Penilaian Awal Medis Gigi

R#-D PRAM*ANAN

M4RM453%4Re6.55

No RM : PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN

Tgl Lahir :

L/P

Nama :

KEPERAWAT KEPERAWATAN GIGI & MULUT Ruangan: Tgl : Jam :  A. Pengkajian Awal (Diisi perawat perawat Rujukan  !a  !a  Puskesmas"""""...  R#""""..  Dokter""""  Lainn$a"""".. Diagnosis rujukan""""""""""""". rujukan""""""""""""".  Ti%ak  Datang #en%iri  Diantar   Lainn$a &ital sign TD : ...............mm'g # : ...... N :.......)/mnt RR :..........)/mnt ** :...............+g. T* :.........m *. +eperawatan #um,er %ata  Pasien  +eluarga  Teman  Lainn$a +eluhan -tama : """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""".. """""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""".... """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""... Biopsikososial #tatus pernikahan  ,elum menikah  menikah  %u%a/jan%a (meninggal  %u%a/jan%a (,ererai  Anak  t%k a%a  a%a jumlah ........ orang arga negara  N0  NA %ari .................. Pekerjaan  PN#  #wasta  TN0/Polri  ti%ak ,ekerja Lainn$a""""".. Lainn$a""""".. Tinggal ,ersama  suami/istri  anak  orang tua  sen%iri Nama ............... No tlp ............... +e,iasaan  Merokok  alkohol lainn$a ...................  Agama  0slam  +risten  +atolik  'in%u  *u%ha Masalah %alam ,er,iara  ti%ak  $a jelaskan ............................... Nutrisi Diet saat ini """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""... Penurunan/+enaikan ** selama 1  !a2 Jelaskan""""""""""""""""""""""""""". Jelaskan"""" """""""""""""""""""""""... ,ulan terakhir 

Penilaian N$eri N$eri

 Ti%ak



!a

Jenis

 Akut



+ronis

Riwa$at pen$akit

Lokasi:"""............................ Lokasi:"""................ ............ (intensitas 3435

 Jantung  aner 

 #troke  T*

 Dial$sis  7laukoma

 Asma

 +ejang

 Per%arahan

 Li6er 

 Lainn$a

.........................

jenis %an kapan :  ................................................................................................

Riwa$at 8perasi  ti%ak  $a2 Riwa$at trans9usi  ti%ak  $a2 reaksi trans9use  ti%ak  !a2 reaksi munul : ...................... 7olongan Darah  A *  A*  8  Ti%ak tahu   ...... Riwa$at pen$akit keluarga :""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""... Pemeriksaan 7igi

8lusi Torus Palatinus Data Penunjang

Diagnosis

Therapi

:  Normal  ross  #tep ,ite :  T%k a%a  +eil  #e%ang  *esar   +e%ua #isi :  Dalam  #e%ang  Ren%ah

#upernumerarr$ teeth Diastema 7igi Anomali Lain4lain

:  Ti%ak a%a  A%a:.................. :  Ti%ak a%a  A%a:.................. :  Ti%ak a%a  A%a:.................. : .....................................................