Lampiran 1 : Diagnosa pada persalinan ( NANDA, NOC, NIC)
No 1
NANDA Nyeri akut Karakteristik:
NOC Tingkat kenyamanan Indikator:
NIC Manajemen nyeri aktifitas :
Parubahan tekanan
Ekspresi kepuasan dengan
darah Perubahan tingkat
seluruh tubuh Melaporkan fisik yang
jantung Diaphoresis Fokus diri Melaporkan nyeri
baik Melaporkan kebahagiaan
dan faktor presipitasi. Observasi reaksi nonverbal dari
dengan baik Ekspresi kepuasan
ketidaknyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
secara verbal dan nonverbal Tingkah laku berhati-hati Tingkah laku ekspresif (gelisah merintih, menangis, waspada iritabel, napas panjang, mengeluh)
Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
spiritual Pantau nyeri Indikator:
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. Kontrol faktor lingkungan yang
Mengakui faktor penyebab Mengakui onset nyeri Menggunakan analgesik bila perlu Melaporkan gejala untuk perawatan kesehatan profesional Mengakui gejala nyerimelaporkan pemantauan nyeri Tingkat nyeri Indikator: Melaporkan nyeri Menghadirkan keefektifan tubuh Ekspresi mulut saat nyeri Ekspresi wajah saat nyeri Lesi otot
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. Administrasi analgetik Aktifitas:
2
Ansietas Batasan karakteristik: Scaning dan kewaspadaan Kontak mata yang buruk Ketidakberdayaan meningkat Kerusakan perhatian
Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi.. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik. Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping. Penurunan kecemasan Aktivitas: Indikator : Tenangkan klien Pantau intensitas kecemasan Jelaskan seluruh posedur tindakan Menyingkirkan tanda kepada klien dan perasaan yang kecemasan mungkin muncul pada saat melakukan Mencari informasi untuk tindakan menurunkan cemas Berikan informasi diagnosa, Mempertahankan prognosis, dan tindakan Berusaha memahami keadaan klien konsentrasi Laporankan durasi dari Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik a. Kontrol cemas
episode cemas b. Koping
pada tingkat kecemasan Gunakan pendekatan dan sentuhan,
Indikator:
untuk meyakinkan pasien tidak sendiri. Sediakan aktivitas untuk menurunkan
Memanajemen masalah Melibatkan anggota keluarga dalam membuat
ketegangan Bantu pasien untuk identifikasi situasi
keputusan Mengekspresikan perasaan
yang mencipkatakan cemas Instruksikan pasien untuk
dan kebebasan emosional Menunjukkan strategi
menggunakan teknik relaksasi Peningkatan koping Aktivitas: Hargai pemahamnan pasien tentang
penurunan stres Menggunakan support sosial
pemahaman penyakit Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan jaminan
Sediakan informasi aktual tentang diagnosa, penanganan, dan prognosis Sediakan pilihan yang realisis tentang aspek perawatan saat ini Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya 3
Resiko infeksi Faktor resiko: Ketidakadekuatan
Pengetahuan : Kontrol infeksi Indikator : Mendeskripsikan tanda-
imunitas yang
spesifik/dibutuhkan. Pertahanan primer
aktivitas-aktivitas
tidak adekuat
meningkatkan daya tahan
(misalnya: kerusakan kulit, kerusakan
Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien.
Hindari objek yang berbahaya dari lingkungan.
Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman.
keberhasilan diagnose
aksi silia, stasis of body fluids, change
infeksi
Kontrol Infeksi
altered peristalsis) Pertahanan sekunder tidak adekuat ( misalnya:
Kontrol resiko
Indicator:
Mengetahui resiko Memperhatikan factor
resiko lingkungan Tentukan strategi
penurunan kadar
control resiko yang
hemoglobin,
dibutuhkan
leukopenia,
terhadap infeksi Mendeskripsikan tingkat
Aktivitas:
jaringan, penurunan
in pH secretions,
tanda dan gejala Mendeskripsikan
hidup atau perubahan peran Manajemen Lingkungan
Deteksi resiko
inflammatory
Indicator:
response) Meningkatnya
Mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala yang
Alokasikan dengan tepat kekakuan pasien dengan indikasi pedoman CDC.
Bersihkan lingkungan sekitar setelah digunakan pasien.
Ganti peralatan pengobatan pasien setiap protocol/pemeriksaan.
suppressed
Kurangi rangsangan dari lingkungan
Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan dengan benar.
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada pasien.
pemaparan lingkungan terhadap
patogen Prosedur invasif Kerusakan jaringan
menunjukkan adanya
Gunakan aturan umum.
indikasi resiko Gunakan sumber
Gunakan sarung tangan sebagai
untuk mendapatkan informasi tentang adanya potensi resiko
pengaman yang umum.
Gunakan sarung tangan yang bersih.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan
Integritas jaringan : Kulit dan
kapan harus melaporkannya pada tim
selaput lender Sensasi dari skala yang diharapkan Elastisitas dari skala yang diharapkan Warna dari skala yang
kesehatan. Perlindungan Terhadap Infeksi
dan gejala-gejala infeksi.
melaporkannya kepada pemberi
Tekstur dari sakla yang Luka jaringan Keutuhan dari skala yang diharapkan
Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala-gejala infeksi dan
diharapkan diharapkan
Memeriksa system dan tanda-tanda
layanan kesehatan lainnya.
Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana mencegah infeksi.
Indikasi Kerja
Meninjau sejarah kandungan untuk menginformasikan pengaruhnya terhadap induksi, seperti usia kandungan dan kontra indikasi melengkapkan plasenta, uterus yang terisi, dan kelainan struktur pelvis.
Memeriksa tanda-tanda vital ibu dan janin sebelum induksi.
Mengontrol efek samping penggunaan prosedur kesiapan cervic.
Mengevaluasi kembali keadaan cervic dan memeriksa pemberian sebelum memulai mengukur induksi.
Menentukan denyut jantung bayi dengan auskultasi atau monitor bayi dengan elektronik.
Menijau permulaan atau perubahan kegiatan di uterus.
Memulai pemberian obat (ex : oxytocin) untuk merangsang kegiatan di uterus setelah berkonsultasi dengan dokter.
Mencegah hyperstimulasi di uterus dengan memberikan oxytocin untuk mencapai jumlah kontraksi yang cukup, durasi, dan relaksasi.
Perawatan Perineal
Bantu kebersihan.
Menjaga perineum tetap kering.
Memeriksa kondisi torehan atau sobekan (ex : episiotomy).
Gunakan kompres dingin dengan baik.
Bersihkan perineum sepenuhnya pada interval tetap.
Memelihara kenyamanan posisi klien.
Gunakan bantalan empuk yang menyerap untuk menyerap aliran secara tepat.
Catat karakteristik pengaliran dengan tepat.
Memberikan pengobatan nyeri dengan tepat.