10.
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY. SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI parameter Usia
Jenis kelamin Diagnosis
Gangguan kognitif
Faktor lingkungan
Respons terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi / anestesi 2. Penggunaan medikamentos a
kriteria < 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun ≥ 13 tahun Laki-laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi
nilai 4 3 2 1 2 1 4 3
Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
3
2 1 3 2 1 4 3
2 1 3 2 1
2 1
skor
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11: risiko rendah Skor ≥ 12: risiko tinggi
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Parameter Riwayat jatuh
Status mental
Penglihatan
Kebiasaan berkemih Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
Mobilitas
Skrining
Jawaban
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah pasien memakai kacamata?
Ya / tidak
apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) menggunakan kursi roda
Ya/ tidak
imobilisasi Total skor Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tinggi
Ya/ tidak
Keterangan Nilai Salah satu jawaban ya = 6
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya = 14
Ya/ tidak Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Ya/ tidak Ya/ tidak ya = 2 0 1 2 3 0 1 2 3
jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 46, maka skor = 7
Skor
MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE) FAKTOR RISIKO Riwayat jatuh i
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)
Alat bantu
Terpasang infus
Gaya berjalan
Status mental
Kategori: Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah
SKALA ya tidak ya tidak Berpegangan pada perabot tongkat/alat penopang tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring ya tidak terganggu lemah normal/tirah baring/imobilisasi sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri
POIN 25 0 15 0 30 15
SKOR
0 20 0 20 10 0 15 0 Total
= ≥ 45 = 25 – 44 = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2. Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi. i. Skor 0 = risiko rendah ii. Skor 1 = risiko sedang iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit? Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale. NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS) PARAMETER Ekspresi wajah Menangis
Pola bernapas Lengan Kaki Keadaan rangsangan
FINDING Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan bernapas Santai Fleksi/extensi Santai Fleksi/extensi Tertidur/ bangun Rewel
POINTS 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen. Heart Rate
Saturasi oksigen
10% dari baseline 11-20% dari baseline >20% dari baseline Tidak diperlukan oksigen tambahan Penambahan oksigen diperlukan
0 1 2 0 1
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat
FLACCS KATEGORI
PARAMETER 0
1
WAJAH
Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum
KAKI
Normal posisi atau santai
Sesekali meringis atau mengerutkan kening Tidak nyaman, gelisah, tegang
ACTIVITAS
MENANGIS
Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)
CONSOLABILI Konten, santai TAS
Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk,
2 Sering cemberut, rahang ditarik, dagu tidak tertarik. Menendang, atau kaki disusun Melengkung, kaku
Menangis terus, teriakan atau isak tangis; sering mengeluh Sulit kenyamanan atau sedang berbicara; distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
COMFORT SCALE
KATEGORI
SKOR 1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN
3 – gelisah 4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert 1 – tenang 2 – agak cemas
KETENANGAN
3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panic 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 –respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
DISTRESS PERNAPASAN
ventilasi 4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terusmenerus / tersedak 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 – terisak-isak
MENANGIS
3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak
1 – tidak ada pergerakan 2 – kedang-kadang bergerak perlahan PERGERAKAN
3 – sering bergerak perlahan 4 – pergerakan aktif / gelisah 5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot
TONUS OTOT
3 – tonus otot normal 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 1 – otot wajah relaks sepenuhnya 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah
TEGANGAN WAJAH
yang nyata 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 – seluruh otot wajah tegang, meringis 1 – tekanan darah di bawah batas normal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3
TEKANAN DARAH BASAL
kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15% 1 – denyut jantung di bawah batas normal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3
DENYUT JANTUNG BASAL
kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% TOTAL SKOR
