PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI DENGAN RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH No. : ………………………. No. : ………………………. Tentang PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan
: Dr. Hermawan Chrisdiono,Sp.P : Direktur RSUD Kabupaten Kediri
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI, berkedudukan di Jalan Pahlawan Kusuma Bangsa 1 Pare, Kediri, untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Pertama. 2. Nama Jabatan
: Dr. HK Taufiqurohman : Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Islam Madinah berkedudukan di Jalan Raya Sukosari No.32, Kasembon, Malang, untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan masing-masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi Di RSUD Kabupaten Kediri BAB I DEFINISI DAN PENGERTIAN Pasal 1 Definisi dan pengertian dalam perjanjian kerja sama ini memiliki pengertian sebagai berikut: a. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri adalah Rumah Sakit Umum yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang berlokasi di Kabupaten Kediri. b. Rumah Sakit Umum Islam Madinah adalah Rumah Sakit Umum yang dikelola swasta yang berkedudukan di Kasembon Malang c. Pemeriksaan radiologi adalah pemeriksaan radiologi yang dikerjasamakan sebagaimana terlampir dalam perjanjian kerjasama ini
1
d. Pemeriksaan laboratorium adalah pemeriksaan labotatorium patologi klinik yang dikerjasamakan sebagaimana terlampir dalam perjanjian kerjasama ini
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi
BAB III RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR Pasal 3 Ruang Lingkup dan prosedur pelayanan dalam perjanjian kerja sama ini adalah Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam lampiran 1. BAB IV HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 4 (1) PIHAK PERTAMA Berkewajiban : a. Memberikan pelayanan yang berkualitas, tepat, akurat dan terpercaya serta b.
senantiasa menjaga mutu pelayanan sesuain standar yang telah ditentukan. Memberikan informasi perubahan seminggu sebelum perubahan harga berlaku;
Berhak : a. Menerima pembayaranlangsung dari pihak kedua atas pelayanan yang diberikan b. Menegur pihak kedua dan menolak memberikan pelayana apabila pihak kedua menyalahi prosedur yang telah ditetapkan (2) PIHAK KEDUA : Berkewajiban : a. Melengkapi identitas pasien dan menyiapkann pasien dan bahan pemeriksaan yang akan dilakukan pemeriksaan sesuai dengan prosedur b. Melakukan pembayaran secara langsung kepada pihak kedua atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua Berhak : a. Menerima pelayanan pemeriksaan yang baik, dapat dipertanggungjawabkan dan berkualitas dari pihak pertama .
2
BAB V PEMBIAYAAN Pasal 5 . (1) Rincian biaya pelaksanaan perjanjian kerja sama ini sebagaimana diatur dalam surat perjanjian kontrak. (2) Pembayaran langsung dilaksanakan melalui loket pembayaran RSUD Kabupaten Kediri BAB VI JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Pasal 6 (1) Pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak ditandatangani Perjanjian Kerjasama ini. BAB VII MONITORING DAN EVALUASI Pasal 7 (1) Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh PARA PIHAK (2) Hasil evaluasi akan digunakan sebagai pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan dalam pelayanan laboratorium dan radiologi. BAB VIII KEADAAN MEMAKSA / FORCE MAJEURE Pasal 8 (1) Force Majeure dalam perjanjian ini adalah setiap kejadian diluar kemampuan kedua belah pihak berakibat penundaan, pencegahan atau kegagalan untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab PARA PIHAK tersebut dalam perjanjian ini. (2) Dalam hal terjadi Force Majeure, maka salah satu pihak yang tidak dapat menjalankan tugas dan tanggung jawabnya akan memberitahukan kepada pihak yang lain dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak terjadinya Force Majeure tersebut. (3) Berdasarkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pihak yang mengalami Force Majeure di bebaskan dari kesalahannya, apabila kejadian tersebut dapat diterima sebagai Force Majeure oleh pihak lainnya. (4) Pernyataan menerima sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak pemberitahuan tersebut diterima. (5) Pernyataan menolah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib diberikan kepada pihak yang mengalami Force Majeure paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak pemberitahuan tersebut diterima. BAB IX JANGKA WAKTU PERJANJIAN Pasal 9 3
Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal Tujuh April Tahun Dua Ribu Lima Belas (07-04-2015) dan berakhir pada tanggal Tujuh April Tahun Dua Ribu Enam Belas (07-04-2016) BAB X PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 10 (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan isi Perjanjian Kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat. (2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mencapai mufakat, maka akan diselesaikan melalui upaya hokum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB XI PENGAKHIRAN KERJASAMA Pasal 11 Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 berakhir pada tanggal Dua puluh Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas (20-01-2018) BAB XII PENUTUP Pasal 12 (1) Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, bermaterai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama masing – masing diberikan kepada PARA PIHAK. (2) Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya oleh PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
PIHAK PERTAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Dr. H. K TAUFIQURRAHMAN DIREKTUR
Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P Pembina TK I NIP.19600412 198801 1 003
4
Lampiran 1 : Perjanjian Kerjasama Antara Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri dan Rumah Sakit Islam Madinah A. RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN 1. Laborat meliput
:
2. Radiologi meliputi:
elektrolit, swap enggorok, TSH, FT4 Ct scan kepala polos, ct scan kepala dengan kontras , ct scan
kepala 3 D, ct scann thorax, ct scan abdomen, ct scan spine, usg abdomen atas, usg abdomen bawah, usg total abdomen, usg doppler abdomen atas, usg doppler abdomen’ B. PROSEDUR PEMERIKSAAN A. LABORATIUM PATOLOGI KLINIK 1. 2. 3.
4.
a.
b.
5. 6.
Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh KEDUA PIHAK kepada PIHAK PERTAMA berupa bahan yang siap diperiksa (specimen) Bahan pemeriksaaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah jenis pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan sebagaimana tertuang dalam daftar lampiran Bahan pemeriksaan yang diklaim oleh pihak kedua kepada pihak pertama harus dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain : Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan Kondisi pasien pada saat bahan pemeriksaan diambil (misal : puasa, sedang menjalani therapy/ pengobatan tertentu, dll) Kondisi bahan (misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu menyimpanan, suhu penyimpanan) Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA tidak memenuhi persyaratan/ tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan hal- hal sebagai berikut : Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap. Terhadap keadaan ini pihak kedua akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh pihak pertama, secara tertulis; Menolak bahan pemeriksaan, apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan. Penolakan atas bahan pemeriksaaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA akan diantar oleh PIHAK KEDUA ke lokasi operasional PIHAK PERTAMA. Para pihak wajib melaksanakan/ mematuhi ketentuan dalam surat perjanjian kerjasama ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku debagai standar pelayanan laboratorium dan Radiologi ataupun standar operasional prosedur yang berlaku.
B. RADIOLOGI 1. Pemriksaan USG dan CT Scan dilakukan pada jam kerja efektif, Senin s/d Jum’at pk 07.30 s/d 14.00 WIB 2. Pendaftaran pemeriksaan USG dan CT Scan dilakukan dengan mengontak via telephon lebih dahulu kepada petugas radiologi untuk memastikan keadaan pasien dan semua prosedur sebelum pemeriksaan USG dan CT Scan telah dilakukan 3. Pemeriksaan dapat dilakasankan pasa saat pendaftaran atau dilakukan penjadwalan berdasarkan pertimbangan kondisi pasien, atau persiapan yang belum lengkap, atau jadwal pemeriksaan yang sudah penuh 4. Dalam hal pasien memerlukan obat penenang, PIHAK KEDUA mempersiapkan dan melakukan jika diperlukan 5. Dalam hal persiapan pasien sebelum pemeriksaan dituangkan dalam lampiran perjanjian kerjasama ini.
5
C. PERSIAPAN PEMERIKSAAN USG DAN CT SCAN A. PERSIAPAN PEMERIKSAAN USG TOTAL, USG ABDOMEN ATAS 1. Puasa makan minimal 6 jam sebelum pemeriksaan 2. Tidak diperkenankan minum susu atau minuman manis B. USG UROLOGI 1. Tahan kencing sampai di periksa, atau jika pasien menggunakan kateter dapat di klem 2. Dalam hal pasien tidak bisa menahan kencing, pasien dipersilahkan kencing dan sesegera mungkin minum air putih yang banyak dan tahan kencing C. USG DOPPLER Tidak memerlukan persiapan D. CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS Kondisi pasien harus bisa tenang ketika dilakukan pemeriksaan CT Scan E. CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS Dilakukan pemeriksaan Creatin sebelumya. Nilai maksimal dan creatinin yang dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan thorax dan abdomen adalh 1,5 F. CT SCAN THORAX, ABDOMEN 1. Dilakukan pemeriksaan Creatin sebelumya. Nilai maksimal creatinin adalah 1,5 2. Puasa makan dan minum minimal 6 jam sebelum pemeriksaan 3. Untuk pemeriksaan CT Scan abdomen dimohon membawa minum ( air putih ) DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
dr HERMAWAN CHRISDIONO,Sp.P PEMBINA TK. I NIP. 19600412 198801 1 003
6
Lampiran 2 : Perjanjian Kerjasama Antara Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri dan Rumah Sakit Islam Madinah
TARIF PEMERIKSAAN NO
PEMERIKSAAN
Adm rekam medis
Biaya pemeriksaan
TARIF
KETERANGA N
Rp.
195.000,-
Rp.
195.000,-
Rp.
390.000,-
Rp.
322.500,-
Rp.
322.500,-
A 1
USG ABDOMEN ATAS
Rp
7.000
2
ABDOMEN BAWAH
Rp
7.000
3
TOTAL ABDOMEN
Rp
7.000
4
DOPPLER ABDOMEN ATAS DOPPLER ABDOMEN BAWAH
Rp
7.000
Rp
7.000
Rp 195.000 Rp 195.000 Rp 390.000 Rp 322.500 Rp 322.500
Rp Rp Rp
7.000 7.000 7.000
Rp Rp 750.000 Rp 1.575.000
Rp
7.000
Rp 900.000
Rp. 750.000,Rp. 1.575.000, Tidak termasuk bahan kontras Rp. 900.000,-
4
CT SCAN KEPALA POLOS KEPALA DENGAN KONTRAS KEPALA 3 D FACE THORAX
Rp
7.000
Rp 1.575.000
Rp.
5
ABDOMEN
Rp
7.000
Rp 1.950.000
Rp.
6
SPINE
Rp
7.000
Rp 900.000
Rp.
C 1 2 3 4
PATOLOGI KLINIK Elektrolit Swap tenggorok TSH FT4
Rp Rp Rp Rp
7.000 7.000 7.000 7.000
Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp
5 B 1 2 3
1.575.000, 1.950.000, 900.000,-
Tidak termasuk bahan kontras Tidak termasuk bahan kontras
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
dr HERMAWAN CHRISDIONO,Sp.P PEMBINA TK. I NIP. 19600412 198801 1 003
7
