Perjanjian Kerjasama Dengan Dokter Bpjs

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PRAKTEK DOKTER KELUARGA dr.Hj. HESTI WIDYANINGSIH DENGAN PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT TENTANG PELAYANAN OBAT KESEHATAN JIWA BAGI PENDERITA PENYAKIT KEJIWAAN PESERTA JKN No :

/ Paskes Paskes BPJS/HW/2015

No : 800/

/PKM.B/2015

Perjanjian kerjasama ini dibua dan diandaan!ani di Prabumu"i# $ada #ari Senin an!!a" Sembi"an Bu"an No%ember a#un &ua 'ibu (ima Be"as o"e# dan anara : 1. dr.H dr.Hj. j. Hes Hesii Wid)a id)ani nin! n!si si#* #* dok doker er umum umum $rak $rake ek k di Ja"a Ja"an n Srik Srikan andi di No.+ No.+5 5 Ke"ura#an Munan! ,a$us Ke-amaan Prabumu"i# Bara den!an iin Prakek No.

Berindak Berindak unuk dan aas nama sendiri sendiri

se"anjun)a disebu seba!ai PHK P',M3. 2. dr. dr. Bamba Bamban! n! Wa#)u a#)u Nu!r Nu!ro# o#o* o* Ke$a"a e$a"a 4P,& 4P,& Pusk Puskes esmas mas Prab Prabum umu" u"i# i# Bara Bara da"am #a" ini berindak unuk dan aas nama sera sa# meaki"i Puskesmas Prabumu"i# Bara )an! se"anjun)a disebu seba!ai PHK K&43. K&43. 6. Se"anjun)a Se"anjun)a PHK PHK P', P',M dan PHK K&4 se-ara se-ara bersama disebu disebu P P' ' PHK3. &en!an er"ebi# da#u"u meneran!kan #a" 7 #a" seba!ai beriku : . Ke$u e$uus usan an Men Mener erii Kese# ese#a aan an 'e$ub e$ub"i "ik k ndo ndone nesi sia a 44& 44& No. No. 18 18/2 /201 01+ + enan! kese#aan jia dan $enan!!u"an!an $emasun!an di  ndonesia. B. Perja erjanj njia ian n kerjas erjasama ama ana anara ra P,.B P,.BPJ PJS S Bad Badan an Pen)e"e en)e"en! n!!a !ara ra Jami Jamina nan n Kese#aan9 Kese#aan9 -aban! Prabumu"i# den!an dr.Hj.Hesi dr.Hj.Hesi Wid)anin!si# eran!!a" 01 Janu Januar arii 10 1015 15 en enan an! ! $e"a $e"a)a )ana nan n kese# ese#a aan an in! in!ka ka $er $eram ama a ba!i ba!i $esera JKN Jaminan Kese#aan Nasiona"9 Se"anj Se"anjun un)a )a berdas berdasark arkan an #a"#a #a"#a"" erseb ersebu u diaas diaas** $ara $ara $i#ak $i#ak se$aka se$aka unuk unuk membua dan menadaan!ani $erjanjian kerjasama enan! -ara $e"a)anan oba kese#aan jia ba!i $enderia $en)aki kejiaan $esera JKN* se"anjun)a disebu Perjanjian3 Perjanjian3 den!an s)ara dan keenuan 7 keenuan seba!ai beriku be riku

PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN PENGERTIAN

&a"am $erjanjian kerjasama ini* )an! dimaksud den!an : a. DOKTER KELUARGA ada"a# doker den!an $rakek umum $eroran!an aau berke"om$ok aau k"inik 2+ jam dan aau P4SKSMS k#usus mau$un BP insansi )an! diunjuk o"e# BPJS unuk me"a)ani $esera BPJS sesuai den!an konse$ $e"a)anan doker ke"uar!a. b. PESERTA JKN ada"a# $esera )an! e"a# memba)ar iuran/$remi unuk  jaminan $eme"i#araan kese#aann)a dan $esera "ainn)a sesuai den!an keenuan. -. KARTU PESERTA BPJS ada"a# idenias )an! diberikan ke$ada seia$ $esera dan an!!oa ke"uar!an)a seba!ai buki $esera )an! sa# da"am mem$ero"e# $e"a)anan kese#aan sesuai keenuan )an! ber"aku. d. KELUARGA ada"a# isri aau suami dari $esera dan anak )an! sa# dari $esera )an! ber#ak menrima unjan!an sesuai $erauran undan! 7 undan! )an! ber"aku* ke-ua"i ke"uar!a bidan P,,. e. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ada"a# $e"a)anan kese#aan $eroran!an )an! bersi;a umum )an! di"aksanakan $ada PKK in!ka $erama umuk ke$enin!an obser%asi* dia!nosa* $en!obaan dan aau $e"a)anan kese#aan ;.

"ainn)a. PENYAKIT KEJIWAAN ATAU GANGGUAN MENTAL

ada"a# $o"a $siko"o!is

aau $ri"aku )an! $ada umumn)a erkai den!an sres aau ke"ainan mena" )an! idak dian!!a$ seba!ai ba!ian dari $erkemban!an norma" manusia. !. OBAT ANTI PSIKOSIS meru$akan oba )an! di!unakan unuk memberikan keenan!an an$a mem$en!aru#i kesadaran dan an$a men)ebabkan e;ek ke!embiraan $aradoksika" Parado
s)m$oms9* se$eri

Pada s-#io$;enia oba

=eja"a $sikoik >orid >orid

!an!!uan ber?kir #a"usinasi*

de"usi

dan

men-e!a# kekambu#an* da"am jan!ka $endek oba ani$sikosis da$a di!unakan unuk meredam anieas bera.

PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan juan dari $erjanjian ini ada"a# seba!ai dasar $e"aksanaan kerjasama anaara $i#ak da"am memberikan $e"a)anan @ba Kese#aan Jia ba!i $enderia $en)aki kejiaan $esera Jaminan Kese#aan Nasiona" JKN9.

PASAL 3

RUANG LINGKUP

'uan! "in!ku$ $e"a)anan kese#aan o"e# PHK K&4 me"i$ui men)ediakan $ake obaoba kese#aan jia me"a"ui 4P,&. Puskesmas Prabumu"i# Bara den!an ;ormu"ir $en-aaan dan $e"a$oran $enderia $en)aki kejiaan sesuai ;orma dari &inkes Pro%insi SumSe".

PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN

1. ,an$a men!esam$in!kan #ak PIHAK KEDUA seba!aimana diaur da"am $asa"$asa" "ain dari $erjanjian ini* maka PIHAK PERTAMA ber#ak unuk menda$akan keersediaan oba kese#aan jia dan ;ormu"ir $en-aaan dan $e"a$oran $enderia $en)aki kejiaan sesuai ;orma dari dinkes Pro%insi Sum Se". 2. ,an$a men!esam$in!kan keajiban PIHAK KEDUA seba!aimana diaur da"am

$asa"$asa"

"ain

dari

$erjanjian

ini*

maka

PIHAK

PERTAMA

berkeajiban unuk me"a$orkan $en!!unaan oba kiee#aan jia sesuai  jum"a# $enderia )an! diobai dan me"a$orkan #asi" $emanauan $en!obaan se-ara $erka"a ke$ada PIHAK KEDUA. 6. ,an$a men!esam$in!kan keajiban PIHAK PERTAMA seba!aimana diaur da"am $asa"$asa" "ain dari $erjanjian ini* maka PIHAK KEDUA ber#ak unuk mem$ero"e# "a$oran enan! $eman;aaan oba kese#aan jia dan "a$oran $emanauan $en!obaan se-ara berka"a dari PIHAK PERTAMA. +. ,an$a men!esam$in!kan keajiban PIHAK PERTAMA seba!aimana diaur da"am $asa"$asa" "ain dari $erjanjian ini* maka PIHAK KEDUA berkeajiban unuk menjamin keersediaan $ake oba kese#aan jia dan ;ormu"ir $en-aaan dan $e"a$oran sesuai.

PASAL 5 PESERTA

Pesera )an! akan menda$akan Pe"a)anan @ba Kese#aan Jia di#aruskan memenu#i krieria seba!ai beriku : 1. Pesera JKN dan bukan $esera JKN Kese#aan 2. ,erda;ar $ada doker ke"uar!a dr.Hj. Hesi Wid)anin!si# 6. ,e"a# menja"ani $emeriksaan k"inis dan $enunjan!

PASAL  WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

1. Perjanjian ini ber"aku e;eki; er#iun! sejak an!!a" 0A No%ember 2015 dan se"ama

$enaa"aksanaan

$en)aki

kejiaan

masi#

menjadi

$ro!ram

$emerina#. 2. Pe"aksanaan $e"a)anan oba kese#aan jia di $rakek doker ke"u'= dr. Hj. Hesi Wid)anin!si#.

PASAL ! KEADAAN MEMAKSA "FOR#E MAJEURE$

1. an!

dimaksud

den!an

keadaan

memaksa

se"anjun)a

disebu3force

majuere39 ada"a# suau keadaan )an! erjadi di"uar kemam$uan* kesa"a#an aau

kekuasaan

men!a"amin)a

P' idak

PHK da$a

dan

)an!

me"aksanakan

men)ebabkan aau

$e"aksanaan keajibann)a da"am $erjanjian ini.

PHK

er$aksa

)an!

menunda

Force Majeure ersebu

me"i$ui ben-ana a"am* banjir* aba#* $eran! )an! din)aakan mau$un idak din)aakan9 $emberonakan* #uru #ara* $emo!okan umum* kebakaran dan kebijakan

$emerina#

)an!

ber$en!aru#

se-ara

"an!sun!

er#ada$

$e"aksanaan $erjanjian ini. 2. &a"am #a" ini erjadin)a $erisia force majeure* maka PHK )an! er#a"an! unuk me"aksanakan keajibann)a idak da$a diunu o"e# PHK "ainn)a. PHK )an! erkena force majeure, ajib memberia#ukan adan)a  force majeure ersebu ke$ada PHK )an! "ain se-ara eru"is $a"in! "amba C uju#9 #ari ka"ender sejak saa erjadi $erisia force majeure, )an! dikuakan o"e# sura keeran!an dari $ejaba )an! berenan! )an! meneran!kan adan)a $erisia force majeure ersebu. PHK )an! erkena force majeure ajib men!u$a)akan den!an sebaikbaikn)a unuk ea$ me"aksanakan keajiban seba!aimana diaur da"am $erjanjian ini se!era see"a# $erisia force majeure berka#ir

6. $abi"a $erisia force majeure ersebu ber"an!sun! #in!!a me"ebi#i aau didu!a o"e# $i#ak )an! men!a"ami force majeure me"ebi#i jan!ka aku 60 #ari ka"ender* maka P' PHK se$aka unuk meninjau kemba"i jan!ka aku $erjanjian ini.

+. Semua keru!ian dan bia)a )an! dideria o"e# sa"a# sau PHK seba!ai akiba erjadin)a $erisia force majeure bukan meru$akan an!!un! PHK "ain.

PASAL % PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Seia$

$erse"isi#an*

$erenan!an

dan

$erbedaan

$enda$a

)an! imbu"

se#ubun!an den!an $erjanjian ini akan dise"esaikan er"ebi# da#u"u se-ara mus)aara# dan mu;aka o"e# P' PHK.

PASAL & LAIN 'LAIN

1.Keer$isa#an  Jika ada sa"a# sau aau "ebi# keenuan da"am $erjanjian ini ern)aa idak sa#* idak ber"aku aau idak da$a di"aksanakan berdasarkan #ukum aau ke$uusan )an! ber"aku kemudian #ari* maka P' PHK den!an ini seuju dan

men)aakan

di"aksanakannn)a

ba#a

keabsa#an*

keenuan

"ainn)a

da$a

da"am

ber"akun)a

$erjanjian

ini

dan idak

da$a akan

er$en!aru# o"e#n)a.

2.Peruba#an Perjanjian ini idak da$a diuba# aau diamba#* ke-ua"i den!an suau $erjanjian $eruba#an aau amba#an addendum/amandemen9 )an! dianda an!ani o"e# P' PHK dan )an! menjadi ba!ian )an! idak er$isa#kan dari $erjanjian ini. &emikian"a# $erjanjian ini dibua d"am ran!ka$ 2dua9 as"i masin! 7 masin! $i#ak )an! sama bun)in)a sera mem$un)ai kekuaan #ukum )an! sama see"a# dianda an!ani o"e# P' PHK 

PHK P',M

PHK K&4

&@K,' K(4'=

KP( 4P,&. P4SKSMS P'B4M4(H B',

&r.Hj. HS, W&NN=SH

dr. BMBN= WH4 N4='@H@

K@& PPK 0D114PPD

NP. 1A8+112D 201001 1 01A