PERANAN EBM
EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan bukti ilmiah yang tersedia begitu banyak.Pengobatan yang sekarang dikatakan paling baik belum tentu beberapa tahun ke depan masih juga paling baik. Sedangkan tidak semua ilmu pengetahuan baru yang jumlahnya bisa ratusan itu kita butuhkan.Karenany butuhkan.Karenanyaa diperlukan EBM yang menggunakan pendekatan pencarian sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual dokter yang dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya disesuaikan dengan pengalaman dan kemampuan klinis dokter tersebut. Pada EBM dokter juga diajari tentang menilai apakah jurnal tersebut dapat dipercaya dan digunakan . Perkem Perkemban bangan gan ilmu ilmu penget pengetahu ahuan an dibida dibidang ng keseha kesehatan tan berjala berjalan n sangat sangat cepat, cepat, hal tersebut tersebut sejalan dengan berkembangnya berkembangnya inovasiinovasi inovasiinovasi baru di bidang bidang farmasi maupun kedokteran. Paradigma lama bah!a pengobatan berdasarkan suatu pengalaman dan uji coba "trial "trial and error# error# mulai mulai berges bergeser er kearah kearah paradi paradigma gma yang yang disebu disebutt dengan dengan Eviden Evidence ce Based Based Medicine "EBM#. $alam terminologi EBM, pengobatan harus berdasarkan bukti ilmiah atau hal lainny lainnyaa yang yang dapat dapat dipert dipertang anggun gung g ja!abka ja!abkan, n, sehing sehingga ga pemaham pemahaman an mengen mengenai ai EBM sangat diperlukan bagi praktisi kesehatan yang terjun didalam dunia klinis. $i bidang farmasi klinik Evidence Base ased Medicine berpe rperan ran dalam menduk mendukung ung proses prosespro proses ses penggu penggunaa naan n obat obat "drug "drug uses uses proces proceses#, es#, antara antara lain lain keputu keputusan san menggunakan terapi obat, pemilihan obat, penentuan regimen obat, labeling dan dispensing, edukasi pasien, monitoring obat , tindak lanjut monitoring obat dan evaluasi. Penggunaan EBM dibidang faramsi klinik diharapkan dapat memberikan pengobatan yang rasional dan sesuai denganoutcome klinis yang diharapkan. Selain itu, kebutuhan EBM menjadi sangat dipe diperl rluk ukan an untu untuk k seoran seorang g farm farmasi asiss klin klinik ik untu untuk k meya meyaki kink nkan an kepa kepada da dokt dokter er bah! bah!aa rekomendasi yang diberikan merupakan hal yang perlu dilaksanakan untuk mencapai tujuan terapi. Evidence Based Medicine didefinisikan sebagai suatu pendekatan pada praktek medis yang menggunakan hasil penelitian mengenai patient care dan bukti objektif lainnya yang diperoleh diperoleh sebagai sebagai komponen komponen dalam membuat membuat keputusan keputusan klinis. %erdapat erdapat beberapa beberapa istilah yang sering digunakan dalam EBM, antaralain antaralain "&# Evidence Evidence Based $iagnose, $iagnose, merupakan merupakan EBM EBM yang ang bias biasaa digu diguna naka kan n oleh oleh dokt dokter er seba sebaga gaii komp kompon onen en dala dalam m mene menega gakk kkan an diagnosa, "'#Evidence Based (ursing, merupakan EBM yang biasa digunakan oleh pera!at dalam menjalankan menjalankan (ursing (ursing )are, "*# Evidence Evidence Based Pharmacothe Pharmacotherapy rapy,, merupak merupakan an EBM yang digunakan oleh farmasis dalam terapi.
1. Monitoring Pasien
Dalam Monitoring pasien maka perlu melakukan beberapa langkah seperti dibawah :
&.
Pasien
Mulailah dari pasien, bisa berupa +
'.
Pertanyaan
*.
Sumber
.
Evaluasi
-.
Pasien
/.
Evaluasi
•
Masalah klinis apa yang dimiliki pasien kita
•
Pertanyaan yang dikemukakan oleh pasien
kita sehubungan dengan pera!atan penyakitnya Masalah dari pasien seperti tersebut no & kemudian dibuat pertanyaan Mulailah melakukan pencarian sumber journal melalui internet untuk menja!ab pertanyan tersebut Evaluasi apakah jurnal yang kita peroleh cukup valid , penting dan bisa diaplikasikan plikasikan temuan berdasarkan bukti ilmiah tersebut ke pasien dengan mempertimbangkan kepentinga atau kebutuhan pasien dan kemampuan klinis dokter Evaluasi hasil pera!atan pasien tersebut
Pertanyan digunakan untuk membantu kita memperjelas apa yang hendak dita cari dan sebagai alat bantu untuk menentukan kata kunci yang dipakai saat searching journal di internet. Pertanyaan yang baik harus memuat hal P0)1 "pasien, intervensi ,
comparison, outcome# Pasien
Seperti apa karakteristik pasien kita "pointpoint penting saja#. Bisa dimasukkan di dalamnya •
halhal yang berhubungan atau relevan dengan penyakit pasien seperti usia , jenis kelamin atau suku bangsa.
•
0ntervensiPrognosise2p osure
halhal mengenai masalah, pemyakit atau kondisi
pasien Berisikan hal sehubungan dengan intervensi yang diberikan ke pasien •
pakah tentang meresepkan suatu obat 3
•
pakah tentang melakukan tindakan 3
•
pakah tentang melakukan tes dignosis3
•
pakah tentang menanyakan bagaimana prognosis pasien 3
•
)omparison
pakah tentang menanyakan apa yang
menyebabkan penyakit pasien 3 %idak harus selalu ada pembandingnya. Pembanding bisa dengan plasebo atau obat yang lain atau tindakan terapi
outcome
yang lain 4arapan yang anda inginkan dari intervensi tersebut,seperti •
pakah berupa pengurangan gejala 3
•
pakah berupa pengurangan efek samping 3
•
pakah berupa perbaikan fungsi atau kualitas hidup 3 pakah berupa pengurangan jumlah hari dira!at
•
5S 3 )ontoh pertanyaan Seorang !anita (y Susi , '6 th 7&P88 hamil */ minggu datang ke dokter ingin konsultasi mengenai caracara melahirkan. 0bu Susi punya pengalaman kakaknya divakum karena kehabisan tenaga mengejan , anaknya saat ini / tahun menderita epilepsy dan kakaknya harus dijahit banyak pada saat melahirkan.0a tidak mau melahirkan divakum.$iamendengar tentang teknik yang menggunakan forsep.$ia bertanya yang mana yang lebih aman untuk ibu dan bayi. Maka kata kunci dari pertanyaan yang mungkin diajukan adalah+ •
Pasien + melahirkan,kala 00 lama
•
0ntervensi + vakum
•
)omparison + forcep
•
1utcome + aman untuk ibu dan bayi
Sehingga pertanyaannya adalah Untuk penanganan melahirkan kala II lama manakah yang lebih aman untuk ibu dan bayi antara vakum dan forcep Tingkatan Jurnal yang digunakan untuk dapat diaplikasikan kepada pasien.
MetaAnalysis
Systematic Review
Randomized Controlled Trial
Cohort studies
Case Control studies
Case Series/Case Reports
Animal research/Laboratory studie
%ernyata jurnal atau penelitian ada tingkatannya.Seperti batik yang paling bagus adalah batik tulis, baru batik cap.(ah gambar diatas menggambarkan urutan tingkat kualitas penelitian yang ada dalm jurnal dari timhkat paling bagus disebelah atas ke tingkat paling tidak bagus disebelah ba!ah.Makinkeatas makin bagus tapi jumlah jurnal atau penelitiannya juga semakin sedikit.berikut satu persatu istilah tersebut kita bahas + Meta-analysis merupakan suatu metode yang melakukan analisis secara mendalam terhadap suatu topic dari beberapa penelitian valid yang dijadikan satu sehingga menerupai sebuah penelitian besar . Systematic Reviews dilakukan dengan melakukan revie! atas literatureliteratur yang
berfokus pada suatu topic untuk menja!ab suatu pertanyaan.literaturliteratur tersebut dilakukan analisis dan hasilnya di rangkum. Randomized controlled clinical trials atau yang disingkat 5)% adalah suatu metode
penelitian yang mengunakan sample pasien sesungguhnya yang kemudian dibagi atas dua grup yaitu grup control dan grup yang diberi perlakuan .7roup control dan yang diberi perlakuan sifatnya harus sama. Penggolongan pasien masuk ke group kontrol atau perlakuan dilakukan secara acak "random# dan biasanya juga dengan cara blinding untuk mengurangi kemungkinan subjectivity.Biasa digunakan untuk jurnaljurnal jenis terapi.
Cohort Studies adalah suatu penelitian yang biasanya bersifat observasi yang diamati ke
depan terhadap dua kelompok "control dan perlakuan#. Case Control Studies adalah suatu penelitian yang membandingkan suatu golongan pasien
yang menderita penyakit tertentu dengan pasien tang tidak menderita penyakit tersebut. Case series and Case reports adalah laporan kasus dari seorang pasien. 2. asar Membatasi Resep
Kegiatan farmasi klinik tidak hanya memberikan saran professional pada saat peresepan saja namun kegiatan farmasi klinik mencakup kegiatan sebelum persepan, saat persepan dan setelah peresepan. Kegiatan farmasi klinik sebelum peresepan meliputi setiap kegiatan yang mempengaruhi kebijakan peresepan, seperti penyusunan formularium rumah sakit, mendukung informasi dalam menetapkan kebijakan peresepan rumah sakit, evaluasi obat. Kegiatan farmasi klinik selama peresapan contohnya adalah memberikan saran profesional kepada dokter atau tenaga kesehatan lainnya terkait dengan terapi pada saat peresepan sedang dilakukan. Sedangkan kegiatan farmasi klinik sesudah peresepan yaitu setiap kegiatan yang berfokus kepada pengoreksian dan penyempurnaan peresepan, seperti monitoring $5Ps, monitoring efek obat, outcome research dan $rug 9se Evaluation "$9E#. :armasis klinik berperan dalam mengidentifikasi adanya $rug 5elated Problems"$5Ps#. $rug 5elated Problems "$5Ps# adalah suatu kejadian atau situasi yang menyangkut terapi obat, yang mempengaruhi secara potensial atau aktual hasil akhir pasien. Menurut KodaKimble "'88-#, $5Ps diklasifikasikan, sebagai berikut + &.
Kebutuhan akan obat "drug needed# a.
1bat diindikasikan tetapi tidak diresepkan
b.
Problem medis sudah jelas tetapi tidak diterapi
c.
1bat yang diresepkan benar, tetapi tidak digunakan "non compliance#
'.
*.
Ketidaktepatan obat "!rong;inappropriate drug# a.
%idak ada problem medis yang jelas untuk penggunaan suatu obat
b.
1bat tidak sesuai dengan problem medis yang ada
c.
Problem medis dapat sembuh sendiri tanpa diberi obat
d.
$uplikasi terapi
e.
1bat mahal, tetapi ada alternatif yang lebih murah
f.
1bat tidak ada diformularium
g.
Pemberian tidak memperhitungkan kondisi pasien Ketidaktepatan dosis "!rong ; inappropriate dose#
a.
$osis terlalu tinggi
b.
Penggunaan yang berlebihan oleh pasien "over compliance#
c.
$osis terlalu rendah
d.
Penggunaan yang kurang oleh pasien "under compliance#
e.
Ketidaktepatan interval dosis
.
Efek buruk obat "adverse drug reaction# a.
Efek samping
b.
lergi
c.
1bat memicu kerusakan tubuh
d.
1bat memicu perubahan nilai pemeriksaan laboratorium
-.
0nteraksi obat "drug interaction# a.
0nteraksi antara obat dengan obat;herbal
b.
0nteraksi obat dengan makanan
c.
0nteraksi obat dengan pengujian laboratorium
3. !aidah "eresepan
Preskripsi dokter sangat penting bagi seorang dokter dalam proses peresepan obat bagi pasiennya. $okter dalam me!ujudkan terapi yang rasional, memerlukan langkah yang sistematis dengan moto -% "%epat obat, %epat dosis, %epat cara, dan jad!al pemberian serta tepat BS1 dan untuk penderita yang tepat#. Preskripsi yang baik haruslah ditulis dalam blanko resep secara lege artis. "en#ertian Resep
5esep didefinisikan sebagai permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi atau dok er he!an kepada apoteker pengelola apotek "P# untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita sesuai dengan peratuan perundangan yang berlaku. 5esep yang benar adalah ditulis secara jelas, dapat dibaca, lengkap dan memenuhi peraturan perundangan serta kaidah yang berlaku.
Contoh resep yan# benar$
%nsur-unsur resep$ &. 'dentitas o(ter
(ama, nomor surat ijin praktek, alamat praktek dan rumah dokter penulis resep serta dapat dilengkapi dengan nomor telepon dan hari serta jam praktek. Biasanya sudah tercetak dalam blanko resep. ). *ama (ota +sudah diceta( dalam blan(o resep, dan tan##al ditulis resep . Superscriptio $itulis dengan symbol 5; "recipe
0ni merupakan bagian inti resep, berisi nama obat, kekuatan dan jumlah obat yang diperlukan dan ditulis dengan jelas . Subscriptio
Bagian ini mencantumkan bentuk sediaan obat "BS1# dan jumlahnya. )ara penulisan "dengan singkatan bahasa latin# tergantung dari macam formula resep yang digunakan. )ontoh+ =
m.f.l.a. pulv. d.t.d.no. >
=
m.f.l.a. sol
=
m.f.l.a. pulv. (o >> da in caps
0. Si#natura
Berisi informasi tentang aturan penggunaan obat bagi pasien yaitu meliputi frekuensi, jumlah obat dan saat diminum obat, dl .
)ontoh+ s.t.d.d.tab.0.u.h.p.c " tandailah tiga kali sehari satu tablet satu jam setelah makan# 1. 'dentitas pasien
9mumnya sudah tercantum dalam blanko resep "tulisan pro dan umur#. (ama pasien dicantumkan dalan pro. Sebaiknya juga mencantumkan berat badan pasien supaya kontrol dosis oleh apotek dapat akurat. TATA CARA "2*%L'SA* R2S2"
%idak ada standar baku di dunia tentang penulisan resep. 9ntuk 0ndonesia, resep yang lengkap menurut SK Menkes 50 (o. '/;'?6& "BB 000, pasal &8# memuat+ &. (ama, alamat, (omor Surat 0jin Praktek $okter "(S0P# '. %anggal penulisan resep *. (ama setiap obat;komponen obat . %anda 5; pada bagian kiri setiap penulisan resep -. %anda tangan;paraf dokter penulis resep 6. %anda seru dan paraf dokter untuk resep yang mengandung obat dengan jumlah melebihi dosis maksimum
LA*3!A4 "R2S!R'"S' &.
"emilihan obat yan# tepat
$alam melakukan prakteknya, dokter pertama kali harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik pada pasiennya untuk menegakkan diagnosis. Setelah itu, dengan mempertimbangkan keadaan "patologi penyakit , perjalanan penyakit dan manifestasinya#, maka tujuan terapi dengan obat akan ditentukan. Kemudian akan dilakukan pemilihan obat secara tepat, agar menghasilkan terapi yang rasional. 4al yang sangat penting untuk menjadi pertimbangan dalam memilih obat+ a.
Bagaimana rasio manfaat dengan risiko obat yang dipilih
b.
Bagaimana keamanan "efek samping, kontra indikasi# obat yang dipilih
c. @enis bahan obat apa "bahan baku, formula standar, bahan generik, atau bahan paten# yang dipilih d.
Pertimbangan biaya;harga obat
$engan mempertimbangkan hal di atas, diharapkan preskripsi obat dokter akan tepat berdasar manfaat, keamanan, ekonomi, serta cocok bagi penderita 9ntuk me!ujudkan terapi obat yang rasional dan untuk meningkatkan daya guna dan hasil gunaserta biaya, maka seorang dokter perlu memahami kriteria bahan obat dalam preskripsi. Bahan obat di dalam resep termasuk bagian dari unsur inscriptio dan merupakan bahan baku, obat standar "obat dalam formula baku;resmi, sediaan generik# atau bahan jadi;paten
(ama obat dapat dipilih dengan nama generik "nama resmi dalam buku :armakope 0ndonesia# atau nama paten "nama yang diberikan pabrik#. Pengguna jenis obat paten perlu memperhatikan kekuatan bahan aktif dan atau komposisi obat yang dikandung di dalamnya agar pemilihan obat yang rasional dapat tercapai dan pelayanan obat di apotek tidak menjumpai adanya masalah. )ontoh+ pabila dalam terapi perlu diberikan bahan obat Paracetamol, maka dapat dipilih bahan baku "ada di apotik#, sediaan generik berlogo "bentuk tablet atau sirup paracetamol atau sediaan paten# @umlah obat yang ditulis di dalam resep tergatung dari lama pemberian dan frekuensi pemberian. Parameter yang diperlukan untuk menentukannya adalah lama perjalanan penyakit, tujuan terapi, dan kondisi penderita. @umlah obat dituliskan dengan angka 5oma!i untuk jenis sediaan jadi;paten )ontoh+ %ab. Sanmol -88 mg no. > atau %ab. Sanmol -88 mg da > Bahan;sediaan obat dalam preskripsi berdasarkan peraturan perundangan dapat dikategorikan+ a. 7olongan obat narkotika atau 1 "ct+ codein, morphin, pethidin# b. 7olongan obat Keras atau 7 atau K $ibedakan menajadi *+ =
7olongan obat Keras tertentu atau Psikotropika "diaAepam dan derivatnya#
=
7olongan obat Keras atau K "ct+ amo2icil in, ibuprofen#
=
7olongan obat !ajib apotek atau 1 "ct+ famotidin, al opurinol, gentamycin topical#
a. 7olongan obat bebas terbatas atau "ct+ paracetamol, pirantel palmoat# b. 7olongan obat bebas "ct+ Citamin B&, Citamin )# Pada penulisan obat narkotika dan psikotropika;khusus# jumlah obat tidak cukup hanya dengan angka saja, namun disertai dengan huruf angka tersebut, misal > "decem# dan agar sah harus dibubuhi tanda tangan dokter "bukan paraf#. 4al ini dilakukan untuk menghindari penyalahgunaan obat di masyarakat. ). "enetapan cara pemberian dan aturan dosis yan# tepat a. Cara pemberian obat
1bat diberikan dengan berbagai macam cara "per oral, per rectal, parenteral, topical, dl #. 4al yang diperlukan dalam menentukan cara pemberian obat+ =
%ujuan terapi
=
Kondisi pasien
=
Sifat fisikakimia obat
=
Bioaviabilitas obat
=
Manfaat "untungrugi pemberian obat#
)ara pemberian yang dipilih adalah yang memberikan manfaat klinik yang optimal dan memberikan keamanan bagi pasien. Misalkan pemberian obat 7entamicyn yang diperlukan untuk tujuan sistemik, maka sebaiknya dipilih le!at parenteral. (S0$s yang diberikan pada penderita gastritis sebaiknya dilakukan pemberian per rectal. b. Aturan dosis +dosis dan 5adwal pemberian, obat 6S'S
$osis yang ideal adalah dosis yang diberikan per individual. 4al ini mengingat bah!a respon penderita terhadap obat sangat individualistis. Penentuan dosis perlu mempertimbangkan+ 1. kondisi
pasien organ tubuh#
"seperti+
umur,
berat
badan,
fisiologi
dan
fungsi
2. kondisi penyakit " akut, kronis, berat;ringan# 3. 0ndeks terapi obat "lebar;sempit# 4. variasi kinetik obat 5. cara;rumus perhitungan dosis anak " pilih yang paling teliti#
Perhitungan dosis pada anak secara ideal menggunakan dasar ukuran fisik "berat badan atau luas permukaan tubuh#. pabila dosis anak dihitung dengan perbandingan dengan dosis de!asa, yaitu dengan memakai rumus perhitungan dosis anak "antara lain Doung, )lark#, maka perlu diperhatikan tentang ketelitian dari rumus yang dipakai. 7A8AL "2M92R'A*
@ad!al pemberian ini meliputi frekuensi, satuan dosis per kali dan saat;!aktu pemberian obat. $alam resep tertuang dalam unsur signatura. :R2!%2*S'
:rekuansi artinya berapa kali obat yang dimaksud diberikan kepada pasien. @umlah pemberian tergantung dari !aktu paruh obat, BS1, dan tujuan terapi. 1bat anti asma diberikan kalau sesak "p.r.n# namum bila untuk menjaga agar tidak terjadi serangan asma dapat diberikan secara teratur misal * 2 sehari "t.d.d#. SAAT/8A!T% "2M92R'A*
4al ini dibutuhkan bagi obat tertentu supaya dalam pemberiannya memiliki efek optimal, aman dan mudah di kuti pasien. Misal+ 1bat yang absorbsinya terganggu oleh makanan sebaiknya diberikan saat perut kosong &;' = & jam sebelum makan "&;' = & h. a.c#, obat yang mengiritasi lambung diberikan sesudah makan "p.c# dan obat untuk memepermudah tidur diberikan sebelum tidur "h.s#, dl . LAMA "2M92R'A*
ama pemberian obat didasarkan perjalanan penyakit atau menggunakan pedoman pengobatan yang sudah ditentukan dalam pustaka;5S. Misalkan pemberian antibiotika dalam
!aktu tertentu "' hari setelah gejala hilang untuk menghindari resistensi kuman, obat simtomatis hanya perlu diberikan saat simtom muncul "p.r.n#, dan pada penyaklit kronis "misalasma, hipertensi, $M# diperlukan pemberian obat yang terus menerus atau sepanjang hidup "0%E5F# . "emilihan 9S6 yan# tepat
Pemilihan BS1 dalam preskripsi perlu dipertimbangkan agar pemberian obat optimal dan hargaterjangkau. :aktor ketaatan penderita, factor sifat obat, bioaviabilitas dan factor sosial ekonomi dapat digunakan sebagai pertimbangan pemilihan BS1 . "emilihan ;ormula resep yan# tepat
da * formula resep yang dapat digunakan untuk menyusunan preskripsi dokter ":ormula marginalis, officialis aau spesialistis#. Pemilihan formula tersebut perlu mempertimbangkan+ =
Dang dapat menjamin ketepatan dosis "dosis individual#
=
Dang dapat menajaga stabilitas obat
=
gar dapat menjaga kepatuhan pasien dalam meminum obat
=
Biaya;harga terjangkau . "enulisan pres(ripsi dalam blan(o resep yan# benar +le#e artis,
Preskripsi lege artis maksudnya adalah ditulis secara jelas, lengkap "memuat / unsur yang harus ada di dalam resep# dan sesuai dengan aturan;pedoman baku serta menggunakan singkatan bahasa latin baku, pada blanko standar "ukuran lebar &8&' cm, panjang &-&6 cm# 0. "emberian in;ormasi ba#i penderita yan# tepat
)ara atau aturan harus tertulis lengkap dalam resep, namun dokter juga masih harus menjelaskan kepada pasien. $emikian pula halhal atau peringatan yang perlu disampaikan tentang obat dan pengobatan, misal apakah obat harus diminum sampai habis;tidak, efek samping, dl . 4al ini dilakukan untuk ketaatan pasien dan mencapai rasionalitas peresepan
