LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK
SEORANG WANITA USIA 35 TAHUN DENGAN ULKUS GRANULOSUM REGIO BRACHII SINISTRA, BRACHII-ANTEBRACHII BRACHII-ANTEBRACHII DEXTRA, COLLI, THORAX POSTERIOR ET CAUSA LUKA BAKAR GRADE IIB 20% ET CAUSA TERSIRAM MINYAK GORENG PANAS 1 BULAN YANG LALU
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh : Fadia Ghaisani Danniswara 22010115210115
Mentor Residen : dr. Ari Ramadhana
Mentor Senior : Prof. Dr. dr. Ign. Riwanto, Sp.B - KBD
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016
1
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. NE
Umur
: 35 tahun
JenisKelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Pedurungan, Semarang
Masuk RSDK
: 11 Mei 2016
No. CM
: C584053
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif 1.
Ulkus
Tanggal
granulosum 17-5-2016
regio sinistra,
Masalah Pasif
Tanggal
-
-
brachii brachii-
antebrachii
dextra,
colli,
thorax
posterior et causa luka bakar grade IIb 20%
ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanemnesis dengan Ibu pasien (Ny. S) Selasa, 17 Mei 2016 pukul 10.00 WIB di Bangsal Rajawali 3A. Keluhan Utama
: luka bakar tidak sembuh-sembuh
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 bulan yang lalu saat pasien sedang bekerja di dapur catering, pasien terpleset dan menyenggol penggorengan yang berisi minyak panas. 1 jam setelah kejadian pasien di bawa ke RS Pelita Anugerah, dirawat selama 5 hari. Lalu pasien rawat jalan, di rumah dilakukan perawatan luka oleh perawat 1x/hari dengan salep bioplacenton.
2
± 2 minggu yang lalu, luka masih basah dan tidak sembuh-sembuh, pasien kontrol ke dokter dan dikatakan lukanya harus ditutup dengan operasi, kemudian pasien di rujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat gangguan pembekuan darah disangkal
Riwayat Keluarga
Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal
Riwayat alergi pada keluarga disangkal
Riwayat asma pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang juru masak di suatu catering. Pasien belum menikah. Pendidikan terakhir pasien SMP. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi: kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: composmentis, GCS 15
Tanda-tanda vital:
Laju pernapasan : 22 x/menit Nadi
: 80 kali /menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36,8 oC
Nyeri
: VAS 3
3
BB
: 40 kg
TB
: 150 cm
Status gizi
: baik
Status Generalis
Kulit
: tampak luka bakar di bagian leher, punggung dan lengan, turgor kulit cukup.
Kepala
: ukuran kepala mesosefal, tidak ada jejas
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-)
Hidung
: deformitas (-), discharge (-)
Telinga
: discharge (-), perdarahan (-)
Tenggorokan
: faring hiperemis (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Leher
: deviasi trachea (-)
Thorax Paru:
Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi
: SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung :
Inspeksi Palpasi
: ictus cordis tak tampak : iktus cordis teraba di SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Abdomen :
Auskultasi
: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-).
Inspeksi
: datar, venektasi (-)
Palpasi
: supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi
: timpani, pekak hati (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal, bruit (-)
4
Ekstremitas :
superior
inferior
Edema
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
<2”
<2”
Capillary refill
Status Lokalis:
Inspeksi
: tampak luka kemerahan pada regio colli 3% dengan jaringan granulasi di atasnya, regio thorax posterior 9% dengan jaringan granulasi, regio brachii sinistra 3% dengan jaringan granulasi, regio brachii-antebrachii dextra 5%, tidak ada pus, tidak ada krusta.
Palpasi
: terdapat jaringan granulasi pada regio colli melingkar ukuran 30x8x1 cm, jaringan granulasi pada regio thorax posterior ukuran 28x22x1 cm, jaringan granulasi pada regio brachii sinistra ukuran 15x10x1 cm, jaringan granulasi pada regio brachii-antebrachii dextra ukuran 39x8x1 cm, tidak ada debris, tidak ada pus.
RESUME
Seorang pasien perempuan usia 35 tahun datang ke RSDK dengan keluhan luka bakar yang tak sembuh-sembuh. ± 1 bulan yang lalu saat pasien sedang bekerja di dapur catering, pasien terpeleset dan menyenggol penggorengan yang berisi minyak panas. 1 jam setelah kejadian pasien di bawa ke RS Pelita Anugerah, dirawat selama 5 hari. Lalu pasien rawat jalan, di rumah dilakukan perawatan luka oleh perawat 1x/hari dengan salep bioplacenton. ± 2 minggu yang lalu, luka masih basah dan tidak sembuh-sembuh, pasien kontrol ke dokter dan dikatakan lukanya harus ditutup dengan operasi, kemudian pasien di rujuk ke RSDK.
5
DIAGNOSIS
Ulkus granulosum regio colli, brachii sinistra, brachii-antebrachii dextra, thorax posterior et causa luka bakar grade IIb 20% et causa tersiram minyak goreng panas 1 bulan yang lalu
INITIAL PLAN
Ip Dx
:S:O:-
Ip Rx
:
Lab darah rutin, elektrolit
Perawatan luka dengan kasa lembab
Pemasangan Split Thickness Skin Graft (STSG)
Proper position
Ip Mx
: Keadaan umum, tanda vital, status gizi dan tanda dehidrasi
Ip Ex
:
Menjelaskan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan tindakan
yang
akan
dilakukan
kepada
pasien
sebagai
penatalaksanaan lebih lanjut.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana rawat inap di bangsal.
Perlu dilakukan penggantian balutan secara teratur.
Menjelaskan kepada keluarga bahwa penyembuhan luka akan berlangsung lama dan bisa meninggalkan jaringan parut ketika sudah sembuh.
6
