PENGANTAR EVIDENCE BASED MEDICINE
Tujuan Belajar
Mahasiswa mampu memahami pengertian EBM, langkah-langkah dalam EBM, jenis artikel/evidence, sumber pembelajaran beserta alamatnya.
PENGERTIAN
Pekerjaan sehari-hari seorang dokter adalah mengelola pasien, mulai dari mencari data tentang keluhan yang dirasakan pasien, memeriksa tubuh pasien untuk menentukan tanda-tanda penyakit yang terjadi dan menetapkan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menetapkan jenis jenis penyakit. Semua data tersebut dikumpulkan untuk dianalisa sehingga bisa disimpulkan jenis penyakit atau dalam istilah kedokteran menegakkan diagnosis penyakit yang dialami pasien. Semua tahap pengelolaan pasien oleh seorang dokter tersebut harus berdasar pada bukti ilmiah atau sumber yang dapat dipercaya dan pengelolaan pasien yang berdasar pada bukti ilmiah inilah yang disebut dengan evidence based medicine (EBM).
T he E vid vi dence base ased me medi cine ci ne ( E B M ) i s the consci conscie entious, expli explici cit, t, and and judicio judici ous use of current best evidence in making clinical decisions about the care of individual patients. Artinya bahwa seorang dokter dalam mengelola setiap pasien seharusnya menggunakan bukti atau dasar terbaik, dan dalam menetapkan bukti mana yang akan digunakan, dokter harus memilih dengan teliti dan eksplisit, selanjutnya menerapkan bukti tersebut ke pasien harus secara bijaksana sesuai dengan kepentingan dan kondisi pasien, sehingga tidak boleh memaksakan kehendak pribadi dokter.
LATAR BELAKANG
Perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran saat ini sangat pesat. Salah satu dampak kemajuan tersebut adalah tercipta berbagai metode dalam pemeriksaan, pengobatan atau meramal perjalanan penyakit pasien. Untuk memilih suatu metode pemeriksaan atau terapi agar sesuai dengan kondisi pasien, seorang dokter perlu memilih satu metode atau pengobatan agar pengelolaan pasien lebih efisien serta tidak menimbulkan me nimbulkan kerugian (harm) pada harm) pada pasien. Dampak lain perkembangan penelitian tentang pengobatan adalah ditemukan efek samping atau harm dari pemakaian obat yang telah dilakukan bertahun-tahun. Mungkin saja pemakaian suatu obat baru kurang dari 2 tahun belum mengakibatkan efek merugikan pada pasien, namun setelah pemakaian 4 tahun ternyata obat tersebut mengakibatkan harm yang lebih besar daripada manfaatnya. Banyak contoh pengelolaan pasien yang dilakukan oleh dokter yang ternyata tidak memperbaiki kondisi penyakit pasien bahkan menimbulkan kerugian (atau harm) pada pasien. Misalnya kasus salah diagnosis, sehingga menyebabkan pengobatan yang diterima pasien tidak menguntungkan bahkan merugikan pasien. Akibat kasus seperti ini, seorang dokter bisa dituntut ganti rugi hingga beberapa milyar rupiah. Atau pada kasus pemberian obat yang tidak sesuai dengan panduan yang baru, sehingga penyakit tidak membaik dalam waktu lama bahkan menimbulkan efek samping yang merugikan pasien. Atau kasus penggunaan alat pemeriksaan yang tidak tepat atau yang sudah lama, sehingga diagnosis pasien tidak bisa ditemukan dengan benar sesegera mungkin dan mengakibatkan harm pada harm pada pasien serta biaya pengobatan yang lebih banyak. Hubungan antara durasi praktek setelah menjadi dokter, pengetahuan EBM dan kesalahan medis yang dilakukan seorang dokter digambarkan seperti pada Gb 1. Semakin senior seorang dokter atau semakin lama seseorang menjadi dokter maka ketrampilan klinis atau kemampuan mengelola pasien semakin semakin besar. Namun pengetahuan tentang ilmu kedokteran tentang evidence yang evidence yang dimiliki dokter tersebut semakin berkurang. Hal ini mengakibatkan semakin lama seseorang menjadi dokter, maka kemungkinan kesalahan medis akan semakin sering terjadi 1
(Iwan Dwi Prahasto, 2006). Untuk menghindari hal ini, seorang dokter harus selalui memperbarui ilmu dan ketrampilan kedokterannya agar pengelolaan pasien bisa dilaksanakan dengan nilai-nilai yang paling baik dan efisien.
Gambar 1. Hubungan antara ketrampilan klinis, kesalahan medis dan pengetahuan berbasis bukti.
PENERAPAN EBM PADA PASIEN
Evidence Based Medicine dilaksanakan dalam 6 langkah berikut ini : 1. Menemukan permasalahan pada pasien Dalam praktek kedokteran sehari-hari, seorang dokter akan selalu menghadapi berbagai permasalahan seperti : -
Mengapa pengobatan pada pasien gagal atau kesembuhan penyakit lama ?
-
Berapa besar efek samping obat atau tidakan yang diberikan ke pasien ?
-
Alat diagnosis/pemeriksaan apa yang paling tepat dan murah untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit?
Permasalahan yang ditemukan pada pengelolaan pasien, dikelompokkan menjadi 4, yaitu: a. Diagnosis (penetapan jenis penyakit) b. Terapi (pengobatan) c. Harm (efek merugikan yang terjadi akibat pengobatan atau tindakan yang diberikan oleh dokter) d. Prognosis (ramalan terhadap perjalanan penyakit pasien). 2. Merumuskan pertanyaan klinis Untuk mendapatkan jawaban yang jelas dan tepat sesuai kondisi pasien, maka pertanyaan tersebut harus disusun dengan baik, sehingga pertanyaan klinis tersebut menunjukkan hubungan antara pasien dengan satu atau beberapa paparan (alat diagnosis, terapi, tindakan, dll) dengan hasil (outcome) yang spesifik. Permasalahan di atas dapat disusun menjadi pertanyaan klinis yang lebih spesifik seperti berikut ini :
2
-
Apakah infeksi (disebut paparan) pada ibu hamil dengan umur kehamilan antara 6-9 bulan (karakteristik pasien) dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan (outcome = luaran) ?
3. Mencari evidence untuk menjawab pertanyaan klinis Untuk menjawab atau memecahkan pertanyaan klinis tersebut, dokter dapat mencari sendiri jawabannya melalui berbagai buku referensi terbaru atau artikel ilmiah khususnya artikel penelitian- melalui internet atau jurnal/majalah ilmiah. 4. Melakukan telaah ktitis terhadap evidence Setelah menemukan satu atau lebih artikel tentang permasalahan pasien, maka harus dipilih satu artikel yang paling tepat dan bermanfaat. Cara pemilihan artikel tersebut dengan melakukan telaah kritis (critical appraisal) menggunakan worksheet (pedoman) yang sesuai dengan kelompok permasalahan pasien. 5. Menerapkan hasil telaah evidence ke pasien. Penerapan evidence ke pasien haris disesuaikan dengan kondisi pasien, seperti riwayat alergi terhadap obat atau tindakan yang akan diberikan, kemampuan ekonomi, agama atau kepercayaan, dll. Jika terdapat kondisi pasien yang bertentangan dengan evidence tersebut, maka dokter harus memilih evidence lain untuk diterapkan ke pasien. 6. Mengevaluasi hasil penerapan evidence pada pasien. Setelah dilakukan penerapan evidence pada beberapa pasien atau beberapa waktu, maka harus dilakukan follow up (monitoring) untuk menilai besarnya manfaat yang diharapkan atau efek yang tidak diinginkan dari obat atau tindakan tersebut.
LEVEL OF EVI DENCE Bukti ilmiah dapat dibagi berdasar kekuatan buktinya menjadi beberapa tingkat seperti pada Tabel berikut ini. Level
Therapy / Prevention, Aetiology / Harm
Prognosis
Diagnosis
Differential diagnosis / symptom prevalence study
Economic and decision analyses
1a
SR (with homogeneity*) of RCTs
SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR" validated in different populations
SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR" with 1b studies from different clinical centres
SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies
SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies
1b
Individual RCT (with narrow Confidence Interval"¡)
Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR" validated in a single population
Validating** cohort Prospective cohort study with good" " " study with good reference standards; or follow-up**** CDR" tested within one clinical centre
Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses
1c
All or none§
All or none case-series Absolute SpPins and All or none caseSnNouts" " series
Absolute better-value or worse-value analyses """"
2a
SR (with homogeneity*) of cohort studies
SR (with SR (with SR (with homogeneity*) of either homogeneity*) of Level homogeneity*) of 2b retrospective cohort >2 diagnostic studies and better studies studies or untreated control groups in RCTs
SR (with homogeneity*) of Level >2 economic studies
2b
Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up)
Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT; Derivation of CDR" or
Exploratory** cohort Retrospective cohort Analysis based on study with good" " " study, or poor follow- clinically sensible costs reference standards; up or alternatives; limited CDR" after derivation, review(s) of the or validated only on evidence, or single
3
validated on splitsample§§§ only
split-sample§§§ or databases
studies; and including multi-way sensitivity analyses
2c
"Outcomes" "Outcomes" Research Research; Ecological studies
3a
SR (with homogeneity*) of case-control studies
SR (with homogeneity*) of 3b and better studies
3b
Individual CaseControl Study
Non-consecutive study; Non-consecutive Analysis based on or without consistently cohort study, or very limited alternatives or applied reference limited population costs, poor quality standards estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations.
4
Case-series (and poor Case-series (and poor quality cohort and quality prognostic case-control cohort studies***) studies§§)
Case-control study, Case-series or Analysis with no poor or nonsuperseded reference sensitivity analysis independent reference standards standard
5
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"
Ecological studies
Audit or outcomes research
SR (with homogeneity*) of 3b and better studies
SR (with homogeneity*) of 3b and better studies
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or "first principles"
Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009 (www.cebm.net). SR = systematic review
Grades of Recommendation A consistent level 1 studies B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies C level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies D level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level
"Extrapolations" are where data is used in a situation that has potentially clinically important differences than the original study situation. Tabel di atas menunjukkan bahwa bukti ilmiah terbaik (evidence) untuk permasalahan terapi, diagnosis, harm, atau prognosis adalah penelitian dengan metode systematic review. Sedangkan evidence paling lemah adalah pendapat atau pengalaman seorang ahli atau dokter. Dengan demikian saat seorang dokter menentukan evidence mana yang akan dipilih untuk diterapkan ke pasien, harus selalu berdasar pada level of evidence (LOA) tersebut, yaitu dengan memilih evidence yang mempunyai LOA tertinggi. Jurnal adalah majalah ilmiah, yaitu majalah yang memuat berbagai artikel atau tulisan ilmiah. Pada umumnya jenis artikel atau tulisan yang terdapat pada suatu jurnal atau internet adalah sebagai berikut : 1. Editorial (pengantar dari Redaksi tentang suatu topik) 2. Letter (Surat Pembaca, isi bervariasi, seperti pendapat atau pemikiran seseorang, penelitian pendahuluan, laporan kasus singkat, dll) 3. Experimental study (penelitian eksperimental pra-klinis) 4
4. Case report (Laporan Kasus) 5. Clinical trial (Penelitian Klinis) 6. Meta-Analysis (Meta-Analisis) 7. Practice Guideline (Pedoman Praktek Kedokteran) 8. Randomized controlled trial (Penelitian Klinis dengan randomisasi) 9. Review (Review/Tinjauan Pustaka) Dengan demikian terdapat berbagai ragam tulisan. Oleh karena itu, kita juga harus bisa memilih jenis artikel atau tulisan mana yang akan kita gunakan sebagai evidence atau bukti ilmiah untuk mengelola pasien.
PENERAPAN EBM PADA PROSES PEMBELAJARAN
Kegiatan belajar di Fakultas Kedokteran dilakukan dalam berbagai bentuk, seperti tutorial atau diskusi kelompok. Pada saat tutorial tersebut, mahasiswa diwajibkan melaporkan hasil belajar untuk menjawab atau memecahkan permasalahan suatu skenario. Pada saat belajar tersebut, sebenarnya tersedia banyak sekali summber belajar seperti kuliah dosen, buku teks, tulisan ilmiah, tulisan di blog, pendapat kakak kelas/senior dan berbagai bentuk tulisan lain di internet. Mengingat keterbatasan waktu yang dimiliki seorang mahasiswa untuk membaca semua informasi yang tersedia dan beragamnya sumber informasi tersebut, maka seorang mahasiswa dituntut mampu memilih dan menentukan sumber belajar mana yang terbaik yang akan digunakan atau pelajari. Pemilihan sumber belajar tersebut tentunya juga harus mempertimbangkan LOA agar informasi yang diperoleh merupakan informasi yang benar dan up to date. Berbagai informasi yang tersedia di intrenet dapat diakses pada beberapa alamat berikut ini : 1. www.pubmed.com (abstrak dan sebagian fulltext artikel kedokteran & kesehatan) 2. www.msn.com (abstrak dan sebagian fulltext artikel kedokteran & kesehatan) 3. www.nejm.com (jurnal kedokteran internasional) 4. www.bmj.com (jurnal kedokteran internasional) 5. www.cdc.gov (lembaga penyakit infeksi AS) 6. www.freemedicaljournals.com (berbagai jurnal kedokteran/kesehatan) 7. http://jama.ama-assn.org/ (jurnal JAMA) 8. http://archderm.ama-assn.org/ (jurnal Archive …) 9. www.genetica.com.au (genetika) 10. www.cancer.med.umich.edu (informasi kanker) 11. www.biomed.nus.sg (review dan artikel kedokteran) 12. www.pharinfo.com (farmasi) 13. www.rad.upenn.edu (radiologI) 14. www.emedicine.com (review kedokteran) 15. www.wikipedia.com (ensiklopedia) 16. www.biochemistry.com (biokimia) 17. www.who.int/bulletin (informasi kesehatan dan kedokteran) 18. www.pacelf.org (parasitologi) 19. www.parasitologie.nl (parasitologi) 20. www.textbookbacteriology.net (mikrobiologi) 21. ACP Journal Club (OVID) 22. DARE 23. DynaMed 24. Medical InfoRetriever 25. etc. REFERENSI
1. www.cebm.net 2. Dahlan, S. (2004). Seri E vidence B ased Medicine. Jakarta: PT Arkans . 5
