1
A. Pendahuluan
Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap pasangan orang tua. Sebagian besar BBL (< 80%) akan lahir dengan kondisi kondisi normal. Hal ini sebagian besar merupakan kelanjutan keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatan maternal-neonatal yang baik dan berkualitas. Namun ada kalanya bayi yang lahir dalam keadaan normal dalam perjalanan hidupnya kemudian menjadi bermasalah. Untuk itu diperlukan kecermatan dan perhatian dalam perawatan BBL, meskipun terlahir normal. Bayi Bayi baru lahir adalah hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu melalui jalan kelahiran normal atau dengan bantuan alat tertentu sampai usia satu bulan. Bayi baru lahir normal adalah bayi baru lahir dengan berat badan antara 2500 gram sampai dengan 4000 gram dengan lama kehamilan antara 37 – 42 minggu. Pengkajian pada bayi baru lahir dapat dilakukan segera setelah lahir yaitu untuk mengkaji penyesuaian bayi dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterine. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik secara lengkap untuk mengetahui normalitas & mendeteksi adanya penyimpangan. Pemeriksaan fisik pada bayi dapat dilakukan oleh bidan, perawat atau dokter untuk menilai status kesehatannya. Waktu pemeriksaan fisik dapat dilakukan saat bayi baru lahir, 24 jam setelah lahir, dan akan pulang dari rumah sakit.
B. Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Normal 1. Pengkajian
a. Biodata : 1) Identitas bayi 2) Identitas orang tua b. Riwayat kesehatan 1) Riwayat penyakit sekarang a) Cara lahir b) APGAR Score c) Kesadaran 2) Riwayat perinatal a) Lama kehamilan
2
b) Penyakit yang menyertai kehamilan 3) Riwayat persalinan c. Pengkajian fisik 1) Pengukuran umum : a) Lingkar kepala 33-35 cm b) Lingkar dada 30,5-33 cm c) Lingkar kepala 2-3 cm > dari linkar dada d) Panjang kepala ke tumit 48-53 cm e) Berat Badan Lahir 2500-4000 gram 2) Tanda – tanda vital a) Suhu 36,5 0C-370C (aksila) b) Frekwensi jantung 120-140 x/m (apical) c) Pernafasan 30-60x/m d) Tekanan darah 3) Kulit a) Saat lahir: merah terang, menggembung, halus b) Hari kedua-ketiga: merah muda, mengelupas, kering c) Vernik kaseosa d) Lanugo e) Edema sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak, dan skrotum atau labia. 4)
Kepala a) Fontanel anterior: bentuk berlian, 2,5-4,0 cm b) Fontanel posterior:bentuk segitiga 0,5-1 cm c) Fontanel harus datar, lunak dan padat d) Bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari sututa ke sutura.
5) Mata a) Kelopak biasanya edema, mata tertutup b) Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat c) Tidak ada air mata d) Ada refleks merah, reflek pupil (respon cahaya), refleks berkedip (respon cahaya atau sentuhan) e) Fiksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah. 6)
Telinga a) Posisi puncak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus mata
3
b) Reflek moro atau refleks terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiabtiba c) Pina lentur adanya kartilago. 7) Hidung a) patensi nasal, rabas nasal-mukus putih encer, bersin 8) Mulut dan tenggorok a) Utuh, palatum arkus-tinggi, uvula di garis tengah, frenulum lidah, frenulum bibir atas b) Reflek menghisap kuat dan terkoordinasi, reflek rooting c) Refleks gag, refleks ekstrusi d) Salivasi minimal atau tidak ada, menangis keras. 9) Leher a) Pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir, reflek leher tonik, refleks neck-righting, refleks otolith righting 10) Dada a) Diameter anterior posteriordan lateral sama b) Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi c) Terlihat prosesusxifoideus pembesaran dada. 11) Paru-paru a) Pernafasan utamanya adalah pernafasan abdominal b) Reflek batuk tidak ada saat lahir, ada setelah 1-2 hari. c) Bunyi nafas bronchial sama secara bilateral 12) Jantung a) Apeks: ruang intercostal ke4-5, sebelah lateral batas kiri sternum b) Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1 13) Abdomen a) Bentuk silindris b) Hepar: dapat diraba 2-3 cm dibawah marjin kostal kanan c) Limpa: puncak dapat diraba pada akhir minggu pertama d) Ginjal: dapat diraba 1-2 cm diatas umbilicaus e) Pusat umbilicus: putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena f) Nadi femoral bilateral sama 14) Genetalia wanita a) Labia dan klitoris biasanya edema b) Labia minora lebih besar dari labia mayora c) Meatus uretral di belakang klitoris
4
d) Verniks kaseosa di antara labiaBerkemih dalam 24 jam 15) Genetalia pria a) Lubang uretra pada puncak glen penis b) Testis dapat diraba di dalam setiap skrotum c) Skrotum biasanya besar edema, pendulus, dan tertutup dengan rugae d) Biasanya pigmentasi lebih gelap pada kulit kelompok etnik. berkemih dalam 24 jam 16) Punggung dan rektum a) Spina utuh, tidak ada lubang masa, atau kurva menonjol b) Refleks melengkung, batang tubuh c) Wink anal d) Lubang anal paten e) Lintasa mekonium dalam 36 jam 17) Ekstrimitas a) 10 jari kaki dan tangan b) rentang gerak penuh c) punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah lahir d) fleksi ekstremitas atas dan bawah e) telapak biasanya datar f) ekstrimitas simetris g) tonus otot sama secara bilateral, terutama tahanan pada fleksi berlawanan h) nadi brakialis bilateral sama. 18) Sistem neuromuskuler a) Ekstrimitas biasanya mempertahankan derajat fleksi b) Ekstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya. c) Kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menahan kepala agar tetap tegak walaupun sementara d) Mampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran e) Mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila tengkurap.
5
2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko Infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu b. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat. c. Hipotermia berhubungan dengan berada di lingkungan yang dingin/sejuk, pakaian yang tidak memadai, evaporasi kulit di lingkungan yang dingin. d. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya obstruksi jalan napas : banyaknya mucus e. Hipertimia berhubungan dengan dehidrasi 3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan : 1. Risiko Infeksi berhubungan lingkungan, penyakit ibu
dengan
kurangnya
pertahanan
imunologis,
faktor
Tujuan: pasien diharapkan terhindar dari tanda dan gejala infeksi Kriteria Hasil: 1. Suhu tubuh dalam rentan normal 2. Tidak ada patogen terlihat dalam kultur 3. Pasien tetap terbebas dari infeksi 1.
2.
3.
4. 5. 6. 7.
8.
Intervensi minimalkan risiko pasien dengan mencuci tangan sebelum dan setelah memberikan perawatan mengunakan sarung tangan untuk mempertahankan asepsis pada saat melakukan perawatan lakukan kultur urine, sekresi pernapasan, drainase luka/darah sesuai denga kebijakan rumaha sakit dan program dari dokter pantau suhu minimal 4 jam dan catat pada kertas grafik. Laporkan evaluasi segera Observsi tanda-tanda infeksi pada tali pusat anjurkan asupan cairan setiap hari bila tidak dikontraindikasikan yakinkan asupan nutri yang adekuat tempatkan di ruang isolasi bila di anggap imun pasien lemah. Pantau aliran & jumlah pengunjung gunakan air steril untuk humidifikasi /
1.
2.
3. 4.
5. 6.
7.
8.
Rasional mencuci tangan adalah satu-satunya cara terbaik untuk mencegah penularan patogen tindakan ini dapat mengidentifikasi patogen & menjadi pedoman terapi antibiotik suhu yang terus meningkat merupakan tanda infeksi mengetahui secara dini adanya kemungkinan terjadinya infeksi pada tali pusat untuk membantu menipiskan sekresi mukosa membantu menstabilkan berat badan, meningkatkan tonus & masa otot, membantu penyembuhan luka melindungi pasien dari patogen di lingkungan yang berhubungan dengan faktor eksternal mencegah kekringan dan iritasi mukosa saluran pernapasan, gangguan pergerakan
6
nebulisasi oksigen
silia dan penebalan sekresi dalam saluran pernapasan
Diagnosa keperawatan : 2. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat. Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil: 1. berat badan pasien bertambah 2. pasien tidak lagi menunjukkan bukti penurunan berat badan 3. pasien terhindar dari aspirasi Intervensi Rasional 1. timbang dan catat berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari 2. observasi & catat asupan pasien 3. ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan 4. pantau & catat pola eliminasi 5. auskultasi & catat suara napas pasien setiap 4 jam. Laporkan adanya mengi, ronki, krepitasi/penurunan suara napas simpan peralatan pengisap di sisi samping tempat tidur bila sewaktu-waktu di perlukan
1. untuk mendapatkan pembacaab paling akurat 2. untuk mengkaji zat gizi yang di konsumsi dan suplemen yang diperlukan 3. untuk meningkatkan nafsu makan pasien 4. pasien dapat mengunakan laksatif atau diuretik untuk mempertahankan berat badan rendah 5. untuk memantau aspirasi dan menghidari aspirasi
Diagnosa keperawatan : 3. Hipotermia berhubungan dengan berada di lingkungan yang dingin/sejuk, pakaian yang tidak memadai, evaporasi kulit di lingkungan yang dingin. Tujuan: Suhu tubuh dalam kondisi normal (Suhu 36,5 0C-370C (aksila)) Kriteria Hasil: 1. suhu tubuh normal 2. kulit terasa hangat dan kering 3. pasien tidak menunjukkan adanya komplikasi yang berhubungan dengan hipotermia seperti cedera jaringan lunak, dehidrasi, syok hipovolemik Intervensi Rasional 1. pantau suhu tubuh minimal 4 jam / lebih 1. untuk mengevaluasi ke efektifan sering, bila di indikasikan. Catat suhu intervensi. Serta untuk memungkinkan
7
2. 3.
4.
5.
dan rute pantau status neurologis minimal 4 jam pantau dan catat denyut dan irama jantung, tekanan darah dan kecepatan pernapasan minimal 4 jam berikan tindakan pendukung, seperti menempatkan pasien pad tempat tidur yang hangat dan menyelimuti dengan selimut yang hangat, membuka baju yang basah, membungkus semua permukaan dari besi atau plastik yang kontak dengan tubuh pasien ikuti program terapi yang di anjurkan : a. berikan obat yang dianjurkan untuk mencegah mengigil b. berikan analgesik yang di anjurkan untuk mengurangi nyeri yang berhubungan dengan penghangatan c. gunakan selimut hipotermia, sesuai yang di anjurkan
2.
3.
4. 5.
perbandingan data yang akurat, nilai suhu bervariasi bergantung pada rute di gunakan penurunan suhu dan kecepatan metabolik menurunkan denyut nadi dan tekanan darah yang dapat mengurangi perfusi darah ke otak yang mengakibatkan disorientasi, konfusi dan ketidaksadaran tekanan darah dan denyut nadi menurun pada hipotermia, selama penghangatan pasien mungkin menjadi syok hipovolemik, fibrilasi ventikular dan henti jantung dapat terjadi kemungkinan di tandai dengan nadi yang tidak teratur melindungi pasien dari kehilangan panas program terapi yang di anjurkan : a. mengigil dapat mengakibatkan panas berlebihan b. pantau ke efektifannya dan catat c. penghangatan kembali secara ekternal dengan selimut adalah tindakan yang tepat pada hipotermia ringan
Diagnosa keperawatan : 4. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya obstruksi jalan napas : banyaknya mucus Tujuan: Klien diharapkan mampu menunjukan jalan nafas yang paten Kriteria Hasil: 1. Jalan napas tetap paten 2. Irama napas teratur 3. Pernapasan 30-60 x/menit 1. 2. 3. 4.
Intervensi Kaji pernapasan sekurangnya setiap 4 jam/menurut standar yang di tetapkan Isap sekresi sesuai keperluan. Waspadai pemburukan gangguan pada jalan napas Berikan kelembapan yang adekuat Lakukan drainase postural, perkusi dan
1. 2. 3. 4.
Rasional Untuk mendeteksi tanda awal bahaya Untuk menstimulasi batuk dan membersihkan jalan napas Untuk mencairkan sekresi Untuk meningkatkan mobilisasi sekresi yang mengganggu oksigenasi
8
vibrasi setiap 4 jam atau sesuai program. Pantau sputum untuk mengukur ke efektifan terapi
Diagnosa keperawatan : 5. Hipertimia berhubungan dengan dehidrasi Tujuan: Suhu tubuh dalam kondisi normal (Suhu 36,5 0C-370C (aksila)) Kriteria Hasil: 1. Suhu tetap normal 2. Keseimbangan cairan tetap stabil 3. Komplikasi seperti kejang dapat di hindari Intervensi 1. Ukur suhu tubuh pasien setipa 4 jam / lebih sering bila di indikasikan untuk mengevaluasi ke efektifan intervensi. Identifikasi dan catat rute 2. Berikan antipiretik sesuai anjuran 3. Turunkan panas yang berlebihan dengan meleps selimut dan pasang kain sebatas pinggang seka dengan air hangat 4. Pantau dan catat denyut dan irama nadi, tekanan vena sentral, tekanan darah, frekuensi napas, tingkat responsivitas dan suhu kulit minimal setiap 4 jam 5. Letakkan cairan di sisi tempat tidur pasien dan mudah di jangkau 6. Atasi dehidrasi pasien: a. Pantau dan catat asupan dan haluaran secara akurat b. Berikan cairan IV sesuai yang di anjurkan
Rasional
1. Untuk meyakinkan perbandingan data yang akurat 2. Untuk menurunkan demam 3. Tindakan tersebut meningkatkan kenyamanan dan menurunkan temperatur tubuh 4. Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan vena sentral dan penurunan tekanan darah dapat mengindikasikan hipovolemia, yang mengarah pada penurunan perfusi jaringan . peningkatan frekuensi pernapasan berkompensasi pada hipoksia jaringan 5. Untuk memungkinkan kemudahan akses pasien 6. Tindakan ini menghindari kehilangan air, natrium klorida dan kalium yang berlebihna
9
DAFTAR PUSTAKA
Engel, Joyce. 2008 . Pengkajian Pediatrik . Edisi 4. Jakarta: EGC Wong, Donna L. 2008. Buku Ajaran keperawatan Pediatrik . Edisi 6. Jakarta: EGC Wilkinson, Judith M. 2006. Diagnosis Keperawatan. Edisi 7. Jakarta: EGC Nanda Internasional. 2010. Diagnose Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Taylor, Cynthia M. 2010. Diagniosa keperawatan dengan Rencana Asuhan. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada praktik Kli nis. Jakarta : EGC
