechanism of injury คอนขางรุนแรง ควร admit observe และ serial physical examination เปน ระยะ  PRทุกราย โดยเฉพาะรายที่มี pelvic fracture รวมดวย ตรงนี้ ATLS 9ed. เนนมาก หรือPR แลวพบวามีการฉีกขาดของ rectal mucosa ใหสงสัยวารายนี้ อาจจะมี pelvic fracture

External Anatomy of the Abdomen  Anterior abdomen ดานบน คือ เสนที่ลากจาก nipple ทั้ง 2 ขาง (T4) ดานลาง คือ inguinal ทั้งสองขาง และ pubic symphysis ดานขาง คือ anterior axillary line ทั้งสองขาง


339

 Flank ดานบน คือ 6th ICS ตรง inferior scapular tip ดานลาง คือ iliac crest ดานขาง คือ area ระหวาง anterior axillary line กับ posterior axillary line  Back ดานบน คือ tip of scapular ดานลาง คือ iliac crest ดานขาง คือ area ระหวาง posterior axillary line ทั้ง 2 ขาง


340

 Thoracoabdominal

ดานบน คือตั้งแต nipple (4th ICS) ทางดานหนา และ tip of scapula (7th ICS) ทางดานหลัง ดานลาง คือ inferior costal margin

Blunt Abdiminal Trauma  เกิดจากถูกกระแทกเขาที่หนาทองโดยตรง หรือ deceleration injury เชนตกจากที่สูง  ถามีขอบงชี้ที่ตองผาตัด....เชนมี peritonitis ผูปวยมีทองอืด แนนตึงชัดเจนรวมกับ

shock โดยที่ไมมี evidence วาจะมี bleeding ที่อื่น ใหสง OR explore laparotomy  ในรายที่ไมมี obvious indication ในการ explore laparotomy 1. ผูปวยไม stable.…ก็ให FAST ดู ถา FAST ไม work ทํา DPL ก็ได สําหรับ Schwartz 10th ed. ไมใช DPL แตใหทํา DPA


341

2. ผูปวย stable ดี....เลือก one best พี่เลือก CT แตถาใครจะเอา US เปน

screening กอนตาม guidelines ใน Schwartz10th ed. แลวสงสัยวาจะมี significant injury ขอสง CT ตอ อันนี้ก็พอรับได 3. ขอฝาก algorithm ระหวาง Schwartz ซึ่ง 9th ed. กับ 10th ed. ที่เขียน เหมือนกัน ใหเปรียบเทียบกับ Trauma ของ Mattox


342

Penetrating Abdominal injury  เปนการบาดเจ็บจาก stab wound หรือ gun shot wound  ปจจุบัน stab wound ถึงแมผาน peritoneum ไปแลว เมื่อเราผาตัดเขาไปจะพบ

unnecessary operation 30-50% จึงมีการแนะนําใหใช nonoperative management กันมากขึ้น  แมกระทั่ง GSW ที่ทะลุเขาทอง มีโอกาสโดนอวัยวะสําคัญ 90% ถึงแมจะมีคนแนะนํา ให selective management ในผูปวยบางรายก็ตาม....สําหรับพี่ GSW anterior

abdomen พี่เปดเขาที่หมด กระสุนยกเวนกระสุนเขาที่ RUQ คนไขดูดี vital signs stable แนวกระสุนไมนาเขาทอง เชน ผาน flank หรือ back ออกแนวนี้ จะทํา DPL หรือ CT หรือ serial examination ก็ใหพิจารณาเปนรายๆไป  ผูปวยที่จะเลือก nonoperative management 1. vital signs stable รูตัวดี ฉี่ออกดี ไมมีความจําเปนตองใหเลือด 2. ไมมี peritonitis 3. ไมมีลําไส หรือ omentum ออกมาจุกอยูที่ปากแผล 4. คนไขรูตัวดี พูดภาษาคนรูเรื่องไมมี brain หรือ spinal cord injury ไมเมา ไม จําเปนตองให sedation or anesthesia และแพทยสามารถ follow up คนไข ไดตลอดเวลา


343

 Indication for explore laparotomy 1. shock หรือ hemodynamically unstable

2. peritonitis 3. มี evisceration 4. มี hemetemesis หรือมี gross blood mu NG tube

5. มี hematuria 6. bleeding per rectum 7. มีดปกคาอยูหนาทอง 8. GSW แลวกระสุนผานเขาชองทอง  ถามีกระเพาะอาหาร หรือ omentum ทะลักออกมาหรือจุกที่ปากแผล ไมตองยัดมันกลับ เขาไป แคเอา guaze ชุบ NSS ชุมๆคลุมเอาไว แลวเอาผูปวยเขา OR

Stab Wound  ถามีขอบงชี้ใหผาทอง ก็ผาเลย  พวกที่ยังไมมีขอบงชี้ใหผาก็ขึ้นกับโดนตรงไหน  Anterior abdominal wound 1. ใหทํา local wound exploration (LWE) MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

344

2. ถา LWE + ve มีสองทางเลือก 2.1 สง CT หรือทํา DPL ถา + ve….ใหผา 2.2 Serial PE / Labs โดยตรวจรางกายเปนระยะ อยางนอย ทุก 2 ชั่วโมงใน 6 ชั่วโมงแรก แลวตามดวยทุก 6-12 ชั่วโมง เปนเวลา 24-48 ชั่วโมง ถาทองแข็ง หรืออาการแยลง....ใหผา (พี่ชอบ 2.2) Schwartz 10th ed. ก็ชอบเหมือนที่พี่ชอบ  Back and flank wound 1. อาศัยการตรวจรางกายเปนหลัก พวกที่อาการก้ํากึ่ง ไมชัดเจน นอกจาก

observation แลว ควรสง CT with triple contrast 2. หาม probe หามทํา LWE….เพราะวาถาแผลแถวๆ rib ชองที่ 11 หรือ 12 มีโอกาสที่จะเขา chest ก็ได หรือเขาทองก็ได เกิดแผลเขา chest แลวเรา ไปคุยเขา รับรองซวย

 Thoracoabdominal wound 1. ถามีขอบงชี้ใหผาก็ตองผา 2. ถายังไมมีขอบงชี้วาตองผา ควร exclude diaphragmatic injury ดวย การทํา laparoscopy หรือ thoracoscopy ถาเลือกไดอยางเดียว พี่เลือก

laparoscopy เพราะ laparoscopy ทําในทาที่ผูปวยนอนหงาย ถาตองผาตอ ก็ผาไดเลย


345

ในขณะที่การทํา thoracoscopy คนไขตองอยูในทา decuibitus position ถา ตองผาตัด ก็ตองจับผูปวยนอนหงาย drape และ prep กันใหม เสียเวลาวัยรุนเซ็ง

GSW Abdomen  แนวโนมก็ยังใหผาตัดเหมือนเดิม  Low–velocity injury ( 1,000 ft / sec ) damage is confined to missile tract  High-velocity injury ( > 1,000 ft / sec ) blast effect and cavitation occur in addition to damage by missile tract  Indication for explore laparotomy ในผูปวย GSW 1. มี shock , penitonitis หรือ evisceration….ผาหมด 2. ถึง sign หนาทองยังไมมี หรือยังไมมขี อบงชี้ให explore แตแนวกระสุน ผานชองทองหรือกระสุนตุงอยูในทอง เอาแค questionable ก็ควรลากไปผา

....safe กวา  ตัวเลข unnecessary operation ใน GSW พบไดประมาณ 10-20% โดยเฉพาะ GSW ที่ back มี significant injury ประมาณ 50-66 % จึงมีการแนะนําใหใช selective management กันมากขึ้น และก็มีรายงานสนับสนุนออกมามากขึ้นเรื่อยๆ ถาจะใชวิธี

non operative management ก็ควรเปนรายที่มี 1. vital signs stable 2. ไมมี peritonitis MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

346

3. ไมมี GI bleeding 4. คนไขพูดคุยรูเรื่อง 5. มีขีดความสามารถที่จะ observe ผูปวย หมอพรอม ,OR พรอม , ICU พรอม , lab กับ หองเลือด ก็ตองพรอม 6. มี available investigation เชน CT  SGW ประมาณ 1/3 ของ SGW ทาง anterior abdomen ไมมี serious abdominal

injury และประมาณ 2/3 ของ SGW ที่เขาดานหลัง ก็ไมมี serious intraabdominal injury เพราะฉะนั้น ถาไมมี indication ให explore ก็ควร investigation เชน triple

contrast CT , DPL หรือ laparoscopy

• Nonoperative management ใน penetrating abdominal trauma มี guideline ที่ นาสนใจ จาก Eastern Association for the Surgery of Trauma ลงใน J Trauma 2010 ซึง่ Schwartz 10 ed. แนะนําเกี่ยวกับ selective management ใน GSW Abdomen เอาไววา ไมมี routine laparotomy ในผูปวยที่มี hemodynamically stable แลว ลักษณะของรูเขาเปน tangential wound ที่ RUQ มักเปนผูปวยที่โดนตับอยางเดียว โดย ไมมี peritoneal sign ใหสง CT abdomen กับ pelvis ดูกอน ถาไมพบ injury ที่ตอง เปดทอง ให observe serial examination & FU 24 ชั่วโมง ถาผูปวย stable ดี กินได


347

ก็ใหกลับบานได อยางไรก็ตาม ถาจะใชวิธีที่ EAST & Schwartz 10th ed. แนะนํา ก็ควรเปน ร.พ. ระดับ trauma center และมี available surgical teams

GSW RUQ , Flank or Back  นอกจากตรวจรางกาย และ triple contrast enhanced CT แลว.....สําหรับ GSW ที่ตรง นี้ มีขาใหญบางคน บอกวา การ explore laparotomy ในผูปวยพวกนี้ ถือวาเปน

safe approach ในร.พ. ที่ไมคอยพรอมสําหรับ CT นอกเวลา แตพี่วาควรสง CT กอน ใหเรามีขอมูลกอนลุย จะปลอดภัยกวา ขอฝาก algorithm for penetrating abdominal injuries ซึ่ง Schwartz 9th กับ 10th เหมือนกัน ตางกันแคตรง มีการเพิ่ม penetrating injury ที่ left – sided thoracoabdominal เขามา ถาคนไข stable ใหทํา DPL vs. laparoscopy และที่เปลี่ยนแปลงอีกจุดหนึ่งก็คือ ตรง SW หรือ stab wound ที่ 10th ed. ให serial exam / labs อยางเดียว โดยตัด DPL กับ CT ทิ้งไป และถามี evisceration หรือมี peritonitis ก็ใหผาเลย


348

Diagnostic modalities  จุดประสงคก็คือใชเพื่อชวยในการวินิจฉัย การบาดเจ็บในชองทอง , severity ของการ บาดเจ็บ และชวยลด unnecessary operation  Investigation ที่เปน helpful test เหลานี้ พี่จะเขียนเฉพาะที่จําเปน 1. Plain film 2. FAST 3. CT 4. DPL & DPA 5. Laparoscopy 6. Local wound exploration


349

Plain Abdomen  ตามทฤษฎี ไมจําเปนตองทําเปน routine เพราะวามี sensitivity ต่ํา และในรายที่ไม คอย stable นองรีบสงไป flim จะโดนจารย ถีบเอา  สวนตัวพี่ทําไดพี่ทําหมด....คิดวา คุณยายคงไมตําหนิมาก ใครถีบ มีสวน

 สิ่งที่คาดหวังวาจะเห็นจาก plain film 1. ใน blunt trauma….พอจะบอก organ injury และความรุนแรงของ injury ได เชนเห็น free air เห็น perinephric air ก็นาจะมีลําไสทะลุ เห็น diaphragm อยูสูง ก็อาจจะมี ruptured diaphragm เห็น spine หัก pelvis แตก แสดงวา ไมธรรมดา 2. ใน penetrating injury….กอน filmใหติด marker ที่รูเขาและรูออก หรือ เห็นกระสุนคางอยูในทอง ก็พอที่จะบอกทิศทางและ organ ที่ไดรับ injury ได

Focused Assessment Sonography in trauma (FAST)  เปน adjunctive primary survery….available ดี เอาไปไถที่ ER สบายไดผลเร็ว เหมาะกับคนไขที่ไมคอย stable พอที่จะเอาไปทํา CT  US จะชวย detect intraperitoneal fluid….ชวย screen ผูปวยที่ shock วามี สาเหตุอยูในทองหรือไม และถายังของใจ ก็สามารถทํา FAST ซ้ําได MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

350

 ในคนทองแลวไดรับ blunt abdominal trauma การใช FAST ดูจะเหมาะกวา plain

film หรือ CT  ปจจุบัน มีการเอา contrasted-enhanced US มาใช ทําใหมี sensitivity & specificity สูงขึ้น โดยเฉพาะการวินิจฉัย solid organ injury พวก ตับ มาม ตับออน

 ตําแหนงที่ตรวจ

1. Pericardial sac 2. Hepatorenal fossa (Morrison ’s pouch)

3. Splenorenal fossa 4. Pelvis (pouch of Douglas)  ขอดอยของ FAST 1. ดู hollow viscus ไมดี 2. ดู retroperitoneal organ ไมดี 3. ดู diaphragm ไมดี MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

351

4. ถามี pelvic fracture ก็ไมรูวาเลือดมาจากกระดูกหักหรือตับแตก 5. คนไขทองอืด ลมเยอะ....รบกวนการแปลผล 6. เคยผาทองมากอนก็แปลผลยาก 7. free fluid นอยกวา 50 cc….เห็นยาก 8. penetrating injury ไมดี สู blunt trauma ไมได 9. การแปลผลขึ้นกับคนทํา (operator dependent) ตองเคยไถมากกวา 30 ราย จึงจะได accuracy 90% 10. บอก severity ของ solid organ injury ไมได

CT Scan Abdomen  Contrast enhanced ที่ใชกันบอยๆ ก็คือ

1. Double….คือใช IV กับ peroral 2. Triple….คือใช IV , oral และ rectal enema  เหมาะสําหรับ abdominal trauma ทั้ง intraperitoneum และ retroperitoneum

injury  คนไขที่จะสง CT ควรมี hemodynamic stable พอสมควร และผลจาก FAST อยูใน โหมดไมชัวร และคนไขที่จะเขาตู CT ตองไมดิ้นมาก คนไขที่ shock ตองระวัง

contrast nephropathy MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

352

 ขอดีของ CT

1. noninvasive study 2. มี sensitivity 92-97% และมี specificity 98% 3. บอก grading และ severity ของ solid organ injury ไดดี ใชเปน เครื่องมือในการตัดสินใจในการรักษาดวยวิธี nonoperative management ของตับและมาม 4. บอกวิถี ของแนวกระสุนได 5. ใชเวลาไมมาก CT รุนใหมๆหมุน15 วินาที ตดยังไมทันหายเหม็นก็เสร็จแลว 6. บอกปริมาณของเลือดออกไดคราวๆ 7. เหมาะกับ penetrating injury ที่ flank หรือ back  ลักษณะของเลือด 1. fluid = 0 HU 2. fresh blood = 25 HU 3. clot หรือ hematoma = 60 HU  ปริมาณของเลือด ในชองทองมี 8 intraperitoneal space

1. right and left subphrenic 2. right and left subhepatic 3. right and left paracolic MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

353

4. pelvic 5. intramesenteric  แตละ space บรรจุเลือดไดประมาณ 125 cc 1. small (1-2 spaces)….เสียเลือดไมเกิน 250 cc

2. moderate (3-4 spaces)….เสียเลือดประมาณ 500 cc 3. large (มากกวา 4 spaces)….เสียเลือดมากกวา 500 cc  สรุป CT abdomen เราดูวามีสิ่งตอไปนี้หรือไม

1. hemoperitoneum 2. solid organ injury 3. free air 4. urinary phase ดู bladder ได หมายเหตุ ...ขอดอยของ CT คือ ตองยายผูปวยไปเขาตู เพราะฉะนั้น ผูปวยที่จะทํา CT จึงควร ที่จะมี hemodynamic ที่ stable พอสมควร นอกจากนั้น CT ยังมีจุดออนในการประเมิน diaphragmatic injury ที่สู diagnostic laparoscopy ไมได รวมทัง้ ผูปวยจะไดรับ radiation เพิ่มขึ้น

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)  นิยมใชกันในชวง 1965 – 2000....จากนั้นตั้งแต CT กับ FAST work มากและเปน

noninvasive รวมทั้งการไดเลือดจาก DPL ก็อาจจะไมจําเปนตองผาตัดก็ได....ถึงแม ในปจจุบัน เราใช DPL กันนอยลง เดนทก็ตองรูเอาไวบาง เดี๋ยวโดนผูเฒาถาม และใน Trauma 7th ed. ก็ยังคงไวใน guidelines อยูเลย MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

354

 เดี๋ยวนี้สวนใหญ เคาก็ เอาแค diagnostic peritoneal aspiration ( DPA ) โดยไมใสน้ําเขา ไปในชองทอง ถาดูดไดเลือดก็ลุยแลว  Indication for DPL 1. equivocal or not available US or CT 2. สงสัย hollow viscus injury 3. ถูกแทงหลายแผล จะ LWE ทุกแผลคงจะไมไหว 4. surgeon ไมคุนเคย หรืออานผล FAST มั่วประจํา  วิธีทํา

1. กอนทําใหใส NG กับ Foley กอน 2. มีทั้ง closed DPL คือเอาเข็มแทง กับ open DPL ลงมีดใตสะดือในแนว

vertical ยกเวนมี fracture pelvis ใหทํา supraumbilical DPL  Positive DPA & DPL ถาดูดไดเลือดแดงแจ มากกวา 10 cc ใหผาเลย แตถาไดเลือดนอยกวา 10 cc ใหใส warm NSS หรือ RLS ประมาณ 1,000 cc ในผูใหญ ถาเปนเด็กใสประมาณ


355

10 cc/kg….ทิ้งน้ําไวในทอง 10 นาที จากนั้นวางขวดเอาไวใตเตียง ปลอยใหน้ําไหล ออกจากในทอง แลวเราก็เอาน้ําไปตรวจ

เราจะบอกวา positive DPL เมื่อ 1. ได RBC > 100,000 cell/mm3 ใน blunt trauma 2. ได RBC > 10,000 cell/mm3 ใน thoracoabdominal stab wound 3. ได WBC > 500 cell/mm3 4. amylase > 19 IU/ L 5. alkaline phosphatase > 2 IU/ L 6. bilirubin > 0.01 mg/dl 7. ได bile เขียวอื๋อ , เศษอาหาร MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

356

8. ไดอึออกมา หรือเอาไป gram stain เจออึปน bacteria 9. lavage fluid ไหลออกมาทาง ICD หรือ Foley ที่ใสอยู  Absolute contraindication for DPL ก็คือ มีขอบงชี้ใหตองผาทองอยูแลว  Relative contraindications for DPL

1. previous abdominal operation 2. morbid obesity 3. advanced cirrhosis 4. coagulopathy  ขอดอยของ DPL คือ

1. retroperitoneal injury 2. contained hematoma 3. positive ก็อาจเปนเลือดเกาจากตับหรือมามที่แตกแตมันหยุด bleed ไปแลว 4. invasive study 5. มีเลือดออก ก็ไมรูวามันออกมาจากอวัยวะไหน 6. รบกวนการทํา serial physical examination 7. มีลม มีน้ํา เขาไปในทอง เวลา FU film จะแปลผลยาก


357

DPL

FAST

CT

Time

Rapid

Rapid

Delayed (ขึ้นกับรุน CT)

Transport

No

No

Required

Sensitivity

High

High (ขึ้นกับคนทํา)

High

Specificity

Low

Intermediate

High

Eligibility

All patients

All patients

Hemodynamically atable


358

Diagnostic Laparoscopy  ขอบงชี้ 1. penetrating injury ที่ left thoracoabdominal area 2. tangential GSW หรือ stab wound abdomen ที่ความลึกของแผลผาน

posterior sheath ก็จริง แตไมแนใจวาจะมี injury ในชองทองหรือไม 3. shotgun or blast injury from a long distance  คนไขที่จะทํา diag laparoscopy ตองมี vital signs stable  ขอเสีย 1. ตองดมยา 2. เครื่องมือเยอะ คนทําตองชํานาญ 3. missed hollow viscus กับ retroperiteneal injury ได 4. ไมเหมาะกับผูปวย head injury ที่มี increase ICP การใสลมเขาไปในทอง ยิ่งเพิ่ม ICP


359

Local Wound Exploration (LWE)  ใชกับแผล stab wound บริเวณ anterior abdomen ซึ่งตรงนี้กลามเนื้อไมคอยหนา  LWE ไมควรใชกับ 1. คนไขอวนมากๆหรือ คนไขไมรวมมือ 2. แผลถูกแทงในแนวเฉียง

3. chest wound , thoracoabdominal wound , flank wound และ back wound 4. GSW 5. มี soft tissue hemorrhage หรือ distortion  วิธีทํา 1. ฉีดยาชา ไฟสวางๆ 2. เปดแผลใหยาวขึ้น แตไมใช explore lap นะ 3. คอยๆเอา clamp แหวก ตรงไหน bleed ก็ใหจี้เปนระยะๆ 4. ใหผูชวยเอา Army Navy ดึง เราก็แหวกจนถึงจุดที่อยูลึกที่สดุ ของ บาดแผล โดยที่ตาของเราตองมองเห็นไดชัด ไมใชประเมินจากการเอานิ้ว แยงๆดู แลวจินตนาการเอา  การแปลผล 1. Negative….หมายถึงความลึกของแผล หยุดแค posterior fascia แสดงวา ไมทะลุผานเขา peritoneum ก็ใหเราเย็บปดแผล แลวก็ discharge ได (แตถาเอา safe ภาคปฏิบัติพี่จะ observe เอาไว 12-24 ชั่วโมง) MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

360

2. Positive….หมายถึงแผลทะลุชั้น posterior fascia แสดงวาผาน

peritoneum เขาไปในชองทองแลว  รายที่ positive LWE….มีแนวทางปฏิบัติอยู 2 แบบ 1. DPL….ถาได RBC มากกวา 10,000 เอาไป explore lap ซึ่งมีโอกาส

negative explore ประมาณ 50% 2. Serial physical examination….ถาทองแข็งตึง อาการเลวลงใหเอาไป

explore lap

Investigation ที่ไมควรใชแลว  เผื่อเจอใน choice ก็ใหกาผิดไปเลย 1. Four quadrant tapping….ตองเลือดออกในชองทองเยอะจริงๆ จึงจะดูด ไดเลือด ตั้งแตมี FAST วิธีเจาะแบบนี้ควรจะเลิกไดแลว 2. Sinugram….โดยฉีดสีหรือฉีดลมเขารู stab wound ดูวา contrast หรือ

air จะไหลเขาไปในทองหรือไม....อยาตอบวิธีนะ มีโอกาสสลบสูง


361

สรุป Management of Abdominal trauma 1. Reestablishing vital functions and optimizing oxygenation and tissue perfusion 2. Prompt recognition of sources of hemorrhage with efforts at hemorrhage control (such as pelvic stabilization) 3. Delineating the injury mechanism 4. Meticulous initial physical examination , repeated at regular intervals

5. Selecting special diagnostic maneuvers as needed , performed with a minimal loss of time 6. Maintaining a high index of suspicion related to occult vascular and retroperitoneal injuries 7. Early recognition for surgical intervention and prompt laparotomy 8. ให preoperative antibiotic และ postop อีก 24 ชั่วโมง cover ทั้ง aerobe และ anaerobic bacteria

9. ใน combined head / abdominal injury ที่ตองเปดทองแนๆ การตัดสินใจวา จะสง CT brain กอน หรือ หลังผาตัดชองทอง ควรพิจารณาตาม Guidelines ดังนี้ 9.1 ถาผูปวยยังมี hemodynamically stable แลว GCS > 12 with localizing signs ใหสง CT brain กอนเปดทอง แตถา GCS < 12 และมี localizing signs ดูแลวมีสิทธิ์ โดนเปดกะโหลกแนๆ ใหสง CT brain กอน ตามดวยเปดทอง MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

362

แลวก็เปดหัวตอ 9.2 ใน unstable patient แลวมี GCS < 9 รวมกับมี localizing signs เรียบรอยแลว ดูสภาพ สงไปเขาตู CT ไมไดแน ก็ใหเปดทองกอน แลวมาวัด ใจกันตอนหามเลือดในทองเสร็จวา จะเปดหัวตอไหวมั้ย ถายังไหว ก็เปด กะโหลกตอเลย แลวคอยมาทํา CT brain หลังผาตัด แตถา GCS > 9 และยังไมมี localizing signs ก็ใหเปดทองกอน แลวตาม ดวย post op. CT brain

Principles and Techniques of trauma Laparotomy  Preparation คอถึงเขา (ของผูปวย ไมใชของเรา)  Incision

Incision of choice คือ midline เพราะเขาเร็ว เห็นหมด ทําไดทุกอยาง (หมายถึง ผาตัดนะ)


363

 ปญหาคือรายที่มาดวย shock ตลอด SBP ต่ํากวา 60 แลวตีไมขึ้น ทองก็อืดเอา....อืด เอา....บงชี้วามีเลือดออกในทอง อยางรุนแรงและเร็ว เรามักตองถามตัวเองกอนวา จะเปด EDT เขาไป cross clamp descending aorta หรือเปดทองลุยใหมันไดเสีย กันไปเลย  เอาความเห็นของครูใหญ 2 คน 1. นา Moore….แกบอกวา EDT ไมคอยจําเปนนัก ยกเวนรายนั้นมา arrest ให นาเขาเห็นตอหนาตอตา หรือ SBP ต่ํากวา 60 ตลอด....initial resuscitation ไมขึ้น นาแกหวังที่จะเขาไปทํา open cardiac massage และ cross clamp

aorta เพื่อชวยเพิ่ม cerebral กับ coronary blood flow กับลด subdiaphragmatic hemorrhage 2.

ครูเกียรติ กังวาลไกล....สอนพี่วา ถาเปนไปได การ control abdominal

aorta ผานทางชองทอง ยอมดีและเร็วกวา เขาทางชองอก ตัวพี่วาตามครูเกียรติ ถาถูกจิ้มทองทะลุ แลว shock ตลอด load IV ไมขึ้น พี่เลือก explore laparotomy เขาไปกด aorta ในทอง  Intraoperative management พี่ follow ตาม trauma ของ Mattox ลุงแกแบงออกเปน 4 ขั้นตอน 1. Control of bleeding 2. Identification of injury 3. Control of contamination


364

4. Decision

Control of Bleeding 1. เปดเขาไปเมื่อ loss tamponade คนไขก็จะ shock หนักขึ้น บอกหมอดมยาใหปาแก ชวยไลน้ําดวย....อยาบนมาก เดี๋ยวน้ําหมากกระจาย 2. โกยเอา small bowel ขึ้นขางบน และไปทางดานขวา 3. ลวงควัก (resident จะชํานาญกวาอาจารย) เอา blood clot ออก....เอา suction ดูดก็ได เอามือชวยควักก็ดี....สังเกต ตรงไหนที่ clot อยูเยอะๆ ตรงนั้นมักจะเปนจุดที่ bleed 4. ทํา 4 quadrant packing ใน blunt trauma เริ่มจาก RUQ , LUQ , left paracolic

gutter และ right paracolic gutter ตามลําดับ 5. ถาเปนถูกยิงถูกแทง เลือดพุงออกมาจากตรงไหน ก็ตามมันเขาไปเดี๋ยวก็เจอ


365

6. ถา BP มันรวงมากๆ นองควรกดที่ supraceliac aorta หรือถาจะ clamp ก็ใหดึง กระเพาะอาหารลงดานลาง เขาหา aorta ที่อยูดานขวาตอ esophagus หรือถาใส NG อยูก็คลํา NG tube….คอยๆ dissect ทางดานขาง right crus ของ diaphragus ใช นิ้วชี้กับนิ้วกลางของเราคีบ aorta เอาไว แลวก็วาง clamp 7. จังหวะนี้ bleeding ก็มกั จะหยุดชั่วคราว พอใหเราไดหายใจหายคอบาง

Identification of injury 1. สํารวจ inframesocolic compartment ยก transverse colon ขึ้นสาวลําไสเล็ก ตั้งแต ligament of Treitz ไลลงไปจนผาน IC valve ดู cecum ไลลงไปถึง

rectum พลิกหนาพลิกหลัง ดู mesentery ดวย 2. เห็นลําไสตรงไหนเปนรู เอา Babcock clamp หนีบเอาไวกอน 3. ชําเลืองดู bladder , มดลูกรังไขใน pelvis ดวย 4. สํารวจ supramesocolic compartment ดูตับ ดูมาม กระเพาะ duodenum

pancreas ใหดี คลําไตทั้ง 2 ขาง 5. ถามีขอบงชี้วาตอง explore retroperitoneal hematoma เชน penetrating injury ก็ตองทําใหเปน (พี่ก็ทําเปน แตคนไขไมคอยรอด) 5.1 left – sided medial visceral rotation (Mattox) 5.2 right – sided visceral rotation (Kocher รวมกับ Cattell – Braasch)


366

Control of Contamination 1. ดู bowel ทั้งดานหนาและดานหลัง ดู mesentery 2. เจอรู เอา atraumatic clamp ปดรูไวกอน สวนจะทําอะไรตอวากันทีหลัง

Decision 1. definitive treatment จะเริ่มหลังจากเราไดสํารวจดูในทองทั้งหมดแลว

2. ดูสภาพคนไขวายัง OK ไหม หรือตอง damage control 3. ดูสารรูปของคนผา คนชวย วามีสภาพไหม....มีเลือดพอไหม 4. ถาทําตอได ในรายที่มี multiple injury ในชองทอง เราตองบริหารจัดการใหเปนวา จะทําอวัยวะใดกอน ทําอวัยวะใดหลังสุด 5. Appropriate surgical prioritization 5.1 first priority….ใหจัดการกับสิ่งที่ทําใหคนไขตายกอน ซึ่งเปนการ control

bleeding….ที่ตับ มามใหเรายัด pack ไว....สวนถา bleed จากเสนเลือด ใหดูวาผูก ไดไหม ถาผูกไดก็ใหผูก ถาผูกไมไดก็ให repair เชน aorta….แตถา repair ไมไหว เชน common iliac หรือ external iliac artery ก็ใหใส temporary shunt 5.2 second priority….ใหจัดการกับ clean organ กอน 5.3 last priority….คือ treat dirty organ หลังสุดโดยเฉพาะ colon เพราะถา ตัดตอไปแลว เกิดผูปวยดันมาอยูในสภาพที่ควรทํา colostomy ภายหลัง จะทําอยางไร ถาตอง take down anastomosis นอกจากเสียเวลาแลว ตอนนี้ยุงเลย เครื่องมือของ เราก็เปอนขี้หมดแลว จะเอาไปเย็บกระเพาะ ลําไสเล็กไดหรือ ลองคิดดู MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

367

Precaution of Missed Injury  เวลา explore ผูปวย severe abdominal injury….ความฉุกเฉิน....สภาพผูปวย.... สภาพคนชวย....สภาพของหมอที่ตองลุกขึ้นมาผาตัดยามค่ําคืน อาจจะทําใหเราหลงการ บาดเจ็บในบางตําแหนง ซึ่งอาจดูยาก จนพลาดไปได  Missed injury ที่พบไดและตองระวังก็คือ 1. Diaphragm….ชวงที่เรา pack ตับ หรือใหผูชวยดึง retractor ทางดานบน ใหนองสงสายตาดู แลวเอามือคลํา diaphragm ทั้ง 2 ขาง 2. Stomach….ระวังตรง GE junction , cardia , posterior wall และ

perigastric hematoma แถวๆ greater omentum 3. Duodenum….ในสวน D2 , D3 , D4 4. Small bowel….ระวัง perimesenteric hematoma ที่ชิดกับ bowel wall และ proximal jejunum ที่อยูใกลๆ ligament of Treitz 5. Colon….ตรง posterior wall ของ transverse colon กับ splenic

flexure 6. Extraperitoneum rectum 7. Ureter 8. Extraperitoneal bladder 9. Distal external iliac artery


368

เรื่องฝาก กอนจาก หยุดมองฉลองพระบาทคูนี้ แลวเราจะมองเห็นรอยเทากาวตอไปของเรา

คุณศรไกร แนนศรีนิล ชางทํารองเทา ราน ก.เปรมศิลป (สี่แยกพิชัย) ไดมีโอกาสถวายงาน 'พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวภูมิพลอดุลยเดช' เปนเวลาหลายสิบป ! 'ผมเปนลูกจางรานซอมรองเทามาสิบกวาป จนมาเปดรานของตัวเองแถบถนนพิชัย วันหนึ่ง เจาหนาที่ของสํานักพระราชวังถือพานใสรองเทาเดินเขามาในราน กอนยื่นใหผม เขากมลง กราบพาน ผมก็ตกใจถามวาเอาอะไรมาใหผม เขาก็บอกวาเปนรองเทาของพระบาทสมเด็จพระ เจาอยูหัวที่ทรงโปรด แตเกามากแลวไมรูจะเอาไปซอมที่ไหน โอโห ผม ขนลุก บรรยายไมถูก วารูสึกยังไง ไมเคยคิดวาจะมีโอกาสดีๆ แบบนี้ เพราะรานดังๆ ก็มีเยอะแยะ แตกลับกลายเปน รานเราที่ไดรับโอกาสสําคัญ ทํางานในครั้งนี้' ฉลองพระบาทคูแรกสภาพเปนอยางไร ? 'เปนรองเทาหนังสีดํา และเทาที่ผมสังเกตเห็นสภาพชํารุดทรุดโทรมจากการใชงานมาหลายสิบป ภายในรองเทาผุกรอนหลุดลอกหลายแหง ซึ่งถาเปนคนทั่วไปก็อาจจะทิ้งไปแลว แตพระองค ทานกลับทรงใหเจาหนาที่นํามาซอมเพื่อใชงานตอ


369


370

GASTRIC AND SMALL BOWEL INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒ มกราคม ๒๕๕๙

Stomach เปน thick walled vascularized organ อยูทางดานบนของชองทอง...risk ของ injury มักเกิดจาก penetrating wound เขาที่ upper abdomen หรือ lower chest ในขณะที่ Small bowel จะ occupies กินพื้นที่สวนใหญใน peritoneal cavity เพราะฉะนั้น penetrating wound ของ abdomen จาก GSW จะมีโอกาสโดน small bowel หรือ its mesentery 80% แตถาเปน stab wound มีโอกาสโดน small bowel 25-30%


371

GASTRIC INJURY  Mechanism of injury 1. penetrating injury 99% 2. blunt trauma

1%

 Diagnosis สวนใหญวินิจฉัยไดในขณะผาตัด...ใหสงสัยถาพบ 1. penetrating injury ตรง upper abdomen หรือ lower chest 2. blunt trauma พบรอยฟกช้ํา หรือแผลถลอกที่หนาทอง หรือ seat belt sign 3. ผูปวยที่กระเพาะอาหารทะลุ อาการจะเหมือน PU perforated ทองแข็งตึง 4. ใส NG ไดเลือด 5. film พบ free air ประมาณ 50% ถาจะให sensitivity สูงกวาก็ตอง CT  พวกที่มี sign หนาทองชัดเจน ไมมีปญหา ลากเขา OR ไดเลย

 ปญหาคือ พวก brain หรือ spinal cord injury หรือเปน tangential GSW ที่ stable ดี ไมมี sign หนาทอง พวกนี้ควรใชตัวชวย เชน CT, DPL หรือ laparoscopy


372

Surgical Management  ใช midline incision  เห็นรูทะลุ รีบเอา Babcock clamp หนีบเอาไวชั่วคราว ลางเอาเศษอาหาร ขาวตม ผัดถั่วงอก ผักบุงไฟแดง คะนาปลาเค็ม ยํากุงแหง ออกไปกอน  mobilized กระเพาะเบาๆ...ระวังอยาดึงจนมามฉีก  สํารวจดูกระเพาะใหทั่วๆ เพงพิจารณาเหมือนดู pretty งาน motor show ตรวจดูตามรอยช้ํา,

hematoma ทั้ง lesser curve และ greater curve  ระวัง missed แถวๆ GE junction, fundus ทางดานบน, lesser curve ทางดานบน ถาตัด

left triangular ligament ก็จะชวยทําใหเห็นชัดขึ้น  ตองสํารวจทาง posterior wall เสมอ โดยเปด gastrocolic ligament ตามแนว greater

curve นอกตอ gastroepiploic arcade

The posterior wall of the stomach, as well as the anterior surface of the pancreas, can be approached by dividing the gastrocolic ligament and lifting the stomach superiorly. MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

373

 รายที่รูเล็กมาก หรือหารูที่ 2 ไมเจอ ใหเอาน้ําใสในทอง แลวใหหมอดมยาชวยปม air ถามีรู ทะลุ ก็จะมี air ปุดปุดออกมา  Intramural hematoma ใหเปด seromuscular ควัก clot stop bleeding แลวก็เอา silk 3-0 เย็บปด  รูทะลุให debridement แลวเย็บ 2 layer  แผลแถว GE junction เย็บใหระวังหนอย biteใหญเกิน รูจะตีบได  สวนแผลที่ pylorus ดูแลวถาเย็บตีบแน ก็ใหทํา pyloroplasty ไปเลย  การทํา gastric resection จะใชในราย injuryที่มันโคตร severe หรือมี devascularization ของกระเพาะอาหาร


374

Gastric Injury Associated With Diaphragmatic Injury  ปญหาคือ contamination ของ pleural cavity จาก gastric content  ถา contamination ไมมาก ใหขยายแผล diaphragm เพิ่มอีกนิด จัดการลาง pleural space ผานทางรูนี้จนสะอาด เย็บปด diaphragm แลวก็ใส chest drain  แตในรายที่ มี severve contamination หรือเปน delayed case ใหเปด thoracotomy อีก แผล ลางใหสะอาด แลวก็วาง chest tube เอาไว สวนการใช thoracoscopic evacuation เปน alternative option


375

SMALL BOWEL INJURY  Mechanism of injury….เราพบวามีสาเหตุจาก penetrating มากกวา blunt trauma  สําหรับ blunt trauma สาเหตุที่ทําใหเกิด small bowel injury ก็มี 1. sudden deceleration มี shearing force ที่ตรงสวน fixed point เชน IC valve,

ligament of Treitz หรือ adhesion site 2. crush เขากับ vertebral body 3. blow ของ fluid-filled loop  Diagnosis สําหรับ penetrating injury ลําไสทะลุมัก diag.ได ตอนเปดทองเขาไป...ปญหาก็คือใน

blunt trauma มากกวา ที่อาจจะวินิจฉัยยากสักนิด ถาเปนแค contusion ก็อาจไมมีอาการ เลย...หรือแมลําไสเล็กทะลุก็ตามในชวงแรก อาการก็ยังมีไมมากเปนเพราะ secretion จาก ลําไสเล็กที่กระจายออกไป ยังneutral และ relative sterile จนกระทั่ง bacteria เขามา ก็จะ เกิด peritonitis


376

 โดยเฉพาะ blunt trauma ใหคิดถึง small injury ถาพบ 1. fracture body of L3 หักในแนว transverse ที่เรียกวา chance fracture ซึ่งมี small bowel injury รวมดวยถึง 50%

2. seat belt sign


377

 เพราะฉะนั้นใน blunt trauma การวินิจฉัย small bowel injury ที่ดีที่สุด ในผูปวยที่

conscious ปกติ พูดคุยรูเรื่อง ก็คือ abdominal examination (ดีกวา film ทั้งหลายที่มักจะ เจอแค bowel wall หนาๆ) CT ที่พวกเราชอบสงกัน ก็มักจะเห็น free fluid กับ chance fracture สําหรับ DPL ที่อาจได น้ําเขียวๆ เปนน้ําดี ปนกับเศษอาหารออกมา ก็ไมจําเปนตอง ทําหรอกนะ มี false negative เยอะ และ noninvasive study CT ก็ไดขอมูลเพียงพออยูแลว  Blunt abdominal trauma + seat belt sign + CT free fluid and chance fracture , the risk of small bowel injury is so high คําแนะนําคือสงผูปวยเขา OR explore lap.

Small Bowel Injury Scale


378

Surgical Management  เปดเขาไปใหจัดการกับ life threatening injury problem กอน  ตัว small bowel…ดูใหละเอียด ตั้งแต ligament of Treitz จนถึง IC value พลิกดูทั้ง ดานหนา และดานหลัง เจอรูทะลุก็ใหเอา Babcock จัดการ clamp เอาไว รูทะลุควรมี 2 รู เสมอ ถาเปนเลขคี่ตองหาใหม อาจไปหลงแถวๆ mesentery ที่ติดกับลําไส  รู perforation…มีวิธีบริหารจัดการดังนี้

Treatment of grade I and II small bowel injuries. Grade I injuries are treated by inversion with seromuscular sutures. Grade II injuries are treated by careful debridement and primary closure. Either a one or two layer closure may be used. Adjacent through and through perforations are treated as a single defect by dividing the bridge of tissue separating them with electrocautery.

สรุป

grade 1,2 ใหทํา primary repair…grade 3,4,5 .ใหตัด แลวก็ตอ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

379

1. debridement แลวเย็บ ปดรู2 ชั้น ในแนว transverse 2. ถามี 2 รู แลวรูมันอยูติดๆกัน ก็ให debride ตัดเปนรูเดียวแลวก็เย็บตามขวาง 3. multiple perforation อยูใกลๆกัน ถาdebride แลวเย็บปดทุกรู คาดวาจะใชเวลามาก หรือโดนอาวุธสงครามที่มี high velocity โดนแบบนี้ตัดแลวตอ...workกวา 4. ถารูมีขนาดใหญกวา 50 % ของ circumference ออกแนวนี้ตัดตอดีกวา

Grade III small bowel injuries are usually treated by resection and anastomoses. Proximal small bowel injuries or transversely oriented wounds may on occasion be primarily repaired.


380

 สรุป ขอบงชี้ในการ resection with anastomosis 1. full thickness tear มากกวา 50% ของเสนรอบวง

2. expanding or mesenteric injury with bowel ischemia 3. multiple injury in a short segment  mesenteric hematoma…ควร explore ถา

1. large hematoma ( ทฤษฎีขนาดที่ควรเปด ก็คือ size มากกวา 2 cm.) 2. expanding hematoma 3. hematoma near root of mesentery  ปญหาที่ debate กัน อยูคือ intramural hematoma ของ small bowel สวน jejunum กับ

ileum ที่เราพบใน OR จะบริหารจัดการอยางไร ตัวพี่ใชคําแนะนําจาก current therapy of trauma ของ Trunkey นาเขาวาเอาไวดังนี้ 1. limited in extension and nonexpanding hematoma ไมตองทําอะไร เพราะ

hematoma จะ absorp ไปเอง 2. large or expanding hematoma อยางนี้ตองเปด hematoma จัดการควัก clot และ

stop bleeding แลวดูสีของลําไส ถาแนวโนมไมดีออกดําๆคล้ําๆ ก็ใหตัดตอเลย  จบดื้อๆแคนี้ จะเย็บหรือตอก็ ทําใหดีๆ อยาใหรั่วนะ หลังผาตัดถามี bile เขียวๆไหลออกมา ทางรู drain เวลานอง round คนไขตอนเชา เหมือนตกนรก


381

เรื่องฝาก.....กอนจาก


382

PANCREATICODUODENAL INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๙ ธันวาคม ๒๕๕๘ สมัยที่พี่เปน young staff (ประมาณ 20 กวาปกอน)...มีโอกาสฟง prof. Donald D.

Trunkey ตอนนั้นเปน president ของ American Trauma มาเปน guest lecter trauma ที่พระมงกุฏ มีคําพูดของคุณลุง Donald D. Trunkey ที่พี่ประทับใจ และยังจดจําจนถึงทุกวันนี้ ซึ่งอาจจะเปนประโยชนสําหรับ resident ก็คือ

“ The knowledge of an excellent surgeon comes not only through reading but also through hand-on situation”


383

Anatomy of the Pancreas  เปน retroperitoneal organ วางอยูบน L1-L2  มีน้ําหนัก 40-180 gram.  ยาวxกวางxหนา = 15-20x3x1-1.5 cm.  แบงเปน 4 สวน

1. head หมายถึงสวนที่อยูดานขวาตอ PV มี C-loop ของ duodenum ลอมรอบ และมี uncinate เปนสวนของ pancreas ที่อยูดานหลังตอ PV กับ SMV 2. neck เปนสวนที่วางอยูดานหนาตอ PV มีความยาวประมาณ 2 cm. 3และ4. body and tail เปนสวนที่อยูดานซายตอ PV กับ SMV ขาม aorta ตรง ระดับ L2 สําหรับสวน tail จะเปนสวนที่อยูติดกับ splenic hilium MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

384

 Proximal pancreas …หมายถึงสวนของ pancreas ที่อยูดานขวาตอ PV และ SMV  Distal pancreas …หมายถึงสวนของ pancreas ที่อยูดานซายตอ PV และ SMV  Volume of pancreas 1. left ตอ PV กับ SMV มี volume 56และ 68% ตามลําดับ 2. left ตอ CBD มี volume 89% 

volume loss 80%ไมเกิดปญหาทั้ง exocrine และ endocrine แตถาเสียเนื้อ pancreas มากกวา 90% จะเกิดเบาหวาน และ exocrine insufficiency



Pancreatic duct (PD)

จะเริ่มจาก tail ผาน body ตามความยาวของตัว pancreas โดยอยูกึ่งกลางของขอบ บนและขอบลาง ทางดานลึกสวนใหญ PD จะอยูไปทาง posterior มากกวา anterior พอประมาณไดวา ถาเนื้อของตับออน มีการฉีกขาดมากกวา 50% ของความหนาของเนื้อ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

385

ตับออน มีโอกาสที่จะมี pancreatic duct injury ได แตก็มีบางรายนะที่ main PD อยูตื้น มาก เพราะฉะนั้น แผลฉีกขาดเล็กนอยก็อาจมี main PD ขาดได

main PD จะมี tributary duct หรือ branch duct ตั้งฉากกับตัว main PD ประมาณ 15-20 branch duct ซึ่งจะเทเขา main PD โดยตรง

major papilla เปนรูเปดหลังจากมีการรวมกันของ main PD กับ distal CBD อยู ทาง posteromedial wall ของ duodenum และหางจาก pylorus 7-10 cm.

minor papilla อยูเหนือตอ major papilla 2-2.5 cm. ลักษณะของ PD จะแข็งและเปราะกวาเนื้อ pancreas…ในบางครั้งจากแรงกระแทก ทําให main PD ขาดได โดยที่ capsule ยัง intact อยู

Anatomy of the Duodenum  ตอจาก pylorus ยาวประมาณ 28 cm.

 แบงเปน 4 part


386

1. superior หรือ first part…เปนสวน cap หรือ bulb มีความยาวประมาณ 5 cm. เริ่ม จาก pylorus ตรง pyloric vein of Mayo มาสิ้นสุดที่แนว GDA

2. descending หรือ second part…มีความยาวประมาณ 7-10 cm.ไปสิ้นสุดตรง ampulla of vater…ตําแหนงนี้ เปนตําแหนงที่ไดรับ injury มากที่สุด 3. horizontal หรือ third part…มีความยาวประมาณ 6-8 cm.ไปสิ้นสุดที่ SMV 4. ascending หรือ fourth part…มีความยาวประมาณ 5 cm.ไปสิ้นสุดที่ ligament of Treitz

Pancreatic Injury  พบ 4% ของผูปวย abdominal injury  90% ของ pancreatic injury จะมี associated injury ในขณะที่ 87% ของ duodenal

injury จะมี associated injury  20% ของ pancreatic injury จะมี injury ตอ duodenum ดวย โดยที่ 10% ของ

duodenal injury จะมี pancreatic injury รวมดวย  penetrating injury : blunt injury = 70:30

 early death…ตายจาก bleeding  late death…ตายจาก infection กับ MOF  single most important ที่จะบอกไดวา outcome เปนอยางไร ก็คือ presence of PD injury MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

387

Clinical Presentations  ระยะแรกอาการมีนอย ตองมี high index of suspicion ใน blunt trauma ที่ upper

abdomen และมี pain out of proportion…ยกเวน รายที่ injury มัน severe ก็จะมี อาการ back pain มี ecchymosis ที่บริเวณ back หรือ flank แลวตามดวย peritonitis ทองแข็งโปกเลย  ที่หนาทอง เราอาจจะเห็นรอยช้ํา หรือ seat belt sign และผูปวยมีลูกบนวาทองอืด เล็กๆนอยๆ ก็ใหสงสัย pancreatic injury เอาไวบาง  ถาผูปวย สง film chest ใหชําเลืองมองที่ lower thoracic spine ดวย อาจจะเห็นรอย กระดูกแตก

Serum Amylase  เปน unreliable marker กินเหลา amylase ก็ขึ้น ถูกตีกะบาล amylase ก็ขึ้น  40% ของผูปวย pancreatic injury จะมีคา amylase ปกติ  35% ของผูปวย pancreatic injury จะมีคา amylase สูงขึ้น  แตถาเจาะ serum amylase แลวปกติหรือสูงขึ้น ก็ใหเจาะ serum amylase ซ้ําใน 3 ชั่วโมงถัดไป ถา amylase ปกติ ก็ให follow up clinical ตอ แตถายังมี persistent

hyperamylasemia อีก รวมกับประวัติและการตรวจรางกายสงสัยวาอาจจะมี การ บาดเจ็บของตับออน ก็คงตอง investigation เพิ่มเติม พี่เชียร CT


388

Double contrast CT Scan  เปน gold standard มีความแมนยําสูง  sensitivity และ specificity > 90% แตใน 4 ชั่วโมงแรก อาจมี false positive 20 %  ถาครั้งแรกปกติ แลวเราสงสัยหงุดหงิดมาก ก็ใหสงCT อีกครั้งใน 6 ชั่วโมงถัดไป  Positive signs ไดแก 1. thickening of anterior renal fascia ซึ่งเปน sign ที่พบไดบอยที่สุด

2. มี fluid collection รอบๆ pancreas 3. pancreatic parenchymal edema or disruption 4. active bleeding or extravasation


389

Other Investigations of Pancreatic Injury  Plain abdomen…ไมมี specific character นองอาจจะเห็น 1. loss of psoas shadow 2. widening of gastrocolic distance from displacement of stomach and

transverse colon 3. sentinel loop 4. fracture thoracolumbar spine or scoliosis

 US…ทองอืด bowel gas บัง มองเห็นยาก...สําหรับ pancreas พี่คิดวาไม work  MRCP or ERCP ใชในราย persistent hyperamylasemia ที่เราสงสัยวาจะมี ductal injury และ ภาพจาก CT ดูไมชัด และชวยในการรักษา pancreatic fistula  DPL….unreliable คา fluid amylase ที่สูงขึ้นก็ไมไดจําเพาะกับ pancreas เทานั้น...ไม

work เหมือน US เจอใน choice ใหกาผิดไป


390

AAST Pancreatic Injury Scaling System

 แบงเปน 5 grade  grade 1,2….เปน simple injury  grade 3,4,5….เปน complex หรือ severe injury  ถามี severe injury หลายตําแหนง ก็จะ up ขึ้น 1 grade


391

Management of Pancreatic Injury  ปจจุบันการรักษาดูจะ conservative มากขึ้น หลีกเลี่ยงการผาตัดที่ซับซอนหรือพวก

fancy procedureที่มี anastomosis เยอะๆ เสียเวลามากๆ....ไดหลอ ไดเทห สาวกรี๊ด เดนทปลื้ม แต leak ตายหมด  Nonoperative management มีที่ใชใน isolated injury grade 1-2 จาก blunt trauma ที่มี hemodynamic stable ก็มี report ออกมาประปรายวามี success ไมตองผา แตตองเลือก case ใหดีๆ NPO serial physical examination รวมกับ lab กับ imaging study เปนระยะ  Principles ของการรักษาดวยการผาตัด มีอยู 3 ประการ 1. stop bleeding 2. debridement…พยายามเก็บเนื้อดีเอาไวใหมากที่สุด 3. control pancreatic secretion and adequate drainage  external drainage นิยมใช soft closed suction drain เชน Jackson Pratt เบอร10 หรือ redivac ก็ได ดีกวาใช sump หรือ penrose…ใหวาง drain ไวนานหนอย ประมาณ 7-14 วัน  ในราย complex injury grade 4,5 ใหพิจารณาใส feeding jejunostomy เอาไวเลย  Intraoperative suspicious of main PD injury 1. complete transection or more than 50% of parenchymal thickness 2. severe maceration & saponification


392

3. penetrating with central perforation 4. direct visualization of ductal disruption เห็น pancreatic juice รั่วซึมออกมา อยางนี้ ชัวรที่สุด  Intraoperative main PD evaluation เปนการประเมินในขณะผาตัดวามี main PD injury หรือไม ซึ่งมักจะเปน invasive

technique ในปจจุบันไมคอยแนะนําใหทํากันแลว เนื่องจากเสียเวลานานขึ้น มี tissue trauma มากขึ้น แตใหขอมูลไมมากนัก พี่เขียนใหนองรูเปน idea เอาพอสวนให อาจารยทรุดไดก็พอ แตจากประสบการณของพี่ เดนทมักจะสลบ หูรูดขาด อึราด 1. Needle cholecystocholangiopancreaticography ชื่อโคตรยาว วิธีทําก็คือ ฉีด

contrast เขาที่ gallbladder แลวใหหมอดมยาชวยฉีด IV morphine เพื่อใหมี spasm ของ sphincted of Oddi บังคับให contrast วิ่งเขาไปใน main PD


393

2. Transduodenal pancreatography ดีไมดี duodenum รั่ว 3. Distal pancreatic resection & duct canulation หาเรื่องใหเกิด fistula 4. Intraoperative ERCP…ทําในทาที่ผูปวยนอนหงาย โคตรจะยาก 5. Direct canulation at the site of PD injury…ประสาท 6. IOUS มีรายงาน success จากญี่ปุน 1ราย สามารถวินิจฉัย PD injury ในผูปวย

trauma ได เชิญนาเกงไปคนเดียวเถิด

Operative Management  Intraoperative suspicious of pancreatic injury 1. proximity of injury to pancreas

2. central or paraduodenal hematoma 3. bile stain 4. saponification of retroperitoneal fat 5. เห็นรอยบุม หรือรอยยุบที่ pancreas ตรงที่วางบน L2  Exposure of the pancreas

Resident ตองสํารวจใหทั่ว ถาหลงไปรับรองซวย 1. Head กับ uncinate process MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

394

1.1 Kocherization จนถึงSMV ยก duodenum กับ head of pancreas ขึ้น

1.2 mobilized hepatic flexor ลงลาง ก็จะชวยใหเห็นบริเวณนี้ชัดขึ้น 2. Body กับ tail


395

2.1 lesser sac exploration ดวยการตัด gastrocolic omentum ดึง transverse

colon ลงดานลาง ก็จะเห็น pancreas ทางดานหนาเกือบทั้งหมด 2.2 วิธีการดู posterior surface ใหนอง ยก pancreas ขึ้นทาง lower border รวมกับ mobilized spleen ขึ้นมา แลวแซะ tail ขึ้น และถานอง mobilized

splenic flexor ลงดานลางสักนิด ก็จะเห็นไดชัดขึ้น

Operative Management of Pancreatic Injury  การรักษาอาศัย grading of injury และสภาพผูปวย injuryตรงนี้ มี associated injury เกือบ 90% โดยเฉพาะ major vessel  เปดเขาไปเห็น bleed ซึมจากเนื้อ pancreas ใจเย็นๆ อยาใช clamp จับเนื้อ pancreas มันจะ ฉีกมากขึ้น นองแคจี้หรือเย็บตื้นๆก็เอาอยู หรือถา bleed ทวมแลวงง นึกอะไรไมออก ไปไมเปน เริ่มเครียด ก็ เอา swab ยัดลงไปหรือ Kocherization กอน จากนั้น เอามือเราบีบ เนื้อ pancreas ซื้อเวลา บีบเบาๆนะ ละมุนหนอย

Management Grade 1,2  Grade 1,2 ไมมีการฉีกขาดของ main PD หลักการรักษาก็คือ stop bleeding,

debridement และ adequate drainage  ถามี subcapsular hematoma รวมกับ contusion ของเนื้อตับออน ควร explore

hematoma จะไดประเมิน grading of injury ไดถูกตอง อยาปลอย hematoma เอาไว MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

396

เฉยๆ โดยไมทําอะไร ซึ่งตางจาก hematoma ที่ liver หรือ spleen ที่หยุดดีก็อยาไปยุง กับมัน  เจอ capsule ฉีกขาดหรือเนื้อ pancreas ฉีกตื้นๆ อยาเย็บ capsule ปด เพราะจะเกิด

pseudocyst สําหรับตัวพี่ capsule พี่ก็ไมเย็บปดเหมือนกัน ยกเวนถามี parenchymal tear พี่จะเอา prolene 4-0 เย็บใหถึงกนแผล ซึ่งพวกอาจารยจอม basic จัดๆ พูดมาก ผานอยอาจจะไมชอบ เพราะกลัว pseudocyst และการเย็บอาจจะทําใหเกิด injury มากขึ้น ( ทฤษฎีไมควรเย็บ แตในทางปฏิบัติตัวพี่เย็บ เขาเรียกวา 2 มาตรฐาน)  พี่วาง closed suction drain 2 ตัว อยางนอย 7 วัน...แหงดี พี่ก็ดึง drain ออก

Management Grade 3  เปน type ที่ออกสอบกันบอยที่สุด...pancreas transection ตรง neck พอดีหรือไปทาง ดานซายของ SMV


397

 การรักษา ก็คือ distal pancreatectomy กอนตัดใหเย็บขอบบน และขอบลางของ

pancreas พี่ชอบตัดให end เปนรูป fish mouth ถาเจอรู PD ก็จะเอา nylon 3-0 เย็บปดรู มันเลย สวนใหญมักจะหารู PDไมเจอ ก็ใหเย็บ transfix suture กะๆเอาเย็บตรงกลางๆ มันตองโดน duct ชัวร

 splenic preservation โดยทฤษฎี ถาเปนเด็ก มีแค isolated pancreatic injury และมี

hemodynamic stable ตลอด ก็ควร preserve spleen แตตองเสียเวลาเพิ่มอีกไมนอย กวา 45 นาที


398

 ในชีวิตจริงของพี่ จะเด็ดมามแมงทิ้งหมด ใครถามก็จะบอกวา คนไขชวงนั้น BP drop (ก็เทานั้น)  วาง drain ไวที่ tail สัก 2 เสน  ถาไม stable ตอง damage control ก็ใหเย็บ stop bleeding วาง drain แลวรีบออก พี่ แกแลวขอนอน ใหนองๆเฝาตอ

Management Grade 4  เปน proximal injury ตัว main PD ก็ขาด เหลือCBD ที่ยัง intact อยู


399

 grade 4 นี้คอนขาง controversy มีหลายทางเลือก 1. proximal end closure with Roux-en-Y pancreaticojejunostomy เหมาะ สําหรับรายที่ถาเราตัดสวน distal ทิ้งจะเหลือ gland นอยกวา 20 % วิธีนี้ทางทฤษฎีดีที่สุดสําหรับ grade 4 ที่มี severe injury ของ duodenum หรือ ampulla แตมันเสียเวลา ทํายาก bleedเยอะ และมีสิทธิ์รั่ว อยาบอกใครนะภาคปฏิบัติ พี่ไมชอบวิธีนี้เลย แตนองป 3 ถาคนไข grade 4 ที่ stable ใหกาขอนี้

2. extended distal pancreatectomy หรือทําsubtotal pancreatectomy ควรเลือก ในรายที่ ampullaยัง intact ดี และเหลือเนื้อ pancreas มากกวา 20% ประมาณวา ตัดแลว ยังมีเนื้อ pancreas หางจาก C-loop ประมาณ 2 cm. ถาตัดไหว พี่ชอบวิธีนี้มากกวาขอ1 ไมมี anastomosis หรือถามีปญหา exocrine กับ endocrine insufficiency พอจะมียาชวย แตถานองไป review เรื่องนี้ดู จะ พบวาวิธีนี้ไมคอยเหมาะในการสอบ ( Trauma 7th ed ไมเขียนถึงแลว ) 3. stop bleeding with wide external drainage และแถม feeding jejunostomy เอาไว 1 เสน เพราะถึงแมเกิด pancreatic fistula ก็ยัง conservative จนหยุดได ถา


400

ถามพี่ พี่ชอบวิธีนี้มากกวาวิธีอื่น ( Sabiston 19th ชอบมาก) เวลาสอบ oral ตอบ drain ทํานอยๆ อาจารยสวนใหญจะปลื้ม 4. เสียเลือดมาก เอาไมอยู ตองdamage control ก็ใหเย็บ stop bleeding เทาที่เย็บได...

packing..วาง drain เยอะๆ แลวหาทาง refer ไปใหคนที่เราเกลียดชวยดูแลตอ  จะเลือกใชวิธีไหน ระหวาง resection กับ Roux-en-Y ตัวพี่ใชขอ พิจารณาตอไปนี้มา ประกอบการตัดสินใจ 1. contaminate เยอะ หรือโดน colon อึราด อยางนี้พี่คิดวา resect ดีกวา 2. สภาพผูปวยแยหนอย แตไมถึงขนาดตองทํา damage control พี่จะตัดทิ้ง มากกวาจะ มี anastomosis เยอะๆ 3. ประสบการณศัลยแพทยมีไมมาก พี่วา extended distal pancreatectomy งายกวา  สรุป ป3คนไข stable มี severe injury of duodenum or ampulla พี่วากาขอ Roux en Y นาจะ OK แตถาไมมีการบาดเจ็บรุนแรงนัก พี่เชียร stop bleeding กับ วาง drain สวนป 4 ประสบการณคุณยังนอย พี่วาเอาแค stop bleeding วาง drain เยอะๆแลวก็

refer ปลอดภัยกวา


401

Management Grade 5  มี massive destruction ของ pancreatic head คิดถึง damage control ไวลวงหนาเลย

 ถาผูปวย unstable ให stop bleeding วาง drain เตรียมขึ้น mortality conference เดนท โดนตุยทวารฉีกแน  ถาจะทํา Whipple ก็นาจะเปน case ที่ injury มันตัดบริเวณ head และ duodenum กระจุยจนแทบหลุดอยูแลว ก็ให resect ออกมา วางdrain เยอะๆ พอ stable ดีคอยเขา ไป reconstruction ให  เขาไปครั้งหลังนี้ ใหวาง feeding jejunostomy เอาไวเลย


402

 Indications for Whipple’s operation 1. laceration of intrapancreatic bile duct and proximal main PD 2. extensive demarcation of pancreas and duodenum 3. avulsion of ampulla with severe injury of second part of the duodenum and

head of pancreas 4. retropancreatic portal vein disruption with uncontrol retropancreatic

hemorrhage


403

Algorithm for pancreatic trauma


404

Duodenal Injury  พบไดนอย วินิจฉัยยาก  penetrating injury 80%...blunt trauma 20%  ตองเปนคนขี้สงสัยจริงๆจึงจะวินิจฉัยได...delayed treatment มีอัตราตายเกือบ 40%  location of injury 1. second part ….พบ 35% 2. third part …. . พบ 15% 3. fourth part ….พบ 15% 4. first part ….....พบ 10%

Clinical Presentations  มีประวัติไดรับแรงกระแทกบริเวณ upper abdomen เชนโดน hand bar ของจักรยาน หรือโดนตื๊บหนาทอง  ใส NG tube อาจไดเลือดออกมา  ระยะแรกมีอาการแคปวดจุกๆ ปวดไมมาก พอเวลาผานไป 24-48 ชั่วโมง คราวนี้ทอง แข็ง แลวก็ shock เลย

Investigations of Duodenal Injury  Plain abdomen…positive ประมาณ 1 ใน 3 ของ case MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

405

1. retroperitoneal air ไปอยูรอบๆ kidney ดานขวา สําหรับ free air พบไดนอย

2. obliteration of right psoas shadow 3. scoliosis ของ lumbar spine  US….ไมคอย work  UGI study…ดวย water soluble contrast

film ในทาผูปวยนอนตะแคงเอาขวาลง มีโอกาส positive 50%....ถาเห็น contrast leakage แสดงวา ทะลุ ถาเห็น coiled spring หรือ stacked coin sign แสดงวาเปน intramural hematoma  CT scan เปน gold standard เหมาะสําหรับ case ที่ยังมี hemodynamic stable โดยให feed

water soluble contrast…มี sensitivity 80%


406

Positive signs จาก CT 1. extraluminal gas หรือ extraluminal contrast 2. fat stranding with loss of sharp tissue plane 3. intraluminal hematoma or focal wall thickening > 4 mm

AAST Duodenal Injury Scaling System

 grade 1,2 …เปน simple  grade 3,4,5 …เปน severe หรือ complex injury  เราแบง duodenal injury ตามตําแหนงของ duodenum เปน D1,D2,D3,D4  ถามี injury หลายตําแหนงให up grade ขึ้น 1 grade


407

Management of Duodenal Injury  75-85% สามารถรักษาดวยวิธี debridement และเย็บปดรูทะลุ  Principles ของการรักษา มีอยู 3 ประการ

1. repair or anastomosis without tension 2. good pancreaticobiliary drainage 3. protective procedure in severe injury  Intraoperative suspicious of duodenal injury

1. proximity of injury to duodenum 2. paraduodenal hematoma 3. bile strain 4. crepitus  Exposure of the duodenum

1. Kocher maneuver 2. lesser sac exploration 3. transection ligament of Treitz เพื่อดู fouth part และ DJ junction 4. Cattel-Braash maneuver


408

 เมื่อพบการบาดเจ็บของ duodenum ตองคิดในใจเอาไวเลยวา รายนี้ 1. primary repair ไดหรือไม...ซึ่ง 80% repair ได 2. ตองการ pancreaticobiliary drainage หรือไม 3. ตองการ protective procedure หรือไม 4. ตองทํา damage control หรือไม

 Synder Duodenal Severity Scale Mild

Severe

Agent

Stab

Blunt or missile

Size

< 75%wall

<75%wall

Duodenal site

3,4

1,2

Injury repair interval(hr)

< 24

Adjacent injury

>24

No CBD

CBD

No pancreatic injury

Pancreatic injury

 ในกลุม severe injury ควรทํา protective procedure  Grade 1,2 ที่มี significant vascular injury ก็ควรทํา protective procedure


409

 Protective procedure 1. Repair & reinforcement or buttressing with omentum …ปะผุเหมือนเรา repair esophagus 2. Duodenal decompression & diversion of gastric content 2.1 tube duodenostomy 2.2 triple ostomy 3. Pyloric exclusion 4. Berne diverticulization  สมัยพี่เปน resident ครูที่โรงพยาบาลตํารวจ สอนพี่วา 1. ถา repair เสร็จ แลวคุณนอนไมหลับ...ใหทํา duodenal decompression 2. ทําขอ 1 แลวก็ยังนอนไมหลับอีก...ใหทํา diversion ไปเลย 3. ทําขอ 3 แลวก็ยังนอนไมหลับอีก...แสดงวาเราไกลบาแลว


410

Tube Duodenostomy

Triple Ostomy

 วิธีทํา Triple Ostomy 1. Gastrostomy for gastric decompression

2. Retrograde tube duodenostomy or Retrograde jejunostomy for duodenal decompression 3. Prograde feeding jejunostomy  สําหรับ triple ostomy บางคนก็ไมทํา gastrostomy โดยผาน NG tube ลงไปใหปลาย อยูใน duodenum หรือ ใช Foley ทําเปน tube duodenostomy โดยใสทางดานขาง แทนก็ได


411

 สวนตัว พี่ไมชอบ triple ostomy นองลองหลับตานึกเอาวา สายที่ออกมาจากหนาทอง จะเต็มไปหมด รวมทั้ง Jackson Pratt ดวย มันจะมีกี่เสน...นี่ยงั ไมนับสาย IV สาย NG , สาย Foley รวมทั้งสาย monitor ทั้งหลาย เอาแคนั่ง record output พี่วาเจาหนาที่ก็หอบ แลว ดีไมดี พอลําไสยุบบวม tube แมงหลุด งานนี้ กรูซวย

Pyloric Exclusion

 วิธีทํา 1. Gastrotomy เปดกระเพาะตรง greater curve ทางดานหนา ตรงสวนที่ต่ําที่สุด 2. Closure pylorus ใช Babcock จับ pylorus ดึง ขึ้นมาเย็บปดดวย silk หรือ

prolene 3-0 จะ run หรือ interrupted ก็ได...ประมาณ 3 สัปดาห รู pylorus ก็จะ


412

เปดเอง (ไหมหลุด) หรือจะยิงดวย stapler ก็ได แตอยาใช chromic หรือ vicryl เพราะไมเกิน 2 สัปดาห รู pylorus ก็เปดแลว (เปดเร็วไป) 3. Side to side antecolic gastrojejunostomy โดยไมตองทํา vagotomy เmarginal ulcer 4. สวนจะใส feeding jejunostomy หรือไม ขอใหพิจารณาเปนรายๆไป  วิธีนี้เปนวิธีที่พี่ใชทุกครัง้ ถาจะตองทํา protective procedure ใชเวลาไมเกิน 20 นาที... วิธีนี้สามารถ divert gastric content ไมใหผานไปโดน duodenal wound และยังลด

pressure ใน duodenum ไดดวย  Postop มี tube นอยลง ดูแลงายดี


413

Berne Diverticulization Procedure  เปน protective procedure ที่ปจจุบันทํากันนอยลง  ยังเหลือที่ใชสําหรับ grade 3 injury ที่มี tissue loss เยอะ ในสวนที่อยูเหนือตอ

ampulla คือสวน first part กับ second part จะเย็บปดรูก็ไมได จะเอา Roux en Y jejunum ขึ้นไปตอก็ไมได ก็ตัดแมงมันเลย

 วิธีทํา 1. TV+ antrectomy ตอแบบ B2 2. ใส T-tube drain bile ใน CBD 3. ใส tube duodenostomy


414

Management Grade 1,2  มีแต wall contusion ไมตองทําอะไร เพราะมักจะหายใน 72 ชั่วโมง  serosal tear เอา silk 3-0 เย็บ  เจอรูทะลุ debride เสร็จแลว size ของรูไมเกิน 50% ของเสนรอบวงใหเย็บตามขวางปด รูทะลุ พี่เย็บปด 2 ชั้น  สําหรับ grade 2 บางคนเอา omentum มาปะผุ...ถาทําแลว มีความสุขขึ้นก็ทําไป  เจอ intramural hematoma พี่เปด serosaควัก clot ออกเลย แลวเย็บปดรอย

seromuscular ดวย silk 3-0  คนไข grade 1,2 ไมคอย need protective procedure

Management Grade 3  มีการฉีกขาดเกิน 50% ของเสนรอบวง หรือเนื้อช้ํามาก และไมมี CBD หรือ ampulla

injury ออกแนวนี้ตองตัดตอให  Operative approach 1. ดูแลว ประเมินแลว ไมตึง มักจะเปน third ตอกับ fouth part….ใหตอ end to end

duodenoduodenostomy รวมกับ protective procedure


415

2. ประเมินแลว เอา duodenum มาตอกัน แลวมันตึงมาก โดยเฉพาะตรง second part ใตตอ ampulla กับ third part ใหปด distal end แลวทํา Roux en Y

duodenojejunostomy ตอกับ proximal end

3. ในกรณีที่ condition เหมือนขอ 2 ตอแลวตึงมาก และ lesion อยู proximal ตอ

ampulla ในลักษณะนี้ใหทํา Berne diverticulization 4. สําหรับ jejunal serosal patch มาปดรูตามที่ Thal แนะนําใหใชแลว ปูแกบอกวาดี นั้น ก็เปน studyในสุนัข สวนในคน เย็บปะไมดี มีสิทธิหลุด มีสิทธิรั่ว...พี่คิดวาไม ควรใชวิธีนี้

Management Grade 4  นอกจาก duodenum ฉีกแลว ยังมี injury ตอ CBD หรือโดน ampulla ดวย  แผลที่ duodenum ก็ treat ไปตามที่เขียนมาแลว  ปญหาอยูที่ distal CBD กับ ampulla ที่ไดรับ injury MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

416

1. CBD repair ได...ถาขาดนอยกวา 50 % ให repair แลวใส T tube เปน stent เอาไว แตถาขาดเกิน 50% ของเสนรอบวง ตองrepair โดยเอา Roux en Y jejunum ขึ้นไป ตอ 2. ถา repair ไมได หรือประสบการณเรามีนอย...ชวง train เอาแต admin จีบสาว ก็ให ใส tube drain เขาไปใน CBD แลว refer ไปใหคนอื่นที่เราเบื่อขี้หนา ดูตอ 3. มี avulsion หรือ disruption ของ ampulla แตยัง spare pancreatic head….เขา แนะนําใหทํา ampulla replantation เขาทางดานหลังของ duodenum (วิธีนี้พี่ไม เคยทํา ถาตองเจอ caseแบบนี้ พี่คงทํา staged Whipple)

Management Grade 5  injury โคตรจะ severe เปน combined injury ของทั้ง pancreas และ duodenum  มี 2 options ใหเลือกคือ 1. damage control โดย stop bleeding วาง drain เยอะๆแลวสงไป ICU แลวรอทํา

definitive treatment วันหลัง 2. Whipple


417

Intramural Hematoma of the Duodenum  classic คือ ผูปวยเด็กขี่จักรยาน โดน handle bars กระแทกหนาทอง แลวมีอาการ

upper gut obstruction  อาการมักเกิดขึ้นหลังจากไดรับ injury ประมาณ 48 ชั่วโมง ผูป วยจะมีทองอืดจาก

gastric dilatation ตามดวย bilious vomiting เพราะวา hematoma มักอยูใตตอ ampulla  บางรายอาจมี jaundice ถากอนเลือดอยูแถวๆ ampulla พอดี

 Imaging 1. plain abdomen…เห็น gastric dilatation หรือ double bubble 2. upper GI….เห็น coiled spring หรือ stacked coin sign


418

3. ปจจุบันใช CT with oral contrast..เห็นเหมือน UGI


419

 Treatment

1. วินิจฉัย ไดกอ นผาตัด...ให NPO+IV+NG+TPN ประมาณ 2 สัปดาห คนไขมักจะดีขึ้น ทองยุบ หยุดอาเจียน NG output ลดลง

Indication for surgery 1.1 เกิน3สัปดาห แลวยังไมดีขึ้น 1.2 ระหวาง conservative ผูปวยแยลง ทองแข็งจาก leakage ขนาดของกอน hematoma หรือ degree of initial obstruction ไมไดเปนขอพิจารณา ในการผาตัด

2. Intraoperative diagnosis...ให Kocherization เปด serosa ควัก clot อยาให mucosa ทะลุ stop bleeding ใหเรียบรอย แลวใช silk เย็บ seromuscular ปด ในบางกรณี (มีโอกาสเกิดนอย) ที่ดูแลว serosa มันช้ํามากจนไมอยากไปเปดตรงนั้น หรือ evacuated blood clot ไมสําเร็จ...ใหทํา gastrojejunostomy เปน alternative

treatment แทน

Procedure Rarely Used Today 1. esrosal patch

2. Berne diverticulization 3. extended distal pancreatectomy สําหรับ grade 4 จะเห็นวา Trauma 7 ed ตัดทิ้งเลย


420

4. เย็บ capsule หรือ parenchyma ใน grade 1,2 เพราะกลัว pseudocyst 5. splenic preservation ใน grade 3 6. direct repair main PD หรือเอา Roux en Y jejunum ไปครอบ main PD 7. Whipple

Algorithm for duodenum injury.


421

Complications of Pancreaticoduodenal Injury  Bleeding สมัยพี่เปน resident ตัวชวยมีนอย intervention ทั้งหลายก็ไมมี พี่ถูกเจานายสอนวา Bleeding pancreas not primarily controlled is never controlled. ถาไมแหง พี่ไม ออกจาก OR ทําครั้งแรกใหดีๆเพราะ ถาตองเขาไปอีกดวยเรื่อง rebleed นองก็จะรูวานรกมีจริง มัน ยากเหมือนนองเขาไปทํา necrosectomy ใน case infected pancreatic necrosis เจอ case แบบนี้ ลองปรึกษา embolization กอนที่จะลุยเขาไป  Pancreatic fistula เปน most common complication โดย definition ก็คือ การที่มี content ออก มากกวา 100 cc. ตอวัน นานกวา 10 วัน ติดตอกัน


422

Treatment 1. conservative มักจะ response ดีมาก 90% ปดไดเอง 1.1 TPN ในชวงแรก ตอดวย feeding jejunostomy 1.2 correct fluid electrolyte, ให IV antibiotic, skin care 1.3 octreotide ปจจุบันยังไม prove จาก trial วาทําให fistula ปดไดเร็วขึ้น หรือมี อัตราตายลดลง(ตัวพี่ไมให) 2. ถาเกิน 2 weeks แลว content ยังไหลไมหยุด พี่ขอ MRCP ดูเลยวา รั่วตรงไหน รู ใหญไหม มี main PD อุดตันหรือเปลา หาทางใส stent กอน ถา fail stent คอยเขา ไปผา  Duodenal fistula ใครเจอ bile เขียวๆออกมาทางรู drain รับรองประสาทเสีย เปดบท small bowel เรื่อง enterocutaneous fistula อานดู พี่ขี้เกียจเขียนซ้ํา  Pancreatitis พบไดประมาณ 10-15% ผูปวยปวดทอง amylase ขึ้น การรักษาให conservative สวนใหญดีขึ้นเอง

 Pancreatic pseudocyst

diag. จาก US หรือ CT แลว treat เหมือน pseudocyst ซึ่งพี่ก็เขียนใหอานแลว เชนกัน MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

423

เรือ่ งฝาก...กอนจาก ขอฝันใฝ่ ในฝันอันเหลือเชื่อ ขอสูศ้ ึกทุกเมื่อไม่หวัน่ ไหว ขอทนทุกข์รุกโรมโหมกายใจ ขอฝ่ าฟั นผองภัยด้วยใจทะนง จะแน่ วแน่ แก้ไขในสิ่งผิด จะรักชาติจนชีวติ เป็ นผุยผง จะยอมตายหมายให้เกียรติดาํ รง จะปิ ดทองหลังองค์พระปฏิมา ไม่ทอ้ ถอยคอยสร้างสิ่งที่ควร ไม่เรรวนพะว้าพะวังคิดกังขา ไม่เคืองแค้นน้อยใจในโชคชะตา ไม่เสียดายชีวาถ้าสิ้ นไป นี่ คือปณิธานที่หาญมุง่ หมายผดุงยุติธรรมอันสดใส ถึงทนทุกข์ทรมานนานเท่าใด ยังมัน่ ใจรักชาติองอาจครัน โลกมนุ ษย์ยอ่ มจะดีกว่านี้ แน่ เพราะมีผไู้ ม่ยอมแพ้แม้ถกู หยัน คงยืนหยัดสูไ้ ปใฝ่ ประจัญ ยอมอาสัญก็เพราะปองเทิดผองไทย


424


425

COLON, RECTUM and ANAL INJURIES น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๓๐ ธันวาคม ๒๕๕๘ เราพบ injury ที่ colon, rectum และ anus กันมากขึ้น โดยเฉพาะใน penetrating

injury การบาดเจ็บที่ colon incidence เปนรอง small bowel แคกิ๊กเดียวเทานั้น concept ของการรักษาที่เคยเชื่อกัน ก็เริ่มมีการศึกษากันใหมและมีหลายประเด็นที่ พิสูจนแลววา ที่เราเคยทํากันมาก็อาจจะไมถูกตอง Resident ควรรูวิธีการรักษาทุกๆวิธี และเลือกวิธีที่ดีที่สุดใหกับผูปวยรายนั้น โดยดู สภาพผูปวย สภาพ colon รวมทั้งประสบการณของตัวเองประกอบกัน


426

COLON INJURY  colon injury เราพบ penetrating injury มากกวา blunt trauma  พบที่ left colon มากกวา right colon ในสวนของ colon พบการบาดเจ็บที่

transverse colon มากกวาสวนอื่น  บางสวนของ colon อยู retroperitoneum เวลามี injury จะทําใหอาการหนา ทองในระยะแรกมีนอย  injury ในสวน retroperitoneal colon, splenic flexor และ rectosigmoid ถา ตรวจไมละเอียด ก็อาจจะ missed injury ตรงนี้ไปได  สําหรับ blunt trauma จะพบ injury ที่ sigmoid colon มากกวาสวนอื่น รองลงมาเปน cecum  colon สวน ascending, hepatic flexor, splenic flexor และ descending

colon เวลา anastomosis จะคอนขางตึง ใหเวลาตัดตอ ตอง mobilized อยาใหตึงมาก เดี๋ยวจะ leak


427

Diagnosis of Colon Injury  สวนใหญ diag. ไดขณะผาตัด 1. ไดกลิ่นอึระหวางผาตัด โดยexclude resident ที่ถูกดาจนหูรูดเสีย อึราด ตดเหม็น ออกไปแลว 2. พบ retrocolic hematoma หรือ เลือดที่ colonic wall  ถาเรา PR ไดเลือดหรือ penetrating injury ที่หลังหรือเอว ใหสงสัยวาอาจจะมี colon

injury โดยเฉพาะ ขางซาย กับ rectum ใหเอา proctoscope มาสองดูเลย  ในรายที่สงสัยวานาจะมีการบาดเจ็บของ colon เชนแนววิถีกระสุน หรือ พบวามี seatbelt mark sign โดยที่สภาพของผูปวยยัง stable และยังไมมี generalized peritonitis ที่ตองรีบเอา ผูปวยไปเปดทอง ใหสงทํา CT with IV contrast and water soluble contrast enema ซึ่ง

CT จะมี sensitivity 90% และ specificity 96%


428

Management of Colon Injury  ยุคแรกสมัยสงครามโลกครั้งที่ 1...repair ได repair หมด ปรากฏวาตายเยอะ  ยุคที่ 2 สมัยสงครามโลกครั้งที่ 2...เปนยุค colostomy…ตายนอยลง แตแบกถุงขี้เอาไวนาน ...นาเบื่อ  ยุคปลาย คือชวง 1979 ที่มี prospective randomized trial ที่ classic ของ Stone กับ

Fabian ออกมา เพื่อ set criteria วา รายในควรจะ diversion รายไหนควรจะ repair ซึ่งใช กันมาจนถึงป 2000 และทุกวันนี้ก็ยังใชกันอยู แตในระยะหลัง ชักมีรายงาน มี trial ออกมา มากมาย ที่พิสูจนวา criteria ที่เคย set ไว บางขออาจจะไมคอยถูกตองนัก  ยุคปจจุบัน...จากรายงานของขาใหญหลายคน มี RCT ออกมาเพื่อพยายาม set criteria กัน ใหม โดยเฉพาะจาก Demetrios Demetriades (คนที่เขียน Colon and Rectal Trauma ใน Trauma 7 ed. 2013) พี่ขอแนะนําใหติดตามงานของนาคนนี้ไปเถอะ นาแกมี scientific

challenge เ ด็ดๆออกมาอีกเยอะ


429



Colon Injury Grading Scale ระบบที่ยอมรับ และใชอางอิงมากที่สุดก็คือ American Association for the Surgery of Trauama (AAST ) ซึ่งแบงความรุนแรงของการบาดเจ็บออกเปน 2ระดับ คือไมรุนแรง กับ รุนแรง หรือ non-destructive กับ destructive colon injury

Nondestructive Colon Injury  หมายถึง injury ที่ loss bowel wall นอยกวา 50% circumference และไมมี

devascularization ( AAST grade 1-2 )  injury แบบนี้สามารถทํา 1ryrepair ไดดวยความปลอดภัย โดยไมจําเปนตองสนใจ risk

factors  ถึงแมจะเปน GSW ก็ตาม แคถาเปนพวก small-caliber รูทะลุทุกรู เย็บปดได ถาไม

มี risk ที่จะทําใหรั่ว และการเย็บปดรูลําไสตองไมตีบ กรณีที่เย็บแลวรูตีบมากกวา 50 % พี่วา ตัดแลวก็ตอ ชีวิตศัลยแพทยเปนสุขมากกวา

Destructive Colon Injury  หมายถึง injury ที่มี loss ของ bowel wall มากกวา 50% circumference หรือมี

devascularization จนตองทํา segmental resection ( AAST grade 3-5 )  กอน 1990…case แบบนี้ ยกเปน ostomy ขึ้นมาหมด  หลังจากป 1990 พบวา ถึงแมจะมี destructive injury และ ถาเราเลือก case ไดดี ก็ยังทํา 1ryrepair กันได ซึ่งอาศัยประสบการณของศัลยแพทย และ risk factors


430

Management of Colon Injury  ใน penetrating injury…ไมวามีสาเหตุจาก GSW หรือ stab wound มีหลักการรักษา คลายกัน  ใน blunt trauma…ถึงจะมีโอกาสทํา 1ryrepair ไดนอยกวา แตถาผูปวย stable ดี contaminatedไมมาก ก็ยังทํา 1ryrepair ได  Position ใหนอนราบ...แตถาสงสัย rectal injury ดวย ก็ใหขึ้น lithotomy  สํารวจ colon ตั้งแต IC valve จนถึง intraperitoneum rectum…เจอรูทะลุ เอา Babcock จับไวกอน ระวังพลาดรูแถวๆ mesentery  คิดถึง rule of two เอาไวเสมอ  ปจจุบันมีแนวโนมที่จะทํา 1ryrepair มากกวา จะยกเปน colostomy  ในการตัดตอ...mucosaที่จะเย็บตองแดง เหมือนตูดเด็ก...เช็ดอึที่ mucosa หรือที่ wall ของ colon ออก (หยะแหยง)...เอาไขมันที่ serosaออก..เย็บเสร็จ อยาเอาเครื่องมือเปอนขี้ มาใชตอ  กระสุนในทอง เปนกระสุนเปอนขี้ใหเอาออก เดี๋ยวจะเกิด abscess ในทอง  ลางอึในทองออกใหหมด ขี้ดารา อํามาตย ไพร แมกระทั่งขี้อาจารยก็มีเชื้อโรคเยอะ... กอนผาใหสาด IV antibiotic ไปเลย  การเย็บปดหนาทอง...โดยทั่วๆไป isolated colon injury จะมี SSI ไมเกิน 5% ถา contaminated ไมเยอะ ปดทองได แตถา contaminated ประเภท moderated หรือ

severe ใหเปดแผลดีกวา แลวมาเย็บปดวันหลัง และยังมีขอมูลที่นาสนใจ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

431

สําหรับเดนทก็คือ ถามี concomitant กับ gastric injury จะมีโอกาสเกิด SSI สูง ถึง 30%  ไมมีความจําเปนตองวาง drain ไมไดลดการเกิด abscess เพราะขี้เหนียวๆ หรือขี้เปน กอนๆ นอง drainไมออกหรอก...ถาไมชัวร ยกเปน ostomy ออกมาดีกวา

Risk Factors For Colon Injury  1979 classic RCT ของ Stone กับ Fabian แนะนํา criteria สําหรับ diversion หรือยก

ostomy ขึ้นมา และเมื่อเอาขอพิจารณาอื่นมาประกอบ ก็พบวา ถามีลักษณะดังตอไปนี้ ควรทํา colostomy  Criteria ที่ควรพิจารณาทํา Colostomy 1. preoperative or intraoperative shock…SBP นอยกวา 80 2. bleed ในทองมากกวา 1000 cc….หรือตองไดรับ blood transfusion มากกวา 6 units 3. มี associated injury กับ organ อื่นมากกวา 2 organ 4. massive หรือ severe fecal contamination 5. delayed treatment เกิน 6 ชั่วโมง หลังจาก injury MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

432

6. destructive colon injury แมกระทั่ง colon ฉีกขาดหลายตําแหนง 7. ผูปวยโทรม มี cormorbid เยอะ เคยโดน RT ที่ลําไสมากอนหรือมี distal

narrowing 8. major abdominal wall loss หนาทองแหวงหายไปมาก จนจําเปนตองใช mesh มา ชวยปด 9. colon injury scale (CIS score สูงๆ) 10. penetrating abdominal trauma index scores (PATI) มากกวา 25  Fecal contamination มีการแบง degree of fecal spillage ออกมา ถึงกับมีการจัดเปน grading system วาดวย การกระจายของขี้ ( ขอเขียนหนอยอยากเทหเรื่องขี้) 1. George’s grading system แบงเปน 4 grade

grade 1...ไมมีขี้รั่วออกมาเลย ไอที่เหม็น เปนกลิน่ ตด resident grade 2...อึอยูติดกับตําแหนงที่ไดรับ injury grade 3...อึกระจายอยูใน quadrant เดียว grade 4...กระจายมากกวา 1 quadrant 2. Fecal contamination score 2.1 Mild…หมายถึงมี local contamination หรืออยูเพียง quadrant เดียว 2.2 Moderate….หมายถึง contamination 2-3 quadrant MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

433

2.3 Severe….หมายถึง contamination หมดทั้ง4 quadrant  Colon injury scale (CIS score)

Grade 1...มีแค serosal injury Grade 2...single wall injury Grade 3…wall injury นอยกวา 25% Grade 4... wall injury มากกวา 25% Grade 5…มีทั้ง injury ที่ wall และมีปญหาเรื่อง blood supply  จาก study ในชวง 10-15 ป มานี้ ไมได support วา ถามี criteria ในการพิจารณาที่จะ ทํา colostomy เราจะทํา 1ryrepair ไมได…ไมวาจะเปน CIS score, PATI score, shock

on admission หรือมี SBP นอยกวา 80 mmHg., degree of fecal contamination, multiple associated injury มากกวา 2 organ ปจจุบัน criteria เหลานี้ก็ไมไดเปนขอ หามในการทํา 1ryrepair แลวlocation หรือ site of colon injury ไมวาซายหรือขวาก็ไม มีผล จะโดนที่ mesenteric หรือ antimesenteric border ก็ไมมีผลเชนกัน...รวมทั้ง

delayed operation อยาวาแค delayed 8 ชั่วโมงเลย แมกระทัง่ delayed กวา 12 ชั่วโมง ก็ไมไดเปนขอหามสําหรับการทํา 1ryrepair  ตั้งแตป 2014 เปนตนมา criteria ที่ควรยก colostomy ก็เหลือแค 1. preoperative BP < 80 mmHg with no response 2. massive fecal contamination


434

3. multiple colonic wound or severe destructive lesion โดยเฉพาะจาก blunt Trauma 4. delayed operation > 12 hour

Surgical Tips and Techniques 1. อยางที่บอกมาตั้งแตแรกแลววา ปจจุบัน 1ryrepair หรือ resection with anastomosis สามารถทําไดดวยความปลอดภัย 2. เห็น serosal tear เอา silk 3-0 เย็บเลย 3. เห็นรู perforation ให debride แลวเย็บ ชั้นเดียวหรือเย็บ 2 ชั้น ก็ได จากรายงานบอกวาผล ไมตางกัน...ตัวพี่ เย็บ 2 ชัน้ ชั้นในเย็บดวย chromic 3-0 สวนชั้นนอก เย็บดวย silk 3-0 4. ใช stapler รูด ผลก็ไมตางจากใชมือเย็บ...พีช่ อบใชมือเย็บ


435

5. Resection with anastomosis…เหมาะสําหรับ

5.1 เนื้อ colon ดูช้ําๆ ออกแนว destructive lesion 5.2 มีรูทะลุหลายรู ที่อยูใกลกัน

5.3 มี compromised ของ blood supply 6. สําหรับตําแหนงของการบาดเจ็บ ไมวาจะเปนขางซาย หรือ ขวา สามารถตัดตอไดเหมือนกัน healing & leak rate ไมตางกัน แตก็มีขอยกวนนิดๆก็คือ ถาเปนการบาดเจ็บของลําไสใหญ ทางดานขวา การตอโดยใช terminal ileum ตอกับ colon หรือileocolostomy จะมีโอกาส leak นอยกวา เอา colon มาตอกัน หรือ colocolostomy


436

7. มีทั้ง colon ทะลุ กับ small bowel ทะลุ…ถาผูปวย stable ดี ก็ให repair มันทั้งคู 8. การทํา 1ryrepair รวมกับ proximal diversion สําหรับ colon injury ไมเปนที่นิยม เพราะ

proximal diversion ไมไดลด leak rate…ยกเวนตําแหนงที่ไดรับบาดเจ็บอยูต่ํา ไมสามารถ ยกขึ้นมาเปน colostomy ได เชน rectosigmoid กับ rectum อยางนี้ใหทํา Hartmann ไป เลยดีกวา


437

9. สําหรับ exteriorized repair…จุดประสงคก็เพื่อหลีกเลี่ยงการทํา colostomy โดยจัดการ

repair colon ใหเรียบรอย จากนั้นยกเอาสวนที่ repair ขึ้นมาวางบนหนาทอง เอา vasaline gauze หรือใช gauze ชุบNSS ชุมๆโปะ colon เอาไว...ดู colon ที่เย็บไวทุกวัน ถาไมรั่วก็ยัด ลงไปอยูในทอง แตถารั่วใหเปดเปน colostomy เลย 80% leak เพราะวา colon ที่ยกขึ้นมาแหงและมี serositis เพราะฉะนั้น ถาจะยก colon ขึ้นมา ก็ใหเปดเปน colostomy ไปเลยดีกวา

10. ถาจะทํา colostomy ใน pelvic fracture ควรทําที่ transverse colon เพื่อ 10.1

หลีกเลี่ยงปญหาที่จะทําให loss of tamponade

10.2

หลีก infection จาก hematoma ทางดานลาง...ขี้ปนเลือด โคตร infected

11. ในรายที่ทํา colostomy การปด colostomy สามารถทําไดตั้งแต 2 สัปดาหจนถึง 2-3 เดือน ตัวพี่ชอบ 2-3เดือน 12. antibiotic ควร cover E.coli กับ B.fragilis โดยใหกอนผาตัดและหลังผาตัดอีก 24 ชั่วโมง MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

438

13. การปดทอง เย็บ fascia ดวย monofilament interrupted sutures แลว irrigate แผลดวย NSS เปด skin ไวกอน หลังจากนั้นอีกซัก 4-5 วัน คอยทํา secondary suture

RECTAL INJURY  concept ในการรักษา ก็มีการเปลี่ยนแปลงเหมือน colon injury  Mechanism of injury 1. penetrating injury

2. blunt trauma 3. transanal injury พวกโดนหมอเอากลอง ( endoscope) เสียบตูดหรือโดนถัว่ ดํา  Anatomy


439

Rectum เริ่มตั้งแต promontery of sacrum จนถึง anorectal line มีความยาว 15 cm. แบงเปน

1. Intraperitoneum rectum...หมายถึง rectum สวนที่อยูเหนือตอ peritoneal

reflection...ซึ่ง upper 2/3 ของ rectum จะมี peritoneum คลุมทางดานหนา สวน ทางดานขางจะมี peritoneum คลุมเฉพาะ upper 1/3เทานั้น...rectum สวนนี้คิดเปน 1/3 ของความยาวของ rectum และเปนสวนที่มี serosa คลุม 2. Extraperitoneum rectum...หมายถึง rectum สวนที่ตอมาจาก intraperitoneum

rectum เปนสวนที่อยูใน pelvis …คิดเปน 2/3 ของความยาวของ rectum ทั้งหมด... rectum สวนนี้ ไมมี serosa MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

440

Diagnosis of Rectal Injury  Clinical sign ของ intraperitoneal rectal injury จะเหมือนกับ colon injury มีทอง แข็งตึง (peritonitis) ทําใหตองเปดเขาไป

 สําหรับ clinical signs ของ extraperitoneal rectal injury จะยากกวา เพราะไมมี peritoneal signs  Suspicion in 1. penetrating injury ที่ lower abdomen, สะโพก,กน และ pelvis 2. blunt trauma ที่มี fracture pelvis 3. PR ไดเลือดติดปลายนิ้วออกมา  PR ...ใหคลําดูวามีรอยฉีกขาดหรือไม หูรูดยังดีอยูไหม และ prostate ลอยหรือเปลา


441

 ถา PR ไดเลือด ใหเสียบตูดดวย rigid anoscope , proctoscope หรือ sigmoidscope การสองกลองเปน investigation ที่สําคัญที่สุด ใน rectal injury…พี่ขอแนะนําวาไมควร เปาลมเพราะถามี rectal injury จริง เดี๋ยวอึกระจาย...ถาคนไขเมา ไมรวมมือ ซึ่งมักจะ เปนแนวนี้ ก็ใหเอามาสองใน OR ดมยาสักหนอย อยาขมขืนเดี๋ยวตูดฉีก  จาก PR รวมกับ scope สามารถวินิจฉัยไดวามี rectal injury ได 95% เพราะฉะนั้นใน

case GSW แลวเรา PR ไดเลือด แตสองกลองไมเห็นรูทะลุ ก็ใหสงสัยวานาจะมี rectal injury ซึ่งควรพิจารณา แตไมบังคับนะ คืออาจจะสง water soluble contrast enema ดูวา มีรูทะลุจริงหรือไมก็ได  บทบาทของ contrast enema ชวยในการวินิจฉัย rectal injury ไดนอย จึงควรใชเปน

selected case ...สําหรับรายที่เราสงสัยวาจะมี bladder injury รวมดวย หรือเปน penetrating injury จาก GSW ที่บริเวณ buttock ควรใช CT with or without rectal contrast ดูจะดีกวาใช contrast enema อยางเดียว  ย้ําอีกครั้ง ถาจะใส rectal contrast ควรเปน water soluble contrast

Management of Rectal Injury  Intraperitoneal rectal injury… การรักษาเหมือน colon injury  Extraperitoneal rectal injury….จัดทาผูปวยนอนหงาย ขึ้น lithotomy การรักษาสมัยกอนเราถูกสอนวา ใหรักษาแบบ 4Ds ซึ่งประกอบดวย Diversion, Debridement, Distal washout และ Drainage ปจจุบัน proximal diversion มีความสําคัญที่สุดที่ควรทําทุกราย แตอีก 3D ที่เหลือ เริ่มมีรายงานออกมาบอกวา ไมใชสิ่งที่จําเปนตองทํา MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

442

Proximal Diversion  สมัยกอนบอกวา ตองทํา... ปจจุบัน บอกวาควรทํา (ไมบังคับแลว)  เราทําเพื่อปองกันไมใหอึผานแผลที่ rectum ถึงแมจะมีรายงาน 3-4 รายงาน ที่บอกวา ถา เปน nondestructive rectal injury ขนาดของแผลไมเกิน ¼ ของเสนรอบวง อาจจะไม ตอง diversion แตตองติดตามผูปวยอยางไกลชิด…ในความเห็นของพี่คิดวา ศัลยแพทย งานยุง กิ๊กเยอะ อยาคิดมาก ทํา colostomy ไปเถอะ  ใหเลือกใช transverse loop colostomy กอน โดยเฉพาะในรายที่มี fracture pelvis หรือมี injury ตอ intraperitoneal colon รวมดวย จะลด perineal sepsis ไมรบกวน การใส external fixator  ถึงแมจะมีรายงานถึงการใช laparoscopic assised colostomy ในรายที่ไมมีขอบงชี้ให เปดทอง แลวประสบความสําเร็จ ขอดีคือแผลเล็ก ฟนตัวเร็ว ไมเจ็บ แตการใช lap ก็ยังมี รายงานสนับสนุนนอย...พี่วา open work กวา  ในปนี้ พี่คิดวา ถานองจะตอบ ก็นาจะตอบ open colostomy ไปกอน สวนจะทํา อยางไรใหได complete divertion…เปด trauma 7 ed. ดู  สําหรับการให antibiotics prophylaxis 24 ชั่วโมง ผลในการลด infectious complications ไมตางจากการใหยา 3-5 วัน


443

A properly conducted loop colostomy. Note that the spur of the colostomy is supported well above the skin.

The use of a linear stapler for definitive fecal diversion.


444

Hartmann's procedure with an end colostomy and a rectal pouch. Reconstituion of bowel continuity will require a full laparotomy and extensive dissection.  Colostomy closure 1. timing…ปกติเราถูกสอนตอๆกันมาวา การปด colostomy ก็ใหรอ 6-8 สัปดาห เพราะ tissue inflammation มัน subside แลว ปจจุบันเริ่มมีคนเถียง นาแกรอ 2 อาทิตย ก็ลากเขา OR ปด colostomy ไปเลย ขอดีก็ คือจะไดไมตองแบกถุงอึเอาไวนานๆ ถามวาทําไดหรือไม...คําตอบก็คือ ทําได ถาผูปวยรายนั้น stable ดี ไมมี sepsis… สําหรับพี่ยังเห็นดวยกับแนวทางปฏิบัติเดิมคือ รอ 6-8 สัปดาห 2. ตองทํา BE หรือ water soluble contrast กอนจะปด colostomy หรือไม... สมัยกอนเราถูกสอนใหทาํ กันเปน routine แตเดี๋ยวนี้ เชื่อวาการทํา BE กอน อาจจะ ไมมีความจําเปน ถาอยากจะทํา ใหใสcontrast ไปดูทาง distalก็พอ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

445

สําหรับพี่ คิดวาไหนๆจะทําแลว ถาจะใหเขาใส contrast ดูทาง proximal ซักหนอย ก็คงไมไดเสียเวลาเพิ่มมากมายอะไร

Debridement with or without Repair  สําหรับ intraperitoneal rectum ถาเย็บปดไดก็ใหทําไดเลย ให treat โดยใชขอพิจารณา เหมือน colon injury

 แตถาเปน extraperitoneal rectum พอจะเย็บปดทางรูตูดได ก็ใหเย็บปด เพราะมันจะ ชวยทําใหหายไดเร็วขึ้น แตถามันอยูลึก เย็บทางรูตูดไมได การที่มี proximal diversion ที่ดี รวมกับ presacral drainage ก็ใชไดแลว....ไมจําเปนตอง extensive mobilization ของ extraperitoneal rectum เพื่อหวังจะเย็บปดรู rectum

Distal Washout  ดวยการใช NSS ลาง ostomy ดานลาง เพื่อใหอึไหลออกทางรูตุด ปจจุบันทุกคนเห็น ตรงกันแลววา ไมควรทํา...เพราะนอกจากไมไดลด risk of infection แลว การลางแบบ นี้ ขี้กระจายแน จะทําให control infection ไดยาก


446

Presacral Drainage  ปจจุบันไมไดทําเปน routine แลว เพราะมัน drain ไดเฉพาะ injury ทาง posterior กับ

lateral ไดนิดหนอย สวน injury ทางดานหนา ไม work พวกขาใหญจึง สรุปวา presacral drainage ไมไดลด complication จาก peritoneal sepsis  ถาจะทํา ก็ควรเปนผูปวยที่ extraperitoneal rectal injury อยูทางดาน posterior หรือเปน inaccessible wound หรือผูปวยคนนี้ที่มีความเสี่ยงตอการติดเชื้อสูง เชนถูกอาวุธสงคราม หรือ mechanism of injury เกิดจาก high energy blunt trauma หรือมีการบาดเจ็บที่พบ รวมกับ pelvic fracture หรือมี severe perineal injury ขี้กระจาย เละตุมเปะ


447



วิธีทําก็คือ

1. เอาคนไขขึ้น lithotomy 2. ลงมีดให curve ทางดานหลังของรูตุด...dissect หนาตอ coccyx แลวใชนิ้วชี้ นิ้วเทพ ของเรา blunt ผาน endopelvic fascia หรือ Waldeyer’s fascia เขา presacral

space เซาะใหถึงตําแหนงของ rectal injury 3. วาง penrose drain ซัก 2-3 เสน ไวใน presacral space พี่ชอบ penrose เพราะ สบายตูดมากกวา redivac drain 4. วาง drain เอาไว 4-5 วัน ถาน้ําไมขุน ไมมีหนอง ก็ใหคอยๆ short drain จนหมด

 สมัยกอนการทํา presacral drainage เราจะตัด coccyx ทิ้ง เชื่อวาจะได drain ได สะดวกขึ้น...ปจจุบัน เราไมตัด coccyx กันแลว  ตามทฤษฎีสําหรับพี่วาตามนา Demetrios ก็คือ ไมจําเปนตองทําครับ


448

Anal Injury  Injury แถวๆนี้อาจจะมี sphincter injury รวมดวย

 หลักคือ พยายาม repair external sphincter เขามาหากันใหไดมากที่สุด  ถา rectum หลุดขึ้นไป หรือ perineum กระจุยเละตุมเปะ ให re-approximation หูรูด พยายามเย็บ rectum และ anal canal เขากับ levator muscle และ perirectal skin อยาลืมทํา proximal colostomy และ presacral drainage ดวย สําหรับ definitive treatment ใหรอทํา definitive repair อีก 6 เดือน ถึง 1 ป


449

เรื่องฝาก...กอนจาก โครงการชั่งหัวมัน ตามพระราชดําริ "ชั่งหัวมัน" หมายถึง การชั่งน้ําหนักมันเทศ พื้นที่ที่ตั้งของโครงการนี้อยูที่ บานหนองคอกไก ตําบลเขากระปุก อําเภอทา ยาง จังหวัดเพชรบุรี คุณดิสธร วัชโรทัย รองเลขาธิการพระราชวัง ไดกรุณาใหขอมูลถึงที่มา ของโครงการชั่งหัวมันวา ครั้งพระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวเสด็จไปประทับที่พระราชวังไกลกังวล ทรงมีพระราช ประสงคให นํามันเทศที่ชาวบานนํามาถวาย วางไวบนตาชั่งแบบโบราณ แลวพระองคเสด็จ พระราชดําเนินกลับกรุงเทพฯ พอพระองคเสด็จพระราชดําเนินกลับไปยังพระราชวังไกลกังวล จึงพบวา มันเทศที่วาง บนตัวชั่ง มีใบงอกออกมา จึงรับสั่งใหนําหัวมันนั้นไปปลูกใสกระถางไวในวังไกลกังวล แลว ทรงมีพระราชดํารัสใหหา พื้นที่เพื่อทดลองปลูกมันเทศ บานไร ของในหลวง ทะเบียนบานเลขที่ 1 เปน บานพักสวนพระองคของในหลวง พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัว ถือโฉนดและมีชื่อในทะเบียนบานเลขที่ 1 หมูที่ 5 บานหนองคอก ไก ต.เขากระปุก อ.ทายาง จ.เพชรบุรี โดยทรงขึ้นทะเบียนเปนเกษตรทําไร


450

แปลงปลูกหนอไมฝรั่ง

คุณนริศ สมประสงค เจาหนาที่งานในพระองค โครงการชั่งหัวมัน เสริมวา แรก ๆ ชาวบาน ก็พากันสงสัยมาก เริ่มตั้งแตชื่อโครงการชั่งหัวมันแลว ชาวบานตีความชื่อโครงการกันพอสมควร แรก ๆ ก็ตีความออกไปทางการเมือง วาพระองค ทาน เบื่อแลว ก็ตองชี้แจงทําความเขาใจวา ไมใชอยางนั้น เหตุผลจริง ๆ คือ หัวมันบนตาชั่งยัง ขึ้นได แลวที่แหงแลงขนาดไหน มันก็ตองขึ้นได ขอสงสัยตอมารวมไปถึง ทําไมพระองคทานมาซื้อที่ดินที่นี่ ซึ่งแหงแลงมาก จะปลูกอะไรก็ ลําบาก ติดปญหาเรื่องน้ํา MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

451

ในหลวงเสด็จพระราชดําเนินเปนการสวนพระองคครั้งแรก ผืนดินที่นี่มีแตยูคา ลิปตัส ชาวบานก็ยังไมรูวา ในหลวงทานมาซื้อที่ดินผืนนี้เอาไว คุณนริศ บอกวา เราทุกคนคงทราบ อะไรที่ยากลําบากพระองคทานทรงโปรด พระองคทาน จะทําใหดูเพื่อพิสูจนวา ทําไดเพื่อจะไดเปนแมบทในการที่จะทํา เหมือนเปนศูนยกลางเรียนรู ดานเกษตรกรรมของชาวบานที่นี่ ผืนดินโครงการชั่งหัวมัน ไดรับความรวมมือจากชาวบาน ๒ ตําบล ตําบลกลัดหลวง ตําบล เขากระปุก มาชวยกัน เกษตรอําเภอก็เขามาชวยจัดสรรพื้นที่ ทานดิศธรก็เขามารวม วางแผน จะใหชาวบานปลูกอะไร อยากจะใหมีการรวมมือรวมแรงกันระหวางชาวบาน ซึ่ง ทุกคนก็เต็มใจที่จะปลูกถวายใหพระองคทาน โครงการชั่งหัวมัน อยากใหมีการรวมมือรวมแรงกันระหวางชาวบาน ซึ่งทุกคนก็เต็มใจที่จะ ปลูกถวายใหพระองคทาน เพราะอยากใหพระองคทานมีความสุข หนอไมฝรั่ง ขาวไร ขาวโพด มะพราว แกวมังกร กะเพรา พริก มะนาว ถูกจัดสรรลง แปลง ปลูกอยางรวดเร็ว เหมือนฝน ราวกับเนรมิต วันนี้ ผลผลิตที่สรางรายไดใหมากที่สุด คือ มะนาวพันธุพื้นเมือง ในหลวงทานทรงมีพระราชดําริวา ไมตองการใหใสสารเคมี หรือถาจะใชก็ใชนอย ที่สุด มะนาว ของพระองคทาน ผิวจะไมคอยสวย เรียกวาเปน มะนาวลาย แตผิวบางน้ํา เยอะ เปนที่ตองการของตลาด สนนราคาก็ขึ้น ๆ ลง ๆ ไปตามกลไกตลาด แตละวันไม เหมือนกัน พระองคทานทรงใหปรับปรุงระบบระบายน้ําที่อางเก็บน้ําหนองเสือ เพื่อใชในโครงการ ชั่งหัวมัน ตามพระราชดําริอีกดวย ทุงกังหันลมผลิตไฟฟา นอกจากแมแบบดานการเกษตรแลว ยังมี กังหันลมผลิตไฟฟา ตามนโยบายรัฐบาลที่ใช พลังงานทดแทนผลิตกระแสไฟฟา มีกําลังการผลิตขนาด ๕๐ กิโลวัตต ปจจุบันมี ทั้งหมด ๒๐ ตน การไฟฟาสวนภูมิภาค จะดําเนินการเขามารับซื้อพลังงานสะอาดที่ไดนี้ตอไป


452

ไฟฟาพลังงานสะอาดไมไดใชหมุนเวียนในไร ผลิตไดเทาไร จะเอาไปหักลบกับพลังงานที่ใช ทุกเดือนจะมีเงินเหลือ การไฟฟาฯ ตีเช็คกลับคืนมา ๓-๔ ครั้งแลว พื้นที่ทั้งหมดของโครงการชั่งหัวมัน ๒๕๐ ไร วันนี้ถึงจะยังไมถูกพัฒนาเต็มทั้งหมดทุก จุด แตในภาพรวมโครงการกําลังเดินหนาตอไปเรื่อย ๆ อยางเปนรูปธรรม แคเพียงไมกี่เดือน โครงการชั่งหัวมันยังยังเขียวขจีไดขนาดนี้ หากผานไปเปนป หลาย ป พื้นที่ที่เคยแหงแลงทุรกันดารผืนนี้ คงจะกลายเปนแหลงเพาะปลูกชั้นยอด ขึ้นชื่ออันดับ หนึ่งเปนแน นับเปนพระมหากรุณาธิคุณอันหาที่สุดมิได ที่พสกนิกรชาวไทยที่ทําการเกษตรในผืนดินที่ แหงแลง จะไดมีศูนยกลางการเรียนรูดานการเกษตรกรรม ทั้งชาวบานบริเวณนี้ และเกษตรกร ชาวไทย เพื่อศึกษาและ นําไปดัดแปลงใชใหเหมาะสมและเปนประโยชนในผืนดินของตนเอง ตอไป อางอิง : ๑. บทความคณะนักศึกษาบัณฑิตศึกษา คณะสังคมศาสตร สาขารัฐศาสตรการ ปกครอง รุนที่ ๔ (ปริญญาโท) มหาวิทยาลัยมหามกุฏราชวิทยาลัย วิทยาเขตสิรินธรราช วิทยาลัย ในพระราชูปถัมภ ตําบลออมใหญ อําเภอสามพราน จังหวัดนครปฐม ศึกษาดูงาน


453


454

LIVER AND TRAUMATIC BILIARY INJURIES น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๔ พฤศจิกายน ๒๕๕๘ 

สําหรับ liver , gallbladder และ extrahepatic bile duct ที่จะเขียนตอไปนี้ พี่คิด วา นองๆ นาจะมี basic anatomy ดีพอสมควรแลว...ถาลืมใหไปอานในบท liver กับ biliary surgery จะไดเขาใจในสิ่งที่เขียนไดซาบซึ้ง


455

LIVER INJURY  ตั้งแตมี CT คุณภาพดี ที่ grading ไดแมนยํา...ดู associated injuryไดชัวร หมอก็เกง ขึ้น โรงพยาบาลก็มีความพรอมและ bleeding จากตับ 75 % มาจาก portal vein ที่มี

low pressure จึงมีโอกาสที่จะหยุดเองไดมาก  ถานองเลือก case ผูปวยไดดี รับรอง เอาอยูชัวร...ตางจากสมัยกอน ที่เรามักตองเอาไป

explore กัน เปนสวนใหญ แตพอเปดเขาไปเราพบวา 50-67 % เลือดหยุดแลว...ดังนั้น ปจจุบัน blunt trauma ใน center ที่มีความพรอมพี่คิดวาโอกาสถูกผาไมนาเกิน 30 % แลว


456

AAST Liver Injury Scale

 Subcapsular hematoma มักเกิดจาก blunt trauma ที่มีการคั่งของเลือด อยูในเนื้อ ตับ หรือ อยูใ ตผิวตับ โดยไมมีการฉีกขาดของ Glisson’s capsule  grade I, II เปน minor injury สวน grade III ขึ้นไปเปน severe injury  สําหรับ grade VI หรือ hepatic avulsion ดูจะ severe เกินกวาจะรอดชีวิตได


457


458

Management of Liver Injury 

ปจจุบันแบงออกเปน 2 วิธีคือ

1. nonoperative management 2. operative management

Nonoperative Management (NOM) 

ปจจุบันเปน standard treatment สําหรับผูปวย blunt trauma ถึงแมวาจะเปน

grade V ก็ตาม ก็ยังประสบความสําเร็จประมาณ 20-30 % 

สวน penetrating injury ก็มี report success ในบางรายที่เราตองเลือก case ใหดี ตองรูตัวดี ไมมี peritonitis และ vital signs ตอง stable



Criteria ในการเลือกผูปวย...พีช่ อบของปา Trunkey แกวาเอาไวดังนี้

1. ตองมี hemodynamic ที่ stable ตั้งแต admission หรือ BP dropในชวงแรก แตก็ stable ตลอด หลังจากได Initial resuscitation โดยตองการ blood

replacement ไมเกิน 4 unit 2. ไมมีขอบงชี้ใหผาทองเชน ไมมี peritonitis หรือไมมี significant associated

intraabdominal organ injury 3. โรงพยาบาลพรอม ICU มี monitor ที่ดี OR เปดได 24 hr. หองlab หอง เลือด ก็ตองพรอม MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

459

4. มี CT คุณภาพดี คนที่จะอาน film กระดูกมวยก็ตองดี รวมทั้งมีคนทํา

embolization นอกเวลาได 5. ศัลยแพทยกต็ องพรอม มีเวลามาตรวจคนไขซ้ําดวยตัวเองไดบอยๆ กลับมาเขา OR ไดตลอดเวลา โดยที่บานใหญไมปวน หรือลับมีดรอเจี๋ยน (หวาดเสียว) 

สําหรับ CT ควรเปน triple contrast เพื่อความแมนยําในการประเมิน hollow

viscus 

ความเห็นของ Feliciano แกบอกวา ถามีเลือดออกในทองไมเกิน 500 cc. ก็นา ที่จะ NOM ได แตถาCT เห็นเลือดอยูไกลๆ เชน กองใน pelvis แสดงวา bleed เยอะ มีโอกาสโดนผา



ในเด็กดูจะประสบความสําเร็จกับ NOM มากกวาผูใหญ....success ในเด็ก 90% ผูใหญ 50-80%



ผูปวย head injury สมัยกอนหามรักษาดวยวิธี NOM แตปจจุบันก็พอที่จะ NOM ได ถาขีดความสามารถถึง และมีการ monitor ดี และที่สําคัญที่สุดก็คือ ผ็ปวยจะ ตองมี hemodynamically stable


460



สําหรับ guideline วิธีการรักษาแบบ NOM สําหรับ blunt liver injury พี่ชอบ

guideline ใน Trauma 7 ed. 2013 p.544 …พอที่จะสรุปคราวๆไดดังนี้ 1. เขา criteria ของ NOM เนนที่ hemodynamic stable 1.1 grade 1, 2 ,3 ให admit monitor ใน ward เมื่อไหรที่เกิดปญหา ไม

stable ขึ้นมา ก็ใหลากไปเปดทอง ( Explore) สําหรับประเด็นนี้พี่อยากจะ ใหพิจารณา กอนที่จะเปดทองวา พอจะทํา embolization ไดหรือไม 1.2 grade 4, 5 ให admit monitor ใน ICU จน stable ดี จึงจะยายออกมาอยู

wardได...อยางนอยควรนอน ICU 48-72 hr. 2. เมื่อใดก็ตามที่มีอาการดังตอไปนี้ ไดแก ปวดทองมากขึ้น , มี jaundice หรือมี Unexplained sepsis ให repeat CT ดูเลย 2.1 ถามี pseudoaneurysm หรือ hemobilia ก็ใหทํา embolization 2.2 พบ collection ก็ใหทํา percutaneous drainage 2.3 ถา CT ไมไดเปลี่ยนแปลงไปจากตอนแรก ก็ใหหาสาเหตุอื่นตอ 

Approach 1. NPO 2. ใส NG , ใส Foley 3. Bed rest โดยเฉพาะใน 3 วันแรก

4. Monitor vital signs , Hct , urine output MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

461

5. ตรวจคนไขเปนระยะๆ 

เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาดวยวิธีผาตัด พบวา NOM ไมไดนอนโรงพยาบาลนาน กวา ไมไดใชเลือดมากกวาพวกที่เอาไปผา และ complication ของ NOM มีแค 6% เทานั้น ที่สําคัญก็คือ อัตราตายก็ไมไดมากขึ้น



Angiographic embolization….มีบทบาทใน NOM โดยเฉพาะ 1. grade 4, 5 2. ยังมี contrast blush 3. มี ongoing bleeding ตองใหเลือดมากกวา 2 unit 4. เกิด hemobilia 5. pseudoaneurysm or AV fistula 6. failed pack removal



ขอสังเกตุ....ผูปวยที่มีแนวโนมวา จะ fail NOM มีลักษณะดังนี้ 1. อายุ > 55 ป

2. multiple injury 3. head injury 4. grade 4, 5 5. ใหเลือดมากกวา 4-6 unit


462

Follow Up CT Scan 

Inpatient management

1. สําหรับ grade 1, 2 ที่ stable ดี clinical ก็ดี การ follow up CT ไมคอยจําเปน เราควรจะ repeat CT เมื่อมีอาการปวดมากขึ้น มีไข หรือ Hct drop 2. grade 3 ยังเถียงกันอยูวา ควรจะตอง repeat CT หรือไม สําหรับตัวพี่เชียรใหทํา 3. grade 3, 4 , 5 เอาชัวรๆ ก็คือ 4 กับ 5 ...กอนที่จะ discharge ออกจาก ICU ควร

repeat CT ซ้ํา...สวนบางคนวิตกจริต อยากจะ CT อีกครั้งเมื่อครบ 7 วัน อันนี้ก็ ไมวากัน 

Outpatient management พี่วาตาม guideline ของ Mattox 2013 p.544

1. grade 1, 2 , 3 ไมจําเปนตอง CT ซ้ํา ยกเวนมี pain กับ jaundice 2. grade 4, 5 นัด follow up CT อีกครั้ง เมื่อครบ 1 เดือน ถามี significant healing ดี ก็อนุญาตใหมี normal activity ได แตถา CT ยัง

heal ไมคอยดี ก็ให limit activity ไปกอน แลวนัดมา CT เพื่อประเมินตับทุกๆ 1 เดือน 

สิ่งที่นาจะเห็นจากภาพ follow up CT 1. มี resorption ของเลือดใน 2 สัปดาห 2. มี coalescence ของ laceration ของตับ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

463

3. defect มีขนาดเล็กลง 4. มี complete restoration ของ liver homogeity ใน 4 เดือน หมายเหตุ... เกี่ยวกับ FU CT ไมไดตองทําเปน routine เปนสิ่งที่ ศัลยแพทยผดู ูแล ตอง พิจารณา โดยอาศัย clinical signs and symptoms ซึ่งมีความสําคัญมากกวา

Resumption of Activity  โดยทั่วไป liver injury ถาจะมี normal activity ควรรออยางนอย 1เดือน เนื่องจากตับที่ฉีกขาด จะ heal จนได wound strength ใชเวลา 3 สัปดาห  แตถามี over activity หรือเลนกีฬาปะทะควรรอ 3-6 เดือน และกอนที่จะลง สนาม ควรทํา CT ดูกอน…ความปลอดภัยจะมีได ถา healing มีมากกวา 95%

Operative Management 

Indication for surgery 1. hemodynamic ไม stable… shock ตลอด ตีไมขึ้น 2. มี peritonitis 3. มี associated injury อื่นที่ตองผา 4. failure NOM 5. ใหเลือดมากกวา 2 unit เพื่อที่จะ keep Hct ใหคงที่ 6. โรงพยาบาลและตัวชวยแผนกอื่นไมพรอม MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

464



Principles 1. Bleeding control 2. Removal devitalized tissue 3. Establishment of adequate drainage

Operative Principles 1. prep ตั้งแตคางถึงเขา อาจตอง stenotomy หรือแผลอาจตองลากยาวจนถึง หัวเหนา หรือออกทางดานขาง ( lateral subcostal) 2. incision เริ่มดวย upper midline กอน เขาทองใหเร็ว อยารอนาน…เราผาตับ แตกไมใช แอดมินจีบสาว…พอเขาทอง จะshock จาก loss tamponade effect บอกหมอดมยาใหชวย load warm IV และหามปวน…ศัลยแพทยกําลังเครียด 3. สวมวิญญาณ หลวงพอโกย…โกย small bowel ออกมาอยูนอกชองทอง โกย

blood clot ออก เปดเครื่อง suction ดู clot ตัวพี่ตอนนี้หนามืดแลว พี่ชอบ ถอดตัว suction ออก แลวเอาสายยางเปลาๆดูด สลับกับการเอามือเทพคลําตับ เร็วๆ ก็จะคลําไดรอยแตก 4. ใส pack เขาไปทั้ง 4 quadrant…ถามีแคเฉพาะตับแตก ใหเรา off pack ที่ตับ เปนที่สุดทาย


465

5. หลัง off packing แลวเลือดหยุดหรือออกชาลง ก็ใหพิจารณาตามความ เหมาะสม วาควรจะทําอะไรตอดี แตถายังมี active bleed อยู พี่จะใส pack เขา ไปใหม แลวก็ทํา Pringle ตอ 6. การตัด ligament เพื่อ mobilized ตับขึ้นมา…ชวงแรกขอใหตัดเทาที่จําเปน กอน ลองใชมือกดที่ dome ของตับลงมาดานลาง อยางระมัดระวัง…ถามีเลือดดํา ไหล พุงออกมา…แบบนี้ตองระวังเพราะอาจจะมี bleeding มาจาก

retrohepatic vein…ใหนองบอกหมอดมยาใหหยุดบีบ bag หรือหยุด ventilator ซัก แปบนึง ถาเลือดดําออกมาชาลง…พี่คิดวาวันนี้ซวยแลว รายนี้ นาจะมี retrohepatic vein injury มีแนวโนมวาตอง packing แลวเลิก 7. แตถาไมสงสัย retrohepatic vein bleeding พี่ชอบที่จะ mobilization เอา ตับขึ้น มากองบนหนาทอง เหมือนตอนทํา formal hepatectomy

Temporary Control Bleeding 

ที่ใชกันบอยๆ ก็มีอยู 4 วิธี คือ 1. manual compression…ใชมือของเราหรือของผูชวยบีบตับ ตัวพี่ชอบเอา

swab วาง แลวเอามือกดประมาณ 5-10 นาที


466

2. swab packing….ทั้งเหนือและใตตับ

3. Pringle maneuver…แมจะมีรายงานวา clamp ไดนานถึง 90 นาที แตพี่วา ทาง ปฏิบัติเอาแค clamp 15-20 นาที แลวปลอย 5 นาที ดูจะ safe กวา


467

4. tourniquet application โดยเอา penrose drain คลองตับแลวก็รัด ดูจะเหมาะ สําหรับ รอยแตกอยูบริเวณ lateral segment ของ left lobe …สําหรับพี่ไม ชอบ วิธีน… ี้ clamp มันเกะกะ

วิธีนี้คลายกับ liver hanging maneuver เพียงแคเปลี่ยนจาก tape มาเปน

penrose

Operative Approach  ถาเปดเขาไป แลวพบการบาดเจ็บที่ตับ…เราจะจัดการกับมันอยางไร ก็ขึ้นกับ severity  เจอรอยแผลตื้นๆ ไม bleed หรือ bleed ซึมๆจิ๊บๆ…ก็ใหเอา swab หรือ sponge กด ไวกอน ถามันยังซึมนารําคาญ ก็เอาจี้เผามันซะสักดอก สองดอก หรือเอา glue อุด หรือ เอา gel foam , surgicel วางปดไวก็ได


468

 เจอ subcapsular hematoma …ที่ไมมี pulsatile ไมมี expansile และไมแตก จําไว คุณยายสอนวา หามคุย อยาซน ไมตองไปทําอะไรกับมัน ถามีปญหา หลังผาตัดก็ยังมี

embolization เปนตัวชวย  ถาตับฉีก ลึกกดไมอยู หรือแตกเปนดาวกระจาย หรือที่ Trunkey บอกวา เหมือนถูก หมีตะปบ จะจัดการกับมันอยางไร ลอง follow ตามนี้ดู 1. hepatorrhaphy …เหมาะสําหรับตับฉีกลึกไมเกิน 3 cm. ก็เอาเข็มเย็บตับที่ปลาย ทูๆ เย็บมัน พี่ชอบเอา omentum ยัดเขาไปในรูแลวก็ผูก เอาพออยู


469

2. tractotomy with suture ligation or clip …เหมาะสําหรับแผลที่ลึกเกิน 3 cm. ขึ้นไป ให Pringle กอน ตอจากนั้นเราก็ใชนิ้วโปงกับนิ้วชี้มือซายของเรา คอยๆบี้ (resident พระมงกุฎชํานาญเรื่องบี้) แหวกเนื้อตับ โดยใชมือขวาจับ clamp หรือ clip จัดการกับจุดที่ bleed

3. Omentorrhaphy… เปนวิธีที่ใชกับตับที่แตกลึกๆ tractotomy ไมไหวก็ใหนอง ยัด omentum ลงไปอัด เพื่อใหเกิด tamponade effect …ตัวพี่ชอบเอา chromic เย็บมันกับขอบตับสักนิดเพื่อกันไมให omentum เลื่อนหลุดออกมา


470

4.

resectional debridement …ใชกับรายที่ตับมันรุงริ่ง แบะอาจะหลุดอยูแลว ก็ จัดการสงเคราะหเด็ดตับที่รุงริ่งทิ้งไปเลย…สวนตรง raw surface พี่ชอบเอา

omentum มาปด


471

5. perihepatic packing…เหมาะสําหรับ retrohepatic vein ฉีก หรือรายที่ทาํ

damage control โดยเฉพาะ severe bilobar injury ที่หามเลือดไมไหว การ pack จะหยุด bleed จาก vein ไดดี แตหยุด bleed จาก artery ไดไมคอยดีนัก ...เพราะฉะนั้นกอน Pack ใหพยายาม control arterial bleeding ใหไดมากที่สุด เทาที่จะทําไดกอน วิธี pack ตับ 1. mobilized ตับโดยรอบ อยาใหตับฉีก กอนจะตัด ligament ใหดูกอนวามี

blood clot อยูขางใตเยอะไหม....ถามีอยาลุยเขาไป เพราะอาจเจอตอ ซึ่งก็คือ retrohepatic venous injury 2. เริ่ม pack ดานหลังของตับกอน ใหหลีกเลี่ยง over packing บริเวณ IVC… จากนั้นให pack โดยรอบตับ ตามเข็มนาฬิกา ทั้งดานบนและดานลาง เอาแค หยุดเลือดออก..ใหระวัง ACS ดวยนะ...บางคนกอนวาง swab เขาจะวาง plastic

drape กอน...แลวจึงวาง swab บนแผน plastic อีกทีหวังวาเวลา off packing จะไดไมดึงเนื้อตับหลุดติดกับ swab ออกมา...ทางใครทางมัน


472

ตัวพี่ไมวางแผน plastic แตจะวาง swab ลงไปเลย...นองโปรดจําไววายัด

swab เบาๆ อยาใหตับฉีกเพิ่ม และหามยัด swab เขาไปในแผลของตับ

3. หลังจากวาง swab เรียบรอย ให temporary abdominal closure แลวยายเขา ICU เดนทตองทําใจ คืนนี้ กรูอดนอนอีกแลว วิธี off packing 1. มัก off ประมาณ 48-72 ชั่วโมง หลังจาก packing 2. กอนดึง swab ออก ใหฉีดน้ําหลอเอาไวตลอด แลวคอยๆดึงเบาๆ... ตรงไหน bleed จิ๊บๆก็ใหหามเลือด ลางและเอาเนื้อตับที่ตายออกไป 3. หยุด bleed ดี... ใหวาง drain แลวปดทอง 4. ถาไมหยุด...pack ใหม แลว post op สงทํา embolization (จํา)

5. off pack รอบ 2...หาทางใหคนอื่นรับเคราะหเขาไป off แทนเรา


473

 วิธีที่ควรจะหลีกเลี่ยง....ไมควรทําใน severe liver injury 1. ใชเข็มเบอรโตๆ เย็บตับคําใหญๆ หรือ deep liver suture …จะทําใหเนื้อตับ สวนนั้นขาดเลือด เกิด necrosis และ abscess ได พี่วาเอา omentum ยัด แลว เย็บเอาพอหยุด bleed 2. extrahepatic artery ligation…การผูกแบบนี้จะเสียเนื้อตับดีๆไปเยอะ ถาจะ ผูกก็ควรเปน hepatic artery branch ใด branchหนึ่ง ไมใชไปผูก hepatic

artery proper…พี่วาถามี embolization ใหใช ก็ควรเลือกทํา embolization ซึ่งดูจะ selective กวา 3. anatomical resection…ใชเวลามาก bleed เยอะ เสียเนื้อตับมากเกินความจํา เปน ยกเวนตับมันจะหลุดอยูแลว หรือมีการฉีกขาดของ hepatic vein 4. mesh hepatorrhaphy ดวยการเอา absorbable mesh wrap ใหแนนพอที่จะ หยุด bleed… นองจะ wrap 1 lobe หรือทั้ง 2 lobe ก็ได


474

ขอดี 1. ไมตองทํา perihepatic packing จึงไมเกิด ACS 2. ไมตองเปดเขาไป remove mesh เหมือนวาง packing ขอเสีย 1. เสียเวลา โดยเฉพาะการ wrap ตรง porta hepatis…กวาจะหอตับเสร็จ ก็ จะเสียเลือดอีกพอสมควร 2. ไมสามารถใชกับรายที่มี retrohepatic venous injury ได 5. OLT ใชกับตับที่แตกเสียหาย safe ไมไดเลย มักจะตอง pack ไวกอน แลวรอ ตับมาใสให ซึ่งเปนไปไดยาก แตก็เคยมีคนทําสําเร็จ 1 ราย แตตายหรือเปลา พี่ ไมไดตามอานตอ

 การวาง drain ใหวาง Jackson- Pratt สัก 2 เสน เฉพาะ liver injury grade 3, 4, 5 โดยใหปลายอยูที่ raw surface ของตับ…เมื่อ drain แหง และผูปวยกินได ก็ให

off drain  สวนการใส T-tube เพื่อลด bile leakage นั้น ไมเกิดประโยชน ใครทําเขาโดนทุบ หัวชักกระแดว  ถาสภาพในทองยับเยิน ileus นานแน ก็วาง feeding jejunostomy ไวเลย


475

สรุป Guideline operative management of liver injury


476

Transhepatic Penetrating Injury  โดยเฉพาะ GSW เขาที่ตับโคตร serious ใครเจอเขาประสาทเสีย เพราะมัน bleed ระเบิด  ถานองโชคดี เจอรายที่หยุด bleed ดีอยูแลว หามซน หามคุย  case สวนใหญมักจะโชคไมคอยดี bleed ออกมาตาม tract ตาดู มือคลํา หรือถาไดทํา CT กอนผา ก็ดู CT อีกรอบ วา tract ลึกมากไหม…ถาไมลึกดูแลว tract อยูตื้น แบะ เลยนอง ( tractotomy) เขาไปเย็บจุด bleed

 ประทานโทษสวนใหญ tract คอนขางลึก ขืนลุย แบะตับ มีสิทธิ์ death รีบบอก

circulated nurse เอา Foley มาใหเรา...จัดการยัดFoleyเขาไปใน tract…blow balloon ดวยน้ํา หามใช air เพราะถา balloon แตก เกิด air emboli ซวยเลย… จากนั้นให ดึง Foley เดินหนาถอยหลัง ถาหยุด bleed แสดงวา balloon มันกดตรงจุด ที่กําลัง bleed พอดี….เฮงมาก


477

 ถาเอา Foley อุด แลวเอาไมอยู ก็ตองใช balloon tamponade นองเอา Foley นั่น แหละมาตัด side holes แลวเอา penrose สวม Foley จัดการผูกหัว ผูกทาย ยัด เขาไปใน tract ใสน้ําผสม contrast เขาไปเพื่อขยายจนมีสภาพเหมือนลูกโปง กด เอาไว 2-3 วัน แลวลอง deflate balloon ดูถายัง bleed ใหปรึกษา embolization


478

 เคยเอา omentum เปนพวงใหญๆ ยัดเขาไปอุดใน tract แลว เอา drain จอไวที่รู เขา รูออก…โชคดีที่ หยุด bleed ( เอาอยู )  สําหรับการใชสาย Sangstagen Blakemore tube ที่มีบางคนแนะนําใหใช พี่คิดวา มันแพงเกินไป และพี่กลัวตรง gastric balloon ถึงแมจะแฟบแตก็อาจจะครูดตับฉีก ตอนเรา off ได

Hepatic Artery and Portal Vein Injury  หลักก็คือ repair ได ให repair  ถาตองทํา damage control ก็ใหผูกไปเลย  รายละเอียดไปอานเพิ่มในบท intraabdominal vascular injury

Retained Bullet within Hepatic Parenchyma  ขอพิจารณาวาควรจะแคะออกหรือไม พี่ขอใหยึดแนวทางดังนี้ 1. อยูตื้น ดูแลว ทําไมยาก แคะไดใหแคะออก 2. อยูลึก การขุดคุยอาจจะซวย หรือสภาพผูปวยมีความเสี่ยงตอการผาตัด ก็ใหทิ้ง กระสุนมันไวอยางนั้น


479

Juxtrahepatic Venous Injury  หมายถึง retrohepatic vena cava กับ hepatic vein injury ซึ่งเปนตําแหนงที่ exposure ยาก และ injury ที่ตับก็มักจะรุนแรง ใครเจอเขาซวยแนนอน เพราะมี โอกาสตาย ( คนไขตายเกิน 80%)


480

 พี่อยูเวรเคยเจอ 3 ราย bleed แบบนรกแตก ตายหมดทั้ง 3ราย คาดวารายที่ 4 ของ พี่ก็นาจะตายอีก  Preoperative diagnosis ยากมาก เพราะถาเรารูกอน ก็คงจะโบยไปทํา

embolization แลว  Intraoperative diagnosis ใหสงสัยถาพบลักษณะดังตอไปนี้ 1. มีเลือดสีดําทะลักออกมาทางดานหลังของตับ 2. ไมมี portal vein injury แตทําไมมีเลือดดําอยูใน lesser sac เต็มไปหมด 3. Pringle ก็ยังเอาไมอยู…ลองใหหมอดมยาหยุด ventilator แปบนึง เพื่อลด

intrathoracic pressure ถามี injury ตรงนี้จริง เลือดที่ออกก็จะนอยลง  Management 1. ถานองไปเจอ retrohepatic hematoma แลวมัน stable ดี อยาไปยุงกับมันเด็ดขาด การพยายามไป manipulated หรือ mobilized ตับ จะทําให loss tamponade

effect …ตายชัวร 2. ถาไปเจอมันกําลัง bleed พี่แนะนําให perihepatic packing ลูกเดียว แลวรีบเลิก จากนั้น 48-72 ชั่วโมง ใหลากเขาไปผาใหมหรือจะลอง embolization กอน คุณแม คงไมวา 3. ถาตองเปนคนผาเขาไป off packing พี่จะหาทางไปประชุม ไปอบรม หรือทองเสีย ตอง admit ฉุกเฉิน


481

4. กรณีที่โบยหาคนรับเคราะหแทนไมได ตองผาเอง พี่จะทําตอนเชาๆ สดชืน่ หนอย คอยๆเขาไป สวดมนตเปนระยะ 4.1 ถาโชคดี มันหยุด bleed…พี่คงแค irrigation ลางทอง วาง drain แลวก็ออกมา

observe ตอ 4.2 ถามันยัง bleed อยูอีก...นองอาจจะ pack อีกรอบ แลวหลังผาตัดลองไปปรึกษา คุณปา intervention ชวย embolization ใหหนอย แตถาทําไมได หรือทําแลวไม

work ก็ตองลุยเอง จะเขาไปทําอะไร อานตอ 4.3 เตรียม chart , film ใหพรอม...นองไดขึ้น MM report ชัวร

Operative Approach  มักตองใชในรายที่ทํา

perihepatic packing แลว เอาไมอยู นองมีวิธีจัดการกับ

มัน...ซึ่งตามทฤษฎีควรหาทาง control หรือทํา vascular isolation กอน  Vascular

isolation technique

1. Shunt approach MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

482

1.1 atriocaval shunt หรือ Schrock shunt 1.2 saphenofemoral shunt หรือ Moore Pilcher shunt

1.3 venovenous bypass 2. Nonshunt approach 2.1 Heaney’s maneuver 2.2 Pringle maneuver with finger fracture to direct repair

Atriocaval (Schrock) Shunt


483

 เปน vascular isolation ตั้งแต suprahepatic vena cava จนถึง suprarenal vena

cava โดยเลือดทางสวนลางของรางกายยังไหลผาน shunt เขา right atrium ได  รูเอาไวสักนิด เผื่อโดน พวกนาที่รอนวิชา แกจัดหนักๆเขา...ตัวพี่ไมเคยได เคยทํา เลย เพราะแคคิดถึงชื่อ shunt เทานั้น คนไขก็ arrest แลว 

วิธีทํา ( วากันตามตํารา) 1. เปด stenotomy 2. เอา ET tube หรือ ICD เบอร 36 ใสผาน atrial appendage ลงมาใหปลาย tube อยูในตําแหนง infrarenal vena cava หรือเอา Foley เบอรโตๆใสทาง

infrarenal vena cava ยอนขึ้นไป 3. เอา cord tape snare ที่ intrapericardial vena cava กับ suprarenal vena

cava 4. จากนั้น blow balloon แลวทํา Rumel tourniquet ตรงที่ snare 5. เชื่อพี่แลวยังวา แคนึกถึงชื่อมัน คนไขก็นาจะตายแลว

Saphenofemoral (Moore Pilcher) Shunt  เปน balloon shunt โดยใสสายที่มี balloon อยู เขาที่ saphenofemoral

junction ตรงขาหนีบ แลวดันสายขึ้นไปตาม IVC …เอาfluoroscopy มาชวยดู พอ เห็นจุดที่ bleed ก็ให blow balloon อุดรูเลย...จะไดเย็บได MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

484

 เหมือนเดิม แคคิด ก็ขึ้น MM แลว

Venovenous Bypass


485



เปนการใส tube เพื่อ shunt เลือดจาก infrarenal vena cava ทางดานลาง เขาหัวใจ ผานทาง axillary vein (เหมือน OLT)

Heaney Maneuver

 ประกอบดวย 1. จัดการ clamp suprahepatic และ infrahepatic vena cava 2. Pringle maneuver  กอน clamp IVC ให load IV กอน...พอ clamp ปุบ BP มันตกเลย MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

486

 จากนั้นลุย ไปตายเอาดาบหนา (คนไขมักจะตาย) วิธีนี้มีคนเชียรใหทํานอย

Pringle Maneuver with Finger Fracture

 วิธีนี้ นา Pachter ก็คือคนที่บอกวาสามารถ Pringle ได 77 นาที แกบอกวา ตัวแก รังเกียจ Schrock shunt มาก....ถาตองลุย juxtahepatic venous injury ตัวแก Pringle จากนั้นก็เอานิ้วบี้ ( finger fracture) เขาไป เพื่อทํา direct repair หรือถาตับมัน จะ หลุดอยูแลว ก็ทํา hepatectomy เขาไป repair เลย  นา Pachter ไมศรัทธา shunt….แตแกก็ไมไดบอกวา สถิติของแกเปนอยางไร แตก็ นาจะดีกวาพี่แนนอน  หลักเดิม OLT เปนวิธีสุดทายที่เราจะฝนถึง  จากประสบการณที่นอยนิด ต่ําตอยของพี่ ถาเจอรายที่ 4 พี่จะไมดื้อ ไมลุยแลว ขอ packing แลวดึงเกมถวงเวลาไปทํา embolization ดีกวา มีบางคนเอาไปใส


487

endovascular IVC stent โดยใช venous endograft บอกวา success ก็มี (ทางใคร ทางมัน)

Complications of Liver Injury  พี่เขียนเฉพาะที่นองนาจะตองรูบาง ก็มี 1. hepatic necrosis or abscess

2. biloma 3. bile fistula 4. hemobilia 5. bilhemia

Hepatic Necrosis or Abscess  อาการ…มีไข, RUQ pain , localized peritonitis  Lab….white count ขึ้น N ขึ้น  CT with IV contrast…เห็น nonperfused liver parenchyma และอาจจะมี

fluid collection อยูรอบๆตับสวนนั้น หรือ อาจจะเปน abscess ก็ได


488

 Treatment…explore จัดการ debride เอา necrotic tissue ออก แลวก็วาง

drain เอาไว

Biloma  มักพบใน high grade injury มีการ leak ของ bile ออกจากintrahepatic bile duct  อาการ….ระยะแรกอาจจะไมมีอาการ ซึ่งอาจใชเวลาเปนสัปดาห หรือเปนเดือน จึง จะเริ่มมีไข RUQ pain มี jaundice  CT scan …เห็น collection ซึ่งตองแยกกับ abscess หรือ resolving hematoma


489

 Treatment 1. US or CT guided percutaneous drainage+ ERCP & sphincterotomy แลววาง

stent เอาไว ผลการรักษาดวยวิธีนี้ 72% จะมีการลดของน้ําดีที่รั่วภายใน 2 วัน สวน complete resolution ใชเวลาตั้งแต 10- 47 วัน 2. การผาตัด จะใชเมื่อ fail nonoperative treatment โดยมักจะตอง debride เนื้อ ตับเละๆออก แลวเอา omentum มาปะผุ

Bile Fistula  หมายถึงการมี bile leak ออกมาทางรู drain มากกวา 50 cc. นานกวา 2 สัปดาห  อาการ....มีไข ทองอืด RUQ pain  Investigation 1. Initial study พี่ขอ MRC 2. ถาตองการ treat ดวย พี่ขอ ERCPตอ MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

490

 Treatment…percutaneous drainage รวมกับ ERCP & EST แลวก็วาง biliary stent อยาลืมให nutrition รวมไปดวย เลือกให enteral กอน TPN

Hemobilia  จาก blunt หรือ penetrating injury ทําใหมีการแตกของ false aneurysm เขา ไปยัง Bile duct จนมีทางเชื่อมกัน

 Classic triad 1. upper GI bleeding บางรายอาจจะรุนแรงจนถึง shock 2. obstructive jaundice 3. RUQ pain  Diagnosis 1. upper endoscopy เห็นเลือดแดงพุงจูดๆออกมาจาก ampulla


491

2.

CT with IV contrast อาจเจอโพรงในตับ

3. แตถารูวาเปน

hemobilia แลวเลือกไดอยางเดียว พี่ขอทํา angiogram เพื่อจะไดทํา

embolization ตอไปเลย 

Treatment 1.

angiographic embolization ดีที่สุด เปนทั้ง diagnostic และใหการรักษาไดดวย มือดีๆ มี success rate มากกวา 95%


492

2. ใครโดนผาถือวาซวยมาก ซึ่งมักจะเปนรายที่

fail embolization, มี

large cavity หรือมี sepsis โดยเปดเขาไปทํา hepatic resection เอาสวนนั้น ออกไป

Bilhemia or Biliovenous Fistula  เปนภาวะที่มีการติดตอกันระหวาง bile duct กับ IVC หรือ HV  พบนอย แตโคตร severe โดยมักจะเปนรายที่มี subcapsular hematoma กอน ใหญๆ แลวมีการ resorption ของ clot ทําให bile ไหลออกมาจาก duct ที่ฉีกขาด อยู ซึมเขา intrahepatic vein


493

 Lab…bilirubin คอนขางสูง  Diagnosis…ดวย ERCP หรือ MRCP เห็น bile duct มีรูติดตอเขา hepatic vein หรือ IVC

 Treatment 1. เริ่มดวยการลด bile ที่จะวิ่งเขา IVC หรือ HV โดยการทํา 1.1 endoscopic stenting หรือ 1.2 ใส T-tube รวมไปดวย 2. hepatectomy เอาสวนที่มีการติดตอกันออกไป  เทาที่มีรายงาน ก็มีแค 3 รายเทานั้น…ใครเอามาออกขอสอบ…ตองแชง


494

Gallbladder Injury  ใน trauma มักเกิดจาก penetrating injury ซึ่งมี associated injury รวมกับ อวัยวะแถวๆนั้นดวย โดยเฉพาะตับ  เรามักวินิจฉัยไดในขณะผาตัด

 ถาทํา CT ก็อาจจะเห็นรอยฉีกของถุงน้ําดี หรือ มี bile collection


495

 Treatment 1. cholecystectomy เปน treatment of choice 2. ก็มีพวกรอนวิชา ชอบลุน postop…ถาเปนแผล stab wound แลวปลายมีดไปจิ้ม ทะลุ gallbladder เขา แกเอา chromic เย็บ แลววาง drain เอาไว หนักกวานั้น แนะนําใหใส tube cholecystostomy ผานรูทะลุเพื่อที่จะ preserve gallbladder เอาไวใหได...ประสาท  ตัวพี่ ถึงแมจะมีแค isolated gallbladder injury หรือมีแค cystic duct injury หรือในรายที่จําเปนตองผูก right hepatic artery พี่เชื่อตามที่ครูสอนมาวา อยาทํา เรื่องงายๆ ใหกลายเปนเรื่องยาก เพราะระดับโคตรเซียนแบบพวกเรา ทํา fundus

downward cholecystectomy…ไมเกิน 3-5 นาที gallbladder ก็หลุดติดมือออกมา แลว

Extrahepatic Bile Duct Injury  ประมาณ 90% เกิดจาก penetrating injury ซึ่งมักจะเปนแค partial transection ในขณะที่ ถามีสาเหตุจาก blunt trauma มักจะขาดกระจุย ( complete

transection ) ในตําแหนงที่คอนขาง fix ซึ่งก็คือตรง pancreaticoduodenal junction  ใหสงสัยถาพบ bile stain ปะปนกับ hematoma ที่บริเวณ portal triad… MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

496

เจอแบบนี้ตองคุยดูสักหนอย...ถานองวินิจฉัยไมได หลังผาตัดตั้งแตวันที่ 1 จนถึง 6 สัปดาห คนไขก็จะมีไข ทองอืด เบื่ออาหาร jaundice เจาะทองอาจได bile ออก มา ดีไมดี sepsis แลว death เลย  Severity แบงออกแบบงายๆ แบบนี้พี่วา work ดีคือ 1. simple injury คือ แผลฉีกขาดนอยกวา 50% ของ ductal wall 2. complex injury คือ แผลฉีกขาดเกิน 50% ของ ductal wall  Operative treatment 1. ถา unstable ตอง damage control ก็เอาแคใส T-tube วาง drain แลวก็ออก

2. ใน case ที่ stable ก็มาดูสิวา จะจัดการอยางไรดี แตโดยทั่วไปใหยึดหลักดังนี้ 2.1 injury ตอ duct wall ไมเกิน 50% เนื้อไมช้ํา การรักษาใหทํา primary repair แลวก็ใส stent (T tube ก็ได) ออกหางจากตรงที่เราเย็บ


497

2.2 injury ตอ duct wall เกิน 50% เนื้อช้ํามาก มี tissue loss เยอะ ควรทํา biliary enteric anastomosis เอา Roux en Y jejunum ขึ้นไปตอกับ proximal part แลววางstent เอาไว

2.2 ถาตําแหนงที่ มี injury มันอยูสูง ตอยาก เชน อยูท ี่ right หรือ left hepatic duct แลว repair หรือ reconstruction ไมได...การ ligation ก็เปน option หนึ่ง ที่ ทําได โดยทีต่ ับ lobe นั้น ก็จะ atrophy ไป โดยไมคอยเกิดปญหา เรื่อง biliary

cirrhosis  ถาอยูใน center หรือมีลูกพี่ที่มือดีๆอยู การผาตัด repair หรือทํา bile duct

reconstruction ก็ควรเปนคนที่มีประสบการณสักกะหนอย...แตถา ไมมี ถาม ตัวเองกอนวา refer ไดไหม...ถาได ใส T tube วาง Jackson Pratt สัก 2-3 เสน


498

แลวก็ refer แตสวนใหญชีวิตจริงๆ refer ยากครับ เพราะฉะนั้น ถาจะทําเอง พี่ขอ แนะนํา basic principle ของการ repair เอาไวดังนี้  Principles operative management of bile duct injury 1. minimal dissection อยาไปทําลายเสนเลือดที่เลี้ยง bile duct ขางๆ โดยไมจําเปน เพราะฉะนั้นควรตองรูเรื่อง blood supply ของ bile duct เปนอยางดี 2. debridement ใหถึงเนื้อดี 3. เย็บให mucosa ชนกัน (mucosa to mucosa) …ใชไหมละลาย 4. without tension 5. stent…ในผูปวย trauma duct มักจะมีขนาดเล็ก ตัวพี่ถาdiameter ของ duct นอย กวา 1 cm. พี่ใส stent ดีกวา สบายใจ อยางนอยก็ชวย decompression และ สามารถฉีดสีดูก็ได


499

เรื่องฝาก....กอนจาก นองตองระมัดระวังกับการรักษาแบบ nonoperative management ใหดีๆ....พูดคุย อธิบายกับผูปวยและญาติ รวมถึงไทยมุง เพื่อนบานใหเขาใจขั้นตอนการรักษา ถา failure จนตองลากมาผา... จะไดไมเกิดปญหา เชน หมอผาใหญาติฉัน ชาเกินไป หรือเปลา... เห็นพวกชั้นเปนคนจน หรือเปนพวกแกลงจนหรือเปลา ถาโรงพยาบาลไมพรอม ทําไมไมทําเรื่องสงตัวญาติชั้นไป บํารุงราษฎรเลา...ชั้นมี บัตรทองนะ (ปาแกคงนึกวาเปนบัตรเครดิตชนิด VIP)...นองตองจําใหขึ้นใจทุกวินาทีวา “ คนไขไมตาย เสมอตัว....แตถานาเขาตาย เราทั้งเหนื่อย ทั้งซวย ” นองจบไปอยูเวรคนเดียว ไมมีตัวชวยที่ available …เปดเลยครับ...แตพูดใหหนักๆ เขาไว...พูด 50-50 (% รอด-ตาย) เลย...ทําอะไรไมไดก็ pack ไวกอน แลวหาทางสงไปใหลูกพี่ ชวยจัดการตอ


500

SPLENIC INJURY น.พ.พงษสันติ์ ทองเนียม ๒๖ ธันวาคม ๒๕๕๘ ในอดีต มามแตกโดนผาหมด ปจจุบันเราเขาใจ anatomy immunological function แถมยังมีตัวชวยดี เชน CT , embolization ทําให nonoperative treatment ประสบความสําเร็จ มาก โดยเฉพาะจาก blunt trauma หรือถาเราตองผา ก็พยายาม preserve spleen มากกวาที่ จะตัดมามทิ้งไป เรื่อง splenic injury นี้ พี่จะเนนถึง criteria ในการเลือก case ที่จะใช nonoperative

treatment และถาตองเขาไปผาจะมีวิธีการจัดการกับมามที่แตกอยางไร


501

Anatomy  เอาพอเปน idea มีความรูพอที่จะสวนstaff ได  30% ของมามติดกับ distal หรือ tail ของ pancreas ทําใหมีโอกาสที่จะเจอ pancreatic

injury รวมดวย  Blood supply

Diagrammatic representation of a transverse laceration relative to the splenic vasculature in a pediatric patient. มามมี dual blood supply จาก splenic artery และ short gastric artery โดยเลือดที่ เขาไปเลี้ยงมามจะเปน end artery เลี้ยงมามเปน segment เลี้ยง segment ใคร segment มัน...ถา branch ไหนขาด segment นั้นก็จะซีด ลักษณะของ blood supply แบบนี้ ทํา ใหเรา ทํา segmental resection ได

splenic artery คอนขางจะมี variable มาก แตสวนใหญกอนเขา spleen จะแบง ออกเปน 2 เสน เสนดานบนเลี้ยง upper 2/3 สวนเสนดานลางเลี้ยง lower 1/3


502

Mechanism of Splenic Injury  Blunt trauma…พบมามแตกไดบอยที่สุด และถาเขา criteria จะมีโอกาสที่จะประสบ ความสําเร็จ ดวยการรักษาแบบ nonoperative treatment

 Penetrating injury…พบนอยกวา แตสวนใหญโดนผา โดยมักจะมี diaphragmatic injury รวมไปดวย นองเปดเขาไป ถา preserve มามได ก็ใหพยายามเก็บเอาไว  Iatrogenic injury เชน จากการตัดกระเพาะ, ทํา vagotomy แลวไป injury ตอมาม  concept เรื่อง delayed rupture ซึ่งหมายถึงผูปวยที่มี blunt abdominal trauma แลว ไมมีอาการหรืออาการแสดงที่บงชี้วาจะมี splenic injury ตั้งแตแรก แตมาเกิด bleeding หลังจาก blunt trauma ประมาณ 48 ชัว่ โมงขึ้นไป ปจจุบัน delayed rupture นั้น เชื่อวา ไมมี จะมีก็แต delayed diagnosis เสียละมากกวา

Signs of Splenic Injury  เหมาะสําหรับ resident เอาไปขู นักเรียนแพทย  Kehr’s sign…เกิดจากการที่เลือดไประคายเคืองตอ diaphragm ทําใหมี refer pain ไปที่ หัวไหลดานซาย...พบได 20%  Balance sign…เปนอาการปวดที่ LUQ และตําแหนงของการปวดไมมีการเปลี่ยนแปลง เวลาผูปวยพลิกตัว  มามแตกอยางเดียว มักจะปวดแถวๆ LUQ แตถาปวดทั่วทั้งทอง ใหสงสัย bleed เยอะ หรือมี associate กับไสแตก


503

Investigation  Plain film …อาจจะเห็น fracture rib ที่ 8, 9, 10 ทางดานซาย หรือเห็นเงาของกอนเลือด ดันกระเพาะอาหารไปทางดานขวา  DPL…ใชกนั นอย  Tc sulfur colloid scan รวมทั้ง laparoscopy….ไม work  FAST…ใชในราย unstable คงบอกไดแควา มี fluid กองอยูแถวๆมามหรือไม...ระวัง

miss ในราย subcapsular hematoma  CT scan…เหมาะมากสําหรับรายที่มี hemodynamic stable


504

advantage ของ CT 1. บอก grading และ severity 2. บอกวา มี contrast blush หรือไม 3. ชวย rule out associate injury อื่นๆ 4. มีความแมนยําสูง และมีความสําคัญในการรักษาแบบ nonoperative

management

AAST Splenic Injury Scaling System


505


506

Nonoperative Management (NOM)  การเลือกผูปวยมีความสําคัญที่สุด...ตองมี vital signs stable และไมมี peritonitis ที่ตอง ลากไปผา  ในอดีต เรา NOM เฉพาะ grade 1, 2 …ปจจุบันแมแต grade 3, 4, 5 ถา vital signs ยัง

stable ก็ยังใช NOM ได เพียงแตวา grade 4, 5 จะมี failure สูง  ขอพิจารณาบางอยางเชน อายุผูปวย, head injury, spinal cord injury หรือโรคของ มามที่เปนอยู ดูจะมีความสําคัญนอยลง  อายุ.....ในอดีตเรา cut off ที่อายุ 55 ป...อายุเกิน 55 ควรผามากกวา NOM….ปจจุบัน พบวาไมจริง ตราบใดที่ลงุ แกยัง stable ก็ยัง NOMได เพียงแตใหนองระวังเอาไวหนอย วา อายุเกิน 55 ป ที่มี injury grade 3 ขึ้นไป มีโอกาส fail เยอะขึ้น  พวก head injury….ก็ยังสามารถ NOM ได...head injury เปนแค relative

contraindication สําหรับ NOM (ทฤษฎีทําไดไมผิด)...แตในทางปฏิบัติพี่วาไม work ผูปวยที่ควรเลือกNOM ควร awake, alert และ cooperation กับการตรวจรางกาย.... ประเภท severe TBI (score ต่ํากวา 9) พี่วาลากไปตัดมามดีกวา  เชนเดียวกับมามที่เปนโรค หรือมี pathology อยู ….ถา vital signs ยัง stable ดี ก็ยัง NOM ได แตสวนใหญจะเชียรใหตัดมามไปเลยมากกวา  พวกที่ CT เห็น contrast blush หรือมี ongoing bleeding ตองใหเลือด ก็ยัง NOM ได โดยสงไปทํา selective arterial embolization โดยหยุด bleed ไดถึง 80%  ถึงแมจะมี associated injury กับ liver หรือ kidney รวมดวยกับ splenic injury ก็ สามารถ NOM ดวยกันได ตราบเทาที่ hemodynamic ยัง stable ดีอยู MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

507

Criteria for Nonoperative Management (NOM) 1. คนไขตองมี hemodynamic stable พวกที่ SBP ต่ํากวา 90 และมี poor response ตอ IV

resuscitation ควรลากเขา OR มากกวา 2. ตองไมมี other indications ที่ตอง explore ผูปวย เชน มี peritonitis 3. ผูปวยไมมี coagulopathy ไมมี hepatic failure 4. หมอพรอม ทั้งศัลยแพทย, และหมอ x-ray หมอดมยา 5. โรงพยาบาลพรอม ICU, OR , หองเลือด, หอง x-ray stand by 24 ชั่วโมง

Angiographic Embolization  เปน adjunctive treatment ของ NOM ชวยเพิ่ม success rate เปน 96%  ผูปวยที่ใชการรักษาดวยวิธีนี้ ตอง stable พอสมควร  หลังจากทําembolization จาก study พบวา immunization ก็ยังมีเหมือนเดิม  Indication 1.

grade 4,5

2.

contrast blush หรือมี active extravasation

3. continue bleeding Hct. drop ลงเรื่อยๆ

4. pseudoaneurysm 5. AV fistula MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

508

 Success of NOM 1. grade 1,2 success 90% 2. grade 5 เหลือ 25% 3. เด็ก 95% ผูใหญ 60- 80% เด็กประสบความสําเร็จมากกวา เพราะวาหลอดเลือดมี spontaneous clotting ดีกวาผูใหญเลือกจึงหยุดงายกวา และ การที่มี splenic capsule หนา ทําใหการฉีกขาด เกิดนอยกวาผูใหญ 4. ปริมาณเลือดในชองทอง ที่เราพอจะประมาณไดจาก CT 4.1 bleed นอย คือ bleed นอยกวา 250 cc. เห็นเลือดอยูเฉพาะที่มาม...NOM success 87-90% 4.2 bleed ปานกลาง คือ bleed 250-500 cc. เห็นเลือดที่มามและบริเวณ left colon… NOM success 60% 4.3 bleed มาก คือ bleed มากกวา500 cc. เห็นเลือดที่มาม, left colon และกองอยูใน pelvis… NOM success 10% เพราะฉะนั้น ถานองเห็นเลือดกองอยูใน pelvis พี่คิดวา รายนี้ควรผามากกวา  Case ที่มักจะ failure NOM คือ 1. อายุมากกวา 55 ป 2. injury grade 3 ขึ้นไป 3. multiple injury 4. initial fluid resuscitation มากกวา 2 ลิตร MSD Surgical Board Review 2016: Trauma Edition 2

509

5. ตองการ blood transfusion มากกวา 2 unit  failure NOM มักจะเกิดภายใน 24 ชัว่ โมง สาเหตุก็คือยังมี continuous bleeding อยู  ปจจัยสําคัญที่ทําใหมี failure NOM 1. Inappropriate initial decision to proceed NOM 2. Misinterpretation of imaging study  Indication for operation in NOM patient 1. abdominal sign เลวลง มี peritonitis 2. hemodynamic ไม stable ทั้งที่ตอนแรก stable ดี 3. ตองการ blood transfusion มากขึ้น ใหเลือด 4 units แลว Hct ก็ยัง drop 4. ไมมี embolization ในโรงพยาบาล 5. มี complication เชน abscess  การ follow up CT เปนเรื่องที่ยัง debate กันอยู บางคนก็ทํา บางคนก็ไมทํา แตคนสวนใหญเชื่อวาไมมีการ ทํา routine CT follow up ถาจะสง CT ควรเปนผูปวย injury grade 4,5 หรือรายที่มี contrast blush ใน splenic

parenchyma เราควร follow up CT อีกครั้ง หลังจาก CT ครั้งแรก ในอีก 1-2 สัปดาหถดั มา ซึ่งอาจจะพบ pseudoaneurysm ซึ่งตอง treat ดวย embolization ก็เปนได


510

 Activity อาศัยหลักที่วา adequate healing time สําหรับ injury grade 1,2 จะใชเวลาประมาณ 3 สัปดาห แตถา injury ตั้งแต grade 3 ขึ้นไป จะมี adequate healing time ประมาณ 6 สัปดาห

activity post NOM 1. normal activity ควรเริ่มหลัง 2 เดือน 2. เลนกีฬาชนิดไมปะทะ ควรเริ่มหลัง 3 เดือน 3. เลนกีฬาปะทะ เชน ฟุตบอล ควรเริม่ หลัง 6 เดือน

Nonoperative Management Order 1. admit ICU 24-72 ชั่วโมง 2. NPO, ใส NG , ใส Foley…สําหรับ NG บางคนก็ไมใส (ตัวพี่ใส) 3. absolute bed rest ในชวง 2-3 วันแรก...ถา stable ดีก็ให early mobilization ไดเลย เพื่อ ลด thromboembolic complication 4. serial PE บอยๆ โดยหมอคนเดิม ( ตอบโดยทฤษฎีการสรางภาพ) 5. serial Hct ทุก 6 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก จากนั้นเจาะ Hctทุก 8 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมง ถัดไป...ถา stable ดี ก็คอยๆหางออกไป 6. หลัง 72 ชั่วโมง ผูปวย stable ดี ก็ยายกลับ ward และถาไมมีปญหา ileus ก็ใหกินได


511

7. ควร admit ผูปวยเอาไวในโรงพยาบาลประมาณ 7 วัน เนื่องจากผูปวย NOM ที่ตองเอามา เปด มักจะเปนในชวง 7 วันแรกแทบทั้งนั้น สําหรับ grade 4,5 หรือพวกบานอยูไกลๆ ควร

admit นานกวานี้ 8. vaccination…ควรใหไปกอน ถึงแมวารายนี้ ไมตองตัดมามออกก็ตาม สวนจะใหยังไง อาน ตอไป เดี๋ยวก็เจอ 9. DVT prophylaxis…ควรทําทุกราย โดยใช sequential compression device ไมควรให

heparin

Operative Management for Splenic Injury  ตัดหรือเด็ดมามทิ้งไมยาก....เทพตอง preserve มามใหได  Technique ของการผาตัด 1. ลง midline กอน ตัวผอมคงสบาย พี่เคยเจอพวกอวนๆ พุงหลาม ตองเปดขวางเปนรูป ตัว T เซ็งโคตรๆ 2. เปดเขาไป ก็นาจะเจอ clot กองอยูแถวๆ LUQ ใหเอา swab pack เอาไวกอน จากนั้น ไปดูที่อื่นตอ จัดการกับการบาดเจ็บที่เปนอันตรายถึงตายกอน แลวคอยกลับมาดูตรง บริเวณมามอีกที ดูซิวามันหยุด bleed ไหม....พวก grade 1,2 หยุดได พวกที่หยุดดีอยู แลว resident ที่ฉลาด อยาไปซน อยาไปคุย เดี๋ยวมีเรื่อง


512

3. ถาไมหยุด แมง bleed ซึมตลอด ใหนอ ง mobilized เอามามขึ้นมา มือขวาถือกรรไกร มือซายคอยๆโกย spleen เบาๆหนอยนะ พี่มักจะเริ่ม เลาะทาง lateral กอน เลาะไป โกย มามไป แปบเดียว มามกับ tail of pancreas ก็มากองอยูบนหนาทอง เอา swab ซักผืน

pack ลงไปตรงที่มามมันเคยอยู

Mobilization of the spleen is begun by early division of its lateral attachments. 4. พิจารณามามใหละเอียด เหมือนดู pretty งาน motor show สัมผัสมามเบาๆ พวกโกย มามมือหนัก ก็มักจะจบลงดวยการตัดมาม 5. นองควรระวังอยู 2 จุด 5.1 short gastric artery มันชิดกับ gastric wall เวลาวาง clamp ใหระวังจะไปหนีบ เอา greater curve เขา...ถาไมชัวรวาตรง fundus จะขาดเลือดหรือไม ก็ใหเอา silk 3-0 เย็บ seromuscular คลุม หรือ plication ไปเลย 5.2 ตรง tail pancreas แถวๆ hilum อยา clamp มั่วๆ ไปหนีบ pancreas เขา


513

6. สภาพผูปวยยังไหว ไมตอง damage control ดูมามแบบขุนละเอียดแลว ถาเก็บมามได ก็ใหเก็บมาม ซึ่งมีหลายวิธี 6.1 electrocautery….เหมาะสําหรับการฉีกขาดตื้นๆ ตรง surface 6.2 hemostatic agent เชน fibrin glue หรือเอา gelatin sponge แปะซึ่งแผลตื้นๆพอจะ ว. 5 ชั้น 7 four seasons (เอาอยู) 6.3 wrapping with absorbable mesh (dexon) เย็บหุมมาม เหมาะสําหรับรายที่มี การบาดเจ็บรุนแรง วิธีนตี้ องใชเวลาซักหนอย เพราะฉะนั้นคนไขควรจะ stable ขณะ ผาตัด


514

6.4 suture repair…เอา chromic 3-0 เย็บมามแบบ horizontal mattress พี่ชอบเอา

perinephric fat มารอง อีตอนผูกใหผูกเบาๆหนอย เดี๋ยวจะ cut through

6.5 partial splenectomy…เหมาะสําหรับ injury เฉพาะ upper pole หรือ lower

pole เทานั้น

7. ถาเจอ subcapsular hematoma….อยาไปคุย เพราะ hematoma absorp ไดเอง


515

8. เจอ clot อุดอยู ตอนนี้มามกองอยูขางหนาเราแลว ใหฉีดลาง clot เบาๆ จากนั้นจะจี้ จะ ใช glue หรือจะเย็บก็วากันตามสะดวก

9. ปกติไมจําเปนตองวาง drain ยกเวนมี pancreatic injury ใหวาง close suction drain

Splenic Autotransplantation

 ดวยอารมณกลัว OPSI มาก รายที่ตองตัดมาม จึงมีคนแนะนําใหลองปลูกมามดู เหมือน ฝง parathyroid  โดยฝานมามเปนแผน กวางxยาวxหนา เทากับ 40x40x3 mm. ประมาณ 5 ชิ้น ฝงเอาไว ใน gastrocolic omentum


516

 หลัง autotransplantation ประมาณ 6 เดือน ก็จะพบวา มามที่เราปลูกเอาไว สามารถ สราง tufsin, properdin และ IgM ได....แตปญหาก็คือมามที่ปลูก ไมสามารถกรองจับ

bacteria ได  คนที่เชียรใหทํา บอกวาการที่ IgM เพิ่มขึ้น ก็นาจะมีประโยชนบาง การปลูกมามแบบนี้ ดีกวาอยูวางๆ สําหรับตัวพี่ คงจะโยนมามทิ้งไป เพราะพี่เชื่อวา ถาจะปองกัน OPSI ได ตองเหลือมามเกิน 30% และตองมีเลือดเสนโตๆไปเลี้ยงดวย จะไดจับ bacteria ได

Splenectomy  Indication 1. hilar injury 2. splenic avulsion 3. massive or extensive injury 4. continuous bleeding after splenorrhaphy 5. multiple injury ตองรีบเลิก  ถาตองตัดมาม อยาลืมบอกผูปวยเรื่อง risk ของ OPSI และให vaccine ดวย


517

Postsplenectomy 

D1-4…พบ WBC, platelet ขึ้นได

 D5….ถาพบวา WBC> 15,000 และ platelet : WBC นอยกวา 20 แสดงวานาจะมี sepsis ใหระวัง subphrenic collection ใหดี  vaccination…ใหฉีด vaccine cover strep pneumonia, H-flu และ

meningococous…ถา preop ไมไดฉีด ซึ่งก็มักไมไดฉีดกัน ก็ใหฉีดที่ PO. D14  ถึงแม overall risk ของ OPSI จะต่ํามาก แตก็ควรฉีด vaccine ทุกราย ตามมาตรฐานที่ CDC แนะนํา ใหฉีด vaccine ประมาณ 10 ตัว แตสวนใหญบอกวาเอาแค 3ตัวเจงๆ ที่บอกไวขางตน ก็ OK แลว


518

 Prophylactic antibiotic ในเด็ก สวนใหญแนะนําใหกิน penicillin หรือ amoxycillinใน เด็กที่อายุไมเกิน 5ป แตในผูใหญ แนะนําใหใช วิธี stand-by antibiotic โดยใหพก penicillin หรือ amoxicillin ติดตัวเอาไว พอมีไขเจ็บคอ รีบกินยา แลวไป ร.พ. โดยเร็ว  อยาลืมใหความรูกับผูปวยที่ถูกตัดมาม ถึง risk ของ การติดเชื้อ ใน USA จะมี card ที่ บอกวาคนๆนี้ ไมมีมาม และทุกครั้งที่ไปพบแพทยที่ ร.พ. ไมวาจะเปนเรื่องอะไรก็ตาม . ใหบอกวาตัวเองไมมีมามเสมอ


519

เรื่องฝากกอนจาก...กอนจาก ตอนพี่เปนเด็ก...คุณแมสอนใหกราบรูปในหลวง พี่ก็ทําตามโดยที่ไมทราบเหตุผลของ คุณแมเทาใดนัก วันนี้...พี่คงไมถามเหตุผลกับคุณแม เพราะพี่รูแลววาในหลวงทานทําอะไร ทานทําเพื่อ ใคร พี่เขาใจในสิ่งที่คุณแมสอนแลว พี่ไมสามารถที่จะพูด ไมสามารถที่จะอธิบายออกเปนภาษาที่สละสลวยได นอกจาก ความรูสึกทุกๆครั้งที่เห็นทานในวันนี้ น้ําตามันเออ มันจุกที่ pharynx กับ retrosternum มัน ไมใช atypical GERD แน ครูพงษสันติ์


520

Pongsan Trauma 2016 (i)

Recommend Documents