Plasenta Rest Edit

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

PERDARAHAN POST PARTUM AKIBAT PLASENTA REST

I. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator pelayanan kesehatan di suatu negara. Angka kematian ibu di Indonesia sendiri masih sangat tinggi. Berdasarkan data yang dikeluarkan oleh Badan Pusat Statistik (BPS) pada tahun 2005, angka kematian ibu saat melahirkan adalah sebanyak 262 per 100.000 kelahiran hidup, angka kematian ibu di Jawa Tengah adalah 252 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih jauh dua kali lipat lebih tinggi dari target Millenium Development Goals (MDGs) 2015 yakni 102 per 100.000 kelahiran hidup (Erlina, 2008). Menurut Manuaba (1998), penyebab kematian maternitas terbanyak adalah perdarahan (40-60%), eklampsia (20-30%) dan infeksi (15-30%). Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan, dan 40% kematian masa nifas terjadi dalam 24  jam pertama. Perdarahan postpartum merupakan penyebab perdarahan bidang obstetrik yang  paling sering. Sebagai penyebab langsung kematian maternal, perdarahan postpartum merupakan ¼ penyebab kematian akibat perdarahan. Perd Perdar arah ahan an setel setelah ah melah melahir irka kan n atau atau  post partum hemorrhagic (PPH) adalah konseku konsekuens ensii perdar perdaraha ahan n berleb berlebiha ihan n dari dari tempat tempat implant implantasi asi plasen plasenta, ta, trauma trauma di traktu traktuss genitalia dan struktur sekitarnya. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering  pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah rumah sakit, sakit, saat datang datang keadaa keadaan n umum/h umum/hemo emodin dinami amikny knyaa sudah sudah membur memburuk, uk, akibat akibatnya nya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 100.000 kelahiran kelahiran hidup dan 43% 43% dari angka tersebut tersebut disebabkan disebabkan oleh perdarahan perdarahan post  partum.

Page 1

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifi spesifik. k. Atonia Atonia uteri, uteri, retens retensio io plasent plasentaa (terma (termasuk suk plasen plasenta ta akreta akreta dan varian variannya nya), ), sisa  plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post  partum.

II. PERDARAHAN POST PARTUM Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500 –  600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir ( Prof. Dr. Rustam Mochtar, 1998). Haemoragic Post Partum ( HPP ) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam  pertama setelah lahirnya bayi ( Williams, 1998 ). Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta sehingga  perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi  perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, meningkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih. Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak. Klasifikasi Klasifik asi perdarahan postpartum post partum menurut menuru t waktu terjadinya :

1. Perd Perdar arah ahan an post post partu artum m prim primer er / dini ini

(early (early postpa postpartu rtum m hemarr hemarrhag hage), e), yaitu yaitu

 perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia

Page 2

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama 2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas adalah : •

Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah : •

Umur yang terlalu muda / tua

•

Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

•

Partus lama dan partus terlantar 

•

Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar 

•

Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta

•

Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir  Laserasi jalan lahir disebabkan oleh robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi. 3. Hematoma Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau  pada daerah jahitan perineum. 4. Lain-lain

Page 3

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada  pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, dan Inversio uteri.

•

Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. Dari luka bekas seksio sesaria

Frekuensi

perdarahan

postpartum

dari

seluruh

persalinan

berdasarkan

penyebabnya :

1. Atoni uteri ( 50 – 60% ). 2. Retensio plasenta ( 16 – 17% ). 3. Sisa plasenta ( 23 – 24% ). 4. Laserasi jalan lahir ( 4 – 5% ). 5. Kelainan darah ( 0,5 – 0,8% ).

•

 Atonia uteri ( 50-60 %)

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pascapersalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan. Predisposisi atonia uteri : •

Grandemultipara

•

Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000 gr)

•

Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)

Page 4

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

•

Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn)

•

Partus lama (exhausted mother)

•

Partus precipitatus

•

Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)

•

Infeksi uterus

•

Anemi berat

•

Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)

•

Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual

•

Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas

•

IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)

•

Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam . Gejala yang selalu ada : uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera

setelah anak lahir ( perdarahan post partum primer ). Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama, pembesaran rahim yang  berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar , persalinan yang serin ( multiparitas ) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dan mendorng rahim ke bawah sementara plasenta belum epas dari rahim. Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila ada  perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan atonia uteri, rahim membesar dan lembek. Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena  perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya

Page 5

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim. Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan supaya penghentian  perdarahan sepecap mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam  pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat dilakukan kompresi baimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa ke dalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan  postpartum ada kemungkinan dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.

•

 Retensio Plasenta (16-17 % )

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah  bayi lahir. Gejala yang selalu ada : plasenta belu lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang – kadang timbul : tali pusat putus akibat raksi  berlebihan, inverse uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. Penyebab retensio plasenta : 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya di bagi menjadi : a. Plasenta adhesive

: plasenta yang melekat pada desidua endometrium

lebih dalam.  b. Plasenta inkerta

: vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus

desidua endometrium sampai ke miometrium. c. Plasenta akreta

: vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai

ke serosa. d. Plasenta perkreta

:

vili

khorialis

 peritoneum dinding rahim.

Page 6

tumbuh

menembus

serosa

atau

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 2. Plasenta sudah lepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim ( akibat kesalahan  penanganan kala III ) yang akan menghalangi plasenta keluar (

plasenta

inkarserata ).

•

 Inversio Uteri 

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Frekuensi inversion uteri ; angka kejadian 1 : 20.000 persalinan. Pembagian inversio uteri : a. Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavumuteri namun  belum keluar dari ruang rongga rahim.  b. Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina. c. Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.

Penyebab inversio uteri : a. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk ).  b. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor – faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri : a. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.  b. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Page 7

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 Gejala klinis inversion uteri : a. Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi stranguasi dan nekrosis.  b. Pemeriksaan dalam : 1. Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam. 2. Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak. 3. Kavum uteri sudah tidak ada.

•

 Perdarahan karena robekan serviks

Setelah persalinan buatan atau kalau ada perdarahan walaupun kontraksi uterus baik  dan darah yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan pemeriksaan dengan speculum. Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, maka robekan tersebut hendaknya dijahit. Untuk memudahkan penjahitan, baiknya fundus uteri ditekan ke bawah hingga cerviks dekat dengan vulva. Kemudian kedua bibir serviks dijepit dengan klem dan ditarik ke bawah. Dalam melakukan jahtan jahtan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan lukanya tapi  pengikatan dari cabang – cabang arteria uterine.

•

 Perdarahan postpartum karena sisa plasenta (23-24 % )

Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, maka harus dilakukan ekksplorasi dari kavum uteri. Potongan -potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan postpartum lambat. Kalau perdarahan banyak  sebaiknya sisa – sisa plasenta ini segera dikeluarkan walaupun ada demam.

Page 8

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

 Robekan Jalan Lahir (4-5 % )

•

Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.Gejala yang kadang – kadang timbul : pucat, lemah, menggigil. Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. a. Robekan serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga serviks seorang multipara  berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulakn perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi  perdarahan yang tidak mau berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah  berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.  b. Robekan Vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam. Terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum. c.

Robekan Perineum Robekan perineum terjadi pada hamper semua persalinan pertama dan tidak jarang juga

 pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus lebih kecil daripada biasa,

Page 9

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran panggul yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika. Perdarahan pada traktus genetalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang  berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat. Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir  adalah : 1) Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar (fundus uteri masih tinggi). a. Kontraksi uterus lembek, lemah dan membesar ( fundus uteri masih tinggi ).  b. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir. c. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat. 2) Atonia uteri ( robekan jaringan lunak ) a. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.  b. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus menerus,  penangnanannya : ambil speculum dan cari robekan. c. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterootonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

III. PLASENTA REST (SISA PLASENTA )

A.

DEFENISI Plasenta rest merupakan tertinggalnya bagian plasenta (satu atau lebih lobus), sehingga

uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan dapat menimbulkan perdarahan post partum  primer atau perdarahan post partum sekunder. Plasenta Rest adalah adanya sisa plasenta di dalam rahim yang sudah lepas tapi belum keluar sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Plasenta rest dapat disebabkan oleh karena atonia uteri, adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat

Page 10

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 kesalahan penanganan kala III, dan hal-hal yang dapat menyebabkan terhalangnya plasenta keluar (Mochtar,1998).

B.

FISIOLOGI & TIPE PLASENTA Plasenta berbentuk bundar atau oval, diameter 15-20cm, tebal 2-3cm, berat 500-600

gram, biasanya plasenta akan berbentuk lengkap pada kehamilan kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim. Letak plasenta yang normal umumnya pada corpus uteri bagian depan atau belakang agak kearah fundus uteri. Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu : •

Bagian janin (fetal portion) Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari uri yang matang terdiri

atas : •

Vili korialis

•

Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole, darah dipompa dengan tekanan 70-80mmHg kedalam ruang interviler sampai lempeng korionik  (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon.Darah tersebut membanjiri vili korialis dan kembali perlahan ke pembuluh darah balik (vena-vena) didesidua dengan tekanan 8mmHg.

•

Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin, dibawah lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin

•

Bagian maternal (maternal portion)

Page 11

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 Bagian maternal terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20buah). Desidua basalis pada uri yang matang disebut lempeng korionik  (basal) dimana sirkulasi utero-plasental berjalan keruang-ruang intervili melalui tali pusat. •

Tali pusat Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya rata-

rata 50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm), strukturnya terdiri atas 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.

Tipe –tipe plasenta •

Menurut bentuknya  Plasenta normal  Plasenta menbranasea (tipis)  Plasenta suksenturiata (satu lobus terpisah)  Plasenta spuria  Plasenta bilobus ( 2 lobus)  Plasenta trilobus (3 lobus)

•

Menurut pelekatan pada dinding rahim  Plasenta adhesiva (melekat)  Plasenta akreta(lebih melekat)  Plasenta inkreta (sampai ke otot polos)  Plasenta perkreta (sampai keserosa)

Page 12

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

C. ETIOLOGI

Sebab-sebab plasenta belum lahir :

 Plasenta belum lepas dari dinding uterus

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena : •

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)

•

Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua sampai miometrium

 Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh: •

Karena atonia uteri

•

Kesalahan penanganan pada kala III sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran konstriksi pada segmen bagian bawah uterus yang dapat menghalangi keluarnya  plasenta.

Keadaan umum yang menambah risiko terjadinya perdarahan postpartum menurut buku Sinopsis Obstetri Fisiologi & Patologi, Prof.Dr. Rustam Mochtar ialah :  Regangan uterus yang berlebihan misalnya pada hydramnion dan kehamilan ganda.

Page 13

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012  Keadaan umum yang lemah, misalnya anemia.  Partus lama atau persalinan sulit (distosia)  Riwayat persalinan dengan perdarahan postpartum.

D. PATOGENESIS Kala tiga dapat dibagi ke dalam 4 fase yaitu : 1. Fase laten Fase laten ditandai dengan menebalnya dinding uterus yang bebas tempat  palsenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis. 2. Fase kontraksi Fase kontraksi ditandai dengan menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat ( dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm ). 3. Fase pelepasan plasenta Pada fase ini plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematon yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta. Akibatnya terjadi robekan di lapisan spongiosa. 4. Fase pengeluaran Pada fase ini plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah  pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Lama kala III pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala III, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

Tanda – tanda lepasnya plasenta : •

Keluarnya darah secara tiba – tiba.

Page 14

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

•

Tali pusat memanjang.

•

Uterus membulat dan memanjang.

Periksa kelengkapan plasenta,yang diperiksa adalah  Permukaan maternal (15-20 kotiledon)  Permukaan fetal  Selaput ketuban  Apakah ada tanda-tanda plasenta suksentaria

E. GEJALA KLINIS Gejala klinis dari plasenta rest yaitu : •

Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan  perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan terjadi karena uterus tidak bisa berkontraksi secara efektif.

•

Tinggi fundus uterus tidak berkurang walaupun uterus berkontraksi

•

Pemerikasan tanda – tanda vital •

Pemeriksaan suhu badan

Suhu biasanya meningkat sampai 38 0C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal ( 36 – 37 0C ), terjadi penurunan akibat hipovolemia. •

 Nadi

Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. •

Tekanan darah

Tekanan darah biasanya turun, memperingan hipovolemia.

Page 15

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

•

Pernafasan

Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal •

Pusing, gelisah, letih, ekstremitas dingin dan dapat terjadi syok 

hipovolemik.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hitung darah lengkap Untuk melihat nilai hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Ht ), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit, pada keadaan yang disertai dengan infeksi 2. Menentukan adanya gangguan koagulasi Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin Time ( aPTT ) atau yang sederhana dengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding Time ( BT ). Ini  penting untuk menyingkirkan garis spons desidua. 3. Pemeriksaan USG Pada pemeriksaan USG akan terlihat adanya sisa plasenta (stoll cell)

G . DIAGNOSIS Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong  persalinan memeriksa lengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta maka untuk  memastikannnya dengan eksplorasi dengan tangan, kuret, atau alat bantu diagnostik  ultrasonografi. Diagnosis perdarahan pasca persalinan : •

Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

Page 16

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

•

Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak 

•

Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari •

Sisa plasenta atau selaput ketuban

•

Robekan rahim

•

Plasenta suksenturiata

•

Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah

•

Pemeriksaan laboratorium : Periksa darah (Hb, COT (Clot Observation Test ). Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan

menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat  berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan  juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi,  pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

H. DIAGNOSA BANDING

 Plasenta akreta  Plasenta inkreta  Plasenta perkreta

I. PENATALAKSANAAN Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi  perdarahan postpartum adalah sebagai berikut :

Page 17

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 1. Menghentikan perdarahan dengan mencari sumber perdarahan 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang. Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :  Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan

 plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca  persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan  Perbaiki keadaan umum dengan memasang infus Rl atau cairan Nacl 0,9 %  Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan Cross match.  Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas

ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. Pada kasus syok parah, dapat gunakan plasma ekspander. Plasma expender diberikan karena cairan ini dapat meresap ke jaringan dan cairan ini dapat menarik cairan lain dari jaringan ke pembuluh darah.  Jika ada indikasi terjadi infeksi yang diikuti dengan demam, menggigil, rabas vagina

 berbau busuk, segera berikan antibiotika spectrum luas. Antibiotik yang dapat diberikan : a. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6 jam +gentamisin 100 mg stat IM, kemudian 80 mg tiap 8 jam+metronidazol 400 atau 500mg secara oral setiap 8 jam.  b. Ampisilin 1 g IV diikuti 500 mg secara IM setiap 6 jam+metronidazol 400 mg atau 500 mg secara oral setiap 8 jam c. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam+gentamisin 100 mg stat IM lalu 80 gr tiap 6 jam. d. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam+kloramfenikol 500 mg secara IV tiap 6 jam.

Page 18

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012  Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau

 jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa  plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase.  Kuretase oleh Dokter. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati

karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. 

Sisa plasenta dapat dikeluarkan dengan manual plasenta. Tindakan ini dapat dilakukan untuk mengeluarkan sisa plasenta yang tertinggal di dalam rahim setelah  plasenta lahir.



Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

 Ekplorasi Cavum Uteri 

 Indikasi

Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk  menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.  Teknik Pelaksanaan

Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan sebelum  plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual.

Page 19

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012  Manual Plasenta

Dilakukan bila plasenta tidak lahir setelah 1 jam bayi lahir disertai managemen aktif  kala III  Kaji ulang indikasi  Persetujan tindaka medis  Kaji ulang prinsip dasar perawatan dan pasang infus  Berikan sedativa dan analgetik   Berikan antibiotik dosis tunggal (profilaksis), Ampisilin 2 g iv ditambah metronidazol

500mg iv  Pasang sarung DTT  Jepit tali pusat dengan krokher dan tegangan sejajar lantai  Masukan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat (gambar 

43.1)  Tangan sebelah menyusuri tali pusat masuk kedalam kavum uteri,sementara itu

tangan yang sebelah lagi menahan fundus uteri,sekaligus untuk mencegah inversio uteri (gambar 43.2)  Dengan baguan lateral jari-jari tangan dicari insersi pingggir plasenta  Buka tangan obstetri menjadi seperti memberi salam,jari-jari dirapatkan  Tentukan implantasi plasenta ,temukan tepi plasenta yang paling bawah  Gerakkan tangan kanan ke kri dan kanan sambil menggeser ke kranial sehingga

semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan  Jika plasenta tidak dapat dilepaskan dari permukaan uterus,kemungkinan plasenta

akreta,dan siapkan laparatomi untuk histerektomi spravaginal

Page 20

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012  Pegang plasenta dan keluarkan tangan bersama plasenta  Pindahkan plasenta tangan luar ke suprasimfisis untuk menahan uterus saat plasenta

dikeluarkan  Eksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada

dinding uterus  Beri oksitosin 10 IU dalam 500 ml cairan IV (garam fisiologis atau RL) 60 gtt/menit

dan masase uterus untuk merangsang kontraksi  Jika masih berdarah banyak,beri ergometrin 0,2 mg IM atau prostaglandin  Periksa apakah plasenta lengkap atau tidak,jika tidak eksplorasi kedalam kavum uteri  Periksa dan perbaiki robeka servik.vagina.atau episiotomi

 Kuretase

Pilihan utama bagi evakuasi uterus adalah aspirasi vakum manual, dilatasi dan kuretase dianjurkan apabila aspirasi vakum manual tidak tersedia. Cara kerja kuretase adalah :  Kaji ulang indikasi  Lakukan konseling dan persetujuan tindakan medis  Persiapkan alat,pasien dan pencegahan infeksi sebelim tindakan  Berikan dukungan emosional.beri petidin 1-2 mg/kg BB IM atau IV sebelum prosedur   Suntikan 10 IU oksitosin IM atau 0.2 mg ergometrin IM sebelim tindakan agar uterus

 berkontraksi dan mengurangi resiko perforasi

Page 21

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012  Lakukan

pemeriksaan

bimanual

untuk

menentukan

bukaan

servik,besar,srah.konsistensi uterus dan kondisi fornises  Lakukan tindakan aseptik / antiseptik pada vagina dan servik   Periksa apakah ada robekan servik atau hasil konsepsi dikanalis servikalsi.jika

ada,keluarkan dengan cunam ovum  Jepit servik dengan tenakulum pada pukul 11.00-13.00.dapat pula menggunakan

cunam ovum untuk menjepit servik (gambar 34.1)  Jika menggunakan tenakulum,suntikan lignokain 0.5% 1 ml pada bibir depan atau

 belakang servik   Dilatasi hanya diperlukan pada missed abortion atau jika sisa hasil konsepsi tertahan

di kavum uteri untu beberapa hari o

Masukkan sendok kuret melalui kanalis servikalis

o

Jika diperlukan dilatasi (gambar 34.2) mulai dengan dilator terkecil sampai kanalis servikalis cukup untuk dilalui sendok kuret (biasanya 10-12mm)

o

Hati-hati jangan merobek serviks atau membuat perforasi uterus

 Lakukan pemeriksaan kedalaman dan kelengkungan uterus dengan penera kavum

uteri  Lakukan kerokkan dinding uterus secara sistematik hingga bersih (terasa seperti

mengenai bagian bersabut) (gambar 34.3)  Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menilai basar dan konsistensi uterus  Hasil evakuasi diperiksa dulu dan dikirim kelabor PA

Perawatan pasca tindakan kuretase :

Page 22

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012

•

Berikan parasetamol 500mg per oral jika perlu

•

Segera mobilisasi dan realimentasi

•

Beri Antibiotik profilaksis,termasuk tetanus profilaksis jika tersedia

•

Konseling KB

•

Boleh pulang 1-2 jam pasca tindakan jika tidak terdapat tanda-tanda komplikasi

•

anjurkan pasien segera kembali ke RS bila terjadi gejala seperti : nyeri perut (lebih beberapa hari)

o

o

 perdarahan berlanjut

o

 perdarahan lebih dari haid

o

demam

o

menggigil

o

 pingsan

Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah dengan menggunakan suji  pembekuan darah sederhana,kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah yang lunak yang mudah hancur nenunjukkan adanya kemungkinan koagulopati.

 J. KOMPLIKASI Perdarahan karena sisa plasenta dapat menyebabkan : •

Syok Hipovolemik 

•

Infeksi

Page 23

Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest 2012 Kuratase dapat menyebabkan : •

Perdarahan

•

Perforasi dinding rahim

•

Infeksi

•

Gangguan trofoblas akibat sisa plasenta yang ada didinding rahim

Page 24