RUMAH SAKIT TEBET Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-830754 0, Fax : 021-8311760
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
No. RM Nama Umur Tgl Lahir
: _______________________________________ : _____________________________________ __ : _______________________________________ : _______________________________________ Tempelkan Stiker Jika ada
1. Data identitas lengkap harap di tanyakan ulang dengan melihat lembar identitas pasien rawat Inap 2. Data dasar harus diisi selambat lmbatnya 24 jam setelah pasien masuk ANAMNESA Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Alergi :
Riwayat Pengobatan :
Riwayat Penyakit dalam Keluarga ( Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan ) :
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum :
Kesadaran : TB : ........... CM .......................... Tensi : ............. mmHg mnt
BB : ............. Kg Nadi : ................ x / mnt
STATUS GENERALIS : Kepala : Mata :
Telinga :
Hidung :
Gigi
:
Mulut
:
Gizi : .............................. .............................. VAS : Suhu : ............. ° C
Pernapasan : ............. x .
RUMAH SAKIT TEBET Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-830754 0, Fax : 021-8311760
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ( Untuk Pasien Dewasa / Usia Lanjut )
No. RM Nama Umur Tgl Lahir
: _______________________________________ : ___________________________________ ____ : _______________________________________ : _______________________________________ Tempelkan Stiker Jika ada
REAKSI / ALERGI
□ Tidak ada alergi : □ Alergi Obat, Sebutkan : .......................................... ................................................Reaksi ......Reaksi ............................................ ...................................................... .......... □ Alergi makanan, sebutkan : ............................................ ................................................Reaksi ....Reaksi ............................ .......................... □ Alergi lainya, sebutkan : ......................................... ................................................Reaksi .......Reaksi ................................................. ..................................................... .... □ Gelang Tanda Alergi dipasang ( warna merah ) □ Tidak diketahui □ Diberitahukan ke dokter / Farmasi ( Apoteker ) / Diestisien ( Coret salah satu ) □ Ya, pukul .......... □ Tidak ALASAN MASUK RS. ( Keluhan utama saat masuk RS ) :
RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN / PERAWATAN SEBELUMNYA : Pernah dirawat □ Tidak □ Ya, Kapan ......................... ......................... Dimana ........................................... .............................................................. ................... □ Diagnosa : ......................................... ............................................................... ....................................... ................. ......................................... Alat implant yang terpasang, sebutkan ........................................... ................................................................. ............................................ ......................................... ................... Apakah ada riwayat penyakit mayor dalam keluarga ( ayah /ibu / dan kakek / nenek ) : □ Asma □ DM □ Cardiovascular □ Kanker □ Talasemia Talasemia □ Lain lain ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Status Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecendrungan bunuh diri, dilaporkan ke ............................. □ Lain lain, sebutkan ..................................... Status Mental : □ Sadar dan orientasi baik □ Ada masalah perilaku : ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ................................. ........... □ Perilaku kekerasan yang di alami pasien sebelumnya : ............................................... .......................................................... ........... ........... Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik Baik □ Tidak baik b. Kerabat terdekat yang dapat di hubungi : Nama : ................................... ................................... Hubungan Hubungan : .................................... .......................................Telepon ...Telepon : ......................... ......................... c. Pekerjaan Pasien : ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................... .............................. ..... Status Spritual / Nilai – nilai nilai Kepercayaan Kepercayaan a. Kegiatan spritual yang di butuhkan selama perawatan : ............................................... ............................................................ ............. b. Kegiatan yang bertentangan dengan nilai – nilai – nilai nilai kepercayaan : □ Ya □ Tidak Jika ya, Sebutkan : ............................................ .................................................................. ................................................ ................................................ ......................... ...
RUMAH SAKIT TEBET Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-830754 0, Fax : 021-8311760
PEMERIKSAAN FISIK : TD : ................... mmHg Nadi : .................. x / mnt
R/R : ..................x ..................x / mnt
Suhu : ..............° C
Gastrointestinal Gastrointestinal :
Keluhan
: □ Tidak □ Ya Jika ya, Sebutkan
Pembatasan makanan, sebutkan : .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ ......................... ... Gigi Palsu
: □ Ya, gigi gigi atas / gigi gigi bawah ( lingkari sala satu / keduanya ) : □ Tidak Tidak
Mual
: □ Ya
□ Tidak
Muntah
: □ Ya
□ Tidak
BB : ............... Kg
TB : ................ Cm
Neurosensori
a. Pendengaran
: □ Normal
□ Tidak Normal, Normal, sebutkan......................... sebutkan................................. ........
b. Penglihatan Penglihatan
: □ Normal
□ Tidak Normal, sebutka .................................. ..................................
a. Defekasi
: □ Normal
□ Tidak Normal, sebutkan sebutkan ................................. .................................
b. Mik si si
: □ Normal
□ Tidak Normal, sebutkan sebutka n .................................. ..................................
Eliminasi
Obstetri dan Ginekologi ( khusus pasien wanita )
Hamil
: □ Ya
□ Tidak
HPHT :
Keluhan menstruasi : .......................... ..........................
Kulit & Kelamin
a. Keadaan kulit : □ Normal
: □ Tidak Normal
b. Urogenitalia c. Skor Norton Resiko Dekubitus Terdapat luka d. Lokasi luka / lesi lain : Diberitahukan kedokter :
Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :
RUMAH SAKIT TEBET Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-830754 0, Fax : 021-8311760
Skrining Gizi ( Bedasarkan Malnutrition Screening Tool / MST ) ( Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan rangkaian skrening lanjutoleh Dietisien )
Parameter 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan BB □ b. Tidak yakin / tidaktahu / terasa baju lebih longgar □ c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut 1 – 5 – 5 kg □ 6 – 10 – 10 kg □ 11 – 11 – 15 15 kg □ 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak napsu makan ? a. Tidak □ b. Ya □
Total Skor :
3. Pasien dengan diagnosa khusus : □ Ya □ Tidak □ DM □ Kemoterapi □ Hemodialisa □ Geriatri □ Imunitas □ Lain lain sebutkan ................................ Sudah dibaca dan diketahui oleh oleh Dietisien ( diisi oleh oleh Dietisien ) □ Ya □ Tidak
0 2 1 2 3 4 0 1
RUMAH SAKIT TEBET Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-830754 0, Fax : 021-8311760
SKRINING STATUS FUNGSIONAL : Aktivitas dan Mobilisasi : ( Lampirkan Formulir pengkajian status fungsional Barthel Index ) □ Mandiri □ Pelu bantuan , sebutkan ........................................................ ............................................................................ .................... ... □ Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter dokter □ Ya, Pukul ............... ............... □ Tidak SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH JATUH : □ Ya □ Tidak Bila ya, lampirkan dan isi formulir penilaian resiko resik o jatuh pasien Dewasa / Geriatri ( sesuai kebutuhan ) Jika nilainya resiko tinggi, gelang risiko jatuh ( di pasien ) dan s egitiga ( di tempat tidur / brankar / kursi roda ) warna kuning terpasang. □ Diberitahukan ke dokter □ Ya, Pukul ............... ............... □ Tidak SKRINING NYERI SKALA NYERI : Nyeri : □ Tidak □ Ya □ Nyeri Kronis, Lokasi : ............................... ............................... Frekwensi : ......................... ......................... Durasi : .........................
□ Nyeri Akut, Lokasi : ................................ ................................ Frekwensi : ......................... ........................... Durasi : ......................... ......................... Score Nyeri ( 0 – 0 – 10 10 ) : ........................................ ............................................. ..... INTENSITAS NYEI “ WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE “ DAN “ NUMERIC RATING SCALE “ ( NRS )
KEBUTUHAN EDUKASI : ( dikaji pada pasien dan atau keluarga ) Kebutuhan pembelajaran pasien ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia ) □ Diagnosa & Manajemen □ Obat – obatan – obatan □ Perawatan luka □ Rehabilitasi □ Manajemen nyeri □ Diet dan nutrisi □ Lain – lainya lainya : ........................................... ........................................... .......................................... ................................................................ ............................................ ............................... ......... PERENCANAAN PULANG : ( Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruangan) a. Pasien tinggal dengan siapa ? □ Sendiri □ Anak / Lain – lain, lain, sebutkan b. Dimana letak kamar pasien dirumah ? □ Lantai dasar □ Lantai dua, tiga / ....................................... c. Bagaimana kondisi rumah pasien ? Penerangan lampu : □ Terang □ Cukup terang Letak kamar tidur : □ Jauh dari kamar mandi □ Dekat dari kamar mandi WC : □ Jongkok □ Duduk Duduk Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu penuh Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ?: □ Tidak □ Ya, Sebutkan Apa makanan pasien ? : □ Tidak berdiet □ Vegetarian □ Diet sebutkan Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu ? □ Tidak □ Ya, Sebutkan
RUMAH SAKIT TEBET Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-830754 0, Fax : 021-8311760
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
TUJUAN / TARGET TERUKUR
Tanggal, ............................ ............................ Pukul .............. .............. Perawat Pelaksana Asesmen
RUMAH SAKIT TEBET Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-830754 0, Fax : 021-8311760
