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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO
C01804091488330 DATOS PARA LA TRAMITACIÓN Oficina donde debe tramitar el pasaporte
Fecha en la que debe asistir
La Trinidad
C01804091488330
08/09/2014 Hora: 11:00 am
DATOS PERSONALES Cédula Identidad
Primer apellido
Segundo apellido
Colmenares
Rosales
Sexo
Primer nombre
Segundo Nombre
Masculino
Sergio
Elian
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio Distrito Capital
Libertador
Parroquia
Fecha de nacimiento Día Mes
Año
San Bernardino
15
2013
09
Ciudad
País
Nacionalidad
Caracas
Venezuela
VENEZOLANA
Municipio
Parroquia
DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Miranda
Baruta
Las Minas De Baruta
Ciudad
Urbanización
Avenida/ Calle
Caracas
Terrasas De Santa Ines
La Colina
No. casa o apto
Teléfono residencial
Teléfono celular
Teléfono trabajo
edificio cubagua csj
02129790679
04166107780
04166214134
DATOS PERSONA RESPONSABLE Cédula madre Prim. apellido madre
Seg. apellido madre
Prim. nombre madre
V 16744172
Rosales
Guerrero
Carmen
Seg. nombre madre Zulay
Cédula padre
Prim. apellido padre
Seg. apellido padre
Prim. nombre padre
Seg. nombre padre
V 16858399
Colmenares
Briceño
Sergio
Alfonzo
Cédula R. Legal
Prim. apellido R. Legal
Seg. apellido R. Legal
Prim. nombre R. Legal
Seg. nombre R. Legal
Bajo juramento declaro que son ciertos los da tos contenidos en la presente solicitud
_______________________________ _______________________________ Firma del Solicitante
______________________________ ______________________________ Firma de la madre
____________________________ _____________________________ _ Firma del padre
Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a ONIDEX para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos los procedimientos legales legales pertinentes, a mi menor hijo(a)
