PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN FARMASI
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON DENGAN APOTEK TIMOTY
No : 13/MOU/RSUIM/VI/2016 No : 01/TIMOTY/VI/2016
Pada hari Senin tanggal tiga bela! b"lan #"ni tah"n d"a rib" ena$ bela %ang bertanda tangan diba&ah ini $aing $aing : 1'
Na$a )abatan
: dr' Sa%%idah Mir(at : *ire+t"r
dala$ hal ini bertinda+ dala$ #abatann%a!ata na$a 'R"$ah Sa+it U$"$ Ila$ Madinah ,ae$bon ber+ed"d"+an di )l Ra%a S"+oari No'32 ,ae$bon! Selan#"tn%a dieb"t PI-., PRT.M.'
2'
Na$a )abatan
: Yer$% .rdianto -artono : Pe$ili+ Sarana .ote+
dala$ hal ini bertinda+ dala$ #abatann%a! ata na$a .ote+ Ti$ot% %ang be+ed"d"+an di )l Ra%a Pare ar"! ,andangan ,ab"aten ,ediri' elan#"tn%a di eb"t PI-., ,*U.'
*eng *engan an ini ini $ene $eneran rang+ g+an an bah& bah&aa +ed" +ed"aa bela belah h iha iha+ + telah telah ea+ ea+at at "nt" "nt"+ + $eng $engad ada+ a+an an er#an#ian +er#aa$a dala$ bent"+ ela%anan (ar$ai bagi aien PI-., PRT.M. PRT.M. ! dengan +etent"an dan %arat4%arat ebagai beri+"t:
Pasal 1 PENUNJUKAN
1' PI-., PRT.M. $en"n#"+ PI-., ,*U. dan PI-., ,*U. $eneri$a en"n#"+an PI-., PRT.M. ! "nt"+ $ela+"+an ela%anan (ar$ai bagi aien 4 aien PI-., PRT.M. di .ote+ PI-., ,*U.' 2' PI-., ,*U. a+an $ela%ani er$intaan dari PI-., PRT.M. berdaar+an ree %ang di+el"ar+an oleh do+ter "$"$ dari PI-., PRT.M.! dengan $en"n#"+an ree ali dari PI-., PRT.M.'
Pasal 2 PELAYANAN
1' PI-., ,*U. ber+e&a#iban $e$beri+an ela%anan %ang ebai+4bai+n%a +eada PI-., PRT.M.! dengan 5ara $en%edia+an obat4obatan %ang 5"+" dan leng+a e"ai dengan +eb"t"han aien PI-., PRT.M.' 2' ila alah at" ata" lebih obat4obatan dala$ ree tern%ata tida+ teredia lagi dieredaran! $a+a PI-., ,*U. &a#ib $engh"b"ngi do+ter berang+"tan "nt"+ $eng"bah / $engganti ree tereb"t' *engan no$or teleon 037 326688 3' Ree dari do+ter daat diganti dengan $er+ lain %ang $e$"n%ai +haiat %ang a$a dengan harga %ang lebih +o$etiti( ean#ang daat diertangg"ng#a&ab+an oleh .ote+er dengan eret"#"an *o+ter'
Pasal 3 HARGA
1' -arga Obat4obatan dala$ ela%anan Ree ini diteta+an berdaar+an -arga )"al .ote+ "dah ter$a"+ PPN 2' -arga obat4obatan %ang dieb"t+an dala$ a%at 1 diata e&a+t"4&a+t" daat $engala$i er"bahan! Se"ai dengan +etetaan -arga )"al dari Pabri+ / Pe$erintah'
Pasal 4 PEMBAYARAN
1' Paien PI-., PRT.M. a+an $e$ba%ar e5ara $andiri terhada ela%anan obat4 obatan %ang diberi+an PI-., ,*U. e"ai dengan harga %ang telah dieta+an ada aal 3! 2' PI-., PRT.M. tida+ bertangg"ng #a&ab ata +e+"rangan e$ba%aran obat ata" +etida+$a$"an $e$ba%ar obat bagi aien PI-., PRT.M.
Pasal 5 JANGKA WAKTU
Per#an#ian ini berla+" "nt"+ #ang+a &a+t" 1 at" tah"n dan elan#"tn%a a+an berla+" dengan endirin%a "nt"+ #ang+a &a+t" %ang a$a bila$ana tida+ ada e$"t"an oleh +ed"a iha+'
Pasal 6 FORE MAJEURE ! KEADAAN MEMAKSA "
1' Yang di$a+"d+an dengan (or5e Ma#e"re dala$ er#an#ian ini adalah: ben5ana ala$! eerti ban#ir! ge$a b"$i! angin toan! eerangan! e$bronta+an! e$ogo+an dan +ebi#a+an $oneter %ang diebab+an oleh (a+tor e+tern %ang $enggangg" +elang"ngan #alann%a er#an#ian +er#aa$a ini'
2' ila$ana ter#adi "at" 9or5e Ma#e"re! $a+a alah at" iha+ &a#ib $e$beritah"+an +eadaan it" e5ara tert"li +eada iha+ lainn%a dala$ &a+t" aling la$a 3 27 #a$ etelah ter#adi +eadaan tereb"t! %ang +e$"dian a+an di"t"+an daat $en%et"#"i ata" $enola+ +eadaaan 9oer5e Ma#e"re tereb"t'
Pasal # PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setia ereliihan %ang $"ng+in ti$b"l dala$ ela+anaan / ena(iran er#an#ian ini! +ed"a belah iha+ ea+at "nt"+ $en%eleai+ann%a e5ara $"%a&arah dan aabila tida+ ter5aai +eea+atan! $a+a eroalann%a a+an dierah+an +eada engadilan Negeri Malang
Pasal $ LAIN%LAIN
-al4hal lain %ang bel"$ 5"+" diat"r dala$ er#an#ian ini a+an dibi5ara+an +ed"a belah iha+ e5ara terendiri dan bila erl" a+an dib"at "at" addend"$'
*e$i+ian er#an#ian ini dib"at dan ditanda tangani di ,ae$bon! ada hari dan tanggal tereb"t ada a&al "rat er#an#ian ini! dala$ rang+a 2 d"a! ber$aterai 5"+" %ang $e$"n%ai +e+"atan h"+"$ a$a dan diegang oleh $aing4$aing iha+'
PI-., PRT.M.
PI-., ,*U.
dr' Sa%%idah Mir(at
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''