BAB I PENDAHULUAN Berdasarkan the National Center for Health Statistics definisi kematian janin adalah kematian sebelum kelahiran komplit atau ekstraksi dari ibu. Tanda kematian janin saat lahir, antara lain bayi tidak bergerak atau menunjukan tandatanda kehidupan lainnya seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat atau gerakan otot volunteer. Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per 1000 kelahiran. Hal ini tergantung dari kualitas pelayanan kesehatan tiap Negara. Untuk mendiagnosa suatu kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik (denyut jantung janin, gerakan janin), dan pemeriksaan penunjang (USG, HCG). Penyeb terbanyak terjadinya IUFD disebabkan oleh janin yang di kandung oleh ibu yaitu sekitar 20-40%. Bila terjadi kematian janin dalam rahim maka pilihan perawatannya adalah menunggu terjadinya persalinan spontan atau dilakukan tindakan induksi persalinan. Sekitar 90% perempuan akan melahirkan spontan pada minggu ketiga setelah janin meninggal dalam kandungan.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi IUFD Kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) yaitu kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua1.
Gb. IUFD 2.2 Insidensi IUFD Di Negara berkembang, angka lahir mati ini telah menurun dari 15-16 per 1000 kelahiran total pada tahun 1960-an menjadi 7-8 per 1000 kelahiran pada tahun 19903. Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per 1000 kelahiran6.
Tabel Insiden terjadinya kematian janin berdasarkan usia kehamilan5 Gestation (weeks) 5-7 8-11 12-15 16-19 20-27 Total 5-27
Mean incidence fetal death (%) 17.5 50.6 47.0 32.8 10.7 33.0
2
2.3 Etiologi IUFD Kematian janin dapat disebabkan oleh banyak hal dan dikelompokkkan menjadi penyebab janin, penyebab plasenta, penyebab Ibu, tidak diketahui penyebabnya . a. Penyebab Janin : 25-40 % karena kelainan kromosom, cacat lahir non-kromosom, hidrops non imun, dan infeksi (virus, bakteri dan protozoa). b. Penyebab plasenta : 25-35% karena solusio, perdarahan janin ke Ibu, cedera tali pusat, insufisisnsi plasenta, asfiksia intrapartum, plasenta previa, transfusi antarkembar, dan korioamnionitis. c. Penyebab Ibu : 5-10% karena, antibodi fosfolipid, diabetes, penyakit hipertensi, trauma, persalinan normal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri, kehamilan posterm, obat. d. Tidak diketahui penyebabnya 25-35%2. 2.4 Gejala dan Tanda IUFD Gejala adanya IUFD dapat diketahui antara lain dengan: 1. Tidak adanya denyut jantung janin (Funandoskop, doppler, maupun USG) 2. Rahim tidak membesar, malahan mengecil 3. Gerak janin tidak dapat dirasakan terutama oleh Ibu sendiri. 4. Palpasi janin oleh pemeriksa tidak begitu jelas. 5. Test kehamilan menjadi negatif (-), terutama setelah janin mati 10 hari4. 2.5 Diagnosis IUFD Diagnosis suatu IUFD dapat ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesa 2. Gejala. Jika kematian janin terjadi di awal kehamilan, mungkin tidak akan ditemukan gejala kecuali berhentinya gejala-gejala kehamilan yang biasa dialami (mual, muntah, sering berkemih, kepekaan pada payudara). Di usia kehamilan
3
berikutnya, kematian janin harus dicurigai jika janin tidak bergerak dalam jangka waktu yang cukup lama. 3. Tanda-tanda. Ketidak mampuan mengidentifikasi denyut jantung janin pada ANC (Antenatal care) setelah usia gestasi 12 minggu dan/atau tidak adanya pertumbuhan uterus dapat menjadi dasar diagnosis 4. Pemeriksaan laboratorium. Penurunan kadar gonadotropin korionik manusia (Human Chorionis Gonadotropin/ HCG) mungkin dapat membantu diagnosis dini selama kehamilan. 5. Pemeriksaan radiologi. Secara histologis, foto rontgen abdominal digunakan untuk mengkonfirmasi IUFD. Tiga temuan sinar X yang dapat menunjukkan adanya kematian janin yaitu penumpukan tulang tengkorak janin ( tanda Spalding), tulang punggung janin melengkung secara berlebihan, dan adanya gas di dalam janin. Saat ini foto rontgen sudah tidak digunakan lagi dan sekarang beralih pada USG,dimana USG sebagai baku emas untuk mengkonfirmasi suatu IUFD dengan mendokumentasikan tidak adanya aktivitas jantung janin setelah usia gestasi 6 minggu, selain itu dapat ditemukan juga adanya edema kulit kepala dan maserasi janin3.
4
Gb. Tanda ’Spalding sign’ pada pemeriksaan USG
Tingkatan/ perubahan-perubahan yang terjadi pada janin yang meninggal antara lain : 1. Baru meninggal (± 2.5 jam) : bayi lemas dan ada tanda-tanda lebam 2. Maserasi tingkat I (<48 jam) : lepuh-lepuh pada kulit, lecet-lecet sedikit. 3. Maserasi tingkat II (> 48 jam) : lecet-lecet lebih banyak. 4. Maserasi tingkat III (± 3 minggu): janin lemas sekali,tulang-tulang longgar, otak membubur 4. 2.6 Penanganan IUFD Penanganan IUFD tergantung dari banya faktor seperti usia kehamilan, ukuran janin, dan berapa lama sejak denyut jantung janin berhenti. Penanganannya antara lain : 1. Tunggu hingga bayi lahir 2. Dilatasi serviks dan menggunakan alat untuk mengambil jaringan-jaringan fetus. 3. Induksi persalinan dengan obat untuk membuka serviks dan membuat uterus kontraksi dan akhirnya dapat mendorong jaringan fetus keluar rahim
5
Sekitar 90% perempuan akan melahirkan spontan pada minggu ketiga setelah janin meninggal dalam kandungan. Jika kelahiran spontan tidak terjadi dalam 3-4 minggu resiko Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) meningkat. Hal lain yang perlu dilakukan adalah mengidentifikasi penyebab kematian janin, yang akan membantu proses berduka cita dan untuk koseling di masa depan. Autopsi merupakan satu-satunya cara yang paling bermanfaat utnuk mengidentifikasi penyebab terjadinya penyebab kematian janin3. Induksi persalinan : Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara operatif maupun medisinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. Indikasi induksi persalinan antara lain: A. Indikasi janin 1. Kehamilan lewat waktu 2. Ketuban pecah dini 3. Janin mati B. Indikasi Ibu 1. Kehamilan dengan hipertensi 2. Kehamilan dengan diabetes mellitus Kontraindikasi induksi persalinan antara lain: 1. Malposisi janin 2. Insufisisensi plasenta 3. Disporposi sefalopelvik 4. Cacat rahim, misalnya pernah megalami seksio sesarea, enukleasi miom. 5. Grande multipara 6. Gemelli 7. Distensi rahim yang berlebihan misalnya pada hidramnion 8. Plasenta previa
6
Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa kondisi, diantaranya : 1. Hendaknya serviks uteri sudah “matang”, yaitu serviks sudah mendatar dan menipis dan sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, sumbu serviks menghadap ke depan. 2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD) 3. Tidak ada kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan 4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul. Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor bishop. Jika skor Bishop kurang atau sama dengan 3 maka angka kegagalan induksi mencapai lebih dari 20% dan berakhir pada seksio sesaria. Bila nilai lebih dari 8 induksi persalinan kemungkinan akan berhasil. Angka yang tinggi menunjukkan kematangan serviks. Tabel Skor Bishop untuk menilai kematangan serviks untk induksi persalinan
Jika bishop skor kurang dari 6 direkomendasikan menggunakan agen pematangan servik sebelum induksi persalinan. Pendekatan non farmakologi dalam pematangan servik dan induksi persalinan meliputi senyawa herbal, minyak merica, mandi air hangat, enema, hubungan seksual, stimulasi payudara, akupuntur, akupresur, stimulasi saraf transkutaneus, serta modalitas mekanis dan bedah. Dari metode-metode non farmakologis ini, hanya metode-metode mekanis dan bedah yang telah membuktikan manfaat dalam pematangan serviks dan induksi persalinan meliputi prostaglandin, misoprostol, mifepristone, dan relaxin. Apabila skor bishop cukup, agen farmakologi yang lebih disukai adalah oksitosin.
7
Pada janin mati dan tidak mungkin lahir spontan pervaginam dan ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress) seksio sesarea tidak dilakukan, sebagai gantinya dapat dilakukan embriotomi.
Evaluasi pada bayi lahir mati Evaluasi pada bayi lahir mati berfungsi untuk: 1. Adaptasi
psikologis
terhadap
kehilangan
yang
mendalam
dapat
dipermudah apabila etiologi spesifiknya dapat diketahui. 2. Dapat meredakan rasa bersalah yang merupakan bagian dari kedukaan. 3. Diagnosis yang tepat menyebabkan penyuluhan mengenai kekambuhan akan lebih akurat dan bahkan memungkinkan dilakukanya terapi atau intervensi untuk mencegah terjadinya hal yang sama pada kehamilan berikutnya. 4. Memberi informasi identifikasi sindrom-sindrom herediter. Protokol pemeriksaan bayi lahir mati harus diulas secara sistematik dan terperinci tentang kejadian-kejadian prenatal, dan bayi, plasenta, serta selaput ketuban harus diperiksa secara cermat disertai pencatatan temuan,baik yang positif maupun negative. Dianjurkan tindakan otopsi, baik secara lengkap (lebi dianjurkan) atua terbatas. Sampel dikirim untuk penelitian sitogenetik pada kasus malformasi janin, kematian janin berulang, atau hambatan pertumbuhan2. Protokol untuk Pemeriksaan Bayi Lahir Mati di Parkland Hospital2 Gambaran umum bayi : -
Malformasi
-
Noda kulit
-
Derajat maserasi
-
Warna-ucat,pletorik
Tali pusat : -
Prolaps
-
Lilitan – leher, lengan, tungkai
-
Hematoma tau striktur
-
Jumlah pembuluh
-
Panjang
8
Cairan amnion: -
Warna – mekonium, darah
-
Konsistensi
-
Volume
Plasenta : -
Berat
-
Bekuan lekat
-
Kelainan struktur – lobus sirkumvalata atau aksesorius, insersi vilamentosa
-
Edema – kelainan hidropik
Selaput ketuban : -
Ternoda
-
Menebal
Kondisi Ibu : 1.Glukosa sewaktu 2. Hitung darah lengkap Ibu 3. Toksikologi urin 4. Tes fungsi tiroid 5. Status antibody Rh
Sindroma antibody antifosfolipid: 1. Antikoagulan lupus 2. Antibodi antikardiolipin Ititer IgG tinggi positif) 9 3. Antibodi antifosfolipid lain ( antiLa,anti Rho, antifosfattidilkolin, antifosfatdiletanolamin, antifosfatidilserin)
Komplikasi plasenta/selaput janin: 1. Pemeriksaan patologis plasenta, selaput janin, tali pusat 2. Pemeriksaan histologis
Pemeriksaan yang harus diminta untuk membantu menentukan etiologi kematian janin
Kelainan kromosom : 1. Kariotipe janin 2. Autopsi janin
Infeksi: 1. VDRL atau RPR 2. Titer CMV 3. Kutur bakteri / virus 4. Pemeriksan histologist pada plasenta / selaput janin
Perdarahan janin-ibu : Tes Kleihauer-Betke (satu-satunya tes yang harus segera diminta setelah kelahiran karena sel-sel janin akan menghilang dengan cepat dari sirkulasi Ibu)
Gb. Identifikasi penyebab kematian janin intrauterin3. 2.7 Komplikasi IUFD 1. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) : Janin yang mati kebocoran tromboplastin dan bahan seperti tromboplastin yang melintasi plasenta menuju sirkulasi ibu konsumsi factor-faktor koagulasi termasuk factor V,VIII, protrombin,dan trombosit manifestasi klinis koagulopati intravascular diseminata (DIC)
2. Ensefalomalasia multikistik:
10
Hal ini dapat terjadi pada kehamilan kembar, terutama kehamilan monozigotik dimana memiliki sirkulasi bersama antara janin kembar yang masih hidup dengan yang salah satu janinnya meninggal. Dalam hal ini sering kali mengakibatkan kematian segera janin lainnya. Jika janin kedua masih dapat bertahan hidup, maka janin tersebut memiliki risiko tinggi terkena ensefalomalasia multikistik. Bila salah satu bayi kembar ada yang meninggal dapat terjadi embolisasi bahan tromboplastik dari janin yang meninggal melalui komunikasi vaskular plasenta ke janin yang masih hidup dengan atau tanpa perubahan hemodinamik (hipotensi) pada saat kematian janin seingga terjadi infark cedera selular pada otak (ensefalomalasia multikistik, yang diagnosisnya dikonfirmasi dengan ekoensefalografi), usus, ginjal, dan paru3. 3. Hemoragic Post Partum Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5 minggu sesudah IUFD (kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300700mg%). Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik post partum. Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin mati. 4. Dampak psikologis Dampak psikologis dapat timbul pada ibu setelah lebih dari 2 minggu kematian janin yang dikandungnya.
2.8 Pencegahan IUFD Antenatal care yang rutin dan berkala. 1. Memberikan nasehat pada waktu ANC mengenai keseimbangan diet makanan, jangan merokok, tidak meminum minuman beralkohol, obat-obatan dan hatihati terhadap infeksi atau bahan-bahan yang berbahaya. 2.Mendeteksi secara dini faktor-faktor predisposisi IUFD dan pemberian pengobatan. 3. Medeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal distress.
DAFTAR PUSTAKA 11
1. Botefilia. 2009. Agar Janin Tak Meninggal dalam Kandungan.(Online) http://cpddokter.com/home/index2.php? option=com_content&do_pdf=1&id=938 2. Cunningham FG, dkk. 2006. Obstetri Wiliams vol.2 edisi 21 ’Penyakit dan cedera pada janin dan neonatus’. EGC: Jakarta. 3. Norwitz,E. Schorge,J. 2007. At a Glance Obstetri & Ginekologi edisi kedua ’Kematian Janin Intra Uterin’. EMS : Jakarta 4. Hendaryono,H. 2007. Patologi kebidanan. 5. Kliman, HJ. Dkk. 2000. Fetal death: etiology and pathological findings. (Online) http://www.med.yale.edu/obgyn/kliman/placenta/articles/UpToDate.html 6. Lindsay,JL.
2010.
Evaluation
of
Fetal
Death.
http://emedicine.medscape.com/article/259165-overview
REFERAT ILMU OBSTETRI dan GINEKOLOGI 12
(Online)
Intra Uterine Fetal Death (IUFD)
Oleh : Ayu Dwi Wahyuni, S.ked 09030007 Pembimbing : dr. , SpOG
SMF ILMU OBSTETRI dan GINEKOLOGI BAPELKES RSD SWADANA JOMBANG 2010
13
14
