INTRODUCCIÓN
La problemática que se presenta dentro del campo de los trastornos del lenguaje es muy amplia y variada. Son muchas las alteraciones que se pueden dar en el mismo, procedentes de orígenes diversos y presentando distintos grados de severidad. También varía la incidencia de casos que se dan en cada una de ellas. Una de las anomalías que con mayor frecuencia se presenta y que está entre las que tienen un pronóstico más favorable, es la dislalia o trastornos en la articulación del lenguaje de carácter funcional, aspecto al que está dedicada la presente obra. Esta se centra fundamentalmente en su rehabilitación. La dislalia no reviste un carácter de gravedad y son muy positivos los resultados de su reeducación'. No obstante, si no se somete a un tratamiento precoz adecuado, puede traer consecuencias muy negativas, por la influencia que ejerce sobre la personalidad del niño y su adaptación social, así como en su rendimiento escolar, ya que las frustraciones que puede crear en el sujeto influyen, tanto en su equilibrio emocional, como en su desarrollo intelectual. Los diversos casos de niños dislálicos, en los que, con una sintomatología semejante, se dan circunstancias de desarrollo y situaciones ambientales diferentes, plantean una serie de interrogantes, tales como los siguientes: ¿Por qué algunos niños, sin alteraciones neurológicas ni lesiones orgánicas, no son capaces, por sí mismos, de hablar correctamente? ¿Cuáles son las causas significativas de estos trastornos?. ¿Cómo detectar estas causas? 9
¿Que posibilidades existen y qué medios pueden ponerse para su rehabilitación? ¿Cómo se podrían prevenir estos trastornos? A estos interrogantes y otros similares, se intenta dar respuesta en la obra que presentamos. Se expondrán, en primer lugar, las causas que. según la experiencia, aparecen con más frecuencia como generadoras de esta anomalía. A la vista de estas causas y para valorar la posible implicación de cada una de ellas en cada caso concreto, se presentaran una serie de pruebas, fáciles de aplicar y útiles en sus resultados, con las que se puede detectar las causas de cada dislalia. Una vez realizado el diagnóstico completo, y a la vista del mismo, es preciso centrarse en la rehabilitación del trastorno. Para ello se presenta una programación general de trabajo, por medio de la cual se puedan subsanar todas las posibles causas encontradas, con el fin de adaptarla después a una programación particular de cada caso, según la etiología detectada. Finalmente, dentro de tas conclusiones generales a que se ha llegado, se expondrán los medios que parecen más idóneos para prevenir la existencia de este trastorno. La presente obra, fundamentada en una base teórica, tiene un carácter eminentemente práctico, puesto que está orientada a la rehabilitación del niño dislalíco. Creemos por esto que pueda ser de gran utilidad a reeducadores, profesores y padres que se encuentren con este problema y deseamos aportar con ella algo positivo a los trabajos realizados sobre la rehabilitación de los trastornos del lenguaje.
10
I. PROCESO DEL D E S A R R O L L O DEL LENGUAJE
I. PROCESO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE El hombre, ser social por naturaleza, tiene como principal vehículo de comunicación el lenguaje, impregnando éste toda su vida. La interrelación, la interpretación de la realidad y la transmisión cultural, con todo lo que ella implica, se hace posible teniendo como medio fundamental el lenguaje. Su estudio puede hacerse desde un punto de vista fisiológico, psicológico, lingüístico, sociológico o cultural, ya que se da una interrelación de todos estos aspectos en la realidad del lenguaje, con una vertiente individual y otra social. El hombre no posee el lenguaje desde el nacimiento, sino que lo adquiere por medio de un proceso laborioso a lo largo de su infancia. Su desenvolvimiento está ligado a. la maduración de las actividades nerviosas superiores. El lenguaje surge primeramente por imitación, en la que intervienen no sólamente factores audio-motores sino igualmente óptico motores, a través de los cuales se va estructurando el lenguaje infantil. Este proceso no abarca sólo la articulación, como imitación de movimientos y sonidos, sino la compresión de lo escuchado y expresado. Todo el complejo desarrollo del lenguaje en el niño sigue un proceso en el que se superponen las distintas etapas, sin que se pueda determinar con exactitud la cronología de las mismas. El presente trabajo va dirigido a los trastornos de la articulación de la palabra y al tratamiento preciso para su rehabilitación, por lo que el aspecto fisiológico del lenguaje es el que más nos interesa, aunque se encuentran implicados en él otros factores, especialmente el psicológico. De aquí la necesidad que más tarde se apuntará, de un tratamiento pluridimensional de cualquier trastorno, atendiendo a la etiología del mismo. 13
II. ÓRGANOS QUE INTERVIENEN EN LA ARTICULACIÓN
1. Órganos de la respiración 2. Órganos de la fonación 3. Órganos de la articulación
II.ORGANOS QUE INTERVIENEN EN LA ARTICULACIÓN DE LOS FONEMAS El conjunto de órganos que intervienen en la articulación del lenguaje se pueden dividir en tres grupos: 1. Órganos de la respiración 2. Órganos de la fonación 3. Órganos de la articulación El lenguaje oral se ve afectado cuando se da un funcionamiento anormal en alguno o en varios de estos órganos. Por ejemplo, alteraciones respiratorias pueden producir entre otras cosas algunos tipos de tartamudez; las alteraciones laríngeas pueden ser causa de voz ronca, voz falsa, etc. y las alteraciones en los órganos de la articulación pueden producir las dislalias en general. Como todos estos órganos están sumamente ligados en la función del lenguaje, cuando existe una alteración en alguno de ellos, ésta repercute en los demás. Pasamos a hacer un estudio más detallado de los distintos órganos que intervienen en la articulación del lenguaje. 1. Órganos de la respiración Los órganos propios de la respiración son los pulmones, los bronquios y la tráquea, siendo los primeros los que tienen un papel más fundamental. 17
1.1. Función respiratoria y tipos de respiración.La respiración tiene una doble función: Por una parte, la de aportar el oxígeno necesario a la sangre, expulsando el anhídrido carbónico que se origina en la combustión en el interior de los tejidos o respiración vital, y por otra, proporcionar la cantidad de aire suficiente para poder realizar el acto de la fonación y vencer los órganos articuladores. Esta mecánica de la respiración o respiración fónica es la que aquí nos interesa. Los movimientos pulmonares, que se suceden de manera regular y rítmica son dos: la entrada de aire o inspiración y la salida o espiración, pudiéndose producir en este último el sonido articulado. Las vías normales por las cuates se produce el paso del aire son: fosas nasales, faringe, laringe, tráquea, bronquios y pulmones. Cuando la salida de la corriente de aire se utiliza para articular los fonemas, el camino a seguir es el siguiente: pulmones, bronquios, tráquea, laringe, parte de la faringe, boca, siguiendo por las fosas nasales solamente para articular los fonemas, m, n, ñ. En la inspiración, el aire debe pasar por las fosas nasales, no debiendo ser sustituida nunca la respiración nasal por la bucal, ya que la boca sólo debe ser utilizada en este momento como vía excepcional de auxilio. Las fosas nasales tienen además una función excitorrefleja sobre los movimiento respiratorios y fonatorios, según Terneaud, quien ha demostrado "que toda insuficiencia respiratoria nasal disminuye el rendimiento vocal, y que toda mutilación importante de la mucosa nasal, determina afecciones laríngeas y vocales" (1) La presión atmosférica introduce el aire en los pulmones, al ser ensanchada la caja torácica por los músculos inspiradores que crean una presión negativa. Este aumento de la capacidad torácica se produce en tres sentidos: en el diámetro vertical, por el descenso del diafragma, en el anteroposterior por el desplazamiento del esternón, debido al movimiento costal, y en el diámetro transversal por la acción de los músculos intercostales sobre las costillas. La acción del diafragma es de gran importancia en la función respiratoria, mayor aún que la acción de la caja del tórax, produciendo su alteración defectos en la respiración. El diafragma se puede considerar como el centro del equilibrio toracoabdominal Este músculo, que es la pared más móvil del tórax, permite la venilación de la parte inferior de los pulmones, que es la de mayor capacidad, colocando el esfuerzo de la inspiración lejos del cuello y permitiendo la relajación del mismo. Al estar de pie el diafragma desciende, siendo la mejor posición para la emisión de la voz, al darse una mejor ventilación pulmonar por la acción del diafragma. La espiración está producida por la elasticidad pulmonar, la (1) CANUYT; "La voz". Cit Corredera Sánchez, T. "Defectos en la dicción infantil" Ed (Kapelusz. Buenos Aires. 1944. Pag. 1 1 .
>
retracción de los cartílagos costales y la presión de tas visceras abdominales hacia arriba. Atendiendo a la movilidad de las distintas partes del aparato respiratorio, se pueden distinguir tres tipos de respiración: a.- Respiración costal superior o clavicular. Se puede observar cómo, durante la inspiración, en este tipo, se abomba la parte superior del tórax, elevando la clavícula y los hombros y hundiendo el abdomen. Este tipo de respiración se da más frecuentemente en la mujer. b- Respiración abdominal o diafragmática. En la inspiración se abomba la parte anterior del abdomen por el descenso del diafragma, hundiéndose en la espiración, permaneciendo inmóvil la parte superior del tórax. c- Respiración costoabdominal. Se da la inspiración de los dos tipos anteriores, con gran movilidad lateral de las costillas inferiores y de la parte superior del abdomen. Este tipo es el más recomendable para la fonación. La capacidad normal de los pulmones es de 4 a 5 litros por término medio, pudiéndose dar variaciones según la talla y volumen del tórax de cada individuo. El "aire corriente" o "volumen respiratorio" es la denominación que se da a la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en un movimiento respiratorio normal completo (inspiración - espiración), siendo aproximadamente de medio litro. El "aire complementario" es el que se puede introducir en una inspiración forzada, que está alrededor de dos litros. El aire que se desaloja en una espiración forzada, después de una espiración normal, se le denomina "aire de reserva" y está también en los dos litros aproximadamente. El "aire residual" es el volúmen de aire que permanece en los pulmones después de una espiración forzada, siendo su valor de un litro. La respiración es una actividad rítmica producida por una excitación espontánea, cuyo estímulo es la composición química de la sangre. La inspiración es casi uniforme, por estar producida por contracciones musculares, mientras que la espiración tiene un primer momento más rápido, para hacerse luego más larga y lenta, por estar producida por reacciones elásticas. La espiración mientras se habla, es de 8 a 12 veces más larga que la inspiración. La respiración y la fonación están más sujetas a los estados emocionales que la articulación.
19
2. Órganos de la fonación. La laringe es el órgano esencial de la fonación. Está situada en la zona media anterior del cuello, en continuidad con la faringe y en la parte superior de la tráquea. Tiene forma de pirámide triangular truncada con la base dirigida hacia arriba. Está separada de la faringe por la epiglotis y su vértice truncado se une a la tráquea. Sus dimensiones en un hombre adulto, son de 48 mm. de diámetro vertical, 48 mm. transversal y 35 mm. anteroposterior, siendo algo menor en la mujer. 2.1. Constitución anatómica de ¡a laringe. En la constitución interna de la laringe se pueden distinguir tres zonas: la de las cuerdas o ligamentos vocales, llamada zona glótica; la superior a ella o vestíbulo laríngeo y la inferior o subglotis. La zona glótica es la fundamental, ya que en ella se produce el sonido laríngeo. Se presentan en esta zona cuatro repliegues membranosos; dos superiores y dos inferiores. Los inferiores son las cuerdas o ligamentos vocales, elementos fundamentales de la fonación y a las superiores se les denomina falsas cuerdas. Las cuerdas vocales verdaderas o ligamentos vocales, están situadas horizontalmente en dirección anteroposterior. Por su parte anterior están unidas al cartílago tiroides, por la posterior a los dos cartílagos aritenoides. La longitud de estos repliegues vocales es, por término medio, de 20 a 25 mm. en el hombre y de 16 a 20 mm. en la mujer. Las cuerdas vocales inferiores o verdaderas, son más gruesas que las superiores o falsas cuerdas. El espacio vacio que queda entre los dos ligamentos inferiores de las cuerdas vocales recibe el nombre de glotis. Este espacio se puede dividir en dos partes: una anterior de forma triangular, denominada glotis vocal o interligamentosa, y la otra formada por el espacio que queda entre los cartílagos aritenoides, que, en la posición de descanso de la laringe, tiene una forma rectangular y se denomina glotis intercartilaginosa o respiratoria. Entre las cuerdas vocales y los ligamentos superiores, existe un espacio denominado ventrículo de Morgagni, que comunica con la glotis. Los principales cartílagos que forman la laringe son: el cricoides que une la laringe con la tráquea; el tiroides que actúa como escudo protector de las cuerdas vocales; los aritenoides, en número de dos, que están situados en la parte posterior y superior del cricoides, y la epiglotis, que es fibrocartilago, que separa la laringe de la faringe y actúa en el momento de la deglución para impedir el paso de los alimentos a la laringe. 20
2.2. Función fonatoria de la laringe. Además de otras funciones, como la respiratoria, la de protección de los órganos de la respiración y la de participación en la deglución, es función fundamental de la laringe la fonación o emisión de la voz. Para que el sonido pueda producirse es necesario: A) que la corriente de aire tenga la fuerza suficiente para separar las cuerdas vocales de su posición de descanso; B) que las cuerdas vocales se aproximen lo suficiente para cerrar el orificio glótico, dejando tan sólo un estrecho paso al aire, que variará según los tonos, siendo mayor para el grave y menor para el agudo; C) que las cuerdas vocales estén tensas. De los cuatro elementos constitutivos del sonido, que son: la intensidad, el tono, el timbre y la duración, los tres primeros tienen su origen en la laringe. La intensidad depende de la presión aérea espirada, que determina una mayor o menor amplitud vibratoria de las cuerdas vocales. El tono está determinado por la frecuencia de la vibraciones o número de ellas que se dan por segundo. Es agudo el sonido producido por un gran número de vibraciones, y grave aquel en que los repliegues vocales se mueven con más lentitud. El timbre permite distinguir unos sonidos de otros aunque se produzcan con el mismo tono y la misma intensidad. El tono fundamental crea una serie de armónicos que se le superponen. El conjunto formado por el tono fundamental, más los armónicos filtrados por los resonadores, constituye el timbre del sonido. La variación del timbre depende de la caja de resonancia, su constitución o sus alteraciones. Parte anterior cartílago tiroides
cuerdas vocales
cartílago aritenoides Cuerdas abiertas para la respiración
Parte posterior fig. 1- Posición de las cuerdas vocales.
Cuerdas cerradas antes de la fonación
21
3. Órganos de la articulación. La corriente de aire productora del sonido, pasa de la zona laríngea a la región laringo-faríngea y a la faringe oral, donde se va a realizar toda la división del material fónico. En esta zona se encuentran los órganos, por medio de los cuales, se va a producir la articulación del sonido, siendo la boca el centro de todos ellos. Los órganos que intervienen en la articulación se pueden dividir en dos grupos, según la movilidad que presenten en su papel de modificadores del sonido laríngeo. Así se pueden clasificar en: órganos activos y órganos pasivos. 3 . 1 . Órganos activos de la articulación. 3.1.1. Labios. Los labios, además de las funciones vegetativas que poseen, son órganos fonéticos de gran importancia, constituyendo por la variación de su abertura, un filtro para el sonido. Intervienen en la articulación de los fonemas bilabiales como / p / , / b / y /m/ y los labiodentales, como /{/. Igualmente tienen un papel importante en la articulación de los fonemas vocálicos /o/ y /u/. 3.1.2. Lengua, La lengua es el órgano que presenta mayor movilidad y es importante no sólo como órgano del gusto y táctil, interviniendo en la masticación, succión, deglución, etc., sino que es uno de los órganos fundamentales del habla, ya que sus diferentes formas y posiciones producen los distintos fonemas. La cara superior o dorso de la lengua; se puede dividir en tres regiones que, de delante a atrás se denominan: predorsal, mediodorsal y postdorsal. La punta de la lengua se denomina ápice. Su movilidad es de gran importancia, en especial para la articulación de algunos fonemas. De ahí los trastornos que puede acarrear para el lenguaje, su hipertrofia, falta de energía o de movilidad, pudiendo ser motivado esto último, por la acción del frenillo. La lengua actúa directamente en la articulación de los fonemas linguodentales o dentales: /t/, /d/; linguointerdentales: /z/; linguoalveolares o alveolares: /s/, /n/, /l/, /r/ y /t/; linguopalatales o palatales: /y/, /ch/, /ll/, /ñ/, y linguovelares: /k/, /g/, /j /.
3.2.1. Paladar. El paladar constituye la parte superior de la cavidad bucal y se encuentra dividida en dos zonas: la anterior, ósea, que recibe el nombre de paladar duro, y la posterior, denominada paladar blando o velo del paladar. La región palatina, con forma de bóveda, constituye una especie de tabique y separa las fosas nasales de la cavidad bucal. El paladar duro comienza inmediatamente detrás de los alvéolos, y se divide en prepaladar, mediopaladar y postpaladar. El paladarblando o velo del paladar, se divide en zona prevelar y postvelar. El velo palatino juega un papel de gran importancia en la articulación del lenguaje, que sólo se ve-sobrepasada por la de la lengua. De tal forma, que cuando el velo falta, el habla se desorganiza totalmente. Durante la fonación el velo se eleva, se engruesa y se dobla en ángulo recto, aunque no de la misma manera, al mismo nivel, ni toma la misma forma en los distintos fonemas. La mayor elevación se produce en la /g/ y por el contrario la / f / y la /v/ requieren poca. 3.2.2. Alvéolos. Entre los incisivos superiores y el comienzo del paladar duro, existe una zona de transición, que recibe el nombre de alvéolos. Al ponerse en contacto con ellos la lengua, constituyen el punto de articulación de los fonemas alveolares. 3.2.3. Dientes. Los dientes son órganos necesarios para una correcta articulación, principalmente de los fonemas labiodentales e interdentales, ya que constituyen el punto fijo para su articulación. La carencia de los mismos hace notar su precisión, al apreciar las dificultades articulatorias que su falta lleva consigo. 3.2.4. Fosas nasales. Si durante la emisión de un sonido se desciende el velo del paladar, poniendo en comunicación la cavidad bucofaríngea con las fosas nasales, el aire fonador pasa por encima del velo del paladar, saliendo a través de la cavidad nasal, que produce un filtro de los sonidos graves. Al cerrarse los órganos articulatorios bucales y pasar el aire a través del conducto nasal, se producen los fonemas nasales.
3.2. Órganos pasivos de la articulación. Como su nombre indica estos órganos intervienen de forma pasiva, con una movilidad muy escasa en la articulación de los fonemas, al ponerse en contacto con ellos los órganos activos anteriormente descritos. 22
23
III. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS
1. Dislalia evolutiva 2. Dislalia funcional 3. Dislalia audiógena 4. Dislalia orgánica
III. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS
El concepto de dislalia corresponde al trastorno en la articulación de los fonemas, o bien por ausencia o alteración de algunos sonidos concretos o por la sustitución de éstos por otros de forma improcedente. Se trata pues de una incapacidad para pronunciar o formar correctamente ciertos fonemas o grupos de fonemas. La dislalia puede afectar a cualquier consonante o vocal. Así puede presentarse el defecto referido a un solo fonema o a varios en número indeterminado, o afectar tan sólo a la asociación de consonantes, cuando éstas aparecen unidas en una sola sílaba, omitiendo en este caso una de ellas. El lenguaje de un niño dislálico, si se encuentra muy afectado al extenderse a muchos fonemas, puede llegar a hacerse ininteligible, por las desfiguraciones verbales que emplea continuamente. La dislalia puede ser motivada por distintas causas. Teniendo en cuenta de una forma genérica el origen de su producción, se hará la clasificación de las mismas. Pero en cualquier caso, fuera de la dislalia de evolución que forma parte de un proceso normal del desarrollo del lenguaje, debe ser tratada, lo más precozmente posible, para conseguir su rehabilitación Hay que tener en cuenta que, al menos refiriéndose a algunos fonemas, no a todos, lo que en un idioma puede ser considerado como una articulación defectuosa, para otro no lo es. Pero en estos casos no se trata de dificultad, sino del contexto social del idioma de cada país, que puede determinar algunas formas características de articulación. Atendiendo a sus causas podemos clasificar las dislalias en: 1. Dislalia evolutiva 2. Dislalia funcional 3. Dislalia audiógena 4. Dislalia orgánica 27
1. Dislalia evolutiva.
Se denomina dislalia evolutiva, aquella fase del desarrollo del lenguaje infantil en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las palabras que escucha, de formar los estereotipos acústicoarticulatorios correctos. A causa de ello repite las palabras de forma incorrecta desde el punto de vista fonético. Los síntomas que aparecen son, por tanto, los de la dislalia, al darse una articulación defectuosa. Dentro de una evolución normal en la maduración del niño, estas dificultades se van superando y sólo si persisten más allá de los cuatro o cinco años, se pueden considerar como patológicas. Aunque la dislalia evolutiva no precisa un tratamiento directo al formar parte de un proceso normal, es necesario mantener con el niño un comportamiento adecuado que ayude a su maduración general pira evitar posteriores problemas, y que no permita una fijación del esquema defectuoso, que en ese momento es normal para él. Por ello, es conveniente siempre hablarle de forma clara y adulta no imitándole en sus defectos, ni tomárselos como una gracia, lo que puede reforzarle la pronunciación defectuosa e impedir su evolución.
2. Dislalia funcional.
La dislalia funcional es un defecto en el desarrollo de la articulación del lenguaje, por una función anómala de los órganos periféricos en la que se dan las anomalías anteriormente descritas al tratar del concepto general de la dislalia, sin que existan trastornos o modificaciones orgánicas en el sujeto, sino tan sólo una incapacidad funcional. La dislalia funcional puede darse en cualquier fonema, pero lo más frecuente es la sustitución, omisión o deformación de la /r/, /k/, /l/, /s/, /z/ y /ch/. El niño dislálico, en unos casos, sabe que articula mal y él quisiera corregirse y trata de imitamos, pero sus órganos no obedecen con la facilidad que él desea, y no encuentran el movimiento concreto que debe ser realizado para pronunciar un sonido correctamente. El fonema es el resultado final de la acción de la respiración, de la fonación y de la articulación. Pero en estos casos existe una in28
capacidad o dificultad funcional en cualquiera de estos aspectos que impide la perfecta articulación. En otras ocasiones, aunque la dificultad sea la misma, el niño no percibe su defecto por la fijación que tiene del mismo, no pudiendo él distinguir las articulaciones que emite bien y las que emite mal. Para la denominación de los distintos errores que se dan en la dislalia, se utiliza una terminología derivada del nombre griego del fonema afectado, con la terminación "tismo" o "cismo". Así la articulación defectuosa de la /s/ se denomina sigmatismo la de la /d/ deltacismo, etc. Cuando un fonema es sustituido por otro se antepone "para", como el pararrotacismo. El resultado de la experiencia, así como los resultados estadísticos existentes, demuestran que se da una mayor incidencia de dislalias en el sexo masculino que en el femenino. 2.1. Etiología. La etiología de la dislalia funcional es muy variada, pudiendo existir una serie de causas que determinan unos mismos efectos de articulación defectuosa. En muchos casos no es una sóla la causa determinante, sino que estas anormalidades funcionales se deben, por lo general, a una combinación de factores que están todos ellos incidiendo sobre el niño. Es importante conocer en el estudio de cada caso cuáles son estas posibles causas, para aplicar el tratamiento adecuado atendiendo a aquel factor que está impidiendo el desarrollo y normal evolución del lenguaje del niño. En cualquier caso la dislalia funcional nunca es producida por una lesión del sistema nervioso central, la cual ocasionaría otra serie de trastornos, sino que, en general, estará motivada por una inmadurez del sujeto que impide un funcionamiento adecuado de los órganos que intervienen en la articulación del lenguaje. Vamos a presentar una serie de causas que pueden ser determinantes de la dislalia funcional, siguiendo el orden con que aparecen de mayor a menor frecuencia. Hay que tener en cuenta, como ya queda dicho, que en muchos casos habrá una interrelación de estos factores actuando sobre el sujeto. 2.1.1. Escasa habilidad motora. El desenvolvimiento del lenguaje está estrechamente ligado al desenvolvimiento de las funciones del movimiento, es decir de la motricidad fina que entra en juego directamente en la articulación del lenguaje. Existe, por tanto, una relación directa entre el grado de retraso motor y el grado de retraso del lenguaje en los defectos de pronunciación. 29
Por ello estos defectos irán desapareciendo al mismo tiempo que se va desarrollando la motricidad fina, pues el niño irá adquiriendo la agilidad y coordinación de movimientos que precisa para hablar correctamente. De aquí la necesidad de enfocar el tratamiento, no sólo en orden a enseñar a articular, sino a desarrollar todo el aspecto psicomotor del sujeto, educando todos ios movimientos, aunque no sean inmediatamente utilizados en la articulación de la palabra y organizando su esquema corporal. Esta causa es la que se encuentra más frecuentemente en los casos de dislalias funcionales, pues, aunque se den asociados otros factores que facilitan la generación del trastorno, la mayoría de estos niños tienen torpeza en los movimientos de los órganos del aparato fonador y una falta de coordinación motriz general, aunque ésta sólo se manifieste en los movimientos de destreza fina 2.1.2. Dificultades en la percepción del espacio y el tiempo. En muchos casos el trastorno de la articulación está asociado a trastornos de la percepción y a la organización espacio-temporal, siendo difícil llegar a un desarrollo del lenguaje sin una evolución correcta de la percepción. El lenguaje comienza a surgir en el niño por imitación de movimientos y sonidos. Es muy difícil que puedan darse los primeros si el niño no es capaz de percibirlos tal como son, si no tiene interiorrizadas las nociones del espacio y el tiempo. En ocasiones el niño ve un movimiento, pero no lo percibe tal y como es y no es capaz de diferenciar una articulación de otra, porque él las percibe de forma semejante sin lograr captar los matices que las distinguen por falta de desarrollo de la capacidad perceptiva. El desarrollo de la percepción tiene un interés extraordinario para la necesaria evolución del lenguaje, encontrándose muchos niños dislálicos con dificultades en este aspecto. 2.1.3. Falta de compresión o discriminación auditiva. Algunos niños tienen dificultades en cuanto a la discriminación acústica de los fonemas por capacidad insuficiente de diferenciación de unos a otros. El niño no podrá imitar los sonidos diferentes, porque no es capaz de discriminarlos como tales. En estos casos falta capacidad para discernir los intervalos entre dos sonidos, las diferencias de intensidad y las duraciones, como igualmente el sentido rítmico es muy imperfecto. Cuando estas causas aparecen pueden generar una dislalia producida, no porque el niño no oiga, sino por una falta de compre-
sión auditiva, creando un fallo en la exacta imitación de los fonemas oidos. El niño oye bien, pero analiza o integra mal los fonemas correctos que oye. La educación auditiva y rítmica será, por tanto, un medio para lograr hablar con perfección. 2.1.4. Factores psicológicos. Los factores psicológicos juegan un papel muy importante como generadores de trastornos de lenguaje, encontrándose, en muchos casos, asociados a cualquiera de las otras causas descritas. Cualquier trastorno de tipo afectivo puede incidir sobre el lenguaje del niño haciendo que quede fijado en etapas anteriores, impidiendo una normal evolución en su desarrollo. Una falta de cariño, una inadaptación familiar, un problema de celos ante la venida de un hermano pequeño, la actitud ansiosa de los padres, la existencia de un rechazo hacia el niño, experiencias traumatizantes por ambiente familiar desunido, por falta de alguno de los padres o por un accidente, pueden provocar un trastorno en el desarrollo de la personalidad del niño que se refleje en la expresión de su lenguaje, ya que existe una interacción continuada entre el lenguaje y el desarrollo de la personalidad. Así, toda perturbación psicoafectiva de la primera infancia retarda y perturba la normal evolución del lenguaje. En estos casos falta la necesidad emocional de comunicarse, que es un elemento básico para el desarrollo del habla en el niño. 2.1.5. Factores ambientales. El ambiente es un factor de gran importancia en la evolución del niño, que junto con los elementos o capacidades personales, irán determinando su desarrollo y maduración. Así muchos de los factores psicológicos, anteriormente descritos que retardan o retienen esta evolución de la personalidad, con todo lo que esto conlleva, está ocasionado por factores ambientales poco favorecedores. En primer lugar se puede citar la carencia de ambiente familiar. Esta es la situación de aquellos niños que viven en instituciones en las cuales, aunque traten de ser estimuladoras de su desarrollo, les falta la cercanía de los padres y el ambiente afectivo normal que precisan para su maduración en todos los órdenes y esto se refleja en muchos casos en su expresión hablada. Otro aspecto importante es el nivel cultural del ambiente en que se desenvuelve el niño. Esto se hace notar de forma muy acusada en el vocabulario empleado y en la fluidez de expresión, pero igualmente en el modo de articulación, ya que ésta, en muchas ocasiones, también es defec31
tuosa en el medio en que se mueve. Un problema que en algunos casos se presenta es el del bilingüismo existente en el ambiente en que se desenvuelve el niño, que puede crear desorientaciones en la etapa de fijación de su lenguaje, aunque no sea éste uno de los aspectos-más influyentes en la determinación de su trastorno. Estos factores son más bien de tipo social, pero pueden darse otros entornos ambientales de carácter más patologógico que influyen negativamente en el desarrollo psicoafectivo del niño, y por tanto en la normal evolución de su lenguaje. Entre otros factores se puede citar la superprotección materna que impide la debida maduración del niño, que queda detenido psicológicamente en etapas que debería haber superado. En otras ocasiones será el rechazo, manifestado de una u otra forma, pero percibido por el niño, o la inadaptación familiar, por causas de desunión o desequilibrio de los miembros de la familia, la que actúa de forma traumatizante sobre el pequeño, que no encuentra el medio psicológico adecuado para su desarrollo armónico. 2.1.6. Factores hereditarios. En algunas ocasiones puede darse un factor hereditario que predisponga, al menos, a un trastorno articulatorio, aunque estos casos son menos frecuentes que los anteriormente citados. El factor hereditario, cuando existe, se puede ver reforzado por la imitación de los errores que cometan al hablar los familiares, si es que estas deformaciones articulatorias persisten en ellos. 2.1.7. Deficiencia intelectual. Una manifestación muy frecuente en la deficiencia intelectual es la alteración del lenguaje con dificultades para su articulación. En estos casos no se puede hablar tan sólo de dislalia funcional, sino que son problemas más complejos, donde aparece la dislalia como un síntoma más, y como tal, puede ser igualmente tratada, aunque en estos casos las posibilidades de reeducación estén más limitadas y condicionadas a la capacidad intelectual del sujeto. 2.2. Sintomatologia. Los síntomas que aparecen en la dislalia funcional, son la omisión, sustitución o deformación de los fonemas, como ya se ha descrito. La expresión es, en general, fluida, aunque a veces por
32
su forma se puede hacer ininteligible si aparecen afectados muchos fonemas. Los niños que padecen este trastorno aparecen con frecuencia distraídos, desinteresados, tímidos o agresivos y con escaso rendimiento escolar. En muchas ocasiones el niño cree que habla bien, sin darse cuenta de sus propios errores, y en otras, aunque sea consciente de ellos, es incapaz por sí solo de superarlos, creando a veces este hecho situaciones traumatizantes que dificultan más su rehabilitación.
3. Dislalia audiógena.
Un elemento fundamental en la elaboración del lenguaje es la percepción auditiva, siendo necesario para conseguir una correcta articulación e! poseer una correcta audición. El niño que no oye nada, no hablará nada espontáneamente, y el niño que oye incorrectamente, hablará con defectos. Estas alteraciones de la articulación producidas por una audición defectuosa, se denominan dislalia audiógena. La "hipoacusia, en mayor o menor grado impide la adquisición y el desarrollo del lenguaje, dificulta el aprendizaje de conocimientos escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento social " (1). El niño que presenta una dislalia audiógena, motivada por un déficit auditivo, tendrá especial dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre sí una semejanza, al faltarle la capacidad de diferenciación auditiva. En cualquier caso las alteraciones que presente en el habla el niño hipoacúsico, dependerán de la intensidad de la pérdida de oído que tenga y de la capacidad del niño para compensarla. Generalmente en estos casos, junto a la dislalia, se presentarán alteraciones de la voz y del ritmo, que modificará la cadencia norma] del habla. En muchos casos, estos síntomas en la voz y en la dificultad articulatoria, son las señales de alerta de una sordera, que no es muy importante y que hasta ese momento de la vida del niño en que se presentan estas manifestaciones, ha pasado inadvertida. La causa audiógena de la dislalia se detectará con exactitud con el examen audiométrico que nos indicará la intensidad de la pérdida. Según sus resultados se verá si es necesaria la aplicación de una prótesis auditiva que permita la amplificación del sonido y que en la mayoría de los casos será útil al niño, tanto para el desarrollo de (1) PERELLO. J. "Trastornos del habla". Ed. Científico Médico. - Barcelona 1.973. Pag.262.
su lenguaje como para su vida de relación.
Junto a la ayuda del amplificador el tratamiento irá dirigido, fundamentalmente, a la discriminación auditiva, al perfeccionamiento de su lenguaje, corrigiendo los defectos articulatorios que presente y enseñando las articulaciones ausentes, desarrollando la lectura labial que le ayude en la compresión del lenguaje y mejorando la voz y el ritmo. El tratamiento de la dislalia funcional también puede ser válido para la audiógena, en lo que se refiere a la enseñanza y corrección de la articulación.
4. Dislalia orgánica.
Se denomina dislalia orgánica a aquellos trastornos de la articulación que están motivados por alteraciones orgánicas. Estas alteraciones orgánicas pueden referirse a lesiones del sistema nervioso que afecten al lenguaje, en cuyo caso se denominan más propiamente disartrias. Cuando la alteración afecta a los órganos del habla por anomalías anatómicas o malformaciones de los mismos, se tiende a llarmarlas disglosias. Algunos autores engloban dentro de la dislalia orgánica, como un apartado más, a la dislalia audiógena, ya que está motivada por una alteración o déficit sensorial y como tal se puede considerar de origen orgánico. No osbtante la hemos tratado en distinto apartado, por considerar que presenta una mayor semejanza con la dislalia funcional y como ésta, unas mayores posibilidades de rehabilita'ción con un tratamiento semejante.
vez que ha desaparecido la acción del morbo etiopatogénico que causó la enfermedad neurológica. Son pues, las "situaciones secuela" de la neuropatología las que constituyen el campo de la acción de la clínica y la terapéutica foniátrica". (1)
4.2. Disglosia.
Las anomalías anatómicas y malformaciones de tos órganos del lenguaje son siempre causa de defectos de pronunciación, que se denominan disglosias. Aunque hay autores, como M. Seeman, que las llaman dislalias mecánicas. Sus causas están en malformaciones congénitas en su mayor parte, paro también pueden ser ocasionadas por parálisis periféricas, traumatismos, trastornos del crecimiento, etc. Estas alteraciones pueden estar localizadas en los labios, lengua, paladar óseo o blando, dientes, maxilares o fosas nasales, pero en cualquier caso impedirán al niño una articulación correcta de algunos fonemas. Atendiendo al órgano afectado se clasificarán en disglosias labiales, linguales, palatinas, dentales, mandibulares y nasales o rinolalia. "De las malformaciones anatómicas, las más comunes son las del labio leporino, acompañado o no de fisura del paladar. En estos casos corresponde a la cirugía plástica la reparación del defecto en !a medida de lo posible y luego la ejercitación foniátrica corregirá funcionaimente los fonemas incorrectos". (2)
4 . 1 . Disartria.
Las disartrias pueden ser de origen muy variado dentro del trastorno neurológico, dándose igualmente desde el nacimiento o como consecuencia de enfermedad o accidente posterior que desencadena la lesión cerebral. Generalmente son graves y sus posibilidades de rehabilitación están en relación con la severidad de la lesión producida. "Las alteraciones neurológicas de la fonación, tienen interés logopédico cuando constituyen "situaciones secuela", es decir, una (1) PERELLO, J. "Trastornos del habla". Ed. Cientifíco Médica. Barcelona, 1.973. Pag. 3 34
(2) BERNALDO DE QUIROS, J. "Los grandes problemas del lenguaje infantil". Centro Médico de Investigaciones Foniátricas y Audiológicas. Buenos A i r e s . 1.969. Pag. 368.
IV. TIPOS DE ERRORES EN LA DISLALIA FUNCIONAL
1. Sustitución 2. Omisión 3. Inserción 4. Distorsión
{
IV. TIPOS DE ERRORES EN LA DISLALIA FUNCIONAL
En el capítulo precedente se ha tratado de definir el concepto de dislalia como expresión de un trastorno concreto del lenguaje en su aspecto articulatorio, que, referido a la dislalia funcional, está relacionado con el empleo de los órganos de la fonación, no con su estructura, ya que no existe ningún defecto físico que los motive. No obstante, el niño presenta una dificultad para la articulación correcta y esta dificultad la expresa con distintos tipos de errores. A veces son tantas las alteraciones, que resulta difícil comprender lo que quiere expresar. En otras ocasiones su articulación defectuosa no impide comprender el contenido de su lenguaje, pero en todo caso ha de ser objeto de tratamiento. Algunos nulos sólo cometen un tipo de errores, pero en otros se dan varios asociados, ya que ante distintas dificultades que se les presentan reaccionan de forma diferente. 1. Sustitución. Se denomina sustitución al error de articulación en que un sonido es reemplazado por otro. El niño se siente incapaz de pronunciar una articulación concreta y en su lugar emite otra que le resulta más fácil y asequible. También se puede dar el error de la sustitución por la dificultad en la percepción o en la discriminación auditiva y en este caso el niño percibe el fonema, no de forma correcta, sino tal como él lo emite. La sustitución puede darse al principio, en medio o al final de la palabra. 39
Así frecuentemente el fonema /r / es sustituido por /d/ o por /g/, diciendo "quiedo" y "pego" por "quiero y "perro". El sonido /s/ es sustituido por el /z/, diciendo "caza" por "casa", y el fonema /k/ es reemplazado por el /t/, expresando "tama" por "cama". La sustitución es el error que con mayor frecuencia se presenta en las dislalias funcionales y ofrece una mayor dificultad para su corrección, ya que una vez superada la articulación, cuando el niño es capaz de emitir correctamente el fonema que tenía ausente, tiene que superar una segunda fase, generalmente más larga, en la que tiene que integrarlo en su lenguaje espontáneo. Y aquí está la dificultad, ya que tenía fijada cada palabra con la articulación defectuosa. En estos casos convendrá empezar por enseñarle palabras nuevas con este fonema, en las que le será más fácil automatizarlo, para pasar después a la generalización.
2. Omisión.
Este tipo de error es el que se suele presentar con menos frecuencia.
4. Distorsión.
Se entiende por sonido distorsionado aquel que se da de forma incorrecta o deformada, pero que tampoco es sustituido por otro fonema concreto, sino que su articulación se hace de forma aproximada a la correcta, pero sin llegar a serlo. Generalmente es debido a una imperfecta posición de los órganos de la articulación, a la forma de salida del aire, a la vibración o no vibración de las cuerdas vocales, etc. La distorsión, junto con la sustitución, son los dos errores que con mayor frecuencia aparecen en las dislalias funcionales.
Otra forma que tiene el niño de salvar su dificultad articulatoria es omitiendo el fonema que no sabe pronunciar, sin ser sustituido por ningún otro, pudiéndose dar la omisión en cualquier lugar de la palabra. A veces omite tan sólo la consonante que no sabe pronunciar, y así dirá "apato" por "zapato", o "caetera" por "carretera", pero también suele omitir la sílaba completa que contiene dicha consonante, resultando "camelo" por "caramelo", "lida" por "salida". Cuando se trata de sílabas dobles en las que hay que articular dos consonantes seguidas y existe dificultad para la medial, en estos casos lo más general es omitirla, diciendo "paza" por "plaza", "bazo" por "brazo", "futa" por "fruta", etc.
3. Inserción.
A veces la forma de afrontar un sonido que le resulta dificultoso al niño es intercalando j u n t o a él o t r o sonido que no corresponde a esa palabras y, sin conseguir con ello salvar la dificultad, se convierte en un vicio de dicción. En lugar de "ratón" dirán "aratón", o en lugar de "plato" dirán "patato. 40
41
V. INCIDENCIA RECIPROCA ENTRE EL HABLA Y LA PERSONALIDAD
1. Situación y aceptación familiar 2. Actitud del niño frente a su problema 3. Situación escolar
V. INCIDENCIA RECIPROCA ENTRE EL HABLA Y LA PERSONALIDAD
"El lenguaje es una capacidad compleja en la que intervienen múltiples factores, entre los cuales los de orden psicológico influyen en su desarrollo y ulterior desenvolvimiento". (1) De aquí la interrelación mutua que existe entre el habla y la personalidad de un sujeto. Como ya ha quedado expuesto en el apartado de la etiología de la dislalia funcional, en muchos casos existen factores psicológicos aislados o asociados a otros, que son generadores de trastornos en la expresión del lenguaje. En estos casos el habla defectuosa, será un síntoma más de la psicopatología del niño. Por esta interacción existente entre el lenguaje y el desarrollo de la personalidad, se constata que las perturbaciones psicoafectivas de la primera infancia dificultan la normal evolución del lenguaje, pero a la vez un trastorno del lenguaje frena la evolución afectiva y social del niño, inhibiéndole en sus relaciones con los demás, influyendo, por tanto, en el desarrollo de su personalidad. En ocasiones la presencia de un trastorno en el habla puede ser el dato que haga descubrir la existencia de un conflicto y la presencia de mecanismos y actitudes neuróticas precoces, que corregidas a tiempo evitarán inconvenientes mayores. (1) BERNALDO DE QUIROS, J. "Los grandes problemas del lenguaje infantil". Centro Médico de Investigaciones Foniatricas y Audiológicas. Buenos Aires 1.969. Pag. 61.
45
I. Situación y aceptación familiar.
La familia es el medio psicológico donde el niño debe ir encontrando los estímulos y las respuestas para su maduración armónica. En su seno será donde primeramente irá adquiriendo la necesidad y la capacidad de comunicarse. Pero a la vez, toda alteración en las interrelaciones familiares, puede frenar el desarrollo psicoafectivo del niño, pudiendo aparecer el trastorno del habla como un síntoma más de este desequilibrio, como ya quedaba expresado al hablar de los factores ambientales, dentro de la etiología de la dislalia funcional Aquí tendrán un papel decisivo la personalidad y conducta de los padres, sus relaciones entre sí y las del niño con los hermanos u otros miembros de la familia con los que conviva. Las condiciones afectivas de los primeros años tienen un papel decisivo en el desarrollo de la personalidad y la actitud verbal es uno de los aspectos de la misma. Es preciso una necesidad emocional de comunicarse, de apertura del niño a los otros, para que el lenguaje vaya desarrollándose. "Responden también a un mecanismo psicógeno y a motivaciones ambientales, aquellos casos en que, luego de haberse alcanzado un nivel lingüístico acorde con la edad, reaparecen en el lenguaje formas y modalidades expresivas propias de edades anteriores. El niño de 5 a 6 años vuelve a hablar como lo hacía a los 3 o como lo hace el hermanito menor, por quien se siente desplazado en el cariño y la atención de sus padres. Con la vuelta a un lenguaje más infantil pretende fortalecer sus vínculos afectivos y recuperar su primacía en el grupo familiar" (1). A veces sucede que siendo las condiciones y situación familiar de aparente estabilidad afectiva, al aparecer en el niño un trastorno del lenguaje, motivado por otras causas, este hecho da lugar a reacciones familiares desajustadas, por falta de aceptación del problema Como consecuencia se siguen actitudes de superprotección, de rechazo, que a veces puede estar encubierto por una protección excesiva o de ansiedad porque el niño supere su defecto. Todas estas reacciones no hacen sino rodear ai niño de un ambiente que agrava su problema, en lugar de facilitar su rehabilitación.
(1) AZCOAGA. DERMAN FRUTOS. "Alteraciones del lenguaje en el niño". Editoral Biblioteca. República Argentina. Rosario 1.971. Pág. 88.
2. Actitud del niño frente a su problema. Aunque en muchos casos el niño no sabe en qué momento pronuncia mal, porque no discrimina el sonido correcto del incorrecto, aún así, él sabe que habla con defectos, que no habla igual que los demás niños, además de que, tanto en el medio familiar como en el escolar, se lo habrán hecho saber. Ante esta situación el niño puede tener una reacción de frustración, manifestándose en forma de agresividad, ya que la agresión es una reacción lógica del niño ante la frustración. Otra forma de reacción ante su incapacidad para expresarse correctamente, es el retraimiento y la timidez. En estos casos el niño evitará todos los contactos y posibilidades de relacionarse con los demás, por temor a tener que hablar y no saberlo hacer con perfección. El haber sufrido algún trauma o humillación por esta causa, le hará irse cerrando cada vez más y disminuyendo la confianza en sí mismo y en sus posibilidades de superación, con una inseguridad creciente. Por todo ello, conviene que la reeducación comience lo antes posible, para evitar, por esta causa, posibles deformaciones en la personalidad del niño afectado. 3. Situación escolar. Cuando el niño comienza su periodo de escolaridad presentando un defecto en la articulación de su lenguaje, este hecho supondrá, por lo general, un handicap para su integración social en el grupo y para conseguir un rendimiento en proporción a su capacidad. En el medió escolar en el que se mueve, se puede sentir fácilmente marginado por los compañeros, que a veces ni le entenderán cuando se expresa, si se trata de un caso severo. Con frecuencia le dirán que habla mal y le humillaran, creando con ello nuevos traumas en el niño e inhibiciones que irán empeorando su situación. Si ésta es muy traumatizante, también hará disminuir su rendimiento escolar. Pero aún en casos en los que no se ve con tanta fuerza esta situación frustrante, porque el defecto sea menos relevante siempre habrá, por lo general, una disminución en el rendimiento escolar, porque el niño se manifestará como distraído, poco centrado, y a veces presentará otros trastornos en la lectura y la escritura, por las dificultades que tiene para la percepción, para la orientación espacial, para la discriminación auditiva, etc. Cuando los errores que comete no son muchos, la familia no trata a veces de ponerle remedio hasta llegar a la edad escolar, en que se hacen más patentes sus manifestaciones. 47
VI. DIAGNOSTICO DE LA DISLALIA FUNCIONAL
1. Anamnesis 2. Articulación 3. Inteligencia 4. Psicomotricidad 5. Percepción y orientación espacial 6. Percepción temporal y ritmo 7. Percepción y discriminación auditiva 8. Personalidad 9. Exámenes complementarios
VI. DIAGNOSTICO DE LA DISLALIA FUNCIONAL
Hemos visto hasta aquí en qué consiste la dislalia funcional, qué dificultades y qué consecuencias conlleva para el niño que presenta esta alteración. Igualmente hemos analizado, dentro de su etiología, las posibles causas que pueden determinar este trastorno. Pero estas causas son múltiples y, aunque en muchos casos se presenten varias de ellas asociadas, nunca aparecerán todas como cuadro generador de esta dificultad funcional. Es fundamental, por tanto, detectar en cada caso el punto o puntos de arranque de donde ha surgido el problema, los síntomas significativos, para que el tratamiento del mismo vaya dirigido a todos aquellos aspectos en los que existe un deterioro o déficit, con un enfoque pluridimensional, que corrija, no sólo el efecto, sino también la causa. En este punto nos planteamos el interrogante: ¿cómo detectar estas causas?. Para conseguirlo es necesario comenzar por un diagnóstico completo, que abarque el análisis y estudio de la situación del niño en todos aquellos aspectos en los que hemos visto que puede estar la causa de una dislalia funcional, sin conformamos nunca con un mero análisis de la articulación, aunque éste sea un aspecto del diagnóstico completo. Vamos a ir analizando las distintas partes o facetas que debe tener un diagnóstico completo de la dislalia funcional, presentando a la vez las posibles pruebas a realizar en cada una de ellas y que, a través de la experiencia, han resultado positivas y simples para aportar los datos que precisamos. 51
VI. DIAGNOSTICO DE LA DISLALIA FUNCIONAL
Hemos visto hasta aquí en qué consiste la dislalia funcional, qué dificultades y qué consecuencias conlleva para el niño que presenta esta alteración. Igualmente hemos analizado, dentro de su etiología, las posibles causas que pueden determinar este trastorno. Pero estas causas son múltiples y, aunque en muchos casos se presenten varias de ellas asociadas, nunca aparecerán todas como cuadro generador de esta dificultad funcional. Es fundamental, por tanto, detectar en cada caso el punto o puntos de arranque de donde ha surgido el problema, los síntomas significativos, para que el tratamiento del mismo vaya dirigido a todos aquellos aspectos en los que existe un deterioro o déficit, con un enfoque pluridimensional, que corrija, no sólo el efecto, sino también !a causa. En este punto nos planteamos el interrogante: ¿cómo detectar estas causas?. Para conseguirlo es necesario comenzar por un diagnóstico completo, que abarque el análisis y estudio de la situación del niño en todos aquellos aspectos en los que hemos visto que puede estar la causa de una dislalia funcional, sin conformarnos nunca con un mero análisis de la articulación, aunque éste sea un aspecto del diagnóstico completo. Vamos a ir analizando las distintas partes o facetas que debe tener un diagnóstico completo de la dislalia funcional, presentando a la vez las posibles pruebas a realizar en cada una de ellas y que, a través de la experiencia, han resultado positivas y simples para aportar los datos que precisamos. 51
1. Anamnesis.
Cuando un niño se presenta con un problema de articulación, el primer paso orientador que necesitamos es conocer su situación personal y familiar a través de los datos proporcionados por los padres. Para ello el diagnóstico comenzara por una anamnesis personal y familiar que recoja aquellos aspectos que sólo la familia nos puede proporcionar y que, a la vez, nos orientará para sospechar, en algunos casos, que la dislalia que se presenta no es meramente funcional, sino de origen audiógeno o neurológico, y en estos casos será preciso requerir los exámenes médicos complementarios que formen el cuadro preciso para realizar una orientación y rehabilitación adecuada. "La entrevista con los padres referida a un trastorno del lenguaje infantil reviste gran importancia y debe basarse no sólo en datos estrictamente lingüísticos, sino, como toda anamnesis, en datos referidos a la maduración general". (1) En la Entrevista necesaria para realizar la anamnesis "se debe mostrar simpatía para la persona y tratar sinceramente de comprender su conducta y sus problemas. La ligazón se establece cuando se muestra aceptación" (2). En la anamnesis habrá que hacer constar: 1.1. Dalos personales. 1.1.1. Filiación. - Nombre y apellidos - Fecha de nacimiento - Dirección - Nombre de los padres - Número de hermanos y lugar que ocupa entre ellos. • 1.1.2. Historial personal. - Historia del defecto que presenta - Cuándo lo han percibido y si ha habido regresiones o variaciones en su intensidad. - Circunstancias del embarazo y del parto. - Enfermedades sufridas por el niño, traumatismos o disminuciones percibidas en su audición. - Dificultades respiratorias. - Desarrollo del lenguaje. •cuándo comenzó a hablar. • expresividad o retraimiento en su comunicación. (1) BERNALDO DE QUIROS. J. "El lenguaje en el niño" Centro Medico de investigaciones Foniatricas y Audiológicas. Buenos Aires 1.963. Pág. 104. (2) PERELLO, J. "Exploración Fonoaudiológica" 1.973. Pág. l.
Ed. Científico Médica. Barcelona
— Desarrollo psicomotor • cuándo comenzó a sostener la cabeza, a coger las cosas, a sentarse, a arrastrarse, a ponerse de pie, a andar solo. • habilidad manual que observan en él. • zurdería. - Personalidad. • actitud del niño en la vida familiar. • relación con los padres. • relación con los hermanos u otros miembros de la familia. • adaptación familiar. - Escolaridad (cuando ésta ya se ha iniciado). • actitud del niño frente ai medio escolar. • rendimiento. 12. Datos familiares. -
Ocupación de los padres. Situación socio-económica. Antecedentes familiares de defectos del habla. Relaciones familiares o atmósfera emotiva familiar. Actitud de los padres frente al problema del niño.
Todos los datos reseñados pueden servir como indicativos, pudiendo omitir o añadir los que se consideren oportunos según los casos e incluso pedir a los familiares si creen que hay algo más que pueda ser de utilidad. Algunos de ellos no será preciso abordarlos directamente con los padres, sino que, a través del desarrollo de la entrevista, se podrán ir recogiendo las impresiones necesarias para darles repuesta, según las actitudes que van apareciendo. 2. Articulación. Después de conocidos los datos preliminares que nos servirán como orientativos, hay que proceder a hacer el exámen de la articulación del niño, para conocer exactamente los defectos que presenta. El examen de la pronunciación debe ser completo y sistemático, para que no pase desapercibida en el mismo ninguna forma de dislalia. Será necesario precisar la situación del fonema-problema, si es inicial, intermedia o final y a qué tipo de expresión está referido, si al lenguaje repetido, dirigido o espontáneo. 53
2.1. Lenguaje repetido. Para el lenguaje repetido se utilizará una lista de palabras en las cuales el sonido examinado esté contenido en todas las situaciones mencionadas. Para este examen pueden ser utilizadas las listas de palabras que exponemos en el apartado del tratamiento que hace referencia a los ejercicios de repetición, sin que sea necesario el que se den todas las que aparecen en cada fonema, sino tan sólo alguna de cada modalidad en lo que se refiere a la situación que presenta. Esta exploración se puede hacer en partes, con objeto de no cansar al niño. 2.2. Lenguaje dirigido. Otra forma de examen para conseguir la expresión dirigida consistirá en presentar una serie de objetos o dibujos conocidos por el niño, cuyos nombres contengan el fonema a examinar. Si el niño ya sabe leer, también se puede incluir aquí una prueba de lectura para observar cómo es su articulación en la misma. 2.3. Lenguaje espontáneo. Finalmente habrá que observar cómo habla el niño en su lenguaje espontáneo y esto se conseguirá a base de preguntas y de entablar una conversación dirigida a los datos que queremos analizar. A veces sucede que en el lenguaje espontáneo aparecen errores que no se dieron en el lenguaje repetido, en el que por imitación supo hacerlo bien, pero falta la automatización de los mecanismos necesarios. En el resultado de todo este examen habrá que hacer constar el tipo de error que presenta, si se da una sustitución, omisión o distorsión de cada fonema afectado, como igualmente si el defecto es permanente o depende de su situación en la palabra. En ocasiones se encuentran casos en los que se da una disparidad total entre el resultado del examen del lenguaje repetido y el espontáneo, siendo el primero totalmente correcto en todas sus manifestaciones, sin que aparezca en el mismo ninguna forma de dislalia. Por el contrario, al comenzar a hablar de forma espontánea la expresión está llena de distorsiones y desfiguraciones verbales, que convierten el lenguaje en una jerga ininteligible. Esto supone que en esta forma de manifestación, al ser libre, se está proyectando una distorsión de la personalidad, siendo en este caso utilizado el lenguaje como medio de expresión de problemas más profundos. En estas ocasiones, al no existir propiamente un defecto de articulación, el tratamiento que se precisa es psicológico y no logopédico. 54
3. Inteligencia. Un primer factor a analizar en los niños que presentan trastornos articularlos es su nivel intelectual, ya que un déficit en este aspecto puede ser la causa de su dificultad. Es importante determinar esta faceta para saber si nos encontramos ante un caso de dislalia de carácter funcional o ante un caso de deficiencia mental, en la que el trastorno de la palabra será un síntoma más como parte de un cuadro más complejo y que requerirá un tratamiento adecuado a toda la problemática de un niño deficiente, en el que las posibilidades de rehabilitación se verán más condicionadas. Para hacer el diagnóstico de la capacidad intelectual se pueden utilizar distintas pruebas, siendo siempre conveniente valerse de más de una, para que los resultados obtenidos tengan una mayor validez. 3.1. Desarrollo intelectual. A modo indicativo se pueden citar los siguientes tests para el estudio de este apartado: Matrices Progresivas de Raven y test de la figura humana de Goodenough. Las Matrices Progresivas de Raven es un test que pertenece al tipo de pruebas complementarias, en las que el niño ha de indicar la parte que falta a un dibujo, presentando las ventajas de ser sencillu de aplicar, adaptado a los niños y sin intervención del factor verbal que, en nuestro caso, se presenta deteriorado. "La escala ha sido ideada para abarcar la totalidad de los niveles del desenvolvimiento intelectual, a partir del momento en que el niño es capaz de aprehender la idea de descubrir la pieza ausente para completar un dibujo. Es lo suficientemente amplia como para proporcionar una valoración confiable de la capacidad individual para comparar y razonar por analogía, sin ser indebidamente fatigoso o psicológicamente difícil de manejar". (1) El test de la figura humana de Goodenough es una sencilla prueba de "papel y lápiz" en que se pide al niño que dibuje una figura humana. Sus resultados pueden proporcionar una valoración del desarrollo intelectual, además de dar una información sobre el nivel de conocimiento del esquema corporal y la organización espacial, pudiendo también manifestar dificultades de orden afectivo. (1) PERELLO. J. "exploración fonoaudiologica".Ed. Científico Médica. Barcelona, 1.973. Pág. 164.
55
3.2. Compresión verbal. Dentro de este aspecto del diagnóstico de la capacidad intelectual del niño, se puede hacer un análisis de su compresión verbal. Para ello podemos seguir las pruebas siguientes: test de Vocabulario en imágenes de Peabody y test de Conceptos básicos de Boehm. En el test de Vocabulario en imágenes de Peabody se presentan al niño varios dibujos pidiéndole que señale el que corresponda a la palabra que se le indique. A través de él, podremos conocer el nivel de vocabulario que posee sin que tenga que intervenir la palabra hablada, con lo cual queda libre de la dificultad que podría suponer una prueba de vocabulario para niños dislálicos cuyo lenguaje estuviera muy afectado. A través de la prueba de Conceptos básicos de Boehm se detectará la compresión y el dominio que el niño tiene de una serie de conceptos básicos y que en muchos casos hacen referencia a las nociones espacio-temporales, que más tarde habrá que analizar y cuya denominación puede desconocer.
4. Psicomotricidad. Ya hemos visto, al realizar el estudio de la etiología de la dislalia, la importancia que tiene el aspecto motriz como factor generador de este trastorno y la experiencia demuestra que la mayoría de los niños afectados del mismo tienen dificultades en su habilidad motora. De aquí la importancia que tiene en el diagnóstico el detectar estas posibles limitaciones o falta de desarrollo. Para un conocimiento completo de este aspecto es necesario hacer un análisis de las conductas motrices de base por una parte y de la motricidad buco-facial por otra, interesando conocer también la conducta respiratoria y la capacidad de relajación.
4 . 1 . Conductas motrices de base. Para observar las conductas motrices de base se puede utilizar el test de Ozeretsky que analiza el desarrollo de la psicomotricidad general en el niño, con una escala aplicable a edades de cuatro a quince años. 56
En esta prueba se exploran seis aspectos: Coordinación estática. Coordinación dinámica de las manos. Coordinación dinámica general. Rapidez de los movimientos. Movimientos simultáneos. Sincinesias.
4.2. Motricidad buco-facial. Además de conocer el estado del desarrollo de la motricidad general, es preciso determinar el grado de movilidad que existe en los órganos activos de la articulación. Para su observación se pueden realizar algunos de los ejercicios de lengua y de labios expuestos en el tratamiento, en el apartado correspondiente a este aspecto, para poder determinar si existe una agilidad normal, media o si presenta mucha dificultad para los movimientos de la lengua y los labios. Interesa conocer principalmente la soltura de la lengua para realizar movimientos laterales, llevando el ápice de la misma de una comisura labial a la otra, con un movimiento libre sin pasarla arrastrando sobre el labio inferior. Es necesario también precisar la capacidad que se presenta para los movimientos de elevación de la lengua, apoyando su punta en el centro del labio inferior y superior, respectivamente, manteniendo la boca abierta y los labios inmóviles. Se pedirán a continuación movimientos giratorios de la lengua, siguiendo toda la superficie de los labios," primero en un sentido y luego en el contrario. Todos estos movimientos será preciso realizarlos al ritmo que se les vaya marcando, pasando de uno lento a otro más rápido y a la inversa, para observar la agilidad que tiene en los cambios de ritmo. También interesa observar si existe independencia de movimientos o si, por el contrario, se dan movimientos asociados, como seguir los de la lengua con balanceos de cabeza simultáneos. El desarrollo de la motricidad fina se observará también en los movimientos de sacar la lengua lo menos posible, sin abrir la boca, de forma que sólo aparezca la punta entre los labios y esto realizado a un ritmo rápido. De los labios interesa en principio conocer si presentan rigidez, para lo cual se pedirá al niño que los deje flojos y entreabiertos y el reeducador imprimirá movimientos laterales al labio inferior para constatar su pasividad. También se pedirá que proyecten los labios unidos y seguidamente, manteniéndolos unidos o cerrados, estirar la boca como si fuera a sonreír. 57
Finalmente, intentarán morderse el labio inferior con lo* dientes superiores y a la inversa. 4.3. Conducta respiratoria. Por la relación que tiene la función respiratoria con la realización del acto de la fonación, también es conveniente conocer el estado de la misma y las dificultades que en este aspecto presenta el niño. Para su observación también se pueden seguir algunos ejercicios de los programados en el tratamiento. Convendrá analizar, a través de ellos, !a capacidad que tiene el nulo para la •espiración nasal. • espiración bucal. • fuerza y duración del soplo. Se cronometrará cada espiración anotándose el número de segundos. "La correspondencia entre la edad y la duración media deberá ser: 6 años, 5 segundos 7 ",7" 9 " , 10 " 10 " , 12 " 11 " , 14 " "(1)
4.4. Tono y relajación. También interesa conocer, antes de iniciar el tratamiento, la capacidad que tiene el niño para relajarse y el fondo tónico habitual en él para poder trabajar en este aspecto, si es que lo precisa. Para realizar este análisis se pueden seguir las pruebas siguientes: a.- Pasividad. Para observar la pasividad en el balanceo, se colocará al sujeto de pie frente al examinador con los brazos caidos a lo largo del cuerpo. "Advertencia:
. — Mover lateralmente los hombros de manera que se provoquen grandes oscilaciones de los brazos. — La misma prueba, pero moviendo un poco por encima del codo para apreciar la relajación de los antebrazos. (I) PICQ, L. VAYER. P, -Educación psicomotriz y retraso mental". Ed. Científico Médica. Barcelona. 1.969. Pag. 248.
58
— La misma prueba ahora a nivel de las muñecas para comprobar la relajación de las manos." (1) "Anotar: — Si hay o no pasividad (ni resistencia ni participación). — La amplitud de los desplazamientos y las diferencias eventuales entre ambos lados. — Si la oscilación es reducida, comprobar si existe oposición bloqueo o rigidez y a qué nivel, o también si hay participación voluntaria" (2) Para observar la pasividad en la caída, se puede actuar de la siguiente manera: "Para cada uno de los miembros superiores: coger la mano del sujeto y levantar el brazo hasta la horizontal. Luego soltarlo. Anotar: — Si la caída es libre o no. — Si hay movimiento de péndulo. — Por el contrario, si existe bloqueo frenado o algún movimiento voluntario". (3) b.- Relajación. Para conocer las posibilidades que presenta el sujeto para relajarse se le rumbará sobre una alfombra en posición decúbito dorsal. "Después de un corto instante, coger la mano del sujeto, levantar suavemente el miembro superior e imprimirle un movimiento de balanceo. Soltar inopinadamente, de manera que éste vuelva a caer en su sitio primitivo: — un brazo después del otro — los dos brazos simultáneamente"(4) "Colocar la mano sobre la rodilla e imprimir a la pierna un movimiento de balanceo (alternando rotación interna y externa), lo mismo varias veces con ambas piernas. Anotar, para cada prueba, la calidad de relajación obtenida (la relajación es buena cuando no hay ningún freno, ninguna resistencia ni participación alguna en el movimiento); apreciar también la pesadez del miembro, la libertad de las articulaciones, la amplitud de los movimientos provocados y la naturalidad de la caida" (1) 5 Percepción y orientación espacial. Es muy interesante el análisis de este apartado, que juega un papel importante en la articulación del lenguaje. Convendrá (1) PUCHER, H. "Trastornos psicomotores en el niño". Ed. Toray Masson, S.A. Barcelona 1.973. Pág. 32 (2) ibídem. pág. 33 (3) Ibidem. (4) Ibidem. (1) Ibidem. Pág. 34. 59
conocer el estado de la organización perceptiva del niño y su orientación espacial. 5.1. Organización perceptiva. Para descubrir un posible déficit en este aspecto se puede utilizar el test de L. Bender, que constituye un instrumento de medida fácil de manejar y capaz de discriminar según las edades. Este test, de numerosas aplicaciones psicológicas, presenta el interés, en nuestro caso, de determinar la maduración de los niños, explorando la función visomotora, que está asociada a la capacidad del lenguaje, el cual necesita para su desarrollo un grado preciso de madurez perceptivo-motor. 5.2. Organización del espacio. Es conveniente estudiar las posibilidades que el niño tiene para orientarse en el espacio. Para conocer su organización espacial habremos de ver si reconoce las coordenadas de derecha-izquierda y con qué seguridad y rapidez lo hace. Para ello utilizaremos la prueba de Piaget "derecha-izquierda", en la. que el niño deberá reconocer estos conceptos en sí mismo, en otro y en la posición relativa de tres objetos. Se completará con la prueba de Head, "mano - ojo - oreja", en la que imitará los movimientos del examinador cara a cara, después los ejecutará a una orden verbal y finalmente vendrá la imitación de figuras esquemáticas. Ambas pruebas ofrecen una escala de desarrollo desde los seis hasta los doce-catorce años, muy útiles para el estudio de este aspecto.
6. Percepción temporal y ritmo. Para estudiar y diagnosticar la capacidad que tiene el niño para percibir y discriminar distintos tiempos y distintos ritmos que se le presenten y con ello conocer el estado de su estructuración temporal, resultará de utilidad la aplicación de las Pruebas de ritmo de Mira Stambak. Estas pruebas constan de tres partes que estudian: Tempo espontáneo. Reproducción de estructuras rítmicas. Comprensión del simbolismo de estructuras rítmicas y su reproducción. El "tempo" espontáneo valora la cadencia espontánea del sujeto para una actividad motriz y la regularidad que sigue en la misma. La reproducción de estructuras rítmicas mide las posibilidades de aprehesión inmediata de una estructura rítmica que se le hace escuchar y que va presentando una dificultad creciente. Por medio 60
de la compresión del simbolismo de estructuras rítmicas y su reproducción, se conocerá la compresión que tiene de cierto simbolismo y la capacidad de reproducción correcta, indicando con ello las posibilidades que presenta de estructuración temporal y rítmica. 7. Percepción y discriminación auditiva. Es este otro factor importante cuyo déficit puede ocasionar trastornos en el habla del niño y que por tanto es necesario analizar para llegar a realizar un diagnóstico preciso del caso. 7.1. Discriminación de sonidos. Para conocer qué grado de percepción y discriminación auditiva posee el niño, convendrá comenzar por el análisis de los sonidos, observando si es capaz de reconocer y diferenciar unos de otros. Para ello se pueden seguir algunos de los ejercicios programados al respecto en el tratamiento que presentamos, haciendo constar si su reconocimiento es bueno, mediano o deficiente. De los ejercicios propuestos para el tratamiento interesa aplicar en la prueba de diagnóstico los referidos a intensidad y duración del sonido y los de discriminación de sonidos producidos por distintos objetos que el niño conozca y siempre realizados tras él para que no tenga más vía de reconocimiento que la auditiva. 7.2. Discriminación de fonemas. Igualmente se procederá a realizar el análisis de la discriminación fonemática, observando si reconoce los fonemas que son iguales y los que son diferentes o dado un fonema ver si sabe si está o no en las palabras que proponemos. También aquí se pueden seguir algunos de los ejercicios programados, para realizar la evaluación correspondiente. 7.3. Discriminación de palabras. Después de estudiados los anteriores aspectos se pasará a observar la capacidad que el niño tiene para diferenciar unas palabras de otras, cuando tienen sonidos muy semejantes. Se presentarán pares de palabras cortas, con los mismos fonemas vocálicos e igualmente situados, en las que sólo varíe alguna consonante y que requieran una norma] discriminación auditiva para poder realizar la diferenciación. También en este caso se pueden presentar para el examen las listas de palabras expuestas en el tratamiento en los ejercicios de audibilización. 61
8. Personalidad. Como ya hemos visto en el estudio de la etiología de la dislalia funcional, un trastorno de la personalidad del niño o un desajuste en su adaptación, puede ocasionar una alteración o detención en la normal evolución de su lenguaje. Por ello también este aspecto deberá ser estudiado dentro de un diagnóstico que abarque el análisis de todos los posibles factores que puedan incidir en el deterioro que se presenta, con el fin de llevar a cabo el tratamiento adecuado a cada caso. En el análisis de este apartado se puede utilizar el test proyectivo de la familia de Corman, en el que, a través del dibujo de la familia, el niño proyectará sus conflictos personales, si es que existen. Es un test de fácil aplicación y de ejecución rápida. VII. TRATAMIENTO 9. Exámenes complementarios. Los exámenes complementarios solamente se realizarán en aquellos casos en que, a través del análisis descrito y de los datos que aporte la familia, se presuma la existencia de otros factores ajenos a los que constituyen la etiología de la dislalia funciona!. Estos exámenes serán de carácter médico y se referirán al estudio neurológico que detecte alguna posible lesión en este campo, y audiométrico, que pueda medir la pérdida de audición cuando se teme que ésta exista.
-
62
1. Enfoque pluridimensional del tratamiento 2. Necesidad de tratamiento precoz 3. Condiciones que debe tener la reeducación
VII. TRATAMIENTO
1. Enfoque pluridimensional del tratamiento.
Al hablar del tratamiento que debe seguir el niño que presenta una dislalia funcional, es preciso tener en cuenta la necesidad de llevar a cabo un tratamiento integral que trascienda el aspecto limitado de la dificultad de la expresión. Este enfoque pluridimensional está basado en que los trastomos del lenguaje, generalmente, no aparecen como manifestaciones aisladas, sino que forman parte de una constelación de síntomas, motivados por distintas causas, como consecuencia de las cuales aparece la dificultad de expresión. Por ello, junto a la labor rehabilitadora de corrección de las articulaciones defectuosas, es preciso enfocar el tratamiento en un sentido más amplio, orientando la reeducación a todos aquellos aspectos que inciden en la expresión del lenguaje hablado, consiguiendo, con la mejora de las distintas funciones, las disposiciones necesarias para corregir los defectos que el habla del niño presenta. Para lograr su total integración es necesario conseguir una maduración neurológica y psíquica completa. Por otra parte el trastorno lingüístico, en especial si es severo, repercute en las características y reacciones psicológicas del niño, pudiendo llegar a motivar serios problemas de personalidad y adaptación, como a la inversa, estos problemas, en algunos casos, pueden dar origen a trastornos de lenguaje. Tanto en una como en otra situación, es preciso, junto ai tratamiento general encaminado a la ordenación y reeducación del lenguaje, llevar a cabo un tratamiento de psicoterapia, cuando esto se vea necesario, para así, con una labor conjunta y pluridemensional, lograr la rehabilitación e integración total de la persona. Por este amplio enfoque que debe tener el tratamiento, es preciso destacar la importancia que en el mismo tiene el trabajo de
equipo.
2. Necesidad de tratamiento precoz.
Cuanto más tempranamente se inicie la reeducación y cuanto más pequeño sea el niño, el pronóstico será mucho más positivo. Pero es preciso no confundir una dislalia funcional, que ya tiene un carácter patológico por una función anómala de los órganos periféricos, con una dislalia de evolución, que no es más que el defecto de articulación normal en la evolución del lenguaje. Pero si esta articulación defectuosa persiste pasados los cuatro o cinco años, ya puede tener carácter patológico y será conveniente comenzar lo antes posible con el tratamiento adecuado. Si no se atiende debidamente, el defecto se afianza, los órganos fonatorios pierden plasticidad y su corrección se hará cada vez más costosa. Por otra parte, dejar que persista la incorrecta pronunciación supone entorpecer el desarrollo psíquico del niño, con los consiguientes problemas que esto le puede traer y el retraso del proceso escolar.
3. Condiciones que debe tener la reeducación.
3.1. Relación personal entre el reeducador y el niño. Una condición esencial del éxito de la reeducación es ¡a relación personal que el reeducador va a establecer con los niños. Del carácter que tenga esta relación dependerá, en parte, el éxito de la rehabilitación. Es preciso crear, durante las sesiones, un clima de distensión y confianza, donde no se den juicios valorativos, sino una aceptación total de ¡a persona tal y como es, con una compresión precisa y empática del niño, de su mundo y su problema. En la medida en que el reeducador sea capaz de crear un clima generador de seguridad mediante el respeto positivo e incondicional, más fácilmente se logrará la rehabilitación. Es importante no centrar la atención del niño sobre sus propias dificultades que pueden llevarle a fijar más éstas y a crearle problemas de adaptación o de inhibición en la comunicación. Las incorrecciones nunca deben ser corregidas como la sanción de una falta, sino presentando los modelos adecuados.
Podemos corregir un error de lenguaje si lo consideramos como una "diferencia", es decir, quitándole su carácter valorativo: "lo que dices no está mal, sino diferente de lo que digo yo o de lo que dicen tus compañeros". Tenemos que reforzar la confianza del niño en sí mismo sin negar la existencia de su problema, pero quitándole el valor emotivo de la calificación comparativa con los demás. 3.2. Carácter progresivo de la reeducación. La reeducación trata de facilitar el desarrollo total del lenguaje y para ello debe seguir las etapas que sigue el niño normalmente en la elaboración del mismo, ya que los estadios madurativos no pueden invertirse y el proceso de desarrollo se caracteriza por ser una construcción progresiva, dentro de la cual cada conducta prepara la siguiente. Nunca se exigirá del niño más de lo que en cada momento puede dar, situación que podría provocar su oposición o inhibición. Las sesiones de reeducación deberán tener una duración de 30 a 45 minutos, evitando la fatiga del niño con variación de ejercicios y pudiéndose dar dos o tres sesiones semanales, según las necesidades de cada caso. 3.3. Utilización de técnicas fundamentales en principios pedagógicos. Todos los ejercicios realizados en el tratamiento tienen una finalidad educativa y requieren una participación y esfuerzo por parte del alumno. Es necesaria la constancia y la repetición de los mismos para llegar a formar los hábitos correctos que eliminen los defectuosos. Siguiendo el carácter progresivo ya citado, se comenzará por aquellas actividades tan simples que puedan ser superadas por el niño. Es necesario que el reeducador tenga muy en cuenta la edad del paciente a la hora de programar un tratamiento de cara al vocabulario a utilizar, la motivación de los ejercicios y la elección y enfoque de los mismos. En todas las actividades habrá que estar atento a la capacidad de respuesta y colaboración del niño, evitando en todo momento el llegar a fatigarle y así adaptar el trabajo al ritmo que ¿1 pueda seguir. 3.4. Colaboración de los padres. El tratamiento de reeducación necesita como condición primordial la colaboración de los padres, a los que será preciso ayudar para que comprendan los problemas del niño y la forma en que ellos pueden contribuir a su superación. En primer lugar hay que conseguir que los padres no vivan con ansiedad el problema del niño. Hay que conocer la dinámica fami67
liar para, si es preciso, provocar las modificaciones relacionales que permitan una normalización del medio en que se desenvuelve el niño. Tanto el niño como los padres, necesitan una relación que los gratifique y que les haga sentir la felicidad de estar juntos. El medio más idóneo para la reeducación del niño es el juego y por ello será preciso realizar juegos con eficacia rehabilitadora, convirtiendo las técnicas en juegos. En este sentido interesará iniciar a la madre en la práctica de estos juegos, para que puedan ser realizados también fuera de las sesiones de reeducación. 3.5. Medio en que debe realizarse la reeducación. Es preciso también cuidar las características de la habitación donde se realice el programa terapéutico. Es conveniente que sea un lugar bien ventilado y poco ruidoso, donde no penetre un tumultuoso ambiente sonoro. Debe tener poca decoración, sin objetos que distraigan la atención del niño, pero que le pueda resultar a la vez acogedor y familiar.
VIII.
1. Tratamiento indirecto dirigido a las funciones que inciden en la expresión oral del lenguaje. 2. Tratamiento directo de la articulación y de su integración en el lenguaje espontáneo.
VIO. PROGRAMACIÓN DEL TRATAMIENTO.
Antes de iniciar un tratamiento de reeducación, es necesario realizar una programación adecuada del mismo. Esta ha de llevarse a cabo a la vista del diagnóstico y pronóstico que se ha dado del niño. De aquí partirán los objetivos que se pretende alcanzar, apoyándose más en las posibilidades que presenta el paciente que en sus deficiencias, para lograr su rehabilitación. Toda programación ha de seguir un orden progresivo en relación a la dificultad presentada: Progresión de los ejercicios y progresión de los estímulos, partiendo siempre de la situación real de cada caso. Al tratar del enfoque pluridimensional que debe tener el tratamiento de la dislalia funcional, ya apuntábamos la necesidad de que este tratamiento fuera dirigido, no sólo a la corrección de las articulaciones, sino a todos aquéllos aspectos que inciden en la expresión del lenguaje hablado, facilitándola o entorpeciéndola. Vamos a hacer a continuación una programación amplia, de todos los aspectos que pueden ser tratados. Pero en cada caso, y a la vista del diagnóstico, habrá que hacer hincapié en aquellos aspectos o funciones que no han adquirido el desarrollo adecuado, pudiendo prescindir de otros tipos de ejercicios de los presentados, para los cuales el niño no tiene ninguna dificultad. Hay aspectos en los que existe una mayor incidencia de dificultad entre los niños dislálicos, como por ejemplo la motricidad y el conocimiento y dominio del propio cuerpo y otros que aparecen con menor frecuencia. Por ello, tras el estudio de cada caso, es preciso hacer una programación individual de cada uno. De aquí que al tratar de hacer una programación, es preciso hacer la distinción entre tratamiento indirecto, cuyos ejercicios van dirigidos a la mejora de las funciones que inciden en la expresión oral del lenguaje, y tratamiento directo, con ejercicios que tienen por objeto conseguir una perfecta articulación y su automatización o integración en el lenguaje espontáneo. 71
1. Tratamiento indirecto dirigido a las funciones que inciden en la expresión oral del lenguaje.
Para una perfecta articulación del lenguaje se precisan una serie de condiciones como son: una buena función respiratoria, un cierto nivel de madurez psicomotriz, una buena percepción y una buena discriminación auditiva, así como agilidad buco-facial que facilite la articulación. El cuadro que presenta cada paciente no afecta, generalmente, a todas estas funciones con la misma intensidad, pero unas u otras se encuentran disminuidas en mayor o menor grado. Por ello, al hacer la programación del tratamiento, nos vamos a referir por igual a todas ellas, aunque a la hora de la aplicación del mismo habrá que detenerse, en cada caso, especialmente en aquéllos aspectos para los que el niño presenta mayor dificultad, hasta conseguir una total rehabilitación, pasando de forma más somera sobre aquéllos que logra dominar con mayor facilidad. Es necesario conseguir una base de maduración previa en estos aspectos antes de comenzar con la corrección directa de las dislalias, para poder realizar ésta sobre bases fisiológicamente sólidas. El tratamiento comenzará, por tanto, con una serie de ejercicios a modo de juegos, que actuarán indirectamente para conseguir el objetivo propuesto. En una segunda fase, se actuará ya directamente sobre el trastorno de articulación, sin dejar los ejercicios anteriores y siguiendo con ambos una marcha paralela de progresión, intensificando unos u otros, según las necesidades de cada caso.
1.1. Ejercicios respiratorios. Al tratar de la respiración y sus órganos, ya hicimos notar la importancia que la función respiratoria tiene para realizar el acto de la fonación. Por tanto, en relación directa con la expresión del lenguaje, está la función respiratoria. Un buen dominio de la misma supondrá una facilitación para la corrección, en especial de algunos defectos de articulación. El aprender a respirar correctamente es, por tanto, el primer paso, y además esencial, para una buena fonación. En general, los niños con problemas de articulación, presentan una marcada dificultad en principio para seguir los ejercicios respiratorios. Su respiración suele ser muy superficial y entrecortada y con escaso dominio para modular la expulsión del 72
aire en el soplo. Por ello, reviste una gran importancia la realización de todo tipo de ejercicios que ayuden a mejorar la función respiratoria. Los ejercicios respiratorios pueden llevarse a cabo directamente, sin aparatos de ningún tipo, o bien ayudados por algún medio o material simple. 1.1.1. Ejercicios respiratorios sin utilizar material. En estos ejercicios hay que tener en cuenta: a) La posición del niño. b) La forma de respirar. c) La duración de cada ejercicio. d) El número de veces que se hará repetir. a) Posición del niño. En general estará de pie, con el tronco en posición vertical y los brazos a los costados. La ropa no le impedirá el libre juego de los movimientos torácicos. También pueden realizarse los ejercicios en posición horizontal en una cama dura y con la cabeza en un plano algo superior. Nunca se harán después de comer. Se procurará que la sala de reeducación esté bien ventilada durante la realización de los ejercicios respiratorios. b) Forma de respirar. La inspiración será nasal, profunda y regular. Nunca violenta ni entrecortada, sino realizada en un solo movimiento. El aire será retenido algunos segundos en los pulmones, realizando después la espiración, que puede ser nasal o bucal. En la inspiración se pondrá cuidado en dilatar las alas de la nariz, pues es frecuente que cuanto más aire se quiere inspirar, más se hunden las aletas nasales y menos cantidad de aire se inspira. Un ciclo respiratorio completo comprende tres tiempos: 1°. tiempo: inspiración nasal amplia y profunda. 2o. tiempo: paro del movimiento respiratorio. Es una ligera suspensión en la que se tiene la sensación de descansar sobre las costillas. 3o . tiempo: espiración bucal o nasal, lenta, controlada, dominada y dócil. La espiración tiene un primer tiempo más rápido, para hacerse luego lenta durante un largo rato. La espiración es más larga que la inspiración, siendo la relación entre ambas de 10 a 16. Al hablar de la función respiratoria ya se apuntaban los tipos de respiración que pueden darse: respiración costal superior o clavicular, abdominal o diafragmática y costoabdominal. En el primer tipo se puede observar cómo, durante la inspiración se abomba la parte superior del tórax y se eleva la clavícula. En el segundo es la pared anterior del abdomen la que se abomba durante la inspira73
ción, hundiéndose en la espiración y permaneciendo inmóvil la parte superior del tórax. En la respiración costoabdominaí se dá movilidad en las costillas inferiores y en la parte superior del abdomen, siendo este tipo el más recomendable para la fonación
Fig. 2. Tipos de respiración. 1. Costal superior o clavicular. 2. Abdominal o diafragmálica. 3. Costoabdominal.
c) Duración. Debe procurarse que la inspiración dure de 6 a 8 segundos. Se retendrá el aire en los pulmones de 2 a 3 segundos, para realizar la espiración de 8 a 10 segundos. d) Repetición. Se repetirá cada ejercicio de 3 a 6 veces, según la dificultad que presente el niño para el mismo. Se puede elegir, para cada día, uno o dos ejercicios de cada serie, que vayan presentando una dificultad creciente. A) Ejercicios con espiración nasal. En todos ellos la boca permanecerá cerrada. 1o. ejercicio. El primer ejercicio consistirá en que el niño tome conciencia de su propia respiración. El acto respiratorio es para él un acto inconsciente y automático, del cual, en primer lugar, tiene que percatarse. Se colocará de pie, en la posición indicada, y se le hará caer en la cuenta de cómo, sucesivamente, va entrando y saliendo en él el aire, cómo va realizando continuamente inspiraciones y espiraciones, Según su edad se le darán estos nombres o si es pequeño se le hablará de entrada y salida del aire. Este ejercicio se repetirá varias veces, pues es muy importante, para el dominio de los ejercicios siguientes, que el niño tome conciencia y "sienta" su propia respiración. Logrado este primer paso se podrá continuar 74
con ejercicios que le lleven a mejorar y dominar su función respiratoria. Así, el acto inconsciente de la respiración, podrá hacerse voluntario y disciplinado. En este ejercicio como en los siguiente no se le hablará todavía de los distintos tipos de respiración, ni se tratará de lograr alguno concreto, sino que, en principio, se le dejará que siga con el tipo de respiración que espontánea y más fácilmente le salga. Más tarde se tratará de lograr la respiración abdominal y la costoabdominal, ya que, generalmente, el niño suele comenzar con la respiración costal superior o clavicular. En este primer inicio de los ejercicios se puede facilitar el acto de la inspiración para que tome conciencia del mismo, haciendo al niño que huela y por tanto que inspire el perfume de la colonia, jabón o una flor olorosa. 2 o . ejercicio. Inspiración nasal, lenta y profunda. Retención del aire. Espiración nasal en la misma forma. 3 o . ejercicio. Inspiración nasal, lenta, dilatando las alas de la nariz. Retención del aire. Espiración nasal lenta y completa. Se le debe indicar al niño que expulse la mayor cantidad de aire posible, 4 o . ejercicio. Inspiración nasal, de la misma forma que en el ejercicio anterior. Retención del aire. Expulsión nasal del aire, rápida y continua. 5 o . ejercicio. Inspiración nasal lenta. Retención del aire. Espiración nasal cortada, en tres o cuatro tiempos o espiraciones, hasta agotar en lo posible el aire de reserva, sin realizar entre ellas ninguna inspiración. 6o ejercicio. Inspiración nasal rápida. Retención del aire. Espiración nasal lenta. 7o ejercicio. Inspiración nasal rápida, dilatando las alas de la nariz. Retención del aire. Espiración nasal lenta. 8o. ejercicio. Inspiración nasal, como en el ejercicio anterior. Retención del aire. Expulsión nasal del aire, de forma rápida. 75
9 o . ejercicio. Inspiración por fosa nasal derecha. Retención del aire. Espiración por fosa nasal izquierda. 10° ejercicio. Inspiración por fosa nasal izquierda. Retención del aire. Espiración por fosa nasal derecha. B) Ejercicios con espiración bucal. En todos ellos la boca permanecerá entreabierta durante la espiración. 1º. ejercicio. Inspiración nasal lenta y profunda. Retención del aire. Espiración bucal de la misma forma. 2o. ejercicio. Inspiración nasal lenta, dilatando las alas de la nariz. Retención del aire. Espiración bucal lenta y completa, tratando de expulsar la mayor cantidad de aire.
tiempos. 9 o . ejercicio. Inspiración por fosa nasal derecha. Retención del aire. Espiración bucal, lenta, regular y completa. 10°. ejercicio. Inspiración por fosa nasal izquierda. Retención del aire. Espiración bucal, lenta, regular y completa. C) Ejercicios con espiración soplante. En este apartado se realizarán todos los ejercicios del anterior, en el mismo orden, pero la espiración bucal en lugar de hacerse con la boca simplemente entreabierta, como se llevaban a cabo los anteriores, se hará soplando, pero sin inflar las mejillas. Por tanto, habrá una inspiración nasal, una retención del aire y una espiración bucal soplando, con las características correspondientes de cada ejercicio.
3 o . ejercicio. Inspiración nasal de la misma forma que en el ejercicio anterior. Retención del aire. Espiración bucal rápida.
D) Ejercicios con espiración silbante. Ejercicios con espiración bucal, en los que la expulsión del aire se hace silbando y se cronometra la duración de la misma.
4o. ejercicio. Inspiración nasal, de la misma forma que en el ejercicio anterior. Retención de aire. Espiración bucal cortada, en tres o cuatro tiempos o espiraciones, hasta agotar en lo posible el aire de reserva, sin realizar entre ellas ninguna nueva inspiración.
1 o . ejercicio. Inspiración nasal, lenta, y completa. Retención del aire. Espiración con la salida del aire en forma lenta y silbando suavemente. Duración: de ocho segundos en adelante.
5 o . ejercicio. Inspiración nasal rápida. Retención del aire. Expulsión del aire por la boca de forma lenta. 6°. ejercicio. Inspiración nasal rápida, dilatando las alas de la nariz. Retención del aire. Espiración bucal lenta. 7o. ejercicio. Inspiración nasal, como en el ejercicio anterior. Retención del aire. Espiración bucal rápida. 8o. ejercicio. Inspiración nasal rápida, ensanchando las alas de la naniz. Retención del aire. Espiración bucal rápida y cortada en tres o cuatro 76
2°. ejercicio. Inspiración como en el ejercicio anterior. Retención del aire. Espiración con la salida del aire de forma violenta y silbando fuerte. Duración: de cuatro segundos en adelante. 3 o ejercicio. Inspiración como en los ejercicios anteriores. Retención del aire. Espiración silbando suavemente, de forma entrecortada en varios tiempos, pero sin volver a inspirar entre ellos. Duración: de quince segundos en adelante. 4o. ejercicio. Inspiración nasal, regular y completa. Después de haber espirado nasal y regularmente y sin vover a inspirar, espirar silbando, con el máximo esfuerzo, con el fin de expulsar la mayor cantidad de aire. Duración: de cinco segundos en adelante. 77
5o. ejercicio. Inspiración como en el ejercicio anterior. Después de haber espirado nasal y regularmente, y sin volver a inspirar, espirar silbando, de forma entrecortada. Duración: de cinco segundos en adelante.
5 o . tipo de ejercicios. Se realizarán los ejercicios colocando al niño las manos en la cintura, haciendo que se eleve sobre las puntas de los pies, durante la inspiración, volviendo a la posición normal mientras dura la espiración.
6o. ejercicio. Inspiración nasal lenta. Retención del aire. Espirar silbando, aumentando poco a poco la fuerza del silbido. Duración: de ocho segundos en adelante.
6°. tipo de ejercicios. Se combinarán, levantando los brazos por los costados a la altura de los hombros, a la vez que se eleva sobre las puntas de los pies, durante la inspiración, volviendo a la posición normal en la espiración.
7o. ejercicio. Inspiración nasal lenta. Retención del aire. Espirar silbando, comenzando fuerte, para ir disminuyendo la fuerza del silbido, hasta casi no percibirse. Duración: de ocho segundos en adelante. E) Ejercicios respiratorios acompañados de movimientos de brazos. o
1 . tipo de ejercicios. Se realizarán todos los ejercicios del primero, segundo ó tercer apartado, haciendo que el niño levante los brazos por ¡os costados, hasta colocarlos horizontalmente a la altura de los hombros, durante la inspiración y los bajará, lentamente, durante la espiración. 2o. tipo de ejercicios. . . ... Se pueden realizar los ejercicios de los tres primeros apartados haciendo que el niño los acompañe con movimientos de brazos, elevándolos lateralmente durante la inspiración hasta colocarlos arriba, verticalmente, de forma que las palmas de las manos se toquen, bajándolos durante la espiración. 3 o . tipo de ejercicios. Se seguirán los mismos ejercicios, levantando los brazos por delante, hasta la posición vertical, durante la inspiración y bajándolos en la espiración. También se puede hacer, variándolo, elevarlos por los costados y bajarlos por delante, en los dos tiempos indicados. 4o. tipo de ejercicios. Partiendo de la posición de los brazos tendidos a lo largo del cuerpo, se llevarán hacia atrás y hacia arriba, todo lo posible, durante la inspiración, en los distintos ejercicios, y se bajarán en la espiración.
F) Ejercicios de los distintos tipos de respiración. En el momento en que se vea que el niño va teniendo conciencia de su función respiratoria y la va dominando, se le podrá hacer la diferenciación de los distintos tipos de respiración: a) Respiración costal superior o clavicular. Generalmente, al pedirle al niño que inspire profundamente, comenzará con la respiración clavicular. Para que el niño se percate de cómo el aire inspirado dilata, en este caso, su tórax, se le hará que coloque su mano sobre el mismo, para que así pueda percibir las dilataciones que se dan con la entrada del aire, elevándose las clavículas y los hombros, en ese momento. b) Respiración abdominal. Después se le hablará de la necesidad de que el aire que inspira baje hasta la parte baja de sus pulmones. Si son pequeños, se les puede comparar los pulmones con dos globos, que se tienen que inflar con el aire que entra y este aire tiene que llegar a la parte baja de los globos, siguiendo el ejemplo, para que también éstos se dilaten. Para que lo pueda comprobar se le colocará una mano sobre la parte superior del tórax del reeducador y la otra en la pared anterior del abdomen. El reeducador realiza la respiración abdominal varias veces seguidas, para que el niño pueda percibir claramente cómo, durante la misma, la parte superior del tórax permanece inmóvil y relajada y se abomba la parte anterior del abdomen, durante la inspiración, hundiéndose ésta en la espiración. Después colocará ¡as manos de la misma forma sobre sí mismo e intentará respirar de igual forma que lo hizo el reeducador. Se le puede facilitar la realización de este ejercicio colocándole de pie, apoyado en la pared, con los talones en el ángulo de la misma, obligándole de esta forma a permanecer derecho. Otra variante de llevar a cabo el ejercicio de respiración abdominal es tumbado, en posición horizontal, con la cabeza un poco
más alta que el resto del cuerpo, con el fin de que pueda observar los movimientos que realiza. Se colocará un libro ligero o un cuaderno sobre su abdomen, para que pueda apreciar cómo, en la inspiración, el libro o cuadernillo se eleva al elevarse la pared anterior del abdomen y desciende con el descenso de la misma, en la espiración. En los ejercicios de respiración abdominal es conveniente colocar los labios en posición de silbar, los dientes incisivos separados dos o tres milímetros, la lengua aplanada y descendida y la cavidad bucal ahuecada. El aire espirado debe producir un ligero sonido en los labios, al soplar con fuerza. La resistencia que oponen los labios es útil para hacer trabajar el diafragma. Tanto la inspiración como la espiración, se harán con fuerza, pero sin brusquedad. c) Respiración costo-abdominal. Estos ejercicios se comenzarán como los anteriores, haciendo siempre que perciba el niño los movimientos de su cuerpo con sus manos. Comenzará la inspiración abombando la parte superior del abdomen y seguidamente, sin interrupción, se dará una dilatación hacia los lados de las costillas inferiores. Para controlar mejor esta movilidad lateral que aumenta el diámetro transversa] de la caja torácica por el movimiento de las costillas, se colocarán las manos del niño en los costados del tórax, después de haberlo comprobado previamente en la respiración del reeducador. La espiración se hará en el mismo orden, comenzando por la abdominal y terminando con la espiración costal. Este tipo de respiración es el más recomendable para la fonación, por ser la más entera, al actuar juntos en ella el tórax y el abdomen, exigiendo una gran movilidad de las costillas inferiores y de la pared anterior del abdomen. 1.1.2. Ejercicios respiratorios con material. En el trabajo de reeducación con niños se deben utilizar aparatos muy simples, para que su manejo no les imponga ni les retraiga, y que más que aparatos los vean como objetos de juego, para de esta forma, poder motivar su actividad. Será un material al alcance de cualquier reeducador y que está dirigido, principalmente, a la realización de ejercicios de soplo, actuando de esta forma sobre la función respiratoria, su dominio y disciplina. A) Ejercicios de soplo con papeles. 1 o . ejercicio. Como esta serie de ejercicios están dirigidos al dominio del soplo, se puede comenzar simplemente haciendo soplar al niño, 80
en principio sin inflar las mejillas y después inflándolas. Para facilitar el que durante el soplo no exista fuga de aire nasal, durante éste, se le puede tapar la nariz y así obligar a que todo el aire salga por la boca. 2°. ejercicio. Primero el reeducador soplará sobre la mano del niño, para que él sienta la fuerza del aire que sale. Después se hará que sea él mismo el que sople sobre su propia mano, para que perciba la misma sensación que antes. Este ejercicio se puede repetir en distintas intensidades. Primero se le indicará: "sopla flojo" o "sopla fuerte". Después se soplará sobre su mano con una u otra intensidad para que el niño aprenda a discriminarlas y a continuación las repita con la misma fuerza, sin más indicación que pedirle que sople igual que lo ha hecho el reeducador. 3 o . ejercicio. Se pedirá al niño que sople sobre su propio flequillo, para levantar los pelos. Si no sabe hacerlo espontáneamente se le indicará que debe sacar el labio inferior y después soplar. 4o ejercicio. Se le pedirá que sople sobre su pecho, con la camisa abierta para que él pueda percibirlo, indicándole, si es preciso, que, para ello, al contrario que en el ejercicio anterior, ahora debe montar el labio superior sobre el inferior. 5° ejercicio. Se hará que proyecte los labios unidos y que emita el soplo sólo por un pequeño orifico de los mismos. 6 o ejercicio. Se suspende una tira de papel frente a la boca del niño y se le indica que sople y así vea cómo la fuerza de la emisión del aire levanta el papel. Desde una distancia de 10 cm., aproximadamente, se le irá alejando paulatinamente para que tenga que ir aumentando la fuerza del soplo, a medida que se le aleja el papel, para que éste no deje de moverse. 7o. ejercicio. Sobre una mesa se esparcen, en un pequeño radio, trochos de papel que el niño tiene que hacer volar de un solo soplo. Se adaptará a la capacidad del niño, poniendo más ó menos papelitos sobre la mesa. En lugar de trozos de papel, también se pueden utilizar pequeñas bolitas hechas con papel de seda, con el fin de que sean ligeras y vuelen fácilmente, o pequeñas plumas. 81
8o. ejercicio. El reeducador sostendrá una pequeña tira de papel sobre un espejo o cristal, indicando al niño que sople sobre el centro de la misma. Al hacerlo, el reeducador retirará su mano y el papel debe quedar adherido al espejo por la fuerza del soplo del niño. Aquí se ejercitará la fuerza del soplo, que ha de ser suficiente para mantenner el papel, pero no tan rápida que se agote en seguida y le haga caer, y a la vez se ejercita el niño en la dirección del soplo, ya que éste ha de estar dirigido a un punto determinado. Se puede cronometrar el tiempo que se mantiene en ejercicios sucesivos y así ver los avances que el niño realiza. B) Ejercicios con velas encendidas. o
comienza a soplar se le irá alejando la vela, con el fin de que vaya aumentando la intensidad del soplo en la medida adecuada, para que, sin dejar de oscilar la llama, no llegue a apagarse. 6o. ejercicio. Este ejercicio es una combinación del cuarto y del quinto. Después de una inspiración profunda, iniciado el soplo, se le irá alejando y acercando, indistintamente, la vela encendida, para que el niño, atento a este movimiento, module la expulsión del aire en el soplo, aumentando o disminuyendo éste, para conseguir que la llama oscile continuamente sin llegar a apagarse. C) Ejercicios con pajas o tubos.
1 . ejercicio. Se coloca la vela encendida a la altura de la boca del niño, a una distancia de 25 ó 30 cm: Se hace inspirar al niño profundamente por la nariz, soplando con fuerza sobre la llama en la espiración, para apagarla. En ejercicios sucesivos y a medida que vaya logrando apagar la vela en la primera espiración, se va alejando ésta a fin de que el niño aumente la intensidad del soplo.
1o. ejercicio. Se hará soplar al niño simplemente con una paja o tubo pequeño a la que adaptará los labios, obligándole, de esta forma, a centrar el soplo en un punto, siendo de especial aplicación este ejercicio para aquéllos niños que tienen dificultad para soplar y emiten un silbido en lugar del soplo.
2a. ejercicio. Se colocan una serie de velas, cinco ó seis, sujetas en fila o sobre una tabla. Se comienza encendiendo dos y situando la primera a la misma distancia del niño que en el ejercicio anterior. Se le hace inspirar en profundidad y de un solo soplo deberá apagarlas. Si lo consigue, se repetirá el ejercicio encendiendo tres velas y así sucesivamente.
2o. ejercicio. Con el extremo de la paja sumergido en un vaso o recipiente con agua, se le hará soplar por el otro extremo para que hagan burbujas. También se puede realizar este ejercicio deshaciendo jabón en el agua del vaso, para que al soplar haga pompas. Otra variante será hacer aspirar y beber agua por medio de la paja.
3 o . ejercicio. Se situará la vela encendida frente al niño, como en los ejercicios anteriores. Después de una inspiración profunda deberá soplar sobre la llama suavemente, haciéndola oscilar de forma continua durante todo el tiempo que dure la espiración, pero sin llegar a apagarla. 4o. ejercicio. Se comenzará como en el ejercicio anterior, pero iniciado el soplo y la oscilación de la llama, se irá acercando paulatinamente a los labios del niño la vela encendida, con lo cual deberá disminuir la intensidad del soplo para no llegar a apagarla.
3 o . ejercicio. Se colocará la paja o el pequeño tubo en el lado derecho de la boca, a modo de pipa y se hará soplar al niño por él. A continuación se repetirá el ejercicio colocándolo en el lado izquierdo. Los ejercicios 6 y 8 del apartado A, realizados soplando sobre papeles, se podrán llevar a cabo también soplando sobre los mismos a través de una paja. De la misma forma, todos los ejercicios del apartado B, realizados con velas encendidas, se podrán repetir haciendo soplar al niño en todos ellos a través de una paja o de tubos de distinta longitud, colocando la llama, inicialmente, a 10 ó 15 cm. del extremo del tubo o paja.
5°. ejercicio. Este ejercicio se iniciará como el tercero, pero cuando el niño 32
33
D) Ejercicios con matasuegras. 1 o . ejercicio. Se dará al niño un matasuegras, de los que venden en las ferias. y se le pedirá que sople con fuerza, después de una inspiración profunda, para conseguir extenderlo totalmente. Una vez conseguido, se puede utilizar este ejercicio para cronometrar el tiempo que dura la espiración. 2o. ejercicio. Se pedirá al niño que sople, pero sin llegar a extender totalmente el matasuegras, sino manteniéndolo enrollado hasta la mitad, con lo cual tendrá que controlar y modular la expulsión del aire con una intensidad determinada. 3 o. ejercicio. Se combinarán los dos ejercicios anteriores en una sola espiración y, siguiendo las indicaciones del reeducador, lo mantendrá extendido o lo replegará a la mitad, ejercitando de este modo el dominio del soplo.
F) Ejercicios con materiales diversos. 1 o . ejercicio. Se inflarán globos de distintos tamaños. Se puede ir contando, en ejercicios sucesivos, de cuántas espiraciones precisa el niño para inflar un globo de un tamaño determinado y así controlar cómo va aumentando su capacidad respiratoria. 2o. ejercicio. Soplar sobre molinillos de viento, haciéndoles girar los más rápidamente posible, utilizando primero los de tamaño más pequeño. 3 o . ejercicio. Hacer sonar diversos instrumentos musicales de viento, como trompetas, flautas, armónicas, tec. 4o. ejercicio. Utilización del espirómetro en los ejercicios respiratorios, que nos dará la medida de la capacidad respiratoria del niño, pudiendo observar así si ésta va aumentando. 1.2. Ejercicios de relajación.
E) Ejercicios con pelotas ligeras de ping-pong. 1 o . ejercicio. Se dispondrá de una barra acanalada en cuyo extremo se situará la pelota. Puesta la barra sobre una mesa y colocado el niño de forma que su boca quede a la altura del canal, se la hará soplar, después de una inspiración nasal profunda, para hacer que la pelota corra a través del canal. El impulso que logre darle hará que la pelota recorra una logintud mayor o menor. 2°. ejercicio. Se colocará la pelota sobre una mesa cerca del extremo y frente a ella, a una distancia de 30 ó 40 cm., que puede variar según las posibilidades del niño, se situará una pequeña portería, construida con cualquier caja. Colocada la boca del niño a la altura de la mesa y después de una inspiración profunda, soplará sobre la pelota para lograr introducirla en la portería, ejercitando de esta forma la dirección del soplo y su intensidad. 3 o. ejercicio. Se realizarán los ejercicios anteriores soplando sobre la pelota a través de un pequeño tubo.
84
Al iniciar el capítulo del tratamiento de la dislalia, ya hacíamos notar la necesidad de un planteamiento pluridimensional del mismo, teniendo en cuenta la totalidad del niño, que vaya dirigido a la función respiratoria, como ya hemos visto, a la motricidad, a la actividad gestual, a todo el sistema postural y conocimiento del propio cuerpo, etc. Dentro de esta programación juega un papel importante la relajación, que posibilita el descubrimiento del cuerpo y sus funciones, haciendo disminuir a la vez, los estados de tensión muscular que pueden entorpecer el proceso de la reeducción. La relajación facilita una situación básica para que el niño pueda controlar mejor su actitud fonatoria, obteniéndose, con ello, mejores resultados en el habla. Los ejercicios de relajación pueden ser globales, los cuales proporcionan una distensión que favorece el equilibrio emocional, o segmentarios, que facilitan la percepción de los diversos elementos de su propio cuerpo, para llegar a la elaboración de la imagen corporal y el dominio y control de su propio cuerpo. 1.2.1. Relajación y conocimiento vivido del propio cuerpo. A través de una progresiva distensión, el niño irá logrando una pulsación de su propio cuerpo, para llegar a una vivencia del mismo. Generalmente, los niños que tienen algún trastorno psicomotor. 85
desconocen su cuerpo y los segmentos que posee, así como las relaciones especiales que los unen. Deberá comenzar el niño percibiendo su piel como zona de contacto, con la sensación de frontera o envoltorio que se roza. Las sensaciones articulares le irán proporcionando los datos para relacionar los diversos segmentos del cuerpo y así ir organizando el conjunto corporal y descubriendo las relaciones espaciales que existen entre las partes del cuerpo y el cuerpo mismo. A la vez, va consiguiendo un conocimiento corporal con la representación y denominación de cada una de las partes que son afectadas por la relajación. De esta forma, va consiguiendo construir, con la ayuda de la relajación, su esquema corporal, adquiriendo la imagen de su propio cuerpo. La experimentación de la propia respiración, en sus distintos tipos, de los que ya hablamos al tratar de los ejercicios correspondientes, unida a una postura relajada, le ayudará al descubrimiento de su realidad física y a la vez, le facilitará la distensión muscular. De esta forma, y poco a poco, el cuerpo pasa a ser una realidad experimentada y reconocida por el sujeto, que le proporciona una vivencia tranquilizadora y una confianza y seguridad en sí mismo. 1.2.2. Relajación y tono muscular. Se puede considerar el tono como el fondo del cual surge la contracción y el movimiento. Por medio de la relajación tratamos de conseguir que este tono o punto de arranque, pase del estado de contracción o crispación al de distensión. El sujeto irá experimentando esta relajación muscular en las. distintas partes del cuerpo: los miembros, el tronco y la cara. De esta forma, a la vez que individualiza cada segmento corporal, percibe la distensión de una zona, en contraste con la tensión circundante. El estado de tensión muscular y de contracción, supone una dificultad en ¡a expresión del lenguaje, pudiendo crear dificultades en la articulación y en el tratamiento de su recuperación. De aquí la necesidad de conseguir en el niño un estado de distensión, a través de los ejercicios de relajación, que facilite su proceso reeducador. "La relajación permite en el curso del tratamiento, explorar lentamente la función tónica y experimentarla en las condiciones privilegiadas de la terapia. El niño se familiariza con las oscilaciones tónicas, capta la eclosión de estados de tensión localizados, asiste a su resolución, poco a poco se va conociendo y por tanto, de alguna forma adquiere dominio sobre sus crisis tónicas que hasta aquí, habían jalonado su historia emocional personal. Lentamente sus fluctuaciones pierden su significado angustiante y su aura emocional e inquietante". (1)
1.2.3. Medio en que deben realizarse los ejercicios de relajación. En la experiencia de las fluctuaciones tónicas, interviene también el entorno, la relación con el terapeuta y lo que éste dice. El entorno o medio en que se realiza la relajación ha de ser tranquilo, con condiciones siempre parecidas, que facilite la distensión en contraste con el mundo exterior lleno de prisas y ruidos. No es conveniente que la sala de reeducación permanezca a oscuras, pero sí es recomendable que la luz no sea excesiva, evitando esto al correr las cortinas o con la presencia de lámparas o luces indirectas. Existirá un diván en la sala donde el niño pueda tenderse cómodamente con la anchura necesaria para que pueda apoyar sobre él los brazos. También es conveniente disponer a veces de una pequeña almohada. Cuando los ejercicios se realicen sobre el diván, el reeducador se sentará en una silla a la cabecera del mismo, así estará cerca del niño, pero sin anonadarle, como puede suceder si está de pie junto a él, adquiriendo en este caso unas dimensiones que pueden resultarte inquietantes, viéndole como un centinela que le vigila. Conviene que el niño, con respecto al vestuario que lleve, se sienta cómodo, insinuándole en principio tan sólo este dato, pero sin obligarle a más, ya que a veces, en especial al iniciarse las sesiones, la chaqueta o cualquier otra prenda, le sirven como tabla de defensa. Esto suele darse, en especial, con respecto al contenido de los bolsillos, donde guardan cualquier objeto sin importancia, pero que para el niño supone mucho, le da seguridad su posesión, y tiene para él un poder tranquilizante. Estos datos tienen especial importancia al comenzar la reeducación, cuando el niño todavía se encuentra inseguro y hay que valerse de todos los medios que puedan ayudar a superar esta situación y a tranquilizarle. La influencia del terapeuta ha de ser positiva y facilitadora de la relajación y la distensión tónica, por la relación que en este sentido tiene establecida con el niño y por ¡a modificación del tono que sugiere con sus palabras. Al intercalar estos ejercicios con todos los demás que precisa el niño dislálico en su reeducación, se puede marcar como ritmo, una sesión de relajación semanal, adaptando siempre su frecuencia en función de las necesidades del niño. 1.2.4. Conocimientos preliminares a la realización de los ejercicios. Antes de comenzar esta serie de ejercicios, hay que explicar al niño, adaptándonos a su edad, lo que vamos a realizar y lo que pretendemos con ello, haciéndole notar que la relajación es una tarea personal suya. Se utilizarán para ello términos que le sean accesibles y a la vez que le resulten gráficos. 87
(1) BERGES, J, BOUNES. M. "La relajación terapéutica en la infancia". Toray-Masson, S.A. Barcelona, 1.977. Pág. 71.
Para los conceptos de "tensión" y "distensión", se le puede hablar de "apretar y aflojar", "endurecer y quedar flojo como un trapo", "dejar caer y sujetar", "abandonar o cortar la corriente", etc. Si son pequeños también se pueden iniciar los ejercicios a modo de juegos, representando el niño el papel de un muñeco de pilas que se puede mover y andar mientras tiene las pilas puestas. Una vez tumbado en el diván, hacemos incluso el ademán, siguiendo el juego, de que le quitamos las pilas y en ese momento, se queda como muerto, flojo, como un muñeco de trapo, para, en esta postura, poder realizar los distintos ejercicios. Pero, a diferencia del muñeco, le haremos ver cómo a él le queda una pila dentro de la cabeza, por lo cual puede pensar y concentrarse y con los ojos cerrados, representarse una imagen dentro de sí. Al final, y siguiendo con la mímica del juego, hacemos que le volvemos a poner las pilas y con ellas ya puede salir andando. Después de haber iniciado al niño en los conceptos que nos interesa que posea, es importante la demostración experimental de los mismos en el reeducador. Para ello, éste hará que el niño tome una mano y levante el brazo del terapeuta, que se encuentra relajado, haciéndole notar el "peso" del mismo. Le hará que lo sacuda para que verifique que está "blando", para después dejarlo caer y constatar la "caida". A continuación se le hará repetir con el brazo contraído, de forma que no sienta el peso del mismo y cómo, estando en esta posición, al realizar el reeducador una distensión del brazo, éste comienza a pesar sobre la mano del niño. Así, la idea de pesadez, se le irá asociando a la de relajación. 1.2.5 Ejercicios de relajación segmentaria. A) Ejercicios con los miembros superiores. 1 o . ejercicio. Tumbado el niño cómodamente en el diván, se comenzará a actuar con el brazo derecho para los diestros y el izquierdo para los zurdos, por ser el miembro que mejor responde a la voluntad. Al niño se le puede pedir que comience con el brazo que come o escribe, sin mencionar en principio la derecha o la izquierda. Hay que tener en cuenta que la sesión debe constar de tres fases o momentos: a) Fase de concentración mental, movilizando la atención sobre una imagen. b) Fase de trabajo de distensión neuro-muscular, en este caso del brazo derecho. 88
c) Fase de "regreso" o retorno al estado habitual. a) Fase de concentración y representación. Se invita al niño a cerrar los ojos tranquilamente y a pensar en su interior, imaginando algo que le sugiera serenidad: un paisaje, el mar, el cielo despejado, etc. Después se le pedirá que no sólo visualice esa imagen, sino que se sienta él mismo inmerso en ella, flotando sobre el mar, tumbado en un bosque, apoyado en una nube, etc., para que llegue a vivenciar la experiencia tranquilizadora que esto le proporciona. El reeducador inducirá a esta concentración con sus palabras y el tono de las mismas: "estoy tranquilo", "estoy calmado", "piensa en tu interior", "mira en el interior de tu cabeza". Si el niño abre los ojos, le sonreirá para facilitarle la serenidad. b) Fase de distensión. En este primer ejercicio, la distensión se refiere al brazo derecho. Se le irá haciendo presión manual, para que el niño perciba la sensación sobre las distintas partes del brazo: hombro, brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano. A la vez se va nombrando cada una de las partes que se presiona e induciendo a la idea de distensión: "el brazo no está alerta, no está activo, no está contraído", "el hombro, el brazo . . . . están en calma, están en reposo, son ligeros, como si fueran de papel". A continuación, se dejará un corto tiempo de silencio para que el niño vaya interiorizando las partes de su brazo, en esta postura de distensión. Seguidamente se le mueve suavemente el brazo derecho, indicándole qué se hace, para que él mismo pueda comprobar qué partes del brazo están en calma o si todavía queda alguna tensa. Si el brazo está relajado no tiene ni que ayudar ni que impedir el movimiento. Se van movilizando lentamente las articulaciones, haciendo que cada articulación actúe por separado. De nuevo extendido el brazo sobre el diván en distensión muscular, se le induce la idea de peso: "tu brazo está en calma pero va aumentando de peso, cada vez se hace más pesado y se hunde plácidamente en el fondo del diván". En esta fase de distensión, referida a cualquier zona o segmento del cuerpo, se pueden utilizar distintos medios para lograr la relajación de los mismos: . percepción de los elementos del cuerpo, «sentirlos»; • contraste entre contracción y distensión para percibir la diferencia; • constatación por parte del reeducador del estado de distensión; • localización de las zonas de contacto o apoyo por la percepción de las mismas; • vivenciar una sensación de pesadez que supone una descontracción de los músculos; • vivenciar una sensación de calor que resulta de una dilatación de los vasos. c) Fase de "regreso". Cualquiera que sea el resultado de las
89
fases anteriores, se inicia a continuación la fase de "regreso". Para ello se propone ai niño: "ahora vas a realizar el regreso y tu brazo derecho va a volver a estar como siempre". Se le pide que abandone la imagen sobre la que había centrado su atención, que contraiga los músculos del brazo, hasta este momento distendidos y para ello se le hace cerrar el puño y doblar con fuerza el brazo sobre el antebrazo, como si tuviera que levantar un peso, para pasar a sentir ya su brazo en forma habitual. El poder contrastar la diferencia que se da entre el tono distendido y el tono tenso, al hacerle pasar del uno al otro, le irá permitiendo un control de las sucesivas situaciones, facilitándole también la integración temporal. Al final se le hará ver cómo lo importante, en un principio, no es obtener la relajación del brazo, sino estar atento a lo que sucede en el brazo, cuando se decide que esté relajado. La sesión puede durar de 7 a 8 minutos. Probablemente, la primera vez que se realiza este ejercicio, no se conseguirá el éxito del mismo, por lo que será necesario repetirlo en sesiones sucesivas, alternando con la experimentación de lo que es un brazo relajado, actuando con el brazo del reeducador, como ya indicamos anteriormente. 2o. ejercicio. Siguiendo el mismo proceso que en el ejercicio anterior y cuando se encuentra en el momento en que el brazo derecho está distendido, se comienza a centrar la atención del niño sobre el brazo izquierdo, siguiendo el mismo proceso que con el derecho. Así este miembro empieza a ser sentido, experimentado y situado con relación al brazo derecho. 3 o . ejercicio. Después de los pasos anteriores, podemos ya, sugerir al niño, la relajación conjunta de los dos brazos. Desde este momento, las imágenes que se le sugieran y las denominaciones que se le den, harán referencia a un conjunto funcional: "los brazos", "a cada lado de tu cuerpo, los brazos están tranquilos, distendidos, caen pesadamente". Unido a la palabra, se le irán palpando ambos brazos a la vez, pero de forma inversa, comenzando en uno por el hombro y en el otro por la muñeca, para facilitarle la integración de los dos miembros. 4o ejercicio. Como complemento de los ejercicios anteriores se pueden realizar diversas variantes, entrando siempre en juego los miembros superiores. Algunos de estos ejercicios pueden realizarse, indistintamente, estando el niño tumbado o de pie. 90
Una forma puede ser realizando una contracción muscular seguida de un paro repentino, para que el niño pueda contrastar más fácilmente los dos estados. — Extender con fuerza y después relajar: • la mano. • los dedos, juntándolos y separándolos. • la totalidad del miembro superior. Flexionar y después relajar: • los dedos dentro de la mano, dejando el pulgar rígido. • cerrar el puño y luego relajar. • flexionar la muñeca con fuerza. 5o. ejercicio. Otras formas tratan de constatar el estado de pasividad: — Levantar la mano del niño y soltarla para que caiga libremente. — Sujetando el antebrazo por su parte inferior, sacudir la mano para apreciar la relajación de la muñeca y de los dedos. — Levantarle el brazo, sujetando la muñeca y apreciar la pesadez y después moverlo en distintas direcciones, haciendo actuar para ello a las articulaciones, apreciando la ausencia de resistencia. 6°, ejercicio. Siguiendo con las extremidades superiores, se trata de localizar y precisar las sensaciones, al percibir los puntos de apoyo o de contacto con la colchoneta del diván. — Percibir, en las puntas de los dedos, el roce con la tela del diván. — Esta misma sensación, percibirla en la parte de la palma de la mano, próxima a la muñeca, que también está rozando la tela. — Finalmente, percibirla en la zona de apoyo próxima al codo. El reeducador ayudará con sus palabras a que el niño localice las sensaciones que buscamos: "siento cómo las puntas de mis dedos rozan la tela del diván, noto la aspereza de ésta, o su suavidad, que produce como un cosquilleo en las yemas de mis dedos". B) Ejercicios con los miembros inferiores. 1 o. ejercicio. Se comenzará con la pierna derecha, si es diestro, siguiendo el mismo proceso que se ha llevado a cabo con los brazos. Cuando el niño está en la fase de distensión, se le hará sentir su pierna derecha, palpándole y nombrándole, a la vez, las distintas partes: pie, 91
tobillo, pierna, rodilla, y muslo, en uno y otro orden. Después se le flexionará la rodilla y se le sugerirá que lo asocie con la flexión del codo. De la misma forma en que se actuó con los brazos, aquí se inducirá por medio de la palabra, la sensación de reposo, de ligereza, de flexibilidad y de peso: "tu pierna es flexible, pero ahora se hunde en el diván, se hace pesada y desciende". Se puede apreciar si el niño tiene la pierna relajada, porque en este caso, el pie se encuentra dirigido hacia el exterior, reposando sobre el borde externo, como igualmente la rodilla tendrá una rotación hacia el exterior. 7°. ejercicio. Siguiendo el mismo proceso, es decir pasando por la fase de concentración, se pasa a la de distensión, dirigida en este caso a la pierna izquierda. Se le puede sugerir, mientras permanece con los ojos cerrados: "piensa en tu pierna izquierda, localízala en tu cuerpo y siéntela acompañando a la derecha". De esta forma, también se van incorporando las distintas partes y se va estructurandoepfeguema corporal. o
3 . ejercicio. En esta fase se ha de conseguir la relajación simultánea de los cuatro miembros. Ya no será tan necesaria la acción del reeducador, de tener que ir palpando y nombrando cada segmento para que el niño perciba las sensaciones. A partir de este momento, el sujeto ya es capaz de irlo sintiendo por sí mismo, experimentando las mismas sensaciones en brazos y piernas y adquiriendo la imagen de un conjunto en calma. 4o. ejercicio. De la misma forma que se realizaron con los brazos, con las piernas también se pueden llevar a cabo diversas variantes de ejercicios de relajación, para complementar los anteriores. Ejercicios que requieren una contracción muscular, seguida de una repentina distensión, para contrastar ambos momentos: — Extensión forzada del pie y relajación. — Extensión de toda la pierna, como si tuviera que alcanzar un punto determinado con ella y relajación. Flexión forzada del pie y relajación. — Flexión de la rodilla y distensión. — Doblar con fuerza la pierna sobre el muslo y relajación. 5 o ejercicio. Constatación del estado de distensión.. — Poner la punta del pie en posición vertical y soltar. Si la pierna está relajada, la punta volverá a orientarse hacia el exterior. 9?
— Repetir este movimiento de rotación interna con la rodilla y al soltarla volverá a su posición externa. — Levantar la pierna por el tobillo, apreciar su pesadez y dejarla caer libremente. — Sosteniendo la pierna por el tobillo, hacer movimientos de flexión y extensión, observando la ausencia de resistencia o la ayuda a los mismos. 6o. ejercicio. Localización de las sensaciones, al percibir los puntos de apoyo o de contacto. — Percibir el roce de los calcetines, en la punta de los dedos. — Percepción del punto de contacto, al apoyarse sobre el talón del pie. — Percibir la zona de contacto de la pantorrilla al rozar el diván. A la búsqueda de estas sensaciones, ayudarán las palabras del terapeuta. C) Ejercicios con el tronco. Los ejercicios que se pueden realizar para la relajación del tronco son menores en número a los llevados a cabo con las extremidades, ya que la movilidad del tronco es menor que la de piernas y brazos. Comenzando con la relajación de la espalda, hay que iniciar el trabajo dándole al niño datos sobre la misma, ya que la conoce menos que otras partes de su cuerpo y le resultará más difícil representársela y sentirla. Esta dificultad viene, no sólo porque "la espalda es una región habitualmente no vista, sino que a la vez, constituye la sede del temor a lo desconocido, del peligro que acecha y se acerca por detrás . . . Es conveniente pues, explicitar el principal obstáculo para una correcta relajación de la espalda, es decir, el temor a abandonar el estado de alerta de ser vulnerable, referencia implícitamente relacionada con la angustia de castración" (1). 1°.
ejercicio.
Se puede iniciar explicándole que la espalda está formada por músculos "a lo largo", de los hombros a la cintura y músculos "a lo ancho", de un lado a otro de la columna vertebral. Una vez relajados los brazos y las piernas, le indicaremos cómo los músculos de la espalda forman la unión o continuación entre los músculos de las piernas y los de los brazos, para pasar de ahí a sugerirle que perciba la espalda, entre los hombros y la cintura, ligera, distendida. (1 ) BERGES, J., BOUNES, M. " L a relajación terapéutica en la infancia" Toray-Maaaon, S.A . Barcelona. 1.977. Pág. 47.
93
2o. ejercicio. Se tratará de que perciba la espalda como continuidad de las otras regiones adyacentes. Para ello, situado el terapeuta tras la cabeza del niño, y con las manos sobre sus hombros, eleva uno, quedando el otro sobre el plano de la colchoneta, con un movimiento alterno que se transmite a la espalda, dándole la idea de la unión que existe entre ambas partes. 3o. ejercicio. Se pueden realizar diversos ejercicios de contraste entre tensión y distensión, con el tronco. — Tumbado sobre el diván, levantar el tronco, apoyándose en la nuca, los hombros y los talones y volver a la postura relajada. — Tratar de lenvantar la pelvis sin despegar la espalda y relajarse. — Contraer el abdomen y volver al estado normal. — En posición sentada o de pie, situar la espalda vertical en tensión, en actitud de firme, para volver a la posición relajada, ligeramente caído hacia delante. 4o. ejercicio. Constatación del estado de relajación: — Levantar un poco el tronco y constatar la ausencia de resistencia y de colaboración. 5°. ejercicio. Localización de las sensaciones al percibir los puntos de apoyo o de contacto. — Percibir el contacto de los hombros con la superficie sobre la que está tumbado. — Lo mismo a la altura de los omoplatos. — Consciencia del contacto de la columna dorsal y de la pérdida del mismo, a la altura de la columna lumbar. — Sensación de pesadez de la espalda, como si se hundiera en la colchoneta. D) Ejercicios con el cuello, nuca y cara. Cuando el sujeto ya ha conseguido lograr una postura relajada en las otras partes del cuerpo, se comenzará con los músculos de la nuca, el cuello y la cara, zonas donde se reflejan con fuerza las tensiones psíquicas. 1 o . ejercicio. Le indicaremos al niño que los músculos de los brazos y la espalda se prolongan por el cuello: "tus brazos y tu espalda están distendidos, flojos, ahora puedes sentir esa misma calma en el cuello y la nuca, que son su continuación". Al darle esta idea de 94
unidad entre el cuello y la parte del cuerpo que ya tiene relajada, transmitirá la calma que ya posee en ésta, a su nuca y cuello. 2o. ejercicio. Comunicar a la cabeza leves movimientos de rotación y flexión para pasar a la relajación y percibir el contraste. 3 o . ejercicio.
Poner la mano debajo de la nuca del niño y levantarle ligeramente la cabeza para poder apreciar la pesadez y la ausencia de resistencia o la colaboración a este movimiento. 4o. ejercicio. Hacer ver al niño cómo la distensión de la mandíbula inferior, facilita la relajación del cuello. Conviene mostrarte sobre el reeducador, en qué consiste una mandíbula relajada, oscilante, colgante, a la que se pueden aplicar sucesivos movimientos. Estos se ejercerán luego sobre la mandíbula del niño. Se le ayudará con las palbras: "tus dientes no están apretados, sino sueltos, tu lengua se separa del paladar y reposa suavemente en el suelo de la boca, tu boca no está abierta, pero tampoco apretada, tu mandíbula está en calma". 5°. ejercicio. Apretar fuertemente los labios y aflojarlos a continuación. Apretar con fuerza las mandíbulas y aflojarlas seguidamente, para facilitar la relajación y percibir el contraste entre tensión y distensión. 6o. ejercicio. Para conseguir la relajación de los ojos, es importante que vayamos apagando en el niño la intención de mirar durante el ejercicio, ya que el estado de tensión de los músculos se une a esta intención. Les suele costar a los niños lograr la distensión ocular. Se percibe que ésta no se dá cuando mantiene los párpados crispados y ligeramente temblorosos. Como en otros casos, se le ayudará con las palabras: 'Tu cara toda está en calma, tu boca floja, tus ojos también están en reposo, no están dispuestos a mirar, están tranquilos". Para lograr más fácilmente esta postura de distensión de los ojos, se le pide que los mantenga cerrados, pero fuertemente apretados, para dejarlos a continuación también cerrados, pero de forma relajada. El contraste experimentado le ayudará a conseguir la distensión. 7o. ejercicio. Para conseguir la relajación de la frente, no le daremos la idea de pesadez, como hacíamos para otras partes del cuerpo, sino la 95
idea de ligereza: "tu frente es ligera, está más alta que el resto del cuerpo, está agradablemente fresca y así te hace sentir tu cabeza despejada". Se puede ayudar pasándole ligeramente las manos desde el centro hacia los lados de la frente. La frente relajada le ayudará para la formación de imágenes mentales. 8 o . ejercicio. Arrugar la frente y elevar las cejas para dejarlas relajadas a continuación. Fruncir el entrecejo y distender seguidamente. 9 o . ejercicio. En este punto se puede unir ya toda la relajación de la cara, ayudando al proceso con las palabras del reeducador: "la cara está tranquila, distendida, todo está en calma, la boca, las aletas de la nariz, los ojos, las cejas, la frente, las sienes, todo está libre, ligero, en calma". A medida que se van nombrando, se va pasando la mano suavemente por cada parte de la cara, para que la experiencia táctit le vaya ayudando a la distensión del tono y a la representación de la imagen. 1.2.6. Ejercicios de relajación global. A través de los ejercicios anteriores, hemos ido consiguiendo en el niño un tono de distensión, un conocimiento experimental o vivido y una representación de las distintas partes de su cuerpo. Ahora se trata de que,manteniendo este mismo tono, pueda percibir su cuerpo como un todo, un conjunto y una unidad. Todos los ejercicios precedentes no han hecho sino preparar e ir construyendo este momento. 1 o . ejercicio. El terapeuta le irá nombrando las distintas partes del cuerpo que ya ha conseguido relajar, para continuar: "todo está tranquilo y se va uniendo en un conjunto, en un todo. Siento todo mi cuerpo en calma, tranquilo, flexible y pesado". Así unirá todos los elementos para percibir la unidad del conjunto. Es preciso que tome conciencia de la existencia de su cuerpo: "esta unidad soy yo mismo", pudiendo añadir aquí su propio nombre para individualizarlo más. Se puede ayudar sugiriéndole la visualización de su propio cuerpo a distancia "tu te representas, te ves, observas tu cuerpo como si estuviera lejos de tí". De esta forma se irá consiguiendo que el niño conquiste su propia autonomía. 2o ejercicio. En esta etapa de la relajación global se puede integrar también la respiración, asociando la inspiración al momento de tensión y la espiración al de distensión, a la vez que comprueba con sus 96
manos los movimientos de su tórax, costillas o abdomen, según el tipo de respiración que realice, como ya se indicaba en los ejercicios correspondientes, siendo la respiración diafragmática o abdominal la que más facilita la relajación. Se puede utilizar el suspiro, uniendo respiración y relajación y tomando conciencia de la inspiración y la espiración prolongadas. Es importante aquí el hacerle descubrir el ritmo respiratorio y conseguir que sea calmado y regular: "tu respiración es lenta, tranquila, como las olas en la playa, que van y vienen con calma". Se le sugerirá cómo de la respiración participa todo su cuerpo, como un movimiento rítmico que llega a todo él. Así, a la unidad del cuerpo a que habíamos llegado, que era una unidad espacial, se le añade la dimensión temporal, al incorporar un ritmo a todo su cuerpo: el ritmo respiratorio. De esta forma, se van unificando los distintos aspectos que hay que trabajar en el niño. Aquí vemos cómo, a la vez, interviene la respiración, la relajación y los conceptos de espacio y tiempo. 3 o. ejercicio. Se pueden realizar diversos ejercicios para contrastar la tensión y la distensión de todo el cuerpo: — Tumbado, hacer una extensión total del tronco y las extremidades para volver a la postura de distensión. — Poner el cuerpo e n r o l l a d o , con l a s rodillas j u n t o a l a s orejas y las manos sobre las piernas, para volver a la postura de relajación. — De pie. sobre las puntas, estirar los brazos y todo el cuerpo, como si quisiera alcanzar el techo, para volver a la distensión, a la que se puede ayudar, si son pequeños los niños, con la imagen del muñeco que se ha desinflado: la cabeza caída, los hombros sueltos y relajados y los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo. En esta posición, el terapeuta le sujeta por los hombros y le mueve hacia uno y otro lado, con movimientos rotatorios. Los brazos, que caían relajados a lo largo del cuerpo, oscilarán libremente, sin que el niño colabore ni ponga resistencia a ello. 4o. ejercicio. Tumbado en el diván, con los ojos cerrados, experimentar la relajación de todo el cuerpo y la ligereza del mismo, sugiriéndole imágenes mentales que le ayuden: "eres un muñeco sin huesos, un muñeco de papel que no pesa nada y como no tienes peso vuelas, vuelas. . . vas montado sobre una nube y debajo ves las montañas y el mar, mira que azul está el mar . . .". Esta u otra imagen le puede ayudar a mantener una distensión general. 97
1.3. Ejercicios de psicomotricidad. Al tratar de la etiología de la dislalia funcional, ya veímos cuán estrechamente ligado está el desenvolvimiento del lenguaje con el desenvolvimiento de la motricidad. La experiencia, en el contacto diario con niños que presentan defectos de articulación, confirma la relación existente entre motricidad y lenguaje, al encontrar que, la mayoría de los niños con dislalias funcionales, tienen perturbadas o retardadas las funciones motrices. De aquí ¡a necesidad de llevar a cabo una educación motriz, para actuar, a través de la misma, sobre el lenguaje deteriorado. La educación psicomotriz posibilitará el control mental de toda la expresión motora. Esta educación es de gran importancia para el normal desarrollo del niño, ya que se da "un estrecho paralelismo entre el desarrollo de las funciones motrices, del movimiento y de la acción y el desarrollo de las funciones psíquicas" (1). Según esta correlación, un defecto en el desarrollo de la motricidad en el niño, tiene como consecuencia un retardo en su desarrollo mental y en el desarrollo de su lenguaje, así como trastornos afectivos. Vamos a desarrollar en este apartado los ejercicios referidos a: Esquema corporal. Coordinación dinámica. Equilibrio. Sensibilidad corporal profunda. Los ejercicios referidos a la orientación espacial y temporal y los de ritmo, los trataremos en sucesivos apartados. 1.3.1. Esquema corporal. Los ejercicios de respiración y de relajación precedentes, contribuyen, como hemos visto, a la estructuración y vivencia del esquema corporal, a la formación de la imagen de su cuerpo y a la toma de conciencia de sí mismo. Ahora vamos a presentar o t r a serie de ejercicios, q u e , j u n t o con los anteriores, ayuden a completar y a adquirir un pleno dominio del esquema corporal.
A) Posiciones del cuerpo y movimientos básicos. 1) En posición de pie. — Caminar a distintos ritmos, con pasos cortos o largos, de puntas o de talones, cambiando de una forma a otra, según se le indique. — Dar saltos pequeños o grandes y desplazarse dando saltos. (1) P I C Q , L, VAYER, P. "Educación psicomotriz y retraso mental". Edit Científico médica. Succiona, 1.969. Pág. 5.
—Paso de carrera sin moverse del sitio. — Correr y parar instantáneamente al indicárselo. — Caminar hacia delante, hacia atrás, a la derecha o a la izquierda. 2) En posición sentado. — Sentado en el suelo con piernas extendidas, piernas cruzadas, sentado sobre los talones, a caballo sobre una silla. — Sentado en el suelo, arrastrarse ayudándose de manos y pies. 3)En posición acostado. — Decúbito supino, decúbito prono y lateral. — Tumbado en el suelo, rodar o arrastrarse. 4) En cuclillas. — Gatear, sobre los dos pies y las dos manos, sobre los dos pies y una mano, sobre las dos manos y un pie. B) Inventario del cuerpo. El niño aprende a reconocer y nombrar tas distintas partes del cuerpo o bien nombrándolas el reeducador y el niño tocándolas o a !a inversa.
C) Ejercicios de imitación motora. 1) Imitación simple. — Imitar los movimientos que realiza el reeducador, situado junto al niño y ambos frente al espejo, primero con brazos y luego con piernas, poniendo en juego las articulaciones y las posiciones de horizontal, vertical, lateral, nombrando a la vez las partes que actúan. 2) Imitación memorizada. — El reeducador realiza un movimiento o toma una posición que es observada por el niño. Luego lo repite el niño solo, ayudándole estos ejercicios a ejercitar su memoria motriz. 3) Imitación con los ojos cerrados. — El niño observa la postura del reeducador y luego, cerrando los ojos, la imita. Estos ejercicios, afirman su conocimiento corporal y le hacen tomar conciencia del sistema postural. 4) Imitación con órdenes verbales. — El reeducador ordena verbalmente un movimiento o posición que el niño debe realizar a continuación. 99
5) Imitación con dibujos. — Se presentan al niño una serie de dibujos esquemáticos, con diferentes posturas, que debe reproducir.
B) Coordinación de piernas y brazos. — Adelantar a la vez el pie y la mano del mismo lado. — Adelantar el pie y la mano del: lado opuesto. — Adelantar las dos manos y seguido los dos pies. — Movimiento de los brazos asociados a la marcha con el mismo ritmo. — Marchar, acompañando cada paso con una palmada. — Caminar, acompañando cada paso con una postura de brazos: horizontal, arriba, horizontal, abajo. — Saltar, levantando las dos piernas y flexionándolas a la vez Puede realizarse el salto sobre una cuerda situada a 20 cm. del suelo. — Con un trozo de papel de seda de 5 cm. por 5 cm., hacer, con la mayor rapidez, una bolita con los dedos de la mano derecha, con la palma vuelta hacia abajo y luego repetirlo con la mano izquierda. — Sentado en una silla, el niño golpea alternativamente el suelo con el pie derecho y. el izquierdo, siguiendo el ritmo que él quiera. Al mismo tiempo que golpea el suelo con el pie derecho, golpea sobre la mesa con los índices de las dos manos. — Saltar dando palmas a la vez. — Sentado el niño ante la mesa, se coloca a su derecha una caja y fuera de ella 20 cerillas y a su izquierda otra caja con 20 monedas junto a ella. A una señal, colocará simultáneamente con la mano derecha y con la izquierda, una cerilla y una moneda en sus cajas correspondientes y así sucesivamente. C) Juegos y ejercicios de habilidad.
1.3.2. Coordinación motora. A) Marcha y carrera. Los ejercicios referidos a posiciones del cuerpo y movimientos básicos, también son válidos para adquirir una coordinación dinámica. — Se puede añadir algún nuevo dato, como marcar la dirección del recorrido, en linea recta, en círculo, marcar un número de pasos hacia delante y otros tantos atrás, marchar sobre tacos más o menos distanciados o caminar colocando ios pies entre los tacos.
100
1) Ejercicios con pelota y balón. — Lanzar verticalmente la pelota y recogerla con las dos manos o con una. — Lanzarla de una mano a la otra. — Botar en el suelo y recoger con las dos manos y con una sola. — Hacer rodar la pelota siguiendo una dirección o entre obstáculos. — Lanzarla contra la pared y recogerla con las dos manos o con una. — Botar con una mano y recoger con la otra. — Lanzar con una mano y recoger con la otra. — Lanzar al suelo la pelota con una mano y pasando por debajo de la pierna, recoger con la otra. 101
Jugando con un compañero: — Lanzarse la pelota con las dos manos y con una sola. — Intercambiar dos pelotas lanzándolas mutuamente. — Estando de espaldas el uno y el otro, pasarse la pelota describiendo un círculo, dándola por un lado y recogiéndola por el otro. — En la misma posición, pasarse la pelota por encima de las cabezas y por debajo de las piernas, describiendo un círculo vertical, al recogerla uno por encima de su cabeza y entregarla por debajo de sus piernas y haciéndolo a la inversa el compañero. 2) Ejercicios con cuerda. — Hacer girar la cuerda alrededor de un punto para que el niño salte cuando ésta va a pasar bajo sus pies, consiguiendo así reacciones rápidas en el niño. — Saltar a la cuerda, entrando y saliendo sin que ésta le toque. Se puede entrar y salir por el mismo lado o por distinto. Estos ejercicios se presentan como muestra indicadora, pero el reeducador, sobre esta base, puede idear un sinfín de combinaciones y juegos que ejerciten la habilidad y coordinación dinámica del niño. 3) Ejercicios que requieren una respuesta motora rápida. — Pedir tocar una parte del cuerpo con otra parte del mismo: tocar la rodilla con el codo, etc. — Pedir tocar algún objeto presente con una parte del cuerpo: tocar la silla con el pie. — Si hay un grupo de niños se puede hacer el juego de las sillas, poniendo éstas en corro, habiendo una menos que el número de niños. Estos van dando vueltas alrededor del corro y a una señal dada, se deben sentar rápidamente, quedando uno sin silla. Se puede ir repitiendo quitando una silla cada vez. Este juego estimula una respuesta motora rápida en el niño. — También en grupo, se colocan los niños en círculo. El reeducador en el centro tira inesperadamente la pelota a uno que la tiene que recoger, sin dejarla botar en el suelo. 1.3.3. Equilibrio. Le dedicamos un apartado especial a los ejercicios de equilibrio por la importancia que éste tiene en orden a la educación psicomotriz y a la estructuración del sistema postural. Estos ejercicios resultan muy atractivos para los niños, pero hay que dárselos muy dosificados, siguiendo un orden creciente, cuyas dificultades puedan ir venciendo progresivamente, pues de lo contrario despertarán en el niño temor e inhibición. — Mantenerse en pie sin balancearse con los ojos cerrados, los brazos a lo largo del cuerno y los pies en línea recta, uno delante 102
del otro, de forma que la punta del pie izquierdo toque el talón del derecho. — Mantenerse, durante 10 segundos aproximadamente, sobre la punta de los pies, con los ojos abiertos, los brazos a lo largo del cuerpo y los pies j u n t o s . — Caminar a lo largo de una línea trazada, sin balancearse ni salirse de ella, poniendo en cada paso el talón de un pie pegado a la punta del otro. Se puede poner sobre su cabeza algún pequeño objeto, como una caja de fosforos, para que la mantenga en la marcha sin que se caiga. — Con los ojos abiertos, mantenerse sobre la pierna derecha, teniendo la izquierda flexionada por la rodilla, con los muslos paralelos y los brazos a lo largo del cuerpo. Después de un breve descanso, repetirlo con la otra pierna. — Mantenerse sobre la pierna derecha, levantando la rodilla izquierda. Repetirlo extendiendo la pierna izquierda hacia delante, lateralmente y hacia atrás. Después de una pausa, se puede repetir cambiando de pierna. — Apoyarse sobre la pierna derecha y levantar la izquierda, colocando el talón de ésta sobre la rodilla de la otra. — Como variante de estos ejercicios, se pueden hacer levantando a la vez, horizontalmente, el brazo del mismo lado de la pierna que está elevada. — Con las manos detrás de la espalda, se pone sobre las puntas de los pies, permaneciendo éstos j u n t o s y flexiona el tronco en ángulo recto. — Manteniéndose sobre un pie, flexionar el tronco hacia delante y elevar la pierna libre haeia atrás, levantando los brazos en posición horizontal. La flexión del tronco también se puede hacer hacia atrás y en este caso, la pierna libre se elevará hacia delante. —Manteniéndose sobre un pie, flexionar lateralmente el tronco hacia el lado del pie que se apoya y elevar lateralmente la pierna libre, con los brazos extendidos horizontalmente a la altura de los hombros. — Saltar a la pata coja siguiendo una dirección determinada. — Saltar a la pata coja empujando un guijarro a lo largo de una línea o entre dos líneas. —Permanecer en cuclillas con los brazos extendidos lateralmente, manteniendo vertical la espalda, las puntas de los pies separados y los talones juntos, pero sin sentarse sobre ellos. Se puede combinar con cualquier otra postura de brazos. — En esta posición de cuclillas, dar saltitos extendiendo alternativamente una y otra pierna. — Los ejercicios descritos se pueden repetir con los ojos cerrados, añadiéndoles con ello una nueva dificultad, pero presentando de esta forma gran valor educativo para la estática del cuerpo. 103
— Marchar sobre tacos, puestos de plano o de canto, presentando en este caso, una superficie menor y por tanto, una mayor dificultad. Este ejercicio también se puede realizar llevando algún pequeño objeto sobre la cabeza. 1.3.4. Sensibilidad corporal profunda. Para desarrollar la sensibilidad corporal profunda se puede realizar con el niño una serie de ejercicios que ayudarán a agudizarla. — El niño debe permanecer con los ojos cerrados y el reeducador le tocará con la mano en distintas partes del cuerpo, con uno o varios toques. A continuación, el niño abrirá los ojos e indicara dónde se le ha tocado y cuántas veces se le tocó. — Después se le pedirá que nos dé el resultado de varios toques seguidos, localizados en distintas partes del cuerpo. Por ejemplo: dos toques en la frente y uno en la mano izquierda. Se puede complicar más, si se le pide la referencia de los toques de tres partes del cuerpo. — En lugar de tocar con la mano se puede hacer con algún objeto de escasa superficie, pero no afilado, para que la parte rozada sea menor. 1.4. Ejercicios de percepción y orientación espacial. Hemos expuesto Interiormente una serie de ejercicios dirigidos a organizar el esquema corporal y llegar al conocimiento del propio cuerpo. Pero a la vez que el sujeto toma conciencia de la imagen de sí mismo, tiene que tomar también conciencia del espacio en el cual exterioriza el dinamismo vital que posee y del tiempo en que ¡o realiza. Son éstos los dos aspectos que comporta la organización del esquema corporal: el conocimiento del cuerpo y la utilización del mismo, lo cual se lleva a cabo en el espacio y en el tiempo. Por ello, es necesario que, a la vez que se va haciendo caminar al niño en orden al conocimiento de su propio cuerpo, se le vaya ayudando también a conseguir una perfecta estructuración espacial y temporal. Vamos a centrarnos en este apartado en los ejercicios referidos a la estructuración y orientación espacial. Partiremos para ello de la experiencia que el niño tiene de su cuerpo en movimiento. El se experimenta, no como algo estático, sino dinámico. De la vivencia que posee del movimiento le llevaremos a la estructuración del espacio, ya que el movimiento no puede realizarse si no es dentro de un espacio.
104
1.4.1. Organización del espacio inmediato al niño. Si al niño le falta totalmente la orientación espacial, en un principio, el reeducador irá conduciéndole delante del espejo, o realizará los movimientos frente a él. Luego, lo realizará el niño solo ante el espejo y finalmente con los ojos cerrados. Conviene que, en principio, el niño vaya repitiendo en voz alta los movimientos que realiza. Vamos a presentar a continuación una muestra seriada de ejercicios, a base de los cuales se pueden realizar muchas variantes. Los ejercicios dirigidos a la organización del espacio inmediato al niño, aunque están incluidos dentro de este apartado, tanto sirven para la estructuración espacial como para la educación del esquema corporal. A) Nociones de arriba y abajo. —Brazos arriba. —Brazos abajo. —Mirar hacia arriba. —Mirar hacia abajo. —La cabeza está . . . . —Los pies están .... B) Nociones de delante y detrás. — Brazos delante. — Brazos detrás. — Un pie delante y otro detrás. — Un brazo delante y otro detrás. C) Noción de horizontal y vertical. — Posición vertical del cuerpo, mantenido en rectitud. — Posición horizontal del cuerpo en tendido supino, prono o lateral. — Brazos en posición vertical arriba y vertical abajo. — Brazos en posición horizontal. D) Nociones de derecha e izquierda. — Levantar mano o pie derecho y después izquierdo. — Mano derecha sobre la frente. — Mano izquierda sobre la nuca. — Mano derecha sobre ojo izquierdo. — Mano izquierda cogiendo oreja izquierda. — Mantener un globo en el aire, golpeándolo con la mano derecha o izquierda, según le indique el reeducador. Si el niño tiene dominados estos ejercicios de lateralidad y sólo entonces, se pasará a los ejercicios de imitación de derecha e izquier105
da vistos en el reeducador que, sentado frente al niño, realizará los ejercicios: mano derecha sobre ojo izquierdo, e t c . . para que sean repetidos por él, que no tiene que hacerlo en espejo, sino en sentido contrario, al reconocer cuál es la derecha y la izquierda del reeducador. E) Noción de entre. — Poner la pelota entre los pies. — Poner el brazo izquierdo entre las piernas. — Poner la rodilla derecha entre las manos. F) Direcciones oblicuas. — Se dibuja un cuadrado en el suelo y se sitúa el niño en el centro y a continuación se le indican sucesivamente las cuatro posiciones: ponte delante del cuadrado, a la derecha, detrás y a la izquierda. Si ya tiene asimiladas estas direcciones se introducen las oblicuas: delante-derecha, con lo que tendrá que dar un paso hacia delante y otro a la derecha; detrás-derecha; detrás-izquierda, y delante-izquierda. Se puede realizar con paso o pequeños saltos con pies juntos. — Después de asimilada la dirección oblicua, en lugar de llegar a ella en dos pasos o tiempos, logrará esta posición con una sola ejecución, a la orden dada por el reeducador. — Señalar con los brazos las direcciones oblicuas. 1.4.2. Desplazamientos del niño en el espacio. A) Utilización de los conceptos anteriores. — Desplazamiento hacia delante y hacia atrás. — Desplazamiento lateral a derecha e izquierda. — Se puede marcar en el suelo con una línea quebrada, las direcciones de los desplazamientos. El niño marchará siguiendo la línea, diciendo en voz alta las direcciones que ésta va siguiendo: delante, izquierda, detrás, etc. — Desplazamientos en dirección oblicua: atrás-izquierda, delantederecha, etc. — Si se dispone de un encerado cuadriculado, se puede señalar en él la línea quebrada que marque las distintas direcciones que el niño ha de seguir en la marcha, representando cada cuadrícula un paso, con lo cual sabrá los pasos que tiene que dar en cada dirección. B) Noción de corto y largo. — Caminar con paso corto. — Caminar con paso largo. Se pueden facilitar las nociones de paso corto y largo, haciéndole caminar primero sobre los tacos, determi106
nando la distancia en que éstos se colocan la longitud del paso que tiene que dar. A continuación se repetirá sin tacos. C) Noción de dentro y fuera como vivencia personal. — Situarse dentro de la sala de reeducación. — Desplazarse fuera de la sala. — Situarse dentro de la casa. — Desplazarse fuera de la casa. D) Interiorización de los desplazamientos. — El niño realizará los desplazamientos en el espacio, indicados en los apartados anteriores, pero los llevará a cabo con los ojos cerrados, con el fin de ir interiorizando las diversas direcciones que puede seguir al moverse en el espacio. 1.4.3. Organización del espacio con relación al mundo exterior. A) Situación de los objetos con relación al niño. — Preguntar qué tiene delante, a la derecha, detrás, a la izquierda, arriba y abajo. — Cambiar la orientación del niño y volver a preguntar. — Cambiar la posición de los objetos y volver a preguntar. — Pedirle que coloque una silla a su derecha, la pelota delante de él, etc. B) Situación del niño con relación a los objetos u otras personas. — Pedirle que se sitúe delante, a un lado o detrás de la mesa y después a la derecha, izquierda, delante o detrás de la misma. — Pedirle de la misma forma que defina su situación con respecto a otro objeto. — Cambiar dicho objeto de lugar, sin que se mueva el niño y pedirle que defina de nuevo su situación con respecto al mismo. — Situarse en el centro de la alfombra. — Dar vueltas alrededor de la mesa. — Pedirle que pase de un lado a otro de la alfombra o de otro objeto. — Pedirle su situación con relación a dos objetos diferentes. Ejemplo: delante de la mesa y a la derecha de la silla. — Pedirle su situación con relación a tres objetos diferentes. Ejemplo: delante de la silla, a la izquierda de la mesa y debajo del techo. — Indicarle que se sitúe entre dos objetos o dos compañeros. — Cambiar la posición de los objetos o de los compañeros y pedirle que defina su nueva situación con respecto a ellos.
107
C) Noción de cerca y lejos. —Pedir que tire la pelota cerca y que la tire lejos. —Que indique un objeto que esté cerca de él y otro que esté" lejos. —Señalar la pared que está más cercana a él, tocarla y volver a su sitio y luego señalar la pared que esté más lejana, tocarla también y volver al sitio, así experimentará, al hacer el recorrido, la diferencia existente entre lo que está cerca y lo que está lejos. 1.4.4. Relación espacial de Ios objetos entre sí. A) Noción de tamaño. — Ordenar varias pelotas tacos, etc, por orden decreciente. —Dibujos que representan lo mismo y en distintos tamaños, presentados en cartones sueltos, ordenarlos de mayor a menor, o la inversa. —Presentar dos series decrecientes de dibujos, en cartones sueltos, que se puedan corresponder, como niñas y vestidos, pájaros y jaulas, etc. de forma que a cada niña le adjudiquen el vestido que le corresponda por su tamaño, o a cada pájaro su jaula. —Presentar una serie de dibujos iguales de distintos tamaños y no situados en orden y mandar al niño que coloree el mayor o el menor de los mismos. B) Noción de junto y separado. —Nombrar dos objetos que vea juntos y dos que vea separados. —Colocar dos objetos juntos y luego poner los mismos separados. —Situar varios objetos uno junto a otro, formando una continuidad y luego señalar cuál es el primero y cuál es el último, cuáles están juntos y cuáles separados. C) Noción de encima y debajo. —Colocar el libro encima de la mesa y luego debajo de la misma. —Pedir al niño que diga qué hay encima de la silla o debajo de la misma, habiendo colocado previamente un objeto en cada lugar. D) Noción de dentro y fuera con relación a los objetos. —Qué hay dentro del cajón y qué hay fuera. — Presentándole varios objetos dentro de una caja y varios fuera, irlos nombrando para que el niño indique dónde están situados. E) Posiciones relativas de los objetos entre sí. — Se le presentan tres objetos, una caja, una moneda y un lápiz, por ejemplo, y se le pide la posición relativa de cada uno con respecto a los demás, si está a la derecha o a la izquierda de cada uno de los otros objetos. -Con los tres objetos anteriores, se le da una posición, por ejem-
plo, qué está a la derecha del lápiz, para que el niño responda a qué objeto corresponde dicha posición. 1.4.5. Representación gráfica del espacio. A) Representación de series. — Una serie de varias pelotas, grandes y pequeñas, colocarlas indistintamente. Dibujará toda la serie, con diferenciación clara de pelotas grandes y pequeñas, en el orden que se presente la sucesión que el niño tendrá que representar gráficamente. B) Dictado de direcciones. —Se presenta al niño un papel cuadriculado, comenzando con cuadrícula grande y se le señala un punto, a partir del cual tendrá que ir trazando rayas, según las indicaciones que se le vayan dando: dos cuadros arriba, uno derecha, tres abajo, cuatro izquierda, . . etc. El niño lo seguirá sin levantar el lápiz. Conviene que al terminar el dictado quede representado un dibujo, pues así ofrece más interés para el niño que si son simples trazos. Se puede añadir una nueva dificultad, cuando ya domina el dictado anterior, introduciendo la dirección oblicua o diagonal, indicando: dos diagonal derecha y arriba . . . .etc. —En lugar de realizar el dictado verbalmente, se puede realizar presentando al niño una serie de flechas que representan los segmentos que él debe ir dibujando, con la longitud y dirección correspondiente. También conviene que a la terminación del ejercicio, realizado correctamente, el niño obtenga un dibujo. —Otra variante del dictado de direcciones consistirá en que el reeducador, en lugar de indicar verbalmente el número de cuadros y la dirección que ha de seguir, lo realizará dando pasos en distintas direcciones, equivaliendo cada paso a un cuadrado, para que el niño lo transcriba sobre la cuadrícula del papel. — Semejante al dictado de direcciones será la copia de dibujos en papel cuadriculado, en los que el niño solo debe ir contando los cuadros correspondientes del modelo y observando la dirección que sigue la línea, para irlo copiando igual en su cuadricula. En los dibujos se le irá presentando una dificultad creciente. C) Trabajos gráficos. — Se le dan diversos puntos numerados y se le indica que debe unir los puntos siguiendo la numeración, obteniendo al final un dibujo. — Presentarle la mitad de un dibujo que tenga un eje de simetría y pedirle que realice la mitad que falta que ha de ser simétrica a la ya representada. —Darle una hoja dividida en dos partes y pedirle que haga un !09
dibujo en la parte superior o en la inferior. Se puede avanzar a una mayor dificultad presentándole la hoja dividida en cuatro partes y decirle que haga el dibujo en la parte superior derecha, etc. —Presentarle varios dibujos semejantes con la sola diferencia de que uno de los elementos cambia de posición de uno a otro Pedirle que coloree los tejados de las casas que tengan la chimenea a la derecha, o las pelotas que estén debajo de la mesa, etc, según la combinación de dibujos que se haya hecho. — Seguir laberintos, pidiéndole: "señala el camino que debe seguir la niña para llegar a la casa", etc. —Presentar una serie de dibujos sencillos colocados en fila, apareciendo repetidos varias veces alguno de ellos y pidiéndole que coloree el dibujo que va antes o después del dibujo que aparece repetido. — Se le muestra una serie de dibujos, de casas iguales, por ejemplo, todas con chimenea, pero faltándoles el humo y se le pide al niño que dibuje el humo que sale de la chimenea; pero en una casa, el humo debe salir hacia la derecha y en la siguiente, hacia la izquierda y así sucesivamente. Se puede presentar cualquier tipo de dibujo y adaptar a él el ejercicio. — Se presenta al niño un dibujo simple de formas geométricas, pudiendo aumentar la dificultad si éstas aparecen combinadas, por ejemplo, un circulo con un cuadrado en medio, etc. Se deja que lo observe unos momentos y se le pide a continuación que lo reproduzca de memoria. — El reeducador señala con su dedo en el aire como si estuviera dibujando sobre un encerado, una forma geométrica simple y a continuación pide ai niño que la. reproduzca, primero en el aire y luego en el papel. 1.4.6. Juegos dirigidos a la organización espacial. A) Mosaicos, — Todos los juegos de mosaicos en los que el niño debe representar modelos, o seguir series indicadas, con dificultades crecientes, son de gran utilidad para la percepción y organización del espacio. B) Construcciones. — Darle los elementos dispersos de un todo para que el niño forme con ellos la figura correspondiente. Se puede dar en forma de piezas para que manipule con ellas, o darle todos los elementos dibujados, para que con ellos represente el dibujo total. C) Identificación de posturas o situaciones iguales. — Presentar al niño una serie de dibujos, en cartones independientes, que todos tengan tos mismos elementos, pero colocados 110
en distintas posturas o situaciones y pedirle que identifique y una los que son iguales. D) Juegos con pelotas. — Se le tira la pelota indicando a la vez la mano con la que la tiene que coger, precisando rapidez y automatización por parte del niño. — Lanzar la pelota, al recibir la orden correspondiente, arriba, botarla abajo, delante, atrás, a la derecha o a la izquierda. — Se señala sobre la pared una vertical cruzada por un horizontal, quedando la superficie dividida en cuatro partes, pidiendo que tire la pelota con la mayor rapidez a uno de los cuadrantes; baja y derecha, alta e izquierda, ... etc. Para mayor dificultad, en lugar de dar la orden verbal se puede indicar con ios brazos: derecho arriba, derecho dirigido hacia abajo y separado del cuerpo, etc. El niño debe orientarse bien. E) Juegos de imitación. — Representar una trayectoria en el encerado o sobre un papel, pudiendo utilizar puntos de referencia, como la mesa, una silla, tacos, etc., que estarán representados en el dibujo. El niño sigue la trayectoria indicada, caminando por la sala, teniendo delante y con la misma perspectiva, el dibujo. Se puede comenzar presentando trayectos muy simples, que luego, a medida que se van dominando, se pueden ir complicando. — El reeducador realiza un desplazamiento, que puede ser con relación a un punto fijo o sin éste, y el niño debe imitarlo igual, siguiendo las mismas direcciones, sin ejecutarlo en espejo, sino con una transposición del modelo a sí mismo. — El reeducador adopta una postura en la que intervengan las distintas partes del cuerpo, según la dificultad que se le quiera dar. El niño lo observa y cuando el reeducador vuelve a su postura normal, el niño debe adoptar la misma postura con todos los detalles. F) Juegos para dirigir las direcciones. — El reeducador, situado en la misma orientación que el niño, cierra los ojos y entonces el niño, sin moverse, tiene que irle dirigiendo los movimientos que debe hacer para tirar varios obstáculos que se encuentran diseminados por la sala, indicándole el número de pasos que debe dar hacia delante, atrás, derecha o izquierda. — Dibujar un camino con muchas curvas y cambios de dirección. El niño hace recorrer por él un pequeño cochecito indicando en cada una en qué lado tiene que enceder el intermitente o hacia qué lado tiene que girar.
1.5. Ejercicios de percepción y orientación temporal. El espacio y el tiempo son dos funciones perceptivas que guardan una estrecha relación con el lenguaje hablado y escrito. La noción de ordenación en el tiempo es de gran importancia en este sentido y así el niño, cuando no ha madurado en este aspecto, puede tener errores de omisión, inserción o sustitución en su lenguaje. Pero el tiempo no entra en el dominio de los sentidos, no se ve directamente, como el espacio. Es preciso dar una forma material a los diferentes elementos que entran en la noción del tiempo, a través de las propias acciones. Cuando el cuerpo entra en movimiento, cuando el cuerpo actúa, va tomando posiciones en el tiempo. La percepción y organización temporal se puede dividir en dos etapas: Adquisición de los elementos temporales básicos. Toma de conciencia de las relaciones en el tiempo. 1.5.1. Adquisición de los elementos temporales básicos. A) Noción de velocidad. — Para hacer sensible al niño a las diferentes velocidades, hacerle caminar lentamente, rápidamente, corriendo. Indicarle: más rápido, más lento. . — Hacer parar una pelota que rueda deprisa, y que rueda lentamente, y a la inversa. — Hacerle rodar una pelota lentamente, rápido y más rápido. — Hacerle rodar la pelota alternando las velocidades a indicaciones del reeducador. Se puede variar utilizando, en lugar de pelotas, pequeños coches. B) Comparación de velocidades. — El reeducador lanza rodando dos pelotas de distinto color y a distinta velocidad, para que, ante su observación, el niño asimile el: "más deprisa que...", "menos deprisa que...", "más despacio que" o "más lento que...". — El reeducador lanza las dos pelotas a la misma velocidad, para deducir el "tan deprisa como...". — Los mismos ejercicios pero con las pelotas lanzadas por el niño. En lugar de pelotas también se pueden utilizar cochecitos, pero es conveniente que sean de distinto color para diferenciarlos fácilmente. — El reeducador lanzará rodando una pelota y el niño correrá a la vez más deprisa o más despacio que la pelota.
112
C) Noción de duración. — Emitir sonidos vocálicos sostenidos con duración creciente, decreciente y variable. Para determinar la duración, el reeducador irá contando. — El mismo ejercicio se puede realizar representando la duración de cada sonido por medio de una línea, que trazará el reeducador mientras el niño emite el sonido. La expresión gráfica le ayudará a adquirir la noción de la duración y de los conceptos largo y corto con relación al tiempo. —Después, sólo por el oído, deberá precisar la duración larga y la duración corta. — Como variación, estos ejercicios se pueden realizar tocando un pito, una flauta, etc. D) Comparación de duraciones. — Con sonidos sostenidos y representaciones gráficas de los mismos, como en los ejercicios anteriores, se compararán los resultados. El niño emite el sonido y mientras el reeducador traza la línea correspondiente. — El niño emite el sonido y sigue el trazo, conducido por el reeducador. — El niñio emite sonidos de distinta duración, representando a la. vez los trazos correspondientes. — El reeducador emite el sonido y el niño realiza la correspondiente representación gráfica, con emisiones de duración variable, haciendo que cada vez perciba diferencias más pequeñas. — De la comparación de las duraciones, por los trazos efectuados, indicará los sonidos que han durado más tiempo y los que han durado menos tiempo. —Después, sin representación gráfica, hará la comparación de las duraciones de los sonidos, haciendo que cada vez capte las diferencias menores. E) Noción de continuidad e intervalo. —Haciendo rodar una pelota o un coche, hacer notar la continuidad de la trayectoria, sin paradas ni interrupciones, con su correspondiente transcripción gráfica lineal. Ayudados de ésta, tomar conciencia de las nociones de salida y llegada, principio y fin de la acción. — Con la emisión continuada de un sonido vocálico, insistir en las nociones de continuidad, principio y fin. — Emisión discontinua del sonido realizada por el reeducador y trazos discontinuos, también realizados por éste, para representar gráficamente la noción del intervalo. — Después, el reeducador realizará la emisión con intervalos y el niño llevará a cabo la expresión gráfica de la misma. 113
—Más tarde, el niño realizará la emisión del sonido y a la vez seguirá los trazos, con los correspondientes intervalos. 1.5.2. Toma de conciencia de las relaciones en el tiempo. A) Nociones de simultaneidad y sucesión. —Echar a rodar dos pelotas de distinto color, primero las dos a la vez y luego una tras otra, para adquirir la nociones de simultáneo y sucesivo. —Con dos tizas de distinto color, en la misma mano, se trazan dos líneas a la vez y después se trazarán las mismas líneas una tras otra. — Estos ejercicios, después de ser llevados a cabo por el reeducador, los hará el mismo niño, para tomar conciencia de lo que se realiza a la vez y de las acciones que se ejecutan una tras otra. B) Los momentos del tiempo: el presente, el antes y el después. —El reeducador va de un punto a otro de la sala y en el momento en que pasa junto a un objeto determinado, el niño tiene que dar una palmada. —Tirar la pelota y dar una palmada cuando alcanza el punto más alto, cuando toca la pared o cuando toca el suelo, así irá tomando conciencia el niño de la noción del momento presente, del instante justo. — Siguiendo los mismos ejercicios anteriores, el niño sigue una trayectoria y da una palmada antes o después de pasar por un punto determinado. — Con los ejercicios de pelota, se dará la palmada antes o después de qué ésta llegue a toque un punto determinado. — Se irá afinando cada vez más, comenzando con "antes"y "después", para más adelante indicar "un poco antes" e "inmediatamentes después". — Se le pregunta por lo que hace de día y lo que hace de noche para diferenciar el día y la noche como distintos momentos del tiempo. —Se le pregunta por lo que ha comido o ha hecho hoy, lo que hizo ayer y lo que quiere hacer mañana, identificando el hoy ayer y mañana con el presente, el antes y el después. C) Ordenación temporal. —Identificar, por las acciones que realiza en ellos, los distintos momentos del día: la mañana, el mediodía, la tarde y la noche, como momentos sucesivos del tiempo. — Con el conocimiento de los días de la semana, las estaciones y los meses del año, ejercitarse en precisar, indicándole uno determinado, cuál va antes y cuál va después, para que vaya tomando conciencia de su sucesión en el tiempo. 114
— Cuando vaya dominando estos conceptos se le hará que relacione horas del día o fechas, indicando cuál va antes y cuál va después de las que se le hayan propuesto. — Se presentará una serie de dibujos que representen a una persona en edades diferentes, por ejemplo un niño, un joven, un adulto, y un anciano, para que los ordene en relación al tiempo o edad de cada uno. — La conciencia de las relaciones temporales se completará con la ordenación de historietas, en las que se le darán las secuencias sueltas, con dibujos o con frases, para que el niño las ordene según un orden lógico temporal. 1.6. Ejercicios de ritmo. El niño desarrolla la imagen de su cuerpo por medio del movimiento, pero cuando su motricidad no ha evolucionado convenientemente, su imagen se difumina, dificultando la estructuración de un esquema corporal normal. De aquí la necesidad de introducir los ejercicios de ritmo en su reeducación, que, con un mínimo de fatiga, permiten automatizar los movimientos, hasta llegar a la interiorización de los mismos. La actividad rítmica permitirá al niño adquirir flexibilidad, facilitará su relajación y la independencia segmentaria de sus miembros, ayudando a conseguir, con todo ello, el dominio motriz de su cuerpo, a la vez que permite materializar la sucesión temporal y sus variaciones. Es preciso seguir en estos ejercicios, como en todo el tratamiento de reeducación, un orden progresivo de dificultad, cuidando de no presentar al principio una actividad de movimientos complejos sobre un ritmo impuesto. Se comenzará con movimientos simples y ya experimentados previamente, que se iniciarán al ritmo espontáneo del niño, para continuar con un ritmo impuesto, pero aproximado ai anterior y poder avanzar posterioremente a ritmos diferentes, con mayor o menor aceleración y variaciones o rupturas. 1.6.1. Ejercicios de movimientos rítmicos. A.) Adquisición de la noción de ritmo. — Escuchar el ritmo marcado por el tambor o el pandero y seguirlo a la vez, golpeando con la mano sobre la mesa. Primero lo hará mirando cómo el reeducador toca el tambor y luego lo seguirá escuchándolo sólo, pero sin mirar. — Repetir el ejercicio a ritmo más rápido y a ritmo más lento. — Escuchar sólo el ritmo para que reconozca el niño cuándo es siempre igual, cuándo es más rápido y cuándo es más lento. — Golpear el niño el tambor de manera regular, indicándole: 115
"siempre igual", a continuación: "siempre igual pero más deprisa" y luego: "siempre igual pero más despacio". — Caminar siguiendo el ritmo que se le marque en el tambor; primero se le marcará el ritmo adecuado a su marcha normal, después de una parada se le marcará un ritmo más rápido y después de otra parada, un ritmo más lento. — Estos ejercicios se pueden realizar caminando o marcando el niño el ritmo con el pie, con la mano o con palmadas, pero utilizando, en principio, uno solo de los movimientos, a la vez que el reeducador lo marca con el tambor. — Después de realizados estos ejercicios, el reeducador comenzará marcando un ritmo que el niño seguirá, como en los anteriores, pero los golpes de) tambor cesarán y el niño debe continuar marcando el mismo ritmo, para conseguir su interiorización. — Introducir un tiempo fuerte, contando dos golpes del tambor y dando una palmada al segundo, después marcando el tercero o el cuarto golpe. Cuando el niño es capaz de seguirlo a un ritmo normal, se ejecutará con ritmos distintos.
derecha, de nuevo tres pasos al frente y en el cuarto tiempo media vuelta a la izquierda y así sucesivamente siguiendo el ritmo marcado. — Caminar tres pasos siguiendo el ritmo marcado y en el tiempo 4, paso con palmada a la derecha, otros tres pasos y en el cuarto tiempo, paso con palmada a la izquierda. — Caminar tres pasos y parar lo correspondiente a dos tiempos, pero sin marcar estos con el tambor, y así sucesivamente. Se puede seguir de esta forma distintas combinaciones para que el niño vaya interiorizando la noción del ritmo, del intervalo y de la duración del mismo.
B) Combinación de movimientos con ritmos complejos. — En ejercicio de marcha anterior, se pasará de un ritmo más rápido a otro más lento y viceversa, sin hacer paradas, teniendo que adaptarse el niño de uno a otro. — Unir a la variación de ritmos, las paradas que el niño debe realizar, cuando los toques del tambor cesan y reemprender la marcha cuando el sonido se inicie. Se puede realizar en marcha o con palmadas. — Combinar el paro y la marcha, por ejemplo, caminar cuatro tiempos y parar los cuatro siguientes. También se puede seguir este ejercicio con palmadas. — Combinar la marcha con las palmas, dando una palmada en cada paso o combinar ambos con el paro, caminando cuatro tiempos y dar palmas en los cuatro tiempos de paro. — Dar dos pasos con palmadas y un paso sin palmada, o bien, dos pasos con palmada y al tercer tiempo palmada sin paso y así repetir sucesivamente. -En seis tiempos, dar pasos en el 1 y el 2, palmada sin paso en el 3 y 4 y palmada con paso en el 5 y 6. Alternando los pasos y palmadas se pueden hacer distintas combinaciones, siguiendo el ritmo marcado. — Rebotar una pelota en el suelo, siguiendo los golpes del tambor que sucesivamente irá cambiando los ritmos que el niño debe seguir. —Combinar los pasos con los rebotes de la pelota, por ejemplo, en los 4 primeros tiempos dar cuatro pasos y en los 4 siguientes, parado, dar cuatro rebotes de pelota. -Caminar tres pasos al frente y al tiempo 4, media vuelta a la
C) Estructuras rítmicas. — El reeducador golpea sobre la mesa con un lápiz, indicando al niño que ponga atención para que reproduzca después, los golpes y las pausas, tal como lo escuchó. Se comenzará con estructuras simples como: • • . • » . • • » , • • • • . • •» que mas adelante, se puede ir complicando con diversas combinaciones. Además del sentido rítmico entra en juego en estos ejercicios la memoria auditiva y la estructura temporal. Ejemplo de estas estructuras las encontramos en las pruebas de ritmo de Mira Stambak • » » • • » • • • ? * • • • » • • • » — Otra forma de reproducir las estructuras rítmicas es mostrando la representación gráfica de las mismas indicando que cada punto o cruz corresponde a un golpe y la distancia que media entre ellos equivale al tiempo o intervalos que median entre uno y otro. A modo de ejemplo, el reeducador realizará las dos primeras estructuras para facilitar la compresión del niño. Como en el ejercicio anterior, también aquí se pueden hacer diversas combinaciones con dificultad creciente. Aquí, además del sentido rítmico, entran en juego las estructuras temporoespaciales. — Representación gráfica de una estructura rítmica, en la que aparezcan representados por pequeños trazos los tiempos débiles y por un trazo mayor el tiempo fuerte, por ejemplo: IHfUIJHI Primero se presentará la estructura al niño, explicándole su significación para que él la reproduzca con golpes suaves y fuertes. Después se realizará a la inversa, el niño realiza el ejercicio indicado por el reeducador y después de su ejecución hace la traducción gráfica con trazos o con círculos, por ejemplo: » o o O O * o o — Realización de dictado de estructuras simples que se puede ir complicando sucesivamente, en las que el reeducador golpea y el niño hace la transcripción gráfica. — La estructura que se presenta al niño, puede estar codificada, de forma que la cruz (+) corresponda al golpe dado con la mano derecha y la línea (-) al dado con la mano izquierda, interviniendo así también la orientación espacial. Por ejemplo: +•+ — — ++ — — }
116
+
v
+ ; ++- + -+-- + +
117
— En este, como en los anteriores ejercicios, se pueden hacer diversas combinaciones, con dificultad creciente, a medida que las estructuras anteriores son dominadas por el niño. . 1.6.2. Ejercicios de ritmo unidos a la articulación. — Utilizando articulaciones que el niño vaya dominando, se pueden seguir ejercicios de ritmo que facilitarán la interiorización de la articulación y su expresión. Por ejemplo: ta-ta, ta-ta ta-ta, pa pa-pa-pa pa pa-pa-pa. Se pueden hacer diversas combinaciones y seguirlas a distintas velocidades, con las articulaciones que interese trabajar. 1.6.3. Ejercicios de ritmo con palabras y frases. —Repetir palabras golpeando con el lápiz cada sílaba. Se comenzará con palabras sencillas, monosílabas, bisílabas y trisílabas, para pasar posteriormente, cuando domine éstas, a palabras más largas. — Después se pedirá al niño que diga palabras que tengan uno, dos, tres tiempos, etc., para que él mismo vaya descubriendo el ritmo que tiene cada palabra. — Se propondrán frases sencillas con un ritmo marcado para que el niño las repita marcando éste. Por ejemplo: la niña - besa - a su mamá. El zapatero - hace - los zapatos. Después se le dirán tres frases semejantes, para que sea el niño el que les adapte el ritmo adecuado a base de golpes o palmadas. A medida que lo vaya dominando se le irán proponiendo frases más largas, en las que tengan que intervenir más tiempos. Se pueden utilizar rimas para que vaya marcando el ritmo correspondiente. — Mas tarde se le puede pedir que diga una frase que tenga tres, cuatro tiempos o más y que vaya marcando éstos con palmadas. 1.7. Ejercicios de percepción y discriminación auditiva. Una buena percepción y discriminación auditiva es de gran importancia para lograr una correcta articulación del lenguaje. En muchos casos, el niño dislálico que no tiene ningún déficit en su audición, presenta, no obstante, trastornos en la percepción auditiva, con dificultad para reconocer los sonidos y discriminar unos de otros, dando como resultado una articulación defectuosa, al no ser capaz de diferenciar los sonidos ni de identificar los que son semejantes. Cuando aparecen estos trastornos es preciso realizar con el niño una serie de ejercicios que le ayuden a fijar las imágenes acústicas correctas para lograr una perfecta compresión auditiva. La educación auditiva es un medio para percibir mejor lo oído y para hablar mejor. "La condición de una pronunciación correcta es la elaboración de una buena audición fonemática. Así en la corrección de la dislalia es preciso, ante todo, ejercer una percepción 118
auditiva conecta, por una educación sistemática del oído". (1) 1.7.1. Discriminación de sonidos. —Para enseñar al niño a escuchar conviene comenzar por ejercicios de silencio que ayuden a centrar la atención y luego preguntarle por los sonidos ocasionales que haya podido percibir. —-En primer lugar, es necesario que discrimine la duración del sonido, diferenciando cuando éste es largo o corto. De espaldas al niño siempre, para que sólo reciba la impresión auditiva, se puede utilizar un sonido vocálico largo y otro corto, por ejemplo: u , u -, para que él haga la diferenciación, utilizando cada vez diferénrencias menores. —Después se tratará de que haga la discriminación en cuanto a la intensidad, dándole el mismo sonido con intensidad fuerte y suave. Igualmente, la diferencia de las intensidades será cada vez menor, siempre en relación a las posibilidades y avance del niño, con el fin de que vaya agudizando su sensibilidad perceptivo-auditiva. —Localización de los sonidos indicando el lugar de origen en la sala, que pueden darse en una punta u otra, inmediatamente detrás de él, etc. — Para que discrimine los sonidos producidos con distintos objetos, primero se realizarán estos a la vista del niño y después de espaldas a él, para que los reconozca. Se pueden utilizar los sonidos producidos por varias monedas batidas en la mano, una cucharilla movida dentro de un vaso, palmas, golpes con el pie en el suelo, toque de una campanilla, golpear con el puño en la mesa, botar de una pelota, el cerrar de la puerta, rasgar del papel, crujido del papel que se arruga dentro de la mano, etc. — Después se tratará de que discrimine los sonidos emitidos por diversos instrumentos musicales. Una vez que se han hecho sonar ante el niño y que conoce los nombres de los distintos instrumentos, se tocarán a sus espaldas, para que reconozca cada uno de ellos. Se pueden utilizar diversos instrumentos como: castañuelas, xilófono, pandereta, cascabeles, flauta, platillos, triángulo, sonaja, trompeta, tambor, etc. Primero se tratará que discrimine los que tienen sonidos más dispares y luego los que los tienen más semejantes. — Discriminación entre sonidos agudos y graves. — La reproducción de estructuras rítmicas, expuestas en los ejercicios de ritmo, en los que el niño reproduce los golpes y pausas tal como los escuchó, también son válidas para la realización de ejercicios de percepción auditiva. 1.7.2. Discriminación fonética. — En principio, viendo el niño la boca del reeducador y el punto de articulación del fonema y después sin verlo, se le dan dos sonidos, en forma de silabas para mayor facilidad, ambas con la misma (1) SEEMAN, M. "Les troubles du langage chez l'entant". Presses Académiques Europeénnes. Bruxelles-Librairie Maloine S.A., Paris 1.967 Pág. 77.
vocal en principio, para que sean repetidos por él, comenzando por pares de sonidos muy distintos para que sean fácilmente diferenciados, como pe - re, ma - sa, la - ja, para terminar con fonemas de mayor semejanza, que precisan mayor agudeza auditiva para diferenciarlos, como na - ma, sa - za, ra - rra. Se pueden presentar fonemas que tengan el mismo punto de articulación con la diferenciación de sordo y sonoro, como pe - be, ta - da, co - go. —Después se presentarán en forma de sílabas inversas y más adelante mezclando ambas, de forma que en cada par propuesto aparezca el sonido directo y el inverso, que pueden darse con la misma o con distinta consonante, aunque conviene que se utilice en ambas la misma vocal,al principio, para pasar más tarde a vocales diferentes. Si el niño confunde con facilidad dos sonidos concretos, es conveniente realizar ejercicios utilizando este par de sonidos, primero viendo el punto de articulación y después sin verlo, para que llegue a conseguir su discriminación. — Se proponen al niño palabras para que las descomponga en los sonidos que las integran o sílabas de que está formada, siguiendo una dificultad creciente. —Semejante, ai ejercicio primero, el reeducador dirá tres sílabas que no formen palabra, para que el niño las repita en el mismo ordent. Por ejemplo: pa - ba - fa, be - me - pe, ja - ga - ca. —Dado un fonema, el niño debe indicar si se encuentra al principio, al final o dentro de una palabra propuesta. 1.7.3. Ejercicios de audibilización de palabras y frases. — Se propondrán al niño pares de palabras que ofrecen cierta semejanza al oído, por existir sólo la variación de una letra, para que él las repita y discrimine la diferencia entre ambas. Se pueden utilizar cualquiera de las siguientes combinaciones en las que aparecen consonantes que tienen oposición fonológica: poca boca, pino - vino, pesa - besa, pino - fino, puente - fuente, presa fresa, pozo - mozo, pala - mala, pato - mato, pinta - tinta, mapa mata, poca - toca, peso - queso, pasa - casa, puente - cuente, besa mesa, bar - mar, vuela - muela, vino - fino, boca - foca, borro forro, vía - día, calvo - caldo, tobar - rogar, bata - gata, soldado soltado, seda - seta, cada- caza, deja - ceja, doce -goce, lado - lago, torre - corre, taza - caza, moto - mozo, enterrar - encerrar, coma goma, corro -gorro, carro -jarro, paca - paja, gota -jota, digo - dijo, forro - zorro, café - cacé, fiesta - siesta, feria - seria, fuego -juego, cocer - coser, caza - casa, mozo - mojo, cocer - coger, coser - coger, oso - ojo, peso - pecho, oso - ocho, raya - racha, mayo - macho, mayo - maño, huya - uña, poyo - pollo, hoya - olla, choza - poza, chino - pino, chapa - tapa, pincho - pinto, pecho - peco, tacho taco, leche - leño, pichón - pifión, nuevo - muevo, rama - rana, amo -año, dama - daña, sonar - soñar, mono - moño, bello - velo, llorro120
loro, valla - barra, llana - rana, milla - mira, pilla - pina, villa - viña, callada - cañada, coral - corral, pera - perra, torero - torrero, careta - carreta, cara - cada, miro - mido, parecer - padecer. — Se pueden proponer también palabras más largas, difíciles o poco conocidas del niño, para que sean repetidas de una en una. — Se pedirá la repetición de una pequeña frase en principio, que sucesivamente puede hacerse más complicada, para que la exprese en el mismo orden en que se le propuso, sin cambiar la situación de ningún término. 1.8. Ejercicios buco-faciales. Para facilitar una correcta articulación es preciso ejercitar y agilizar previamente los órganos que intervienen en la misma, ya que, aunque no exista defecto orgánico alguno, en muchos casos una articulación imperfecta es debida a una falta de desarrollo y habilidad motriz general que afecta también a los órganos bucofaciales. El niño, por imitación, realizará los ejercicios que lleve a cabo el reeducador. Sentados ambos frente al espejo, podrá observar los movimientos que el terapeuta realiza y a la vez comparar con ellos sus propios movimientos, pudiendo advertir los progresos que va consiguiendo a medida que va adquiriendo mayor agilidad, coordinación y fuerza en sus músculos, logrando las posiciones que coincidan con los puntos de articulación más importantes. 1.8.1. Ejercicios de lengua. La lengua es un órgano muy movible, que entra en juego en la masticación, la deglución, la succión y la articulación de muchos fonemas. Su agilidad, flexibilidad, energía funcional y el control de su motricidad son de gran importancia para una perfecta articulación del lenguaje. Los ejercicios de lengua, por tanto, serán imprescindibles en la mayoría de los casos de rehabilitación de la dislalia. A) Movimientos externos de la lengua. — Sacar la lengua lo máximo posible y volverla dentro de la boca en movimientos repetidos a distintos ritmos, según la indicación del reeducador. — Sacar la lengua lo mínimo posible, sin abrir la boca, de forma que sólo aparezca la punta entre los labios. — Sacar la lengua al máximo y mantenerla inmovil en posición horizontal. — La punta de la lengua se lleva de una comisura labial a la otra, primero lentamente y luego a un ritmo rápido. Si el niño tiene mucha dificultad para ello, se le puede ayudar con el depresor, facilitando así el acto motor de la lengua. 121
— Se realizará un movimiento vertical de la lengua, subiéndola y bajándola y apoyando su punta en el centro del labio superior y del inferior, respectivamente. Se repetirá este movimiento varias veces, primero a ritmo lento y luego rápido. En muchos casos les resulta difícil especialmente la elevación de la lengua y en esta ocasión se les puede ayudar con el depresor a conseguirlo. — Movimientos giratorios de la lengua, siguiendo toda la superficie de los labios, primero en un sentido y luego en el contrario. Si se realiza con niños pequeños se les puede decir que vamos a imitar al gato, relamiéndose con la lengua alrededor de la boca, resultándoles así más motivador el ejercicio. —Movimientos rápidos de salida y entrada de la lengua, vibrando sobre el labio superior. —Sujetar la lengua dentro de la boca doblada hacia arriba y mantenida por los incisivos superiores y desde esta postura, impulsarla con fuerza hacia fuera. — Sacar la lengua y, por su elasticidad, hacerla ancha de forma que toque las dos comisuras de la boca y estrecha, en movimientos sucesivos. —Sacar la lengua y doblarla juntando sus bordes laterales, formando un canal longitudinal. B) Movimientos internos de la lengua. — Con la boca abierta, pasar la punta de la lengua por el borde de los incisivos superiores, describiendo cada vez un arco mayor que abarque también el borde de los caninos y. los premolares. Repetirlo después igual pasando la lengua por el borde de los inferiores. Dirigir la lengua a los lados de la boca apoyando la punta en la cara interna de las mejillas sucesivamente. Si se trata de niños pequeños, para motivarlos, se les pide que pongan la lengua como si tuvieran un caramelo en uno u otro lado de la boca. — Realizar movimientos verticales de la lengua, tocando con ella la cara posterior de los incisivos superiores e inferiores, primero con la boca abierta y luego repetirlo con ella cerrada. — Nuevos movimientos verticales, situando la punta de la lengua entre los incisivos y el labio, superior e inferior, sucesivamente. —Movimiento giratorio de la lengua, con la punta entre los labios y el sistema dentario. Primero se realiza en un sentido y luego en el contrario. —Pasar la punta de la lengua por el centro del paladar, de atrás hacia delante y a la inversa. —Pasar la punta de la lengua por los alvéolos superiores e inferiores. —Apoyar la punta de la lengua en los alvéolos de los incisivos superiores y, manteniéndola en esta postura, cerrar la boca y tragar saliva, indicando al niño que en el momento de la deglución, la lengua no puede aparecer entre los dientes, sino mantenerse en la postura inicial. 122
—Con la punta de la lengua dirigida hacia el paladar, iniciar movi mientos de choque contra los incisivos superiores, que terminen con la salida de la lengua entre los labios. — Doblar la lengua hacia arriba y hacia atrás, manteniéndola sujeta entre los incisivos. Realizarlo igualmente doblándola hacia abajo y hacia atrás. — Golpear rápidamente la cara anterior y posterior de los incisivos superiores con la punta de la lengua. — Con la punta de la lengua golpear los alvéolos superiores. — Con el dorso o parte posterior de la lengua, tocar el paladar (posición de articulación en los fonemas k, g, j, ch, ñ). — Si es posible, movimiento vibratorio de la lengua, como si articulara la r. — Ejercicios de gárgaras. 1.8.2. Ejercicios de labios. — Apretar los labios y aflojarlos sin abrir la boca. — Separar ligeramente y juntar los labios con rapidez. — Sonreír sin abrir la boca y a continuación reir. — Proyectar los labios unidos y seguidamente, manteniéndolos unidos, estirar la boca como si fuera a sonreir. — Realizar el ejercicio anterior con los labios entreabiertos. — Morderse el labio inferior con los dientes superiores y a la inversa. — Sostener una paja, un pito o cualquier otro objeto, sólo con los labios. — Rápidos movimientos de unión y separación de los labios, articulando el sonido p. — Pasar de forma rápida de la articulación de la "a" a la " o " y a la "u" y después de la "a" a la " e " y a la " i " , exagerando los movimientos. — Inflar las mejillas y al apretarlas con las manos, hacer explosión con los labios. — Repetir el ejercicio anterior, pero al apretar las mejillas no expulsar el aire, sino retenerlo, manteniendo apretados los labios. — Hacer chasquear los labios con el sonido del beso. —Movimiento pasivo del labio inferior, que, relajado, se deja mover por el reeducador con movimientos verticales y horizontales. — Zumbido de los labios, pidiendo ai niño que imite el sonido del avión. -Vibración de los labios, imitando el sonido de la moto. — Los ejercicios de soplo, descritos anteriormente, también son útiles para la agilización de los labios. — Mantener sobre el labio superior y sujeto por el mismo, un lápiz a modo de bigote. — Pedir al niño que estire los labios a la vez que el terapeuta intenta 123
encogérselos o arrugárselos y a la inversa, con el fin de aumentar la fuerza muscular labial. — Llevar los labios fruncidos de derecha a izquierda. 1.8.3. Ejercicios de mandíbula. — Abrir y cerrar la boca con distintos ritmos. — Ejercicio de mascar o realizar los movimientos similares. — Imitar el movimiento del bostezo. —Apretar los dientes y aflojarlos. —Realizar movimientos laterales de la mandíbula inferior, llevándola, sucesivamente, a uno y otro lado. — Movimientos pasivos de la mandíbula inferior, que, relajada, se deja mover por el reeducador con movimientos verticales.
2. Tratamiento directo de la articulación y de su integración en el lenguaje espontáneo. Como indicábamos previamente en el tratamiento de la dislalia se dan dos apartados claramente diferenciados e insustituibles: el tratamiento indirecto, hasta aquí expuesto, dirigido a la estimulación y facilitación de la articulación, y el tratamiento directo, que tiene por finalidad enseñar al niño dislálico una correcta articulación y su automatización para ser integrada en su lenguaje espontáneo. Ambos tratamientos seguirán un desarrollo paralelo, comenzando siempre por el indirecto que facilite y posibilite el trabajar una articulación determinada. Pero una vez que se comience a trabajar ésta, se continuará, a la vez, el tratamiento dirigido a las funciones que inciden en la articulación del lenguaje, y que de alguna forma se encuentran disminuidas o poco desarrolladas. Como en el tratamiento indirecto, también aquí expondremos todos los posibles ejercicios que se pueden seguir en cualquier clase de dislalia. Después, en las situaciones particulares, y a la vista de cada diagnóstico, se seguirán con el niño los ejercicios que precise, según la dificultad que presente. 124
125
2.1. Ejercicios articulatorios. Los ejercicios de articulación, que han de ser individuales, se llevarán a cabo sentados frente al espejo el niño y el reeducador. Este irá mostrando las posiciones y movimientos de los órganos de la articulación, que se deben dar para cada fonema que sea preciso corregir, para que puedan ser observados e imitados por el niño. Además de la observación directa por parte del niño, el reeducador se puede ayudar, cuando sea preciso, del depresor, con el cual facilite las posiciones deseadas. Otro medio de ayuda puede ser, a veces, la percepción tactil de las vibraciones de las mejillas, labios, etc. Es preciso tener en cuenta, a la hora de corregir las articulaciones, que el niño dislálico tiene fuertemente grabada la relación entre la cosa y la palabra, tal como él la pronuncia, que, generalmente, le suena como correcta. Por ello, es conveniente que con la realización de los ejercicios, no tratemos de corregirle el fonema mal articulado, sino de. enseñarle uno nuevo, para que, una vez conseguido, sustituya al defectuoso. De lo contrario, el niño se centra excesivamente en corregir ¡a articulación que tenía mal formada, pensando en las nuevas posiciones que tienen que tomar sus órganos de articulación, creando así una tensión inútil en todos los órganos que tiene que poner en juego. La reeducación, por tanto, ha de formar sonidos nuevos correctos, creando nuevas asociaciones motrices que vayan destruyendo las antiguas defectuosas. Es interesante la utilización del magnetófono para grabar el habla del niño, tanto al comenzar la reeducación, como al cabo de ciertos periodos de tiempo, para apreciar los avances que se vayan consiguiendo y para que, a la vez, el niño pueda observar las diferencias que se van dando en su articulación. Convendrá comenzar enseñando las consonantes análogas por el modo de articulación y así enunciamos los ejercicios dirigidos a las oclusivas, fricativas, etc. Dentro de las consonantes análogas, se iniciará el tratamiento con las sordas, que por tener un mecanismo más simple, al no tener que utilizar las vibraciones de las cuerdas vocales, son más fáciles de ejecutar, para seguir con las sonoras. Es interesante realizar la correción de varias articulaciones a la vez, ya que supone un buen ejercicio de elasticidad y una economía de tiempo, en lugar de trabajar una sola y cuando domine ésta pasar a otra. Pero habrá que cuidar de no tratar en una misma sesión fonemas cuyos movimientos pueden confundirse, como /l/ y /m/, /ch/ y /s/. Los ejercicios de articulación deben ser de corta duración para evitar que el niño se fatigue, pues en este caso, su oído, también fatigado, tiene dificultad para discriminar los sonidos. 126
Los ejercicios serán breves, de dos a tres minutos de duración y con pausas intermedias, para continuar repitiéndose varias veces, en cada sesión. Con la repetición de los ejercicios se conseguirán las asociaciones necesarias entre el sonido exacto de un fonema y ios movimientos precisos de articulación, elaborando así los estereotipos correctos de la articulación de los fonemas trabajados. Otro aspecto a tener en cuenta en los ejercicios de articulación es la ley de la economía de la fuerza y del movimiento, según la cual no se ejecutarán los ejercicios de forma enérgica, con una fuerza excesiva, y con movimientos exagerados, que darían como resultado una articulación artificial. Para conseguir que ésta sea natural, es preciso abordar el nuevo sonido suavemente y sin movimientos exagerados, incluso con poca voz, para irla subiendo paulatinamente. También es preciso conocer cómo los movimientos de articulación se adaptan mutuamente, dependiendo de los sonidos que le preceden y que le siguen, existiendo a veces una pequeña transposición del punto de articulación. Por ello, es necesario ejercitar ¡as distintas asociaciones entre consonantes y vocales diferentes, así como un mismo sonido en comienzo, en medio o al final de palabra. Una vez conseguidos los fonemas en sílabas directas, se ejercitarán en sílabas inversas, todos aquellos que puedan darse de esta forma. En los ejercicios de articulación, es de gran utilidad, generalmente, el empleo de sonidos auxiliares que el niño es capaz de pronunciar correctamente y a partir de los cuales podemos llegar a la obtención de ios nuevos fonemas. De esta manera se procede sin que el niño advierta nuestra intención de actuar sobre la aiticulación que pronuncia mal. Así se va construyendo el sonido correcto, que a su vez, va destruyendo las antiguas asociaciones y creando nuevas asociaciones motrices. También es necesario que el niño discrimine y reconozca los fonemas aprendidos y así será conveniente ejercitarlo, haciéndole que nos diga si tal fonema está o no en las palabras que proponemos, o si aparece al principio, al final o dentro de la palabra citada. A través de los ejercicios de articulación, se enseñará al niño el sonido que tiene ausente o defectuoso, tanto de forma aislada, como en sílabas directa o inversa, en combinación con las distintas vocales. Después, en los siguientes ejercicios, se tratará de que lo integre en su lenguaje espontáneo. Para poder fijar el punto de articulación de cada sonido, es necesario conocer con claridad las distintas zonas de la cavidad bucal.
127
chas consonantes. Si, por el contrario, se acercan pero no vibran, dan lugar al sonido articulado sordo. C) Por la acción del velo del paladar. Cuando el aire sale solamente por la cavidad bucal, por hallarse el velo del paladar adherido a la pared faríngea, los sonidos emitidos son orales o bucales. Cuando está abierto el conducto nasal y cerrado el bucal por el descenso del velo del paladar, son producidos los sonidos nasales. D) Por el modo de articulación. Existen distintos modos de órganos articulatorios en cuanto a su mayor o menor abertura. Por el modo de articulación las vocales se dividen en: cerradas o altas, como [i, u], medias, como [e, o) y abiertas o bajas, como [a]. Por el modo de articulación, las consonantes pueden ser: 1) Oclusivas, cuando hay un cierre completo de los órganos de articulación. El aire espirado empuja al obstáculo que cierra su salida y le hace saltar. También se denominan fonemas explosivos.
2.1.1. Gasificación de los fonemas. El fonema es la unidad fonológica más pequeña y el elemento fundamental del lenguaje Para cada fonema o sonido los órganos fonatorios realizan movimientos finamente coordinados y toman una posición definida. Antes de iniciar la reeducación es preciso conocer las carasterísticas de cada fonema y su clasificación. A) Vocales y consonantes. Las vocales son los sonidos producidos por la vibración de las cuerdas vocales, con resonancia en la cavidad faringo-bucal, sin que haya contacto de la lengua con la bóveda palatina y sin participación activa de la punta de la lengua siendo los sonidos que presentan la mayor abertura de los órganos articulatorios. Las consonantes se caracterizan por el ruido ocacionando por la aparición de un obstáculo, en uno u otro punto, que se opone a la corriente de aire que fluye de la laringe. B) Por la acción de las cuerdas. Si en la emisión de aire, las cuerdas vocales se aproximan y comienzan a vibrar, se origina el sonido articulado sonoro, entre los que se encuentran las vocales y mu-
2) Fricativas, si el sonido se forma por un estrechamiento de los órganos articulatorios, sin que lleguen a juntarse. Este estrechamiento produce un ruido de fricción o rozamiento característico. Se les llama también continuas porque pueden prolongarse tanto tiempo como dure la espiración. 3) Africadas, se forman por la combinación entre oclusivas y fricativas, con las características comunes de ambas, dándose un cierre completo de los órganos articulatorios, seguido de una pequeña abertura, por donde se desliza el aire contenido, dando ambos movimientos en el mismo punto articulatorio. 4) Laterales, caracterizadas por el hecho de que la corriente fonatoria se escapa, por uno sólo o por los dos lados de la lengua, ocupando ésta la línea media del canal bucal en contacto con el paladar. 5) Vibrantes, producidas por interrupciones intermitentes del aire sonoro, por una serie de vibraciones de la punta de la lengua. E) Por el lugar de articulación. El conocimiento del lugar donde se realiza la articulación es de gran importancia para la corrección 129
Según el punto donde se lleva a cabo la articulación, las vocales se dividen en: anteriores como [i, e], posteriores, como [u, o] y centrales, como la [a]. Las consonantes, según los órganos que actúan y el punto donde éstos inciden, se dividen en:
2.1.2. Dislalias en las vocales. En las dislalias infantiles raramente se encuentra defectuoso el sonido de las vocales. Lo más frecuente es la dificultad presentada para el sonido /e/ que tiende a ser reemplazado por la /a/. En otras ocasiones en lugar de /e/ se pronuncia /i/. Igualmente pueden ser confundidas la /o/ y la /a/.
1) Bilabiales, cuando son los dos labios los que se ponen en contacto.
Fonema /a/. La lengua debe permanecer plana en el suelo de la boca, con la punta detrás de ios incisivos inferiores, ayudándose para ello, si es preciso, del depresor, presentando una mayor abertura de los labios que las demás vocales. Si se arquea la lengua o se retira hacia el fondo de la boca, respectivamente, resulta un sonido entre /e/ y /a/ o entre /a/ y /o/. Cuando la /a/ está nasalizada, por descenso del velo del paladar, es preciso hacer notar al niño, sobre su mano, la emisión de aire caliente por la boca, cuando la /a/ es bien pronunciada. Se ayudará a conseguirlo articulando iaia o emitiendo con fuerza, pa.
2) Labiodentales, que se realizan entre los dientes y el labio inferior. 3) Linguodentales o dentales, apoyando la punta de la lengua contra la parte interna de los incisivos superiores. 4) Linguointerdentales o interdentales, cuando en la articulación, la punta de la lengua se sitúa entre los incisivos superiores e inferiores. 5) Liguoalveolares o alveolares, en que la punta de la lengua se apoya en los alvéolos. 6) Linguopalatales o palatales, en las que la lengua se adhiere a la parte media y anterior del paladar duro, dejando en el medio un pequeño canal por donde pasa el aire. 7) Linguovelares o velares, cuando se acerca el postdorso de la lengua al paladar blando o velo del paladar.
Fig. 4. Realización del fonema /a/.
Fonema /e/. Los labios están entreabiertos, los dientes separados y en distinto plano, permaneciendo tos incisivos inferiores detrás de los superiores. La punta de la lengua apoyada en la cara interna de los incisivos inferiores, elevando y arqueando el dorso, que toca el paladar a la altura de los molares, quedando un canal amplio en el medio por donde pasa el aire sonoro. Cuando baja demasiado la lengua en su base y no toca el paladar, cambia la /e/ por /a/, o bien si eleva demasiado la lengua y estrecha el canal de salida del aire, sustituye la /e/ por /i/. En el primer caso, ante el espejo se le enseñará la posición correcta y se le ayudará con el depresor a que la consiga, tocándole con el Fonemas
y
Consonantes
del
español
131
mismo las partes del paladar donde debe apoyar la lengua. Le facilitará repetir las vocales en el siguiendo orden: i, e, a. Si el defecto está en el estrechamiento excesivo del canal de salida del aire, se presionará en el centro de la lengua con el depresor para ensanchar el canal.
Fig. 5. Realización del fonema / e / .
Fonema / i / .
Se da una ligera abertura labial alargada, con las comisuras de los labios retiradas hacia atrás. Los dientes se aproximan, sin tocarse y permanecen en distinto plano, con los incisivos inferiores detrás de los superiores. La punta de la lengua se apoya en la cara interna de los incisivos inferiores y el dorso se eleva, tocando el paladar duro, dejando en el centro una pequeña abertura o canal para la salida del aire. Se altera este fonema si se separan mucho los labios o los dientes o varía la posición de la punta de la lengua, dando un sonido semejante a la /e/. En este caso se requiere hacer ejercicios de labios e indicar la posición de la lengua, primero sin voz y luego emitiendo sonido. Si cierra excesivamente el canal de salida del aire y suena como /y/ es conveniente ayudar con el depresor a abrir un poco el canal de salida. Si articula con rapidez i, a, la segunda vocal ayuda a abrir la primera.
132
Fig. 6. Realización del fonema / i / .
Fonema /o/. Para emitir correctamente este fonema, los labios avanzan hacia delante, tomando una forma ovalada, con los incisivos un poco separados. La lengua se retira hacia atrás elevando el dorso hacia el velo del paladar y tocando con la punta los alvéolos de los incisivos inferiores. Puede suceder que el niño abra demasiado la boca y en esta posición el sonido se asemeja a la /a/. Conviene, en este caso, acercar los labios y redondear su abertura. Si la lengua no retrocede hacia atrás y el sonido se asemeja a la /e/ se empujará suavemente la lengua con el depresor, procurando que se levante en la parte posterior. Si la abertura de la boca es muy estrecha, el sonido que emite se parece a la /u/. En este caso hay que separarle los labios y hacerle notar que si la /o/ es bien articulada, apenas se percibe sobre la mano la salida del aire, mientras que con el sonido de /u/ se percibe ésta claramente. 133
Si la base de la lengua se eleva demasiado, estrechando excesivamente la salida del aire, se colocará el depresor sobre el centro de la lengua, haciéndole articular sucesivamente /a/ /o/ /u/ presionando suavemente para evitar, en esta última, una elevación excesiva.
Fig. 8. Realización del fonema /u/.
Fig. 7. Realización del fonema / o / .
Fonema /u/. Los labios avanzan, separándose de la cara anterior de los incisivos y formando una pequeña abertura circular, manteniendo los dientes separados. La lengua se retira hacia el fondo de la boca, elevándose hacia el velo del paladar más que con el sonido /o/, pero sin llegar a tocarle. La punta de la lengua se separa de los alvéolos inferiores. Si la abertura de los labios es muy grande y no se retrae suficientemente la lengua, resulta un sonido impreciso parecido a la / o / . Cuando esto sucede, es conveniente realizar gimnasia labial y ayudar al retroceso de la lengua empujándola suavemente con el depresor. Hacer notar sobre la mano la salida de aire que se percibe al articular correctamente la /u/. 134
2.1.3. Dislalias en las consonantes. La articulación de los fonemas consonantes presenta mayor dificultad que las vocales, siendo, por tanto, aquí donde aparecen más abundantes casos de dislalias. No obstante, no se da la misma frecuencia de dificultad en todos los fonemas. A través de la práctica se puede observar que en el sonido vibrante ¡x¡ es donde hay una mayor incidencia de problemas y el que más dificultades presenta para ser superado, siguiéndole en frecuencia los sonidos /s/, /ch/ y /k/. Vamos a exponer a continuación las posiciones correctas de todos los fonemas y ios medios utilizados para conseguir una perfecta articulación, cuando ésta está ausente o es defectuosa. Con cada niño, según el problema que presente, se realizarán los ejercicios que precise para corregirlo. La exposición de los ejercicios de articulación de las consonantes vamos a hacerla siguiendo la clasificación de éstas, teniendo en cuenta el modo en que son articuladas y según la posición de los órganos que intervienen. A) Articulaciones oclusivas. Los sonidos oclusivos de la primera y la segunda zona de articulación, esto es, los bilabiales /p/ /b/ y los linguodentales /t/ /d/ presentan menos problemas y son más fáciles de conseguir que los que se llevan a cabo en la zona velar, como ios linguovelares /k/, /g/. En los dos primeros, el niño puede controlar más fácilmente su formación, no sólamente por el oido, 135
sino también por la vista, ya que el punto de articulación es más visible. Fonema /p/. La /p/ es una consonante bilabial oclusiva sorda. Se articula con los labios juntos y un poco fruncidos, y los incisivos ligeramente separados. La lengua toma la posición del fonema que le siga. El aire, que se acumula en la boca, hace presión sobre ios labios. Al separar éstos bruscamente dando salida al aire, se produce el sonido /p/. Su defecto se denomina betacismo y aparece en escasas ocasiones. Puede suceder que el niño no cierre los labios, dejando salir el aire y haciendo el sonido fricativo. Para corregirlo basta con que el niño centre su atención en la posición exacta, sentado ante el espejo con el reeducador, haciéndole notar cómo en la articulación correcta percibe la salida explosiva del aire sobre su mano. También se puede articular el fonema frente a la llama de una vela para que vea cómo oscila ésta ante la salida explosiva del aire. Si el sonido sale nasalizado, por descenso del velo del paladar, hay que hacerle observar, por el tacto, que las alas de la nariz no deben vibrar durante la articulación, así como poniendo un pequeño espejo bajo las fosas nasales, que se empañará por la salida del aire, si se da la nasalización. Es preciso hacérselo ver, para llegar a conseguir que la expulsión del aire sea bucal. Otra forma de obtener la /p/ es la siguiente: se le obstruyen los conductos nasales y se le pide al niño que cierre fuertemente los labios y que infle los carrillos. Después, se le dice que abra repentinamente los labios, con el empuje del aire que tiene en la boca, consiguiendo así el sonido deseado.
Fig. 9. Realización del fonema / p / .
Fonema /b/. La /b/ es una consonante bilabial, oclusiva sonora. Se articula de la misma forma que la /p/ pero la tensión muscular labial es más débil y se da la vibración de las cuerdas vocales. Su defecto también se denomina betacismo y es poco frecuente. En algunos casos el sonido /b/ se realiza sin vibraciones, siendo entonces sustituida por /p/. Para conseguir la vibración de las cuerdas y que perciba la diferencia entre ambas consonantes, se coloca la mano del niño en la parte anterior del cuello del reeducador, mientras éste articula /p/ y /b/; de esa forma podrá percibir cómo en la segunda se dan vibraciones laríngeas y no así en la primera. Luego tratará de realizarlo él imitándolo. También puede percibir la vibración de la /b/ colocando el dedo índice sobre el labio inferior, en oposición a la /p/. Se puede observar también la diferencia de la salida del aire entre la /b/ y la / p / , articulándolas frente a la llama de una vela, o al dorso de la mano, como se realizó en los ejercicios del anterior fonema. Otra forma de conseguir la /b/ es haciéndole articular la /a/ e ir cerrando la boca paulatinamente, hasta quedar una pequeña abertura, aproximándose así a la / b / . Si el sonido está nasalizado, se procederá como en los ejercicios correspondientes a la nasalización de la /p/. Otra forma de obtener la /b/ es a partir del sonido auxiliar /m/. Se le hace pronunciar al niño la sílaba ma, prolongada y clara, obstruyendo al mismo tiempo los dos conductos nasales, obligando de esta forma a la salida bucal del aire, con la obtención de la sílaba ba.
Fig. 10. Realización del fonema / b / .
136
!
Fonema /t/. La /t/ es una consonante linguodental, oclusiva sorda. Se articula con los labios entreabiertos y los incisivos ligeramente separados. La punta de la lengua se apoya en la cara posterior de los incisivos superiores y sus bordes se apoyan en las arcadas dentales, impidiendo así la salida del aire. Al separarse bruscamente la punta de la lengua, que se sitúa detrás de los incisivos inferiores, se produce el sonido /t/. Los defectos de la /t/ llamados por extensión deltacismos, no se presentan con frecuencia, siendo, por el contrario, frecuente en muchas dislalias que el sonido /t/ sustituya a otros que el niño no sabe articular, pronunciando /t/ en lugar de /k/ /z/ y /ch/. Puede suceder que la articulación de la /t/ se haga con vibraciones laríngeas, colocando la punta de la lengua en el borde de los incisivos superiores, resultando, en este caso, la sustitución por el fonema /d/. Es necesario hacerle notar entonces la diferencia entre la vibración y su ausencia, al situar la mano en la parte anterior del cuello y así diferenciar ambos sonidos, o también percibiendo la salida del aire sobre el dorso de la mano. Cuando los bordes de la lengua no se apoyan en las arcadas dentales, el aire sale lateralmente, produciendo un sonido parecido a la /l/. Se tratará de conseguir la postura correcta de los laterales de la lengua con el depresor y se apretarán las mejillas contra los molares, para evitar la salida del aire. Si se apoya gran parte de la lengua en el paladar, la /t/ sale defectuosa. Para facilitarla se puede comenzar a articular situando la punta de la lengua cogida entre los incisivos, para irla retirando después, hasta situarla en la cara posterior de ios incisivos superiores. Otra forma de obtener la /t/, si el niño domina la /d/, es hacerle pronunciar en voz baja "dada" repetidas veces y así llegamos a obtener "tata", ya que con la voz susurrada se pierde la sonoridad. El aprendizaje correcto del fonema /t/ es importante, porque es empleado como sonido auxiliar para la obtención de otras consonantes.
Fonema /d/. La consonante /d/ es linguodental, oclusiva sonora. La articulación de este fonema, en cuanto a la posición de los órganos articulatorios, es semejante a la del anterior, con la diferencia que aquí se da vibración de las cuerdas vocales. Los labios permanecen entreabiertos, los dientes algo más separados que para la /t/. La punta de la lengua apoyada en la cara interna de los incisivos superiores, sobresaliendo ligeramente de ellos y sus bordes laterales apoyados en las arcadas dentales del maxilar superior. Como la tensión lingual no es intensa, la salida del aire, al retirar el obstáculo de la lengua, es suave. Cuando la /d/ aparece al final de palabra, se articula como fricativa. Los defectos de este fonema se denominan deltacismo. En ocasiones la articulación de este fonema no va acompañada de vibraciones de las cuerdas, convirtiéndola en sorda y sustituyéndola por /t/ o /z/. Como en casos semejantes, hay que hacer notar al niño, por el tacto, las vibraciones laríngeas, alternando las articulaciones de /t/ y /d/ para que perciba las diferencias. Para distinguirla de la /z/ hay que hacerle ver la variación del punto de articulación de la /d/ dental y la /z/ interdental. Si hace demasiada presión con la punta de la lengua y deja salir el aire lateralmente, le saldrá una /l/. En este caso se le ayudará con el depresor, para que los bordes laterales de la lengua toquen las arcadas dentales superiores y con la mano se le oprimirán las mejillas contra los molares para evitar la salida indebida del aire. Si presenta dificultad también se puede articular como interdental, asomando la punta de la lengua entre los incisivos y el resto en la misma forma que al hacerla dental. Otra forma de obtener la /d/ es partiendo del sonido auxiliar /n/, si éste es dominado por el niño. Se le hace repetir "nana", con movimientos de la lengua enérgicos y violentos y a continuación se le tapa la nariz para evitar la salida nasal del aire y así fácilmente terminará articulando "dada".
Fig. 1 2 . Realización del fonema /d/.
138 Fig. 1 1 . Realización del fonema /t/.
139
Fonema
/k/.
El fonema /k/ es una consonante linguovelar, oclusiva sorda. Para su articulación los labios están separados permitiendo ver la lengua. Los dientes alejados algo más de un centímetro. La punta o ápice de la lengua toca los alvéolos inferiores y la parte posterior se levanta, apoyando el postdorso con fuerza contra el velo del paladar, realizando la oclusión que cierra la salida del aire espirado. En esta posición del postdorso existe variación, según la vocal que le siga. Si a continuación va el fonema /e/ o /i/ se apoya el postdorso en la región postpalatar, o parte final del paladar duro y la punta de la lengua avanza hacia la cara interna de los incisivos inferiores. Si le sigue la /o/ o la /u/ el punto de apoyo es velar o paladar blando. El velo permanece levantado y la glotis permanece inactiva por lo que es un fonema oral sordo. El aire se acumula en la parte posterior de la boca y cuando la lengua se desplaza y se separa del velo del paladar por la presión del aire, éste afectúa su salida originando el sonido correspondiente. LOS defectos de este fonema se llaman kappacismos y son frecuentes en las dislalias infantiles por ser un fonema difícil de articular. Generalmente es sustituido este sonido por /t/, al situar la punta de la lengua tras los incisivos superiores, sin elevar la parte posterio hacia el velo. Para obtener esta articulación nos valemos del sonido auxiliar /t/ haciendo pronunciar al niño "tata" con energía. En ese momento, presionamos con el depresor sobre la punta o el predorso de la lengua, empujándola hacia el fondo de la cavidad bucal, para que su base se ponga en contacto con el paladar. De esta forma se obtiene fácilmente el fonema /k/ y el niño siente la explosión del sonido. Hay que ir después creando la automatización de forma escalonada. Primero es preciso que se sature del sonido /k/ para después, gradualmente, ir disminuyendo la fuerza de presión que se ejerce sobre su lengua, hasta que por fin sea capaz de pronunciarla solo. Este ejercicio se repetirá con las distintas vocales, siempre partiendo del sonido /t/ por las ligeras variaciones que puede haber en las posiciones, según la vocal que le siga. Si el niño presenta una postura negativa y no permite que empujemos su lengua con el depresor, podemos facilitar esta articulación si le tumbamos en posición dorsal con la cabeza ligeramente echada hacía atrás, facilitando así el que la lengua vaya hacia su base. Si en esa postura le presionamos con el dedo ligeramente la lengua se produce un movimiento reflejo de defensa, con el cual el postdorso de la lengua toca el paladar blando o velo del paladar, obteniendo así la posición deseada para la articulación. Se puede ayudar a conseguirlo si, a la vez que con el dedo se presiona la lengua, con la otra mano se levanta hacia arriba la parte posterior 140
de la mandíbula inferior. Si el niño articula la /g/, le podemos hacer que articule "gaga" en voz baja y repetidamente y así, al perder la sonoridad con la voz susurrada, se puede obtener ka. También, a partir del sonido africado /ch/, podemos obtener el oclusivo /k/, haciéndole pronunciar ch, de forma rápida y al mismo tiempo, con los dedos índice y pulgar, le levantamos hacia arriba la mandíbula inferior. Cuando el niño sustituya el sonido /k/ por /t/ no sabe distinguir después en qué palabras debe decir cada sonido. Es necesario entonces realizar ejercicios de audición fonemática para que perciba las diferencias de los sonidos, primero valiéndose de la vista y el oído y después sólo por el oído.
Fig. 13. Realización del fonema /k/.
Fonema /g/. El fonema /g/ es una consonante linguovelar, oclusiva sonora. Se articula como la /k/, pero con vibración de las cuerdas vocales. El ápice de la lengua apoyado en los alvéolos inferiores, tocando con el postdorso el velo del paladar. Como en el fonema anterior, el punto de contacto se adelanta si le sigue la /e/ o la /i/. Aplicando la mano sobre la parte anterior del cuello, se perciben con claridad las vibraciones laríngeas. Los defectos de esta articulación se denominan gammacismos. Cuando el niño apoya la lengua en los alvéolos superiores, en lugar de los inferiores, sustituye el sonido correcto por /l/ y si la apoya tras los incisivos superiores obtiene /t/ o /d/ en lugar de /g/. Una forma de obtener su articulación correcta, si domina la /k/ es a partir de ésta, añadiéndole las vibraciones laríngeas, que percibirá por el tacto sobre la garganta del reeducador y luego sobre la suya. Otra forma es gargarizando, ya que por medio de las gárgaras 141
logra poner en contacto el postdorso de la lengua con el velo del paladar y automatizar este movimiento. También valiéndonos del sonido auxiliar /k/, al que le anteponemos una /n/, obtenemos la sonoridad que precisa. Le hacemos repetir al niño "enke" o "enki", tapándole a la vez las narices y así conseguimos la /g/ sonora. Otro sonido auxiliar que se puede utilizar también es la /d/. Se le hace repetir ''dada" y con el depresor se hace, sobre el predorso de la lengua, una ligera presión hacia atrás, obteniendo así la /g/.
Fig. 14. Realización del fonema /g/.
B) Articulaciones fricativas. Se denominan articulaciones fricativas aquellos sonidos que se producen al darse un estrechamiento del canal bucal, por donde pasa el aire, sin que lleguen a cerrarse por completo los órganos que intervienen en su articulación, produciéndose un sonido de fricción o frotamiento. Así como las oclusivas eran momentáneas, las consonantes fricativas se pueden llamar continuas, al poderse prolongar su articulación. La corrección de las articulaciones fricativas convendrá comenzarla por la educación del soplo, ya que éste, diferentemente modulado por la posición de los órganos articulatorios, es la característica de estos sonidos. Las articulaciones fricativas están formadas por: la labiodental /f/, la linguointerdenta! /z/, la linguoalveolar /s/, la linguopalatal /y/ y la linguovelar / j / . Fonema /f/. La /f/ es una consonante labiodental, fricativa, sorda. Se articula colocando el labio inferior bajo el borde de los incisivos superiores y levantando ligeramente el labio superior de forma que se puedan ver un poco los incisivos superiores, dejando escapar el aire 142
entre los dientes y el labio. El ápice de la lengua se coloca detrás de los incisivos inferiores, levantando un poco sus bordes para acentuar el surco central. El velo del paladar se cierra y en la laringe no se dan vibraciones. El defecto de esta articulación no suele presentarse con frecuencia, pero cuando aparece, suele corregirse fácilmente, ya que tiene un punto de articulación muy visible. En ocasiones aunque labios y dientes estén bien colocados, el fonema obtenido es la /s/, al arquear excesivamente la lengua. Se obtiene fácilmente el sonido perfecto, haciendo soplar al niño y, durante el soplo, presionando ligeramente el labio inferior, con nuestro índice, para colocarle bajo la línea media de los incisivos superiores y se le pide que siga soplando en esta postura; de esta posición y de manera continuada se emite la /a/ obteniendo así "fa". También se le puede decir que se muerda los labios, el superior y el inferior y de esta última postura, pasar al soplo. Después se alternará la articulación de la /f/ y de la /s/ para que perciba la distinta forma de salida del aire y a la vez el distinto sonido que se produce. También puede suceder que intente articular este fonema a la inversa, esto es, apoyando el labio superior en los incisivos inferiores. Se procederá a su corrección como en el caso/anterior, logrando la posición correcta a partir del soplo, a la vez que se presiona sobre el labio inferior y se inmoviliza el maxilar inferior evitando que lo adelante, para que consiga y mecanice la posición correcta.
Fig. 15. Realización del fonema /f/.
Fonema /z/. El fonema /z/ es linguointerdental, fricativo sordo. Para su articulación, la punta de la lengua se estrecha y se sitúa entre los incisivos superiores e inferiores, sin cerrar por completo la salida 143
del aire, tocando con sus bordes los molares, para evitar la salida lateral del aire. Es frecuente el defecto del seseo, en el cual el fonema /z/ es sustituido por /s/. En diversas regiones españolas e hispanoamericanas este defecto no es tenido como tal, al considerársele una variedad del dialecto regional. Su correción es sencilla en los casos de dislalias y se supera con facilidad. Colocada la lengua en la posición correcta, se le hace soplar al niño sobre su mano o sobre un papel, para que pueda percibir la salida del aire. De la espiración áfona se pasa a la espiración sonora, obteniendo asi una correcta articulación.
Fig. 16. Realización del fonema /z/.
Fonema /s/. La consonante /s/ es linguoalveolar, fricativa sorda. Se articula con los labios entreabiertos y las comisuras algo retiradas hacia los lados. Los dientes ligeramente separados y el ápice de la lengua apoyado en los alvéolos de los incisivos inferiores, dejando una pequeña abertura redondeada. Los bordes de la lengua tocan los molares superiores y las encías, evitando la salida lateral del aire y formando un estrecho canal central por donde pasa la corriente aérea que choca contra los dientes superiores y sale rozando el borde de los incisivos. Los defectos de esta articulación, que se dan con mucha frecuencia, se llaman sigmatismos. Generalmente, en la dislalia funcional, están ocasionados por una defectuosa posición de la lengua durante la articulación o también pueden ser originados por una falsa posición de los dientes o de los labios. El tratamiento del sigmatismo suele ser siempre satisfactorio, pues este defecto de articulación se corrige en muy poco tiempo. En el desarrollo del lenguaje, la /s/ es durante mucho tiempo imprecisa e incorrecta, constituyendo una clásica dislalia de evolu-
ción. Cuando aparece este defecto en el período de transición de una dentición a otra, no debe ser tratado hasta que los nuevos dientes no son bastante grandes, ya que puede tratarse de un simple problema de evolución, que se supera de forma natural. El sigmatismo toma diversos nombres, según la causa que lo genere. El sigmatismo interdental es el más frecuente. En este defecto, la punta de la lengua se introduce entre los incisivos, resultando el sonido /z/. Este sigmatismo, es normal de evolución cuando se caen los incisivos de la primera dentición. En ocasiones, el sigmatismo interdental se produce al darse una respiración bucal constante, por existir algún obstáculo en la respiración nasal, lo que hace que el niño tienda a tener la lengua continuamente fuera. En el sigmatismo dental la lengua se apoya fuertemente contra los alvéolos inferiores, impidiendo que se forme el canal medio y en este caso, el aire sale extendido entre los dientes. Si la punta de la lengua se apoya en los alvéolos superiores, se produce el sonido oclusivo /t/. El sigmatismo labiodental', que aparece con escasa frecuencia, es producido al dar salida ai aire entre el labio inferior y los incisivos superiores, resultando una articulación semejante a la /f/. Sigmatismo labial es el producido al proyectar hacia delante ambos labios. El aire espirado penetra en el espacio que queda entre los dientes y los labios y produce un sonido que se asemeja a una mezcla entre /f// y /ch/. El sigmatismo palatal se presenta cuando la punta de la lengua se lleva hacia atrás, aproximándose al paladar duro. La /s/ palatal que así se obtiene se parece al sonido /ch/. El sigmatismo lateral se produce al elevarse sólo la lengua por un lado, dirigiéndose entonces la corriente de aire espirado hacia el lado opuesto, saliendo entre los caninos y los premolares, para chocar contra la mejilla. El lado de la boca por donde se escapa el aire es retirado hacia atrás. Si se frota con el dedo la mejilla del lado por donde sale el aire, se produce una interrupción del sonido. También puede darse el caso que, apoyando la lengua en las protuberancias de los incisivos superiores, sus bordes no toquen los molares, dejando escapar el aire lateralmente, sustituyendo la /s/ por la /l/. Así como en los casos anteriores el sigmatismo es producido por una colocación defectuosa de la lengua, los labios o los dientes, el sigmatismo nasal es provocado por una función anormal del velo del paladar. La oclusión del velo del paladar debe ser perfecta en los sonidos silbantes, pues la menor disminución de la misma, se traduce en una perturbación de estos sonidos, al dejar salir parte del aire por las fosas nasales. Para la corrección del sigmatismo hay que tener en cuenta que
144 145
el sujeto está convencido de que pronuncia correctamente, no percibiendo la diferencia entre el fonema defectuoso y el que se pronuncia con exactitud. Por lo tanto, el tratamiento no ha de intentar corregir la articulación defectuosa, sino que consiste en la formación de un sonido totalmente nuevo. Como estimulación previa, son de gran utilidad todos los ejercicios de soplo indicados en el apartado correspondiente, así como los de agilización de la lengua, cuya posición defectuosa es en muchos casos la causante del sigmatismo. Para iniciar al niño en la nueva articulación, habrá que comenzar por enseñar frente al espejo la posición correcta de los órganos que intervienen en la misma. Esta posición puede ser lograda con la ayuda del depresor. Especialmente en el sigmatismo interdental, se puede colocar la punta del depresor entre los dientes, de forma que obligue a la lengua, que ha de quedar debajo, a apoyarse tras los incisivos inferiores, pidiendo entonces al niño que expulse el aire por la abertura de los dientes, en su parte central. También se puede ayudar con la mano a la extensión de los labios, ya que las comisuras han de estar algo retiradas hacia los lados. Si con el uso del depresor se encuentra alguna dificultad, en este caso, puede ser sustituido por dos palillos que se sitúan entre los incisivos y los caninos y que, cruzándose dentro de la boca, mantienen la lengua bajo ellos en la posición adecuada. Si se consigue una buena articulación por medio del depresor o los palillos, será preciso seguirlos utilizando repetidas veces hasta que se logre la mecanización de la postura correcta y ya pueda conseguirse sin su ayuda. También puede ser utilizada, para el tratamiento del sigmatismo interdental, según H. Gutzmann, citado por M. Seeman, (1) una sonda transversal, con forma aproximada de arco, con una curva descendente en la parte central que presiona el centro de la lengua obligándola a tomar la postura adecuada, formando el canal central, al ser introducida la sonda entre los caninos. Otra forma de conseguir la /s/ puede ser a partir del sonido auxiliar /f/. Se le hace articular éste, que tiene una posición de lengua semejante y el aire se concetra en la línea media. En ese momento, se tira del labio inferior hacia abajo, quedando de esa forma los incisivos unos sobre los otros, produciendo así la /s/. También se puede articular una /i/ susurrada, cada vez más débil, hasta que acaba sonando como /s/. En el sigmatismo lateral se puede hacer soplar al niño con la punta de la lengua ligeramente sacada, resbalando el aire a lo largo de la línea media de la misma. Después, se le hace retirar la punta de la lengua detrás de los incisivos inferiores, mientras sigue saliendo el aire, a la vez que se unen los dientes, unos sobre otros y se consigue el sonido deseado. Otro procedimiento a utilizar en el sigmatismo lateral será (1) SEEMAN, M. 'Les troubles du langage chez l'enfant" Presses Académiques Europeénnes, Bruxelles-librairio Maloine S.A. Praís 1967. Pág. 100
oprimir las mejillas, apretándolas contra los molares para impedir !a salida lateral del aire, que es dirigido así hacia los incisivos. En el sigmatismo nasal será conveniente taparle la nariz durante la articulación, para que el aire se vea obligado a salir por la boca. Colocándole un pequeño espejo bajo las fosas nasales, se le puede hacer ver ¡a diferencia entre la salida o no salida del aire por las mismas, observando cuando éste se empañe o quede transparente. Esta observación puede servir para la corrección de cualquier fonema nasalizado. En el sigmatismo palatal, en que el sonido de la /s/ es sustituido por el de la /ch/, además de enseñar al niño la postura correcta y tratar de conseguirla ayudándole si es preciso con el depresor o los palillos, es conveniente también hacerle notar, sobre el dorso de su mano, la diferente forma en que se da la salida del aire en uno y otro fonema
Fig. 17. Realización del fonema /s/.
Fonema /y/. El fonema /y/ es Iinguopalatal, fricativo sonoro. En su articulación los labios permanecen entreabiertos y los incisivos ligeramente separados. El dorso de la lengua se adhiere a la parte media y anterior del paladar duro, dejando en el centro un pequeño canal por donde corre el aire. Los bordes contactan con la arcada dental superior, desde los caninos hacia atrás. La punta se sitúa trás los incisivos inferiores. Al ser una consonante sonora, las cuerdas vibran durante su emisión. Se puede dar un defecto de este fonema cuando se apoya excesivamente la lengua contra el paladar, cerrando el canal de salida del aire, convirtiéndolo así en oclusivo y articulándolo como /ch/. En este caso, habrá que comenzar indicando la postura correcta de la lengua, pudiéndose ayudar con el depresor o con una varilla,para mantener abierto el canal de salida del aire. Al mismo tiempo, se le 147
puede hacer ver la diferencia entre la /ch/ y la /y/, por la sonoridad de esta última, que puede percibir por las vibraciones laríngeas. Para conseguir esta articulación también se puede partir del sonido auxiliar /i/. Sin dejar de producir este fonema, se va estrechando el canal de salida del aire, hasta conseguir el fonema /y/. También se puede conseguir este fonema repitiendo deprisa "ia ia ia" hasta acabar en "ya".
Fig. 19. Realización del fonema / j / .
Fig. 18. Realización del fonema /y/.
Fonema /j/. La consonante / j / es linguovelar, fricativa, sorda. Para su articulación los labios y los dientes permanecen entreabiertos. La lengua se ensancha, estando su parte anterior en contacto con los alvéolos de los incisivos inferiores. El postdorso se acerca al velo del paladar sin llegar a cerrar la salida de la corriente de aire, el cual sale por el canal formado por la lengua y el velo del paladar, produciendo el sonido característico de este fonema español. Su defecto se llama jotacismo. Este puede darse al levantar demasiado la lengua contra el velo del paladar, cerrando así la salida del aire y convirtiéndola en la oclusiva /k/. Para corregirlo, se le hará observar al niño la posición correcta y se le ayudará con una varilla a despegar el dorso de la lengua, facilitando así el que permanezca abierto el canal de salida del aire. Se puede obtener tambien este fonema a partir del sonido auxiliar /g/, que tiene el mismo punto de articulación, con la oposición que se da entre oclusiva y fricativa y entre sonora y sorda. Haciendo gargarismos se perciben fácilmente las vibraciones laríngeas del fonema /g/. Después se tratará de quitarle la sonoridad, constatando a través del tacto las diferencias entre /j/ y /g/. También saldrá con facilidad el fonema /j/ haciendo carraspear con fuerza al sujeto, como si quisiera quitarse algo de la garganta.
148
C) Articulaciones africadas. Las articulaciones africadas son aquellas en las que interviene un momento de oclusión seguido de un momento de fricación, teniendo como característica que, tanto la oclusión como la fricación, se articulan en el mismo punto. En castellano existe una sola consonante africada que es la /ch/. Fonema /ch/. Este fonema es iinguopalatal, africado, sordo. Para ser articulado los labios avanzan hacia delante y se separan un poco entre sí dejando ver los dientes, que también están ligeramente separados. El predorso de la lengua se apoya en la región prepalatal, formando en principio una oclusión momentánea, que evita la salida del aire, mientras los bordes de la lengua tocan los molares. En un segundo tiempo, el predorso de la lengua se separa del paladar, produciéndose la fricación con la salida del aire por un estrecho canal formado por el dorso de la lengua y el paladar. La punta de la lengua no desempeña en este fonema ningún papel especial. Al ser una articulación sorda, no se dan vibraciones de las cuerdas vocales. El defecto de este fonema puede darse al no apoyar la lengua contra el paladar, a la vez que se sitúa tras los incisivos inferiores, articulando así, en su lugar, el sonido /s/. Para corregirlo, después de indicar al niño la posición que ha de tomar la lengua, se articula frente al dorso de su mano la /ch/ y la /s/, para que pueda percibir la distinta forma como sale el aire en una y otra. En la /ch/ la corriente espirada de aire es más violenta y más caliente, mientras que en la /s/ el aire sale con más suavidad, de forma silbante y es más fresco. Igualmente se notará la diferen-
149
cia de ambos fonemas, articulándolos frente a una vela encedida, por la forma más o menos fuerte en que oscile la llama. Cuando trate de repetirlo el niño, para obtener en la salida del aire los mismos resultados que el reeducador, obtendrá el sonido /ch/. También se puede conseguir esta articulación a partir del sonido /ñ/, si éste se domina, por tener ambos el mismo punto de articulación linguopalatal Se pide al niño que sitúe la lengua en la posición de este último fonema, colocándole el depresor entre los dientes para evitar el silbido de la /s/, pidiéndole que articule la /ch/, a partir de esa postura, de manera explosiva. También a partir de la /s/ se puede lograr la /ch/ haciendo que emita la /s/ de forma explosiva. Otra forma de conseguirla será imitando el estornudo sobre la mano o tratando de imitar el sonido de la locomotora.
El defecto de la /m/ se denomina mitacismo. Este se da, generalmente, al entreabrirse los labios en el momento de la articulación, con lo cual la totalidad o parte del aire sale por la boca, obteniendo un sonido semejante a la /b/. Cuando existe dificultad para conseguir este fonema como cualquier otro nasal, es muy conveniente la realización previa de ejercicios respitatorios con espiración nasal, para facilitar la salida del aire por las fosas nasales. Para conseguir luego la articulación se pedirá al niño que cierre los labios con presión y que coloque un dedo sobre el ala de su nariz, para percibir las vibraciones de la misma en la salida del aire, después de haberlo constatado previamente sobre la nariz del reeducador. Otra forma de que observe el niño la salida del aire por las fosas nasales, es colocando un pequeño espejo bajo la nariz que se empañará cuando la espiración sea nasal. También se puede obtener la /m/ a partir de la /a/ pronunciando una /a/ larga y cerrando, poco a poco los labios hasta convertirse en /m/. Otra forma será a partir de la /n/, si ésta se domina. Se le hace articular al niño la /n/, prolongando el sonido nasal y pidiéndole que cierre los labios y de esta forma, aunque las posiciones de la lengua son diferentes, puede lograrse la /m/.
Fig. 20. Realización del fonema /ch/.
D) Articulaciones nasales. Consonantes nasales son aquellas que se producen al cerrarse el canal bucal de salida del aire y al descender el velo del paladar, por no permanecer adherido a la pared faríngea, realizándose entonces el paso de la corriente aérea a través de las fosas nasales. Las consonantes nasales son: la bilabial /m/, la linguoalveolar /n/ y la linguopalatal /ñ/. Todas ellas son sonoras. Fonema /m/. La consonante /m/ es un fonema nasal, bilabial, sonoro. Para su emisión los labios se unen, con una tensión muscular media, impidiendo la salida del aire a través de ellos. El ápice de la lengua se apoya tras los incisivos inferiores y el resto de la misma queda extendida en el suelo de la boca. El velo del paladar desciende, permitiendo la salida del aire por las fosas nasales y las cuerdas vocales vibran. 150
Fig. 21. Realización del fonema /m/.
Fonema /n/. La consonante /n/ es un fonema nasal, linguoalveolar, sonoro. Para la articulación de este sonido, los labios y los dientes permanecen ligeramente entreabiertos. Los bordes de la lengua se adhieren a los molares superiores en su cara interna, el dorso toca una parte del prepaladar y el ápice se une a los alvéolos superiores cerrando así la parte central de la cavidad bucal e impidiendo la salida del aire por la boca. A la vez, desciende el velo del paladar. 151
permitiendo la salida de la corriente aérea por las fosas nasales, que va acompañada de vibraciones laríngeas. Cuando el niño presente dificultades para la articulación de este fonema, es preciso comenzar, como ya se indicó para todas las nasales, con ejercicios respiratorios, de espiración nasal, hasta que consiga dominar la expulsión del aire por la nariz. De la misma forma que con la /m/, aquí podrá observar el niño la salida del aire, colocando un pequeño espejo bajo las ventanas nasales, que se empañará en la emisión de la /»/ con la espiración nasal. Y también apoyando su dedo en el ala de la nariz, donde podrá percibir las vibraciones de la misma. Si al intentar articular la /n/ no une los bordes de la lengua a los molares superiores, sacando un sonido semejante a la /l/, además de los ejercicios anteriores, habrá que insistir en enseñarle la posición correcta de la lengua, ayudándole con el depresor, si es preciso, a que la adhiera lateralmente para evitar la salida del aire. También puede suceder que sustituya la /n/ por la /m/ al cerrar los labios y los dientes y no apoyar la punta de la lengua contra los alvéolo superiores. En este caso, igualmente habrá que insistir en la postura que ha de adoptar la lengua, sujetándole con los dedos la boca, para que la mantenga entreabierta y poniéndole el depresor entre los dientes para evitar que los una.
laterales de la lengua tocan la cara interna de los molares y la punta queda detrás de los incisivos inferiores sin tocarlos. El velo del paladar desciende y el aire sale por la nariz, acompañado de vibraciones laríngeas. Para que el niño constate la salida nasal de la corriente aérea, se utilizarán los mismos métodos descritos para las articulaciones nasales anteriores. Puede suceder que el dorso de la lengua no toque el paladar haciéndolo tan solo la punta y los bordes, sustituyendo así la articulación de la /ñ/ por la /n/. En este caso habrá que indicarle que apoye con energía la lengua contra el velo del paladar, pudiéndole ayudar con el depresor a que levante la lengua en el centro para que pueda tocar el paladar con ella. Otro modo de conseguirla es haciendo pronunciar al niño "nia", "nio", "niu", de donde fácilmente se puede pasar a "ña", "ño", "ñu". Si articula bien la /ll/ también se puede partir de este sonido, que tiene el mismo punto de articulación al ser linguopalatal, para conseguir la posición tipo para la /ñ/, insistiendo en este caso en el aspecto nasal de ésta última.
Fig. 23. Realización del fonema /ñ/. Fig. 22. Realización del fonema /n/.
Fonema /ñ/. El fonema /ñ/ es nasal, linguopalatal, sonoro. Se articula con los labios ligeramente entreabiertos, algo menos que en el fonema /n/ y los dientes casi juntos, con solo una pequeña separación. El dorso de la lengua se apoya contra el paladar duro, comenzando el contacto desde los alvéolos de los incisivos superiores. Los bordes 152
E) Articulaciones laterales. En la articulación de las consonantes laterales se da un contacto de la lengua con el paladar en la parte media del canal bucal, produciéndose la salida del aire de forma lateral por ambos lados de la lengua, pudiéndose realizar también por uno solo. Las articulaciones laterales son dos: la linguoalveolar /l/ y la linguopalatal /ll/ siendo ambas sonoras, por vibración de las cuerdas vocales. 153
Fonema /l/. Este fonema es lateral, linguoalveolar, sonoro y para su articulación los labios permanecen entreabiertos y los dientes algo separados, permitiendo ver la cara posterior de la lengua, cuyo ápice se apoya en los alvéolos de los incisivos superiores y sus bordes en las encías, quedando a ambos lados una abertura lateral por donde sale el aire fonador, que al chocar con la cara interna de las mejillas, las hará vibrar. Esta vibración se podrá percibir al tactoles vibran con la emisión del fonema. El defecto de esta consonante se llama lambdacismo. En muchas ocasiones la articulación defectuosa de este fonema puede ser originada por falta de agilidad de la lengua, en cuyo caso será preciso comenzar con los ejercicios descritos anteriormente para conseguir su agilización. En otros casos !a articulación defectuosa es debida a un cierre lateral de la lengua, impidiendo así la salida del aire que se realiza entonces de forma nasal, asemejándose a la /n/. En este caso, tratamos en principio de conseguir, sin emisión de voz, una postura correcta de la lengua, tal como indicábamos al comenzar a tratar este fonema. En esta postura le hacemos respirar al niño, con una inspiración nasal profunda y una espiración bucal violenta que haga mover ligeramente las mejillas. Después de realizar bien este primer paso, con la postura correcta, se le pedirá que lo repita, pero ya con voz, emitiendo un sonido continuo. Entonces se le indicará que suelte la lengua y que diga /a/, obteniendo así fácilmente la sílaba "la". Se puede facilitar la abertura lateral de la lengua, que permita la salida del aire, introduciendo entre el borde de la lengua y los molares el depresor o simplemente un palillo de dientes. Es conveniente hacerle notar al niño la salida lateral del aire, al percibir al tacto las vibraciones de las mejillas.
Fonema /ll/. La /ll/ es un fonema lateral, linguopalatal sonoro. Para ser articulado, los labios permanecerán entreabiertos y los dientes ligeramente separados. La punta de la lengua se sitúa detrás de los incisivos inferiores, mientras que el dorso se eleva, entrando en contacto con el paladar, a la vez que los bordes laterales se separan ligeramente, a la altura de los molares, dejando un pequeño canal lateral que permite la salida del aire, que al chocar contra las mejillas las hace vibrar, pudiéndose apreciar esta vibración aplicando suavemente el dorso de la mano sobre la mejilla. Durante su articulación las cuerdas vocales vibran. En algunas regiones españolas e hispanoamericanas, es sustituído este sonido por el de la /y/ fenómeno conocido con el nombre de "yeísmo", considerado como una variante regionalista y no como un defecto de articulación. Se pueden dar alteraciones en este fonema cuando, en lugar de aplicar el dorso de la lengua contra el paladar, se aplica la punta, sustituyendo así el sonido correcto por el de la /l/. Para corregirlo se le indicará al niño, frente al espejo, la posición correcta que debe adoptar la lengua. Para ayudarle a conseguirla se puede empujar con el depresor el dorso, para que llegue a tomar contacto con el paladar y en ese momento que realice la espiración. También se puede obtener partiendo del sonido de la /ch/, si éste lo da correcto, haciendo que coloque la lengua como si fuera a dar este sonido, pero sin articularlo, facilitando con esta posición la emisión de la /ll/. Si carece de vibraciones laríngeas, convirtiéndose en una espiración lateral de aire sorda, a través del tacto, como en otras ocasiones, se !e hará percibir las vibraciones de las cuerdas vocales.
Fig. 25. Realización del fonema /ll/. 154
Fig. 24. Realización del fonema /l/.
155
F) Articulaciones vibrantes. Las articulaciones vibrantes se caracterizan porque en ellas se da una serie de interrupciones momentáneas durante la salida del aire fonador, producidas por el contacto entre el ápice de la lengua y los alvéolos, dándose siempre vibración de las cuerdas vocales durante la emisión del sonido. En español existen dos consonantes vibrantes, ambas linguoalveolares: una vibrante simple /r/ y otra múltiple /rr/. Fonema /r/. La consonante /r/ es un fonema vibrante simple, linguoalveolar sonoro. Se articula con los labios entreabiertos, permitiendo ver la cara inferior de la lengua levantada hacia el paladar. Los bordes laterales de la misma se apoyan en las encías y molares superiores, impidiendo así la salida lateral del aire y la punta toca los alvéolos de los incisivos superiores. El aire se acumula en la cavidad formada por la lengua y el paladar. Al pronunciar el fonema, el ápice de la lengua le separa momentáneamente y al desaparecer la breve oclusión saje el aire en forma de pequeña explosión, que se puede percibir al colocar el dorso de la mano frente a la boca. Se da entonces una vibración pasiva de ¡a lengua, producida por ¿a presión de la corriente de aire espirado, que actúa sobre ella. La regulación del tono muscular de la lengua es el dato más importante y el que suele crear la dificultad en la pronunciación de este fonema. El defecto de esta articulación, tanto referido a la vibrante simple como a la múltiple, se denomina rotacismo y se encuentra con mucha frecuencia en los casos de dislalias-funcionales. La sustitución del fonema r por otros fonemas se denomina pararrotacismo, siendo frecuente en el hablar infantil, dentro de una dislalia normal de evolución, ya que, por la dificultad que presenta este fonema, aparece relativamente tarde en su pronunciación correcta, que no suele darse hasta los 4 años en muchos casos. El rotacismo puede tener distintas denominaciones, según el lugar donde la r defectuosa es formada. El rotacismo labial se origina cuando la vibración se da en los labios y no en la lengua o entre el labio inferior y los incisivos superiores. Este tipo de rotacismo aparece con escasa frecuencia. El rotacismo interdental se da cuando la lengua se sitúa entre los dientes, vibrando en contacto con los incisivos superiores, produciendo un sonido ceceante. En el rotacismo bucal, el aire es desviado lateralmente, entre la lengua y las mejillas, haciendo vibrar estas últimas y sustituyendo la /r/ por la /l/. La /r/ velar, o rotacismo velar, es producido por las vibraciones del paladar blando, articulando el dorso de la lengua contra él, 156
produciendo el sonido de la /g/. El rotacismo uvular, que se puede considerar como una variedad del rotacismo velar, es la forma que aparece con mayor frecuencia en las dislalias. En este caso, la vibración se da en la úvula o campanilla y el sonido emitido es el de la /r/ francesa. El tratamiento de los fonemas /r/ y /f/, es, por lo general, el más largo, el que requiere más sesiones para conseguir su corrección. Como en la articulación de este fonema juega un papel muy importante la lengua, su tono muscular y su agilidad, es preciso comenzar el tratamiento con todos los ejercicios de lengua ya descritos en el apartado 1.8.1., tanto los que se refieren a movimientos externos, como los de movimientos internos, pues a través de todos ellos se conseguirá la movilidad deseada y que suele faltar en los casos de rotacismo. Otra forma del tratamiento indirecto serán todos los ejercicios de vibración de labios, así como situar la punta de la lengua en contacto con los alvéolos superiores y hacer soplar al niño en esta posición. Paralelamente a estos ejercicios, se iniciará el tratamiento directo de la articulación. Un modo de obtener el fonema /r/ es partiendo de la pronunciación de /t/ y /d/ para las cuales la lengua tiene que situarse en una posición semejante a la /r/. Frente al espejo, hacemos pronunciar al niño, sin ninguna tensión en la lengua y lo más bajo posible, los sonidos t, d, t, d, después de una inspiración profunda y mientras dura la espiración, haciendo recaer siempre la fuerza del acento sobre la /t/. Es preciso que esto se haga suavemente, con movimientos linguales lo más pequeños posible, haciéndole acelerar el ritmo poco a poco, hasta hacerlo rápidamente. Al realizar el niño este ejercicio, no hay que centrarle en que debe pronunciar la /r/, pues en este caso se esforzará en emitir el fonema de la forma defectuosa en que solía hacerlo, sino que, a través de estos sonidos auxiliares, deberemos conseguir el fonema, nuevo para él, de /r/ correcta. De la misma forma, partiendo de sonidos auxiliares, haremos articular al niño mientras dura la espiración, los sonidos t, 1, t, 1, t, 1, ... repitiendo varias veces el ejercicio, con descansos intermedios. Igualmente, se puede partir de la sílaba la, repetida con rapidez: la, la, la ... Otra forma de ejercicios será hacer pronunciar al niño una /d/ prolongada, para que el aire penetre en torbellino entre la punta de la lengua y la parte anterior del paladar duro, produciéndose un sonido de zumbido, durante el cual se deja sentir la vibración de la punta de la lengua. En los casos de rotacismo bucal, en que la /r/ es sustituida por la /l/, al desviarse el aire lateralmente y hacer vibrar las mejillas, se 157
colocará la mano del niño sobre la mejilla del reeducador, para que perciba la vibración de ésta al pronunciar la /l/ y la no vibración de la misma con la /r/. Igualmente, se situara el dorso de su mano frente a la boca del reeducador para que perciba la explosión de aire que supone la /r/ y que no se produce con el fonema /l/. Para facilitarle la pronunciación correcta en este caso, se le puede ayudar oprimiéndole las mejillas contra los molares, para evitar así la salida lateral del aire. Puede haber casos en que se pronuncie bien la combinación "tra" y entonces convendrá partir de ella para lograr la /r/. Se le hará repetir este grupo, tratando de alargar cada vez más la /r/: tra, trra, trra.... para ir, poco a poco, separando la consonante inicial: t.ra, t.ra, t.ra, ra,. Este ejercicio se repetirá igualmente con las restantes vocales.
Fig. 26. Realización del fonema /r/.
Fonema /rr/. La consonante /rr/ es vibrante múltiple, linguoalveolar, sonora. Los órganos de la articulación se colocan como en la /r/, pero aquí la punta de la lengua vibra repetidas veces, al formar varias oclusiones contra los alvéolos. El ápice de la lengua hace presión sobre la protuberancia alveolar, pero la presión del aire vence su resistencia permitiendo la salida de la corriente aérea. La resistencia lingual hace volver a la lengua a su posición primitiva, repitiéndose nuevamente el mismo movimiento con gran rapidez, dando lugar a la salida del aire en pequeñas explosiones. La correcta pronunciación de este fonema exige una gran agilidad en la punta de la lengua. Los defectos de este fonema son los mismos que los descritos en el caso anterior, recibiendo también idénticos nombres. Para el tratamiento de este fonema, será preciso comenzar como 158
se indicaba en el tratamiento de la /r/, por todos los ejercicios de agilización de lengua ya descritos (1.8.1.) y de vibración de labios, Para el tratamiento directo de la articulación también son válidos todos los anteriores ejercicios dirigidos a la /r/, pues además habrá muchos casos en que ambos fonemas estén ausentes. En esta situación conviene ejercitar primero la /r/, para después emplearla en la adquisición de la /rr/. Cuando se da el caso que el niño domina la vibrante simple, esta /r/ puede ser utilizada como sonido auxiliar para conseguir más fácilmente la vibrante múltiple. Se le hará pronunciar una /r/ prolongada, lo más anterior posible, muy bajo y con la menor fuerza. Entonces, le hacemos avanzar la mandíbula inferior un poco hacia delante y ayudando el reeducador con sus dedos sobre las mejillas del niño, le lleva los labios también hacia delante, continuando con la pronunciación de la /r/ suave, que ira acercándose, de esta forma, cada vez más a la vibrante múltiple. También es conveniente, ante el espejo, indicar al niño la posición tipo del fonema, así como la salida del aire, que él percibirá sobre su mano. Otra forma de obtener la /f/ es a partir de las combinaciones tra, pra ... o de las sílabas inversas ar... haciéndole alargar la r, como se indicaba para el fonema anterior. G) Sinfones. Se denominan sinfones aquellos grupos fónicos en los que aparecen dos consonantes seguidas de una vocal. El fonema intermedio, que recibe el nombre de líquido, será la /l/ o la /r/, que tiene esta denominación porque se funden o licúan con otros, que se denominan licuantes. Estos son: p, b, f, t, d, g, c. Con ellos se forman los grupos o sinfones siguientes: pr, br, fr, tr, dr, gr, cr, pl, bl, fl, tl, gl, cl. La d no se licúa con la l. La ausencia de los sinfones o ausencia de la consonante líquida intermedia, es un defecto muy frecuente en las dislalias, diciendo "pato" por "plato", por ejemplo. También es frecuente que se sustituya esta consonante intermedia por otra, especialmente en el caso de la r, para la que se da una mayor dificultad, articulando más fácilmente el grupo con la 1. Así dirán "plisa" por "prisa". Esto se da a veces, no solo en los casos de rotacismo, en los que habrá que comenzar con el tratamiento de éste, sino en los casos en los que el niño articula bien, la r simple, pero no la tiene incorporada a este grupo fónico. Para su corrección, estos grupos de articulaciones se pueden clasificar en dos apartados: a) Aquellos sinfones en cuya articulación intervienen órganos diferentes, como puede ser bl, ya que el fonema /b/ será dado por la sepación de los labios y el /l/ por la posición que toma la lengua. 159
A este grupo pertenecen los sinfones: pr, br, fr, pl, bl, fl. Su corrección es más fácil y, de estar ausentes, conviene comenzar a trabajar con ellos lo primero. b) El segundo apartado lo constituye aquellos grupos en que es el mismo órgano, la lengua, la que entra en actividad, variando sólo su posición para uno u otro fonema y por ello presentarán una dificultad mayor que los anteriores. En cualquiera de los casos hay que comenzar por asegurarse que el niño articula, en otras combinaciones silábicas, los fonemas que van a intervenir en los sinfones a tratar. En el tratamiento de los grupos pertenecientes al primer apartado, se sentará el reeducador junto al niño frente al espejo y se le hará articular, para el grupo bl, la /l/. Sin mover la lengua de la posición de este fonema, se le hará llevar los labios a la posición de la /b/, tratando de que pronuncie los fonemas casi al mismo tiempo y de forma continuada: l - b - l - bl - bl. De esta manera se conseguirá fácilmente el sinfón propuesto y los demás de este apartado. Para los sinfones del segundo grupo, en los cuales la articulación de los dos fonemas presenta mayor similitud, además de utilizar el procedimiento, anterior que en algunos casos puede dar buenos resultados, de hacer articular lentamente y de forma aislada pero continuada, cada uno de los fonemas, para irlos uniendo cada vez más, en la práctica resulta muy positivo el introducir una vocal auxiliar que irá desapareciendo poco a poco. Así, para conseguir el grupo tra, se comenzará haciendo repetir con rapidez tara .... tara .... tara, haciendo que ponga la fuerza articulatoria en la segunda sílaba y articulando la primera vocal átona y muy breve. De esta forma se acaba convirtiendo en tra. Igualmente se procederá con los demás sinfones. 2.2. Utilización del ritmo como medio de automatización de la articulación correcta. El ritmo es un medio idóneo para integrar la articulación correcta en el lenguaje espontáneo del niño, ya que flexibiliza el movimiento y permite, con un minimo de fatiga, automatizar e interiorizar los que se precisan para cada articulación correcta, hasta llegar a incorporarla en el lenguaje espontáneo. El tratamiento directo tiene una primera fase en la cual se enseña la perfecta pronunciación de todos los fonemas que estaban ausentes o distorsionados, pero con esta fase no está terminado el proceso de reeducación. Es necesario que la forma correcta de expresión que el niño consigue ya, pero de forma aislada o por imitación, entre a 160
formar parte de su lenguaje dialogal en todos los niveles. Y aquí, entre otros medios, podemos utilizar el ritmo. Emplearemos los fonemas tratados unidos a sencillas estructuras rítmicas: ca-ca-ca- , ca-ca-ca , ca-ca-ca , o bien: cha , cha-cha , cha-cha-cha , cha , cha-cha , etc. Igualmente se utilizará el fonema en sílaba directa e inversa dentro de la misma estructura: sa-sa-sa , as-as- , sa-sa-sa , as-as ; la-la , al-al , la-la. También se podrá trabajar a la vez los sonidos que confunde para que aprenda a discriminarlos: se-se , ce , se-se , ce ; tra-tra , tar-tar , tra-tra , tar-tar. La combinación del fonema trabajado con distintas vocales puede ser de utilidad por las ligeras trasposiciones del punto de articulación que a veces se dan: ra-ra-ra , ri , ra-ra-ra , ri. Se puede también combinar el fonema trabajado con otro u otros que ya domine para flexibilizar el movimiento: re-re , te , re-re , te , re-re , te. 2.3. Ejercicios de repetición. A medida que se va consiguiendo que el niño articule correctamente el fonema que tenía ausente o defectuoso, por medio de los ejercicios descritos, es preciso continuar un tratamiento paralelo hasta lograr que sea integrado en su lenguaje espontáneo, pues el niño, al irse corrigiendo, comienza articulando correctamente de forma aislada, en cualquier combinación silábica, pero en su expresión libre vuelve a la misma forma defectuosa que poseía. Uno de los medios a utilizar para mecanizar y fijar definitivamente la forma correcta son los ejercicios de repetición. Estos ejercicios comenzarán referidos a palabras que contengan el sonido a tratar en las distintas posiciones: inicial, media o final. El reeducador pronunciará despacio la palabra que seguidamente será repetida por el niño. A continuación se utilizarán frases sencillas que contengan dichas palabras para que, igualmente, sean repetidas por el niño. Damos a continuación unas series de palabras que contienen los fonemas tratados en sus distintas posiciones y que pueden servir de pauta para la realización de estos ejercicios de repetición. Se tratarán primero en sílaba directa, inicial, media y mixta y después en sílaba inversa, final y media. Fonema /a/. ama, ala, asa, ata, agua, papa, nata, taza, sala, cara, manzana, manga, saltar, marca, larga. Fonema /e/. ese, ele, este, era, mete, bese, debe, teme, nene, pegue, desde, verme, tenle, cerque, vence. 161
Fonema /i/. isa, iré, ir, irme, pipa, tiza, lima, risa, mire, vino, pista, fiesta, pinza, mil, peine.
Fonema /y/. ya, yema, yegua, yodo, yugo, payaso, oye, joyero, bayoneta, ayuda, boyar, leyenda, yelmo, mayordomo, mayúscula.
Fonema /o/. oso, ola, ojo, oro, codo, gorro, loro, topo, mozo, bobo, sol, toldo, bolso, corcho, colchón.
Fonema /j/. jabalí, jefe, jinete, Josefa, juguete, mojado, tejero, cajita, mejora, orejudo, jazmín, mujer, ágil, cajón, justicia.
Fonema /u/. uno, uso, uña, uva, mula, buque, churro, cuna, fuma nube, punta, pulpo, susto, fuimos, puente.
Fonema /ch/. chaqueta, chepa, chino, chocolate, chupete, machaca, mechero, cachito, pecho, lechuga, echar, chiste, chirla, pichón, chunga.
Fonema /b/. bata, bebe, bigote, botella, bueno, loba, sube, subida, abogado, abuelo, cabalgar, beber, subirse, bolsa, busca.
Fonema /m/. mapa, mesa, mira, moreno, muñeca, tomate, caramelo, camino, cómodo, amuleto, martes, remendar, mil, montar, multa.
Fonema /?/. taza, tela, tijera, torero, tulipán, ataque, botella, pitillo, patoso, título, gastar, atención, Matilde, atormenta, tumbado.
Fonema /n/. navaja, nene, nido, noveno, número, mañana, conejo, animal, anoche, llanura, canal, nervio, níspero, norte, nunca, pitan, comen, fin, camión, betún, canto, venda, pinta, escondo, apunto.
Fonema /d/. dame, deja, dice, dominó, ducha, nadaba, madera, medida, pisado, maduro, danza, modesto, disco, adomo, dulce, dadme, bebed ... Fonema /k/. casa, quema, quita, conejo, cuchara, pecado, paquete, poquito, escoba, sacude, cálculo, Raquel, quince, acorta, curva. Fonema /g/. gato, guerra, guitarra, goma, gusano, pagado, juguete, águila, bigote, figura, rogar, garganta, guinda, golpe, gusta. Fonema /f/. fama, fecha, físico, folleto, fusil, búfalo, aferra, afila, aforo, refuerza, bunfanda, festejo, filmar, reforma, fustiga. Fonema /z/. zapato, ceniza, cine, zoquete, zumo, calzado, encerado, vecino, azote, azúcar, rezar, almacén, cinta, escozor, azul, paz, pez, bizco, gozne, juzgar, luz. Fonema /s/. sapo, semilla, sirena, sonido, subida, pesado, meseta, pasillo, tesoro, resumen, saltar, servicio, simpático, resorte, asunto, patatas, limones, vivís, pollos, tus, pasta, siesta, listo, repostar, suspiro. 162
Fonema /ñ/. leña, tiñe, reñí, daño, ceñudo, mañana, añejo, meñique, señorita, pañuelo, señal, bañista, reñir, peñón, español. Fonema /l/. lata, leche, liso, lobo, luna, calado, maleta, colina, paloma, pelu do, largo, lento, listo, melón, columna, dedal, papel, fácil, farol, azul, calma, selva, mil, polvo, multa. Fonema /ll/. llama, lleva, allí, lloro, lluvia, callado, galleta, pollito, bellota, talludo, callas, taller, pellizco, sillón, pollos. Fonema /r/. caramelo, arena, marino, aroma, oruga, caras, arenque, marisco, farol, eructo, pintar, comer, subir, pastor, curvo, martillo, perdido, firmado, acorta, surtido, mirar, cardar, arder, morir, servir. Fonema /?/. rata, remo, risa, rapta, ruta, garrafa, carreta, derrite, cerrojo, serrucho, borrasca, renta, barril, rosquilla, barrunta, honrado, alrededor, Enrique, enroscar, Israel. Grupo pl. plato, pleno, pliego, plomo, plumero, copla, sople, súplica, aplomo, emplumar. 163
Grupo bl. blanco, bledo, blindado, bloque, blusa, tablado, roble tablilla pueblo, ablucción. Grupo tí. atlas, Atlántico, atleta, atlético. Grupo cl. clase, clemente, clima, cloro, clueca, reclama, tecleo, inclina ancla recluta, Grupo gl. glacial, gleba, glicerina, globo, glucosa, regla, inglés, renglón arregla, epiglotis. Grupo fl. flaco, flecha, afligido, florero, fluido, chiflado, reflejo aflige aflora anuente. ' ' Grupo pr. prado, premio, prisa, propina, prudente, lepra, apresar, capricho aprobar, apruebo. ' Grupo br. brazo, brecha, brisa, broma, brújula, sobrado, pobreza, sobrino, libro, abruma. Grupo tr. trabajo, trepa, trineo, trozo, truco, letra, atreve, patria, cuatro, atruena. Grupo dr. dragón, drenar, madrina, droga, drupa, piedra, madre, ladrido, cuadro, madruga. Grupo cr. cráneo, crece, criado, cromo, crudo, miera, lacre, escribe, acróbata, cruzado. Grupo gr. gratis, greca, grifo, grosero, grupo, logra, vinagre, agrio, magro, agrupa. Grupo fr. frase, freno, frito, frota, frutero, cofrade, sufre, Africa, afronta, frutería. 164
2.4. Ejercicios de expresión dirigida. El tratamiento de una dislalia concreta no se termina cuando el niño articula correctamente el fonema que tenía ausente o defectuoso, sino cuando éste está totalmente integrado en su lenguaje espontáneo, siguiendo, a veces, este segundo aspecto, un proceso más largo que el primero, ya que la forma viciada que poseía no se corrige en su expresión espontánea más que a base de tiempo y ejercitación. Será fácil que, una vez dominada la articulación, el niño la emita correctamente ai repetir una sola palabra, que el reeducador le pronuncia lentamente ante el espejo, pero, en principio, al expresarse libremente, volverá a su forma defectuosa. Habrá que ir creando los automatismos necesarios para que, a nivel conversacional o de expresión libre, vaya siendo dominada la articulación correcta. A este fin van encaminados los ejercicios de expresión dirigida, en los que, aunque el niño mantiene una atención especial, ya su expresión no es la repetición de la del reeducador. Se trata con ellos de que el niño, expresándose libremente y no repitiendo, utilice palabras que contengan, en una u otra posición, el fonema que se está trabajando. Una forma de realizar estos ejercicios es a base de dibujos y láminas que contengan objetos o representen acciones en cuyos nombres vaya contenido el fonema que queremos tratar. A la vista de los grabados y partiendo de ellos, se podrá iniciar una serie de preguntas y una conversación que obligue al niño a decir palabras, de forma espontánea, que contengan la articulación que ya sabe dar, aunque no la tenga totalmente automatizada. También se pueden realizar juegos en los que se pide al niño que digan palabras que contengan un fonema concreto o que empiecen por él, alternando, unas veces el fonema que se está tratando y otras, otro cualquiera. Otra forma, será la conversación directa a base de preguntas, elegidas por el reeducador, en función de palabras que contengan el fonema tratado y con las que el niño se verá obligado a responder. 2.5. Ejercicios de expresión espontánea. A través de estos ejercicios se irá motivando al niño para que se exprese espontáneamente y vaya automatizando e integrando la correcta pronunciación en esta forma de expresión, siendo éste el último paso a conseguir para lograr una total rehabilitación. Para facilitar la expresión espontánea se pueden utilizar láminas, libros y cualquier dato ocasional de la vida del niño y de su entor165
no, que le motive a expresarse y que facilite el entablar un diálogo con el reeducador o iniciar una narración. Cuando en esta forma de expresión domina la articulación o articulaciones que tenía ausentes o defectuosas, se puede dar totalmente por superada la dislalia funcional que padecía.
IX. ESTUDIO DE CASOS
166
IX ESTUDIO DE CASOS.
Vamos a presentar, a modo indicativo, un estudio resumido de varios casos, haciendo constar en el diagnóstico de cada uno de ellos, tan sólo aquellos aspectos en los que se ha podido apreciar déficit o falta de desarrollo en relación a la edad, omitiendo los resultados obtenidos en todas aquellas pruebas en que la valoración del factor estudiado era positiva, ya que sólo los primeros nos interesan a la hora de determinar el tratamiento que se ha de seguir. CASO N° 1. Diagnóstico. J. G. Masc, 7 años 2 meses. Es el menor de cuatro hermanos, las tres mayores chicas, con bastante diferencia de edad en relación a él. El ambiente y las relaciones familiares son buenas, con aparente aceptación del problema del niño, pero existe una actitud de mimo y superprotección hacia él, por ser el único varón y con una diferencia de edad considerable. Su articulación está alterada por la existencia de dislalias en distintos fonemas. Presenta sigmatismo, kappacismo y gammacismo. En los tres casos se da el error de sustitución, al cambiar el fonema /s/ por /z/, el /k/ por /t/ y el /g/ por /d/, siendo el defecto permanente en cualquier forma de lenguaje. Su madurez psicomotora es escasa, presentando especial dificultad para todo tipo de coordinación dinámica. La agilidad buco-facial es deficiente, principalmente en la lengua. Le cuesta mucho seguir con ella los ejercicios que se le proponen y cuando lo logra lo hace de forma muy lenta. Su respiración es poco profunda, no durando más de 4 segundos la espiración y presenta escasa fuerza en la intensidad del soplo. Tiene alguna dificultad para la discriminación auditiva, tanto en lo que se refiere a sonidos como a fonemas y palabras, siendo necesario repetirle los ejercicios varias veces para que sea capaz de diferenciarlos. 169
Tratamiento. En el aspecto familiar se ha orientado a los padres en el sentido de que ayuden a que el niño logre la madurez psicológica propia de su edad, para lo cual, tanto ellos como las hermanas, deberán dejar de considerarle como un bebé y de tratarle como tal. En cuanto a la articulación se han seguido los ejercicios articulatorios referidos a los fonemas que tenía ausentes. Para el desarrollo de su motricidad se han seguido principalmente los ejercicios de coordinación motora, que era el aspecto que presentaba más disminuido y los juegos y ejercicios de habilidad. La agilidad bucal se ha conseguido fundamentalmente a base de ejercicios de lengua. Su respiración se ha hecho más profunda y ha adquirido mayor fuerza en el soplo, principalmente con ejercicios de espiración soplante y otros realizados con distintos materiales. Ha sido necesario insistir en todos los ejercicios de discriminación auditiva. Este niño ha superado completamente el problema que presentaba, con una integración total de la correcta articulación, después de seis meses de tratamiento, a razón de tres sesiones semanales. CASO N° 2. Diagnóstico. R. P. Masc, 7 años, 7 meses. Este niño tiene una situación familiar anómala. Ha pasado los primeros años de su vida en Estados Unidos, pero al morir su madre se lo trajeron unos tíos, en cuya familia está integrado, siendo el menor con bastante diferencia junto a dos primos mayores. Suele pasar algunas cortas temporadas con su padre en Nueva York, donde está casado de segundas nupcias. El clima familiar actual es bueno, pero se ha dado en la vida de este niño el problema del bilingüismo, entre el inglés y el español y por otra parte, uno de los tíos con los que vive es sudamericano y esto ha influido en la confusión que tiene entre la /s/ y la /z/ en el lenguaje espontáneo. En el estudio de su articulación se ha detectado un rotacismo con ausencia de la /r/ simple y de la múltiple. En ambos casos existe una distorsión del fonema, dando en su lugar un sonido indeterminado, apareciendo permanente este defecto en cualquier forma de lenguaje. La articulación de la /ñ/ también está algo distorsionada al no emitirla con toda claridad, pero sí con bastante aproximación. En la expresión espontánea, sustituye la /z/ por la /s/, y suele omitir la /s/ final de las palabras. Presenta alguna dificultad en la agilidad buco-facial para los ejercicios de vibración de labios y para los de elevación de la lengua. Su capacidad respiratoria es buena, pero le falta dominio del soplo en cuanto a la modulación de su intensidad. El tono muscular es tenso, no presentando en el examen pasividad, ni para el 170
balanceo ni para la caída de los miembros superiores y siendo escasa su capacidad de relajación. Tiene un ligero problema de ritmo, principalmente manifestado para la reproducción de estructuras rítmicas escuchadas, por falta de memoria auditiva. Tratamiento. En el aspecto articulatorio se ha tratado este caso siguiendo los ejercicios indicados para la /r/, /r/ y /ñ/ y para los sínfones con /r/ medial. Se ha insistido en los ejercicios de repetición y expresión dirigida y espontánea para la automatización de la /z/ y de la /s/. Para conseguir la agilidad buco-facial se han seguido los ejercicios de lengua y de labios. Con el fin de lograr el dominio del soplo se han llevado a cabo los ejercicios respiratorios indicados con material, principalmente los realizados con matasuegras y velas, que exigen modular la fuerza del soplo según lo que se le va pidiendo o la distancia a la que se le van poniendo las velas. Se han seguido también con este niño los ejercicios de relajación. Se han llevado a cabo ejercicios de ritmo, especialmente los referidos a estructuras rítmicas, con el fin de reforzar su memoria auditiva. Al cabo de siete meses de tratamiento, con tres sesiones semanales, se ha dado por terminado el caso de este niño, con su total rehabilitación. CASO N° 3. Diagnóstico. J.V. Masc, 6 años, 3 meses. El examen de la articulación de este niño da como resultado la presencia de dislalia con diversas manifestaciones: rotacismo en la /r/ simple, en cualquier forma de lenguaje y en todas las posiciones, dándose siempre la sustitución por la /d/. Aunque en sílaba directa articula bien las demás consonantes, las omite todas en silaba inversa, en la expresión espontánea, tanto si aparecen en medio como en final de palabra. En todas las silabas dobles omite la consonante medial. En el lenguaje espontáneo, sustituye la /g/ por la /v/. Se aprecia una disminución en su desarrollo psicomotriz ya que en las conductas motrices de base se da una valoración negativa en las pruebas de coordinación estática y dinámica y en la rapidez de movimientos. Se han podido apreciar también dificultades en aspectos visomotores con un nivel de maduración más bajo que el que le correspondía por su edad cronológica. Su estructuración espacial es deficiente y no tiene seguridad en la orientación derecha-izquierda. También presenta dificultad para la reproducción de estructuras rítmicas, no respetando el número de golpes, ni diferenciando los intervalos de tiempo largos y cortos. 171
Tratamiento. El tratamiento de este niño se ha enfocado fundamentalmente al desarrollo de su motricidad, de la percepción y orientación espacio-temporal y del ritmo, ya que en estos aspectos es donde han aparecido sus fallos principales. Se ha centrado en los ejercicios de esquema corporal, coordinación motora y equilibrio, en lo que se refiere a la psicomotricidad. Se ha seguido el plan indicado en los ejercicios de percepción y orientación espaciotemporal y de ritmo. Este niño ha presentado especial dificultad para superar los ejercicios referidos a la representación gráfica del espacio y a la reproducción y comprensión de estructuras rítmicas. Paralelamente se le han trabajo los aspectos articulatorios en que aparecían fallos. Se han seguido los ejercicios indicados para el rotacismo y los sinfones o sílabas dobles. Para la omisión de consonantes en sílaba inversa y las inversiones entre /g/ y /v/ dadas en el lenguaje espontáneo, se han seguido los ejercicios de repetición y de expresión dirigida y espontánea. El problema de este niño ha sido superado al cabo de nueve meses de tratamiento, asistiendo a tres sesiones semanales. CASO Nº 4| Diagnóstico. J.F. Masc., 8 años, 6 meses. En el estudio de la anamnesis de este niño, se descubren problemas graves de personalidad y adaptación. Ocupa el tercer lugar entre cinco hermanos y su desarrollo ha sido normal. Siempre presentó algún defecto de articulación pero han observado en él que en algunas temporadas tiene regresiones, con una mayor distorsión de su lenguaje y en otras habla mucho mejor. Su actitud en la vida familiar es de rechazo continuo, tanto a los padres como a los hermanos, con Jos que nunca quiere jugar porque afirma que no le quieren a él. Le gusta estar siempre solo. Su actitud frente al medio escolar también es de rechazo, teniendo todos los días problemas con los compañeros por su constante agresividad. Su rendimiento escolar es escaso. No existen problema familiares graves, pero sí se descubre un estado de angustia y ansiedad, especialmente en la madre, ante los problemas del niño. El trastorno que presenta en su articulación es fundamentalmente el sigmatismo, con una distorsión de la /s/ que es más acusada cuando aparece en sílaba inversa y que se da tanto en la expresión repetida como en la espontánea. En esta última forma de lenguaje también hay una ligera distorsión de los fonemas /ch/, /t/ y /d/. En el aspecto psicomotor ha manifestado una falta de coordinación dinámica, no muy acusada. A través de la prueba del dibujo de la familia, para el estudio de su personalidad, el niño ha proyectado el rechazo que siente a toda su familia, junto a una desvalorización de sí mismo. En la entre172
vista para explicar el dibujo, el niño ha llegado a afirmar que él es el menos feliz de la familia porque nadie le quiere y que desea morirse. Se habían realizado anteriormente exámenes neurológicos pero sus resultados habían sido negativos. Tratamiento. El caso de este niño es fundamentalmente de origen psicológico, por lo cual el tratamiento se ha orientado primordialmente en este sentido. Se han comenzado a llevar a cabo con él sesiones de psicoterapia a la vez que se le ha tratado la articulación, con los ejercicios precisos para la corrección del sigmatismo. Para la integración correcta de los fonemas /ch/ /t/ y /d/ se han seguido los ejercicios de repetición y de expresión dirigida y espontánea. En el aspecto psicomotor se han seguido ejercicios de coordinación motora para lograr un mejor desarrollo en este sector. El problema articulatorio de este niño se ha superado en cuatro meses, con una asistencia de dos sesiones semanales, pero ha continuado el tratamiento de psicoterapia, ya que persistía el problema de personalidad y adaptación. CASO N° 5. Diagnóstico. L.A. Masc, 6 años, 8 meses. El examen de la articulación de este niño da como resultado la presencia de rotacismo, con ausencia de la /?/ múltiple que es sustituida por la /g/. Existe también una ligera distorsión en la /r/ simple, especialmente cuando aparece en sílaba inversa y todo ello referido a cualquier forma de expresión. En el examen psicomotor ha tenido una valoración negativa en el aspecto de coordinación estática, con especial dificultad para mantenerse en equilibrio. En cuanto a la motricidad buco-facial presenta incapacidad para los movimientos vibratorios de los labios y escasa agilidad en la lengua, especialmente ante los ejercicios que requieren que ésta sea elevada, resultándole más fácil los movimientos laterales. Tratamiento. El tratamiento de la articulación ha contenido todos aquellos ejercicios indicados para la superación del rotacismo, único problema presentado en este caso, con los consiguientes ejercicios de repetición y expresión dirigida y espontánea, para lograr la total integración de la pronunciación correcta. En el tratamiento indirecto dirigido a las funciones que inciden en el lenguaje, se ha programado el trabajo con este niño en el aspecto psicomotriz, que es en el que únicamente han aparecido algunos fallos, con ejercicios de coordinación motora y de equilibrio. La motricidad buco-facial se ha desarrollado con ejercicios de 173
labios y de lengua. Su rehabilitación se ha logrado en cinco meses de tratamiento con dos sesiones semanales. CASO N° 6. Diagnóstico. B.R. Fem., 6 años, 1 mes. La anamnesis de esta niña pone de manifiesto que se ha dado un retraso en su desarrollo, ya que comenzó a andar y a hablar tardíamente. En el medio familiar se muestra espontánea y expresiva, pero cuando sale de éste se inhibe, tanto en el hablar como en el actuar. Aunque no muestra rechazo al ambiente escolar, su actitud es muy pasiva en él.. Las relaciones familiares son buenas, con una actitud positiva hacia la reeducación de la niña, aceptando el problema que presenta con serenidad, sin que éste hecho desencadene actitudes ansiosas o angustiadas. En su articulación presenta rotacismo, con ausencia de la /rr/ múltiple, que es sustituida por la /l/ y omisión de la /r/ simple cuando aparece en silaba inversa. Kappacismo, con ausencia de la /k/ que es sustituida por la /t/ y deltacismo, con distorsión del fonema /d/. Ausencia de todos los sinfones o sílabas dobles con omisión de la consonante intermedia. Todo ello referido tanto al lenguaje repetido como al espontáneo. En este último también sustituye a veces el fonema /g/ por el /b/, especialmente cuando aparece en el comienzo de la palabra. En cuanto a su capacidad intelectual, se ha puesto de manifiesto que se encuentra en una situación límite con una inteligencia por debajo de la media, sin que se la pueda considerar deficiente intelectual. En la comprensión verbal también está ligeramente por debajo de lo que corresponde a su edad. En el aspecto psicomotriz sus fallos han estado fundamentalmente en las conductas motrices de base, con falta de coordinación estática y dinámica y dificultad para realizar movimientos simultáneos. La percepción y orientación espacio-temporal también se encuentran disminuidas, con dificultades en el aspecto viso-motor y en la estructuración espacial, sin reconocer las coordenadas derecha-izquierda. No percibe las diferencias entre tiempos largos y cortos, en los intervalos de las estructuras rítmicas y aunque sean muy simples, le cuesta mucho reproducirlas. También presenta dificultades para la discriminación auditiva. Tratamiento. El tratamiento de esta niña se ha orientado especialmente en forma de juego que la motive, para vencer su inhibición y lograr que participe activamente. En lo referido a la articulación, se ha centrado en los ejercicios específicos para conseguir los fonemas ausentes, /rr/ /k/, /d/ y los referidos a los sinfones, así 174
como los ejercicios de repetición y expresión dirigida y espontánea para lograr la automatización de todo ello. Se ha seguido el tratamiento programado para el desarrollo de la motricidad, como igualmente al referido a la estructuración espacio-temporal, y ejercicios de ritmo. También se ha incluido en su tratamiento la programación de la percepción y discriminación auditiva, ya que este aspecto debía ser desarrollado. Se ha pedido a la familia que siga manteniendo la postura de colaboración que muestra y que traten también ellos de estimular a la niña para ir logrando su participación activa. Ha tardado dos cursos escolares, a razón de tres sesiones semanales, para poder superar todos los problemas que presentaba. CASO N° 7. Diagnóstico. J.D. Masc, 8 años, 1 mes. Es el mayor de seis hermanos teniendo otro gemelo con él, que además presenta los mismos trastornos, habiendo seguido el mismo tratamiento con resultados semejantes. Según ios datos aportados por la familia, hubo problemas en el parto. A través de la exploración neurológica que le realizaron previa al diagnóstico, se pudieron observar ligeros signos de inmadurez. Aunque su desarrollo afirman que ha sido normal, los padres han observado siempre en él una falta de habilidad motora además de ¡a dificultad articulatoria. Presenta un rotacismo con ausencia de la /rr/ múltiple, que la sustituye por la /r/ simple. También existe una ligera distorsión de la /r/ en los sinfones o sílabas dobles. Todo ello en cualquier forma de expresión. Su motricidad es el aspecto que aparece más deteriorado, con una valoración negativa de las conductas motrices de base en general. La movilidad buco-facial es muy deficiente, especialmente en ¡o referente a la lengua que se le agarrota y es incapaz de elevarla y menos aún de conseguir su vibración ni la de los labios. Se puede afirmar que, en general, sus órganos activos de la articulación presentan habitualmente una postura muy estática. Su respiración es poco profunda y entrecortada, no manteniendo la espiración más de 6 segundos y tiene escasa fuerza en el soplo. No consigue en la prueba la pasividad de sus miembros para el balanceo y la caída, ni logra relajarse por el tono tenso que mantiene. También se encuentran dificultades en el aspecto visomotor, con un nivel de maduración más bajo de lo que corresponde a su edad. El ritmo espontáneo que manifiesta es muy deficiente, con golpes irregulares y aceleraciones repentinas. Tratamiento. El tratamiento de la articulación ha consistido en todos los ejercicios programados para el rotacismo y los sinfones. 175
así como los de repetición y expresión para la fijación de la articulación correcta, una vez conseguida ésta. Se ha seguido la programación para el desarrollo de la motricidad, la agilidad buco-facial, la respiración y relajación y la capacidad rítmica. Aunque presentaba un solo problema articulatorio, ha tardado mucho tiempo en superarlo, por el déficit que tenía en las actividades básicas que incidían en él. Ha estado asistiendo a tres sesiones semanales durante un curso entero hasta lograr su rehabilitación.
Se han seguido los ejercicios de psicomotricidad y los buco-faciales, para lograr un mejor desarrollo motriz del niño y la agilidad que precisa para la articulación. Igualmente se ha seguido la programación para el desarrollo de la percepción y la orientación espacial, intercalando también algunos ejercicios de ritmo, especialmente los referidos a estructuras rítmicas. La rehabilitación de este niño ha sido muy rápida en proporción a los problemas que presentaba y a la distorsión que existía en su lenguaje. Lo ha superado todo en cinco meses de tratamiento, a razón de tres sesiones semanales.
CASO N° 8. Diagnóstico. CE. Masc, 6 años, 9 meses. La anamnesis de este niño pone de manifiesto que hubo problemas en el parto, que fué excesivamente largo. Su desarrollo motriz y del lenguaje fué lento, pues empezó a andar y a hablar tardíamente y siempre tuvo los defectos de articulación que presenta actualmente. Con anterioridad le habían hecho exploración neurológica, dando como resultado signos de inmadurez. Su lenguaje está muy distorsionado y el examen de su articulación revela la presencia de dislalias que afectan a diversos fonemas. En primer lugar, aparece rotacismo, con sustitución de la /rr/ por la /g/. La /r/ simple está distorsionada, siendo más marcada esta alteración cuando aparece en sílaba inversa y especialmente si está en medio de la palabra. Existe también un deltacismo con una distorsión de la /d/, especialmente cuando va en medio de la palabra. Sigmatismo con omisión total de la /s/ si está en sílaba inversa. Lambdacismo, con omisión de la /l/ cuando aparece en sílaba inversa. No articula ninguno de los sinfones, haciendo una distorsión de la consonante intermedia, que siempre son la /r/ o /l/ que tiene afectadas. Todo esto se da en cualquier forma de expresión. El examen de la motricidad da como resultado una falta de desarrollo en este aspecto, con una valoración negativa en las conductas motrices de base. La agilidad buco-facial está disminuida, con especial dificultad para los movimientos de la lengua. En la organización perceptiva, también se encuentra limitación. La organización espacial es igualmente deficiente y no tiene seguridad en las coordenadas derecha-izquierda. Su problema en el ritmo es ligero, manifestando su dificultad sólo para la reproducción de estructuras algo complicadas, confundiéndose más en el número de golpes que en la duración de los intervalos. Tratamiento. En este caso se ha programado el tratamiento en el aspecto articulatorio, con todos los ejercicios indicados para la obtención de los fonemas ausentes y para la automatización posterior de las formas correctas. 176
177
CONCLUSIONES En la introducción de esta obra nos pareció conveniente exponer cuáles iban a ser tos puntos centrales, en tomo a los que se iba a desarrollar su contenido: naturaleza, diagnóstico y rehabilitación de la dislalia. Ahora, al terminar nuestra exposición, creemos necesario concretar a qué conclusiones generales nos ha llevado este trabajo sobre la dislalia. 1. Necesidad de realizar un diagnóstico completo de cada niño que presenta un trastorno de articulación. No ha de bastar con hacer un análisis del estado de su lenguaje, con el fin de determinar dónde existe el deterioro del mismo, sino que será preciso un estudio completo de todos aquellos factores que inciden en el habla del niño. Esto nos llevará a detectar qué aspectos están generando el problema o cuál es la auténtica etiología del mismo. No será suficiente precisar las consecuencias, sino que será necesario buscar la causa o causas que las motivan. 2. Atendiendo a este diagnóstico completo y siguiendo los resultados del mismo, se ve la necesidad de llevar a cabo un tratamiento pluridimensional. Nunca se intentará únicamente corregir la articulación defectuosa, sino que, a la vez que se lleva a cabo esta tarea, se actuará sobre aquellos factores que se encuentran disminuidos o cuya maduración no ha logrado el desarrollo adecuado, ya que éstas son las causas motivadoras de la dislalia, para conseguir con el tratamiento la evolución necesaria en todos los aspectos. 3. La experiencia pone de manifiesto que el tratamiento precoz es la mejor medida para corregir una dislalia, que, abandonada durante mucho tiempo, va haciendo que la articulación defectuosa se fije y refuerce, resultando su superación más difícil a medida que pasa el tiempo. Por otra parte, los órganos de la articulación se van haciendo menos moldeables y es más costoso agilizarlos. 179
BIBLIOGRAFÍA. 4. El medio que vemos más idóneo para tratar de prevenir la dislalia funcional es la existencia de educación preescolar para todos, ya que a través de ella se desarrollarán, en la edad adecuada, todos aquellos factores cuya maduración es necesaria para lograr una correcta articulación. La educación preescolar ayudara al niño a conseguir el desarrollo psicomotor que precisa en cada etapa; le proporcionará el conocimiento y la organización de su esquema corporal; le ayudará a lograr una correcta estructuración espacio-temporal; desarrollará su capacidad de percepción y colaborará en la educación del ritmo y del oído. Todos estos aspectos, en mayor o menor medida, se encuentran disminuidos en los niños que presentan dislalia funcional y precisamente la falta de maduración en los mismos es la causa del problema que padecen. 5. Otro medio que se puede sugerir como preventivo, es la práctica de la expresión corporal, desde una edad temprana, ya que facilita un desarrollo armónico y una coordinación motriz, ambos de gran importancia dentro del problema que tratamos. 6. La experiencia también pone de manifiesto que tiene una gran importancia la relación interpersonal entre el reeducador y el niño, como terapia eficaz para conseguir el desbloqueo afectivo. 7. Finalmente, vista la influencia que tienen los factores psicológicos en la etiología de la dislalia, los cuales están íntimamente relacionados con los problemas familiares, se ve la necesidad de trabajar por una educación e integración familiar, que ayude a mejorar las relaciones interpersonales dentro del seno de la familia, para que la convivencia en ella sea en todo momento estimulante y gratificadora y que nunca llegue a constituir un trauma en la evolución del niño.
AZCOAGA, J. E.; DERMAN, B.; FRUTOS, WM.: Alteraciones del lenguaje en el niño. Ed. Biblioteca. Rosario. República Argentina, 1.971. 286 págs. AJURIAGÜERRA, 1. de.: Manual de psiqiatria infantil. Ed. Toray-Masson. Barcelona. 1.976; 3a edic. 894. págs. AJURIAGÜERRA, J. de.: La elección terapéutica en Psiquiatría infantil. Ed. Toray-Masson. Barcelona, 1.970; 142 págs. ANASTASL, A.: Psicología diferencial. Ed. Aguilar. Madrid, 1.975; 2a edic; 596 págs. BERGES, J.; BOUNES, M.: La relajación terapéutica en la infancia. Ed. Toray-Masson. Barcelona, 1.977; 196 págs. BERNALDO DE QUIROS, i.; GOTTER, R.: El lenguaje en el niño. Ed. Centro Médico de investigaciones Foniátncas y Audioiógicas, 3a edic. Buenos Aires, 1.970:413 págs. BERNALDO DE QUIROS, J. y otros: Los grandes problemas del lenguaje infantil. Ed. Centro Médico de investigaciones Foniátricas y Audioiógicas. Buenos Aires, 1.969; 546 págs. BEST, J.W.: Cómo investigar en educación. Ed. Morata, 3a edic. Madrid, 1.974; 510 págs. BRUECKNER, I_J.; BOND, G.L.: Diagnóstico y tratamiento de las dificultades en el aprendizaje. Ed. Rialp, 4a edic. Madrid, 1.971,509 págs. BUCHER. H.: Trastornospsicomotores en el niño. Ed. Toray-Masson, 2a edic. Barcelona. 1.976; 228 págs. CORREDERA SÁNCHEZ, T.: Defectos en la dicción infantil. Ed. Kapelusz. Buenos Aires. 1.949:187 págs. FERNANDEZ BAROJA, F. y otros: La dislexia Origen, diagnóstico y recuperación. Edt. CEPE. 2a edic. Madrid, 1.976; 176 págs. IRV1NG, DJL: Barreras emocionales contra el aprendizaje. Ed. Diana. México, 1.976; 217 págs. LAUNA Y, C; BOREL-MA1SONNY: Trastornos del lenguaje, la palabra y ¡a voz en el niño. Ed. Toray-Masson. Barcelona, 1.975; 412 págs. LESTER TARNOPOL, Se. O.; Dificultades para el aprendizaje. Ed. Prensa Médica Mexicana. México, 1.976; 324 págs. MONFORT-JUÁREZ: Los trastornos de lenguaje en preescolar. «Madrisas, Revista de Educación Preescolar». Año 1, n.° 8. Madrid, octubre 1.974. MONFORT-JUAREZ: Los trastornos de lengua/e en preescolar. «Madrisas, Revista de Educación Preescolar». Año II, n.° 15. Madrid, mayo 1.975. MONFORT-JUAREZ: Los trastornos de lenguaje en preescolar. «Madrisas. Revista de Educación Preescolar». Año U, n.° 16. Madnd, junio 1.975.
180
181
NIETO, H.: Anomalías del lenguaje y su corrección. Ed. Librería de Medicina. México, 1.967.493 págs. NIETO, M.: El niño disléxico. Ed. Prerua Médica Mexicana, México. 1.975; 293 págs. PELARDA, M.; GÓMEZ, A.: Reeducación de dislexiat. Ed. CEPE. Madrid, 1.978; 236 págs. PERELLO, J. y otros.; Fundamentos audiofoniátricos. Col. Audioionología y Logopedia VoL 1. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1.976; 275 págs. PERELLO, J.: Morfología fonoaudtológica. Col Audioionología y Logopedia. Vol. II. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1.972.; 239 págs. PERELLO, i.: Fisiología de la comunicación oral. Col. Audioionología y Logopedia. Vol. III. Ed. Científico-Médica. Barcelona. 1.972; 405 págs. PERELLO, i. y otros.: Exploración fonoaudtológica. Col Audioionología y Logopedia. Vol. V. Ed. Científico-Médica, Barcelona, 1.973. 391 págs. PERELLO, J. y otros.: Perturbaciones del lenguaje. CoL Audioionología y Logopedia. Vol VII. Ed. áentüico-Médica. Barcelona, 1.971; 377 págs. PERELLO, J. y otros.: Trastornos del habla. Col Audioionología y Logopedia. Vol. VIII. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1.973. 2a edic 442 págs. PERELLO, J.: Alteraciones de la voz. Col Audioionología y Logopedia. VoL IX. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1.973; 372 págs. PIAGET, J.: flVHELDER, 8.: Psicología del niño. Ed. Morata. Madrid, 1.975; 6» edic; 158 págs. PICQ, L.; VAYER. P_- Educación pacomotriz y retraso mental. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1.969. 274, págs. QUILOS. A.; FERNANDEZ, J.A.: Curso de fonética y fonología españolas. Ed. C.S.I.C. Madrid. 1.973; 7» edic; 223 págs. ROGERS, CJt» El proceso de convertise en persona. Ed. Paidos. Buenos Aires, 1.961; 356 págs. ROSER, G.: Uanual de educación psicomotriz. Ed. Toray-Masson.; 3» edic. Barcelona, 1.975; 140 págs. SEEMAN, M.: Les troublesdu langage chez l'enfant. Ed. Presses Académiques Européennes. Bruxelles, 1.967; 312 págs. VELASCO FERNANDEZ, R.: El niño hiperquinético. Ed. Trillas. México, 1.976; 105 págs. WENDELL, ].: Problemas del habla infantil. Ed. Kapelusz. Buenos Aires, 1.959; 236 págs. ZAZZO, R-: Manual para el examen psicológico del niño. Vol. I. Ed. Fundamentos; 2a edic. Madrid, 1.976; 500 págs.
182
INDICE. Págs. Introducción I.
Proceso del desarrollo del lenguaje
II.
7 11
Órganos que intervienen en la articulación 1. Órganos de la respiración 1.1. Función respiratoria y tipos de respiración. . 2. Órganos de la fonación 2.1. Constitución anatómica de la laringe 2.2. Función fonatoria de la laringe 3. Órganos de la articulación 3.1. Órganos activos de la articulación 3.2. Órganos pasivos de la articulación III. Concepto y clasificación de las dislalias 1. Dislalia evolutiva 2. Dislalia funcional 2.1. Etiología 2.2. Sintomatología 3. Disialila audiogena 4. Dislalia orgánica 4.1. Disartria 4.2. Disglosia
15 17 18 20 20 21 22 22 22 25 28 28 29 32 33 34 34 35
IV. Tipos de errores en la dislalia funcional 1. Sustitución 2. Omisión 3. Inserción 4. Distorsión
37 39 40 40 41
V.
43 46 47 47
Incidencia reciproca entre el habla y la personalidad . 1. Situación y aceptación familiar 2. Actitud del niño frente a su problema 3. Situación escolar
183
VI. Diagnóstico de la dislalia funcional 1. Anamnesis 1.1. Datos personales 1.2. Datos familiares 2. Articulación 2.1. Lenguaje repetido 2.2. Lenguaje dirigido 2.3. Lenguaje espontáneo 3. Inteligencia 3.1. Desarrollo intelectual 3.2. Comprensión verbal 4. Psicomotricidad 4.1. Conductas motrices de base 4.2. Motricidad buco-facial 4.3. Conducta respiratoria 4.4. Tono y relajación 5. Percepción y orientación espacial . 5.1. Organización perceptiva 5.2. Organización del espacio 6. Percepción temporal y ritmo 7. Percepción y discriminación auditiva 7.1. Discriminación de sonidos 7.2. Discriminación de fonemas 7.3. Discriminación de palabras 8. Personalidad 9. Examenes complementarios VII. Tratamiento 1. Enfoque pluridimensional del tratamiento . . . . . . 2. Necesidad de tratamiento precoz 3. Condiciones que debe tener la reeducación 3.1. Relación personal entre el reeducador y el niño 3.2. Carácter progresivo de la reeducación 3.3. Utilización de técnicas fundamentales en principios pedagógicos 3.4. Colaboración de los padres 3.5. Medio en que debe realizarse la reeducación VIII. Programación del tratamiento 1. Tratamiento indirecto dirigido a las funciones que inciden en la expresión oral del lenguaje. . . . 1.1. Ejercicios respiratorios 1.2. Ejercicios de relajación 1.3. Ejercicios de psicomotricidad 1.4. Ejercicios de percepción y orientación espacial 1.5. Ejercicios de percepción y orientación temporal 1.6. Ejercicios de ritmo 1.7. Ejercicios de percepción y discriminación . . auditiva 184
49 52 52 53 53 54 54 54 55 55 56 56 56 57 58 58 59 60 60 60 61 61 61 61 62 62 63 65 66 66 66 67
1.8. Ejercicios buco-faciales 2. Tratamiento directo de la articulación y de su. .. integración en el lenguaje espontáneo 2.1. Ejercicios articulatorios 2.2. Utilización del ritmo como medio de automatización de la articulación correcta 2.3. Ejercicios de repetición 2.4. Ejercicios de expresión dirigida 2.5. Ejercicios de expresión espontánea
121 125 126 160 161 165 165
IX. Estudio de casos
167
Conclusiones
179
Bibliografía
181
67 67 68 69 72 72 85 98 104 112 115 118 185
