BAB I PENDAHULUAN
Kematian janin dalam rahim (KJDR) atau IUFD ( Intrauterine Fetal Death) Death) masi masih h menj menjad adii masal masalah ah yang yang seriu seriuss terut terutam amaa damp dampak ak psik psikol olog ogis is bagi bagi ibu ibu dan dan keluarga. Kematian janin dalam kandungan adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian janin dalam rahim sering dijumpai baik pada kehamilan diba!ah "# minggu maupun sesudah s esudah kehamilan "# minggu. De$inisi menurut menurut %&' kematian janin ( fetal death) death) adalah kematian yang lebih dulu terjadi sebe sebelu lum m eksp ekspul ulsi si komp komplit lit atau atau ekst eksten ensi si dari dari ibu ibu deng dengan an tanp tanpaa melih melihat at umur umur kehamilan. Di negara-negara bagian merika erikat dilaporkan bah!a kematian janin banyak terjadi "# minggu setelah gestasi gesta si dengan atau tanpa kelainan perubahan berat badan. *ada negara lain terutama negara berkembang kematian janin dalam rahim banyak terjadi setelah umur kehamilan "+ minggu minggu gestasi.
,
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
IUFD atau kematian janin dalam rahim (KJDR) adalah kematian janin tanpa alasan yang jelas pada kehamilan normal tanpa komplikasi yang terjadi saat umur kehamilan lebih dari "# minggu. De$inisi menurut %&' kematian janin ( fetal death) adalah kematian yang lebih dulu terjadi sebelum ekspulsi komplit atau ekstensi dari ibu dengan tanpa melihat umur kehamilan. ," Kematian janin dalam rahim sering dijumpai baik pada kehamilan diba!ah "# minggu maupun sesudah kehamilan "# minggu. ebelum "# minggu kematian janin dapat terjadi dan biasa berakhir dengan abortus. ila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut missed abortion. esudah "# minggu biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan "# minggu dan seterusnya. pabila !anita tidak merasakan gerakan janin dapat disangka terjadi kematian janin dalam rahim.,-/
2.2 Etiologi
*enyebab kematian janin dalam kandungan masih belum jelas dan sebagian besar memiliki $aktor predisposisi pada kehamilan multipel. 0enurut 1alud terdapat beberapa etiologi yang patut dipertimbangkan yaitu "-2 ,. 3enetik terjadi abnormalitas kromosom sekitar 4-56 dari IUFD dan diketahui le!at pemeriksaan sitogenetika memakai spesimen darah atau kulit janin $as7ia lata tendon patella 7airan amnion. ". In$eksi dapat ditelusuri le!at $oto Rontgen kultur 8irus dan bakteri. /. *erdarahan $etomaternal menyumbang sekitar /-4 6 kejadian IUFD biasanya diketahui le!at uji Rhesus dan tes Kleinhauer-etke. 2. *roses patologis plasenta autopsy mayat bayi pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik plasenta perlu dilakukan untuk mengetahui penyebab kematian janin dalam kandungan berkaitan dengan plasenta.
"
4. ntibodi $os$olipid diduga terkait dengan IUFD dan abortus spontan. 0emiliki ke7enderungan kuat meningkatkan risiko koagulopati dan dari pemeriksaan penunjang ditemukan titer 9upus nti7oagulant (9:) dan antibodi anti7ardiolipin (Ig3 Ig0) yang tinggi dalam darah.
2.3 Epidemiologi
Insiden kematian janin dalam kandungan berkisar ,6 tiap kehamilan. 0enurut National Vital Statistics Report rata-rata kematian janin di adalah 5" tiap ,### kelahiran." *ada penduduk :au7asian sekitar 56 sedangkan pada ;egara lainnya ratarata insiden kematian janin dalam kandungan sekitar ,,6. Dari berbagai penelitian didapatkan kematian janin dalam kandungan lebih banyak terjadi pada •
Umur ibu yang terlalu tua
•
Ibu yang tidak menikah
•
Janin laki-laki
•
3estasi multipel
•
*enyakit ibu (&<; preeklamsi eklamsi diabetes mellitus yang tidak terkontrol <'R:&)
•
Kompikasi plasenta dan tali pusat (prolaps tali pusat pre8ia abruption)
•
0al$ormasi 7ongenital (= /46 dari semua IUFD)
2. Etiop!togenesis
Fetal demise pada trimester II dan III bisa disebabkan oleh suatu keadaan akut (gangguan atau komplikasi tali pusat) subakut (in$eksi insu$isiensi uteroplasental) dan kronik (insu$iensi plasental lama D0 reaksi imunologis). "/ 0enurut ;aeye sebagian besar kematian janin umur kehamilan ,2-"# minggu adalah karena korioamnionitis akut rendahnya aliran darah uteroplasental yang kronis atau gangguan perkembangan. erikut akan diterangkan satu persatu penyebab fetal demise yang telah diketahui"/ ,. In$eksi 0eupakan $aktor risiko signi$ikan. Ramero et al. selama ,4 tahun lebih telah menunjukkan
reperkusi
berat
in$eksi
bakteri
intrauteri.
0ereka
/
mengemukakan postulat bah!a in$eksi bakteri as7enden (dimana bakteri bermigrasi dari 8agina le!at 7er8ik ke dalam ruang amnion) memi7u jalur sitokin yang berakibat gangguan janin dalam kandungan (IUFD). 0ayo et al memeriksa stillbirth di 1imbab!e memberikan penegasan terhadap akibat in$eksi as7enden dengan penemuan strain > 7oli berbeda di dalam organ stillborn. Diantara studi terhadap ,#2 stillborn pertumbuhan bakteri yang sedang ditemukan pada ,?-//6 spe7imen dari paru hati 7airan jantung sedangkan yang lebih signi$ikan terdapat pada kultur tenggorokan tali pusat dan plasenta.
tidak dapat dipertahankan. 9ebih jauh penurunan %harton Jelly pada beberapa bagian tali pusat khususnya pada insersi plasenta dan janin dapat menyebabkan sumbatan aliran darah ke janin jika pembuluh darahnya terpuntir 7ukup keras. 4. bnormalitas insersi tali pusat Insersi marginal dan 8elamentosa dapat pula menyebabkan kematian janin. Insersi marginal hanya terjadi 4-?6 tapi dapat rentan terhadap ruptur pembuluh darah atau penekanan sehingga terjadi kematian janin. Insersi 8elamentosa yang terjadi sekitar ,6 kehamilan tunggal adalah insersi pembuluh darah tali pusat pada membran eksternal sebelum masuk ke plasenta. *embuluh darah ini tidak dilapisi %harton sehingga rentan tertekut ruptur terpuntir dan meradang jika masuk ke ostium uteri internum. *enemuan terbaru teknologi U3 dapat membantu mengidenti$ikasi masalah tali pusat termasuk insersi 8elamentosa 8asa pre8ia tali pusat pendek tali pusat panjang dua pembuluh darah tali pusat simpul sejati dan nuchal cord sehingga membuat ahli kebidanan menginter8ensi saat diperlukan. 5. *roses patologis plasenta *enyebab kematian janin dapat ditentukan le!at pemeriksaan patologis pada plasenta. *roses patologis utama dilihat pada plasenta dapat mempengaruhi hasil persalinan termasuk in$eksi bakteri intrauterine penurunan aliran darah ke plasenta dan reaksi imunologis pada plasenta oleh sistem imun ibu. ?.
2." Di!gnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosa kematian janin dalam kandungan dapat dilihat dari"-4 ,. namesis ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar bahkan bertambah ke7il atau kehamilan tidak seperti biasanya. tau !anita belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. 4
". inspeksi tidak kelihatan gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat terutama ibu yang kurus. /. palpasi a.
tinggi $undus lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan tidak teraba gerakan-gerakan janin
b.
dengan palpasi yang lebih teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin.
2. uskultasi baik memakai stetoskop monoral maupun dengan deptone akan terdengar denyut jantung janin. 4. reaksi kehamilan reaksi kehamilan reaksi kehamilan baru negati$ setelah beberapa minggu janin mati dalam kandungan 5. Rontgen $oto abdomen a. danya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin b.
3olongan darah dan Rhesus
•
&ematokrit
•
Fibrinogen
•
%aktu perdarahan
•
%aktu pembekuan
•
&itung trombosit
2.# Pen!t!l!$s!n!!n
esuai *rosedur
5
,. ang perlu diperhatikan •
KJDR ini bisa terjadi saat hamil (prematur atau aterm) saat inpartu (partus lamaCpartus kasep belitan tali pusat dll) dengan sebab yang jelas dan bisa juga tidak diketahui sebabnya
•
Ke7uali terjadi saat inpartu maka penundaan e8akuasi diperlukan untuk mempersiapkan $isik dan mental penderita dan keluarganya serta persiapan untuk terminasi (sebaiknya jangan lebih dari " minggu setelah kematian janin).
•
Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin terutama pada kehamilan lanjut koagulopati maternal dapat terjadi bila kematian janin berlangsung lebih dari " minggu !alaupun koagulopati ini jarang terjadi sebelum 2-5 minggu setelah KJDR.
". KJDR saat inpartu •
*ada KJDR yang disebabkan oleh partus kasep biasanya pasien berada dalam keadaan kelelahan dehidrasi dan kemungkinan in$eksi.
•
*rinsipnya melahirkan anak dengan sesedikit mungkin trauma pada ibu dan kalau bisa lahirkan anak dengan utuh
•
*ada KJDR kala I dapat dilakukan drip oksitosin dan menunggu lahir spontan biasa.
•
Kalau tidak bisa spontan lakukan embriotomi dengan 7ara per$orasi dan kranioklasi dekapitasi e8iserasi bisection.
•
etelah kelahiran anak baru di7ari penyebab kematiannya dan dilakukan e8aluasi untuk kepentingan kehamilan berikutnya.
/. *enanganan ,. Konser8ati$Cpasi$ a. Ra!at jalan b. 0enunggu persalinan spontan ,-" minggu 7. *ematangan ser8iks misoprostol estrogen d. *emeriksaan kadar hematokrit trombosit dan $ibrinogen tiap minggu ". kti$ a. Dilatasi ser8iks dengan •
9aminaria sti$$
?
•
alon kateter (Foley 7atheter)
b. Induksi •
0isoprostol
•
*rostaglandin tablet 8agina
•
'ksitosin
/. *era!atan Rumah akit a. ila harus segera ditangani b. ila ada gangguan pembekuan darah (Koagulopati) 7. ila ada penyulit in$eksi berat
*embedahan seksio 7aesarea dapat dijadikan pilihan bila janin didapatkan dalam letak lintang dimana persalinan normal per8aginam sulit untuk dilakukan,. ilamana pengeluaran janin tetap ingin dilakukan melalui 8agina maka tindakan embriotomi perlu dipertimbangkan. >mbriotomi adalah suatu persalinan buatan dengan 7ara merusak atau memotong bagian tubuh janin agar dapat lahir per8aginam tanpa melukai ibu. >mbriotomi meliputi 5 ,. Kraniotomi yaitu suatu tindakan yang memperke7il ukuran kepala janin dengan 7ara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak sehingga janin dapat dengan mudah lahir per8aginam. ". Dekapitasi yaitu tindakan untuk memisahkan kepala janin dari tubuhnya dengan 7ara memotong leher janin /. Kleidotomi yaitu memotong atau mematahkan satu atau dua kla8ikula guna menge7ilkan lingkaran bahu 2. >8iserasi C eksenterasi yaitu tindakan merusak dinding abdomenCtoraks untuk mengeluarkan organ-organ 8isera 4. pondilotomi yaitu memotong ruas-ruas tulang belakang 5. *ungsi yaitu mengeluarkan 7airan dari tubuh janin. Indikasi embriotomi antara lain5 ,. Janin mati dan ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress) ". Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan per8aginam. yarat-syarat dilakukannya embriotomi antara lain 5 ,. janin mati ke7uali pada hidrose$alus hidrops $etalis atau bila hendak melakukan kleidotomi janin tak perlu mati
+
". konjugata 8era lebih dari 5 7m /. *embukaan ser8iks lebih dari ? 7m 2. elaput ketuban sudah pe7ah atau dipe7ahkan 4.
2.% Kompli$!si
Kematian janin dalam kandungan /-2 minggu biasanya tidak membahayakan ibu. etelah le!at 2 minggu maka kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipo$ibrinogenemia) akan lebih besar karena itu pemeriksaan pembekuan darah harus dilakukan
setiap
minggu
setelah
diagnosis
ditegakkan.
ila
terjadi
hipo$ibrinogenemia bahayanya adalah perdarahan postpartum.
@
BAB 3 LAP&'AN KASUS
3.1 Identit!s pende(it!
;ama
;
Umur
", tahun
Jenis kelamin
*erempuan
gama
Islam
*endidikan
0
*ekerjaan
-
tatus perka!inan
0enikah
lamat
Dusun sembagus R< #," R% ##/ *onorogo Ja!a
4 0ei "#,"
3.2 An!mnesis Keluhan utama: sakit perut mau melahirkan
*asien datang dengan keluhan sakit perut seperti mau melahirkan sejak pukul "/.## !ita (2 0ei "#,"). *asien mengatakan telah keluar air dari kemaluannya sejak , jam sebelum masuk rumah sakit. *asien juga mengatakan tidak merasakan gerakan janin sejak pukul "/.## (2 0ei "#,"). Ri!ayat trauma disangkal oleh pasien. Riwayat menstruasi
0enar7he umur ,/ tahun dengan siklus teratur setiap "+-/# hari lamanya /-4 hari tiap kali menstruasi
&ari pertama haid terakhir 4 gustus "#,,
;yeri
saat menstruasi kadang-kadang dirasakan oleh penderita
Riwayat perkawinan
*enderita menikah satu kali dengan suami yang sekarang. Usia perka!inan , tahun. Riwayat persalinan
,. ini
,#
Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Ini untuk pertama kalinya Riwayat KB
*enderita tidak memakai K Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ri!ayat penyakit asma penyakit jantung hipertensi diabetes mellitus disangkal oleh penderita. *enderita mengaku sempat mengalami panas badan (/# 0aret "#,") dengan suhu badan saat itu men7apai /@4 °:. *enderita datang berobat ke dokter dan mendapat pengobatan antibiotik dan obat penurun panas.
3.3 Peme(i$s!!n )isi$ Status Present
Keadaan umum
baik
Kesadaran
>2E404
,"#C+# mm&g
;adi
+2 Cmenit
Respirasi
"# Cmenit
uhu tubuh
/5o:
,4+ 7m
erat badan
55 kg
Status Generalis
Kepala
;ormose$ali
0ata
anemia -C- ikterus -C- re$leks pupil GCG isokor
imetris retraksi (-)
0ammae
simetris (G) dis7harge (-) kebersihan 7ukup.
Jantung
," tunggal regular murmur (-)
*ulmo
Eesikuler GCG Rhonki -C- %heeBing -C-
bdomen sesuai status obstetrik >kstrimitas hangat pada keempat ekstremitas (G) edema (-) Status Obstetrik
bdomen Inspeksi
9uka bekas operasi (-) arah pembesaran (G) memanjang dan melebar.
*alpasi
-
-
Kontraksi uterus (G) sebanyak /-2 C,# menit lama /#-/4 detik
uskultasi -
ising usus (G) normal
,,
-
Denyut jantung janin (-)
nogenital Inspeksi
-
*engeluaran per8aginam (G) air ketuban
-
9o7hea (-)
-
*erineum utuh
Eaginal
*embukaan H 2 7m e$$a7ement 4#6 ketuban (-)
-
-
3. Peme(i$s!!n Pen*n+!ng
*emeriksaan 9aboratorium (4 0ei "#,") Darah 9engkap %: ,"# ,# /C9 &3 ,,+ gCd9 >ritrosit /+ ,#5Cmm/ &:<
/4 6
*9<
"++ ,# /C9
9>D
/4 mmCjam
<
" menit
:<
+ menit /# detik
&itung jenis egmen +#6 9ymphosit ,56 0onosit 26
lk.Fos$atase ,5# UC9
3." Di!gnosis Ke(+!
3,*#### /@ minggu tunggal IUFD ( intrauterine fetal death) letak lintang *K I (pe7ah ketuban)
3.# Pen!t!l!$s!n!!n
Ren7ana terapi
-
ekspektati$ per8aginam dengan tindakan embriotomi (dekapitasi).
-
0onitoring pembukaan ser8iks
-
KI> pasien dan keluarga bah!a janin akan dikeluarkan melalui jalan lahir normal dengan 7ara dekapitasi
Keluarga pasien menolak tindakan dekapitasi dan mengusulkan pembedahan seksio 7aesarea agar janin dapat lahir utuh.
,/
BAB PE,BAHASAN
.1 Di!gnosis
eorang pasien ", tahun Islam suku Ja!a datang dengan keluhan sakit perut seperti mau melahirkan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. *asien mengatakan telah keluar air dari kemaluannya sejak , jam sebelum masuk rumah sakit. *asien juga mengatakan tidak merasakan gerakan janin sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Ri!ayat trauma disangkal oleh pasien. &ari pertama haid terakhir tanggal 4 gustus "#,,. *ada pemeriksaan $isik didapatkan status present dan generalis dalam batas normal. *ada pemeriksaan abdomen didapatkan tinggi $undus uteri / jari di ba!ah prosesus iphoideus his (G) /-2 kaliC,# menit durasi /#-/4 detik DJJ (-). *ada 8aginal tou7her didapatkan pembukaan H 2 7m e$$a7ement 4#6 ketuban (-) teraba tangan teraba tali pusat pulsasi (-). erdasarkan data diatas pasien ini didiagnosa sebagai 3,*#### /@ minggu dengan Intra uterine fetal death (IUFD) letak lintang *K I (pe7ah ketuban).
.2 )!$to( P(edisposisi !t!* Etiologi
ang menjadi $aktor predisposisi pada pasien ini belum jelas mengingat pada pasien ini primigra8ida tidak ada ri!ayat obstetri buruk tidak ada ri!ayat penyakit sistemik. Untuk mengetahui penyebab terjadinya kematian janin dalam rahim sangat diperlukan autopsi bayi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan darah lengkap bayi sitologi genetik pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik plasenta 7airan amnion pemeriksaan golongan darah rhesus dan imunologis. Dari pemeriksaan bayi didapat berat lahir "2## gram tidak terdapat kelainan serta terdapat anus. Ri!ayat demam tinggi yang diderita oleh ibu sekitar sebulan sebelum masuk rumah sakit dapat berkaitan dengan kematian janin namun pemeriksaan penunjang untuk mendukung dugaan penyebab terjadinya kematian janin dalam rahim tidak dilaksanakan.
3.3 Pen!t!l!$s!n!!n
*rinsip penatalaksanaannya adalah segera terminasi kehamilan bila sudah ada kepastian diagnosis dan masih bisa menunggu / minggu sambil menunggu kepastian
,2
diagnosis dan bila belum inpatu dilakukan induksi partus. erta melahirkan anak dengan sesedikit mungkin menyebabkan trauma pada ibunya. *ada kasus ini penderita telah dalam keadaan impartu dimana terjadi pe7ah ketuban dengan his dan pembukaan porsio 2 7m namun tidak didapatkan denyut jantung janin maupun pergerakan janin. Dari pemeriksaan dalam didapatkan janin letak lintang dengan demikian menyulitkan untuk dilakukan persalinan per8aginam dengan sendirinya. >mbriotomi merupakan prosedur yang dapat diterapkan bila janin didapatkan dalam letak lintang dan dekapitasi merupakan pilihan prosedur yang dita!arkan kepada pasien dan keluarga. ;amun keluarga pasien menolak tindakan dekapitasi dan mengusulkan agar janin dikeluarkan se7ara utuh melalui seksio 7aesarea.
3. P(ognosis
*rognosis pasien ini baik karena terminasi dilakukan sebelum le!at / minggu yaitu setelah " hari gerak janin tidak dirasakan dan tidak terjadi komplikasi lanjut. Kematian janin dalam kandungan /-2 minggu biasanya tidak membahayakan ibu. etelah le!at 2 minggu maka kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipo$ibrinogenemia) akan lebih besar karena itu pemeriksaan pembekuan darah harus dilakukan
setiap
minggu
setelah
diagnosis
ditegakkan.
ila
terjadi
hipo$ibrinogenemia bahayanya adalah perdarahan postpartum
,4
BAB " KESI,PULAN
Kematian janin dalam rahim (KJDR) adalah kematian janin tanpa alasan yang jelas pada kehamilan normal tanpa komplikasi yang terjadi saat umur kehamilan lebih dari "# minggu. 0enegakkan diagnosis kematian janin dalam rahim pada pasien ini dilihat dari anamnesis pasien berupa pergerakan bayi tidak ada perut ibu tidak membesar sesuai umur kehamilan dari pemeriksaan $isik tidak terdapat denyut jantung janin dan dari pemeriksaan diagnosis pasti U3. Untuk mengetahui penyebab terjadinya kematian janin dalam rahim sangat diperlukan autopsi bayi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan darah lengkap bayi sitologi genetik pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik plasenta 7airan amnion pemeriksaan golongan darah rhesus dan imunologis. *ada pasien ini diduga terjadi gangguan pertumbuhan janin akibat insu$isiensi plasenta karena solusio plasenta sentralis derajat ringan. *rinsip penatalaksanaannya adalah segera terminasi kehamilan bila sudah ada kepastian diagnosis dan masih bisa menunggu / minggu sambil menunggu kepastian diagnosis dan bila belum inpartu dilakukan induksi partus. *ada kasus ini kepastian diagnosis sudah ada dari U3 maka dilakukan terminasi. *rognosis pasien ini baik karena terminasi dilakukan sebelum le!at / minggu dan tidak terjadi komplikasi lanjut.
,5
DA)TA' PUSTAKA
,.
agianC0F 'bstetri dan 3inekologi FK U;UDCR anglah Denpasar. Kematian Janin Dalam Rahim. Dalam *rosedur
".
9indsey J9 mith :E. >8aluation o$ Fetal Death. "#,,.
/.
Dashe J dkk. Diseases and Injuries o$ the Fetus and ;e!born. Dalam %illiams 'bstetri7s. >disi ke-"/. 073ra! &ill. "#,#. &al 5#4-5/@
2.
;ational :enter $or &ealth tatisti7s. >8aluation o$ the tillbirth. "##?.
4.
0oondragonLs *regnan7y In$ormation. Fetal Death yndrome Intrauterine Fetal Demise (IUFD). "##?.
5.
ngsar 0D etjalilakusuma 9. >mbriotomi. Dalam Ilmu edah Kebidanan. ayasan ina *ustaka ar!ono *ra!irohardjo. Jakarta. "###. &al ,25-,4?
,?
