PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KLINIK PRATAMA MULTAZAM DENGAN PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN GUNUNGKIDUL TENTANG ARMADA AMBULAN DAN PELAYANAN DARAH / KOMPONEN DARAH
Nomor
: _________________________________
Nomor
: 003/PKB/RSMS/IV/2015
Pada hari ini …………. tanggal ………bulan …………. tahun ............................................., yang bertanda tangan dalam perjanjian ini antara pihak – pihak : 1 .
KLINIK PRATAMA MULTAZAM , berkedudukan di Jl. Wonosari - Baron Km 3 Duwet, Wonosari, Gunungkidul, dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh dr. Iip Wibawa Putra, dalam kedudukan selaku Pimpinan KLINIK PRATAMA MULATZAM, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KLINIK PRATAMA MULTAZAM , selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.
2 .
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN SLEMAN, yang berkedudukan di JL. Kol. Sugiyono, Wonosari, Gunung Kidul, DI Yogyakarta, 55812. dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh dr.H. Sunartono, M.Kes , dalam kedudukan selaku Ketua PMI Kabupaten Sleman , berdasarkan keputusan Pengurus PMI DIY, nomor 10/02.05/PD.PMIDIY/KPTS/ORG/VII/2014, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN SLEMAN, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan mengingat: 1. Undang – Undang Nomor 15 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta ( Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950 nomor : 44), 2. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ( lembaran Negara Repubik Indonesia tahun 2014 nomor : 244, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor : 5587),
3. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara tahun 2009 nomor : 144, tambahan Lembaran Negara Rupublik Indonesia nomor : 5063 ), 4. Undang – Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara tahun 2009 nomor : 153, tambahan Lembaran Negara nomor : 5072 ), 5. Undang – Undang Nomor : 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2011 nomor : 18, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5197 ), 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 023/Birhub/1972 tentang Kegiatan PMI Bidang Kesehatan, 7. Peraturan Menteri Keehatan RI nomor : 478/MenKes/X/1990 tentang Upaya Kesehatan Bidang Transfusi Darah, 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI tanggal 27 September 2012 nomor 40 tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, 9. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 83 tahun tahun 2014 tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah RS dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah, 10. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Palang Merah Indonesia, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat menjalin kerja sama dibidang Pelayanan Darah bagi pasien – pasien yang dirawat di KLINIK PRATAMA MULTAZAM, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1 Ketentuan Umum Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan : 1. Pelayanan Darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan darah manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan tidak untuk tujuan komersial. 2. Penyediaan Darah adalah rangkaian kegiatan pengambilan darah pendonor darah, pencegahan penyakit menular, pengolahan darah, dan penyimpanan darah pendonor darah. 3. Pelayanan Transfusi Darah adalah tindakan medis pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan. 4. Pendonor darah adalah orang yang menyumbangkan darah atau komponennya kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan. 5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan atau masyarakat. 6. Unit Transfusi Darah PMI adalah sarana pelayanan kesehatan yang melaksanakan kegiatan penyediaan darah untuk transfusi, untuk selanjutnya disebut Unit Donor Darah PMI atau disingkat UDD PMI.
Pasal 2 Tujuan Pengaturan pelayanan darah bertujuan : 1. Memenuhi ketersediaan darah yang aman, tepat waktu, terjangkau dan berkesinambungan untuk kebutuhan pelayanan kesehatan; 2. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan darah; 3. Memudahkan akses memperoleh darah untuk penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan; 4. Memudahkan akses memperoleh informasi tentang ketersediaan darah. 5. Meningkatkan kerjasama antara PARA PIHAK.
Pasal 3 Kedudukan dan Fungsi 1. RS PIHAK PERTAMA merupakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang merupakan pengguna pelayanan transfusi darah. 2. UDD PMI PIHAK KEDUA merupakan unit pelayanan kesehatan yang melaksanakan kegiatan penyediaan darah untuk transfusi. 3. UDD PMI sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berfungsi melayani permintaan darah yang diperlukan bagi pasien yang dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya untuk kepentingan transfusi darah.
Pasal 4 Hak dan Kewajiban 1. Pihak Pertama a. PIHAK PERTAMA mempunyai hak : -
Melakukan verifikasi atas manajemen pelayanan dan manajemen keuangan pemberian pelayanan darah bagi pasien KLINIK PRATAMA MULTAZAM .
-
Memperoleh laporan pelayanan dan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
-
Memperoleh pasokan darah untuk pelayanan dari UDD PMI PIHAK KEDUA.
-
Menerima keluhan dari pasein dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan transfusi darah.
b. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban : -
Melaksanakan verifikasi klaim pelayanan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
-
Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
-
Menyediakan fasilitas pelayanan darah bagi pasien KLIM.
-
Membayarkan klaim tagihan atas biaya pelayanan darah yang telah diberikan PIHAK KEDUA sesuai dengan hasil verifikasi.
darah
dan
logistik
yang
2. Pihak Kedua a. PIHAK KEDUA mempunyai hak : -
Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan darah yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
-
Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim.
-
Memperoleh pembayaran terhadap klaim tagihan biaya pelayanan darah dari PIHAK PERTAMA.
-
Mengajukan saran / usul sehubungan penyelenggaraan pelayanan darah bagi pasien KLINIK PRAAMA MULTAZAM .
b. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban : -
Memberikan pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan permintaan UPTD PIHAK PERTAMA dan atau sesuai dengan kebutuhan medis dan tanda pelayanan kesehatan yang berlaku.
-
Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
-
Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA .
Pasal 5 Tempat dan Tarip 1. Darah dapat diperoleh di Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Gunungkidul dengan menyerahkan Surat Permintaan Komponen Darah atau Surat Permohonan Darah dari KLINIK PIHAK PERTAMA. 2. Besarnya Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ) mengacu pada Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ) yang berlaku di Palang Merah Indonesia (PMI). 3. Pasien dari Klinik PIHAK PERTAMA yang sudah sesuai prosedur dan ketentuan tidak boleh dikenakan iur biaya oleh PIHAK KEDUA dengan alasan apapun dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA. Pasal 6 Masa Berlaku Perjanjian 1
Perjanjian ini berlaku selama 1 ( Satu ) tahun mulai tanggal 01 April 2015 dan berakhir tanggal 31 Maret 2016.
2
Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama PARA PIHAK.
3
Perjanjian ini berakhir dengan : a Selesainya masa Perjanjian sesuai ayat (1) pasal ini. b Pengunduran diri salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya sekurang – kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
4
Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini, pembaharuan Perjanjian Kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila Perjanjian Kerjasama yang baru belum dibuat sedangkan masa berlaku sudah berakhir, maka ketentuan lama dalam Perjanjian Kerjasama ini masih berlaku.
5
Pengakhiran Perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK dalam hal penyelesaian kewajiban masing – masing kepada pihak lainnya. Pasal 7 Penagihan Klaim Pelayanan Darah dan Logistik
1. Penagihan klaim pelayanan darah oleh PIHAK KEDUA dilaksanakan oleh Direktur Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Sleman atau yang ditunjuk oleh Direktur Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Sleman dengan surat kuasa. 2. Penagihan klaim pelayanan darah oleh PIHAK KEDUA kepada Rumah PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara kolektif dan teratur setiap 1 ( satu ) bulan pada minggu pertama bulan berikutnya atau hari lain sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK jika pada minggu pertama tersebut tidak dapat dilaksanakan.
3. Klaim pelayanan darah yang diajukan mengacu pada jumlah permintaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA pada bulan berjalan dan ditagihkan ke PIHAK PERTAMA. 4. Penagihan yang dimaksud pada ayat (1) tersebut dilakukan dengan mengajukan daftar yang memuat : a. Nomor urut. b. Nama Pasien c. Tanggal Permintaan d. No Kartu Jaminan e. Nomor Rekam Medis f. Jumlah permintaan g. Jumlah Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ). 5. Daftar penagihan yang dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (5) dilampiri : a. Lembar Surat Permintaan Komponen Darah dari dokter Rumah Sakit PIHAK PERTAMA atau Surat Permohonan Dropping Darah dari UPTD Rumah Sakit PIHAK PERTAMA. b. Lembar Bukti Penyerahan Darah atau Berita Acara Dropping Darah yang telah ditanda tangani oleh petugas UDD PMI Kabupaten Sleman dan petugas Rumah Sakit PIHAK PERTAMA atau keluarga pasien yang dirawat di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, lengkap dengan nomor bukti kantong darah. Pasal 8 Pembayaran 1. Pembayaran tagihan sebagaimana yang dimaksud pada 7, oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan nilai hasil verifikasi yang telah disetujui. 2. Pembayaran tagihan tersebut dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA dengan cara transfer ke rekening Bank BPD DIY Cabang Sleman a.n PMI Kabupaten Sleman UDD nomor rekening 005.221.015588. 3. Pelunasan Tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sudah harus dilaksanakan selambat – lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tagihan diterima PIHAK PERTAMA. 4. Apabila PIHAK PERTAMA oleh karena sesuatu hal tidak dapat melaksanakan pembayaran yang ditentukan pada ayat (1) di atas, maka PIHAK PERTAMA wajib memberikan uang muka minimal sebesar 50 % dari jumlah tagihan yang telah disetujui dan sisa tagihan akan dilunasi oleh PIHAK PERTAMA selambat – lambatnya 14 [empat belas] hari terhitung dari waktu pembayaran yang ditentukan pada ayat (3). Pasal 9
Kelengkapan 1. Surat Permintaan Komponen Darah disediakan oleh PIHAK PERTAMA. 2. Bukti Penyerahan Darah disediakan oleh UDD PMI PIHAK KEDUA. Pasal 10 Penyelesaian Perselisihan 1. Perbedaan pendapat yang mungkin timbul dalam melaksanakan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah oleh PARA PIHAK. 2. Apabila perbedaan pendapat tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan perselisihan tersebut melalui Pengadilan. 3. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) di atas menjadi beban PARA PIHAK secara seimbang. Pasal 11 Tata Kerja Ayat 1 Perencanaan Pelayanan Transfusi Darah a. Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan UDD PMI PIHAK KEDUA menyusun rencana kebutuhan darah untuk kepentingan pelayanan darah. b. Berdasarkan rencana kebutuhan darah sebagaiman dimaksud pada ayat (1), disusun rencana tahunan kebutuhan darah PARA PIHAK.
Ayat 2 Pengerahan dan Pelestarian Pendonor Darah PARA PIHAK berkewajiban secara bersama – sama melaksanakan upaya pengerahan dan pelestarian pendonor darah khususnya bagi pegawai atau karyawan yang bekerja di PIHAK PERTAMA. Ayat 3 Pengambilan dan Pelabelan Darah a. Tindakan medis pengambilan darah hanya dilakukan di UDD PMI PIHAK KEDUA dan atau tempat tertentu yang memenuhi persyaratan kesehatan dan harus dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang berwenang sesuai dengan standar oleh pegawai atau karyawan PIHAK KEDUA. b. Label pada setiap kantong darah pendonor harus sesuai dengan standar dan memuat keterangan mengenai jenis dan golongan darah, nomor kantong darah,
hasil pemeriksaan uji saring, waktu pengambilan, tanggal kadaluarsa dan nama UDD PMI. Ayat 4 Serah Terima Darah a. Serah Terima darah didahului dengan pengecekan darah oleh kedua belak pihak meliputi jenis dan golongan darah, nomor kantong, hasil pemeriksaan uji serasi, waktu pengambilan, tanggal kadaluwarsa dan nama UDD PMI b. Untuk droping darah dibuktikan dengan berita acara yang ditanda tangani dan dibawa oleh kedua belah pihak. c. Setelah ada serah terima darah menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit
Ayat 5 Pencegahan Penyakit Menular a. PIHAK KEDUA wajib melakukan uji saring darah untuk mencegah penularan penyakit paling sedikit meliputi penyakit HIV-AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis. b. Pemeriksaan uji saring darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan sesuai dengan standar yang diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau Peraturan Menteri.
Ayat 6 Penyimpanan dan Pemusnahan a. PARA PIHAK wajib menyimpan darah pada fasilitas penyimpanan darah yang memenuhi standar dan persyaratan teknis penyimpanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. b. Persyaratan teknis penyimpanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi wadah atau tempat, suhu penyimpanan, lama penyimpanan dan atau persyaratan lainnya yang menjamin mutu darah. c. Darah yang tidak memenuhi persyaratan dan standar untuk digunakan dalam transfusi darah wajib dimusnahkan sesuai dengan standar oleh PARA PIHAK. d. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar dan persyaratan teknis penyimpanan darah dan pemusnahan darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (3) diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau Peraturan Menteri. Pasal 12 Evaluasi Perjanjian ini akan dievaluasi minimal 6 ( enam ) bulan sekali
Pasal 13 Keadaan Memaksa a. PARA PIHAK dapat menunda kewajiban masing-masing bila terjadi hal –hal diluar kekuasaan manusia / keadaan memaksa. PARA PIHAK harus saling memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat – lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan memaksa disertai bukti – bukti yang layak adanya keadaan memaksa dan akibat – akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing. Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan memaksa akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan memaksa. b. Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud butir (a) adalah bencana alam (gempa bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan, pemogokan yang jelas dinyatakan dalam keadaan memaksa. c. Keadaan sebagaimana dimaksud ayat (b) harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam berita acara.
Pasal 14 Berakhirnya Perjanjian a. Perjanjian ini berakhir apabila : i. Jangka waktu berakhir. ii. Salah satu pihak melakukan wanprestasi. b. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana dimaksud butir (a) segala akibat yang timbul akan diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku. Pasal 15 Perselisihan a. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat antara PARA PIHAK. b. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud butir (a) maka PARA PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui badan arbitrase. c. Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud butir (a) dan (b) PARA PIHAK menjamin para pasien tetap memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan dalam perjanjian ini. Pasal 16 Perubahan
a. Segala perubahan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. b. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian tersendiri berdasar kesepakatan PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Pasal 17 Ketentuan Lain – Lain a. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK. b. Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi dan korespondensi dalam pelaksanaan perjanjian ini akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya kepada alamat sebagai berikut. PIHAK PERTAMA Kepada DIREKTUR RSU MITRA SEHAT Alamat : Jl. Wates Km 09 Balecatur Gamping Sleman Nomor Telepon : (0274) 6498555,6498556,085100383031 Nomor Fax : (0274) 6498555 PIHAK KEDUA Kepada KETUA PMI KABUPATEN SLEMAN Alamat : Jln. Dr Rajimin Sucen Triharjo Sleman Nomor Telepon : (0274) 868900, 9132000 Nomor Fax : (0274) 869909 c. Apabila salah satu pihak pindah ke alamat lain, maka pihak tersebut harus terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lambat 14 (empat belas) hari sebelumnya d. Apabila setelah penandatanganan perjanjian ini, pemberlakuan atau perubahan terhadap suatu undang – undang, keputusan atau peraturan lain di Indonesia merugikan secara material terhadap kewajiban – kewajiban dari salah satu pihak berdasarkan perjanjian ini, PARA PIHAK dengan itikad baik berunding dan melakukan perubahan. Perubahan tersebut setelah ditandatangani sebagaimana mestinya oleh PARA PIHAK maka merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini Pasal 18 Penutup
Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli di atas kertas bermaterai cukup, ditandatangani oleh PARA PIHAK dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA Direktur RSU MITRA SEHAT
dr. H. Sugiyanto
PIHAK KEDUA Pengurus Kabupaten PALANG MERAH INDONESIA Kabupaten Sleman Ketua,
dr.H. Sunartono, M.Kes
