PETA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB 7 DOKUMEN SK, SOP, KAK DAN PEDOMAN UNTUK BAB 7
Arif Budiarto
11/16/16
Akreditasi Puskesmas
PETA DOKUMEN BAB VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 1.
PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN NO PEDOMAN 1 Panduan Kewaspadaan Universal 2 Panduan penyuluhan pada pasien
KETERANGAN 7.6.2.EP5 7.8.1.EP2,3
NO 1
KETERANGAN 7.1.3.EP1
2 3 4 5 6 7 2.
DOKUMEN EKSTERNAL UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan Peraturan tentang Rekam Medis Pedoman Triase Standar peralatan klinis di Puskesmas Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi Panduan Kewaspadaan Universal
KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN NO KEBIJAKAN 1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. 2 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 3 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 4 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 5 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena 6 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan. 7
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 1
7.2.1.EP3 7.2.2.EP1 7.2.3.EP1 7.3.2.EP1 7.6.1.EP1 7.6.2.EP5
KETERANGAN 7.4.1.EP1 7.4.2.EP4
7.6.7.EP1
7.6.2.EP2 7.6.2.EP3 7.6.3.EP1 7.6.6.EP1
7.6.6.EP2
8 9 10
3.
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di 7.7.1.EP1 Puskesmas. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai 7.7.1.EP2 kewenangan melakukan sedasi SK tentang penetapan penanggung jawab dalam 7.10.1.EP2 pemulangan pasien
RENCANA YANG DIPERSYARATKAN NO RENCANA 1 Nihil
KETERANGAN
4.
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN NO KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN 1 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat 7.2.3.EP2 darurat, bukti pelaksanaan
5.
SOP YANG DIPERSYARATKAN NO SPO 1 SOP pendaftaran 2 3 4 5 6
7 8
9 10 11
12
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan SOP identifikasi pasien SOP penyampaian informasi SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) SOP alur pelayanan pasien SOP pengkajian awal klinis SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan SOP Triase SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SOP rujukan
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care 2
KETERANGAN 7.1.1.EP1,3 7.1.3.EP6 7.1.1.EP1 7.1.1.EP7 7.1.2.EP3 7.1.3.EP3 7.1.3.EP7
7.1.4.EP1,2 7.2.1.EP1 7.2.2.EP1,2
7.2.1.EP3,4 7.2.3.EP1 7.2.3.EP4
7.5.1.EP1,2,4 7.5.2.EP1,2 7.5.3.EP1 7.5.4.EP1 7.10.2.EP1 7.10.3.EP2,3,4 7.3.1.EP2
13 14
15
16
17 18 19 20 21 22 23 24 25
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
37
SOP pendelegasian wewenang SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. SOP audit klinis SOP layanan terpadu SOP penyusunan layanan terpadu SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan SOP pendidikan/penyuluhan pasien SOP informed consent
7.3.1.EP3 7.3.2.EP2
7.3.2.EP3
7.4.1.EP1
7.4.1.EP3 7.4.3.EP1,2,3 7.4.3.EP4 7.4.3.EP5
7.4.3.EP7 7.4.4.EP1,3 7.7.2.EP4 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak 7.4.4.EP5 lanjut SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1.EP3 SOP pelayanan klinis 7.6.1.EP1 Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi 7.6.6.EP1,2 pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan. SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2 SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3 SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau 7.6.3.EP1 cairan intravena SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.EP1,2 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau 7.6.7.EP1 tidak melanjutkan pengobatan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di 7.7.1.EP3 Puskesmas SOP tindakan pembedahan 7.7.2.EP2,3,5 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan 7.8.1.EP1 pada pasien SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan 7.9.1.EP1,2,3 pemberian makanan pada pasien rawat inap SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan 7.9.2.EP1,2 mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan 7.9.1.EP5 makanan 3
38 39 40 41 42 43 6.
SOP asuhan gizi SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut SOP tranportasi rujukan
7.9.3.EP1,2 7.10.1.EP1 7.10.1.EP5 7.10.2.EP1 7.10.2.EP3 7.10.3.EP1
BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN NO BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN KETERANGAN 1 Bagan alur pendaftaran 7.1.1.EP2 2 Form survei untuk menilai kepuasan 7.1.1.EP5 pelanggan/pasien 3 Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1.EP6 4 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.EP1 5 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di 7.1.2.EP2 tempat pendaftaran 6 Ketersediaan informasi lain 7.1.2.EP3 7 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 7.1.2.EP5 MOU dengan tempat rujukan 8 MOU dengan tempat rujukan 7.1.2.EP6 9 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.EP1 10 Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak 7.1.3.EP3 dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas 11 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, 7.1.3.EP4 dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti 12 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 7.1.3.EP5 13 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik 7.1.3.EP8 kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) 14 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal 7.1.4.EP3 pelayanan 15 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk 7.1.4.EP3 rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan. 16 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, 7.1.5.EP1 kebiasaan dan penghalang lain. 17 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi 7.1.5.EP2 hambatan dalam pelayanan. 18 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan 7.2.1.EP2 kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis 19 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan 7.3.1.EP1 kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
4
20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas Jadwal pemeliharaan alat Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis) Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut Rekam medis Form informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan. MOU kerjasama Resume klinis pasien yang dirujuk Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan. Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien Media penyuluhan Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
5
7.3.1.EP4
7.3.2.EP1 7.3.2.EP2 7.3.2.EP3 7.4.1.EP3 7.4.1.EP4 7.4.1.EP5 7.4.3.EP6 7.6.1.EP5,6,7,8 7.4.4.EP2 7.4.4.EP4 7.5.2.EP3 7.6.2.EP4 7.5.3.EP1,2,3,4 7.5.4.EP2 7.6.2.EP1 7.6.3.EP1 7.6.4.EP1 7.6.4.EP3 7.6.4.EP4 7.6.4.EP5 7.6.5.EP3 7.6.5.EP4 7.7.1.EP4 7.7.2.EP1 7.8.1.EP1 7.8.1.EP3 7.8.1.EP4 7.9.2.EP3
47 48 49
50 51 52
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi dan tindak lanjut Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk Form persetujuan rujukan
6
7.9.3.EP1 7.10.1.EP3 7.10.1.EP4
7.10.2.EP3 7.10.3.EP3 7.10.3.EP4
