REFERAT Intra Uterine Fetal Death (IUFD) dan Aspek Radiologisnya
Pembimbing : dr. erman !. !. adiprod"o# $pRad $p Rad
%leh : &esslyn Adytia $oesilo '*+,*''
-EPAITERAA -/II- I/0U RADI%/%1I RU0A $A-IT R%2A R %2A/ / TARU0AA1ARA TARU0AA1ARA FA-U/T FA-U/TA$ A$ -ED%-TERA -E D%-TERA UI3ER$ITA$ TARU0AA1ARA PERI%DE 45 &U/I 4*6 7 48 A1U$TU$ A1U$TU$ 4*6
-ATA PE1ATAR
Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan anugerah-Nya referat berjudul 9Intra Uterine Fetal Death (IUFD) dan Aspek Radiologisnya ini dapat diselesaikan. Adap Adapun un maksu aksud d peny penyus usun unan an refe refera ratt ini ini adal adalah ah dala dalam m rang rangka ka meme memenu nuhi hi tuga tugass kepaniteraan klinik Ilmu adi!l!gi di umah "akit !yal Tarumanagara Tarumanagara peri!de #$ %uli #&'( ) #* Agustus #&'(. Pada kesempatan ini pula+ penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada , '. r. erman erman /. adipr!dj!+ adipr!dj!+ "pad "pad selaku pembimbi pembimbing ng dalam pembuatan pembuatan referat referat ini. ini. #. Param Paramedi ediss dan dan staf staf di " !yal !yal Taruma rumanag nagar araa serta serta semu semuaa piha pihak k yang yang turu turutt sert sertaa membantu baik dalam penyusunan case rep!rt maupun membimbing serta menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam penyelesaian case rep!rt ini tidak dapat saya sebutkan satu per satu di sini.
Penulis menyadari bah0a dalam penyusunan referat ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. 1leh sebab itu saran dan kritik sangat diharapkan untuk menyempurnakan case rep!rt ini. Akhir kata sem!ga case rep!rt ini berguna baik bagi saya sendiri+ rekan-rekan di tingkat klinik klinik++ pembaca pembaca++ 2akult 2akultas as 3ed!kt 3ed!ktera eran n 4ni5er 4ni5ersit sitas as Taruman Tarumanaga agara+ ra+ serta serta semua semua pihak pihak yang yang membutuhkan. %akarta+ Agustus #&'(
Penyusun
1
DAFTAR I$I 3ata Pengantar6666666666666666666666666666666.....i aftar Isi6666666666666666666666666666666666..ii 7A7 I
Pendahuluan...6666666666666666666666666666.'
7A7 II Tinjauan 3epustakaan666666666666666666666666.....8 #. ' efinisi 66666666666666666666666666666..8 #. # 2akt!r isik! 666666666666666666666666666..8 #. 8 Eti!l!gi 66666666666666666666666666666...9 #. 9 3lasifikasi 6666666666666666666666666666..'# #. ( iagn!sis 66666666666666666666666666666'8 #. : 3!mplikasi 666666666666666666666666666... '; #. $ Tatalaksana 666666666666666666666666666... '* #. ; Pencegahan 666666666666666666666666666... #8 aftar Pustaka66666666666666666666666666666666#9
2
;A; I PEDAU/UA
"etiap tahunnya diperkirakan terjadi $+: juta kematian perinatal di seluruh dunia dimana ($< diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal death =I42>. "ekitar *;< dari kematian perinatal ini terjadi di negara yang berkembang. '+#. 3ematian janin dapat terjadi antepartum atau intrapartum dan merupakan k!mplikasi yang paling berbahaya dalam kehamilan. Insiden kematian janin ini ber5ariasi diantara negara. ingga saat ini+ I42 masih menjadi masalah utama dalam praktek !bstretrik. 8+9+( /1 dan American ?!llege !f 1bstetricians and @ynec!l!gist menyatakan Intra Uterine Fetal Death = I42> adalah kematian pada fetus dengan berat lahir (&& gram atau lebih.8 Menurut 4nited "tates Nati!nal ?enter f!r ealth "tatistic+ kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal Death+ kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari #& minggu+ Intermediate Fetal Death+ kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan #&#; minggu dan Late Fetal Death+ kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari #; minggu. Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas penga0asan antenatal. Angka kematian perinatal di Ind!nesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada sur5ei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral h!spital+ sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Penyebab kematian janin bersifat multifakt!rial baik dari fakt!r fetal+ maternal+ plasenta maupun iatr!genik dengan #( ) 8( < kasus tidak diketahui penyebabnya. 4ntuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan aut!psi. iagn!sis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan kehamilan =antenatal care> yang teratur. 7erdasarkan anamnesis+ pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagn!sis kematian janin intra uterin.
1
Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. Ada beberapa met!de terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin+ yaitu dengan induksi persalinan per 5aginam dan persalinan per abd!minam =Sectio Caesaria>. Pemeriksaan kehamilan =antenatal care> sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin. alam referat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai I42 dari fakt!r risik!+ eti!l!gi hingga upaya penatalaksanaannya.
2
;A; II TI&AUA -EPU$TA-AA
4.*. De
menurut I? '& ) International Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasi!nal ## minggu. #. /1 dan American College of Obstetricians and ynecologist ='**(> menyatakan Intra 4terine 2etal eath = I42 > ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan (&& gram atau lebih+ atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan #& minggu atau lebih. #+8 !he US "ational Center for Health Statistics menyatakan bah0a Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan berat badan 8(& gram atau lebih dengan usia kehamilan #& minggu atau lebih. 4.4. Faktor Risiko
7eberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melap!rkan sejumlah fakt!r risik! kematian fetal+ khususnya I42. Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risik! I42. /anita diatas usia 8( tahun memiliki risik! 9&-(&< lebih tinggi akan terjadinya I42 dibandingkan dengan 0anita pada usia #&-#* tahun. isik! terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risik! terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple+ diabetes gestasi!nal+ hipertensi+ preeklampsia dan malf!rmasi fetal pada 0anita yang lebih tua. Mer!k!k selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risik! kematian fetal. "ejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Mer!k!k meningkatkan risik! retardasi pertumbuhan intrauterine dan s!lusi! plasenta. Mer!k!k menjadi fakt!r kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan prematur.
7erat maternal pada kunjungan antenatal care juga mempengaruhi risik! I42. ubungan antara indeks massa tubuh =IMT> dan I42 telah dilap!rkan !leh Bittle dan 3
?nattingius. "tephanss!n dkk dalam studi kasus k!ntr!l terhadap $&& primipara dengan I42 dan $&& k!ntr!l melap!rkan bah0a primipara yang mengalami kelebihan berat badan =IMT #(#*+*> ternyata memiliki risik! dua kali lipat akan terjadinya I42 dibandingkan 0anita dengan IMT C '*+*. isik! ini akan jauh berlipat pada primipara !besitas =IMT 8&>. 3enaikan berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya tidak memperngaruhi risik! I42. # 2akt!r s!sial seperti status s!si!ek!n!mi dan edukasi juga mempengaruhi risik! terjadinya I42. Mereka yang berada dalam status s!si!ek!n!mi rendah ternyata memiliki risik! dua kali lipat menderita I42.#
4.+. Etiologi
Pengetahuan akan eti!l!gi stillbirth menjadi penting untuk mencapai penurunan angka m!rtalitas perinatal. Pemahaman kausa I42 yang lebih baik sangat dibutuhkan untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan penen tuan pri!ritas dalam kesehatan perinatal.#
Persentase penyebab I42.
Faktor 0aternal
8+$
:
•
Infeksi
•
3ehamilan p!st-term = 9# minggu>.
•
ipertensi
•
iabetes Mellitus tidak terk!ntr!l
•
Pre-eklampsia
•
"ystemic lupus erythemat!sus
•
Eklampsia 4
•
em!gl!bin!pati
•
3elainan k!ngenital
•
Penyakit rhesus
•
An!mali kr!m!s!m
•
uptura uteri
•
Infeksi
•
Antiph!sph!lipid sindr!m
•
ip!tensi akut ibu
•
3ematian ibu
•
4mur ibu tua
=Par5!5irus
7-'*+ ?MD+
listeria>
Faktor Plasenta •
•
Cord accident =kelainan tali pusat> Abr#%tio
Plasenta
=lepasnya
plasenta>
Faktor
•
3ehamilan ganda Intra#terine
gro$th
restriction
•
Insufisiensi plasenta
•
3etuban pecah dini
•
Dasa pre5ia
•
Perdarahan 2et!-maternal
=Perkembangan %anin Terhambat>
5
"ebagian besar inf!rmasi kausa yang mendasari terjadinya I42 diper!leh dari audit perinatal. 7eberapa studi melap!rkan kausa spesifik I42 sebagai berikut , '. Intra#terine ro$th Restriction =I4@> ubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga telah ditegaskan. %anin I42 juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang dibanding janin n!rmal pada tingkat usia gestasi!nal yang sama. al ini disebabkan karena pr!ses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan insufisiensi plasenta. # I4@ adalah penyebab penting I42. I4@ diketahui berhubungan dengan kehamilan multipel+ malf!rmasi k!ngenital+ kelainan kr!m!s!m fetal dan preeklampsia. alam studi @ard!si dkk+ dilap!rkan bah0a 9'< kasus I42 adalah janin yang kecil untuk usia gestasi!nal dan kel!mp!k ini juga sangat berisik! memicu terjadinya persalinan prematur. Pada kehamilan p!stterm+ atau usia gestasi lebih dari 9' minggu+ risik! I42 juga semakin meningkat. #
#. Penyakit Medis Maternal iabetes melitus tipe ' dan # dapat meningkatkan risik! I42. isik! I42 pada 0anita diabetes tipe ' dilap!rkan 9-( kali lebih tinggi dibandingkan p!pulasi n!n diabetik. "ebagian besar I42 terkait diabetes terjadi akibat kendali glikemi yang tidak baik dan k!mplikasi makr!s!mia+ p!lihidramni!n+ restriksi pertumbuhan janin intrauterine dan pre-eklampsia. 2akt!r maternal =pada ibu> yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makr!s!mia adalah !besitas+ hiperglikemia+ usia tua+ dan multiparitas =jumlah kehamilan 9>. Makr!s!mia memiliki risik! kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan+ bahu janin dapat nyangkut. # Penyakit hipertensif =hipertensi gestasi!nal+ preeklampsia+ hipertensi kr!nis dan superimp!sed pre-eklampsia> merupakan k!mplikasi medis yang sering dijumpai pada kehamilan dan memicu m!rbiditas dan m!rtalitas yang ber makna. # Peningkatan I42 juga dilap!rkan pada 0aniita dengan defisiensi antitr!mbin herediter+ resistensi pr!tein ? terakti5asi dan defisiensi pr!tein ? dan pr!tein ". "indr!m
antib!di f!sf!lipid dengan antib!di f!sf!lipid didapat juga berhubungan erat dan I42 terkait dengan gangguan implantasi+ tr!mb!sis dan infark pada plasenta. "indr!m f!sf!lipid ini dapat terjadi dalam hubungannya dengan penyakit lain misalnya "BE. ip!tir!idism dan hipertir!idism juga dilap!rkan sebagai fakt!r kausatif pada I42. 3!lestasis intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan peningkatan kadar asam empedu juga berhubungan erat dengan risik! m!rtalitas janin. ingga saat ini+ masih diperdebatkan apakah !utc!me perinatal dapat ditingkatkan dengan inter5ensi aktif atau tatalaksana. #
8. 3elainan kr!m!s!m dan 3elainan 3!ngenital %anin Aberasi kr!m!s!m meningkatkan risik! terjadinya I42. 3ulesh!5 dkk melap!rkan bah0a sekitar '9< I42 terjadi akibat kelainan kari!tipe. "ejumlah kelainan yang paling sering dijumpai memicu I42 ialah tris!mi aut!s!m #'+ '; dan '8 sedangkan kelainan kari!tipe yang paling sering ialah 9(F. # Peningkatan !utc!me kehamilan yang buruk baik I42 maupun restriksi pertumbuhan intra uterine+ persalinan prematur ternyata berhubungan dengan confined %lacental mosaicism =?PM>+ yang ditandai !leh adanya ketidaksesuaian antara kari!tipe janin dan plasenta. Tris!mi kr!m!s!m spesifik lebih sering dijumpai pada ?PM daripada kasus lainnya dengan tris!mi $+': dan '; yang makin banyak terjadi. # /alaupun aberasi kr!m!s!m mend!minasi+ sejumlah janin dapat meninggal akibat malf!rmasi atau sindr!m dari eti!l!gi lainnya. "ebagian besar janin dengan malf!rmasi lethal mengalami I42 akibat defek jantung k!ngenital+ hip!plasia paru+ dan penyakit genetik lethal seperti sindr!m P!tter+ anensefali dan hernia diafragmatika. #
9. 3!mplikasi Plasenta dan Tali pusat Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abn!rmalitas pada plasenta+ tali pusat dan membran plasenta. '.
Plasenta G Pada kehamilan+ janin yang n!rmal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 8(& ) 9&& mlHmenit. ;
#.
Tali Pusat G terdiri dari # arteri umbilikalis dan ' 5ena umbilikalis allant!is dan mes!derm primer. Panjang tali pusat n!rmal ialah (& ) :& cm dengan diameter '# mm. al ini berkaitan dengan akti5itas janin di dalam dua trimeter pertama. Tali pusat abn!rmal ,
Tali pusat panjang , '&& cm Tali pusat pendek , 8& cm.
"ejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan I42 misalnya inflamasi membran+ k!mpresi tali pusat+ lesi akibat insufisiensi 5askular uter!plasental yang tampak sebagai infark dan arteri!pati desidua dan tanda adanya s!lusi!. 3!mplikasi tali pusat juga dilap!rkan memicu I42 secara langsung. # 3!mpresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan !ksigen ke janin+ sehingga dapat menyebabkan iskemik+ hip!ksia dan kematian.
3!mpresi tali pusat.
*
Bilitan tali pusat juga pernah dilap!rkan sebagai salah satu penyebab kematian pada janin. @ambar di ba0ah ini menunjukkan perubahan 0arna pada tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hip!ksia janin yaitu kekurangan !ksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. *
Bilitan tali pusat . *
Perdarahan fet!maternal masif =2M> juga berhubungan dengan I42 dan an!mali fetal. "amadi dkk melap!rkan angka kejadian I42 akibat 2M sebesar 9<.# Trauma terhadap uterus dan s!lusi! plasenta dapat memicu terjadinya transfusi fet!maternal. "!lusi! plasenta atau disebut juga abrupti! placenta atau ablasi! placenta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi n!rmalnya di uterus+ dilap!rkan sebanyak '# < menyebabkan I42. '&
Abrupti! Plasenta.
*
(. Infeksi Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental =hemat!gen> maupun melalui ascending infecti!n dari 5agina. Pr!p!rsi I42 terkait infeksi dilap!rkan berkisar :-'( < dari seluruh kasus I42. 7eberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian janin. Infeksi 5irus k!ngenital !leh par5!5irus 7'* dan cytomegalo&ir#s =?MD> juga sering dilap!rkan sebagai pemicu kematian janin. Infeksi beberapa enter!5irus juga dilap!rkan berhubungan dengan I42 0alaupun lebih jarang.
ubela maternal pada a0al kehamilan juga dapat memicu I42. Pada kasus yang jarang+ I42 juga dapat disebabkan !leh infeksi intrauterine dari herpes simpleks. Infeksi maternal primer !leh T!F!plasma g!ndii juga dapat ditransmisikan menuju janin dan memicu t!ks!plasm!sis k!ngenital bahkan kematian janin. 7eberapa agen bakterial yang berhubungan dengan m!rtalitas perinatal ialah Stre%tococc#s gr#% '( Escherichia
coli( Listeria monocytogenes( lues+ myc!plasma genital dan 4reaplasma urealyticum. 3!ri!amni!nitis akibat infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat me micu I42. Malaria juga terkenal dapat memicu I42. 3ematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi+ anemi berat+ penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental. 3ematian janin akibat sepsis maternal berat dengan tr!mb!sis pada plasenta dan I42 juga sering dilap!rkan.#
Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban sebelum
0aktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir dengan kematian janin.
Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini.
*
:. 3ausa lain yang tidak dapat dijelaskan. Pr!p!rsi I42 yang tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan berkisar '#(&<. 2akt!r risik! pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga berbeda dibandingkan dengan I42 dengan kausa yang spesifik. Menurut 2r!en dkk+ I42 mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasi!nal+ usia maternal+ pemakaian
r!k!k yang tinggi+ edukasi yang rendah dan !besitas. Asap r!k!k telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah+ meningkatkan risik! sindr!m kematian bayi mendadak atau sudden infant death syndr!me+ serta mengakibatkan bibir sumbing+ kelainan jantung dan gangguan lainnya. Primipara dan ri0ayat I42 sebelumnya tidak berhubungan dengan I42 ini dalam studi tersebut. uang dkk melap!rkan dari '*: studi I42 dari tahun '*:'-'*$9 dan '*$;-'**: bah0a fakt!r independen yang terkait dengan I42 yang tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari :; kg+ rasi! berat kelahiran &+$( dan &+;( atau lebih dari '+'(+ kunjungan antenatal yang lebih jarang+ primiparitas+ paritas lebih dari tiga+ status s!si!ek!n!mi rendah dan usia maternal lebih dari 9& tahun. # 4.' -lasi
Menurut United States "ational Center for Health Statistic 3ematian janin dapat dibagi menjadi 9 g!l!ngan+ yaitu, 8+; '. @!l!ngan I , kematian sebelum massa kehamilan mencapai #& minggu penuh =early fetal death> #. @!l!ngan II , kematian sesudah ibu hamil #&-#; minggu =intermediate fetal death> 8. @!l!ngan III , kematian sesudah masa kehamilan #; minggu =late fetal death> 9. @!l!ngan ID , kematian yang tidak dapat dig!l!ngkan pada ketiga g!l!ngan di atas.
7ila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan - perubahan sebagai berikut , 8+; '. Rigor mortis =tegang mati> 7erlangsung #+( jam setelah mati+ kemudian lemas kembali. #. 0aserasi grade =durasi ; jam> , kulit kemerahan Jsetengah matangK 8. 0aserasi grade I =durasi ; jam> , Timbul lepuh-lepuh pada kulit+ mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas. 9. 0aserasi grade II =durasi #-$ hari> :
3ulit mengelupas luas+ efusi cairan ser!sa di r!ngga t!raks dan abd!men. Bepuh-lepuh pecah dan me0arnai air ketuban menjadi merah c!klat. .
(. 0aserasi grade III =durasi ; hari> epar kuning kec!klatan+ efusi cairan keruh+ mungkin terjadi mumifikasi. 7adan janin sangat lemas+ hubungan antara tulang-tulang sangat l!nggar dan terdapat !edem diba0ah kulit.
4.6. Diagnosis
0AIFE$TA$I -/II$ DA DIA1%$I$ IUFD *#+#6 *)
Anamnesis :
Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. Perut tidak bertambah besar+ bahkan mungkin mengecil =kehamilan tidak seperti biasanya > Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan Penurunan berat badan
4) Pemeriksaan Fisik : •
Inspeksi , Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.
•
Palpasi
, T!nus uterus menurun+ uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-gerakan janin.
Auskultasi
•
, Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan '&-'# minggu pada pemeriksaan ultras!nic !ppler
merupakan +)
bukti kematian janin yang kuat.
Pada
a. Tulang-tulang tengk!rak tutup menutupi =tanda $palding > yaitu tumpang tindih =!5erlapping> secara ireguler tulang tengk!rak+ yang terjadi akibat likuefaksi massa !tak dan melemahnya struktur ligament!sa yang membentuk tengk!rak. 7iasanya tanda ini muncul $ hari setelah
kematian.
Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.
Spalding’s sign. ''
b. Tulang punggung janin sangat melengkung =tanda a="okes > c. iperekstensi kepala tulang leher janin =tanda 1erhard > d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin =tanda Robert > e. 2emur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan igunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya kelainan dari system skelet
Femur Length Chart
') 7ila janin yang mati tertahan ( minggu atau lebih+ kemungkinan
hyp!fibrin!genemia #(<.
6) 4ntuk diagn!sis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan !t!psi janin+
pemeriksaan plasenta serta selaput. iperlukan e5aluasi secara k!mprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal+ yaitu perlunya diperiksa kadar T"+ bA'c dan T1?. "ehingga dapat mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya. $
Protokol Pemeriksaan pada "anin dengan IUFD men=r=t >=nningham dan ollier (*885) *: *.
Deskripsi bayi
malf!rmasi
bercakH n!da
0arna kulit ) pucat+ plet!rik
derajat maserasi
4.
Tali p=sat
pr!laps
pembengkakan - leher+ lengan+ kaki
+.
'.
6.
hemat!ma atau striktur
jumlah pembuluh darah
panjang tali pusat
>airan Amnion
0arna ) mek!neum+ darah
k!nsistensi
5!lume
Plasenta
berat plasenta
bekuan darah dan perlengketan
malf!rmasi struktur ) sirkum5alata+ l!bus akses!rius
edema ) perubahan hidr!pik
0embran amnion
bercakHn!da ketebalan
Tabel . iagn!sis dan iagn!sis 7anding I42
Gejala dan Tanda
Gejala dan Tanda yang
Kemungkinan
yang Selalu Ada
Kadang- Kadang Ada
Diagnosis
@erakan janin berkurang
"y!k+ uterus tegangHkaku+ ga0at
$ol=sio Plasenta
atau hilang+ nyeri perut
janin atau %% tidak terdengar
hilang timbul atau menetap+ perdarahan per5aginam sesudah hamil ## minggu
@erakan janin dan %%
"y!k+ perut kembungH cairan
tidak ada+ perdarahan+
bebas intra abd!minal+ k!ntur
nyeri perut hebat
uterus abn!rmal+ abd!men
R=pt=r Uteri
nyeri+ bagian-bagian janin teraba+ denyut nadi ibu cepat
@erakan janin berkurang
?airan ketuban bercampur
atau hilang+ %% abn!rmal
mek!nium
1a?at &anin
='&&HmntH';&Hmnt> @erakan janinH%% hilang
Tanda-tanda kehamilan berhenti+
IUFD
T24 berkurang+ pembesaran uterus berkurang
4.. -omplikasi 8
3!mplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga+ apalagi bila 0aktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. 7ila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi k!agul!pati bila kematian janin lebih dari # minggu. *. Tra=ma psikis
ampak psik!l!gis dapat timbul pada ibu setelah lebih dari # minggu kematian janin yang dikandungnya.
4. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DI>)
%anin yang mati
keb!c!ran tr!mb!plastin dan bahan seperti tr!mb!plastin yang melintasi
plasenta menuju sirkulasi ibu
k!nsumsi fakt!r-fakt!r k!agulasi termasuk fact!r D+DIII+
pr!tr!mbin+dan tr!mb!sit
manifestasi klinis k!agul!pati intra5ascular diseminata =I?>
+. Ense
al ini dapat terjadi pada kehamilan kembar+ terutama kehamilan m!n!Lig!tik dimana memiliki sirkulasi bersama antara janin kembar yang masih hidup dengan yang salah satu
janinnya meninggal. alam hal ini sering kali mengakibatkan kematian segera janin lainnya. %ika janin kedua masih dapat bertahan hidup+ maka janin tersebut memiliki risik! tinggi terkena ensefal!malasia multikistik. 7ila salah satu bayi kembar ada yang meninggal dapat terjadi emb!lisasi bahan tr!mb!plastik dari janin yang meninggal melalui k!munikasi 5askular plasenta ke janin yang masih hidup dengan atau tanpa perubahan hem!dinamik =hip!tensi> pada saat kematian janin seingga terjadi infark cedera selular pada !tak =ensefal!malasia multikistik>+ usus+ ginjal+ dan paru8.
'. Perdarahan Post Part=m
ip!fibrin!genemia =kadar fibrin!gen '&& mg<>+ biasa pada 9-( minggu sesudah I42 =kadar n!rmal fibrin!gen pada 0anita hamil adalah 8&&-$&&mg<>. Akibat kekurangan fibrin!gen maka dapat terjadi hem!ragik p!st partum. Partus biasanya berlangsung #-8 minggu setelah janin
4.5. Penatalaksanaan
;+'#
3ematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin+ ga0at janin atau kelainan ba0aan atau akibat infeksi yang tidak terdiagn!sis sebelumnya sehingga tidak di!bati. ; '. %ika pemeriksaan adi!l!gik tersedia+ k!nfirmasi kematian janin setelah ( hari. Tandatandanya berupa !5erlapping tulang tengk!rak+ hiperfleksi c!lumna 5ertebralis+ gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. #. 4"@ merupakan sarana penunjang diagn!stik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan+ tidak ada denyut jantung janin+ ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang. 8. ukungan mental em!si!nal perlu diberikan kepada pasien. "ebaiknya pasien selalu didampingi !leh !rang terdekatnya. Yakinkan bah0a kemungkinan besar dapat lahir per5aginam. 9. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif+ perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.
(. 7ila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan sp!ntan hingga # minggu dan yakinkan bah0a *& < persalinan sp!ntan akan terjadi tanpa k!mplikasi :. %ika tr!mb!sit dalam # minggu menurun tanpa persalinan sp!ntan+ lakukan penanganan aktif. $. %ika penanganan aktif akan dilakukan+ nilai ser5ik yaitu a. %ika ser5ik
matang+ lakukan
induksi
persalinan
dengan !ksit!sin atau
pr!staglandin. b. %ika ser5iks belum matang+ lakukan pematangan ser5iks dengan pr!staglandin atau kateter f!ley+ dengan catatan jangan lakukan amni!t!mi karena berisik! infeksi c. Persalinan dengan seksi! sesarea merupakan alternatif terakhir ;. %ika persalinan sp!ntan tidak terjadi dalam # minggu+ tr!mb!sit menurun dan ser5iks belum matang+ matangkan ser5iks dengan mis!pr!st!l, a. Tempatkan mis!pr!st!l #( mcg dipuncak 5agina+ dapat diulang sesudah : jam b. %ika tidak ada resp!n sesudah #F#( mcg mis!pr!st!l+ naikkan d!sis menjadi (&mcg setiap : jam. %angan berikan lebih dari (& mcg setiap kali dan jangan melebihi 9 d!sis. *.
%ika ada tanda infeksi+ berikan antibi!tika untuk metritis.
'&. %ika tes pembekuan sederhana lebih dari $ menit atau bekuan mudah pecah+ 0aspada k!agul!pati ''. 7erikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. '#. Pemeriksaan pat!l!gi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya pat!l!gi plasenta dan infeksi .
$-E0A PEATA/A-$AAA IUFD 4
N!n-Interferensi # minggu
3asus refrakter atau kasus
Partus "p!ntan
dimana terminasi kehamilan
dalam # minggu
diindikasikan
Psik!l!gis
Infeksi
Penurunan kadar fibrin!gen
etensi janin lebih dari # minggu
=;&<>
a0at di "+ Induksi persalinan
"er5ik matang
"er5ik belum matang
Infus 1ksit!sin
Pr!staglandin gel iulang setelah :-; jam
@agal 1ksit!sin diulang dengan
gagal itambah dengan infus 1ksit!sin
itambah Pr!staglandinH5aginam
0ET%DE@0ET%DE TER0IA$I *. Terminasi har=s selal= dilak=kan dengan ind=ksi# yait= , In<=s %ksitosin
?ara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan ser5iks. Pemberian dimulai dengan (-'& unit !ksit!sin dalam (&& ml larutan eFtr!se (< melalui tetesan infus intra5ena. ua b!t!l infus dapat diberikan dalam 0aktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal+ pemberian dilakukan dengan d!sis !ksit!sin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan #& unit !ksit!sin dalam (&& ml larutan eFtr!se (< dengan kecepatan 8& tetes per menit. 7ila tidak terjadi k!ntraksi setelah b!t!l infus pertama+ d!sis dinaikkan menjadi 9& unit. esik! efek antidiuretik pada d!sis !ksit!sin yang tinggi harus dipikirkan+ !leh karena itu tidak b!leh diberikan lebih dari dua b!t!l pada 0aktu yang sama. Pemberian larutan ringer laktat dalam 5!lume yang kecil dapat menurunkan resik! tersebut. Apabila uterus masih refrakter+ langkah yang dapat diulang setelah pemberian pr!staglandin per 5aginam. 3emungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan. Prostaglandin
Pemberian gel pr!staglandin =P@E#> per 5aginam di daerah f!rniks p!steri!r sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana ser5iks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah :-; jam. Bangkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian !ksit!sin.
4. %perasi $etio >aesaria ($>)
Pada kasus I42 jarang dilakukan. 1perasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta prae5ia+ bekas "? = dua atau lebih> dan letak lintang.
4.,. Penegahan 8+ ;
4paya mencegah kematian janin+ khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun+ tidak bergerak+ atau gerakan janin terlalu keras+ perlu dilakukan pemeriksaan ultras!n!grafi. Perhatikan adanya s!lusi! plasenta. Pada gemelli dengan TT =t$in to t$in transf#sion> percegahan dilakukan dengan k!agulasi pembuluh anast!m!sis. esik! kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi+ mer!k!k+ minuman beralk!h!l atau penggunaan !bat!batan. Tes-tes antepartum misalnya 4"@+ tes darah alfa-fet!pr!tein+ dan n!n-stress test fetal elektr!nik dapat digunakan untuk menge5aluasi kega0atan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi ga0at janin.
DAFTAR PU$TA-A
'. Agudel! A?+ 7eliLa %M+ !ssell! B. Epidemi!l!gy !f 2etal eath in Batin America. Acta 1bstet @ynec!l "cand #&&&G $*, 8$'); #. Peterss!n 3. iagn!stic E5aluati!n !f 2etal eath 0ith "pecial eference t! Intrauterine Infecti!n. Thesis dari epartement !f ?linical "cience+ i5is!n !f 1bstetrics and @ynec!l!gy+ 3ar!linska Institutet+ uddinge 4ni5ersity !spital+ "t!ckh!lm+ "0eden #&&#. 8. /inknj!sastr! . Ilmu 3ebidanan Edisi III+cetakan enam. Yayasan 7ina Pustaka "ar0!n! Pra0ir!hardj!. 7alai Penerbit 23 4I. %akarta. #&&;. $8#-8(. 9. Patel P3. Pr!file !f 2etal eaths in hahira egi!n+ 1man. 1man Medical %!urnal #&&;+ G#8='> (. Mu %+ 3anLaki T+ "i + T!mimatsu T+ 2ukuda + "hi!ji M. Ap!pt!sis and elated Pr!teins in Placenta !f Intrauterine 2etal eath in Pr!staglandin 2 ecept!r eficient Mice. 7i!l!gy !r epr!ducti!n #&&8G:;,'*:;-$9 :. ELechi 1?+ 3alu 7ke+ Ndububa DI+ N0!k!r! ?A. Inducti!n !f Bab!ur by Daginal Mis!pr!st!l f!r Intrauterine 2etal eath. % 1bstet @ynec!l Ind #&&9G(9=:>,(:'-8 $. %ames B Bindsey+ M. E5aluati!n !f 2etal eath. "tanf!rd "ch!!l !f Medicine+ epartment !f 1bstetrics and @ynec!l!gy+ "anta ?lara Dalley Medical ?enter. #&&;
;. ?uningham 2@.+ @ant N2+ Be5en! 3%+ @ilstrap III B?+ auth+ %?.+
/enstr!m 3.
/illiams 1bstetrics Edisi ke #'. Ne0 Y!rk , Mc@ra0-ill #&&' *. Nucleus Medical Art Inc. 3ennesa0+ @e!rgia 8&'99+ '*** ) #&&* '&. "arah . Mc!nald+ M . isk !f 2etal eath Ass!ciated /ith Maternal rug ependence and Placental Abrupti!n A P!pulati!n-7ased "tudy. 'epartment !f 1bstetrics and @ynec!l!gy+ McMaster 4ni5ersity+ amilt!n 1N. #&&$ ''. r. %!e Ant!ny+ M+ #:(+ @irinagar+ ?!chin- #&+ India. #&&$. diakses dari 000.ultras!und-images.c!m '#. /eeks A. Mis!pr!st!l in !bstetrics and gynec!l!gy. Internati!nal %!urnal !f @ynec!l!gy and 1bstetrics #&&$ ** , "'(:)"'(* 13. @ibbs
"+ !berts %. ?ase #$-#&&$, A 8&-Year-1ld Pregnant /!man 0ith Intrauterine
2etal eath. N Engl % Med #&&$G8($,*';-#(.
