PERAN DIREKTUR RS DAN KETUA TIM AKREDITASI DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS DR.Dr.Sutoto,M.Kes
KARS
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes JABATAN SEKARANG: • Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) • Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) • Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 20092012/2012-2015 • Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia) • Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I • Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional PENDIDIKAN: 1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA • Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010) • Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 • Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005 • Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 • Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Sutoto.KARS
2
PERAN DIREKTUR 1. MENGERTI DAN MEMAHAMI STANDAR AKREDITASI 2. MEMILIKI KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN 3. MEMBERIKAN SUPORT BAIK SECARA MORAL MAUPUN FINANSIAL
Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012
PASIEN Quality & Safety Std Yan Fokus Pasien APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO PPK Standar Manajemen PMKP, PPI, TKP, MFK, KPS, MKI Sasaran KP Sasaran MDG’s
Sistem Pelayanan Klinis Asuhan Pasien / Patient Care
Sistem Manajemen
UU 44/2009 ttg RS, Peraturan Per UU an lainnya
Regulasi : • Kebijakan • Pedoman, • Panduan • SPO • Program Indikator : • Ind. Area Klinis • Ind Klinis • Ind SKP • Ind Upaya Manajemen Dokumen Implementasi
PERAN DIREKTUR
PIMPINAN RS
Sistem monev terhadap regulasi yg ditetapkan pimp
Patuh terhadap peraturan & perundangan RS
Menetapkan regulasi di RS
Menjamin kepatuhan staf terhadap regulasi yg ditetapkan oleh pimpinan
Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan
KESELURUHAN PROSES SURVEI
JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS Hari H-1 18.0019.00 19.0020.00
Makan malam di Hotel
Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit Acara : Pembukaan oleh ketua Tim Survei Pemaparan etika survei Penjelasan jadwal acara survei Diskusi Penutupan Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien Peserta: Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS Ketua Tim Surveior dan para surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI 1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 9. Wawancara Pimpinan 10.Exit Conference
AKREDITASI 1. Persiapan Akreditasi 2. Pelaksanaan Kreditasi 3. Paska Akreditasi
PERSIAPAN SURVEI STANDAR AKREDITASI BARU 1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar Akreditasi Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya 2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya 3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools 4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient Safety, Clinical Governance, PPI, MFK, PMKP 5. Bimbingan Kars 6. Penyempurnaan Implementasi 7. Survei Simulasi Kars 8. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll) self assesment 9. Pelaksanaan Survei Akreditasi
PELAKSANAAN SURVEI • Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi Survei Ke Kars self assesment • Kars Menetapkan Tim Surveior • Kontak Ketua Tim Surveior • Pelaksanaan Survei
PASKA AKREDITASI • Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan • Mengirim PPS Ke KARS • Survei Surveilans Pertama • Perbaikan • Survei Surveilans Kedua • Perbaikan
Kegiatan Survei JUMLAH
JUMLAH HARI
TEMPAT TIDUR
SURVEI
JUMLAH
SURVEIOR MANAJEMEN
RS Kelas Pratama
KATEGORI SURVEIOR MEDIS
PERAWAT
(MJ)
(MD)
(PW)
2 hari
2 orang
1/0 orang
1/0 orang
1 orang
< 300 TT
3 hari
3 orang
1 orang
1 orang
1 orang
301 – 700 TT
4 hari
4 orang
1/2 orang
1/2 orang
1 orang
701 – 1000 TT
4 hari
5 orang
1/2 orang
1/2 orang
1/2 orang
Diatas 1000 TT
4 hari
6 orang
1/2/3 orang
1/2/3 orang
1/2 orang
Pembagian Tugas Surveior Surveior Manajemen MJ Surveior Medis MD Surveior Perawat PW 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. MPO 2. PMKP 3. TKP
4. MFK 5. KPS 6. *MKI
1. APK 2. AP 3. PP
4. PAB 5. MKI 6. *KPS
1. 2. 3. 4.
5. MDGs 6. *KPS 7. *MKI
HPK PPK PPI SKP
Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Sasaran MDG’s Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP)
9. 10. 11. 12. 13. 14.
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK) 15
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia : • Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. • Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit. Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
................................,...........................
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI 1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 9. Wawancara Pimpinan 10.Exit Conference
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari
Hari Pertama Waktu 08.00 – 8.30
Surveior Manajemen - MJ
Surveior Medis - MD
Surveior Keperawatan - PW
Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior
09.30 - 9.45
REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00
Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*
Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS*
Telaah dokumen SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.
12.00 -12.30
Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 13.30 -15.30
ISHOMA Telusur Individu APK, AP, PP, PAB
15.30 -16.00
Telusur Sistem Manajemen Data Telusur MPO
Pertemuan Tim Surveior
Telusur MDGs Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Hari Kedua 08.00-08.45
Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00
REHAT KOPI
09.00- 12.00
Telusur MFK
12.00- 13.00 13.00- 14.30
Telusur Individu APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
ISHOMA Telusur MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00
Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga 08.00- 09.00
Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00
Wawancara Pimpinan (TKP)
10.00–11.15
Telusur Lanjutan MKI
11.15- 11.30
REHAT KOPI
11.30–13.00
Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00
ISHOMA
14.00–15.00
Penyusunan Laporan
15.00–16.00
Exit Conference Penutupan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit IV. Sasaran Milenium Development Goals
22
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012 I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 3. Asesmen Pasien (AP) Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
23
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Bab 2. Bab 3. Bab 4. Bab 5. Bab 6.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 24
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012 III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
25
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
IV. Sasaran Milenium Development Goals Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB 26
MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA Dapat dibentuk 15 pokja sesuai Bab, Pilih para Champions untuk menjadi penggerak dari pokja Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis thd proses Bila perlu angkat Koordinator POKJA Masing2 Pokja diminta melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci Latih pokja dengan metode telusur 27
Fungsi Pokja: Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan Penilai dengan melakukan Telusur (Self Assessment). Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan. Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb. 28
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkapi, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi. 2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi. gunakan ceklis surveior 3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan pengujian pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya 29
Review Kebijakan POKJA 1
Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Skrining Pasien TRIAGE Identifikasi Pasien Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Pelaksanaan Praktik Kedokteran Penundaan Pelayanan Pasien Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya) Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budaya Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khusus Kriteria pemulangan Pasien Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien Rekam medis pasien Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan
30
POKJA 1 PANDUAN
POKJA 2
Hak Pasien dan Keluarga
Kerohanian pasien Kebutuhan Privasi Perlindungan Harta Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik Kerahasiaan informasi tentang pasien Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan ( termasuk mencari second opinion ) Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan Asesmen dan manajemen nyeri Pelayanan pasien tahap terminal Penyampaian keluhan Informed consent Penelitian
POKJA 2: PANDUAN Donasi organ
POKJA 3
POKJA 4: PANDUAN
POKJA 5: PANDUAN
POKJA 6: PANDUAN
POKJA 7
POKJA 8
POKJA 9
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Penanggungjawab pengawasan PPI Mekanisme koordinasi PPI SDM yang cukup untuk mendukung program PPI Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI Identifikasi risiko infeksi Pembersihan alat dan sterilisasi Manajemen linen dan laundry Identifikasi peralatan single-use yang direuse Pembuangan sampah yang tepat Pembuangan benda tajam dan jarum Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Pengendalian mekanik dan permesinan Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaran Kamar isolasi Penggunaan APD Perbandingan angka kejadian infeksi 39 dengan RS lain
POKJA 10
POKJA 11
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Pemeriksaan fasilitas Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik Keselamatan dan keamanan Konstruksi Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung Penarikan produk atau peralatan medis
POKJA 12 Standar Fasilitas
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
SDM : a. Penilaian Kinerja Profesional b. Penerimaan Staf c. Persyaratan Jabatan d. Uraian Jabatan e. Ketenagaan
POKJA 13
Manajemen Komunikasi dan Informasi
Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya Komunikasi yang efektif di seuruh RS Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemen Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lain Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternal Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 43 Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar
POKJA 14
POKJA 15 Pelayanan PONEK MDGs
Pelayanan HIV/AIDS Pelayanan DOTS
STRATEGI
Lakukan Edukasi – reedukasi Implementasi implementasi implementasi Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur Sistem secara periodik (POKJA) -> PERBAIKAN 45
Buat review rekam medis terbuka / open medical record o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb o Gunakan data audit internal utk menunjukkan perkembangan / progres atau area fokus Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan prosedur, dan kelengkapan dokumentasi Studi banding .Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda (bila perlu) 46
QUESTION ?
