Penyakit Pen yakit Endokrin dalam Kehamilan
Pendahuluan • Berbagai gangguan atau penyakit endokrin dpt mempersulit atau menghambat kehamilan dan sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi penyakit endokrin • Penyakit endokrin dalam kehamilan yg paling umum dijumpai adalah diabetes melitus (DM) dan tiroid
Patogenesis • Dasar patogenesis terjadi nya gangguan endokrin sebagian besar adalah akibat proses autoimun • Sejumlah otoantigen, otoantibodi, dan elemen-elemen imunitas seluler, diduga akan menghancurkan atau merangsang kelenjar tiroid, pankreas dan jaringan kelenjar adrenal
• Pada sebagian kasus yang tidak spesifik (misalnya infeksi virus), akan merupakan awal terjadinya respon antigen dan reaksi jaringan yang khas, yang kemudian akan diikuti oleh proses mediasi imunitas sehingga menyebabkan rusaknya kelenjar
Faktor predisposisi • Beberapa faktor predisposisi yang berperan adalah genetik (antigen kompleks histokompabilitas mayor), dan lingkungan (kelainan otoimun endokrin) • Sel-sel limfosit janin, sel stem (stem cell), dan DNA, selama kehamilan akan menetap didalam organ-organ ibu dan hal inilah yang merupakan dasar terjadinya penyakit-penyakit otoimun
Penyakit kelenjar tiroid dalam kehamilan • Kehamilan akan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi kelenjar tiroid ibu, sehingga kadang-kadang menyulitkan penegakan diagnosis penyakit atau menentukan adanya kelainan tiroid • Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat • Hormon tiroid diperlukan untuk perkembangan otak dan fungsi mental normal
• Dlm kehamilan biasanya kel gondok/tiroid mengalalami hiperfungsi & kdg2 disertai pembesaran ringan dan ditandai dgn naiknya metabolisme basal • Meta Metabo bolilism sme e bas basal al dpt dpt me↑ me↑ spi spi 15 15-25% • Keadaan ini adalah dalam batas-batas normal • Stl persalinan fungsi & besarnya kel tiroid akan kembali normal
• Proses hiperplasia glandular dan bertambahnya volume kelenjar tiroid akan menyebabkan kelenjar tiroid membesar, sehingga penggunaan iodid (iodide uptake) oleh kelenjar tiroid ibu juga akan meningkat ----- sekresi harian hormon tiroksin juga akan meningkat
• Pada awal kehamilan hormon tiroksin ibu akan pindah ke janin sehingga terjadi hipotiroidisme janin • Selain kadar hormon total ataupun terikat, konsentrasi thyroid-binding globulin (TBG) dalam serum darah ibu juga akan meningkat secara bermakna
• Akibat rangsangan tiroid, karena adanya aktivitas silang dari hormon chorionic gonadotropin/HCG yang lemah, maka pada awal kehamilan aktivitas tirotropin akan menurun, sehingga tidak dapat melalui sawar plasenta
• Pada kehamilan 12 minggu pertama kadar HCG akan mencapai puncaknya dan kadar tiroksin bebas akan meningkat dan akan menekan kadar tirotropin --thyrotropin releasing hormone (TRH) tidak dapat terdeteksi dalam serum darah ibu
• Berbeda dengan trimester pertama, pada pertengahan kehamilan, walaupun serum TRH janin tidak meningkat, tetap dapat terdeteksi. Hal ini karena adanya transfer plasenta yang minimal
• Terdapat hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin yang dikandungnya • Janin bergantung pada hormon tiroksin ibu • Obat-obatan yang diminum ibu akan mempengaruhi kelenjar tiroid ibu dan kelenjar tiroid janin
• Sebagian besar gangguan kelenjar tiroid dapat diketahui dengan terdeteksinya otoantibodi pada berbagai komponen sel • Antibodi selain dapat merangsang fungsi kelenjar tiroid,juga dapat menghambat atau bahkan menyebabkan terjadinya peradangan kelenjar tiroid, sehingga jaringan tiroid akan menjadi rusak
• Thyroid stimulating immunoglobulin yang menempel dan mengaktifkan reseptor tirotropin menyebabkan hiperfungsi dan pertumbuhan kelenjar tiroid • Antibodi ini dapat diidentifikasi pada sebagian besar penderita dengan gambaran klasik penyakit graves
Hipertiroid (Morbus Basedow) • Insidensi kehamilan dengan gejala tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan • Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit terdiagnosis
• Peny ini kdg baru timbul dlm masa hamil • Beberapa gejala yang sering ditemukan pada kehamilan normal : takikardi, nadi rata-rata waktu tidur meningkat, tiromegali, eksoftalmus, tremor dan berat badan tidak tambah walaupun cukup makan, metabolisme basal me↑ spi > 27%, kadar hormon tiroksin dlm darah tinggi • Kehamilan sering berakhir dgn abortus (abortus habitualis)
• Gambaran laboratorium memperlihatkan kadar serum T4 bebas meningkat, sedangkan kadar tirotropin menurun • Kadar tirotropin bisa terdeteksi sampai kadar kurang dari 0,1 m U/I , sehingga akan meyebabkan ditemukannya keadaan hipertiroid subklinis (sekitar 1%) • Keadaan subklinis ini dapat ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan tirotropin.
• Efek jangka panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten --perlu diawasi secara berkala karena dpt menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertrofi ventrikel jantung, dan osteopenia
Etiologi • Penyebab yang paling umum terjadinya tirotoksikosis dalam kehamilan adalah penyakit Graves • Proses otoimun pada organ spesifik ini biasanya berhubung dengan antibodi yang merangsang kelenjar tiroid • Antibodi yang merangsang kelenjar tiroid ini (thyroid-stimulating antibody) selama kehamilan akan menurun dan pada sebagian besar perempuan akan
Terapi • Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat dikontrol dengan obatobatan jenis thiomide • Berapa klinisi memilih Propylthiourasil (PTU) karena obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta bila dibandingkan dengan methimazole
• Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan dalam terapi tirotoksikosis • Walaupun jarang dan belum terbukti, penggunaan methimazole harus lebih hatihati, karena pemberian pada awal kehamilan diduga ada hubungan dengan terjadinya atresi esofagus, khona, dan aplasia cutis
• Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan kelenjar tiroid janin, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan. • Bila terapi dengan obat-obatan tdk berhasil, atau bila terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan untuk tiroidektomi
Hasil akhir kehamilan • Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat bergantung pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik • Kelebihan tiroiksin dapat menyebabkan terjadinya gangguan spontan.
• Pada perempuan yang tidak dapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan mengakibatkan resiko terjadinya preeklamsia, kegagalan jantung, dan keadaan perinatal yang buruk.
Efek pada janin dan neonatal • Sebagian besar janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainnya hiper atau hipotiroid • Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan dengan ada tidaknya goiter
• Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dan ibu yang terdapat tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut : Terlihatnya
gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulins melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimmune hydrops atau bahkan meninggal
Dapat
terjadi goiter Hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapat pengobatan golongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta
Diagnosis janin • Penilaian yang dilakukan pada janin masih kontroversal. Bila didapatkan thyroidstimulating antibodies ibu yang abnormal, pertumbuhan janin terhambat, kegagalan jantung, atau goiter, dengan atau tanpa takikardia, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah janin (fetal blood sampling)
• Hiper atau hipotiroid pada janin dapat menimbulkan hidrops, pertumbuhan janin terhambat, goiter, ataupun takikardia. Maka tindakan fetal blood sampling hanya cocok pada kehamilan yang diperberat oleh penyakit graves
Hipotiroid (Mixoedema) • Sebagian besar penyakit hipotiroid pada orang dewasa disebabkan oleh dirusaknya kelenjar tiroid oleh otoantibodi, khususnya antibodi antitthyroid peroxidase • Oleh karena itu, gangguan-gangguan hipotiroid juga berhubungan dengan tirotoksikosis graves. Kedua kelainan ini mungkin berhubungan akibat terjadinya transfer timbal balik sel-sel janin pada kehamilan sebelumnya
• Scr klinis diagnosis hipotiroid ditegakan apabila kadar tiroksin bebas rendah, sedangkan kadar tirotropin meningkat • Keadaan hipotiroid di hubungkan dengan meningkatnya kejadian infertilitas (kemandulan) atau keguguran, dan tidak umum ditemukan keadaan hipertiroid yang berat dalam kehamilan
Pengaruh pd kehamilan dan persalinan • Abortus habitualis • Cacat bawaan dan kretinismus janin • Kehamilan dapat berlanjut sampai aterme, namun karena ibu cebol persalinan dapat macet dan diakhiri dengan seksio sesarea • Terapi dilakukan dengan pemberian tiranon
Insidensi dalam kehamilan • Insidensi kejadian hipotiroid adalah sekitar 2,5%. Defisiensi kelenjar tiroid klinik ditemukan pada 1,3 per 1000 dan subklinis 23 per 1000 orang • Biasanya kehamilan berakhir dgn abortus dan tdk jarang menderita abortus habitualis
Hipotiroid subklinis • Insidensi keadaan hipotiroid subklinis pada perempuan berusia antara 18-45 tahun adalah sekitar 5 %. Dari semua ini, 2-5 % pertahun keadaan mereka memburuk dan berkembang menjadi kegagalan tiroid secara klinis. • Faktor keturunan merupakan faktor resiko. Faktor-faktor resiko lainnya untuk terjadinya kegagalan kelenjar tiroid adalah penyakit diabetes tipe 1 dan antibodi anti mikrosomal
Efek hipotiroid subklinis pada hasil akhir kehamilan • Kelainan organ tiroid ibu dan janin saling berhubungan. Pada keduanya fungsi tiroid sangat bergantung pada cukup tidaknya iodin. Defisiensi asupan iodin pada awal kehamilan dapat menyebabkan keadaan hipotiroid pada ibu. • Hipotiroid dengan gambaran klinik yang jelas berhubungan dengan keadaan perinatal yang buruk. Jika gangguan tiroid ini dapat diatasi sebelum terjadi kehamilan, biasanya didapatkan keadaan perinatal yang normal.
• Terapi pengganti yang di gunakan adalah dengan memberikan tiroksin, dosis antara 50100 g per hari. Kadar serum tirotropin diukur setiap 4-6 minggu dan dosis tiroksin ditingkatkan antara 25-50 g sampai mencapai nilai normal. • Kehamilan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan tiroksin yaitu sekitar sepertiganya dan kemungkinan akibat meningkatnya produksi hormon estrogen. Oleh karena itu, pada kehamilan kebutuhan tiroksin pengganti jadi lebih tinggi.
• Keadaan hipotiroid pada ibu dapat menghambat perkembangan neurofisiologik janin • Anak-anak yang dilahirkan oleh perempuan dengan kadar T4 kurang dari 10 persentil, berisiko terjadinya ketidakseimbangan perkembangan psikomotor
• Hipotiroid subklinis bisa meningkatkan terjadinya persalinan prematur, solusio plasenta, dan perawatan bayi di NICU
Defisiensi iodin • Begitu konsepsi terjadi, kebutuhan iodin yang cukup sangat diperlukan guna perkembangan neurologik janin. Asupan yang di rekomendasikan selama kehamilan adalah paling tidak 220 g/hari.
• Defisiensi iodin akan mempengaruhi gangguan perkembangan neurologik janin. Pemberian suplemen tambahan pada keadaan defisiensi iodin yang ringan, akan mencegah terjadinya goiter pada janin.
• Defisiensi iodin yang sedang akan memberikan efek sedang pula dan efeknya terhadap perkembangan fungsi intelektual dan psikomotor sangat bervariasi, sedangkan defisiensi iodin yang berat akan menyebabkan kerusakan yang berat seperti keadaan kretinisme endemik (endemic cretinism)
• Pemberian tambahan iodin sebelum kehamilan akan mencegah kerusakan neurologik akibat defisiensi berat, bahkan akan memberikan efek pencegahan yang parsial meskipun baru diberikan ketika kehamilan sudah terjadi
Hipotiroid kongenital • Insidensi hipotiroid kongenital adalah sekitar 1 diantara 4000-7000 bayi. 75 % bayi-bayi dengan hipotiroid memiliki kondisi agenesis kelenjar tiroid atau dishormonogenesis, sedangkan 10 % lainnya menderita hipotiroid transien. Pemberian terapi pengganti tiroksin secara dini dan agresif sangat penting untuk bayi-bayi ini, kecuali pada yang menderita hipotiroid kongenital yang berat.
Penyakit Diabetes Mellitus Dalam Kehamilan (Diabetes Mellitus Gestasional) • Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi,dan berkurangnya glikogenesis
• Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan • penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan • Sebaiknya, diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan • Frekuensi penyakit ini 0,3-0,7 %.
• Kemungkinan dibetes dalam kehamilan lebih besar bila: a. Umur sudah mulai tua b. Multiparitas c. Gemuk (obesitas) d. Ada anggota keluarga sakit diabetes (herediter) e. Anak lahir dengan berat badan besar (di atas 4 kg) f. Ada sejarah lahir mati dan lahir besar g. Sering abortus
klasifikasi • Klasifikasi dibuat menurut umur, waktu penyakit timbul, lamanya sakit, berat penyakit dan komplikasi. • Kelas a : diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil. Uji toleransi gula tidak normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin, cukup dengan diet saja. Prognosis untuk ibu dan janin baik. • Kelas b : diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun; berlangsung kurang dari 10 tahun; tidak disertai kelainan pembuluh darah.
• Kelas c : timbul pada umur 10-19 tahun; menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan pembuluh darah. • Kelas d : diabetes sejak umur 10 tahun; lama 20 tahun; disertai kelainan pembuluh darah seperti arteriosklerosis pada retina, tungkai dan renitis. • Kelas e : telah terjadi klasifikasi pembuluh darah.
• Kelas f : diabetes dengan nefropatia termasuk adanya glomerulonefritis dan pelonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis) merupakan diabetes yang diderita sejak anak-anak atau remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endrogen, cenderung timbul keto-asidosis.
• Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomik dan metabolik, namun tanpa gejala yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stres), seperti adanya kehamilan, infeksi, obesitas, emosi, dan lainlain
Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas pada diabetes • Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik seperti manifes (diabetik) • Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan
• Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma • Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah
Pengaruh diabetes terhadap kehamilan • Abortus dan partus prematurus • Hidramnion • Pre-eklamsia • Kesalahan letak janin • Insufisiensi plasenta
Pengaruh diabetes thd persalinan • Inersia uteri dan atonia uteri • Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar) • Kelahiran mati • Persalinan lebih sering di tolong secara operatif • Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi • Mordibitas dan mortalitas ibu tinggi
Pengaruh diabetes thd nifas • Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi • Luka-luka jalan lahir lambat pulih
Pengaruh diabetes thd janin atau bayi • Sering terjadi abortus • Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu • Dapat terjadi cacat bawaan
• Dismaturitas • Janin besar (bayi raksasa/makrosemia) • Kematian neonatal tinggi • Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik
Diagnosis • Anamnesis : riwayat persalinan yang lalu: abortus, partus prematurus, kematian janin, dan anak besar. • Riwayat keluarga (heretider) • Keluhan sekarang : trias poliuri, polidipsi, dan pernah berobat sakit gula pada dokter. • Pemeriksaan : • Pemeriksaan urin • Pemeriksaan kadar gula darah puasa dan postprandial
• Glukosa toleran tes (gtt) • Nilai k • HbA1c
Penanganan 1. Pengobatan medik bekerja sama dengan ahli penyakit dalam
• Diabetes diet • Pemberian insulin 2. Penanganan obstetrik
• Penaganan berdasarkan atas pertimbangan: beratnya penyakit, lama penderitaan, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu, dan ada atau tidaknya komplikasi. • Penyakit tidak berat dan pengobatan/diet dapat mengontrol penyakit dengan baik, diharapkan
• Bila diabetes agak berat dan insulin, induksi persalinan lebih dini: kehamilan minggu ke 3638. • Diabetes agak berat: riwayat kematian janin dalam kandungan, beberapa institusi melakukan seksio sesarea dalam minggu ke 37 kehamilan. • Diabetes berat dengan komplikasi (preeklamsi, hidramnion, dan sebagainya), riwayat persalinan yang lalu buruk: induksi persalinan atau seksio sesarea lebih dini.
• Dalam pengawasan persalinan, monitor janin dengan lebih baik (denyut jantung janin, elektro-toko-kardio-gram, dan ultrasonografi) • Untuk menghentikan kesuburan, tubektomi sangat dianjurkan untuk dilakukan, dengan ketentuan bila sudah ada anak serta pada setiap kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam keselamatan ibu dan bayi.
Prognosis 1. Bila penyakit ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan persalinan diawasi dan ditolong oleh ahli kebidanan umumnya prognosis baik. 2. Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi prognosis jelek 3. Prognosis bagibayi jelek; faktor-faktor yang meninggikan mordibitas dan moralitas bayi adalah:
• Berat dan lamanya sakit dan adanya asetonuri Insufisiensi plasenta
• Komplikasi dan distosia persalinan • Sindrom gawat nafas (respiratory stress sindrome) • Prematuritas dan cacat bawaan • Angka kematian perinatal kira-kira 10-15 %.
Penyakit Endokrin Lainnya • Penyakit-penyakit endokrin lainnya yang tidak banyak berpengaruh terhadap kehamilan, dan jarang pula di jumpai: a) Kelenjar paratiroid (anak gondok): • Hiperparatiroidismus (hiperfungsi) • Hipoparatiroidismus (hipofungsi) b) Kelenjar suprarenal/adrenal (anak ginjal) • Hiperfungsi adrenal (sindrom cushing) • Hipofungsi adrenal (morbus addison)
