PENGKAJIAN FISIK PASIEN KRITIS SECARA UMUM
1. PENA PENAMP MPIL ILAN AN UMUM UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tempat tidur tidur dengan dengan terpas terpasang ang infuse infuse D5%, D5%, pernaf pernafasa asan n dyspnoe dyspnoe.. Klien Klien dapat dapat makan makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi. 2. PERNAFAS FASAN 3. KARD KARDIO IOVA VASK SKUL ULER ER 4. PERSYARAFAN a. Ting Tingka katt Kesa Kesada dara ran n secara kualitatif
ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 1) Apatis, Apatis, yaitu yaitu keadaan keadaan kesadaran kesadaran yang segan untuk untuk berhubungan berhubungan dengan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 2) Delirium, Delirium, yaitu yaitu gelisah, gelisah, disorient disorientasi asi (orang, (orang, tempat, tempat, waktu), waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 3) Somnolen Somnolen (Obtundasi (Obtundasi,, Letargi), Letargi), yaitu yaitu kesadaran kesadaran menurun, menurun, respon respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 4) Stupor (sopor (soporo o koma), yaitu yaitu keadaan keadaan seperti seperti tertidur tertidur lelap, lelap, tetapi tetapi ada respon terhadap nyeri. 5) Coma (comatose (comatose), ), yaitu tidak tidak bisa bisa dibangunkan, dibangunkan, tidak tidak ada respon respon terhadap terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Nilai
Ket
Respon Mata
Spontan 4 Rangsangan 3 Suara Rangsangan 2 Nyeri Tidak Ada 1 Respon Motorik Mematuhi 6 perintah Melokalisasi 5 Menarik 4 Fleksi 3 abnormal Ekstensi 2 abnormal Tidak ada 1 Respon Verbal Orientasi 5 baik Binggung 4 Kata-kata 3 yang tidak tepat Kata-kata 2 yang tidak jelas Tidak ada 1
Mata terbuka secara spontan Mata terbuka dengan perintahverbal Mata terbuka dengan rangsangan nyeri Tidak membuka mata Bereaksi terhadap perintah verval Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi Fleksi dan menarik dari rangsangan nyeri Membentuk posisi dekortikasi Membentuk posisi deserebrasi Tidak ada respon Orientasi baik dan mampu berbicara Disorientasi dan binggung Mengulang kata-kata yang tidak tepat secara acak
Meregang atau merintih
Tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1 Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : •
(Compos Mentis(GCS: 15-14)
•
Apatis (GCS: 13-12)
•
Somnolen(11-10)
•
Delirium (GCS: 9-7)
•
Sporo coma (GCS: 6-4)
•
Coma (GCS: 3))
b. Ukuran Pupil
c. Refleks Babinski
d. Tanda Brudzinski dan Kernig
5. ABDOMEN Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi ,karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio :
a. Inspeksi •
Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
•
Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya
•
Kesimetrisan bentuk abdomen
Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol. b. Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. c. Palpasi
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. Palpasi Hepar :
Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam. Normalnya hepar tidak teraba. Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri
mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal
posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran. Normalnya ginjal tidak teraba.
6. MUSKULOSKELETAL a. Pengkajian muskuloskeletal
Inspeksi •
tidak ada deformitas
•
bagian tubuh simetris
•
kesejajaran tubuh yang baik
•
tidak ada gerakan involunter
•
rentang gerak aktif tanpa nyeri di semua otot dan persensian
•
tidak ada pembengkakan tau inflamasi di persendian atau otot
•
kedua lengan dan tungkai sama panjang serta massa otot simetris
Palpasi •
Bentuk massa otot normal, tanpa adanya nyeri tekan, atau pembengkakan\
•
Tonus, tekstur, dan kekuatan otot bilateral sama
•
Tidak ada kontraksi atau kedutan yang involunter
b. Skala kekuatan otot SKALAKEKUATANOTOT Skala
Nilai
Ket.
Normal 5/5 Baik
4/5
Sedang Buruk Sedikit Tidak ada
3/5 2/5 1/5 0/5
Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang Hanya mampu melawan gaya gravitasi Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}i Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian Tidak ada kontraksi otot
