DIAGNOSA NANDA, NOC, NIC KLIEN DENGAN HIV/AIDS NO NANDA 1 Resiko tinggi infeksi b.d kekebalan yang diperoleh tidah memadai, pertahanan primer yang tidak memadai
NOC Status Imun Memperoleh resistensi tepat ditargetkan untuk antigen internal dan eksternal - Integritas Kulit Normal - Imunisasi berjalan dengan baik - Fungsi pernafasan baik - Fungsi pencernaan baik - Suhu tubuh baik - Skrining untuk infeksi berjalan dengan baik Kontrol Resiko Pribadi tindakan untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman kesehatan dimodifikasi menyesuaikan strategi pengendalian risiko memantau faktor risiko pribadi mengakui faktor risiko memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko menggunakan sistem dukungan pribadi untuk mengurangi risiko Kontrol infeksi : Proses Infeksi Pribadi tindakan untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman infeksi - mengakui konsekuensi pribadi yang terkait dengan infeksi - mengidentifikasi risiko infeksi dalam situasi sehari-hari
NIC perlindungan infeksi Pencegahan dan deteksi dini terhadap infeksi pada pasien yang berisiko - Monitor tanda-tanda sistemik dan lokal dan gejala infeksi - Pertahankan teknik isolasi, - Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi - Sediakan kamar pribadi, sesuai kebutuhan - Pantau tanda-tanda Vital Pengawasan Tujuan akuisisi sedang berlangsung, interpretasi, dan sintesis dari data pasien untuk pengambilan keputusan klinis - Tentukan risiko kesehatan pasien
-
-
-
Minta pasien mengenai tanda-tanda, gejala, atau masalah Pantau tanda vital Mulai pengawasan kulit rutin pada pasien berisiko tinggi Pantau keadaan yang berpeluang untuk infeksi
Peningkatan sistem dukungan Fasilitasi pasien dukungan oleh keluarga, teman, dan masyarakat - Identifikasi tingkat dukungan keluarga - Tentukan sistem pendukung yang saat ini digunakan
- mengidentifikasi tanda-
- Tentukan hambatan untuk
tanda pribadi dan gejala yang mengindikasikan potensi risiko - mengidentifikasi strategi untuk melindungi diri dari infeksi lain.
menggunakan sistem pendukung - Pantau situasi keluarga saat ini - Jelaskan kepada orang lain yang peduli bagaimana mereka dapat membantu - Nilai respon psikologis untuk situasi dan ketersediaan sistem pendukung
- memelihara lingkungan yang bersih
2
Isolasi sosial b.d penyakit, kesedihan yang mempengaruhi, berusaha untuk menyendiri. Definisi : kesendirian yang dialami oleh individu dan dianggap dipaksakan oleh orang lain dan sebagai keadaan negatif atau mengancam
Keterlibatan Sosial Interaksi sosial dengan orangorang, kelompok, atau organisasi - berinteraksi dengan teman-teman dekat - berinteraksi dengan tetangga - berinteraksi dengan anggota keluarga - berpartisipasi dalam kegiatan santai dengan orang lain Dukungan Sosial Mempercayai bantuan orang lain - disediakannya waktu oleh orang lain
- tersedianya informasi oleh orang lain - adanya orang-orang yang bisa membantu sesuai kebutuhan - adanya kontak sosial yang mendukung - jaringan sosial stabil konsekuensi kecanduan Substansi
Kehadiran Definisi : berada bersama yang lain baik secara fisik dan psikologis, pada saat kebutuhan - Tunjukkan sikap menerima - Komunikasi secara verbal, merasa empati atau pahami pengalaman pasien
- Dengarkan kekhawatiran pasien - Tawarkan untuk menghubungi dukungan lain, seperti ustadz - Bangun kepercayaan dan hal positif - Yakinkan dan membantu orang tua dalam peran pendukung mereka dengan anak mereka Konseling Definisi: berHubungan dengan proses membantu yang interaktif berfokus pada kebutuhan, masalah, atau perasaan lain dari pasien dan signifikan untuk meningkatkan atau mendukung koping,
keparahan perubahan status kesehatan dan fungsi sosial akibat kecanduan zat - tidak adanya perasaan depresi - kesedihan dapat teratasi - kesedihan dapat teratasi - perasaan ketidakberdayaan teratasi - tidak merasa putus asa - rasa kesendirian teratasi - tidak adanya perasaan takut kesendirian - perasaan merasa tidak berharga tidak ada
pemecahan masalah, dan interpersonal - Tetapkan hubungan terapi didasarkan pada kepercayaan dan rasa hormat - Tunjukkan empati, kehangatan, dan ketulusan - Tetapkan kontrak waktu atau panjang nya konseling - Berikan privasi dan menjamin kerahasiaan pasien - Dorong ekspresi perasaan pasien - Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah atau situasi yang menyebabkan marabahaya - Tentukan bagaimana perilaku keluarga mempengaruhi pasien - verbalisasi perbedaan antara perasaan pasien dan perilaku Terapi rekreasi Definisi: penggunaan tujuan rekreasi untuk mempromosikan relaksasi dan peningkatan keterampilan sosial - Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi defisit dalam mobilisasi - Bantu pasien untuk memilih aktivitas rekreasi sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis, dan sosial - Bantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan rekreasi bermakna - Pantau emosional, respon fisik, dan sosial untuk
kegiatan rekreasi - Berikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam setiap kegiatan Keinginan untuk hidup Definisi : keinginan, tekad, dan usaha untuk bertahan hidup - Berikan ekspresi tekad untuk hidup
- Berikan ekspresi rasa -
-
3
Ketidak seimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia dan diare yang kronik Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Status Nutrisi Definisi : sejauh mana nutrisi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolisme - Asupan nutrisi baik - Asupan makanan baik - Asupan cairan baik Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan Definisi : jumlah makanan dan cairan yang diambil ke dalam tubuh selama periode 24-jam - Asupan Makanan secara oral baik - Asupan dari tabung pengisi baik
kontrol Gunakan strategi untuk mengkompensasi masalah yang terkait dengan penyakit Gunakan strategi untuk meningkatkan kesehatan Gunakan strategi untuk memperpanjang hidup Gunakan pengobatan untuk memperpanjang hidup
Konseling gizi Definisi : Menggunakan proses bantu yang interaktif yang berfokus pada kebutuhan modifikasi diet/makanan - Lakukan hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan kepedulian - Tentukan asukan makanan pasien dan kebiasaan makan - fasilitasi identifikasi terhadap perilaku makan yang harus di ganti - Gunakan standar gizi yang sudah disetujui untuk klien dalam mengevalulasi
- Asupan cairan oral baik - Asupan cairan melalui intravena baik
- Asupan nutrisi secara parenteral baik Status Nutrisi : Asupan nutrisi Definisi : Asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolic - Asupan kalori memadai - Asupan protein cukup
-
Asupan lemak cukup Asupan karbohidrat cukup Asupan serat cukup Asupan vitamin cukup Asupan mineral cukup Asupan zat besi cukup Asupan kalsium cukup Asupan garam cukup
keadekuatan asupan makanan - Diskusikan makanan yang klien sukai dan yang tidak disukai - Diskusikan arti dari makanan kepada pasien Terapi Nutrisi Definisi : administrasi makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pasien yang kurang gizi atau berisiko tinggi untuk menjadi menjadi kurang gizi - Lakukan penilaian gizi dengan lengkap, - Pantau cairan / makanan yang ditelan dan menghitung asupan kalori harian - Sediakan makanan yang dibutuhkan dalam batas diet yang ditentukan - Berikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi jari yang dapat mudah dikonsumsi, - Pilih suplemen gizi, Manajemen Cairan/Elektrolit Definisi : Regulasi dan Prevensi yang rumit dari level cairan dan elektrolit - Pantau level serum elektrolit yang tidak normal
- Berikan Cairan, sesuai keadaan - Jaga laporan yang akurat
berkaitan dengan asupan dan keluaran - Pantau tanda-tanda vital - Pantau tanda dan gejala terhadap retensi cairan 4
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d menurunnya ekspansi paru dan penumpukan sekret Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekresi atau sumbatan dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Status Pernafasan : Kepatenan jalan Nafas Definisi : Membuka, membersihkan bagian trakeobronkial untuk pertukaran udara. - Tingkat pernafasan baik - Ritme pernafasan baik - Kedalaman iinspirasi baik - Adanya kemampuan untuk menghapus sekresi - Tidak adanya suara pernafasan yang tidak disengaja - Klien tidak terengah-engah - Tidak adanya dispnea saat istirahat
Manajemen jalan nafas Definisi : Fasilitasi patensi saluran udara - Buka jalan napas, dengan angkat dagu atau teknik dorong rahang, - Posisikan pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi - Masukkan udara melalui jalan napas oral atau nasofaring, - Lakukan terapi fisik dada - Lakukan pernafasan yang lambat dan dalam, dan batuk - Instruksikan cara batuk efektif
- Tidak adanya akumulasi
- Monitor pernafasan dan
sputum - Tidak adanya dispnea saat klien istirahat
status oksigenasi - Berikan udara lembab atau oksigen, Auskultasi adanya penurunan pada ventilasi daerah yang tercatat atau tidak ada dan adanya suara adventif
Status Pernafasan : Pertukaran Gas Definisi : Pertukaran alveolar dari karbon dioksida dan oksigen untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri - Tekanan parsial oksigen dalam darah artrial (PaO2) baik
- Tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri baik - pH arteri Klien baik - adanya Keseimbangan
Reduksi Kecemasan Definisi : meminimalkan ketakutan, firasat, atau ketidaknyamanan yang berhubungan dengan antisipasi sumber bahaya yang tidak dikenal - Gunakan tenang, pendekatan yang meyakinkan - Nyatakan dengan jelas
perfusi pada ventilasi - Tidak adanya sianosis
Status Pernafasan : Ventilasi Definisi : Perpindahan udara untuk masuk dan keluar dari paru-paru - Tidak adanya retraksi dada pada klien - Klien tidak bernafas dengan mengerutkan bibir - Tidak adanya gangguan vokalisasi pada klien - Tidak adanya gangguan ekspirasi pada klien - Tidak ditemukan ekspansi dada yang tidak simetris pada klien - Tidak terdengar suara yang terdistorsi pada saat aukultasi Pencegahan aspirasi Definisi : tindakan Personal untuk mencegah lewatnya cairan dan partikel padat ke dalam paru-paru - Klien dapat mengidentifikasi faktor resiko - Klien dapat menghindari faktor resiko - Klien dapat mempertahankan kebersihan oral - Klien dapat memilih makanan sesuai dengan kemampuan menelan - Klien dapat memilih makanan dengan konsistensi yang tepat - Klien dapat menggunakan
-
-
-
-
harapan untuk perilaku pasien Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari situasi stres Dengarkan dgn perhatian Perkuat perilaku Ciptakan suasana untuk memfasilitasi kepercayaan Identifikasi klien ketika tingkat kecemasan mengalami perubahan Tentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien Anjurkan pasien pada menggunakan teknik relaksasi Kelola obat untuk mengurangi kecemasan Nilai tanda-tanda verbal dan nonverbal kecemasan
Terapi Oksigen Definisi: Pemberian oksigen dan pemantauan efektivitas - Bersihkan Sekresi oral, hidung, dan trakea - Pertahankan patensi jalan napas - Siapkan peralatan oksigen dan kelola dengan sistem, dipanaskan dilembabkan - Monitor liter aliran oksigen - Monitor posisi layanan pengiriman oksigen - Pantau efektivitas terapi oksigen - Monitor kecemasan yang berhubungan dengan pasien
pengental cairan sesuai dengan kebutuhan
