PETUNJUK OPERASIONAL JAMINAN KESEHAT KESEHATAN NASIONAL (JKN) TAHUN TAHUN ANGGARAN ANGGARAN 2017
TIM PENGELOLA JKN UPT PUSKESMAS KEDUNGREJA
KABUP KABUPA ATEN CILACAP CILACAP TAHUN 2017
1
JAMINAN KESEHAT KESEHATAN NASIONAL (JKN) 2017 A. Dasa Dasar r huu huu!" !" a. P#r$r P#r$r#s #s %2 &ahu &ahu' ' 201 201 . P#r$r P#r$r#s #s N* N* &ahu' &ahu' 2012 2012 +. P#r!# P#r!#', ',a-r a-r /00 &ahu &ahu' ' 201 201 ,. P#r!#', P#r!#',a-r a-r 27 &ahu' 201% #. P#r!#' P#r!#'#s #s 2 &ahu' &ahu' 201 201 . P#r!# P#r!#' '#s #s 21 &ahu' &ahu' 201 201 -. P#ru P#ru 07 07 Tahu' Tahu' 201 h. SK A3* A3*as as Ka$&a Ka$&as s.. . SK KPA KPA ,a' ,a' B#', B#',ah ahar ara a JKN JKN 4. SK P#!uaa' P#!uaa' R##''R##''- JKN . SK RKA RKA Ka$ Ka$&a &as s B. PEMAN5AA PEMAN5AAT TAN DANA JKN JKN 2017 Duu'-a' K#-a&a' O$#ras*'a3"
Alat Kesehatan, Denan !e"t#$%anan anta"a la#n& D# %'t'han # *'ses$as an *'ses$as
*e$%ant' Denan ha"a
a!at #+ana' an t#a $enha%#san ana"an se$'a
''nan !e"as#nal se"ta aa SDM -an a!at $en!e"as#nalan se"ta $e$!e"t#$%anan ete"se#aan ete"se#aan -an #alas#an #alas#an leh !e$e"#ntah an %e"!e$an !aa ."$'la"#'$ Nas#nal/
O%at an ahan Me#s Ha%#s *aa# *aa# -an ses'a# enan e%'t'han !ela-anan esehatan , $e$!e"t#$%anan ete"se#aan -an telah #alas#an #alas#an leh *e$e"#ntah se"ta %e"!e$an !aa ."$'la"#'$ Nas#nal, an %#la %at se"ta %ahan ha%#s !aa -an #%'t'han ta!# t#a te"ant'$ ala$ ."$'la"#'$ Nas#nal $aa a!at $en'naan $en'naan %at la#n te"$as' te"$as' %at t"a#s#nal , %at %at
he"%al %e"stana" enan !e"set'+'an Ke!ala Ke!ala D#nas Kesehatan *ela-anan Kesehatan Kesehatan Dala$ an l'a" e'n U!a-a esehatan !e""anan, %e"'!a e#atan e#atan !"$t#. !"eent#., '"at#. an "eha%#l#tat#. la#n-a K'n+'nan "'$ah ala$ "ana '!a-a esehatan !e""anan O!e"as#nal an !e$el#ha"aan !e$el#ha"aan ena"aan *'ses$as *'ses$as el#l#n el#l#n $el#!'t# M, S!a"e!a"t, an *el'$as, ll
ahan eta an ata' alat t'l#s ant" A$#n#st"as# e'anan, e'anan, e#atan "#nas# "#nas# *""a$ *""a$ an s#ste$ #n."$as# *en#natan *en#natan a!as#tas S'$%e" Da-a Man's#a Kesehatan *enaaan an *e$el#ha"aan sa"ana an !"asa"ana elan+a Mal 'nt' sa"ana an !"asa"ana -an !elasanaann-a ses'a# enan !e"at'"an !e"'nan 'nanan/
JASA PELA6 PELA6ANAN KESEHA KESEHAT TAN
1 Al Alas as## Dana Dana Ka! Ka!#t #tas as##
'nt' 'nt' !e$% !e$%aa-a" a"an an Jas Jasa a *el *elaa-an anan an Kes Keseh ehat atan an
$an.aa $an.aat tan an 'nt' 'nt' !e$%a!e$%a-a"a a"an n Jasa Jasa
*ela-an ela-anan an e eseh sehata atan n
%a# %a#
#
tenaa tenaa
Kesehatan, an nn tenaa esehatan -an $ela'an !ela-anan # 3KT* -an 2
$el#!'t# & *NS, *ea4a# !e$e"#ntah enan *e"+an+#an Ke"+a an *ea4a# t#a teta! -an telah #teta!an ses'a# enan etent'an 'nan 'nan 2 *e$%a#an Jasa *ela-anan Kesehatan $e$!e"t#$%anan a"#a%el & Jen#s etenaaan an ata' Ja%atan Masa Ke"+a Rana! t'as a$#n#st"as# Tan'n +a4a% 5K"#nat" !""a$ Keha#"an 6/ H#t'nan N#la# Jen#s tenaa %e"asa"an SK & ♦
Tenaa Me#s n#la# 10 , A!te e" , !".es# e!e"a4atan Ne"s n#la# 100, Tenaa Kesehatan
!al#n "enah S1 5D8 n#la# 90, D6 n#la# :0, Nn esehatan !al#n
"enah D6 ata' as#sten tenaa esehatan (S*K, D1) n#la# 0 , nn esehatan ♦
#%a4ah D6 n#la# 2/ Rana! T'as Se%aa# Ke!ala 3KT* #%e"# ta$%ahan n#la# 100, Rana! t'as enaha"a Ka!#tas# #%e"# ta$%ahan n#la# 0, Rana! t'as se%aa# e!ala TU
♦
# %e"# ta$%ahan n#la# 60 Rana! t'as se%aa# !enan'n +a4a% !""a$
# %e"# ta$%ahan n#la# 10
'nt' set#a! !""a$, -an #$as' enan !enan'n +a4a% !""a$ ses'a# enan SK an#nes aalah & *enann'n +a4a% 'n#t *ela-anan Kesehatan,
*e$%e"a-aan
Mas-a"aat
an
esehatan
el'a"a,
*enann'lanan *en-a#t an *en-ehatan L#n'nan, !enan'n +a4a% 'n#t ♦
+a"#nan !'ses$as/ Masa Ke"+a #h#t'n %e"asa"an SK te"ah#" , ;10 tah'n #%e"# ta$%ahan n#la# , $asa e"+a 11;1 tah'n #%e"# ta$%ahan n#la# 10, $asa e"+a 1: ;20 tah'n #%e"# ta$%ahan n#la# 1, $asa e"+a 21;2 tah'n #%e"# ta$%ahan n#la# 20, le%#h a"# 2
♦
tah'n #%e"# ta$%ahan n#la# 2 Keha#"an #n#la# & ha#" set#a! ha"# e"+a #n#la# 1 !#n !e"ha"#, ,a&a'&#r3a!a& ,a' $u3a'- #r4a s##3u! a&u'8a , au!u3as sa!$a 7 4a! ,ura'- 1 $*'9
!e+a%at %e"4enan ♦
eta ha#"an a"ena sa#t ata'
!en'asan leh
teta! #%e"#an n#la# sa$!a# 6 ha"#/ Unt' #an Desa
#%e"#an +asa !ela-anan a!a%#la $ela'an !ela-anan # !'ses$as an !'st'/ *a+a Jasa !ela-anan esehatan #enaan %a# se$'a !ene"#$a Jasa !ela-anan %a# $e#s $a'!'n nn $e#s enan !enh#t'nan < a"# 0 < ( 2,<) a"# n#la# -an #te"#$a/
P#'a&a3asa'aa' K#ua'-a' Pus#s!as"
1/ enaha"a JKN
$enatat
!ena!atan
an
%elan+a
!aa
%''
as
an
$enn-a$!a#an set#a! %'lan e!aa e!ala 3KT* 2/ e"asa"an %'' as te"se%'t %enaha"a ana JKN $en-'s'n la!"an "eal#sas# !ena!atan an %elan+a 3KT* 'nt' #la!"an e!aa e!ala 3KT*, selan+'tn-a e!ala
3KT* $en-a$!a#an la!"an
te"se%'t enan $ela$!#"an
s'"at
!e"n-ataan tan'n+a4a% e!ala 3KT* e!aa e!ala SK*D set#a! %'lan !al#n la$%at tanal 10/enan #se"ta# enan !- s!+ 6/ *en't'!an as #la'an leh e!ala 3KT* seta#! %'lan an !e" 6 %'lan seal# -an #lena!# enan "e#te" !en't'!an as
6
8
Daftar Penerimaan Jasa Nama Puskesmas Jumlah Pesrta JKN Jumlah Besaran Kapitasi Jumlah Kapitasi
: : : :
Mengetahui
Puskesmas,
Ka.uptd Puskesmas
2017 Bendahara
1
C. La$*ra' 5KTP a. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RAN:KA PENCATATAN DAN BELANJA
Ke!ala 3KT* enaha"a ana a!#tas# JKN
N
Tan al
N 't#
& /////////
& URAIAN
*ENDA*AT AN
ELANJA
SALDO
J$l s! enan %l lal'///
J$l %ln #n#//////// J$l s! enan %l #n#/// Menesahan Ke!ala *KM/////////////////////////////// Ka!#tas# JKN
enaha"a Dana
Na$a5N#!
Na$a5N#!
. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PKM............
Ka%'!aten =#laa! e"sa$a #n# a$# la!"an "eal#sas# atas !en'naan ana a!#tas# JKN 'nt' %'lan////////////////// Se%aa# %e"#'t& NO U"a#an J'$lah J'$lah Real#sas# Sel#s#h5'"an Ana"an ln #n# 1
2
6
S! ln #n# 8
ln #n#
S! ln #n#
:
7
Sal 'lan lal' *ena!atan J'$lah elan+a J'$lah Ket& *ena!atan te"$as' Jasa G#", an +asa #" #set" e asa $elal'# %enaha"a *ene"#$aan La!"an "eal#sas# -an #sa$!a#an telah ses'a# enan sasa"an !en'naan -an #teta!an enan !e"at'"an *e"'nan;'nanan an telah #''n leh elena!an '$en -an sah ses'a# enan etent'an -an %e"la' an %e"tan'n +a4a% atas e%ena"ann-a De$##an la!"an "eal#sas# #n# #%'at 'nt' #'naan se%aa# $ana $est#n-a/ /////////////////////tl/////////////// 1
Ke!ala *KM///////////////////////////////
Na$a5N#! +. Sura& P#r'8a&aa' Ta'--u'- Jaa SURAT PERN6ATAAN TAN:UN: JA;AB N$"//////////////////////////////////////
Na$a 3KT*///////////////////// Ke "an#sas#/////////////// N$"5Tl D*A SK*D///// Ke#atan//////////////////////// >an %e"tana tanan #%a4ah #n# Men-ataan %ah4a sa-a %e"tan'n +a4a% atas se$'a "eal#sas# !ena!atan -an telah #te"#$a an %elan+a -an telah #%a-a" e!aa -an %e"ha $ene"#$a, -an anan-a %e"s'$%e" a"# ana a!#tas# JKN an #'naan lans'n leh 3KT* !aa %'lan///////////////////Tah'n ana"an/////////////enan "#n#an se%aa# %e"#'t&
*ena!atan Ke "een#n
elan+a
J'$lah
Ke "een#n
J'$lah !ena!atan
J'$lah
J'$lah %elan+a
't#;%'t# !ena!atan an5ata' %elan+a #atas #s#$!an ses'a# enan etent'an -an %e"la' 'nt' elena!an a$#n#st"as# an e!e"l'an !e$e"#saan a!a"at !ena4as/ A!a%#la #e$'#an ha"# te"+a# e"'#an ae"ah, sa-a %e"se#a %e"tan'n +a4a% se!en'hn-a atas e"'#an ae"ah #$as' an a!at #t'nt't !enant#an ses'a# enan etent'an !e"at'"an !e"'nan;'nanan/ De$##an !e"n-atan #n# #%'at enan se%ena"n-a/ /////////////////////tl////////// ///// K! *KM/////////////////////////////// Na$a5N#! D. Pa4a 8a'- harus ,$u'-u&"
a/ *enanaan53=& 1/ Jen#s !tnan !a+a **N an **h *sl 22 %esa"an N#la# 1 +t s5 2 +t #enaan **n 10< N#la# #atas 2 Jt #enaan **n 10< an **h !s 22 se%esa" 1,< MAK **N & 811211, **h & 811122 Ke set"an 100 %/ *e$%el#an ATK5a"an 2/ Jen#s !tnan !a+a **N an **h *sl 22 %esa"an N#la# 1 +t s5 2 +t #enaan **n 10< N#la# #atas 2 Jt #enaan **n 10< an **h !s 22 se%esa" 1,< MAK **N & 811211, **h & 811122 Ke set"an 100 / Jasa *ela-anan 6/ **h !s 21 se$'a Gl 2,< MAK **h & 811121 2
esa"an n#la# '#tans#5%n aalah n#la# %a"an #ta$%ah **N 10< / ant'an T"ans!t t#a #ena# **h 21 8/ **h !s 21 se$'a Glnan an t#a $e$#l## lnan se%esa" 2,< MAK **h & 811121 *enh#t'nan !a+a se$'a enan %esa"an !a+a #al# 100< n#la# !a+a CATATAN KEGIATAN
:
PEMBAYARAN
PAJAK
TIDAK
BOLEH
DITUNDA
SESUAI
BULAN
P#'#r!aa' 4asa" 1/ D#%e"#an e!aa !et'as T#$ *'ses$as -an telah $ela'an !ela-anan -an #t'anan enan SK 3KT* 2/ Unt' tenaa TKS t#a #h#t'n ala$ !ene"#$aan +asa a!#tas# 6/ esa"n-a +asa !ela-anan ses'a# enan !e"at'"an $ent"# esehatan 21 tah'n 201:
• •
*enaaan %a"an5Jasa *'ses$as $en+a%a"an RKA !e" %'lan se%aa# "enana %elan+a a!#tas# Dana a!#tas# #%elan+aan ses'a# enan !"!"s# !e$an.aatann-a set#a! %'lann-a enan $ean#s$e !enaaan %a"an an +asa !e$e"#ntah
E. Lampiran Kuitansi untuk belanja a. Jasa P#3a8a'a' 1/ K* 2/ Da.ta" !ene"#$aan Jasa 6/ SK Da.ta" *ea4a# 8/ SS* . B#3a'4a Bara'-
/ N#la# 10 ? 0 +t #ta$%ah 1/ S'"at !esanan enan S*K 2/ S'"at *e"$hnan !e$%a-a"an a"# !#ha e III 6/ A* *e$e"#saan %a"an 8/ A* !en-e"ahan %a"an Unt' !enaaan n#la# 0 ;200 S'"at *esanan n-a enan S*K D#atas 200 Jt $elal'# 'l N#la# -an #'naan aalah -an te"te"a ala$ RKA ,. Ku'4u'-a' Ru!ah 1/ K* 2/ S*T 6/ Da.ta" *ene"#$a ant'an T"ans!t 8/ La!"an Ke#atan $enetah'# - #'n+'n# #. O$#ras*'a3 Pus3'1/ 't# %el# M5l# 2/ K* . P#r4a3a'a' D'as 1/ K* 2/ S**D 6/ DO* 8/ Da.ta" *ene"#$aan "##l
6
/ S*T -. :r* BKP Bu& r# *ra'
h. H*'*r T! K* Da.ta" Te"#$a SK . P#!#3a' K'#tans# #la$!#"# nta5."at'" %a"an Ketent'an& 1/ N#la# #atas 20 s5 @@@/000 #%e"# $ate"a# 6000 2/ N#la# #atas 1/000/000 #%e"# n#la# :000 5. a/ %/ /
M*,#3 Buu B#',ahara P#'-#3uara'" KU '' Kas T'na# enaha"a JKN '' *e$%ant'& 1/ '' *e$%ant' an 2/ S*T 6/ A *en't'!an Kas
:. P#3a$*ra' K#ua'-a'" a/ *'ses$as Men#"#$an "eal#sas# e'anan an S*T %'lanan e #nes !al#n la$%at tl 10 %ln %e"#'tn-a & %/ La!"an #n# #la$!#"# 3= "e "an an La! !en#"#$an a!#tas# a"# *JS / La!"an 'n+'nan #la!"an set#a! %'lan e #nes 1. SPT KOP PKM SURAT PERINTAH TU:AS N$" &
Ka$# !e+a%at -an %e"tana tanan # %a4ah #n# $e$%e"# t'as e!aa & N * 1/
Na!a
Jaa&a'
K#&#ra'-a'
Unt' $elasanaan Ke#atan /////////////!aa tanal 28,2 J'n# 20///// De$##an aa" -an %e"san'tan a!at $elasanaan t'as #n# enan %a# an !en'h tan'n +a4a% D#el'a"an # & Ke'n"e+a/////////////////////// *aa tanal & J'n# 20//// K"la5K! 2. LPD LAPORAN PERJALANAN DINA N!
Nama " NIP
Jabatan
#aktu perjalanan
$empat $ujuan
8
%aksut Perjalanan
&asil
$an'a tan(an )( 'ikunjun(i
1.
La$!#"an K'#tans# 'nt' %elan+a a/ Men-#a!an H*S %/ *e"$#ntaan !enaaan a"# **K e *e+a%at *enaaan / S'"e- ha"a / S'"at 'nanan (*+ *) e/ S'"at *ena4a"an (*+ *) ./ Kla"#Bas# an nes#as# ha"a (*+ *) / e"#ta Aa"a *L (*+ *) h/ S'"at *eneta!an (*+ *)
KO* *KM BERITA ACARA SURVEI HARGA PASAR
NOMOR TANGGAL PEKERJAA N TAHUN
: : : :
Pada hari ini …… tanggal …………… Bulan …………Tahun………… (hh-hh-hhhh) dengan enga!il te"at di ……………………# Telah diada$an Per!andingan %ur&ei Harga Pa'ar# Berda'ar$an 'u!er inra'i dari !e!era"a 'u!er *ang !er!eda engha'il$an Per!andingan %ur&ei Harga Pa'ar *ang di!utuh$an untu$ Pe$er+aan ………………………… *aitu 'e!agai !eri$ut , %ur&ei Pen*edia , ,
# ./# a) Harga untu$ a'ing-a'ing !arang , terla"ir !) Kualita' dan '"e'ii$a'i *ang diguna$an , Terla"ir 0# ./# a) Harga untu$ a'ing-a'ing !arang , terla"ir !) Kualita' dan '"e'ii$'i *ang diguna$an , Terla"ir
1ei$ian Ha'il Per!andingan %ur&ei Harga Pa'ar untu$ Pe$er+aan ………………… ini di!uat untu$ da"at di"erguna$an 'e!agaiana e'tin*a
*EJAAT *EMUAT KOMITMEN
,
CCCCCCCCCCCC/ NI*/ CCCCCCC/
KO* *KM
Ke'n"e+a, //////////////////////// /////////// N$" La$!#"a n *e"#hal
& & ; & *e"$#ntaan *elasanaan *ee"+aan
Ke!aa >th/ *e+a%at *enaaan D#nas Kesehatan =#laa! # =#laa!
Denan #n# a$# sa$!a#aan tentan Ke#atan///////////////////////////*ee"+aan //////////////////////////'nt' e!e"l'an *'ses$as/////////////////Ka%'!aten =#laa! TA/ 201// enan !e"#n#an %a"an se%aa# %e"#'t&
N O
>OLUM E
URAIAN
1
2
6
HAR:A SATUA N (R$)
TOTAL BIA6A (R$)
8
JUMLAH ? PPN 10 @
=
Terbilang :
Mhn e!aa sa'a"a *e+a%at *enaaan D#nas Kesehatan Ka%'!aten La$!'n T#$'" 'nt' $ela'an !"ses !enaaan te"se%'t enan H*S Te"la$!#"/ De$#an atas !e"hat#an Sa'a"a a$# 'a!an te"#$a as#h/ PEJABAT PEMBUAT KOMITNMEN (PPK) Pus#s!as K#,u'-r#4a
(..................................) NIP. .................................
:
7
HAR:A PERKIRAAN SENDIRI (HPS) .................................................... PKM... J3. La!$u'- T!ur
N O
URAIAN
>OLUME
HAR:A SATUAN
JUMLAH ? PPN 10 @ Terbilang :
JUMLAH
=
.....R!ia".
*e+a%at *e$%'at K$#t$en
(............................) NI*/
9
S'aana, //////////////////////////////// N$" La$!#" an *e"#hal
&
Ke!aa >th/
& ; & *e"$#ntaan *ena4a"an Ha"a
T5=5*T/////////////////////////// # ///////////////////////// //////
e"asa"an S'"at *e"$#ntaan a"# **K *'ses$as/////////////// La$!'n T#$'" N$" & //////////////////////////////////Tanal //////////////////////////tentan *e"$#ntaan *elasanaan *ee"+aan/ Denan #n# a$# ta4a"an e!aa sa'a"a tentan *ee"+aan ////////////////////////////////////'nt' e!e"l'an *'ses$as///////////// Ka%'!aten La$!'n T#$'" TA/ 20//// enan !e"#n#an %a"an se%aa# %e"#'t & N O
>OLUM E
URAIAN
1
2
6
HAR:A SATUAN (R$) 8
TOTAL BIA6A (R$)
JUMLAH ? PPN 10 @ Terbilang :
A!a%#la sa'a"a %e"$#nat #$#nta 'nt' a!at $en-a$!a#an !ena4a"an ha"a e!aa **K Ke#atan ///////////////////////////////*ee"+aan //////////////////////////////*'ses$as/////////// Ka%'!aten La$!'n T#$'"/ *ena4a"an s'ah a$# te"#$a sela$%at; la$%atn-a tanal /////////////////////////////!aa **K Ke#atan ///////////////////////////////////////*ee"+aan /////////////////////////*'ses$as////////// La$!'n T#$'" De$#an atas !e"hat#an Sa'a"a a$# 'a!an te"#$a as#h/ PEJABAT PE:ADAAN PK! Kau$a&#' La!$u'- T!ur
....................................................... . NIP. ................................................
@
KOP Purbolinggo, 30 Januari 201.. Periha l
:
o!or
:
Penawaran Harga Pekerjaan Kepada Yth. ..........................
Pejabat Pk! Kabupaten "a!pung #i!ur di
$ukadana
%engan Hor!at, $ehubungan dengan Per!intaan dari Pejabat Pengadaan Kegiatan ..................Pekerjaan ...................o!or :.....................#anggal.................tentang Per!intaan Penawaran Harga, ber&a!a ini ka!i dari #oko'()'P#..............!engajukan Penawaran Harga Kegiatan.................... Pekerjaan ...............untuk keperluan Pu&ke&!a&............Kabupaten "a!pung #i!ur #*. 20.... &ebagai berikut :
N O
URAIAN
1
VOLUME
2
3
HARGA SATUAN (Rp) +
JUMLAH + PPN 10 %
Terbilang :
Hor!at Ka!i #OKO'()'P#.......... .
(................)
Pi!pinan
10
TOTAL BIAYA (Rp)
-
KO*
SURAT PESANAN (SP) N$" *aet *ee"+aan
& 20////////////// *enaaan Alat T'l#s Kant" : (ATK)
>an %e"tana tanan # %a4ah #n# & Na$a & ,r. Ja%atan & **K *'ses$as Ala$at & Jl/ selan+'tn-a #se%'t se%aa# *e+a%at *e$%'at K$#t$en %e"asa"an S'"at *ena4a"an N$" & 520 tan 60 Jan'a"# %e"sa$a #n# $e$e"#ntahan & al & 20// TOKO MULTIMART (MM) *e"'sahaa n & PURBOLIN::O Ala$at & Tan+'n Kes'$a Ke/ *'"%l#n Ka%/ La$!'n T#$'" -an ala$ hal #n# #4a#l# leh & S't"#sn selan+'tn-a #se%'t se%aa# *en-e#a a"an5+asa 'nt' $en#"#$an %a"an enan $e$!e"hat#an etent'an;etent'an se%aa# %e"#'t& 1/ N O 1 2 6
R#n#an *ee"+aan & SATUA N
KUANTITA S
A$!l! R-al @0 *ls
KTK
1
66/000
8@/000
A$!l! R-al 108 *ls '' Aena Ke"+a 1251851511
KTK
1
1/000
22/000
*s
12
20/000
280/000
JENIS ARANG
JUMLAH F **N 10 <
Te"%#lan
2/ 6/ 8/
/
HARGA SATUAN
TOTAL HARGA
20/000/000
D'a *'l'h J'ta & R'!#ah/
Tanal a"an #te"#$a & S-a"at;s-a"at !ee"+aan & at' !en-elesa#an&
12 3e%""'a"# 201 ses'a# enan !e"s-a"atan an etent'an S*K sela$a 10 (se!'l'h) ha"# alene"5%'lan5tah'n an !ee"+aan ha"'s s'ah selesa# !aa tanal 12 3e%"'a"# 201 Ala$at !en#"#$an %a"an & *'se$as///////////
11
S'aana, 2 3e%"'a"# 20/// Unt' an atas na$a *e+a%at *e$%'at K$#t$en Dr NI*/
KOP Purbolinggo, 12 -ebruari 20... Periha l
:
o!or
:
Pengiri!an arang .......................... .
Kepada Yth. Pejabat Pe!buat Ko!it!en /PPK ...................... Pk!...... "a!pung #i!ur d i
$ukadana
%engan Hor!at, $ehubungan dengan $urat Pe&anan Pejabat Pe!buat Ko!it!en Kegiatan ...................Pekerjaan ..................o!or : ....................#anggal............tentang Pe&anan arang, ber&a!a ini ka!i dari #oko'()'P#.........!engiri!kan barang untuk Kegiatan...................Pekerjaan ............Pu&ke&!a&...... Kabupaten "a!pung #i!ur #*. 201 &ebagai berikut :
N O
URAIAN
1
VOLUME
2
3
HARGA SATUAN (Rp) +
JUMLAH + PPN 10 %
Terbilang :
Hor!at Ka!i #oko'()'P#.....
(...............)
Pi!pinan
12
TOTAL BIAYA (Rp)
-
KOP
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARAN:
Denan #n# $an-ataan enan se%ena"n-a telah $elasanaan !e$e"#saan te"haa! !en-e"ahan %a"an5+asa & *ee"+aan *enaaan Alat T'l#s Kant" (ATK) Na$a *e"'sahaan & T M'lt#$a"t (MM) *'"%l#n Ala$at & Tan+'n Kes'$a Ke/ *'"%l#n La$!'n T#$'" Se%aa# "eal#sas# S'"at *esanan N$" /////// Tanal 2 3e%"'a"# 201/// enan +'$lah 5+en#s %a"an se%aa# %e"#'t & N*
1 2 6
Na!a Bara'-
A$!l! R-al @0 *ls A$!l! R-al 108 *ls '' Aena Ke"+a 1251851511
1
KTK
S$#sas T8$# M#r *ls R-al
1
KTK
*ls
12
*s
>*3u!#
K#&.
R-al Lal
setelah sa-a !e"#sa -'an #n-ataan ala$ e"#ta aa"a *e$e"#saan %a"an5+asa selan+'tn-a sa-a se"ahan e$%al# e!aa *e+a%at *e$%'at K$#t$en (**K) De$##an e"#ta Aa"a #n# #%'at 'nt' a!at #!e"'naan se%aa#$ana $est#n-a P#'8#,a Bara'- ,a' Jasa T** Mu3&!ar& Pur*3'--*
P#4aa& P#'#r!a Has3 P##r4aa' (PEMERIKSA BARAN: DAN JASA) PKM....
SUTRISNO *#$!#nan
ANDI NIP. M#'-#&ahu KPA
16
,r. NIP.
KOP PKM
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARAN:2 525295 5 20//
ah4a ha"# #n# Ka$#s tanal D'a %elas %'lan 3e%"'a"# Tah'n D'a R#%' L#$a elas %e"te$!at #*'ses$as//////// Ka%'!aten La$!'n T#$'" e"asa"an S'"at Ke!'t'san K"la *KM//////////// S'aana La$!'n T#$'" N$" & 5201 Tanal 2 Jan'a"# 201// Na$a & ANDI NI* & Ja%atan & *e+a%at *ene"#$a Has#l *ee"+aan (*e$e"#sa a"an5Jas) Denan #n# $an-ataan enan se%ena"n-a telah $elasanaan !e$e"#saan te"haa! !en-e"ahan %a"an5+asa & *ee"+aan *enaaan Alat T'l#s Kant" (ATK) Na$a *e"'sahaan & T** Mu3&!ar& (MM) Pur*3'--* Ala$at & Tan+'n Kes'$a Ke/ *'"%l#n La$!'n T#$'" Se%aa# "eal#sas# S'"at *esanan N$" 8850:/ 520///// Tanal 2 3e%"'a"# 20/////// enan +'$lah 5+en#s %a"an se%aa# %e"#'t & N
Na$a a"an
l'$e
T-!e
1
A$!l! R-al @0 *ls
1 KTK
2
A$!l! R-al 108 *ls '' Aena Ke"+a 1251851511
1 KTK
6
S!e#Bas#
12 *s
*ls *ls ;
Me"
R-al R-al Lal
Ha"a Sat'an (R!) 66/00 0 1/00 0 20/00 0
J'$lah ha"a (R!) 8@/0 00 22/0 00 280/0 00 20/000/0 00 20/000/0 00 20/000/0 00
J'$lah ha"a Ttal J'$lah ha"a F *a+a J'$lah ha"'s #%a-a" Terbilang : Dua puluh juta rupiah 1/ BAIK 2/ KURAN:
>an selan+'tn-a aan #se"ahan leh !en-e#a %a"an an +asa !aa !en-#$!an %a"an an ata' !en'"'s %a"an/ De$##an e"#ta Aa"a #n# #%'at ala$ "ana! (l#a$a) 'nt' a!at #!e"'naan se%aa#$ana $est#n-a *e+a%at *ene"#$a Has#l *ee"+aan (*EMERIKSA ARANG DAN
*en-e#a a"an an Jasa T M'lt#$a"t *'"%l#n 18
JASA) *'ses$as/////// ANDI NI*/
SUTRISNO *#$!#nan Menetah'# K*A5*e+a%at *e$%'at K$#t$en (**K)
"/ NI*/
KOP
BERITA ACARA PENERIMAAN BARAN:
ah4a ha"# #n# Ka$#s tanal D'a %elas %'lan 3e%"'a"# Tah'n D'a R#%' L#$a elas %e"te$!at # *'ses$as///////// Ka%'!aten La$!'n T#$'" e"asa"an S'"at Ke!'t'san //////////////////////// n$" & Tanal 20////// a$# -an %e"tana tanan #%a4ah #n# & Na$a " BUDI NI* & Ja%atan & *en-#$!an a"an Telah $ene"#$a a"an -an #se"ahan leh & TOKO MULTOMART (MM) *UROLINGO Ses'a# enan e"#ta Aa"a *e$e"#saan a"an & N$" & 520/// Tanal & 60 Jan'a"# 20//// Denan "#n#an !ee"+aan se%aa# %e"#'t &
N
Na$a a"an
1
A$!l! R-al @0 *ls
2
A$!l! R-al 108 *ls '' Aena Ke"+a 1251851511
6 s t
l'$e
1 1 1
S!e#Bas# T-!e
Me"
KTK
*ls
R-al
KTK
*ls
R-al
*s
;
Lal
Ha"a Sat'an (R!)
J'$lah ha"a (R!)
66/0 00 1/0 00 20/0 00
8@/0 00 22/0 00 280/0 00
20/000/0 00 20/000/0 00 20/000/0 00
J'$lah ha"a Ttal J'$lah ha"a F *a+a J'$lah ha"'s #%a-a" Terbilang : Dua puluh juta rupiah
De$##an e"#ta Aa"a #n# #%'at ala$ "ana! l#$a 'nt' a!at #!e"'naan se%aa#$ana $est#n-a >an Men-e"ahan
>an Mene"#$a *en-#$!an a"an*'ses$as/////
*en-e#a a"an5Jasa
1
TOKO MULTIMART (MM)
SUTRISNO *#$!#nan
BUDI
NI*/ Menetah'# K*A5*e+a%at *e$%'at K$#t$en (**K)
,r. NI*/
Seara !etail te"ni# pertanggung ja$aban penga!aan a"an !ipan!u %leh pejabat penga!aan &a#ing'&a#ing Pu#"e#&a#(
T#r!a ,ar
&
B#',ahara P#'-#3uara' ........
Ua'- S##sar
&
Duapul uh j ut ar upi ah
6a&u u'&u $#!a8ara'
T#r3a'- R$.
&
&
*ee"+aan *enaaan Alat T'l#s Kant" (ATK) a"# T M'lt#$a"t (MM) *'"%l#n 3at'" N 0185MM5II5201 a/n/ S't"#sn Ke/ *en#natan Kes/ Mas-a"aat Tah'n 201 20.000. 000 S'aana, 20//// enaha"a *enel'a"an
Menetah'# K'asa *en'na Ana"an
>an Mene"#$a Tana Tanan
SUTRISNO *#$!#nan
a"an te"se%'t telah #te"#$a enan ''! %a#
Telah #!'n't & **n
&
**h
&
J'$lah
&
R! 2/000/000 R! 600/000 R! 2/600/000
*a"a. //////////////////////////
Telah #%''an & K/ Tl, ///// //////////////// N/ /////// Ke Reen#n & Tah'n Ana"an, 201 *a"a.
////////////////////////////
//////////////////////////
1:
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini ........Tanggal ......... Bulan ...... Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda tangan di bawah ini, atasan langsung / Krla! "ama #eng!ap
:
$abatan
:
%ang dengan surat !eputusan Bupati tanggal ............. "mr ditugas!an untu! mengurus uang Kapitasi $K". Berdasar!an pemeri!saan Kas serta bu!ti & bu!ti dalam pengurusan itu, !ami menemu!an !enyataan sebagai beri!ut: $umlah uang yang dihitung di hadapan pegawai tersebut adalah :
a. b. ) ) )
'ang !ertas ban!, uang lgam (PM'/(PM dan alat pembayaran lainya (ald ban! Materai, perang! *yang diterima+ (urat berharga yang diiin!an
(ald uang menurut Bu!u Kas 'mum ber-umlah Perbedaan lebih/ !urang antara sald !as dan sald bu!u
17
Rp . Rp . Rp . Rp . Rp . Rp .
& & & & & &
Rp .
buku berjumlah ...............
-i!a ada selisih
(u!adana,
Bendahara Penerimaan Pembantu "ama
:
Tanda Tangan
:
)tasan #angsung / Pemeri!sa Kas
"ama
:
Tanda Tangan
:
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR REGISTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas "ama Penutup Kas Tanggal Penutupan Kas yang #alu
: $anuari 0..... : .......................... : 1 Desember 0......
$umlah Transa!si Bulan $anuari
Rp&
& $umlah penerimaan s/d $anuari 0.............. & $umlah pengeluaran s/d $anuari 0........
Rp
&
Rp
&
Saldo Buku
Rp
&
(ald Kas
Rp
&
Terdiri Kas 2 1
0
'ang Kertas : Pe3ahan Rp 1.,& Pe3ahan Rp 5.,& Pe3ahan Rp 0.,& Pe3ahan Rp 1.,& Pe3ahan Rp 5.,& Pe3ahan Rp 1.,& Pe3ahan Rp 5,&
4 4 4 4 4 4 4
#embar #embar #embar #embar #embar #embar #embar
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
'ang #gam Pe3ahan Rp 1.,& Pe3ahan Rp 5,&
4 4
Keping Keping
Rp. Rp.
19
Pe3ahan Rp Pe3ahan Rp Pe3ahan Rp Pe3ahan Rp
0,& 1,& 5,& 05,&
4 4 4 4
Keping Keping Keping Keping
Rp. Rp. Rp. Rp.
Kertas berharga dan bagian !as yang diiin!an rdnasi/(P0D, 6esel, 7e!, (ald Ban!, materai dan sebagainya8888..
JUMLAH
Rp
&
Rp
&
Perbedaan psiti9/"egati9
Pen-elasan perbedaan bai! psiti9 maupun negati9 : 888888888888888. 888888888888888
(u!adana, $anuari 0...... Mengetahui Atasan Langsung
Bendahaa
NIP
NIP!
KOP PKM
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD/KPD PKM. . . . . . . . . KABUPATEN LAMPUNGTI MUR NOMOR :000/
/10/SK/20. . . . .
T E N T A N G PENUNJUKAN PEJABATPENERI MA HASI LPEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASAKONTRUKSI /JASALAI NNYA PUSKESMAS. . . . . . . .KABUPATEN LAMPUNG TI MUR TAHUN ANGGARAN 20. . . . . . . . . .
Meni mbang
: a.bahwa unt uk kel ancar an dan t er t i b admi ni s t r asi pe l aks anaan pemer i ksaan bar ang/j asa pada Puske smas. . . . . . . . . . Kabupat en LampungTi murTahunAngg ar an20. . . ,makadi pandangper l uunt uk menunj uk Pe j abat Pe ner i ma has i l Pe ke r j aan Pe ngadaan Bar ang/JasaKont r uksi /JasaLai nnya;
1@
b.bahwapeg awaiy angnamany at er cant um dal am sur atkeput usani ni di pandangmampu unt uk di t unj uk se bagaiPej abatPener i ma Hasi l Peker j aanPengadaanBar ang/JasaKont r uksi /JasaLai nnya; c. bahwa unt uk memenuhisebag ai mana di maksud hur ufa dan b t er se but ,per l u di t et apkan dengan Keput usan KPD Puske sas /UPTD se l akuPenggunaAngg ar an. Meng i ng at
: 1.
Undang undang No mor 12 Tahun 1999,t ent ang Pe mbent ukan Kabupat enDaer ahTi ngkatI IWayKanan,Kabupat enDaer ahTi ngkat I ILampungTi murdan Kot amadyaDat iI IMe t r o( Lembar an Negar a Tahun1999Nomor46,TambahanLembar anNeg ar aNomor3825) ;
2. UndangundangNomor28Tahun 1999Tent angPe nyel engg ar aan Neg ar a yang Ber si h, Bebas dariKor upsi , Kol usi , dan Nepot i sme ( Le mbar an Neg ar a Tahun 1999 Nomor75,Tambahan Le mbar an Neg ar aNomor3851) ; 3. UndangundangNomor17Tahun2003t ent angKeuanganNegar a ( Le mbar an Neg ar a Tahun 2003 Nomor47,Tambahan Le mbar an Neg ar aNomor4286) ; 4. Undangundang Nomor 32 t ahun 2004 t ent ang Pe mer i nt ahan Dae r ah ( Lembar an Negar a Republ i kI ndonesi a Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembar an Neg ar aRepubl i kI ndones i aNomor4437) se bagai mana t el ah di ubah beber apa kal it er akhi rdengan Undangundang Nomor 12 Tahun 2008 t ent ang Pe r ubahan Kedua at as Undangundang Nomor 32 Tahun 2004 t ent ang Pe mer i nt ahan Dae r ah ( Lembar an Negar a Republ i kI ndonesi a Tahun 2008 Nomor 59,TambahanLembar anNeg ar aRepubl i kI ndones i aNomor4844) ; 5. Undangundang Nomor 1 Tahun 2004 t ent ang Pe r be ndahar aa n Negar a ( Le mbar an Neg ar a Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembar anNegar aNomor3455) ; 6. Pe r at ur an Pr esi de n Republ i kI ndone si a Nomor 4 t ahun 2015 t ent angPer ubahan Kee mpatat asPer at ur an Pr es i den No.54 Tahun 2010t ent ang PengadaanBar ang/Jas aPemer i nt ah; 7. Pe r at ur an Ment er iDal am Neg er i RI Nomor 13 Tahun 2006 t ent angPedoman Penge l ol aan Keuang an Daer ah se bagai mana t el ah di ubah dengan Per at ur an Ment er iDal am Neg er iNomor59 Tahun 2007; 8. Pe r at ur an Daer ah Kabupat en Lampung Ti murNomor02 Tahun 2009t ent angPokokpokokPengel ol aanKeuanganDaer ah; 9. Pe r at ur an Daer ah Kabupat en Lampung Ti murNomor19 Tahun 2007 t ent ang Ur usan Pe mer i nt ahan y ang Menj adi Kewenangan Pe mer i nt ah Dae r ah ( Le mbar an Dae r ah Kabupat en Lampung Ti mur Tahun2007Nomor19; 10.Pe r at ur an Dae r ah Kabupat en LampungTi murNomor08 Tahun 2015 t ent ang Angg ar an Pendapat an dan Bel anj a Dae r ah Tahun
20
Angg ar an 2016 ( Lembar an Daer ah Kabupat en Lampung Ti mur Tahun2015Nomor08) ; 11.Keput usan Bupat i Lampung Ti mur Nomor B. 756/16/SK/2015 t ent ang Penet apan Dokumen Pel aksanaan Angg ar an Sat uanKer j aPer angkatDaer ah( DPASKPD)padaDi nas Kesehat anKabupat enLampungTi murTahunAngg ar an2015 M E M U TU SK A N Menet apkan KESATU
: nunj uk Pej abat Pener i ma Has i lPeker j aan Pengadaan Bar ang /Jasa :Me Kost r uksidan Jasa Lai nnyapada Puskes mas. . . . . . . . .Kabupat en Lampung Ti mur Tahun Anggar an 20. . .dengan namanama pej abatsebagai mana t er cant um dal am Lampi r anKeput usani ni .
KEDUA
j abat pe ner i ma sebagai mana di maks ud pada di kt um KESATU : Pe mempunyait ugasse bagaiber i kut: a.Mel akukan pemer i ksaan t er hadap kondi sibar ang/j asayangdi adakan penye di abar ang/j asases uaiper mi nt aan/pes anan. b.Ber t anggungj awab t er hadap kebenar an bar ang/j asa yang di adakan penye di a bar ang/j asa se suai per mi nt aan/pesanan dengan keadaan yangsebenar ny adil apang an dan di t uangkandal am Ber i t aAcar aHasi l Pemer i ksaan. c.Menandat anganiBer i t aAcar aHasi lPemer i ksaan. d.Mel apor kan has i lpemer i ksaannyakepada Pengg una Angg ar an mel al ui Pej abatPel aksanaTehni sKegi at an.
KETI GA
gal abi ayayangt i mbulaki batdi kel uarkannyasur atkeput usani ni :Se di bebankanpadaDPASKPD Di nasKesehat anKabupat enLampung Ti mur TahunAngg ar an2016.
KEEMPAT
usan i ni mul ai ber l aku pada t anggal 2 Januar i 2016, dengan :Keput ket ent uan apabi l a di kemudi an harit er nyat at er dapat kekel i r uan akan di adakan per bai kanse bagai manames t i nya.
Di t e t apkandi :Sukadana PadaTanggal
:
. . . . . . . . . . . . .2016
KPD /UPTD PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNGTI MUR SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
21
Nama NI P .
Tembus an yt h.:
1.Bupat iLampungTi mur 2.Kepal aI nspekt or atKabupat enLampungTi mur 3.Mas i ngmas i ngyangber sangkut an.
#ampira n
:
(urat Keputusan KPD Pus!esmas/'PTD......... #ampung Timur "mr : / /1/(K/01.. Tanggal : ............ 01...
22
Kabupaten
Ko# #k"
NAMA;NAMA *EJAAT *ENERIMA HASIL *EKERJAAN5*ENGADAAN (NILAI PEN:ADAAN BARAN:
No
Na"a
NIP
Keteangan
1. 0. .
KPD/KA UPTD PKM. . . KABUPATEN LAMPUNG TI MUR SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA NI P .
5ORMAT SUSUNAN SPJ a. SPJ ,ua& ,a' ,$#rsa *3#h #ra&*r !as!a3 s#&a$ &a'--a3 10 u3a' #ru&'8a a&au s#u3a' s#4a $#'-a!3a' ua'- # a'. . SEKAT KERTAS ;ARNA (,&u3s Bu3a'..) +. LEMBAR >ERI5IKASI SPJ ,. BERKAS SPJ ( Uru&a' &a's93a!$ra' s#sua 4#'s #3a'4a) 26
S*J #letaan l$ 3#le G%# an #se"ahan ! $#n' e 8 setelah !ena$%#lan 'an 't #e"#Bas#/ S*J #%'at 2 "ana! as3 #t'n+'an e e"#Bat" an e$'#an #s#$!an leh *'ses$as seanan !-n-a a!at #se"ahan e D#nas Kesehatan K#&#ra'-a' "
1/ *et'+' !e"as#nal #n# se%aa# !e$an ta$%ahan a"# *et'+' ten#s -an aa 2/ J'n#s #n# %e"la' # #la-ah Ka%'!aten La$!'n T#$'" 'nt' tah'n 201: 6/ A!a%#la # e$'#an ha"# aa eel#"'an $aa +'nal #n# aan #!e"%a## se%aa#$ana $est#n-a/ *LT/ KE*ALA DINAS KESEHATAN LAM*UNG TIMUR
$! E%i $a&ati' MARS ";P.1<=>0= 1<<< 0 0
28
