Pobreza Salud y Educación Consiglio 2007[265]

Pobreza, salud y educación Ezequiel Consiglioa Universidad de Buenos Aires (Argentina) Recibido: 27/07/07

Aceptado: 22/08/07

Resumen La salud y la educación se vinculan entre sí, y con la pobreza. El modelo epidemiológico del ciclo de la vida permite detectar períodos críticos durante los cuales estas relaciones producen resultados negativos caracterizados por alteraciones somáticas, cognitivas y psico-afectivas durante las etapas del desarrollo temprano. Algunas de estas alteraciones pueden ser irreversibles. Las vinculaciones entre la pobreza, la salud y la educación, implican estrategias de control en común donde el principio de eficiencia no debe estar reñido con el de equidad. La valoración del conocimiento de las personas en condición de pobreza sobre sus propios problemas, y el compromiso más estrecho de los técnicos de las políticas públicas con la población permitiría llevar adelante modelos de intervención como el de comunidad de pares extendida donde la eficiencia y la equidad puedan desarrollarse conjuntamente Palabras clave: Pobreza,

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salud, educación, lucha contra la pobreza.

Doctor en Medicina, Universitat Autónoma de Barcelona, UAB (España); Magíster en Salud Pública, Universitat Autónoma de Barcelona, UAB (España); Médico Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, UBA (Argentina). Docente del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. E-mail: [email protected]

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Abstract The health and the education are linked between themselves, and with poverty. The Life-course epidemiological model allows identifying critical periods during which those relations can produce negative results characterized by somatic, cognitive and psychological severe injuries during early human development. Some of those disturbances would be irreversible. The links between poverty, health and education require a strategy for controlling them together taking account efficiency principle and equity one. The recognition of the knowledge of people living on poverty about their own problems, and a narrowed agreement between them and the public policies technicians should allow intervention models as Peer-Extended-Community where the efficiency and the equity should be consider together. Key words: Poverty, Health, Education, Fight against Poverty. JEL: I32

1. Introducción El objetivo de este artículo consiste en describir los vínculos entre pobreza, salud y educación, con particular énfasis en los países latinoamericanos y los del Caribe, y favorecer una discusión que incluya el principio de equidad como el elemento inicial para reformular modos de hacer política social. El aumento del interés general por el estudio de la pobreza, puede ser adjudicado tanto desde el punto de vista conceptual como metodológico. Si bien las primeras señales de este interés pueden hallarse siglos atrás, se puede afirmar que la cantidad de trabajos ligados a esta temática se incrementó marcadamente desde el reporte anual del Banco Mundial de 1990. En ese informe (World 160

Bank, 1990) se estimó la presencia de más de 1.000 millones de individuos en condiciones de pobreza extrema (personas que viven con menos de 1 dólar estadounidense por día), cifra que se inscribe en un escenario de 30 años de desarrollo sostenido, según el mismo trabajo. La misma agencia internacional estimó para el año 2000 que 1.200 millones de personas vivían con menos de un dólar estadounidense y que si este umbral se duplicaba, hasta 2 dólares, el número de personas en situación de pobreza – poco menos extrema – alcanzaba los 2.800 millones, casi el triple (World Bank, 2001). De la valoración de estos datos deriva una preocupación que queda claramente representada por la búsqueda, en el primer lugar dentro de los Objetivos

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del Milenio de Naciones Unidas, de la disminución de 50% de las personas en situación de pobreza extrema y en la misma proporción las que padecen hambre, para el año 2015 (PNUD, 2005). La creciente presencia de personas en condición de pobreza en algunos países con economías desarrolladas (Webster, y Bishaw, 2006) amplía este interés por tratarse de un hecho inesperado en el marco del desarrollo general de estos países. La complejidad del fenómeno de la pobreza también representa una motivación para su estudio per se . No se trata sólo de un interés académico. Esta complejidad se manifiesta por su impacto en diversas dimensiones de la vida, tanto sea en niveles individuales como sociales, suscitando una necesidad concreta para su control y erradicación. Esta necesidad conlleva una discusión conceptual y metodológica que abarca una multiplicidad de matrices disciplinares, demostrando, al menos en parte, esa complejidad. Al respecto, si bien la economía ha aportado, y aún aporta, una mirada fundamental sobre la pobreza, a la importante enumeración de otras disciplinas desde las que se instrumentan diversos abordajes, hay que añadir otras, más recientes, como la Ética y ligada a ésta, una visión desde los Derechos Humanos. Esta última, quizás menos teórica y más operativa, o con mayores perspectivas de operativización a partir de una construcción jurídica como resultado del desarrollo logrado particularmente en América Latina y el Caribe desde la fi-

nalización de los gobiernos dictatoriales que caracterizaron la década de los ochenta. Por todo, la pobreza se ha resignificado y cobrado una mayor importancia hacia el fin del siglo XX y principios de este nuevo siglo, convirtiéndose en uno de los temas de mayor interés mundial de la actualidad. La salud y la educación representan dominios de interés social que han ido cobrando distintas significaciones durante sucesivas épocas. Su relación entre sí y con la pobreza es intuitivamente reconocida en la actualidad y de este reconocimiento intuitivo han partido muchos investigadores para la construcción de nuevos conocimientos. Las políticas de desarrollo social las sitúan en un lugar central; una vez más, da cuenta de ello la incorporación de indicadores de estas áreas entre los Objetivos del Milenio (PNUD, 2005). Se trata, en definitiva, de elementos reconocidamente estratégicos para el desarrollo y por ende para el control de la pobreza, por lo que su abordaje en común resultaría pertinente desde todo punto de vista.

2. Presentación conceptual de la pobreza, la salud y la educación De acuerdo con una mirada clásica (Durkheim, 1982) la pobreza constituye un hecho social que se define como multidimensional (Narayan, et al 2000), complejo (Gutiérrez, 2005) y de carácter proliferante (González, 1997) que impacta


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en varios órdenes de la vida de las personas y de las comunidades. No existe una definición acordada sobre la pobreza, pese al desarrollo conceptual y metodológico alcanzado por esta temática, no la hay. Sin embargo, se trata de una situación que remite casi intuitivamente a una condición de limitación, insuficiencia, o insatisfacción de aspectos considerados básicos según la comunidad en la que la misma se produzca. Sabemos que algunos aspectos considerados básicos en unas organizaciones sociales pueden no serlo en otras, de tal suerte que la pobreza también puede ser considerada como una situación relativa (Gutiérrez, 2005 y Townsend, 1987). Desde otro punto de vista, los datos presentados en la introducción de este trabajo expresan una valoración que no parece ser relativa sino absoluta; la denominación pobreza absoluta se utiliza de un modo intercambiable con el de pobreza extrema. De acuerdo con la identificación de esta variabilidad dialéctica sobre la condición de pobreza, se ha descrito una importante cantidad de términos de uso intercambiable, entre la población general, que remiten a ella (Townsend, 1987); en todos los casos se hace referencia clara a alguna formulación categorial negativa o deficitaria. Asimismo, se ha admitido que la conceptualización de la pobreza quede implícitamente determinada por los diferentes métodos utilizados para su medición, como por ejemplo, el producto interno bruto per cápita o la renta per cápita. 162

Así, se conciben mediciones de pobreza absoluta, de pobreza relativa, o a partir de visiones que valoran las necesidades básicas, el nivel de vida aceptado como mínimo, las carencias de recursos y métodos que combinan indicadores, como el de la determinación de las Necesidades Básica Insatisfechas (NBI), la medición de la línea de pobreza (LP) o el método Integrado de medición de la Pobreza (MIP) (Feres y Mancero, 2001 y Boltvinik, 2003) siguiendo en la mayoría de las situaciones, un criterio de multidimensionalidad. Por otro lado, hay que sumar una tesis más reciente que postula como determinante operacional de la pobreza al conjunto de las capacidades individuales (Sen, 2000). La limitación de las libertades individuales, con un impacto específico en la disminución o pérdida de la capacidad de agencia, conlleva el establecimiento de un círculo pernicioso -el ciclo de la pobreza- compuesto por una serie de elementos concatenados entre los que se destacan, una vez más, la salud y la educación. 1 En síntesis, más allá de que no exista una definición única de la situación de

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Otros elementos que se deben tener en cuenta para completar este cuadro son la vivienda, el trabajo y más recientemente el medioambiente ecológico. Nótese que, en definitiva, estos tres elementos corresponden a diferentes niveles medioambientales en general. Además para una evaluación basada en esta perspectiva se puede considerar la estructura política de un país, que contiene la formulación jurídica-institucional que enmarca la vida de la comunidad.



pobreza, existe una amplia variedad de términos conceptuales y aportes metodológicos que coinciden en que se trata de una situación compleja, multidimensional, de amplia perspectiva y en profunda discusión lo cual no impide que pueda ser mensurada. Las reformas estructurales que se llevaron a cabo durante los años 80 y los 90 en los países de rentas bajas y medias de América Latina y el Caribe, identificadas de un modo genérico como Consenso de Washington (Williamson, J 2004), profundizaron la situación de pobreza de millones de personas. Desde 1980 a 1990 la proporción de personas en condición de pobreza pasó de 40,5% a 48,3% de la población de la región, lo cual se tradujo en un incremento de más de 60 millones de personas (se habían identificado unas 136 millones en esta condición hacia 1980 y unos 200 millones diez años más tarde) (Cepal, 2005). Los datos oficiales más recientes, recogidos por la agencia regional económica, evidencian un descenso en términos proporcionales hasta 39,8% en 2005, sobre una población estimada en algo más de 560 millones de habitantes (Cepal, 2007). Se trata de un hecho sin dudas auspicioso y que se ha manifestado con mayor impacto durante los últimos 5 años. Sin embargo, pese a una disminución del orden de 20,4% en 15 años hasta un valor porcentual que apenas se posiciona algo por debajo de las estimaciones correspondientes a 25 años atrás, todavía hay más de 200 millones de per-

sonas en condición de pobreza en Latinoamérica y el Caribe en un escenario oportunamente considerado como favorable para el desarrollo. Aún considerando la disminución que se registra oficialmente en las proporciones en que se manifiesta la pobreza, y sin poner énfasis en que el número absoluto es el más alto de su historia, hay un cierto acuerdo en considerar al continente americano en su totalidad como el más desigual del planeta (Kliksberg B, 2002 y Deininger and Squire, 1996). Estas asimetrías se derraman en todos los indicadores de la estructura social. La distribución de la renta como función de la distribución poblacional alcanza en la inmensa mayoría de los países latinoamericanos y del Caribe coeficientes de Gini superiores a 0,50 (Sen, 2001 y Cepal, 2007), casi el doble de algunas economías desarrolladas.2 Esto podría representar, por un lado, el resultado de la acción de los recientes fenómenos de concentración de la riqueza, y por otro, podría ser considerado como una característica de orden estructural sobre las que deberá transitar la economía regional en los próximos años, una suerte de línea de base marcadamente adversa. Debido a esto, el estudio del impacto de la condición de pobreza sue-

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El coeficiente de Gini es uno de los indicadores más utilizados para medir desigualdades; su valor ideal es igual a 0; el valor que indica la peor distribución posible es 1 (Sen, A 2001).


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le intercambiarse, en algunos casos, con el análisis de las desigualdades. Este escenario de desigualdades tan amplias permite abonar, además, la consideración de la pobreza y su tratamiento como fenómeno relativo. De un modo similar a la pobreza, la salud también queda definida como una construcción multidimensional, pero a diferencia de aquella y al menos como punto de partida, se ha acordado una definición (WHO, 1946): «Completo estado de bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad». De estas tres dimensiones primordiales la menos desarrollada es la social, sobre la que se pondrá un cierto énfasis en este artículo. La salud adquiere una representación simbólica y material distintiva para varios autores que evalúan este concepto en el contexto de la pobreza. Esta distinción se pone aún de mayor manifiesto por la descripción histórica, y ya clásica, de un ciclo de pobreza y enfermedad (Winslow, 1948) y una resignificación específica de la propia situación de pobreza como punto de partida del vínculo entre la economía y la salud en el marco de este círculo pernicioso (Sonis, l971). Recuérdese que los estados de salud cifrados por la pobreza se traducen en mayor mortalidad infantil, un perfil de morbilidad donde se destacan las enfermedades transmisibles y las injurias externas, y una expectativa de vida limitada respecto de poblaciones no pobres. La educación también ha adquirido definiciones basadas en un fuerte componente intuitivo aunque hay acuerdos en que 164

se trata de un proceso de incorporación de conocimientos y destrezas o habilidades. Las diferencias entre las definiciones de educación implican sí sus objetivos y sus técnicas están de acuerdo con los valores funcionales e ideológicos que se le quiera conferir. Hay acuerdo en que la educación formal es aquella que se imparte en establecimientos habilitados a tal fin y que incluye diferentes niveles entre los que se distribuyen personas según su edad como referencia de posibilidades cognitivas entre los 5 y 22 a 25 años de edad (UNESCO, 2007).

3. La salud y la educación como ámbitos de expresión y de determinación de la pobreza La salud y la educación se vinculan entre sí de varios modos, más allá del territorio delimitado por la Educación para la Salud. Esta última corresponde a una propuesta específicamente que enfatiza sobre el proceso de enseñanza-aprendizaje de temas relacionados más o menos directamente con la salud pública y cuyo desarrollo se ha vinculado a la Atención Primaria de la Salud –APS - (OMS, 1978) y con la Promoción para la Salud (OMS, 1986). Desde el comienzo de la estrategia de la promoción para la salud existe una valoración de la educación formal como un recurso indispensable para lograr resultados positivos tanto sean en morbilidad como en mortalidad o en calidad de



vida. El lugar que la promoción le asigna a la educación resulta de significación puesto que la incluye como «prerrequisito» entre los instrumentos esenciales para arribar o mantener un correcto estado de salud (OMS, 1986). La Salud Pública tiene a la Epidemiología como su principal herramienta técnica. En el marco de esta disciplina se ha postulado un modelo de análisis de los resultados en salud denominado curso de vida o curso vital. El mismo plantea que dichos resultados, tanto sean en materia de salud como de enfermedad, están relacionados con las exposiciones biológicas y sociales en el inicio de la vida de un individuo, así como también su acumulación sucesiva a lo largo del tiempo. En esta caracterización temporal de las exposiciones se destaca la presencia de los denominados «períodos críticos» y «períodos sensibles». Los períodos críticos corresponden a ventanas temporales donde se producen cambios en la organización de los sistemas vivos y sus subsistemas (ser humano y sistema nervioso central, respectivamente) que tienden a un incremento de su complejidad. Es decir, donde hay desarrollo, en vez, o además, de crecimiento. Los períodos sensibles refieren a momentos en los que los factores de riesgo pueden actuar más fuertemente que en otros momentos, con mayor impacto. Las etapas habitualmente establecidas para describir este curso de vida corresponden al período gestacional del individuo, su infancia, la adolescencia, la juventud y adultez (Ben-Schlo-

mo y Kuh, 2002). Una de las tesis centrales que se derivan de la aplicación de este modelo propone explícitamente que las desigualdades en mortalidad se ligan a exposiciones determinadas socialmente en diferentes momentos del curso de vida (Davey-Smith et al, 2000). A esta tesis se podría añadir las enfermedades y la calidad y cantidad de las mismas exposiciones. Siguiendo con el carácter determinista que este modelo asigna a las exposiciones en el medioambiente social, se ha descrito que la acción de factores de riesgo reconocidamente identificados para la salud puede modificar los resultados en la educación. Esta modificación puede ser negativa o positiva, incluso (factores protectores). En ambos casos se ha identificado que los resultados en materia de educación se vinculan con exposiciones instaladas desde el período gestacional del individuo. En efecto, la exposición de la madre a ciertas condiciones biológicas y sociales durante su embarazo tales como edad adolescente, escasa educación formal previa o la propia condición de pobreza, entre otros, condiciona mayores probabilidades de desenlaces negativos cuyo epítome al momento de parto es el Bajo Peso al Nacer –BPN- (Borman, 1998; Ruiz et al, 1998). También se ha documentando con claridad que los procesos de empobrecimiento, pero más aún la pobreza estructural, durante los primeros años de vida de una persona, tienen un impacto negativo en términos de su salud, irreversible en algunos casos. La asociación entre la


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pobreza estructural y los resultados adversos en salud (enfermedades) se manifiestan claramente en los dominios de salud física, incluyendo antropometría de salud mental y de mortalidad infantil (Brooks-Gunn y Duncan, 1997). Como ejemplo de procesos de empobrecimiento se puede considerar la crisis económica de la República Argentina que eclosionó en los años 2001 y 2002. Esta tuvo una repercusión en materia de salud infantil que se expresó en algunos casos con un incremento abrupto de recién nacidos con BPN en diferentes regiones del país, y a través de bajas puntuaciones en pruebas de rendimiento entre la población escolar algunos años después, durante el 2005 (Díaz, 2007). Además se ha observado ampliamente el compromiso del desarrollo cognitivo y del socio-emocional como resultado de la pobreza entre niños de países de rentas bajas y medias. También se determinó que esta alteración del desarrollo cognitivo resulta un buen predictor de escolaridad y del campo laboral durante la vida adulta. Los estudios que evidenciaron estas asociaciones fueron llevados a cabo utilizando diversos indicadores, tales como relación talla-peso, coeficiente intelectual, capacidad de ejecución de funciones aritméticas, de componentes del lenguaje, y otros (Grantham-McGregor, et al 2007). Las limitaciones derivadas de la pobreza en el desarrollo cognitivo condicionan la superación de las distintas etapas educativas, aún cuando la accesibilidad al sistema de educación formal estuvie166

ra resulta. Estas limitaciones suelen coexistir en este grupo con riesgos sociales y biológicos. La continuidad de esta serie concatenada de condicionamientos consiste en una traslación, ya en la juventud, de barreras para la obtención de trabajos con requerimientos superiores a las tareas manuales no calificadas y obtener mejores ingresos salariales. A su vez, estos condicionamientos reestablecen en algunos casos y refuerzan entre otros, el ciclo de pobreza caracterizado por la exposición a los factores negativos descritos que potenciarán el decurso temporal histórico. La dificultad para romper este ciclo pernicioso de factores condicionantes sociales y biológicos se manifiesta con mayor intensidad a partir de estudios que permitieron identificar una cantidad de años requeridos para producir una variación significativamente positiva en el ingreso salarial. Ese umbral fue identificado en 12 años en un estudio realizado en Chile, país con un alto rendimiento en materia de educación (Beyer H, 2000). Curiosamente, en un trabajo reciente (Perry, et al 2006) se señala una baja tasa de retorno de la educación en personas en condición de pobreza en ese mismo país, aunque señala la menor cantidad de años de educación del 30% más pobre respecto del 30% más rico, y no se deja de mencionar las ventajas de la educación para las personas en condición de pobreza. Si se consideraran estos 12 años de educación como un valor mínimo a partir del cual se pueden considerar mejores perspectivas sociales, y

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se extrapolara a la totalidad de los países latinoamericanos y del Caribe, se vería que la situación actual no resulta muy auspiciosa. En efecto, en Latinoamérica existen muy pocos países en donde una proporción moderada o alta de sus jóvenes alcanzan esta cantidad de años de aprendizaje. Por otro lado, se observa que las diferencias entre quintiles de nivel socioeconómico son muy marcadas (Cepal, 2002 y Siteal, 2007a), hecho que viene a reafirmar la características de desigualdad de la región. Desde otro punto de vista, en algunos países latinoamericanos la tasa de desocupación entre aquellos que no completaron el secundario – que correspondería a unos 12 años de educación formal en la mayoría de los países que se analizan - llega a triplicar la misma tasa entre aquellos que terminaron la universidad (Siteal, 2007b). Por último, en los países con rentas altas, se ha estimado que por cada año de escolaridad superado se obtiene un beneficio adicional de 9% en el ingreso salarial durante la vida adulta (Psacharopoulos y Patrinos, 2004). En Latinoamérica y el Caribe esta estimación fue de alrededor de 30% con 3 años más de estudio que permitieran la completitud de la escuela secundaria (Cepal, 2002). La relación entre la educación y la salud se ha observado en tal grado de asociación que se ha postulado que la cantidad de años de actividad educativa representa el indicador más importante de salud, tanto en morbilidad como en mortalidad, más que el salario o el tipo

de trabajo a los que una persona pueda acceder (Grossman, 1997).

4. Discusión La pobreza, la salud y la educación representan temas de interés para la sociedad desde hace siglos. El desarrollo del Estado Moderno en Europa hacia el siglo XVII tuvo una trascendencia particular en la adquisición y refinamiento de una perspectiva social para el tratamiento de ciertas temáticas. La asignación de estos nuevos roles adquiriere un valor instrumental a través de las nuevas instituciones donde los hospitales, los asilos y talleres de trabajo comunitario van adquiriendo un protagonismo paulatino. Estos temas fueron visualizados como alternativas de reflexión para la intervención a través de las políticas públicas, cada una por separado, en diferentes tiempos. Pese a esto, se fue acordando una visión conjunta que las vinculaba a otras esferas de reconocido sustrato social, como el trabajo, o el redimensionamiento del espacio público, en otro extremo. Esta mirada aglutinante se fue dando de un modo incipiente durante la consolidación y expansión del Capitalismo, posiblemente debido al carácter organizador que el mismo tuvo en diversas regiones del planeta, y luego se afirmó con el transcurso de las políticas de desarrollo sobre todo a partir de la post-guerra mundial inmediata en el pasado siglo XX. Ya en días actuales, y de acuerdo con la


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evolución de la organización económica y social, esta mirada se ha regionalizado y mundializado a partir de las actuaciones de carácter normativo de las agencias internacionales y a través de su ejecución presupuestaria. La primera mirada social sobre la pobreza, hacia finales de la Alta Edad Media, se dá con un hito institucional que fue en 1601, la promulgación de las Leyes de Pobres, en Inglaterra bajo el reinado de Isabel I (Villarespe, 2002 y Rosen, 1993). A partir de allí, como se mencionará, esta mirada fue modificada y amplificada por las acciones del Estado moderno posterior a la Revolución Francesa, incorporándose luego pensadores económicos, desde mediados del siglo XIX, y las agrupaciones de trabajadores. Los reportes internacionales que acentúan en el problema de la pobreza y que aportan una definitiva mirada global, comienzan a extenderse, como ya se mencionará también, desde 1990 (World Bank, 1990). La salud materno-infantil, capítulo que incluye los aspectos de desarrollo somático y cognitivo que se presentaron en el apartado anterior, ha consolidado su programación a través de la Organización Mundial de la Salud, de las agencias regionales (en este caso, la Organización Panamericana de la Salud – OPS) y de cada una de las agencias nacionales en materia de salud pública, fundamentalmente desde un punto de vista normativo desde la década del 40. En las instituciones de carácter municipal o comarcal, esta consolidación se ha dado 168

a través de escenarios de intervención directa con resultados variables, es decir, desde un punto de vista ejecutivo. La Atención Primaria de la Salud (APS) ha puesto un énfasis marcado en la salud de las embarazadas, de sus recién nacidos y de los niños en general, desde que fue elegida como eje estratégico para lograr una mejor accesibilidad a los sistemas de salud en el marco del objetivo «Salud para todos» de la OMS (OMS, 1978). La educación tuvo un ciclo de consolidación diferente al de la salud ya que su valoración desde una mirada colectiva estuvo ligada a los procesos de creación de los estados nacionales (Hobsbawm, 2005); en el caso de los países latinoamericanos y del Caribe, dichos procesos se dieron durante la primera mitad del siglo XIX en su mayoría, cuando obtuvieran su independencia del poder colonial. Así, la educación fue rápidamente asimilada como una herramienta indispensable para la organización política y social de los nuevos estados americanos, aún cuado las luchas civiles dificultaran este proceso caracterizándose como un instrumento emancipador . Esta caracterización es comprobable desde un punto de vista dialéctico por la asociación entre el conocimiento y la libertad.3 La ecuación también ha adqui-

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Curiosamente en la actualidad se asocia más como elemento esclavizante a la pobreza que a la falta de educación, quizás porque la accesibilidad a la educación, aunque insuficiente, está más extendida que durante el período de las organizaciones americanas.



rido una perspectiva regional y mundial: el espacio que ocupa dentro de los Ob jetivos del Milenio dan cuenta de ello. Pero además, no puede soslayarse la instalación de las tecnologías ligadas a la informática, que a un mismo tiempo ofrecen la posibilidad de eludir las distancias, condicionan la calidad laboral futura, requieren de una mayor capacidad de selección de información y puede contribuir a una mayor desigualdad ampliando una brecha hasta un punto de irresolución. Algunos autores han señalado que debido a la situación de la pobreza, la multiplicidad de variables sobre las que se la describe y su extensión a diversas esferas, cabe la afirmación de que su estudio corresponde mejor al estudio de las pobrezas (Murmis y Feldman, 1997). Sin embargo, las observaciones de los resultados producidos por la interacción de la salud y la educación, y de ambas como función de la condición de pobreza, indican que sería más eficiente su consideración en conjunto, al menos en algunos momentos específicos. El período de la vida de un individuo que corresponde a su educación forma parte de un período crítico en el que las exposiciones a factores de riesgo, fundamentalmente biológicos, se dan en un momento determinado (corte transversal), mientras que desde el punto de vista longitudinal se produce una acumulación de exposiciones a diversos factores determinados por la estructura social (Blane, 2006) sobre su propia estructura individual y familiar. Así, se puede con-

cluir que para arribar al inicio de la educación formal con perspectivas de buenos resultados, que implique una verdadera accesibilidad en su acepción más completa, se deben asegurar condiciones de desarrollo somático, cognitivo y psico-afectivo que dependerian de una programación donde la salud juega un rol preponderante. En este punto la salud adquiere un valor estratégico. Sus intervenciones permiten evitar resultados negativos, muchas veces irreversibles, que incrementan su dramatismo por ser operativamente prevenibles. Junto a esta valoración debe contemplarse un elemento conceptual: todas las acciones cuyos objetivos incluyan el logro de un correcto estado de salud durante el período gestacional, el parto y la infancia, debido a las implicancias demostradas, representan medidas con una plena justificación ética bajo el principio de equidad. Este principio que resulta efectivamente de carácter normativo (Braveman, 2004) confiere un marco propicio para la justificación de las intervenciones mencionadas valorándolas en términos de inversión, y no sólo de gasto (Rivera y Currais, 2005) como se ha sugerido basándose exclusivamente en un principio de eficiencia, principio que de esta manera no logra superar la matriz económica exclusivamente. Sin duda, la consideración de la equidad más allá de su reciente proliferación discursiva plantea visiones de mayor amplitud conceptual y desafíos diversos. Sin embrago, estos principios de equidad y de eficiencia no


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tienen por qué estar reñidos entre sí: uno de los modelos que sostendría esta afirmación es justamente la lucha contra la pobreza y las expectativas de sus resultados. Atender al principio de equidad puede, incluso, ayudar a lograr eficiencia social (Sen, 2003) cuya discusión debería poder contemplarse desde otras aristas como la teoría del Capital Social (Sapag y Karachi, 2007) o la discusión sobre el rol del Estado en el contexto de problemas de creciente orden de complejidad. En este sentido, seguramente resulte de mayor utilidad interpelar sobre las nuevas dimensiones y funciones del Estado, en vez de mantener discusiones que a esta altura parecen haber sido relegadas a un segundo plano, como su volumen (Méda, 1998). Se ha mencionado que la gestación, el parto y la infancia constituyen períodos críticos y que un tránsito apropiado a través de ellos favorece un abordaje sólido de la educación formal con las consecuencias favorables a mediano y largo plazo. Es decir, que las intervenciones oportunas sobre las desigualdades, en algunos casos aún cuando ya estuvieran establecidas y fuesen reversibles, ayudarían a mejorar la accesibilidad al ingreso y a la permanencia en las instituciones educativas. Para ello, se podrían incorporar planes especiales de estimulación y suplementos nutricionales más específicos (Díaz, 2007) que los programas masivos de alimentación, o ya para niños en edad pre-escolar, la programación con objetivos múltiples, que 170

ha demostrado ser eficaz aplicada a largo plazo (Lipina, 2007). Esto sin desmedro de las acciones para soslayar las desigualdades como objetivo primordial. La pobreza no sólo ha afectado a la población general, sujeto habitual de las políticas públicas, sino a los agentes e instituciones que luchan por controlar sus efectos. Esto es particularmente claro en la salud y en la educación. En la primera se manifiesta por falta de insumos, pérdida de capacidad regenerativa edilicia, desfinanciación de la Atención Primaria a manos del Segundo Nivel (hospitales) y del Tercero (rehabilitación), falta de estímulos materiales y académicos con traspaso profesional al sector privado y migración de profesionales de países de rentas bajas a países altamente desarrollados. En la educación, como estrategia, y la escuela como ámbito de esa estrategia, también se verifica un proceso de deterioro social iniciado en los años 80’. Al empobrecimiento de los recursos materiales y edilicios se debe sumar el empobrecimiento del trabajo del docente vinculado a pluriempleo, inestabilidad laboral, falta de oportunidades y motivaciones profesionales, entre otras (Telenti, 1991). En Latinoamérica y el Caribe existe una diferencia marcada entre las tasas de cumplimiento de educación básica y secundaria, y entre ésta y la universitaria o terciaria (Siteal, 2007a y Siteal, 2007b). Por otro lado, los hallazgos relativos a los años necesarios para el acceso a un salario útil (Beyer, 2000) abonan la tesis acerca del impacto de la educa-



ción terciaria y universitaria como elemento de verdadera transformación individual y social (Aguado, et al 2007). Pero hay una instancia que no debería desaprovecharse: el colegio secundario. Se trata de un momento de apropiación tecnológica para la completitud del desarrollo cognitivo, de incorporación de conocimientos científicos y humanísticos, y de aprendizaje de las nuevas tecnologías informáticas. Al mismo tiempo, una vez más la salud puede jugar un rol, en esta oportunidad, coadyuvante: el colegio secundario corresponde al período crítico de la adolescencia y debe facilitar adueñarse del propio cuerpo y del cuerpo social . El primer objetivo implica la articulación de las currículas de estudio con la prevención de exposiciones a factores de riesgo sexuales (que puedan derivar en enfermedades de transmisión sexual y en embarazos no deseados), psicoafectivos (sustancias ilegales y alcohol y tabaco) y sociales (delincuencia, marginación). La apropiación del cuerpo social implica la incorporación de conocimientos y el desarrollo de prácticas para la construcción social con base al aprendizaje de derechos y responsabilidades colectivas. Ambas representan escalones para el desarrollo comunitario. Finalmente, ¿Qué modelos de intervención con base al conocimiento teórico por un lado, y a las necesidades de las personas en condición de pobreza, por otro? El carácter proliferante de la pobreza y su complejidad justifican, y aún obli-

gan, a intervenciones del mismo tenor. No se pueden esperar resultados sostenibles sin el abordaje de la mayor cantidad posible de esferas en las que la condición de pobreza se expresa. Se ha discutido la salud y la educación, se ha propuesto su valor estratégico según diferentes momentos de la vida, pero no se pueden eludir la violencia, las precariedades habitacionales (en cantidad y en calidad), la contaminación del medioambiente ecológico, la ausencia de autoestima por falta de trabajo, las inadecuadas condiciones de trabajo y bajos salarios, elementos a los que además suelen estar expuestas las personas en condición de pobreza. La ruptura del ciclo pernicioso de la pobreza no puede lograrse sino con políticas que sostengan un alto grado de desarrollo macroeconómico dentro de las cuales las intervenciones serán estratégicas, si y sólo si, no se convirtiesen en un parche o en un fin en sí mismo. Pero aún así, no alcanza con la salud como blanco selectivo durante la primera etapa de la vida, ni con la educación como meta primaria desde la infancia para una superación individual y social que llevará décadas. El repliegue del Estado en los asuntos públicos durante la aceptación de las políticas de ajuste de la década del 90 coexistió con una pérdida del sentido de la organización en todos los niveles, del barrial al institucional. Esta capacidad de organización debe ser recuperada para transformarse en el ámbito natural de la ejecución de cada una de las políticas


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públicas a través de sus destinatarios. En este sentido, convendrá evaluar no sólo las insuficiencias de las personas en condición de pobreza sino sus capacidades, sus estrategias y su construcción social en condiciones adversas, con el propósito de profundizar los aspectos organizacionales que puedan dar una contención eficiente y justa. La complejidad que ha adquirido la pobreza indica que la vinculación entre los destinatarios directos de las políticas sociales y los técnicos de las diferentes matrices participantes debe cambiar no debería quedar librada a la ejecución presupuestaria. La legitimación del conocimiento sobre sí mismo de las personas en condición de pobreza para la toma de decisiones en conjunto con los técnicos permitiría determinar prioridades con base a las diferentes perspectivas de unos y otros, optimizando los recursos disponibles y generando un marco de participación tendiente a la reorganización social. Algunos autores han denominado a este tipo de modelo comunidad de pares extendida (Funtowicz,y Ravetz, 1993). La Ciencia no puede contentarse con el refinamiento de los métodos de medición de «pobres». El objetivo verdaderamente trascendente es la erradicación de la pobreza.

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