POMR (Problem Oriented Oriented Medical Record) Record)
Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan
: Ny.H : perempuan : 33 th :-
SUMM AR Y OF
DATA BASE
-
-
-
-
-
Tanggal Periksa/ jam : 15 Maret Maret 2018/ 20.00 Alamat : Jombang
CLUE AND
PROBLEM
INITIAL
CUE
LIST
D I A G N O SI SI S
- Ny.H, 33 th Ny.H, 33 th. - Gerak janin KU : hilang jam 12.00 Gerak janin hilang - Ketuban pecah jam 12.00 sejak 15.00 15/03/2018 15/03/2018 RPS : 15/03/2018 Kenceng-kenceng (+) sejak 12/03/2018 - Riwayat pijat perut di dukun jarang,semakin bayi sering -TD 150/100 Darah lendir (+) mmHg sejak 15.00 15/03/2018 LI : TFU 31 cm, Ketuban pecah melenting kesan sejak 15.00 kepala 15/03/2018 LII : Punggung HPHT : 16 Juli 2017 kiri bawah, TP: 23 April 2018 punggung kanan UK : 34-35minggu tengah, DJJ :RPD : LIII : PAP belum Asma (-) masuk. DM (-) LIV : 5/5 Hipertensi (-) Alergi obat (-) VT : Alergi makanan (-) Penyakit lain (-)
-
IUFD HDK
G2P1001 uk 3435 minggu + TIUFD +letak sungsang + inpartu kala 1 fase latten + KPP<12 jam + HDK
P L A N NI NI N G D I A G N O SI SI S
-NST -USG
THERAPY
-MRS - obs HPB 6 jam - bila inpartu, pro Spt B
M ON ON I T O R I N G
-keluhan utama. -Vital sign -pemantauan janin
E D U C A TI TI O N
-menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang situasi yang terjadi. -menjelaskan tentang rencana yang akan dilakukan. -menganjurkan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien disetiap situasi.
1.
2.
-
-
-
RPK (-) RPSos : pijat perut di dukun bayi pada UK 7 bulan Riwayat Haid: Sikkus teratur Lama haid 4 hari Riwayat KB : pil (terakhir konsumsi 3th yang lalu) Riwayat Persalinan: 9bln/spt B/bidan/2900/ perempuan/7th. Hamil ini. Riwayat Antenatal : ANC 8x USG = 2 x Pemeriksaan Fisik : GCS 456 Pupil 3mm/3mm Refleks cahaya +/+ TD 150/100 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : 36,5C RR : 20 x/ menit Akral hangat CRT < 2 detik K/L : a/i/c/d : -/-/-/Pembesaran KGB (-) JVP flat Thorax : pulmo ves +/+, rh -/-, wh -/-, cor S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop () Abdomen : supel.
Pembukaan 3cm / 50 %/ ket -/ H 1
LI : TFU 31 cm, melenting kesan kepala LII : Punggung kiri bawah, punggung kanan tengah, DJJ : LIII : PAP belum masuk. LIV : 5/5 - VT : Pembukaan 3cm / 50 %/ ket -/ H 1
