pengkajian baru RUFA

PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN JIWA Ruang : ……………………Tanggal MRS :……………………… Jam :…………Wita

I. IDENTITAS PASIEN : Nama

:

Nomor RM

Jenis Kelamin

:

Diagnosa Media

:

II. ALASAN MASUK :

III. KEGAWATDARURATAN FISIK A. Air Ways :

B. Breathing :

C. Circulation :

D. Disability :

IV. KEGAWATDARURATAN JIWA STATUS MENTAL 1. Penampilan

:

2. Orientasi :

3. Pembicaraan :

4. Psikomotor

5. Afek :

:

:…………………

Umur :…………………………

The world's largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.











6. Persepsi :

7. Arus Pikir :

8. Isi Pikir :

9. Bentuk Pikir :

10.Interaksi 10.Interaksi :

V. PEMERIKSAAN FISIK A. TTV : T :……………, :……………, S :………… N :…………….R :…………….R :………………… :…………………

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bangli, ………………………….. Perawat

…………………………………………. Nip.











PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN JIWA Ruang : ……………………Tanggal MRS :……………………… Jam :…………Wita

J. IDENTITAS PASIEN : Nama

:

Nomor RM

Jenis Kelamin

:

Diagnosa Media

:

:…………………

Umur :…………………………

VII. ALASAN MASUK :

VIII. KEGAWATDARURATAN FISIK A. Air Ways :



Paten



Pangkal lidah jatuh

Tidak paten:



Sputum

Suara nafas: Normal  Lain-lain……………… Lain-lain……………… B. Breathing : Pola nafas:



Stridor



Benda Asing



Irama Nafas :

Teratur

Vesikuler Whezing 



Stridor





Orthopneu

Ronchi

Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu nafas : 



Tidak ada suara napas



Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takhipneu

Bunyi Nafas:

Jenis pernafasan:

Darah  Spasme





Retraksi dada

Pernafasan dada:





Cuping hidung

Peranafasan perut

Lain-lain……………… Lain-lain……………… C. Circulation : Akral:  Hangat  Dingin; Pucat :  Ya Pengisian Kapiler Nadi:

Teraba 

Perdarahan :  Ya



< 2 detik

Tidak teraba ; Tidak





Tidak; Cianosis: Ya  Tidak

> 2 detik

Tekanan darah .....

mmHg

Jika Ya ………. Cc ; Lokasi pendarahan...........

Kelembaban kulit : Lembab  Kering ; Turgor:  Normal  Kurang Lain-lain……………… Lain-lain……………… D. Disability : Tingkat kesadaran :

IX. KEGAWATDARURATAN JIWA STATUS MENTAL

Nilai GCS dewasa : E:

M:

V:











a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : Rambut acak-acakan, kancing tidak tepat, restleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti. b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakai dalam dipakai di luar baju. c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi). situasi/kondisi). d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum e. Malasah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12.Orientasi 12.Orientasi : Orientasi waktu tempat, tempat tempat dan orang jelas. Jelaskan Jelaskan data obyektif dan subyektif terkai halhal di atas. Masalah Keperawatan sesuai dengan data.

13.Pembicaraan 13.Pembicaraan

: Nada bicara tinggi/keras/ tinggi/keras/ lemah/ biasa, menantang,

mengancam, mengulang-ulang pembicaraan.

14.Psikomotor 14.Psikomotor

:

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga. Kelambatan. a. Hipokinesia, hipoaktifitas : gerakan atau aktifitas yang berkurang. b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang, gerakan dan aktivitas menjadi lambat. c. Katalepsi : Mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain. d. Flexibilitas serea : Mempertahankan posisi yang dibuat orang lai n. Peningkatan. a. Hiperkinesia, hiperaktifitas hiperaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan b. Gaduh gelisah katatonik : aktifitas motorik yang tidak bertujuan yang











d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol. e. Tremor : Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan.

15.Afek/ 15.Afek/ emosi : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga. perawat/keluarga. a. Adekuat : Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada. b. Inadekuat : Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimus yang ada. c. Datar/ dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan. d. Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stiomulus emosi emosi yang kuat. e. Labil : emosi yang cepat cepat berubah-ubah. f. Anhedonia : Ketidakmampuan Ketidakmampuan merasakan kesenangan. g. Kesepian : Merasa dirinya ditinggalkan h. Eforia : Rasa gembira gembira yang berlebihan. i. Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuai hal. j. Apatis : Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli. k. Marah : sudah jelas. l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tidak berguna, gagal, putus asa dsb.

16.Persepsi 16.Persepsi : a. Apakah ada halusinasi? Kalau ada termasuk jenis apa? b. Apakah ada ilusi? Kalau ada deskripsikan? deskripsikan? 

Jenis-jenis halusinasi sedah jelas



Jelaskan isi halusinasi, waktu, frekwensi, situasi saat mengalami













Masalah keperawatan sesuai dengan data.

17.Arus 17.Arus Pikir : a. Koheren : Kalimat/pembicaraan dapat dipahami dengan baik. b. Inkoheren : Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami. c. Sirkumtansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan. d. Tangensial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan. e. Asosiasi longgar : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari. f. Flight of Ideas : Pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic yang lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. g. Bloking : pembicaraan yang berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan. i. Logorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol j. Neologisme Neologisme

: Membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh

umum. k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan.

18.Isi 18.Isi Pikir : Data didapat didapat melaui wawancara. a. Obsesi

:

pikiran

yang

selalu

muncul

meski

klien

berusaha

menghilangkannya b. Phobia : ketakutan yang yang patalhogis/ tidak logis terhadap obyek/ situasi tertentu. c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa d. Fantasi : isi pikir tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan













f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang dihubungkan dengan dirinya g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan halhal yang mustahil/ di luar kemampuannya h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan k. Pesimisme : Mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya l. Waham: 

Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan



Somatik/hipolondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan



Kebesaran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan



Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederaidirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan



Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meningal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan



Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu ,













Siar pikir : Klien yakin ada orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan



Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

19.Bentuk 19.Bentuk Pikir : a. Realistik : Cara berfikir sesuai kenyataan/ realita yang ada b. Nonrealistik : Cara berfikir berfikir yang tidak sesuai sesuai dengan kenyataan c. Autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/ fantasi/ halusinasi / wahamnya sendiri d. Dereistim : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya

20.Interaksi 20.Interaksi : Data ini didapatkan melalui wawancara dan observasi perawat/keluarga a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya d. Curiga : menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

X. PEMERIKSAAN FISIK B. Tanda-tanda Tanda-tanda vital : T :…………, S :………… N :……… .., R :…………… :……………

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN











RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN JIWA I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : WAHAM RUFA : SKOR 1 – 10 – 10 SKOR 11 – 11 – 20 20 SKOR 21 – 21 – 30 30

II.

TUJUAN :

III.

INTERVENSI : A. INTENSIF I : a. Dengarkan ungkapan klien walaupun terkait wahamnya tanpa membantah atau mendukung b. Berkomunikasi sesuai kondisi obyektif c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas B. INTENSIF II : a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi b. Komunikasi sesuai kondisi obyektif pasien c. Beri psikofarmaka: antipsikotik oral C. INTENSIF III : a. Dengarkan keluhan pasien b. Bantu identifikasi stimulus waham dan usahakan menghindari stimulus tersebut c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik












RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN JIWA I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : PRILAKU KEKERASAN RUFA : SKOR 1 – 10 – 10 SKOR 11 – 11 – 20 20 SKOR 21 – 21 – 30 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI A.INTENSIF I : a. Kendalikan secara verbal b. Pengikatan ATAU Isolasi c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas B.

INTENSIF II : a. Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi b. Latih cara fisik mengendalikan marah: nafas dalam c. Beri psikofarmaka: antipsikotik

C.

INTENSIF III : a. Dengarkan keluhan pasien b. Latih cara mengendalikan marah dengan cara verbal, spiritual. c. Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik


………………………………………….











RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : HALUSINASI RUFA :

SKOR 1 – 10 – 10 SKOR 11 – 11 – 20 20 SKOR 21 – 21 – 30 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI A. INTENSIF I : a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien tiap 15 menit terkait halusinasi e. Kalau perlu lakukan Pengikatan f. Bantu mengenal halusinasi B. INTENSIF II : a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien tiap 30 - 60 menit terkait halusinasi e. Bantu mengenal halusinasi f. Bantu mengontrol halusiansi dengan menghardik. C. INTENSIF III : a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas d. Observasi prilaku pasien dalam 24 jam terkait halu sinasi e. Melatih mengontrol halusiansi dengan melakukan kegiatan terjadwal dan memanfaatkan obat.













RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA A. INTENSIF I : 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PANIK RUFA : SKOR 1 – 10 – 10 2. TUJUAN : Pasien tidak membahayakan dirinya, dirinya, orang lain dan lingkungan. 3. Tindakan: a. Komunikasi terapeutik b. Siapkan lingkungan yang aman c. Dampingi terus pasien saat panik, bombing pasien tarik nafas dalam. d. Kolaborasi: 

Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.

Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya e. Observasi prilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien. f. Jika prilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan manajemen pengamanan pasien yang epektif. 

B. INTENSIF II : a. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ANSIETAS BERAT SKOR 11 – 11 – 20 20 b. TUJUAN : Pasien tidak lagi mengalami panic c. Tindakan : 1. Komunikasi terapeutik 2. Siapkan lingkungan yang aman 3. Ajarkan tehnik relaksasi peregangan otot 4. Kolaborasi: 

Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter.

Pantau keepektifan obat dan efek sampingnya 5. Observasi prilaku pasien setiap 30 - 60 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien. 











RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA A. DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERCOBAAN BUNUH DIRI RUFA :

SKOR 1 – 10 – 10 SKOR 11 – 11 – 20 20 SKOR 21 – 21 – 30 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI : A.INTENSIF I : a. Bina hubungan saling percaya dengan pasien b. Atasi masalah fisik akibat percobaan bunuh diri (rawat luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri) c. Identifikasi alasan, alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri diri d. Identifikasi alternatif penyelesaian masalah selain tindakan bunuh diri: 1.ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau keluarga) 2.berpikir positif 3.melakukan aktivitas positif yang disenangi 4.aktivitas spiritual: baca doa, sholat 5.Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif II 6.Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang) 7.Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan











d. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting e. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien f. Membantu pasien menerapkan pola koping yang konstruktif: 1. Identifikasi pola koping maladaptif dan adaptif 2. Identifikasi dampak koping yang dilakukan 3. Pilih pola koping adaptif 4. Anjurkan menggunakan pola koping konstruktif


………………………………………….











RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN JIWA I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : ISOLASI SOSIAL RUFA :

SKOR 1 – 10 – 10 SKOR 11 – 11 – 20 20 SKOR 21 – 21 – 30 30

II. TUJUAN :

III. INTERVENSI A. INTENSIF I : a. Membina hubungan saling percaya b. Bantu mengenal menyebab isolasi sosialnya c. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur B.INTENSIF II : a. Mengajarkan pasien berkenalan dengan orang lain b. Mengajarkan pasien berkenalan dan bercakap-cakap dengan orang lain C.INTENSIF III : f. Memberikan terapi modalitas.












RENCANA KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN JIWA A. INTENSIF I : ( 24 jam pertama) 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK EPEKTIF 2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi, perfusi jaringan adekuat. 3. Tindakan: a. Komunikasi terapeutik b. Kaji keadekuatan pernapasan, ventilasi dan oksigenasi dan tingkat kesadaran pasien. c. Pasang O2 d. Obseravasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki pasien. e. Kolaborasi : Cek lab f. Observasi TTv setiap 5 menit selama 4 jam g. Kolaborasi : Pertimbangan intubasi endotrakheal bila pernapasan tidak adekuat, oksigenasi kurang, hipoventilasi menetap. h. Kolaborasi pasang IVFD dan Pasang kateter untuk analisa urine i. Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi. j. Kaji riwayat penggunaan obat dari orang lain yang dekat dengan pasien k. Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum. l. Kolaborasi terapi penunjang lainnya : EKG, foto thorakmedis pemberian antidotum. m. Kolaborasi terapi medis lainya secara simtomatis. B.INTENSIF II : (25 jam – jam – 72 72 jam) 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : POLA NAPAS TIDAK TIDAK EPEKTIF 2. TUJUAN : Jalan napas bebas dari sumbatan, kebutuhan O 2 pasien terpenuhi, perfusi jaringan adekuat. 3. Tindakan: a. Komunikasi terapeutik













IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEGAWATDARURATAN JIWA Nama : Tanggal : 1. Melakukan komunikasi terapeutik 2. Mengobservasi Status Mental Status Mental Pagi Penampilan

No RM : Dx Keperawatan :

Sore

Malam

Sore

Malam

Orientasi Pembicaraan Psikomotor Afek Persepsi Arus Pikir Isi Pikir Bentuk Pikir Interaksi SKOR RUFA 3. Mengarahkan / Membantu ADL ADL Pagi











RESPON UMUM FUNGSI ADAPTIF RUFA PERILAKU KEKERASAN Domain

Intensif I 1 - 10

Intensif II 11 - 20

Intensif III 21 – 30

Pikiran

Orang lain / makhluk lain mengancam



Perasaan

Marah dan jengkel terusmenerus

Marah dan jengkel (seringkali)

Kadang marah dan jengkel, sering tenang

Tindakan

Terus-menerus mengancam orang lain (verbal) Terus-menerus berusaha mencederai orang lain (fisik) Komunikasi sangat kacau

Hanya mengancam secara verbal Tidak ada tindakan kekerasan fisik Komunikasi kacau

Kadang-kadang masing mengancam secara verbal. Komunikasi cukup koheren

RUFA WAHAM Domain

Pikiran

Intensif I 1 - 10

Terus menerus terfiksasi

Intensif II 11 - 20

Pikiran didominasi oleh


Pikiran kadang-kadang















Mempunyai rencana bunuh diri yang spesifik Menyiapkan alat untuk bunuh diri (pistol, pisau, silet, dll)

pergaulan sosial 



tidak berdaya Mengungkapkan halhal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah Mengatakan: “Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh!” atau “Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”

RUFA HALISINASI Domain

Penilaian realitas

Intensif I 1 - 10 

Penilaian realitas terganggu, pasien tidak bisa membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. Halusinasi dianggap

Intensif II 11 – 20 



Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. Kadang-kadang mengalami

Intensif III 21 – 30 

Pasien sudah mengenal halusinasinya



Berfikir logis



Persepsi adekuat











RUFA PANIK Domain

Intensif I 1 - 10

Intensif II 11 – 20


Respon fisik

Napas pendek,rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar

Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik,

Napas pendek, mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi

Persepsi

Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali

Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah

Hanya berfokus pada masalahnya

Perilaku

Agitasi, mengamuk, marah

Marah

Sering merasa gelisah,gerakan tersentak-sentak (meremas tangan)

Emosi

Ketakutan

Tegang

Adanya perasaan tidak aman

Verbal

Blocking atau berteriak

RUFA ISOLASI SOSIAL

Bicara cepat terkadang blocking

Banyak bicara dan cepat











RUFA OVERDOSIS OPIOID Domain

Intensif I 1 - 10

Intensif II 11 – 20


Tingkat kesadaran

koma

Somnolen

Compos mentis

Komunikasi

Tidak ada

Non verbal dan bicara kacau

Koheren baik verbal maupun non verbal serta gelisah

TTV

Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, hipotermi, hipotensi

Respirasi normal, heart rate bradikardi, suhu badan fluktuatif, hipotensi

Respirasi normal, takikardia, suhu tubuh fluktuatif,tekanan darah meningkat dari normal

Respon fisik

Pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru

Pupil dilatasi

Pupil dilatasi, gooseflesh, yawning, lakrimasi, berkeringat, rhinore,













Respon fisik

Pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru

Pupil dilatasi

Pupil dilatasi, gooseflesh, yawning, lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosi labil, nyeri abdomen, diare, mual dan atau muntah dan tremor

pengkajian baru RUFA

Recommend Documents