Departemen Departemen Ilmu Kedokteran Kedokteran Forensik dan Mediko Legal Rumah Sakit dr. Mohammad Mohammad Hoesin Palembang
Pro: justicia Rahasia
No
: HK. 04.11.13.2545 04.11.13.2545
Lampiran
:-
Perihal
: Pemeriksaan Jenazah a.n yang belum diketahui
Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu sebelas pukul sembilan belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Daerah Sumatera Selatan Resort Banyuasin sektor Mariana dengan nomor polisi R /03 / 111 / 2011 / Reskrim tanggal dua puluh satu belas bulan Maret tahun dua ribu sebelas, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh:……………. oleh:……………. dr. Ramli Bachsin :
Dokter forensik Forensik
dan
Mohammad
pada Mediko Hoesin
Departemen Ilmu Legal
Rumah
Kedokteran
Sakit
Palembang
Dokter dibantu
oleh:........................................ oleh:.............................................................. ............................................ ........................ .. 1.Singgih Prasetyo N, S.Ked
7. Ahmad Angga L, S.Ked
2. Eka Handayani O, S. Ked
8. Defayudina DR, S.Ked
3. Amelia Farianty, S.Ked
9. Meutia Arini, S.Ked
4. Ahmad Hifni, S.Ked
10. Sharlita Indah P, S.Ked
5. Utari Hartati Suryani, S.Ked
11. Malissa , S.Ked
6. Rini Gita Sari, S.Ked
12. Shafiq, S.Ked
1
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut: Nama
:Belum diketahui....................................................................
Tempat/Tgl Lahir
: ±30 tahun. ..........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki............................................................................
Kewarganegaraan
: Indonesia.....………………………………………….........
Pekerjaan
:- …………….……………………….................................
Alamat
:- ...........................................................................................
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:.............................................................. Pemeriksaan luar……………………………….…………………………………... 1.
Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel…………………...............................
2.
Penutup jenazah
: tidak ada.................... ………........…........
3.
Alas jenazah
: tidak ada.......................................................
4.
Pakaian
: ada................................................................
Satu
buah
celana
dalam
berwarna
hijau,
bahan
kaos,
merek
champiro........................................................................................................ 5. 6.
Perhiasan
: tidak ada......................................................
Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ada tato, tidak ada bekas jahitan, panjang
badan
seratus
enam
puluh
sembilan
sentimeter............................................................................................................ 7.
Rambut................................................................................................................ a. Kepala
:hitam, panjang, lurus, panjang sembilan sentimeter,sukar dicabut............................................................
b. Alis
:hitam, lurus,panjang rata-rata nol koma lima sentimeter, sukar dicabut.......................................................................................
c. Kemaluan
:hitam, lurus agak keriting, panjang rata-rata tujuh sentimeter .....................................................................
d. Tungkai
: hitam, halus, jarang, panjang rata-rata satu sentimeter, sukar dicabut....................................................................................... 2
8.
Lubang-lubang………………..……………………………………….............. a. Mata
: kedua kelopak mata tertutup, selaput bola mata pada kedua mata keruh dan ada pelebaran pembuluh darah, warna tirai kedua
mata
dan
diameter
teleng
mata
sulit
dinilai....................................................................................... b. Hidung
: keluar darah...........................................................................
c. Mulut
:tertutup....................................................................................
d. Gigi geligi
: tidak diperiksa........................................................................
e. Telinga
: tidak keluar apa-apa...............................................................
f. Kemaluan
:laki-laki, tidak keluar apa-apa...............................................
g. Dubur
: tidak ada kelainan.................................................................
9. Tanda-tanda kematian:………………………...……………………................. a. Lebam mayat :ada, terdapat pada bagian punggung bagian atas dan pinggang
yang
hilang
pada
penekanan............................................................................... b. Kaku mayat
: tidak ada..............................................................................
c. Pembusukan : tampak warna biru kehijauan pada bagian perut kanan dan kiri
bawah.........................................................................................
10. Luka-luka........................................................................................................................ a.
Terdapat luka memar dan luka lecet pada pipi bagian kanan dan dahi..............
b. Terdapat luka lecet pada dada bagian depan.................................................... c.
Terdapat luka lecet pada kedua tungkai bawah bagian depan...........................
d. Terdapat luka robek warna kehitaman pada punggung kaki kanan, dua koma lima sentimeter dari mata kaki kanan bagian dalam, ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar empat sentimeter, dengan dasar tulang............................ e.
Terdapat luka robek warna kehitaman pada punggung kaki kiri, enam sentimeter di atas mata kaki kiri bagian dalam, ukuran panjang lima koma lima sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, dengan dasar tulang...............................
3
11. Patah tulang
: tidak ada........................................................................................
Kesimpulan: Pada kedua punggung kaki ditemukan luka bakar akibat
bersentuhan dengan logam panas. Penyebab kematian korban sulit ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Kematian akibat sengatan listrik dapat dipertimbangkan........................................................................................................
Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk digunakan bila perlu ...................................................... Dokter yang memeriksa,
dr. Ramli Bachsin NIP: 194807131978031002
4